PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :
Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

…………………………. ………………………………
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Rs/rsb/Puskesmas :
Periode Praktek :
Penilaian NILAI
Askeb (20%)
1. Pengkajian sesuai Kasus
2. Diagnosa Kebidanan utama tepat
 Mandiri
 Kolaborasi
Responsi (40%)
1. Penjelasan Patofisiologi Kasus
2. Rasional diagnose dan data
3. Alkasan prioritas diagnose
4. Rasional tindakan mandiri
Rasional Tindakan kolaborasi
Praktik (40%)
1. Universal precaution
2. Persiapan alat dan klien
3. Prosedur tindakan
4. Komunkasi

Range Nilai
80-100 :A = 4,00
68-79 :B = 3,00
56-67 :C = 2,00
41-55 :D = 1,00
<40 :E = 0,00
 SOAP

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KEGAWATDARURATAN ANC, INC, PNC, BAYI, GSR
DI PUSKESMAS WATOPUTE KABUPATEN MUNA
TAHUN 2018

OLEH :

RACHMAWATI

BK 1707229

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI

PROGRAM STUDI ILMU KEBIDANAN
MAKASSAR
2018
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :

Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(…………………………………………….)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “R”
GESTASI 36 MINGGU 5 HARI DENGAN MASALAH SERING BAK
DI PUSKESMAS WATOPUTE KABUPATEN MUNA
TANGGAL 05 SEPTEMBER 2018

No. register : 062/2018

Tanggal Masuk : 05 September 2018
Tanggal Pengkajian : 05 September 2018
Nama Pengkaji : Rachmawati

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “R” / Tn. “S”
Umur : 33 tahun / 37 tahun
Nikah / lama : 1 kali / 2 tahun
Suku : Muna/Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : desa Labaha Kecamatan Watopute

B. Subjektif (S)
1. HPHT tanggal 23 Desember 2017
2. Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran
3. Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
4. Mudah lelah bila melakukan pekerjaan
5. Sering buang air kecil

C. Objektif (O)
1. HTP tanggal 30 September 2018
2. Striae livide dan linea nigra telah nampak
3. Tinggi badan 150 cm
4. Berat badan sebelum hamil 55 kg
5. Berat badan setelah hamil 65 kg
6. Lingkar lengan 26 cm
7. TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5ºC
P : 20 x/menit
8. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, rambut ikal dan hitam,
tidak mudah rontok
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak pucat, tidak ada kloasma
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kongjungtiva merah muda,
sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidan ada secret dan polip
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mulut bersih, gigi bersih, tidak ada sariawan, bibir merah
dan lembab, tidak ada caries dan gigi berlubang, gusi
merah mudah dan lidah tidak kotor
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe,vena
jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, tampak
hiperpigmentasi pada areola mammae, tonus otot
payudara tampak kencang, tidak ada pengeluaran
colostrums saat putting susu dipencet
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, tampak linea alba dan striae albikans
Palpasi : Leopold I : 2 jrbpx (30 cm), teraba bokong di fundus
uteri
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP (divergen)
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
Auskultasi : DJJ 152 x/menit di sebelah kanan perut ibu
j. Panggul
1. Distansia spinarum : 25 cm
2. Distansia cristarum : 28 cm
3. Boudologue : 18 cm
4. Tuberum : 8 cm
k. Genitalia
Inspeksi : tidak ada varises, tidak ada keputihan
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
l. Ekstermitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : refleks patella +
9. Pemeriksaan Lab
Hemoglobin : 11,0 gr/dl

D. Assesment (A)
G1P0A0 gestasi 36 minggu 5 hari dengan keadaan ibu sering buang air kecil.

E. Planning (P)
Tanggal 5 September 2018
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
Ibu mengalami sering buang air kecil.
2. Menjelaskan pada ibu tentang sering buang air kecil normal pada usia
kehamilan 36-38 minggu.
3. Memberikan HE tentang :
a. Gizi ibu hamil : mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi seperti
sayuran, buah-buahan, ikan, kacang-kacangan, dan makanan bergizi
lainnya.
b. Istirahat dan relaksasi : Istirahat yang cukup7-8 jam pada malam hari, 1-
2 jam pada siang hari. Walaupun tidak dapat tidur sebaiknya berbaring
saja untuk istirahat.
c. Personal hygiene : Mengganti pakaian dalam setiap kali lembab, dan
mandi 2 kali sehari.
4. Mengkolaborasikan pemberian obat
SF 1x1/ hari
Kalk 1x1/ hari
 Bcom 3x1/ hari
5. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Nyeri perut yang hebat
c. Penurunan gerakan janin
d. Sakit kepala yang menetap
e. Bengkak pada wajah dan tangan
f. Kejang
g. Demam
h. Mual dan muntah dan berlebihan
6. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dan persalinan ibu
7. menganjurkan penggunaan KB pasca salin.
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :

Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(…………………………………………….)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “J” DENGAN SEROTINUS
DI PUSKESMAS WATOPUTE
KABUPATEN MUNA
TANGGAL

No. register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama :
Umur :
Nikah / lama :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

KALA I
B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. HPHT tanggal
2. HTP tanggal
3. Ibu hamil yang ketiga dan tidak pernah keguguran
4. Ibu mengeluh timbul rasa mules dan nyeri perut tembus belakang sejak
tanggal jam wita sifatnya hilang timbul, pelepasan lender dan
darah.
5. Ibu tidak pernah mengeluh mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 37°C
P : 24 x/ menit
 4. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan tampak striae alba dan linea
nigra.
5. Palpasi Leopold :
Leopold I : 2 jrbpx
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
6. TBJ = 2838 gram
7. Djj 142 x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan.
8. His adekuat 4 x 10(40-45’’).
9. Tidak ada oedema pada tungkai, tidak ada varieses.
10. Pemeriksaan dalam tanggal
Keadaan vagina dan vulva tidak ada kelainan
Pembukaan 9 cm
Ketuban utuh
Presentase kepala
Penurunan kepala hodge III
Tidak ada moulage
Kesan panggul normal
Pelepasan lender dan darah
Portio lunak dan tipis

D. Assesment (A)
GIII PII A0, umur kehamilan 44 minggu 2 hari,puka, presentase kepala, BDP,
tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif, keadaan janin baik dengan serotinus.

E. Planning (P).
1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
2. Menganjurkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang pada saat ada
his.
3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan.
4. Mengobservasi his tiap 30 menit.
5. Mengobservasi djj tiap 30 menit.
6. Melakukan VT dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
Keadaan vagina dan vulva tidak ada kelainan
Pembukaan 9 cm
Ketuban utuh
Presentase kepala
Penurunan kepala hodge III
 Tidak ada moulage
Kesan panggul normal
Pelepasan lender dan darah
Portio lunak dan tipis
7. Mengajari ibu tehnik mengedan yang baik pada saat his dan menarik nafas
panjang di luar his.
8. Memberikan intake makanan dan minuman.
9. Memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
10. Memberikan dukungan kepada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian.
11. Mendokumentasikan hasil obsevasi dalam patograf.

KALA II
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ingin BAB dan adanya dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan tembus belakang.
3. Ibu merasa ada tekanan pada anus

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum menonjol.
2. Vulva dan anus membuka.
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
P : 24 x/ menit
4. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-45 detik, intensitas kuat.
5. Djj 142 x/ menit terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah.
6. VT tanggal
Vagina dan vulva tidak ada kelainan
Pembukaan 10 cm
Ketuban negative (-), warna hijau kental
Presentase kepala
UUK di bawah sympisis
Hodge IV
Moulage tidak ada
Kesan panggul normal
Pelepasan lender dan darah
C. Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

D. Planning (P).
1. Menyiapkan alat partus, larutan chlorine 0,5%, larutan DTT, plastik tempat
plasenta, tempat sampah, perlengkapan ibu dan bayi dan menyiapkan diri
dengan memakai celemek, mencuci tangan di bawah air mengalir dan
mengeringkannya.
2. Mengajari ibu teknik mengedan yang baik pada saat ada kontraksi his.
3. Memberikan intake makanan dan minuman.
4. Memasang handuk bersih di atas perut ibu dan memasang doek steril di
bawah bokong ibu
5. Memimpin persalinan menyokong perineum dan melindungi klitoris.
6. Membersihkan mulut, hidung dan seluruh permukaan pernapasan bayi
dengan kasa steril setelah kepala bayi lahir.
7. Memeriksa lilitan tali pusat.
8. Melahirkan bahu Anterior dan bahu Posterior, bokong dan tungkai dengan
cara sangga susur.
9. Menilai apgar score 8/10.
10. Mengeringkan dan membungkus bayi.
11. Menjepit dan memotong, dan menjepit tali pusat.
12. Melakukan IMD.

KALA III
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah.
2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir tanggal , jam wita, dengan jenis kelamin laki-laki,
BBL = 3200 gram , PBL = 47 cm, plasenta lahir lengkap wita, A/S = 8/10.
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3. TFU setinggi pusat.
4. Plasenta lahir lengkap ditandai dengan selaput ketuban dan kotiledon yang
lengkap.

C. Assesment (A)
Kala III, keadaan ibu baik, bayi asfiksia sedang.
D. Planning (P).
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal.
2. Memberikan suntik oxytocin 10 U/ IM.
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.
4. Melahirkan plasenta.
5. Massase fundus dengan menggunakan palmar 4 jari.
6. Memeriksa kelengkapan plasenta.
7. Menyimpan plasenta pada tempat plasenta.
8. Mengobservasi jumlah perdarahan.
9. Memeriksa robekan jalan lahir.
10. Mengobsevasi kontraksi uterus.
11. Mengobservasi tanda – tanda vital :
TD : 110/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
P : 24 x/ menit

KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa kelelahan.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta lahir lengkap.
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3. TFU setinggi pusat.
4. Perdarahan ± 150 cc.
5. Kandung kemih kosong

C. Assesment (A)
Kala IV dengan rupture perineum derajat III.

D. Planning (P).
1. Mengobservasi tanda – tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
P : 24 x/ menit
2. Mengobsevasi kontraksi uterus.
3. Memeriksa adanya robekan pada perineum.
Terdapat robekan tingkat 3
4. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, dan perdarahan setiap 15 menit
pertama dan pada 30 menit kedua.
5. Melakukan perawatan ibu post partum dengan mengganti pakaian ibu.
6. Memberi makanan dan minuman pada ibu
7. Melakukan pencegahan infeksi.
8. Terpasang cairan infus RL botol kedua dengan tetesan 20 x/menit.
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :

Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(…………………………………………….)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL HARI KE I
PADA NY “F” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI PUSKESMAS WATOPUTE KABUPATEN MUNA
TANGGAL

No. register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Melahirkan :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama :
Umur :
Nikah / lama :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Subjektif (S)
1. Tanggal melahirkan
2. Pengeluaran darah dari jalan lahir berwarna merah muda
3. Terdapat jahitan pada perineum

C. Objektif (O)
1. Pengeluaran lochia rubra
2. Uterus berkontraksi baik (bundar dan keras)
3. Ekspresi wajah meringis bila bergerak
4. Terdapat jahitan pada perineum

D. Assesment (A)
Post partum hari I dengan nyeri pada daerah perineum.

E. Planning (P)
Tanggal
1. Mengobservasi kontraksi uterus
2. Mengukur tinggi fundus uteri setiap hari.
 TFU 3 jrbpst
3. Mengobservasi tanda – tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
P : 24 x/ menit
4. Mengkaji tingkat nyeri
Nyeri sedang
5. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan
6. Mengajarkan cara relaksasi
7. Menganjurkan mengkonsumsi makanan bergizi
8. HE tentang personal hygiene
9. Menjelaskan manfaat ASI dan pemberian ASI eksklusif
10. Menganjurkan ibu berKB
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :

Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(…………………………………………….)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “P” DENGAN
BERAT LAHIR RENDAH DI PUSKESMAS WATOPUTE KABUPATEN MUNA
TANGGAL

No. register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :

A. IDENTITAS
1. Bayi
Nama :
Tanggal/ jam lahir :
Anak ke :
Jenis kelamin :
Umur :
2. Orang Tua
Nama :
Umur :
Nikah :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Subjektif (S)
1. Bayi lahir tanggal
2. Umur kehamilan 35 minggu
3. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM dan PMS.

C. Objektif (O)
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Baik
2. Tanda – tanda Vital
N : 142 x/ menit
S : 36,5 °C
P : 45 x/ menit
 3. Antropometri
a. Berat Badan : 2100 gram
b. Panjang Badan : 44 cm
c. Lingkar Kepala : 34 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : Hitam
Ubun-ubun : tidak ada molase, oedema (-), caput (-)
Wajah : simetris, tidak pucat
Mata : simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih
Telinga : simetris kiri dan kanan
Hidung : simetris, lubang hidung (+), nafas teratur
Mulut : refleks menghisap dan menelan baik
Leher : Tidak ada trauma pada leher dan tidak ada benjolan
b. Dada : simetris,gerakan dada sesuai dengan irama
pernapasan
c. Payudara
Bentuk : simetris
Benjolan : (-)
Putting susu : ada
d. Abdomen : simetris,tali pusat belum puput,benjolan abnormal (-)
e. Anus atau rectum : (+)
f. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
g. Tulang belakang : bentuk lurus, tidak ada kelainan
h. Ektermitas : Simetris, jari lengkap
i. Kulit : Nampak tipis dan berwarna kemerahan

D. Assesment (A)
Bayi Ny. “P” dengan berat lahir rendah.

E. Planning (P)
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Mengobservasi tanda – tanda vital :
Tanda – tanda vital
N : 130x/menit
S : 36,4°C
P : 46 x/ menit
3. Merawat tali pusat bayi
4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi
5. Memberikan HE tentang personal hygiene
6. Masukkan bayi ke dalam incubator dengan suhu 33 ºC
7. Memberi susu pada bayi
Bayi diberi susu, 15 cc / 2 jam
Jam 08.00 wita : 15 cc
Jam 10.00 wita : 15 cc
Jam 12.00 wita : 15 cc
Jam 14.00 wita : 15 cc
8. Menimbang berat badan bayi setiap hari
BB 2100 gram
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :

Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(…………………………………………….)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H” AKSEPTOR KB
TRYCLOFEM DI PUSKESMAS WATOPUTE KABUPATEN MUNA
TANGGAL

No. register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama :
Umur :
Nikah / lamanya :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ingin menjadi akseptor KB suntik tiga bulan
2. Ibu ingin menjarangkan kehamilannya
3. Ibu merasa takut dan cemas mengalami kegagalan kontrasepsi
4. Ibu bertanya-tanya tentang KB 3 bulan

C. Objektif (O)
1. Ekspresi wajah ibu tampak cemas
2. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, vena jugularis dan pembengkakan
kelenjar limfe
3. Tidak ada nyeri pada abdomen
4. Tidak ada kelainan pada vulva dan vagina
5. Tanda – tand avital :
TD : 100/70 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5 °C
P : 24 x/ menit

D. Assesment (A)
Akseptor KB suntik 3 bulan
E. Planning (P)
1. Menyambut ibu dengan senyum, sapa dan salam
2. Mengobservasi tanda – tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5 °C
P : 24 x/ menit
3. Menjelaskan pada ibu tentang kandungan Tryclofem
4. Mengkaji tingkat kecemasan
5. Memberi kesempatan pada klien untuk menungkapkan perasaannya serta
member dukungan moril pada ibu
6. Melaksanakan pemberian pelayanan KB
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 3 bulan yang akan dating
 PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2017/2018

Nama :
Nim :
Jenis Kasus :
Judul Kasus :

Tempat / Bagian :

Kontak Dengan Pembimbing

Tanggal
Kegiatan Paraf

Mahasiswa

………………………
Nim …………………

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(…………………………………………….)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “E” DENGAN
POST OP MIOMA UTERI SUBSEROSA HARI KE I
DI PUSKESMAS WATOPUTE KABUPATEN MUNA
TANGGAL

No. register :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama :
Umur :
Nikah / lamanya :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri pada luka bekas operasi
2. Ibu merasa pusing

C. Objektif (O)
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tinggi badan : 152 cm
4. Berat badan : 54 gram
5. Tanda – tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,5 °C
P : 20 x/ menit
6. Hb Post Op 8,2 gr %
7. Terpasang kateter
8. Terdapat luka bekas operasi tertutup verban
9. terpasang cairan infuse Dekstrose 5 % 20 tts/menit
D. Assesment (A)
Ny. “E” dengan Post op Mioma Utersi Subserosa Hari Ke I

E. Planning (P)
1. Mengobservasi tanda – tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,5 °C
P : 20 x/ menit
2. Mengontrol kada hb ibu
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pe,berian obat
4. Memotivasi os untuk mobilisasi miring kiri dan kanan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
6. Memberikan HE tentang personal hygiene
7. Memberitahu keluarga pasien jika pasien flatus kemudian diberi minum
sedikit-sedikit