FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama Mahasiswa : Puspita S Dewi Tanggal didata : 14 September 2019

N I M : PO7120149007 Tanggal masuk RS : 14 September 2019
No. Reg : 01250567
Ruangan / RS : Isolasi, RS MM Dunda
Diagnosa Medis : HIV + Gea
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama lengkap : Tn.H.Y
2. Jenis kelamin :L
3. Umur/tanggal lahir : 40 tahun
4. Kawin/belum kawin : Kawin
5. A g a m a : Islam
6. Suku bangsa : Gorontalo
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Supir
9. Pendapatan : 2jt/bln
10. A l a m a t : Paguyaman

B. Identitas Penanggung
1. Nama lengkap : Ny.Y.L
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : IRT
4. Hubungan dengan klien : Istri
5. A l a m a t : Paguyaman

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk Rumah Sakit: Klien masuk Rs Dunda Limboto Pukul 10.00 dengan
alasan sakit perut dan BAB cair terus menerus sejak 3
minggu yang lalu
2. Keluhan utama : BAB cair
3. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya keluhan: klien mengatakan mulai BAB cair sejak 3 minggu
yang lalu
b. Sifat keluhan : klien mengatakan BAB cair setiap setiap 10 menit
dalam sehari
c. Lokasi : abdomen
d. Lamanya keluhan dirasakan: 3 minggu
e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan: klien mengatakan keluhan timbul
sebelum maupun sesudah makan
f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat tertentu (saat mana) :
klien mengatakan diare berkurang saat klien minum obat.
g. Upaya yang dilakukan untuk menghilangkan/mengurangi keluhan:
klien mengatakan minum obat diare istri klien beli di warung
h. Keluhan lain menyertai : klien mengatakan deman sejak 3 minggu yang lalu

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama: klien mengatakan perna megalami
diare tapi tidak sampai masuk Rs
2. Bila pernah, dirawat di rumah sakit apa
3. Penyakit lain yang pernah dialami : klien mengatakan baru pertama kali masuk Rs
4. Alergi : Alergi terhadap apa : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
5. Kebiasaan :
- Merokok (berapa batang sehari) : klien mengatakan merokok, klien merokok
mengabiskan 1 bungkus rokok/hari
- Minum alkohol : klien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol
- Minum kopi : klien mengatakan minum kopi 1 gelas/hari, lamanya : 20
tahun
- Minum obat-obatan : klien mnegatakan tidak menggunakan obat-obatan
terlarang

IV. RIWAYAT KELUARGA/GENOGRAM DIAGRAM 3 GENERASI

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembaran lain.

Ket :

: Laki-laki : Keturunan

: Perempuan : Tinggal Bersama

: Menikah : Klien

Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, dan istrinya anak kedua dari empat
bersaudra. kedua orang tua klien masih hidup da kedua orang tua dari istri klien masih
hidup. klien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 80/50 mmhg Nadi : 112 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit Suhu badan : 38oC

2. Kepala dan leher

a. Kepala : Bentuk kepala : normochepal Keadaan rambut : warna hitam,
dan ikal
Keadaan kulit kepala : bersih Pusing / Nyeri kepala : -

b. Penglihatan : Fungsi Penglihatan : baik (baik/kabur/tidak jelas)

Alat Bantu : klien tidak menggunakan alat bantu
Palpebra : tidak bengkak, tidak ada nyeri tekan
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik
Pupil : isokor
Refleks kornea : normal
Gerak bola mata : normal ke delapan arah
Tekanan bola mata : tidak ada tekanan intra okuler
Nyeri : tidak ada nyeri
Peradangan : tidak ada peradangan
Pernah operasi : tidak pernah

c. Pendengaran : Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan

Nyeri : tidak ada nyeri Pengeluaran cairan : tidak ada
Tanda peradangan : tidak ada peradangan Membran timpani :
Alat bantu pendengaran : klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran

d. Hidung : Struktur : normal

Fungsi Penciuman : klien dapat membedakan bau
Peradangan : tidak ada peradangan
Reaksi Alergi : klien tidak alergi
Riwayat Polip : tidak ada Sinusitis: tidak ada
Epistaksis : klien mengatakan tidak pernah mengalami
epistaksis

e. Tenggorokan & Mulut :

Keadaan Gigi/Jumlah : 32 buah Caries/plak : 3
Stomatitis : tidak ada Apthea : tidak ada
Memakai gigi palsu : klien tidak memakai gigi palsu
Gangguan bicara : klien berbicara normal
Gangguan menelan : klien tidak nyeri saat menelan
Pembesaran kelenjar leher tidak ada

f. Pernapasan :
- Inspeksi : Bentuk dada : normochest 2:1
Frekwensi & irama pernapasan : reguler
 Dada simetris/tidak : simetris
Pergerakan & pengembangan waktu napas : bersamaan kiri
dan kanan
Batuk (Konsistensi / Frekuensi ) : klien tidak batuk
Payudara simetris/tidak : simetris
Palpasi: Fremitus vokal : teraba
Masa nyeri : tidak ada nyeri
- Perkusi : Cairan : tidak terdapat penumpukan cairan
Udara : tidak ada udara
Massa : tidak terdapat masa
- Auskultasi : Bunyi Nafas : vesikuler
Ronchi : tidak ada
Wheezing : tidak ada
Krepitasi : tidak ada

g. Cardiovaskuler
- Inspeksi : Batas jantung: batas kiri jantung tidsk terlihat di
permukaan
Denyut jantung : normal
Bibir ; pucat / sianosis: bibir pucat
Kuku ; biru / pucat : merah muda
Tangan ; edema / tidak : tidak bengkak
Kaki ; edema / tidak : tidak bengkak
Sendi ; edema / tidak : tidak bengkak
- Palpasi : Ictus Cordis : tidak nampak
Vena Jugularis: tidak ada distensi vena jugularis Crt : 1 detik
- Perkusi : Batas jantung : batas kiri jantung di ICS 2-3. Batas kaan
jantung di ICS 2 linea sternalis kanan, batas kiri bawah jantung linea media
klavicularis ICS ke 5 kiri. Tidak terdapat pembesaran jantung.
- Auskultasi : BJ I : normal BJ II : normal
Murmur : tidak ada bunyi murmur dan bunyi tambahan
lainnya
h. Pencernaan :
- Inspeksi : Turgor kulit : tidak elastis
Keadaan bibir : kering dan pecah-pecah
- Keadaan rongga mulut :
Warna Mukosa : pucat Luka/perdarahan : tidak terdapat
luka
Tanda-tanda radang : tidak ada tanda-tanda peradangan
Keadaan Gusi : pucat
- Keadaan abdomen :
Warna kulit : sawo matang Luka : tidak terdapat luka
Peristaltik usus yang nampak :
Pembuluh darah kapiler yang nampak : tidak ada
Pembesaran : tidak ada
Keadaan rektal :
Luka : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
- Auskultasi : Bising usus : 18 x/menit
Bunyi peristaltik usus : 40 x/menit
 - Perkusi : klien mengatakan perutnya kembung
- Palpasi : Nyeri : klien mengeluh nyeri saat perutnya di tekan, nyeri
terasa 23-5 menit, skala nyeri 5 (0-10)
Massa : tidak terdapat masa

i. Perkemihan : tidak terdapat distensi vesika urinaria. Klien tidak poliuri,

anuri, disuri retensi urine, Incontinensia urine, dan tidak nyeri saat berkemih

j. Reproduksi
Pria : Pembesaran Prostat : klien mengatakan skrotum tidak
bengkak
k. Persyarafan : klien tidak kejang, klien tidak parathesia, koordinasi gerak
baik

l. Muskuloskeletal/Ekskremitas :Nyeri otot :klien tidak nyeri otot dan tidak kaku
Refleks patela positif
Kuku kaki / tangan : kuku klien pendek dan kotor

m. Kulit : Lesi : tidak ada lesi

Turgor : jelek
Warna : sawo matang
Kelembaban : kulit klien kring

VI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL) :

1. Pola Nutrisi : DULU: SEKARANG :
– Frekwensi makan : 4 x/hari 2 x/hari
Berat badan : 60kg 55 kg
Tinggi badan : 163 163
– Jenis makanan : nasi dan ikan nasi, bubur, telur
– Makanan yang disukai : santan
– Makanan yang tidak disukai : klien tidak suka makan sayur
– Makanan pantang. : tidak ada pantangan makanan
– Nafsu makan :
[ √ ] sedang. alasan : mual
– Perubahan berat badan 6 bulan terakhir.
[ √ ] berkurang 5 Kg
 Jenis diet: klien tidak melakukan diet. intake cairan: klien minum 600 ml/hari

2. Pola Eliminasi
a. Buang air besar (BAB) : Sebelum Sakit Saat Sekarang :
Frekwensi : 1 x/hari 5-6x/hari
Waktu : pagi hari
Warna : kuning kuning kehijauan dan bercampur
lendir
Konsistensi : padat cair
b. Buang air kecil (BAK) Sebelum Sakit : Saat Sekarang :
Frekwensi : 4-5 x/hari 2-3 x/hari
Warna : kunig jernih kuning pekat
Bau : khas amoniak
 3. Pola Tidur & Istirahat : Sebelum Sakit Saat Sekarang :
– Waktu tidur (jam) : klien tidur malam pukiul 23.00-06.00 klien tidur pukul
22.00 klien tidak tidur siang
– Lama tidur / hari : 6-7 jam/hari 4-5 jam/hari
– Kebisaan pengantar tidur: klien menonton tv sebelum tidur
– Kebiasaan saat tidur :
– Kesulitan dalam hal tidur :
[ √ ] sering / mudah terbangun
[ √ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

4. Pola Aktivitas dan Latihan ; Sebelum Sakit Saat Sekarang :

a. Kegiatan dalam pekerjaan : klien bekerja sebagai supir angkut klien istirahat
b. Olah raga
– Jenis olah raga : klien mengatakan jarang berolahraga
– Kegiatan diwaktu luang : klien mengatakan menonton TV saat tidak bekerja
c. Kesulitan/keluhan dalam hal : klien mengeluh lemas
5. Pola Aktivitas ; Sebelum sakit Saat sekarang
a. Jenis Aktivitas : klien bekerja dari jam 6 pagi klien istirahat di Rs
sampai jam 10 malam
b. Jumlah jam aktivitas : klien bekerja 16 jam/hari klien istirahat di Rs
c. Alat bantu dalam beraktivitas : klien tidak menggunakan alat bantu

6. Personal Hygiene (Kebersihan perorangan)

- Kebiasaan mandi/hari : klien mandi 2x/hari klien mandi 2x/hari
- Gosok gigi/hari : 2x/hari 2x/hari
- Kebersihan rambut : rambut klien bersih rambut klien bersih
VII. POLA INTERAKSI SOSIAL :
1. Siapa orang yang penting/terdekat : orang terdekat klien saat ini adalah istrinya
2. Organisasi sosial yang diikuti : klien tidak mengikuti oragnisasi sosial
3. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang yang dipercaya/terdekat
: jika ada masalah klien berbicara dengan istrinya
4. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : klien mengatasi masalah
dengan cara berdiskusi
dengan istrinya
5. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik

VIII. KESEHATAN SOSIAL

1. Keadaan rumah & lingkungan : rumah bersih, lingkungan bersih
2. Status rumah: rumah sendiri
3. Ventilasi :sesuai standar
4. Bising / tidak : tidak bising
5. Banjir / tidak : tidak banjir

IX. KEGIATAN KEAGAMAAN

1. Ketaatan menjalankan ibadah : klien mengatakan jarang beribadah
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : klien tidak terlibat dalam organisasi
keagamaan
X. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT
1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita :
Klien menganggap penyakitnya tidak bisa sembuh
2. Perubahan yang dirasa setelah sakit :
Klien merasa menyesal akan perbuatan di masa lalu
3. Harapan klien terhadap keadaan kesehatannya :
Klien berharap penyakitnya segera sembuh
4. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya :
5. Interaksi klien dengan tenanga kesehataan dan lingkungannya baik
6. Suasana hati :
Klien sedih

XI. KOMUNIKASI
a. Bicara
[√] jelas Bahasa utama : indonesia
[√] relevan
[√] mampu mengekspresikan Bahasa daerah : gorontalo
[√] mampu mengerti orang lain

b. Kehidupan keluarga
– Adat istiadat yang dianut : klien menganut adat gorontalo
– Pembuatan keputusan dalam keluarga : dalam mengambil keputusan klien
berdiskusi dengan istrinya
– Pola komunikasi : komunikasi dengan keluarga baik
– Keuangan : [√] kurang

c. Kesulitan dalam keluarga

Klien tidak kesulitan berkomunikasi dengan orang tua, keluarga dan istrinya.

XII. KEBIASAAN SEXUAL

a. Gangguan hubungan sexual disebabkan kondisi sebagai berikut :
Tidak ada gangguan dalam kebiasaan seksual
b. Pemahaman terhadap fungsi sexual : kurang

XIII. PERTAHANAN KOPING

a. Pengambilan keputusan
Klien di bantu istri dalam mengambil keputusan
b. Yang disukai tentang diri sendiri : klien menyukai mata dan alisnya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : klien tidak ingin mengulangi kesalahan di
masa lalu
d. Yang dilakukan jika stress :
[√] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] lain-lain (mis : marah, diam, dll ; sebutkan)
[ ] tidur
[ ] makan obat

Pemeriksaan Penunjang
 Klasifikasi Data :
- Data Subyektif (DS)
1. klien mengeluh bab cair 5-6 x/hari
2. klien mengeluh nyeri perut
3. klien mengeluh perut kembung
4. klien mengeluh lemas
5. klien mengatakan feses kuning kehijauan dan bercampur lendir
- Data Obyektif (DO)

1. klien nampak lemas

2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/50 mmhg Nadi : 112 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit Suhu badan : 38oC
3. Bising usus : 18 x/menit
4. Bunyi peristaltik usus : 40 x/menit
5. Skala nyeri : : 5 (0-10)
6. Turgor kulit tidak elastis
7. Mata cekung
8. Perut klien nampak kembung
9. Bibir kering dan pecah-pecah
10. Mukosa mulut pucat

ANALISA DATA
MASALAH /
NO. DATA PENYEBAB
DIAGNOSA
1. Data Subjektif : Hiv masuk ke dalam tubuh Resiko Kekurangan
- Klien mengeluh bab cair volume cairan
5-6 x/hari
- Klien mengeluh lemas Hiv berikatan limfosit T,
- Klien mengatakan feses monosit, makrofag
kuning kehijauan dan
bercampur lendir
Hiv berdifusi dengan CD4
Data Objektif :
- Bunyi usus 18 x/meit
- Bunyi peristaltik usus 30 Masuk ke sitoplasma
x/menit
- Mata klien nampak RNA virus-DNA
cekung
- Bibir klien kering dan Tunas virus
pecah-pecah
- Klien nampak lemas Virion HIV baru terbentuk
- Turgor kulit tidak elastis
- Mukosa mulut pucat
AIDS
 Respon imun

Sel B hasilkan antibody

spesifik

Penurunan IGM IGG

Lawan CD4 yang

terinfeksi

CD 4 menurun

Sistem kekebalan menurun

Rentan infeksi

Resiko infeksi oportunistik

Saluran pencernanan

Bakteri mudah masuk b/d

imun tidak ada

Peristaltik usus meningkat

Absorbsi air menurun

BAB cair

Resiko Kekurangan
Volume Cairan
2. Ds : Gangguan rasa nyaman
- klien mengeluh nyeri (nyeri)
perut
- klien mengeluh perut
kembung
Do :
- TTV
TD : 80/50 mmhg
N : 112 x/menit
R : 22 x/menit
SB : 38oC
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Perut klien nampak
kembung
 PERENCAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO.
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA
1. Resikon kekurangan - Tekanan darah, nadi, - Monitor vital sign
suhu tubuh dalam
volume cairan : Resiko - Monitor tanda kekurangan cairan
batas normal
kekurangan volume cairan - Tidak ada tanda-tanda - Dorong keluarga untuk membantu
dehidrasi, elastisitas
Definisi: beresiko pasien makan dan minum
turgor kulit baik,
mengalami dehidrasi membrane mukosa - Kolaborasikan pemberian cairan iv
lembab, tidak ada rasa
vascular, selular atau
haus yang berlebihan
intraseluler
DS:
- Klien mengeluh bab
cair 5-6 x/hari
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan feses
kuning kehijauan dan
bercampur lendir

Data Objektif :
- Bunyi usus 18 x/meit
- Bunyi peristaltik usus
30 x/menit
- Mata klien nampak
cekung
- Bibir klien kering dan
pecah-pecah
- Klien nampak lemas
- Turgor kulit tidak
elastis
- Mukosa mulut pucat

2. Gangguan rasa nyaman - Mamapu mengontrol - Monitor TTV

kecemasan
(nyeri) - Lakukan pengkajian nyeri secara
- Status lingkungan
Merasa kurang senang, yang nyaman komprehensif
- Kualitas tidur dan
lega, dan sempurna dalam - Observasi reaksi nonverbal dari
istirahat adekuat
dimensi fisik, - Status kenyamanan ketidaknyamannan
meningkat
psikospiritual, lingkungan - Kontrol lingkungan yang dapat
dan sosial. mempengaruhi nyeri
DS: - Ajarkan teknik non farmakologi
- klien mengeluh nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
perut
 - klien mengeluh perut
kembung
Do :
- TTV
TD : 80/50 mmhg
N : 112 x/menit
R : 22 x/menit
SB : 38oC
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Perut klien nampak
kembung

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL NO. DIX. KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TANDA
/ JAM TANGAN
14-09-19 1. Memonitor vital sign S:
08.00-08.15 2. Memonitor tanda kekurangan - Klien mengeluh bab cair 5-6
cairan x/hari
3. Dorong keluarga untuk - Klien mengeluh lemas
membantu pasien makan dan - Klien mengatakan feses kuning
minum d/h : klien kehijauan dan bercampur
4. berkolaborasi pemberian cairan lendir
iv O:
- Bunyi usus 18 x/meit
- Bunyi peristaltik usus 30
x/menit
- Mata klien nampak cekung
- Bibir klien kering dan pecah-
pecah
- Klien nampak lemas
- Turgor kulit tidak elastis
- Mukosa mulut pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
14-09-19 1. Memonitor TTV S:
08.20-08.40 - klien mengeluh nyeri perut
2. Lakukan pengkajian nyeri
- klien mengeluh perut kembung
secara komprehensif
O:
3. Observasi reaksi nonverbal dari
- TTV
ketidaknyamannan
TD : 80/50 mmhg
4. Kontrol lingkungan yang dapat N : 112 x/menit
R : 22 x/menit
mempengaruhi nyeri
SB : 38oC
5. Ajarkan teknik non farmakologi - Skala nyeri 5 (0-10)
- Perut klien nampak kembung
Kolaborasi pemberian analgetik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi