EPICRISIS O TRASLADO ENFERMERIA

Gestión del Cuidado

SSA Julio 2012

IDENTIFICACION
NOMBRE: JOSE DIAZ SALAS
NUMERO DE FICHA- RUT: 5746766-5
EDAD: 70 años
DOMICILIO: Pasaje Peatones N° 1851
COMUNA: Independencia
FECHA INGRESO: 06/04/2019
FECHA INGRESO CX: 16/04/2019
FECHA EGRESO:

ANTECEDENTES MORBIDOS
- HTA
- DM2 NIR
- Tumor vesical operado en 2009 (Carcinoma urotelial papilar invasor de bajo grado)
- Fractura de cadera izquierda 2015 operado
- EQZ desde 2016

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
- Fractura de cadera izquierda operada 2015
- Tumor vesical 2009

ALERGIAS: (-)

HABITOS:
- Tabaquismo De 10-15 Cigarrillos C/Día, Se Desconoce IPA
- OH: Diario sin mayor información

REDES, SITUACIÓN SOCIAL Y FUNCIONALIDAD:

- Vive solo, sin red de apoyo.
-
DIAGNOSTICO DE INGRESO: TUMOR CEREBRAL FRONTAL IZQUIERDO,
COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVO.

HISTORIA CLÍNICA
Paciente con antecedentes descritos, es traído por SAMU acompañado de vecinos
(vive solo), por episodios de compromiso de conciencia cuantitativo. Al ingreso con
FC 79 lpm. PA 1129/78, FR 20 rpm, Sat O2 98%, T° 37.2°C. destaca además
somnolencia al ingreso (por lo que se plantea dudas al respecto de diagnóstico de
sincope). No se registra HGT. Se solicita ECG: muestra Bloqueo Bifascicular (BCRD
+ HBAI). Se hospitaliza con diagnóstico de Sincope de Alto Riesgo. Manejado con
AAS y Losartán.

Complejo Hospitalario San José

Teléfonos 5680000 – 5680001 - 5680022
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Gestión del Cuidado
SSA Julio 2012
Examen de ingreso 06/04:
Glicemia basal 121 mg/dl, nitrógeno ureico 14, Crea 0.73, Na 142, K 3.39, Hcto 33%,
Hb 11.5, VCM 98, HCM 34, Blancos 6.800/mm3. Protrombina 85%, INR 1.08, GSV,
PH 7.41, BIC 26.

TAC de Cerebro sin contraste 069/04: voluminoso proceso expansivo tumoral

extraaxial frontal anterior izquierdo con severo efecto de masa, corresponder como
primera posibilidad a un Meningioma.

En examen de control de 08/04

Potasio 3.28, que se maneja con SF 250 cc + 4 g de KCL - CK total y CK- MB masa
10/04 normales.

Paciente evoluciona con tendencia a hipertensión arterial sistólica, normocardico,

vigil, asintomático.
Evaluado por UCO 09/04, con traslado a Unidad según cupo, lo que no se concreta,
se solicita estudio con troponina T US 10/04, resultados 10.29 sin curva. Reevaluado
por UCO el 11/04 indicando traslado a sala de medicina

Evaluado por asistente social en varias oportunidades en SU, lográndose contacto al

COSAM de Independencia confirmando diagnostico EQZ desde los 17 años, paciente
mantiene controles, pero msin regularidad en la toma de fármacos en los ultijmos
meses. Paciente con consumo de OH acitvo.

Se decide traslado a medicina con diagnóstico de Sincope.

Ingresando somnoliento, logra despertar al estímulo ambiental, desorientado en
tiempo y espacio, sin episodios de agitación psicomotora, pero con intentos de
levantarse de la cama en múltiples oportunidades por lo que se ha manteniendo
contenido.

Es evaluado por Neuro CX, quien estima conveniente RNM de cerebro en caso de no
poder realizarse TAC de cerebro con contraste, además de TAC TAP.

Se decide traslado cirugía para resolución de Tumor Cerebral.

19/04 se toma TAC. Cerebro: Lesión expansiva frontal izquierda, posiblemente un

Meningioma, con componente necrótico central, realce heterogéneo, de similar
tamaño, especialmente con gran cantidad de edema vasogénico frontal, comprime el
cuerno frontal izquierdo, determina herniación subfalcina en aproximadamente 12
mm a derecha. Se mantiene hiperostosis frontal. No se observa otras lesiones. No
hay fenómenos hemorrágicos. No línea los senos venosos dúrales se encuentra
permeables.

22/04/2019 Evaluado por UROLOGIA: Refiere síndrome de almacenamiento larga

data que no son de origen protático, observar diuresis espontanea (si CIC mayor 400
cc). Estudio (en diferido) de incidectaloma suprarrenal. Al alta IC urología y
endocrinología. Reevaluar SOS.

Complejo Hospitalario San José

Teléfonos 5680000 – 5680001 - 5680022
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SSA Julio 2012
22/04/2019 Psiquiatría de Enlace: Aumenta dosis de Quetiapina 100mg 0-0-21/2
restos sin cambios.

23/04/2019 Asistente social: solicita para postulación a institución de Til Til, los
siguientes documentos:
- Informe medico
- Epicrisis de enfermería
- Test de Barthel
- Test de Pfeiffer
23/04/2019 ECO Vesico Protático: Vejiga distendida, de paredes lisas, sin ecos
internos. El volumen pre-miccional es de 210cc. el paciente no logra orinar.
ligero aumento de tamaño de la próstata de textura heterogénea debido a la
presencia de calcificaciones, mide 47mm x34mm x 39mm, volumen 33mm.
vesículas seminales normales.

EXAMEN FISICO

CONCIENCIA: GLASGOW 13-14, CLOTE (-)

Cabeza: Sin lesiones (Normocraneo), pupilas isocoricas, reactivas.
Cuello: Sin lesiones
Tórax: Simétrico,
Abdomen: Blando, depreciable, sin dolor a la palpación
Extremidades superiores: buen control motor.
Extremidades inferiores: Indemnes, sin edema y/o TVP
Genitales: Indemnes.
Piel: Hidratada, tibia e indemne

Evolución de Enfermería

Tratamiento

Pendientes
- RNM Cerebro tramitada 16/04 .

E.U.
NOMBRE Y FIRMA ENFERMERA

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