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MANUALDEDE
MANUAL DE GERENCIAMENTO E ASSISTÊNCIA AO IDOSO
GERENCIAMENTO
GERENCIAMENTO
EEASSISTÊNCIA
ASSISTÊNCIA
AO
AOIDOSO
IDOSO
Recomendações dos Hospitais da Associação Nacional de Hospitais Privados - Anahp
Recomendações
Recomendaçõesdosdos
Hospitais
Hospitais
da da
Associação
Associação
Nacional
Nacional
de Hospitais
de Hospitais
Privados
Privados
- Anahp
- Anahp
anahp
anahp
associação
associação
nacionalnacional
de hospitais
de hospitais
privadosprivados
MANUAL DE
GERENCIAMENTO
E ASSISTÊNCIA
AO IDOSO
Recomendações dos Hospitais da
Associação Nacional de Hospitais Privados - Anahp
anahp
associação nacional
de hospitais privados
Conselho de Administração
Presidente: Eduardo Rahme Amaro | H. Santa Joana - SP
Vice-Presidente: Ary Ribeiro | H. do Coração – HCor – SP
Conteúdo
Grupos de Trabalho: Melhores Práticas Assistenciais e Organização Assistencial
Edição e Revisão
Flávia Borelli Gomes do Nascimento
Gabriela Nunes
Helena Capraro
Diagramação
Luis Henrique Lopes
Produção Gráfica
Formag’s Indústria Gráfica
10 INTRODUÇÃO
34 AVALIAÇÃO DE RISCOS NO
IDOSO HOSPITALIZADO
46 ESTRUTURA FÍSICA
E ACESSIBILIDADE
54 ORGANIZAÇÃO ASSISTENCIAL
64 SÍNDROMES GERIÁTRICAS
PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO
82 DE PACIENTES PARA
DESOSPITALIZAÇÃO
CRIANDO A CULTURA
88 DO ENVELHECIMENTO:
CUIDADOR, FAMÍLIA,
COLABORADOR E SOCIEDADE
94 REFERÊNCIAS
Apresentação
O Brasil é um país que envelhece a passos largos. As alterações na dinâmica populacional
são claras, inexoráveis e irreversíveis. No início do século XX, um brasileiro vivia em média 35
anos, ao passo que hoje a expectativa de vida no país atinge os 76,2 anos. Hoje, a população
idosa no Brasil totaliza mais de 30 milhões de pessoas.
O envelhecimento é um desafio do mundo contemporâneo, que afeta tanto os países ricos
quanto os países em desenvolvimento, ainda que de forma desigual e específica a cada
sociedade, cultura e contexto socioeconômico.
Se por um lado alcançamos a perspectiva de mais anos de vida – um ganho, sem dúvida
-, por outro nos deparamos com a necessidade de repensarmos o sistema de saúde para
atendermos a essa nova demanda, uma vez que as doenças dos idosos são crônicas
e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento médico e equipes
multidisciplinares permanentes e internações frequentes. Há ainda um aumento da
prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que demandam assistência
contínua.
É neste contexto que nasce o “Manual de Gerenciamento e Assistência ao Idoso |
Recomendações dos Hospitais da Associação Nacional de Hospitais Privados – Anahp”,
para compartilhar com o mercado de saúde as melhores práticas alcançadas pelos hospitais
associados à Anahp relacionadas ao plano de cuidado e a assistência multidimensional do
idoso internado.
Esperamos que esta publicação colabore com os hospitais brasileiros, com o intuito de
fomentar as melhores práticas dentro das instituições, especialmente no que tange à
atenção a uma população que requer cuidados específicos e complexos, como os idosos.
Eduardo Amaro
Presidente do Conselho da Anahp
Martha Oliveira
Diretora Executiva da Anahp
Idade ≥ 80 anos
Uma vez que o idoso tenha sido selecionado componentes de uma AGI e apresentaremos
para inclusão em um modelo de AGI, a melhor sugestões práticas de como podem ser
estratégia para viabilizar a avaliação deve ser implementados na rotina de atendimento ao
considerada conforme o perfil de recursos idoso hospitalizado. Nesse capítulo não serão
humanos disponíveis. Alguns hospitais abordados aspectos relacionados à prevenção e
concentram essa tarefa em um profissional tratamento, tópicos reservados para o capítulo de
dedicado com especialização em Gerontologia, Síndromes Geriátricas desse mesmo manual.
que realiza a AGI e aciona as equipes envolvidas
conforme as necessidades encontradas. É
possível ainda que a instituição opte por dividir os
componentes da AGI entre diversos profissionais
que atuam de forma complementar e integrada.
As evidências reunidas na literatura e a nossa Síntese e
experiência prática têm favorecido um modelo
de AGI em dois níveis, no qual o paciente é compartilhamento de
inicialmente submetido a um rastreio rápido e,
apenas quando o rastreio inicial é positivo, uma informações
segunda avaliação mais aprofundada é realizada.
Como exemplo podemos citar o manejo de
sintomas depressivos. Um rastreio inicial com A Avaliação Global do Idoso (AGI) gera
questões simples é aplicado por um gestor informações sobre diversas dimensões e fornece
de casos e o Serviço de Psicologia é acionado um material valioso para guiar a prática clínica
apenas quando o rastreio é positivo. Esse modelo multiprofissional. No entanto, temos observado
otimiza a equação de valor e promove o uso que o grande desafio dos modelos de AGI não
racional dos recursos disponíveis. é implementar a avaliação em si, mas garantir
A seguir descreveremos os principais que as informações obtidas chegarão a todos os
Tomar banho
Vestir-se
Utilizar o telefone
Fazer compras
Administrar as finanças
Homens ≥ 30 kg 29-26 kg ≤ 25 kg
Mulheres ≥ 20 kg 19-16 kg ≤ 15 kg
0 1 2 3 4
Força (levantar e sentar 5 vezes) ≥ 60 s ≥ 16,70 13,7 a 16,6 11”2 a 13”6 ≤11”1
Velocidade de Marcha (4m) Incapaz >8,70 s 8,70 a 6,21 s 6,20 a 4,82 s < 4,82 s
O escore total da SPPB é dado pela soma da pontos), comprometimento leve (9-7 pontos),
pontuação nas três tarefas e varia de 0 a 12. Os comprometimento moderado (6-4 pontos) e
idosos são classificados quanto ao desempenho comprometimento grave (3-0 pontos).
das funções de MMII como normais (12-10
ENUNCIADOS PONTUAÇÃO
dia 0 1
1. “Qual é a data de hoje? Por favor me diga o mês 0 1
dia, o mês e o ano em que estamos.” ano 0 1
≤ 5 animais 0
3. “Agora eu quero que você me diga o 6-8 animais 1
maior número de animais que conseguir, o 9-11 animais 2
mais rápido possível. Eu vou marcar o tempo 12-14 animais 3
no relógio e contar quantos animais você ≥ 15 animais 4
consegue dizer em um minuto.”
O escore total do 10-CS varia de 0 a 10 e caracteriza por início agudo, curso flutuante,
permite a classificação em uma das três déficit de atenção, pensamento desorganizado e
seguintes categorias: Normal (8-10 pontos); alteração do nível de consciência. Entre os idosos
Comprometimento Cognitivo Possível (6-7 hospitalizados por condição clínica aguda, 15 a
pontos); Comprometimento Cognitivo Provável 30% preenchem critério para delirium no momento
(0-5 pontos). A grande maioria dos idosos da admissão. Com a adição dos casos incidentes,
classificados na categoria “Comprometimento no total 20 a 40% dos idosos apresentam delirium
Cognitivo Provável” apresenta critérios para um em algum momento durante a hospitalização.
quadro demencial. Além de constituir um desafio para os profissionais
A classificação em categorias gerais de e um fator de grande desgaste para os familiares,
desempenho cognitivo é suficiente para o delirium está associado a maior tempo de
as demandas no contexto da internação. internação, declínio funcional, maior risco de
Recomendamos que os profissionais da equipe contenção física e maior mortalidade.
multiprofissional sejam cautelosos e não se Embora seja extremamente comum, o delirium
precipitem em diagnósticos sindrômicos como ainda é uma condição subdiagnosticada, problema
“demência” ou etiológicos como “doença de que pode ser atribuído às deficiências de formação
Alzheimer”. A investigação necessária para esses dos profissionais e dificuldades intrínsecas ao
diagnósticos geralmente é realizada num segundo processo diagnóstico, que é essencialmente clínico
momento, em ambiente ambulatorial, com apoio e não se apoia em exames complementares. Assim,
de testes neuropsicológicos mais sensíveis e a identificação dos casos suspeitos e a confirmação
avaliação de especialistas com formação na área diagnóstica do delirium dependem de estratégias
de Neuropsiquiatria Geriátrica. proativas baseadas em protocolos gerenciados e
programas de educação continuada.
É importante que os profissionais que atuam
em contato direto com o idoso hospitalizado,
incluindo os técnicos de enfermagem,
conheçam as principais características do
Avaliação de delirium delirium e possam levantar suspeita dessa
condição. Sugerimos que esses profissionais
sejam treinados a reconhecer as situações
O delirium é um quadro confusional que se indicativas de delirium descritas na Tabela 6.
Agitação psicomotora (resiste aos cuidados, tenta retirar dispositivos, insiste em ir embora)
Déficit de atenção
Observe se o indivíduo não consegue prestar atenção na conversa por alguns minutos, distrai-se
facilmente ou fica alheio ao que se passa. Aplique testes simples de atenção, como dizer os “meses
do ano na ordem inversa.”
Pensamento desorganizado
Observe se o indivíduo apresenta ideias sem lógica, incoerentes, levanta assuntos irrelevantes para o
momento ou muda o tema da conversa de forma imprevisível.
Tabela 9 – MPI incluídas nos critérios de Beers – agentes com maior relevância na prática hospitalar
Escala de insulina conforme Uso isolado de insulina rápida Risco elevado de hipoglicemia
glicemia ou ultrarrápida (e.g., regular, entre os idosos sem benefícios
lipro) na ausência de insulina comprovados no controle
basal. glicêmico.
Óleo mineral Refere-se ao uso por via oral Pneumonite lipídica em caso
como laxante. de broncoaspiração. Reduz
absorção das vitaminas A, D, E
e K.
(2) Delirium: revisão de medicações com efeito Para iniciar a desprescrição, existem 5 passos
anticolinérgico, benzodiazepínicos e outras essenciais, são eles:
substâncias com efeito sedativo.
1. Listar todas os medicamentos que o
(3) Baixa ingesta alimentar: revisão de paciente está tomando atualmente e as razões
medicações que podem suprimir o apetite, para cada um.
causar náusea, xerostomia ou obstipação.
2. Determinar e avaliar o risco da desprescrição
Quando uma dessas complicações for pelos fatores farmacológicos: quantidade
identificada, o farmacêutico clínico deve ser de medicamentos, uso de drogas de “alto
Índice de Massa Corporal (IMC) Medida prática e objetiva, obtida Não contempla composição
por meio do peso e estatura. corporal e é pouco sensível a
mudanças recentes do estado
nutricional.
Circunferência da Panturrilha Sensível para estimar massa Pode ser influenciada por
muscular, tem sido utilizada condições como edema e
para o diagnóstico clínico de obesidade.
sarcopenia.
Circunferência do braço Medida objetiva, bom método Pode ser influenciada por
para avaliar massa muscular, edema e condições do membro
massa de gordura e tecido ósseo. avaliado.
Bioimpedância elétrica Método que pode ser aplicado Pode ser influenciada por
na beira do leito em pacientes condições como edema e
acamados. Avalia composição hidratação. Não pode ser
corporal (i.e., massa muscular e realizada em pacientes com
proporção de gordura). marcapasso.
As quedas são, em grande parte, passíveis de a cada 24h ou quando houver transferência de
prevenção através de medidas simples que devem unidade.
ser adotadas de forma universal, para todos os As ferramentas mais utilizadas para estratificar
pacientes, e intensificadas naqueles com maior risco de quedas no ambiente hospitalar são a
risco. Assim, a estratificação de risco através de escala Morse, a St Thomas’s Risk Assessment Tool
escalas padronizadas ocupa um papel central nos in Falling Elderly Inpatients (STRATIFY) e a Johns
protocolos de prevenção. Essas escalas devem ser Hopkins Fall Risk Assessment Tool (JH-FRAT).
aplicadas no momento da admissão e repetidas Escalas mais completas quanto ao escopo dos
Distúrbio de marcha
Déficit visual
Urgência urinária/fecal
Idade avançada
Diagnósticos médicos
Risco de
broncoaspiração
Comprometimento cognitivo
Desnutrição
Mobilidade reduzida
Transferências e reposicionamentos
Neuropatia
Quedas e traumas
Doença diarreica
Incontinência
Uso de fralda
Tabela 16 – Classificação das lesões por pressão quando à gravidade do dano tissular
Não Classificável Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.
A extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta
pelo esfacelo ou escara.
Após a inspeção da pele e o registro das lesões com valores maiores indicando menor risco. Os
presentes, o risco de surgimento de novas lesões pacientes são então classificados em uma das
deve ser avaliado. A ferramenta mais utilizada seguintes categorias: sem risco (23-19), risco
para estratificar risco de lesão por pressão é baixo (18-15), risco moderado (14-13), risco alto
a Escala de Braden, pautada na fisiopatologia (12-10), risco muito alto (≤ 9).
desse tipo de lesão. O instrumento é constituído O ponto de coorte na escala Braden para
por seis domínios a serem pontuados pelo inclusão de em protocolos de prevenção
examinador: (1) percepção sensorial; (2), têm variado de 18 a 14, conforme o perfil da
umidade; (3) atividade; (4) mobilidade; (5) instituição, com ações previstas que devem ser
nutrição; (6) fricção e cisalhamento. O escore intensificadas progressivamente nas categorias
da Escala de Braden varia de 6 a 23 pontos, de maior risco.
B. Realize ações de
A. Crie uma equipe de
sensibilização com a equipe.
referência em acessibilidade
Essas ações podem seguir diferentes formatos como:
A equipe deverá ser composta por profissionais
com expertise e interesse na área, considerando Ensino à distância.
também a abrangência de sua atuação. As
referências deste grupo serão os multiplicadores Eventos de sensibilização/palestras de
e direcionadores sobre o tema no hospital. motivação abordando assuntos como a
Entre as suas ações, podemos mencionar: superação de barreiras atitudinais e físicas.
Convenção da ONU
Cumprimento de É um Tratado Internacional sobre Direitos
Humanos que foi construído pelas pessoas com
Leis, Normas e deficiência de todo o mundo. Tem o objetivo de
garantir a igualdade de oportunidades, combate à
Regulamentações discriminação e a eliminação das barreiras sociais,
arquitetônicas e atitudinais.
Além do citado acima, deverá ser cumprida a
Para o Relatório Mundial sobre a Deficiência um legislação vigente com destaque para:
dos caminhos mais eficazes para o cumprimento
da acessibilidade é através de leis com normas Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003): É
de acesso obrigatório. A implantação da instituído o Estatuto do Idoso, destinado a
acessibilidade deve ser baseada nos seguintes regular os direitos assegurados às pessoas
princípios: com idade igual ou superior a 60 (sessenta)
anos.
Mobiliários
Mobilidade Poltronas e sofás com espuma densidade
alta para facilitar trocas posturais.
Disponibilização de cadeiras manuais
(incluindo para obesos, reclináveis e infantis) Disponibilização de assentos para prevenção
nas áreas comuns do hospital e nos acessos. de lesão de pele (internação).
Comunicação Digital
O modelo padrão ideal que atende às
principais recomendações de acessibilidade
indicadas para web refere-se principalmente
às recomendações do WCAG (World
Content Accessibility Guide) do W3C e
no caso do Governo Brasileiro ao e-MAG
(Modelo de Acessibilidade em Governo
Eletrônico). O e-MAG está alinhado as
recomendações internacionais, mas
estabelece padrões de comportamento
acessível para sites governamentais.
Barreiras Atitudinais
Educação e sensibilização (criação da
cultura em acessibilidade).
Assistência
Multidisciplinar e
Plano de Cuidado
ao Paciente Idoso
Educação do
profissional de saúde
Selo Hospital
Amigo do Idoso
As persianas devem ser mantidas abertas para deixar quarto bem iluminado durante o dia;
As rotinas preparatórias para o sono que o indivíduo mantém em casa devem ser
implementadas;
As entradas da enfermagem no quarto devem ser restritas ao mínimo necessário durante a noite.
Um calendário com indicação da data deve ser posicionado em local de fácil acesso;
PROMOVER A MOBILIDADE
Dispositivos compensatórios (óculos, aparelho auditivo) devem ser trazidos e o seu uso
estimulado.
EVITAR A DESIDRATAÇÃO
Os profissionais devem estar atentos à ingesta hídrica nas seguintes situações: diarreia, vômito,
baixa ingesta, restrição hídrica, uso de diuréticos, uso de líquidos espessados, acesso aos
líquidos limitado por imobilidade.
Os profissionais devem estar atentos aos sinais de dor e priorizar o seu tratamento. Em
pacientes com demência avançada observar sinais como gemência, inquietação, taquipneia,
posição rígida, expressão facial de dor.
Atenção aos idosos com polifarmácia, clearance renal reduzido, baixo peso e sarcopenia, nos
quais a farmacocinética pode estar alterada e as doses usuais podem ser iatrogênicas. Revisar
a prescrição com atenção a medicações anticolinérgicas, opioides, benzodiazepínicos e outras
com atividade em sistema nervoso central.
RISCO BAIXO
Ambiente Seguro
Educação:
RISCO MODERADO
RISCO ALTO
Manter o uso de pulseira com cor indicativa da classificação de risco (geralmente vermelha);
Sinalizar com placa próxima ao leito que o paciente “não pode levantar sozinho”;
Disponibilizar para o idoso frágil um quarto com espaço suficiente para circulação;
Garantir um número adequado de funcionários para auxiliar nas transferências e uso do banheiro.
Disponibilizar um diário para registro de mobilidade a ser preenchido por pacientes e cuidadores;
Definir e registrar os objetivos de mobilidade claramente (ex.: deambular 50 metros 3 vezes ao dia);
Instrumento para identificação de pessoas em situação de doença avançada e/ou terminais e necessidade
de atenção paliativa para uso em serviços de saúde e sociais
Indicadores clínicos gerais: Declínio nutricional Perda de peso > 10% [ ] Sim [ ] Não
nos últimos 6 meses
- Graves, persistentes, •Piora do Karnofsky ou Barthel >
Declínio funcional [ ] Sim [ ] Não
progressivos, não 30%
relacionados com processo •Perda de mais de duas ABVDs
intercorrente recente.
Perda ≥ 5 MINIMENTAL OU ≥ 3
-Combinar gravidade COM Declínio cognitivo [ ] Sim [ ] Não
Pfeiffer
progressão
Critérios NECPAL de gravidade / progressão / doenças avançadas (1) (2) (3) (4)
• GDS≥6c
Demência
• Progressão do declínio cognitivo, funcional e/ou nutricional.
• Insuficiência renal grave (TFG<15ml/min) em pacientes que não são candidatos ou que
Doença Renal Crônica Grave recusam tratamento substitutivo e/ou transplante
• Finalização da diálise ou falha no transplante
(1) Usar instrumentos validados de gravidade e/ou prognóstico em função da experiência e evidência;
(2) Em todos os casos, avaliar também o sofrimento emocional ou impacto funcional graves em pacientes (e/ou impacto na
família) como critério de necessidades paliativas;
(3) Em todos os casos, avaliar dilemas éticos na tomada de decisões;
(4) Avaliar sempre a combinação com multi-morbidades.
Classificação:
Pergunta Surpresa (PS) PS + (não me surpreenderia)
PS - (Me surpreenderia)
SANTANA, M. T. E. A. Adaptação transcultural e validação semântica do instrumento NECPAL CCOMS-ICO® Para a Língua Portuguesa.
2018. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo.
A equipe multidisciplinar hospitalar deve fornecer forma segura e, nos casos onde não for possível,
constantemente orientações sobre o plano de continuar o acompanhamento, dando suporte às
cuidado durante a internação e deve iniciar o equipes envolvidas na assistência do paciente e
processo de orientação de alta na admissão seus familiares.
do paciente. Isso pode ocorrer através do
gerenciamento do plano de cuidados, devendo
a família, paciente e cuidadores participarem
ativamente, para que todos estes atores tenham
conhecimento sobre o que fazer após deixar Ações do Serviço de
o hospital, antes mesmo do processo de alta
hospitalar estar finalizado. Desospitalização
Para gestão de pacientes crônicos ou de
grande possibilidade de longa permanência,
há necessidade de uma equipe multidisciplinar Identificar possíveis pacientes para a
composta minimamente por médico hospitalista, desospitalização.
enfermeiro e assistente social, que deve contar
com suporte de especialistas, como nutricionista, Promover, acompanhar e avaliar o processo
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, entre de desospitalização.
outros que podem ser acionados, conforme a
necessidade. Promover a interlocução para as ações
O hospital deve contar com sistema de necessárias na desospitalização.
informação, como previsão de alta e relatórios de
permanência hospitalar. Cabe à equipe de gestão Garantir transferência segura para
de pacientes crônicos ou de longa permanência continuidade do cuidado de enfermagem
o acompanhamento diário, através de visitas e em domicílio, observando focos de
discussão do plano de cuidados. Essas ações humanização.
irão subsidiar a desospitalização precoce de
Acompanhamento pós-alta
O acompanhamento e agendamento com a
equipe de referência da atenção primária ou a
visita domiciliar pelo home care aos pacientes
de risco ou maior vulnerabilidade clinico
funcional, com a finalidade de avaliar o plano
de alta e abordar as orientações realizadas no
ambiente hospitalar e esclarecer as possíveis
dúvidas é de fundamental importância. Os
pontos principais são: identificar e orientar os
aspectos do tratamento, sinais e sintomas de
alarme, administrações dos medicamentos,
verificar a compreensão das atividades de
autogerenciamento dos cuidados, esclarecer
quantos aos locais adequados para atendimento
e consultas de acompanhamento.
na interação entre família e comunidade, Após a alta do paciente, diante da dinâmica
aceitação da doença nas atividades de vida que passa do curar da doença para o cuidar do
diárias, diminuído a sensação de abandono, idoso, a responsabilidade da família permeia
proporcionando expectativas favoráveis à as tarefas fáceis e/ou complexas, produzindo
reabilitação. O auxilio se baseia em condições certo temor diante da falta de conhecimentos.
que podem dificultar a reabilitação do paciente Dessa forma, a família/cuidador é compreendida
como: psicológicas, físicas e motivacionais do como parte integrante e fundamental para a
paciente e família. recuperação e segurança do paciente, tornando-
se imprescindível sua capacitação.
Articulação com
O papel do Médico
os demais serviços
Hospitalista na Transição
A boa comunicação entre equipes de cuidados
sobre plano de alta do paciente é fundamental. do Cuidado
para equipes de atenção primária, gerenciando
o processo de transição do cuidado, um dos A figura do Médico Hospitalista é essencial para
modos de articulação é feito por meio de realizar a transição do cuidado de pacientes
notificação da equipe hospitalar sobre a alta do hospitalizados. Trata-se de uma prática inovadora
paciente ao serviço de referência utilizando o no país, objetiva a melhoria da segurança
sistema informatizado do hospital interligado a assistencial, redução de eventos adversos,
200
150
100
IE
50
0
10 14 18 22 6 0 4 8 2 6 0 4
20 20 20 20 202 203 203 203 204 204 205 205
Razão de dependência 80
60
40
20
0
14 18 2 6 4 8 2 6 4 8
2010 0 0
20 20 202 202 203 203 203 204 204 205 205 205
Mal humor 7% 3%
Falta de vontade 6% 5%
Impaciência 13% 2%
Teimosia 33% 4%
Implicância 0% 1%
Salta aos olhos como as características tempo livre, aproveitando nossas amizades,
impaciência, teimosia e implicância caíram familiares e entes queridos. Sabendo que a
quando os participantes tomaram conhecimento terceira idade é um momento importante da vida
das dificuldades que boa parte de nossos idosos de todos, e que pode ser ainda muito produtiva
enfrentam diariamente, 24h por dia. e prazerosa, temos que proporcionar a todos as
Diante desse cenário, cabe a nós, ainda condições para o desenvolvimento pleno. Em
jovens, nos prepararmos para o processo de uma sociedade cada vez mais individualista cabe
envelhecimento; inicialmente cuidando de nossa um olhar menos crítico e mais compreensivo ao
saúde seja física ou mental, bom uso de nosso próximo, seja ele de qualquer idade.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). Plano de cuidado para idosos na saúde suplementar/
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