Sistema de Auditoria Interna en El Área de Hospitalización Empresa Social Del Estado - Hospital San Jerónimo de Montería - (95 Pág - 164 KB)

SISTEMA DE AUDITORIA INTERNA EN EL AREA DE
HOSPITALIZACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
SAN JERONIMO DE MONTERIA
MARIO SANCHEZ CASARRUBIA
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN GERENCIA SOCIAL
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PUBLICA ESAP
DEPARTAMENTO DE POSTGRADOS
ESPECIALIZACION EN GERENCIA SOCIAL
BOGOTA, D. C.
SEPTIEMBRE - 2002
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
2. FORMULACIÓN DEL PROB LEMA 6
3. JUSTIFICACION 7
4. OBJETIVO GENERAL 9
5. OBJETIVOS ESPECIFICOS 10
6. MARCO TEORICO 11
6.1. EVOLUCIÓN TEÓRICA DE LA CALIDAD 12
6.2. ALCANCES Y DEFINICIÓN DEL CONCEPTO CALIDAD DE LA ATENCIÓN 15
6.3. ATRIBUTOS DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD 16
6.3.1. Oportunidad. 17
6.3.2. Continuidad. 17
6.3.3. Suficiencia e integridad. 17
6.3.4. Racionalidad lógico - científica. 17
6.3.5. Satisfacción del usuario y del proveedor. 17
ii
6.3.6. Efectividad. 18
6.3.7. Eficiencia. 18
6.3.8. Optimización. 18
6.3.9. Aceptabilidad. 18
6.3.10. Legitimidad. 18
6.3.11. Equidad. 19
7. MARCO LEGAL 20
8. AUDITORIA INTERNA 22
8.1. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA INTERNA 23
8.2. FUNCIONES DE LA AUDITORIA INTERNA 24
9. AUDITORIA MEDICA 27
10. AUDITORIA CLINICA 28
11. AUDITORIA SOCIAL 29
12. IMPLANTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA 30
13. PRESENTACIÓN DE LA EMPRESA 32
13.1. RESEÑA HISTORICA 32
13.2. ORGANIZACIÓN ACTUAL DE LA EMPRESA 35
13.3. MISION 37
13.4. VISION 37
13.5. COMPROMISO SOCIAL 37
13.6. PRINCIPIOS 37
13.7. VALORES 38
14. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION 40
iii
14.1. MUESTRA 45
14.2. INSTRUMENTO 45
14.3. PLAN DE ANALISIS 46
14.3.1. Definición de variables. 47
15. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 51
16. CONSOLIDADO DE RESULTADOS GUIA A 53
17. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL SISTEMA DE CONTROL
INTERNO 55
18. CUESTIONARIO PARA LA AUDITORIA INTERNA DE LA ESTRUCTURA,
PROCESO Y RESULTADO DEL AREA DE HOSPITALIZACION 61
19. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 69
20. FICHA DE IDENTIFICACION 78
21. CONCLUSIONES 84
22. RECOMENDACIONES 87
BIBLIOGRAFIA 90
iv
INTRODUCCION
Entendiendo como una responsabilidad de todos la construcción del país y
particularmente la contribución que desde la Gerencia Social nos debe
comprometer en la tarea de asumir los retos que el momento histórico
demanda y siendo la salud uno de los pilares que soporta el andamiaje de esta
sociedad, es preciso hacer un aporte que sirva a este propósito. Es sabido
además que las deficiencias a nivel social presentadas en los países
latinoamericanos obedecen fundamentalmente a las debilidades en las
instituciones prestadoras de servicios y a las deficiencias gerenciales. De este
modo dada la especificidad que representa la gestión de la política social, la
formación del recurso humano, se presume debe integrar elementos
administrativos modernos a la gestión pública con unos principios, prácticas y
técnicas propias que permitan medir eficiencia y eficacia de la acción,
incluyendo indicadores cuantitativos y cualitativos reales y apropiados para
obtener información correcta en la toma de decisiones. Igualmente deben
incorporar otros parámetros de evaluación, aplicables a todos los proyectos

como son los de pertinencia equidad, coherencia, consistencia, calidad y
sostenibilidad.
La calidad de la atención en salud es sin lugar a dudas, una de las mayores
preocupaciones de quienes tienen la responsabilidad de la prestación de los
servicios de salud a la población y una necesidad sentida de quienes requieren
estos servicios. Con los últimos desarrollos científicos y los avances en la
legislación, es de vital importancia la planeación y ejecución de programas de
garantía de calidad y de evaluarlos periódicamente, con el objetivo de realizar
ajustes necesarios que conduzcan a brindar a la comunidad una atención
ajustada a la exigencia de la buena calidad.
Por lo anterior es necesario que la Empresa Social del Estado Hospital San
Jerónimo de Montería, diseñe e implemente un sistema de auditoría interna en
el área de hospitalización, que permita la búsqueda de la calidad a través de la
construcción de una metodología de estructura, proceso y resultado que
involucre a toda la organización, en la cultura de mejoramiento continuo, para
que en una forma objetiva y practica permita evaluar la atención brindada al
usuario.
2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En Colombia la implementación de la reforma de la seguridad social, genera
un vuelco total en la prestación de los servicios de salud, que complementan
los procesos de cambios iniciados por disposiciones anteriores, resaltando
entre ellas: la ley 100 de 1990, decreto reglamentario 1762, la ley 60 de 1993, la
ley 100 de 1993 y la ley 715 de 2001, decreto 1938/94, resolución Minsalud
5261 de 1994, que adopta el manual de actividades, intervenciones y
procedimientos del plan obligatorio de salud. Decreto 18/91 de 1994 que
reglamenta lo relacionado con el fomento de la salud y la prevención de la
enfermedad.
Las reformas establecidas por las disposiciones citadas obligan a las E.S.E. a
definir su responsabilidad sobre diferentes servicios requeridos por la
población, con base en planes o paquetes definidos por la ley (Plan de
Beneficios en el sistema nacional de seguridad social en salud). Desde la
perspectiva de la oferta los planes comprenden acciones de fomento de la
3
salud, protección específica, diagnóstico precoz, tratamiento y rehabilitación y
se materializan en servicios comunitarios, ambulatorios, internación, cirugías y
servicios de apoyo que contempla el plan de beneficios.
Las E.S.E. (Las Empresas Sociales del Estado ), pueden ofrecer paquetes de
servicios a las EPS (Empresa Promotora de Salud), y A.R.S de acuerdo con
las condiciones estipuladas por el POS (Plan Obligatorio de Salud), POS-S
subsidiado de conformidad con lo que establezca el Consejo nacional de
Seguridad Social, la calidad de la atención en salud es sin dudas, una de las
preocupaciones de quienes tienen la responsabilidad de la prestación de los
servicios de salud a la población y una necesidad sentida de quienes requieren
estos servicios. Con los últimos desarrollos científicos y los avances en la
legislación, es de vital importancia la planeación y ejecución de programas de
garantía de calidad y de evaluarlos periódicamente, con el objetivo de realizar
ajustes necesarios que conduzcan a brindar a la comunidad una atención
integral de buena calidad.
Las Empresas Sociales del Estado Hospital San Jerónimo de Montería se
financia con la Contratación para la prestación de los servicios y establece las
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mecanismos de identificación del usuario, servicios a vender, tarifas,
condiciones de facturación y políticas de cobro del servicio prestado que
debe evaluar periódicamente en todas las áreas funcionales de la organización,
los cuales no lo tiene establecido dificultando muchas veces la prestación de
los servicios en especial en la unidad funcional de hospitalización. Por esta
razón es importante implementar un sistema de auditoría interna en las áreas de
hospitalización de tal manera que se pueda garantizar una atención con
calidad.
Este trabajo, se realizará en la Empresa Social del Estado Hospital San
Jerónimo de Montería, donde actualmente no se maneja un sistema de
auditoría para ninguna de las áreas funcionales del Hospital. Por la falta de
conocimiento de los procesos y procedimientos de auditoría de los servicios
prestados por el Hospital este aspecto ha sido una constante preocupación
por los directivos de la entidad, quienes desconocen los beneficios o
utilidades obtenidas durante un período determinado de tiempo. Además les
impide tomar decisiones con base en informaciones certeras que le permitan
ser más competitivos en el mercado regional.
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2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué sistema de auditoría debe implementarse en el área de hospitalización en
la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JERÓNIMO DE
MONTERIA con el fin de lograr la eficiencia, eficacia y efectividad de los
procesos y resultados de la atención en salud en los diferentes servicios que
presta?
6
3. JUSTIFICACION
La calidad se entiende como una totalidad, como una meta a alcanzar en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y para obtenerla es necesario
la implementación de procesos de auditoría, que permitan controlar el conjunto
de acciones de salud dentro de un contexto holístico que integre la interacción
adecuada de los recursos humanos, físicos y financieros, respondiendo así al
nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993- decreto 2174
de 1996), que normatiza la obligatoriedad de establecer procesos de auditoría
en todas las Instituciones de salud en el país.
Los antiguos hospitales hoy convertidos en Empresas Sociales del Estado,
tienen inmensas responsabilidades ante el individuo y la comunidad en general.
Se le concibe como empresa prestadora de servicios de salud, muy alejados
del concepto de atención de beneficencia y subsidiada que se brindaba antes
de la aparición de la ley 100 de 1993 (Régimen de Seguridad Social en Salud),
donde se cambia el sistema de atención a partir de la oferta, por la atención a
7
partir de la demanda, obligando así a las Instituciones a implementar el Sistema
de Calidad que permita mantener satisfecho al usuario.
Por lo anterior es imperativo que la Empresa Social del Estado Hospital San
Jerónimo implemente un sistema de auditoría interna, que permita evaluar los
diferentes procesos en el área de hospitalización, con el fin de cumplir con el
objetivo más importante de una Institución de salud cual es brindar un servicio
que llene las expectativas del usuario.
8
4. OBJETIVO GENERAL
Aplicar un sistema de auditoria interna en el área de hospitalización de la
Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo de Montería que sirva como
una herramienta que permita justamente, a esta Institución desarrollar una labor
en el ámbito social, que redunde en el bienestar tanto físico como mental de las
personas de su área de influencia, mediante la implantación de acciones de
control en la prestación de los servicios de salud, coadyugando así al
mejoramiento de la calidad de vida de la sociedad que demanda sus servicios.
Que además sirva para velar por la custodia y buen uso de los recursos que el
estado destina para la recuperación de la salud de los colombianos.
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5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Evaluar el funcionamiento del Sistema de Control Interno en el área de
hospitalización, objetivo que se logrará a través de dos momentos
estratégicos; el primero tiene que ver con el proceso de recolección de
la información y el segundo se refiere al análisis y sistematización de la
información.
• Establecer las debilidades de los procesos del área de hospitalización
de la Empresa.
• Evaluar los indicadores del área de hospitalización frente a los
estándares establecidos.
• Determinar a través de la auditoría de la estructura, proceso y resultados
la calidad de atención que se brinda a los usuarios hospitalizados.
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6. MARCO TEORICO
La calidad de la atención tiene diferentes definiciones de acuerdo al interés de
quien la interprete, por eso no hay un consenso entre los diferentes
participantes en la atención como son los administradores, los usuarios y los
profesionales. Para los primeros la calidad está en la dirección y gestión que
logre la productividad; para los usuarios ésta está en el acceso a los servicios,
el interés personal mostrado por el profesional, como el elemento afectivo del
proceso interpersonal y la competencia técnica del mismo y, para los
profesionales, ésta se reduce a los aspectos científicos-técnicos del
tratamiento y su impacto sobre la salud y función fisiológica, compartido este
último aspecto con las definiciones de los usuarios, pero con la diferencia de
que el usuario le da gran énfasis a los aspectos de la relación interpersonal.
11
6.1. EVOLUCIÓN TEÓRICA DE LA CALIDAD
La calidad de la atención ha sido preocupación permanente, especialmente
cuando se trasladan las teorías administrativas desde la industria orientada a la
satisfacción del cliente, en un concepto que apunta fundamentalmente a la
prevención en los procesos más que a la detección o examen de la calidad en
el producto. Bajo esta óptica, el instrumento de medición lo constituye el costo
de la calidad en salud o mejor aún en las empresas de servicios; los errores son
irreparables, por eso el objetivo debe ser garantizar una buena asistencia con
calidad a cada usuario.
Desde 1912 en los Estados Unidos con la crisis de los hospitales la asociación
de cirujanos (American College of Súrgenos) desarrolló cinco reglas o
estándares que dieron inicio al programa de estandarización de los hospitales
para una atención con calidad, los cuales se concretaban en:
§ Cualificación del personal.
§ Calidad de la documentación clínica.
§ Tratamiento que recibía el enfermo.
§ Revisión de la asistencia por colegas.
12
El costo que alcanzó este programa hizo que en 1951 el American College of
Súrgenos se fusionara con el American College of Physicians, la American
Hospital Association, la American Medical Association y la Canadá Medical
Association creando la conocida Joint Comisión on Acreditation of Hospital
(JCAH). AÑOS Más tarde La Canadá Medical Association se separa para
crear junto con otras asociaciones canadienses el Canadá Council on Hospital
Acreditation, difundiendo la acreditación de hospitales en Canadá.
En 1966 Avedís Donavedian formula la estrategia de la evaluación de la calidad
asistencial, basada en el análisis de los componentes de la estructura, del
proceso y de los resultados.
En 1972 surge en los Estados Unidos la Profesional Standards Review
Organizations (PSRO) para revisar la calidad en los hospitales de los
programas Medicare y Medicaid.
En 1974 en Australia aparece la asociación gubernamental Australian Council
on Hospital Standards para la acreditación de sus hospitales.
13
En 1979 se crea en Holanda la CBO, para la asesoría de hospitales en temas de
calidad y educación.
En 1980 la Organización Mundial de la Salud en el objetivo 31 de la estrategia
de Salud para todos en el año 2000, determina la creación de comisiones
eficaces que aseguren la calidad de las atenciones a los enfermos en el ámbito
de los sistemas de atención sanitaria, resaltando tres acciones fundamentales:
§ La evaluación sistemática de las actividades.
§ La difusión de la información.
§ La capacidad del personal sanitario en temas de calidad de atención.
En Colombia la ley 100 de Seguridad Social de 1993, en su título II del sistema
de seguridad social en salud, ordena desarrollar los sistemas de garantía de la
calidad en todos los establecimientos de salud, definidos en 1996 por el
Decreto reglamentario 2174 como “el conjunto de funciones, normas,
requisitos y procedimientos indispensables, para garantizar a los usuarios de
14
los servicios el mayor beneficio a un costo razonable y con el menor riesgo
posible...”
6.2. ALCANCES Y DEFINICION DEL CONCEPTO CALIDAD DE
LA ATENCION
El tema de la evaluación de la calidad de la atención ha sido motivo de
interesantes disquisiciones. Para algunos, es un aspecto tan sutil y variable de
una situación a otra, que no es susceptible de especificación, y consideran que
debe ser realizado por lo clínicos, analizando caso por caso. Otros consideran
que puede ser realizada con gran precisión y especificación. La tendencia
actual es la de considerar la calidad de la atención como una propiedad
compleja, que puede ser sometida a un análisis sistemático y a una evaluación
aceptable, que lejos de ser perfecta, es suficiente para los propósitos prácticos
que generara información que permita la toma de decisiones, dirigidas a
proporcionar una atención de buena calidad para los usuarios de los sistemas
de seguridad social en salud.
15
Para evaluar la calidad de la atención es necesario conocer los distintos
enfoques que se tienen para definir esta propiedad. En la conceptualización del
problema se han identificado tres enfoques, a saber: El técnico-científico, el
lógico y el óptimo de la calidad. El primero se refiere al contenido del saber
médico y a la tecnología médica disponible. Corresponde a la oferta de lo
mejor para el usuario, en términos del saber médico y la tecnología. En el
segundo, la calidad se define en función de la eficiencia con la cual se utiliza la
información para la toma de decisiones. El enfoque óptimo es la respuesta a
distintas alternativas, por ejemplo, prioridad entre la prevención y la curación,
entre programas ambulatorios y hospitalarios, atención con personal
profesional o auxiliar, etc. En este enfoque, la calidad de los servicios se refiere
al logro de los objetivos de los mismos con el menor costo posible.
6.3. ATRIBUTOS DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
En la evaluación de la calidad de la atención es importante tener en cuenta
como referencia fundamental, los atributos que caracterizan una buena atención
de la salud. Los distintos autores y trabajadores del tema han identificado las
cualidades que se definen ha continuación:
16
6.3.1 Oportunidad. Corresponde a la satisfacción de las necesidades de
salud en el momento requerido, utilizando los recursos apropiados de acuerdo
con las características y severidad de cada caso.
6.3.2 Continuidad. Se refiere a la aplicación, en secuencia lógica de las
acciones que corresponden a cada una de las etapas del proceso de la atención
bajo la responsabilidad de un equipo de salud.
6.3.3 Suficiencia e integridad. Provisión suficiente y oportuna de los
recursos requeridos para atender las necesidades de salud en forma integral, en
sus aspectos de promoción, prevención, curación, asistencia y rehabilitación.
6.3.4 Racionalidad lógico – científica. Utilización del saber médico y la
tecnología disponible para atender los problemas de salud, aplicando los
criterios de los enfoques lógicos y optimo, mencionados anteriormente.
6.3.5 Satisfacción del usuario y del proveedor. Complacencia del usuario
con la atención recibida, con los prestadores de los servicios y con los
17
resultados de la atención. Así mismo, la satisfacción de los proveedores con
las condiciones laborales y el medio ambiente en el cual se desempeñan.
6.3.6 Efectividad. Es el grado máximo de mejoramiento de la salud que es
posible alcanzar con la mejor atención disponible.
6.3.7 Eficiencia. Es la capacidad de reducir al máximo los costos de la
atención, sin reducir significativamente el grado de mejoramiento de la salud.
6.3.8 Optimización. Es el balance entre los costos y los beneficios de la
atención en salud.
6.3.9 Aceptabilidad. Es la conformidad de la atención global con los deseos
y expectativas de los usuarios y sus familiares. Incluye aspectos relativos a la
accesibilidad, relación médico-paciente, comodidades del lugar de la atención
y conformidad con los efectos y los costos del tratamiento.
6.3.10 Legitimidad. Es la conformidad con los principios éticos, valores,
normas, regulaciones y leyes que rigen la comunidad.
18
6.3.11 Equidad. Es la conformidad con los principios que rigen la justa
distribución del cuidado de la salud y sus beneficio s entre todos los miembros
de la población.
19
7. MARCO LEGAL
La reforma constitucional de 1991 estableció, en sus artículos 209 y 269, el
deber de la administración pública de diseñar y aplicar métodos y
procedimientos de control, de los cuales hace parte la unidad de control
interno o auditoría interna cuya calidad y eficiencia será evaluada por la
contraloría general de la república, según facultad y competencia establecida
en el literal 6º. del artículo 268 de la constitución política, como parte integral
de la funciones del contralor general de la república.
Teniendo en cuenta los anteriores deberes y derechos constitucionales que le
asisten a todo los organismos que reciben y administran recursos de origen
presupuestal y dada la importancia y conveniencia de implantar, desarrollar y
consolidar las Auditoría en el sector Estatal, el 29 de Noviembre de 1993, el
presidente de la república sanciona la Ley 87 del mismo año, mediante la cual
se reglamenta la doctrina consagrada en los anteriores artículos de la
constitución en lo referente al ejercicio del Control Interno en las entidades y
organismo del estado.
20
El nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993- decreto
2174 de 1996), que normatiza la obligatoriedad de establecer procesos de
auditoría en todas las Instituciones de salud en el país.
21
8. AUDITORIA INTERNA
La Auditoría interna es aquella que tiene la función de evaluar permanente e
independientemente en cada organización si los sistemas y procesos están
operando efectiva y eficientemente. Su objetivo primordial es asesorar a la
alta gerencia para fortalecer los controles interno existentes, sugerir nuevos
controles así como promover la eficiencia de los procedimientos existentes.
La auditoría Interna no debe hacer parte del procesamiento de las
transacciones. Esto con el fin de optimizar los procesos, tener independencia
mental y de criterio y poder evaluar el control interno en forma adecuada.
La Auditoría interna es responsable ante los niveles de dirección de la
organización de garantizar que los resultados de la revisión y las
recomendaciones efectuadas sean objetos de consideración y decisiones
adecuadas.
La Auditoría Interna es una actividad de evaluación independiente, dentro de la
22
organización, cuya finalidad es el examen de las actividades contables,
financieras, administrativas y operativas, cuyos resultados constituyen la base
para la toma de decisiones en los más altos niveles de la organización. Es uno
de los medios de control más importante de los que se vale la alta gerencia de
una organización para la apreciación y evaluación de los resultados obtenidos.
Esta función debe ser desempeñada por persona, unidades o grupos
interdisciplinarios altamente clasificados en los aspectos administrativos,
técnicos, operativos, organizacionales y de control de la organización.
8.1. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA INTERNA
Evaluar permanentemente e independientemente para determinar si el control
interno esta operando en forma efectiva y eficiente.
? Dar recomendaciones a la alta gerencia para fortalecer los controles
internos existentes o para sugerir otros nuevos.
? Promover la eficiencia de los procedimientos existentes.
? Tener una posición critica frente a la exactitud de la información y
23
observar el cumplimiento de los procedimientos en gestión de la
organización.
8.2. FUNCIONES DE LA AUDITORIA INTERNA
Dentro de la Función de la Auditoría se destacan las relacionadas con las
actividades de plantación del ejercicio de control, la verificación de que este
sea ejercido realmente por los funcionarios, el fomento de la cultura del
autocontrol en toda la organización, el apoyo a los directivos en el desarrollo
de sus obligaciones y el reporte oportuno a la administración de la
organización de los hallazgos tanto negativos como positivos que se hagan.
Las Funciones básicas de la Auditoría son las siguientes:
? Diseñar y ejecutar un plan de Auditoría que comprenda la revisión y
evaluación anual de las áreas y operaciones de la organización, tanto
manual como computarizada.
? Presentar informes a la gerencia de la organización y el comité de
24
auditoría, con los resultados de gestión y en donde se establezcan las
recomendaciones en materia de control interno que se deben desarrollar
a corto y mediano plazo.
? Informar por escrito a la gerencia y al comité de Auditoría y a cualquier
otro organismo que ejerza inspección, control y vigilancia sobre la
organización, según el caso, en relación con las irregularidades que se
presenten en el funcionamiento de la organización.
? Colaborar con los organismos que ejerzan funciones de inspección,
vigilancia y rendirles los informes.
? Verificar que la administración de la organización, al desarrollar su
actividad, se ajusten a las políticas y a los procedimientos financieros de
gestión y de resultados.
? Realizar cualquier tipo de trabajo especial relacionado con la evolución
del Control Interno.
25
? Examinar los informes de los Auditores externos y formular sus
comentarios.
? Examinar y apreciar la solidez y la suficiencia en los controles.
? Verificar hasta que punto los activos de la empresa están seguros.
? Evaluar la calidad y eficiencia del trabajo de los empleados.
? Recomendar mejoras en los sistemas.
? Determinar la razonabilidad de la información
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9. AUDITORIA MEDICA
Es un proceso de evaluación continuo, sistemático y objetivo de la atención
medica, con base en el análisis critico de la historia clínica, cuya finalidad
principal es controlar la calidad de la atención en salud, contribuir a la
educación de manera continua de los profesionales de la salud y emular la
excelencia profesional. Sus objetivos son:
? Evaluar la calidad de las Historias clínicas.
? Evaluar la calidad de la atención de acuerdo a protocolos establecidos.
? Lograr un uso racional de medicamentos.
? Utilizar adecuadamente la cama hospitalaria.
? Lograr calidad en las referencias y contrarreferencias.
? Evaluar el cumplimiento de protocolos de manejo.
? Lograr pertinencia en incapacidades por enfermedad general y
maternidad.
27
10. AUDITORIA CLINICA
Es un proceso de evaluación retrospectivo que cubre la totalidad de la
prestación de un servicio de salud dado, en sus tres componentes estructura,
proceso de resultado. Los objetivos de la Auditoría Clínica son:
? Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantías de calidad.
? Establecer los criterios de acreditación de hospitales.
? Diseñar indicadores y estándares por calidad.
? Evaluar la eficiencia, eficacia y efectividad de la administración.
? Evaluar la calidad de la atención medica y sus impactos.
La Auditoría Médica y Auditoría Clínica son usadas de igual manera, pero la
Auditoría clínica podría considerarse que cubre todos los aspectos de la
atención clínica, mientras que la Auditoría Médica se relaciona con la práctica
usada por los médicos.
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11. AUDITORIA SOCIAL
Su campo de actuación todas aquellas funciones y actividades que tienen un
alcance social y en particular, el denominado balance social. No se limita
solamente a la verificación del balance social, sino que se extiende a todos
aquellos aspectos y acciones de la empresa que repercuten favorable o
desfavorablemente al bienestar del personal de la propia empresa y de los
ciudadanos en general. La auditoría social implica el grado de cumplimiento
del plan social de la empresa del cual el balance social debe ser expresión o
reflejo de los acuerdos sobre empleo y condiciones de trabajo suscritos con
los sindicatos, bien sea a nivel de empresa, del sector o rama de la actividad
económica o para el conjunto de la economía nacional.
29
12. IMPLANTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA
La implantación y posterior desarrollo de la función de Auditoría interna se
debe realizar de manera lenta pero con firmeza, en la cual se deben cumplir las
siguientes etapas:
Origen de la decisión, consideración de las características de la organización,
situación en el organigrama, selección y capacitación de los auditores internos,
comenzar a actuar.
La implantación y posterior desarrollo de la función de Auditoría interna para
el sector privado esta fundamentada en las razones de necesidad y
conveniencias, mientras que para el sector publico, además de las anteriores
razones, le asisten la obligación de cumplir con este requisito. Para el caso
colombiano así lo dispone él articulo 5º. De la Ley 87 de 1993 o ley de control
interno.
30
Las principales consideraciones que se deben tener en cuenta para decidir la
implantación de la Auditoría son: El aspecto estructural, La dispersión
geográfica de los centros de trabajo, el grado de organización, la estructura
jurídica de capital, las inversiones filiales y la estructura de márgenes de
utilidades.
El servicio de auditoría interna será siempre una función de apoyo y de
asesoría. No puede ser nunca ejecutora. La línea recomendable de
dependencia es la mas alta posible.
Se recomienda conformar la auditoría interna teniendo en cuenta los siguientes
factores: En lo posible no llevar a un incremento de la planta de personal de la
organización; El jefe de la auditoría por el máximo directivo de la organización;
selección muy cuidadosa de las personas; el tamaño de la planta debe estar de
acuerdo con la organización.
31
13. PRESENTACIÓN DE LA EMPRESA
13.1. RESEÑA HISTORICA
EL Hospital San Jerónimo de Montería, tuvo su origen en el acuerdo 01 de
Febrero de 1946, expedido por el honorable consejo de Montería; siendo
alcalde el doctor Miguel Escobar Méndez. Se instauró como una entidad de
derecho publico adscrito al Sistema Nacional de Salud, regido por una Junta
Directiva la cual dentro de sus funciones tenia la elección del director, como
primer director fue nombrado el doctor Mario Giraldo Revueltas.
Entre los años 1946 y 1949 se realizaron los respectivos trámites y diligencias
para la dotación, instalación, y el normal funcionamiento del hospital naciente.
El 30 de septiembre de 1949, se inicia la prestación del servicio las 24 horas
del día a la comunidad, con los siguientes servicios: cirugía, obstetricia,
pediatría, consulta externa, clínica medica y pensionado.
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La planta de personal estaba compuesta por personal vinculado y Ad-
Honorem. En la misma época se inicia los convenios docentes asistenciales
para internado rotatorio y médicos residentes procedentes de la universidad de
Cartagena y otras de Bogotá.
En el año 1953 se ampliaron los servicios de laboratorio clínico y la sección de
estadística como parte primordial para el análisis de la informació n
institucional.
En el año 1955 con el fin de mejorar la calidad de la atención brindada a la
comunidad, se adquiere nueva tecnología para la prestación de los servicios
de cirugía y ortopedia y además se inicia el primer intento de manejo de
protocolos en cirugía.
1956, teniendo en cuenta la gran demanda sé amplia el servicio de ayudas
diagnosticas, iniciándose el servicio de Radiología y Electrocardiografía.
1957, se realizan los primeros pasos para los procesos de Vigilancia
33
Epidemiológicas y el control de las infecciones nosocomiales.
Para el año 1965 sé amplio la planta física para las áreas de ginecobstetricia,
pediatría, sutura y consulta externa, además se adquiere el servicio de
ambulancias.
Para la década de los 80 se reglamenta la atención del parto exclusivamente por
personal medico, se amplían los servicios de quemados pediátricos y de
adultos a la par se remodelan los servicios de lavandería y cocina, se organizan
los centros y puestos de salud para la prestación del primer nivel de atención.
En la década de los 90, la empresa alcanza su mejor momento como es la
ampliación de cobertura, mejoramiento en la calidad de atención, realización de
un 95 % de los proyectos planteados por los grupos de trabajo de la empresa,
se implementa la atención al paciente críticamente enfermo a través de la
unidad de cuidados intensivos, se fortalece la prestación del servicio del Banco
de Sangre.
34
En noviembre de 1991, se erige como Hospital Departamental según ordenanza
No 11 de la asamblea departamental de Córdoba acogiendo los términos y
demás principios establecidos por la ley 10 de 1990.
El 29 de noviembre de 1994, la Honorable Asamblea de Córdoba reestructura
el Hospital San Jerónimo de Montería por ordenanza No 033 como
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, sometida al control de la constitución
según articulo 300, numeral 10 y 305 y decreto 1222 de 1986, ley 10 de 1990,
ley 60 de 1993, ley 100 de 1993 y decreto 1876 de 1994.
13.2. ORGANIZACION ACTUAL DE LA EMPRESA
La E.S.E. HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA está conformada
por un conjunto de recursos humanos, tecnológicos, físicos y financieros
unidos entre sí para garantizar a la población de usuarios de su área de
influencia la prestación de los diferentes tipos de servicios de salud.
La empresa tiene una capacidad de 209 camas, distribuida en la diferente
dependencia de Hospitalización. Por principio de subsidiaridad presta
35
servicios de primer nivel (por ser el único centro hospitalario público en el
municipio), y por Complementariedad (es el Centro de mayor Referencia en el
Departamento) presta servicios de Tercero y Cuarto Nivel con
subespecialidades como neurocirugía, cirugía vascular, cirugía plástica, etc.
Tiene una planta de personal de 269 entre Directivos, Ejecutivos,
Profesionales, Auxiliares y Operativos.
Presta Servicios en las siguientes especialidades: Ginecología, Obstetricia,
Pediatría, Medicina Interna, Cirugía General, Cardiología, Neurología, Cirugía
Pediátrica, Oftalmología, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Cirugía Plástica,
Traumatología, Ortopedia y Urología.
La Infraestructura hospitalaria es de dos plantas distribuidas por áreas,
servicios asistenciales y administrativos.
36
13.3. MISION
Ofrecer servicios de salud de mediana y alta complejidad a la comunidad, con
talento humano y tecnología adecuada, mediante acciones de promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación en forma eficiente y oportuna;
garantizando el desarrollo empresarial y la rentabilidad social.
13.4. VISION
Ser la empresa prestadora de servicios de salud de mayor complejidad y
prestigio en la región, garantizando un alto grado de satisfacción al cliente.
13.5. COMPROMISO SOCIAL
Contribuir al desarrollo integral de la población.
13.6. PRINCIPIOS
Calidad: Garantizar atención efectiva, oportuna, personalizada, humanizada y
continua mediante la utilización de procedimientos técnico-científicos.
37
Eficiencia: Garantizar una atención eficiente ya que contamos con talento
humano calificado, adecuados recursos tecnológicos, combinados con la
optimización de los recursos materiales y financieros.
Equidad: Entendida como la atención a los usuarios en la medida en que los
determinen sus necesidades particulares de salud, las disposiciones que rigen
la seguridad social en salud y los recursos institucionales, sin que medien otros
criterios que condicionen la atención o discriminen la población
13.7. VALORES
Etica: Ajustada a las normas y exigencias que rigen la prestación de los
servicios.
Respeto: Por la dignidad humana.
Integridad: Entendida como el cumplimiento recto, responsable y transparente
en todas las funciones.
38
Compromiso: Con la vida, la salud y lo social.
Solidaridad: Como sustrato fundamental del trabajo eficiente y responsable
en equipo y por la empresa.
Por ser la salud un servicio del cual requiere toda la población, este servicio se
presta sin distingo de raza, sexo, religión, color político, edad.
39
14. METODOLOGIA DE LA IN VESTIGACION
Con el fin de aplicar un sistema de auditoría interna en el área de
hospitalización de la Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo de
Montería y lograr la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos y
resultados de la atención en salud. La presente investigación tiene como
fundamento metodológico, el Método Científico.
Un método es un procedimiento para tratar un problema, desarrollando una
serie de técnicas de intervención y la aplicación de procedimientos especiales y
particularmente adecuados. El Método Científico es falible: puede
perfeccionarse mediante la estimación de los resultados a los que lleva y
mediante el análisis directo, Tampoco es autosuficiente: no puede operar en le
vacío de conocimiento, sino que requiere algún conocimiento previo que
pueda luego reajustarse y elaborarse; y tiene que complementarse mediante
métodos especiales adaptados a las peculiaridades de cada tema (Bunge, pág.
29).
40
Es pues, a través del Método Científico que abordaré el problema de la
presente investigación y desarrollare el procedimiento requerido para la
aplicación del Sistema de Auditoría del hospital tomando como punto de
partida el conocimiento ya existente en el personal que allí labora y
consultando todas las fuentes primarias y secundarias necesarias para lograr la
información requerida que me permita:
• Evaluar el funcionamiento del Sistema de Control Interno en el área de
hospitalización.
• Establecer las debilidades de los procesos del área de hospitalización
de la Empresa.
• Evaluar los indicadores del área de hospitalización frente a los
estándares establecidos.
• Determinar a través de la auditoría de la estructura, proceso y
resultados la calidad de atención que se brinda a los usuarios
hospitalizados.
La propuesta practica metodológica, que desarrollare a lo largo del estudio
41
tiene que ver con la conjugación de diferentes etapas relacionadas
estratégicamente alrededor de la indagación permanente de todos los factores
involucrados en el diseño de un sistema de auditoría interna en el área de
hospitalización de la Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo de
Montería.
Desarrollaré procesos de observación, entrevistas, acopio de información
desde las fuentes primarias y secundarias. Implementaré de manera permanente
procesos de intercambio y retroalimentación con la institución y de más
fuentes de información. La propuesta metodológica contempla dos momentos
estratégicos que nos conducirán al producto final estos se refieren a:
El primer momento tiene que ver con el proceso de recolección de la
información. Implementamos aquí métodos directos e indirectos. Teniendo
en cuenta las fuentes de información disponibles implementaremos la
aplicación de encuestas, visitas, entrevistas y otros procedimientos de captura
de información delimitando claramente las fuentes de información así:
42
• Información primaria
Se buscará la mayor cobertura posible, utilizando una técnica de muestreo
aplicada a los niveles directivo y operativo de la institución. Los instrumentos a
utilizar se detallan en la parte correspondiente a las herramientas e instrumentos
metodológicos, para este trabajo de levantamiento de información de campo,
se diseñarán y harán pruebas de control a los instrumentos para luego hacer los
ajustes respectivos y proceder a su aplicación definitiva.
• Información secundaria.
Esta información la retomare de las normas correspondientes al Sistema
General de Garantía de la Calidad y todos los documentos que al respecto de
los temas se hayan publicado desde el Ministerio de Salud y la
Superintendencia Nacional de Salud. Consultaré también las publicaciones
académicas y de carácter técnico que se han elaborado.
43
El segundo momento se refiere al análisis y sistematización de la
información.
La sistematización de la información se llevara a cabo analizando y depurando
toda la información que se ha recolectado en la etapa anterior. Para esta labor
se han definido las variables que tendremos en cuenta.
La información se presentará en tablas y en forma gráfica. Igualmente se
elaborarán las bases que mostrara el diseño del sistema particular de auditoría
del Hospital.
Se realizará una propuesta de auditoría interna en el área de hospitalización de
la Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo, utilizando la
metodología de estructura, proceso y resultado.
44
14.1. MUESTRA
Para el personal directivo y ejecutivo se aplicará la guía A, y para el personal
operativo la guía B, la muestra se calculará teniendo en cuenta los siguientes
parámetros:
Nivel de confianza = 95%, margen de error = 5%.
La guía A se le aplicará al 100% del personal directivo (2 funcionarios).
La muestra para el personal del nivel operativo, se calculará teniendo en cuenta
los siguientes parámetros:
Nivel de confianza = 95%, margen de error = 5%.
14.2. INSTRUMENTO
Para la recolección de la información se utilizará la entrevista y se verificará por
inspección la existencia de la información o documentos, se diseñaran
cuestionarios que evalúe cada una de las variables contempladas para el diseño
de la propuesta.
45
La guía A, será diligenciada por el personal directivo y/o ejecutivo.
La guía B, se diligenciará por el personal operativo.
14.3. PLAN DE ANALISIS
Para consolidar la información se elaborará una tabla en la cual se registrarán
las respuestas obtenidas en cada aspecto:
El máximo valor se obtiene multiplicando el número de preguntas de cada
aspecto por 2 que es el valor máximo en la guía A.
Los puntos obtenidos promedio corresponde a la sumatoria de los puntos
obtenidos en cada aspecto dividido por el número de encuestados.
Para la guía B se tomó como variables las siguientes:
q Plataforma Estratégica.
46
q Plataforma Jurídica.
q Estructura Organizacional.
q Sistema de Garantía de Calidad.
q Sistema de Control Interno.
q Sistema de Información.
Como cada una de estas variables contempla una serie de componentes, se
procedió a asignar a cada uno de ellos un peso porcentual, de tal forma que las
variables integralmente, se ponderarán en un 100%.
Los criterios que se tuvieron en cuenta en cada componente de cada una de las
variables fueron:
Su importancia dentro del contenido de cada variable. Ejemplo en la
Plataforma estratégica se contemplan diez componentes, asignándole a la
misión el 50%, debido a que esta es la razón de ser de la Empresa, el 50%
restante se distribuyó entre los nueve (9) componentes asignándole su
respectivo peso porcentual. Se anexa tabla de ponderación de variables. La
calificación (%), es el valor en porcentaje correspondiente a los puntos
47
obtenidos (promedio) tomando como el 100% los puntos posibles.
El grado de desarrollo, corresponde a los elementos o aspectos que la
Institución ha logrado desarrollar en forma parcial o completa.
La calificación total corresponde a la sumatoria de las calificaciones (%)
dividida por el número de aspectos evaluados.
14.3.1 Definición de variables. Plataforma Estratégica: Es un planteamiento
formal que integra las decisiones fundamentales de la Empresa Social del
Estado, sobre su razón de ser, sus valores y principios fundamentales, sus
aspiraciones y condiciones generales de operación. El nombre de plataforma
da a entender su papel de sustrato y soporte de las demás decisiones que
conforman la gestión.
Plataforma Jurídica: Es el planteamiento formal que integra las decisiones
fundamentales de la empresa, sobre su origen, estructura básica, funciones y
requerimientos de las Empresas Sociales del Estado.
48
Estructura Organizacional: Es un planteamiento formal que integra la dirección
en sus aspectos de Junta Directiva y gerente, atención al usuario, área logística,
que se materializa en los manuales de funciones, en los cuales se definen
niveles de autoridad, funciones, deberes, responsabilidades y relaciones
jerárquicas.
Sistema de Garantía de Calidad: Es el conjunto de instituciones, normas
requisitos y procedimientos indispensables que deben cumplir los integrantes
del sistema general de seguridad social en salud, para garantizar a los usuarios
de los servicios el mayor beneficio a un costo razonable y con el mínimo
riesgo posible.
Sistema de Control Interno: Se entiende por control interno el sistema
integrado por el esquema de organización y el conjunto de los planes,
métodos, principios, normas, procedimientos y mecanismos de verificación y
evaluación adoptados por una entidad, con el fin de procurar que todas las
actividades, operaciones y actuaciones, así como la administración de la
información y los recursos, se realicen dé acuerdo con las normas
constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la
49
dirección y en atención a las metas y los objetivos previstos.
Sistema de Información: Conjunto interrelacionado, de flujos de captura,
procesamientos y análisis de datos.
Estructura- Proceso- Resultado: Es una metodología de proceso en donde hay
una entrada que define el tipo de insumos o recursos necesarios para el
desarrollo del proceso, donde se transforman y generan un bien o servicio.
50
15. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
NOMBRE NIVEL DE NATURALEZA UNIDAD DE CATEGORIZACION

MEDICION MEDICION
Plataforma Estratégica Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
Plataforma Jurídica Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
Estructura Organizacional. Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
Sistema de Garantía de Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Calidad. Bueno, Excelente.
Sistema de Control Interno. Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excele nte.
Sistema de Información. Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
Estructura. Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
Proceso. Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
Resultado. Nominal Cualitativa Si/No Incipiente, Regular,
Bueno, Excelente.
INTERPRETACION DE LA CALIFICACION
PARA LA GUIA A
De 0 a 50% Incipiente desarrollo
De 51 a 70% Regular desarrollo
De 71 a 89% Bueno
De 90 a 100% Excelente.
51
INTERPRETACION DE LA CALIFICACION
PARA LA GUIA B
De 0 a 50% Incipiente conocimiento o
comprensión.
De 51 a 70% Regular desarrollo
De 71 a 89% Bueno
De 90 a 100% Excelente.
52
16. CONSOLIDADO DE RESULTADOS GUIA A
PUNTOS PUNTOS CALIFICACION GRADO DE

POSIBLES OBTENIDOS DESARROLLO
ASPECTOS EVALUADOS
1. Plataforma estratégica
2.Plataforma Jurídica
3.Estructura Organizacional
4.Sistema de Garantía de C.
5.Sistema de Control Interno
6.Sistema de Información.
7.Sistema de Control Interno
Hospitalización.
CALIFICACION TOTAL
Para el diseño metodológico de la evaluación de estructura, proceso y
resultado, se procedió a colocar a cada uno de los componentes de las
variables estructura, proceso y resultado una ponderación que va de 1 a 5 de
acuerdo a la importancia dentro del proceso de auditoría. Una vez realizada
dicha ponderación se obtuvo que la estructura equivale a un 39%, proceso a
un 25% y resultados 36%. (Se anexa la tabla de ponderación,
53
Técnicas:
• Observación.
• Entrevistas.
• Interrogatorio.
• Análisis.
• Calificación.
• Inspección.
54
17. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL SISTEMA DE
CONTROL INTERNO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
PLATAFORMA GUIA A GUIA B

ESTRATEGICA PONDERA CALIFIC
PUNTAJE PUNTAJE CION ACION
0 1 2 SÍ NO %
1.Misión. * 50
2.Visión. * 10
3.Objetivos Institucionales. * 2
4.Estrategias Corporativas. * 1
5.Metas. * 5
6.Principios y Valores Corporativos. 2
*
7.Políticas Generales. * 5
8.Portafolio de Servicios. * 10
9.Planes de Mercadeo. * 5
10.Plan de Desarrollo Institucional. * 10
55
PLATAFORMA GUIA A GUIA B
JURÍDICA PODERA CALIFIC
0 1 2 SI NO %
1. Existe Acuerdo de transformación 50
en E.S.E (Decreto 1876/94). *
2.Existe Junta Directiva conformada 0.5
de acuerdo a la ley (Decreto
1876/94). *
3.La Junta Directiva cuenta con 0.5
Reglamento Interno. ( Decreto
1876/94). *
Existen Acuerdos emanados de la
Junta Directiva por medio de los
cuales:
4.Se expiden los estatutos de la 0.5
E.S.E. (ley 100/93). *
5.Se aprueba el Plan de Desarrollo 10
Institucional (decreto 1876 /94). *
6. Se tienen Manuales de procesos y 0
procedimientos. *
7.Se aprueban los Manuales de 0
Procesos y Procedimientos. *
8.Se aprueba el proyecto de 0.5
presupuesto y gasto. *
9.Se aprueba el Manual de Tarifas. * 0
10.Se cuenta con un Sistema de 7
Control Interno en la E.S.E.
11.Se aprueba el régimen de 0.5
personal. *
12. Se establece el estatuto de 0.5
contratación. *
13. Se analiza los informes 5
financieros. *
14. Se establece la revisoría fiscal. 10
15. Se nombra el revisor fiscal 15
(decreto 1876 de 1994).
56
ESTRUCTURA GUIA A GUIA B
ORGANIZACIONAL PONDERA CALIFIC
0 1 2 SI NO %
Existen Acuerdos emanados de la
Junta Directiva por medios de los
cuales:
1.Se aprueba la Estructura Organico- 8
funcional de Institucional. ( Decreto
1876/94). *
2.Se aprueba la planta de cargos de 5
la Institución. *
3. Se aprueba el Manual actualizados 5
de funciones y requisitos de los
cargos de la Institución. ( Const. Nal.
(Decreto 1569/98). *
4.Se Se definen líneas de autoridad y 0
responsabilidades.
5.Son claras las descripciones de los 5
cargos, las funciones y las
responsabilidades?
COMITES
6.Técnico-Científicos. ( Ley 10/90). 8
7.Vigilancia Epidemiológico. ( 5
Decreto 1562/84).
8.Historias Clínicas (ley 23 de 1981). 5
9.Comité Paritario de Salud 5
Ocupacional. ( Resolución 2013 de
1986, Decreto 1295/94).
10.Etica Hospitalaria (decreto 5
1757/94)
11.Compras. 8
12.Incentivos. 1
13. Comisión de Personal. 2
14.Atención al Usuario. 5
15. Coordinación del Sistema de 2
Control Interno. ( ley 87/93)
16.Hospitalario de Emergencia. 5
17. Garantía de la Calidad. (Decreto 7
2174).
18.Promoción y Mercadeo. 2
19.Etica Médica. 5
20.Científico. 3
21.Salud Mental. 1
22. Auditoría en Salud. 8
Para diligenciar la parte de la guía correspondiente a los comités se definirán
57
los ítems así:
COMITES
PUNTAJE SITUACIÓN DOCUMENTO
0 No existe.
1 Existe. No son operativos. No se reúnen con
periodicidad.
2 Son operativos. Se reúnen con periodicidad.
Identifican problemas. Proponen soluciones y se
llevan actas de la reunión.
SISTEMA DE GARANTIA GUIA A GUIA B

DE CALIDAD
PUNTAJE PUNTAJE PONDER CALIFICA
ACION CION
0 1 2 SI NO %
1. Se tiene diseñado un sistema 15
de garantía de calidad en la
atención?*
2.Funciona el sistema de 15
garantía de calidad?.
3.Existe plan de mejoramiento 15
Institucional. *
4.Se cumple con los requisitos 15
esenciales, para la prestación
del área de Hospitalización?. *
5.Existe oficina de atención al 4
usuario?
6.Existe buzón de sugerencias? 2
7. Es analizado y se da 4
respuesta periódicamente al
buzón de sugerencias?*
8.Se tiene mecanismo para 6
conocer la imagen que tienen
de la Institución los usuarios
internos. *
9.Se tienen mecanismos para 6
conocer la imagen que tienen
de la Institución los usuarios
externos? *
10. Se realizan encuestas de 8
satisfacción al usuario
externo?*
11. Se toman correctivos? 10
SISTEMA DE GUIA A GUIA B
CONTROL INTERNO PONDERA CALIFICA
PUNTAJE PUNTAJE CIÓN CION
58
0 1 2 SI NO %
Para implementar el sistema de
control interno se realizo:
1.Información. 20
2.Motivación. 20
3.Capacitación. 20
4.Diagnóstico. 10
5.Priorización. 10
6.Se definieron factores 20
críticos de éxito.
SISTEMA DE GUIA A GUIA B

INFORMACIÓN PONDERA CALIFIACION
PUNTAJE PUNTAJE CION
0 1 2 SI NO %
1.Esta diseñado un sistema de 30
información de la Institución. *
2.El sistema de información de 10
la E.S.E está automatizado?
la E.S.E está sistematizado?
la E.S.E esta articulado con el
plan de desarrollo
institucional?*
5.La mayor parte de la toma de 20
decisiones en la institución es
producto de la interpretación y
análisis de la información
disponible?.*
6.El actual sistema de 5
información le permite a la
institución cumplir en la s
fechas establecidas con el
envió de la información a otras
entidades?
6.Se definieron factores críticos 5
de éxito.
7. Cuenta la Empresa con 10
indicadores de gestión.
8. Sus resultados son 10
analizados y se toman medidas
correctivas.
59
SISTEMA DE CONTROL
INTERNO AREA DE
HOSPITALIZACION GUIA A GUIA B PONDERA CALIFICAC
PUNTAJE PUNTAJE CION ION
0 1 2 SI NO %
1.Existen Normas técnicas en el 25
área
2.Existe manual de procesos y 25
procedimientos actualizados? .
3.Existen protocolos de manejo 10
actualizado?
4.Existe un Plan Operacional y 5
se le da cumplimiento?
5.Existe en su dependencia 10
programas de mejoramiento
continuo?
6.Existe en su dependencia una 15
estructura organizacional?
7.Se aplican indicadores de 10
gestión en el área?
Los valores asignados serán según los siguientes parámetros:
GUIA A
0 No existe. Incumplimiento total de Normas. Carencia absoluta de
procesos y procedimientos.
1 Desarrollo parcial. Cumplimientos de Normas y
Procedimientos con algunas desviaciones.
2 Desarrollo total. Cumplimiento óptimo de las normas y/o
procedimientos establecidos. Existencia de documento.
GUIA B
Sí = 1 Conocido y comprendido por el personal operativo.
No = 0 No conocido ó conocido pero no comprendido.
60
18. CUESTIONARIO PARA LA AUDITORIA INTERNA DE LA
ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO DEL AREA DE
HOSPITALIZACION
Definición: Es el conjunto de recursos físicos, humanos y tecnológicos
dispuestos para prestar atención a los pacientes que, por su estado de salud,
requieren ser internados por más de 24 horas para diagnóstico y/o tratamiento
médico quirúrgico.
ESTRUCTURA SÍ NO PONDERA CALIFICA

CION CION
1. Cuenta con habitaciones individuales y múltiples, hasta 1
con cuatro camas.
2. Existe un médico responsable del servicio. 5
3. La atención es prestada las 24 horas por médico general 5
y auxiliar de enfermería.
4. Todo paciente esta bajo la responsabilidad de un médico 3
tratante.
5.Se pasa revista médica diaria y se anota la evolución en 3
la historia clínica por el médico tratante.
6.Están disponibles los servicios de apoyo diagnóstico y 3
terapéutico las 24 horas.
7.Existen, se revisan y se aplican los protocolos de manejo 5
de las patologías más frecuentes de egresos hospitalarios.
8. Se analizan periódicamente las historias clínicas para 5
verificar su concordancia con los protocolos de manejo.
9. Se analizan los informes estadísticos para la planeación 2
de los servicios.
10. Se cuenta con médicos especialistas y enfermeros 3
profesionales para prestar la atención.
11. Se cuenta con sistema interno de llamado para el 2
personal de enfermería.
12. Se registra e investiga las complicaciones y accidentes 2
de los usuarios en el servicio.
61
PROCESO SÍ NO PONDERA CALIFICA
CION CION
13. Se diligencia la historia clínica sobre un modelo 3
establecido y Normatizado en la institución, que contenga:
Identificación, motivo de consulta, antecedentes familiares,
antecedentes personales, examen clínico, ayudas
diagnósticas, diagnóstico y tratamiento.
14. Se diligencia el Resumen de Atención según la 4
resolución No. 3905/94, en las historias clínicas de los
usuarios que han egresado.
15. Los médicos del servicio conocen los protocolos de 5
manejo del servicio.
16. Los médicos conocen el listado de medicamentos, 5
procedimientos y actividades que comprende el POSS y
POS.
17.Se registran las enfermedades de notificación 2
obligatoria.
18.Se registra en la historia clínica y formatos establecidos 2
la entrega de turno por parte de medicina y enfermería.
19.Se conocen y cumplen las medidas de bioseguridad de 3
limpieza y desinfección establecidas en la institución.
20.Se diligencia el registro de admisión por usuario. 1
RESULTADO SÍ NO PONDERAC CALIFICA

ION CION
21.El análisis de la auditoría de las historias clínicas del servicio, es 5
difundido sobre los responsables y se toman medias correctivas.
22. Los informes de los indicadores de eficiencia, eficacia y 3
efectividad son difundidos, al igual que su interpretación y los planes
de mejoramiento.
23. Se aplican los protocolos de manejo en las principales patologías 5
del servicio.
24. Se tiene establecido un mecanismo de evaluación para verificar el 3
cumplimiento de los profesionales de disponibilidad.
25. El tiempo de espera para las interconsultas no es mayor de 12 3
horas .
26.Existe archivo y registro de los accidentes e incidentes ocurridos a 3
los usuarios hospitalizados.
27.Se realizan encuestas de satisfacción al usuario hospitalizado y al 3
de alta.
28.Se realiza encuesta de satisfacción a los clientes internos. 3
29.Se aplican instructivos educacionales post-hospitalización. 3
30. Los planes de mejoramiento son monitoreados y evaluados. 5
62
Para dar respuesta a los siguientes ítems realicé:
• Observación en el servicio de la distribución de las camas por
Habitación.
• Interrogué al subdirector científico sobre la existencia de un responsable
del servicio de hospitalización. Verifique titulo profesional y registro
médico.
• Verifiqué con el responsable de área de recursos humanos la existencia
de los cargos para los profesionales y auxiliares de enfermería y el
cumplimiento de los requisitos. Al personal especializado debe
verificarse él titulo de postrado o especialista otorgado por una
institución de educación superior reconocida por el estado. En caso de
estudios realizados en el exterior debe contar con la homologación del
título expedido por el ICFES.
• Un médico ejerce la conducción de la atención, supervisa la prestación
de los servicios y asume la responsabilidad final de la atención.
63
Verifique en la historia clínica.
• Los profesionales médicos pasan revista diaria a todos los pacientes
hospitalizados y registran sus decisiones en la historia clínica. Verifique
en una muestra de historias.
• Interrogué al personal médico y de enfermería sobre la oportunidad de
acceso a estos servicios.
• Solicité los protocolos que se tengan en el servicio y revisé que la fecha
de elaboración o última revisión no sea mayor de tres años. Confronté
su concordancia con una muestra de historias clínicas.
• Indague al médico responsable del servicio sobre el análisis de los casos
de mayor relevancia confrontándolos con los protocolos establecidos.
La periodicidad no debe ser mayor de un mes.
• Pregunte al responsable del servicio sobre el análisis de la morbilidad y
mortalidad y otros aspectos estadísticos para la planeación y desarrollo
64
del servicio. Solicité los últimos informes de mortalidad, morbilidad,
porcentaje ocupacional, días estancia, giro cama, índice de infecciones
intrahospitalaria.
• Se cuenta con médicos especialistas y enfermeras profesionales para
prestar la atención?
• Verifiqué la existencia y funcionamiento de un sistema de llamado
interno para el personal de enfermería por parte de los usuarios.
• Solicité al responsable el registro de las complicaciones y accidentes e
indague sobre las medidas tomadas.
• Verifiqué con una muestra de historia clínica el diligenciamiento de los
tópicos anotados en el cuadro de proceso.
• Verifiqué la existencia del resumen de atención en una muestra de
historias clínicas de usuarios egresados.
65
• Interrogué a los médicos del servicio sobre el conocimiento de
protocolos de manejo de las patologías más frecuentes.
• Los médicos y profesionales del servicio conocen el listado de
medicamentos, procedimientos y actividades que comprende el POSS y
POS.
• Verifiqué si se registra en el diario médico las enfermedades de
notificación obligatoria.
• Verifique el registro del recibo de turno en la historia clínica por parte de
medicina y enfermería.
• Interrogué al personal del servicio sobre el conocimiento de las medidas
de bioseguridad, limpieza y desinfección; inspeccioné el uso de los
elementos de bioseguridad.
• Constaté el diligenciamiento del registro de admisión por usuario.
66
• Interrogué al personal que tiene acceso a la historia clínica sobre la
difusión del resultado de la auditoría de las historias clínicas y sus
medidas correctivas.
• Interrogué al personal que tiene acceso a la historia clínica sobre la
difusión de los informes de los indicadores de eficiencia, calidad y
efectividad al igual que su interpretación y los planes de mejoramiento.
• Verifiqué la aplicación de los protocolos de manejo.
• Verifiqué la existencia de un mecanismo de evaluación para el
cumplimiento de los profesionales de disponibilidad.
• Verifiqué si el tiempo de espera de las interconsultas no es mayor de 12
horas.
• Verifiqué la existencia de archivos y registros de los accidentes e
incidentes ocurridos a los usuarios hospitalizados.
67
• Verifiqué la aplicación de encuestas de satisfacción al usuario
hospitalizado y de alta, analice las variables contempladas en la
estructura de dicha encuesta.
• Verifiqué la aplicación de encuesta de satisfacción a los clientes
internos.
• Verifiqué la aplicación de instructivos educacionales post-
hospitalización.
• Verifiqué el monitoreo y evaluación del Plan de Desarrollo Institucional
y los planes de mejoramiento.
68
19. RESULTADOS Y DISCUSION
TABLA 1
CONSOLIDADO DE RESULTADOS GUIA A
PUNTOS PUNTOS CALIFICACIÓN GRADO DE

ASPECTOS EVALUADOS POSIBLES OBTENIDO % DESARROLLO
S
1. Plataforma estratégica 20 15 75 BUENO
2.Plataforma Jurídica 30 23 76 BUENO
3.Estructura Organizacional 44 20 45 INCIPIENTE
4.Sistema de Garantía de C. 22 9 40 INCIPIENTE
5.Sistema de Control Interno 12 8 66 REGULAR
6.Sistema de Información. 16 11 68 REGULAR
7.Sistema de Control Interno 14 7 50 INCIPIENTE
Hospitalización.
CALIFICACION TOTAL 158 93 59 REGULAR
69
GRAFICO 1
CONSOLIDADO DE RESULTADOS GUIA A
CONSOLIDADO DE RESULTADOS GUIA A.

Plataforma estratégica
80 75 76 Plataforma Jurídica
68
70 66
60
59 Estructura Organizacional
50
50 45
40 Sistema de Garantía de C.
PORCENTAJES 40
30
Sistema de Control Interno
20
10
Sistema de Información.
0
CALIFICACION %
VARIABLES
Sistema de Control Interno
Hospitalización.
De acuerdo con el diseño metodológico planteado para la guía A, se encontró
que la empresa presenta un regular nivel de desarrollo, con una calificación
total del 59%.
Analizando las variables propuestas (Plataforma Jurídica y Plataforma
Estratégica) se observa un nivel de desarrollo de 75% y 76 % respectivamente,
calificándose como bueno dentro del esquema establecido, teniendo en cuenta
70
que en la plataforma jurídica la mayor calificación se debió a la existencia de
los diferentes actos administrativos que soportan la consolidación jurídica de
la empresa, faltando en esta plataforma:
• Aprobación del plan de desarrollo (1).
• Aprobación de Manuales de Procesos y Procedimientos (1).
• Sistema de control interno (2).
• Establecimiento de la revisoría fiscal (2).
• Nombramiento del revisor fiscal (2).
Como fortalezas dentro de la Plataforma Estratégica se encontró: que la
institución cuenta con la misión, visión, objetivos institucionales, portafolio de
servicios y la existencia de un “convenio de desempeño “ con el Ministerio de
Salud que se adopta como Plan de Desarrollo Institucional.
Como debilidades se encontró la falta de desarrollo de las metas, principios y
valores corporativos, políticas generales y planes de mercadeo.
El Sistema de Información y el Sistema de Control Interno, se calificó con un
71
68% y 66% respectivamente, interpretándose esta calificación como un nivel
de desarrollo regular. En estos sistemas se cuenta con un diseño, una
estructura conceptual y su documentación, pero no se maneja holísticamente,
sino que algunos procesos funcionan en forma desarticulada.
En los Sistemas de Garantía de Calidad, Control Interno en el área de
hospitalización y la estructura organizacional, una vez evaluado los diferentes
componentes de cada uno de ellos se encontraron calificaciones por debajo
del 51%, ubicándose en un nivel de incipiente desarrollo. Lo anterior muestra
que la empresa no está dentro de la búsqueda de la disminución de riesgos
(auditoría) y el cumplimiento de las normas de garantía de calidad (decreto
2174/96) cuyo objeto principal es la satisfacción de las expectativas del
usuario.
72
TABLA 2
DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO Y
COMPRENSION DEL PERSONAL OPERATIVO DEL AREA DE
HOSPITALIZACION, DE LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA
DE CONTROL INTERNO
VARIABLES NIVEL DE CALIFICACION

Incipiente Regular Bueno Excelente.
Plataforma Estratégica. 8% 12% 50% 30%
Plataforma Jurídica. 10% 44% 32% 14%
Estructura Organizacional. 10% 60% 26% 4%
Sistema de garantía de Calidad. 80% 16% 4% -
Sistema de Control Interno. 96% - 2% 2%
Sistema de Información. 52% 28% 6% 8%
73
GRAFICO 2
DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO Y
COMPRENSION DEL PERSONAL OPERATIVO DEL AREA DE
HOSPITALIZACION DE LA E.S.E HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA -
SEPTIEMBRE - 2.000
0% 2%
100% 4% 4%
2%
0% 8%
14%
90% 16% 6%
30%
26%
80%
32% 28%
70%
60%
Excelente.
PORCENTAJES 50% 96%
50% Bueno
Regular
60% 80%
40% Incipiente
44%
30% 52%
20%
12%
10%
8% 10% 10%
0%
Plataforma Estratégica. Plataforma Jurídica. Estructura Organizacional. Sistema de garantía de Sistema de Control Interno. Sistema de Información.
Calidad.
VARIABLES
En la presente tabla, se observa que los aspectos estructurales como la
plataforma estratégica, un 50% de la muestra encuestada su nivel de
calificación se considera bueno, un 30% excelente y solo un 8% incipiente.
74
Dentro de los componentes contenido en la presente variable más del 80%
expresa conocer y comprender la misión, visión y portafolio de servicios y es
un hecho relevante que entre el 30% y el 38% manifiesta conocer y
comprender las políticas y las estrategias institucionales, comparando con la
revisión de la encuestada aplicada al nivel directivo, no se corrobora existencia
de un documento que sustente las aseveraciones del personal operativo con
respecto a las políticas y estrategias institucionales. Es preocupante que de
acuerdo a la complejidad de esta empresa no se tengan establecidas y
divulgadas las políticas organizacionales, que representan el marco general y
directrices de toda organización.
En la Plataforma Jurídica se observa que el 44% de la calificación es regular,
seguido de un 32% considerado como bueno, y un 10% incipiente, estos
resultados indican que los niveles directivos deben diseñar estrategias que
permitan modificar el sentido de dichos resultados de un nivel deficiente a un
nivel bueno.
De acuerdo a los componentes contemplados en la variable estructura
organizacional, solo un 26% obtuvo una calificación buena, el 60% regular y
75
un 10% como incipiente, al relacionar este resultado con el grado de desarrollo
incipiente obtenido al aplicar la guía A, se puede observar que los comités en
la institución están conformados, pero no son operativos, convirtiéndose esto
en una debilidad para el nivel directivo por no contar con la función primordial
de asesoría de los diferentes cuerpos colegiados.
El Sistema de Garantía de calidad obtuvo una calificación del 80% como
incipiente, siendo este resultado preocupante por ser esta variable de vital
importancia en el nuevo marco legal que obliga a prestar una atención de salud
ajustada a las exigencias de la buena calidad, para poder ser competitivos en el
nuevo enfoque del sector salud, que considera la calidad de la atención como
una propiedad compleja, que permita la toma de decisiones dirigidas a
proporcionar una atención de buena calidad para los usuarios del los sistemas
de seguridad en salud.
Los resultados obtenidos en la variable del Sistema de Control Interno fue
incipiente con una calificación del 96%. En la empresa este sistema tuvo en su
implementación inicial el desarrollo de componentes como información,
motivación y capacitación como se observa en la guía A, pero no se
76
desarrolló el sistema de acuerdo a lo planteado en la ley 87 de 1993 y la
cultura del autocontrol. Actualmente con el plan de ajuste institucional esta
situación se torna más crítica, por la supresión de la oficina y funciones de
control interno.
Los hallazgos encontrados en el Sistema de Información fueron un 28% con
un desarrollo regular, un 52% como incipiente y solo un 8% y 6% como
excelente y bueno respectivamente. Teniendo en cuenta que este sistema es el
responsable de la veracidad de la información, no solo en el aspecto
estadístico sino en la integralidad de la información de la empresa (finanzas,
contabilidad, costos, asistencial, etc.), se hace necesario la articulación de
estos componentes para fortalecer el sistema y permita de esta manera la toma
de decisiones a la gerencia.
77
20. FICHA DE IDENTIFICACION
AUDITORIA INTERNA
AREA DE HOSPITALIZACION
ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
Nombre o razón social: E.S.E Hospital San Jerónimo.
Municipio: Montería.
Dirección: Kra. 3a No. 10-40.
Acto de creación: Ordenanza 33 de 1994
Aplicación:
Fecha: Año 2001
Responsable: Profesional especializado (Auditor)
Duración: 5 días
Puntaje posible: 100 puntos.
Puntaje obtenido: 43 puntos.
Resultado en %: 43%
78
Puntos críticos:
Estructura:
• Protocolos de manejo.
• Análisis de Historia Clínica.
• Investigación de accidentes e incidentes a los usuarios.
Proceso:
• El desconocimiento de la parte médica del contenido obligatorio del listado
de medicamentos y actividades del POSS y POS.
• El incumplimiento de las normas de bioseguridad, limpieza y desinfección.
• El riesgo de no garantizar la continuidad de la atención por no entregar los
turnos y su registro en la historia clínica.
• La falta de procesos y procedimientos que genera la aplicación de los
protocolos de manejo.
• La falta de planes con base en los informes estadísticos.
79
Resultado:
• Ausencia de auditoría de historias clínicas.
• No aplicación de los protocolos de manejo.
• Falta de difusión, interpretación de los indicadores de eficiencia, eficacia y
efectividad.
• Falta de difusión, evaluación y monitoreo de los planes de mejoramiento.
Responsable de asesoría y seguimiento: Subdirector Científico.
TABLA
AUDITORIA INTERNA DE LA ESTRUCTURA, PROCESO Y
RESULTADO DEL AREA DE HOSPITALIZACION.
E.S.E HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
PUNTOS PUNTOS %
VARIABLE POSIBLES OBTENIDOS CUMPLIMIENTO
ESTRUCTURA. 39 24 61.5
PROCESO. 25 10 40
RESULTADOS. 36 9 25
TOTAL 100 43 43
80
GRAFICO
AUDITORIA INTERNA DE LA ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO DEL AREA DE HOSPITALIZACION DE LA E.S.E HOSPITAL SAN
JEORNIMO DE MONTERIA
70
60
50
PORCENTAJES
40
PUNTOS POSIBLES
PUNTOS OBTENIDOS
% DE CUMPLIMIENTO
30
20
10
0
ESTRUCTURA. PROCESO. RESULTADOS.
VARIABLES
Interpretación:
0 -50: Incipiente.
51-70: Regular.
71-89: Bueno
90-100: Excelente.
En la tabla se observa los resultados de la aplicación del cuestionario utilizado
81
para la realización de la auditoría interna del área de hospitalización, cuyos
hallazgos son los siguientes:
En la variable estructura, de 39 puntos posibles se obtuvo 24 punto, para un
porcentaje de cumplimiento del 61.5%, observándose como punto crítico:
• La ausencia de protocolos de manejo y por ende su aplicación
En el proceso de 25 puntos posibles se obtuvo sólo 10 puntos, para un
porcentaje de cumplimiento del 40% con puntos críticos como:
• El desconocimiento de la parte médica del contenido obligatorio del listado
de medicamentos y actividades del POSS y POS.
• El incumplimiento de las normas de bioseguridad, limpieza y desinfección.
• El riesgo de no garantizar la continuidad de la atención por no entregar los
turnos y su registro en la historia clínica.
• La falta de procesos y procedimientos que genera la aplicación de los
protocolos de manejo.
• La falta de planes con base en los informes estadísticos.
82
En los resultados, de 36 puntos posibles se logro 9 puntos para un porcentaje
de cumplimiento del 25% con puntos críticos como:
• Ausencia de auditoría de historias clínicas.
• No aplicación de los protocolos de manejo.
• Falta de difusión, interpretación de los indicadores de eficiencia, eficacia y
efectividad.
• Falta de difusión, evaluación y monitoreo de los planes de mejoramiento.
Observándose en las tres variables de estructura, proceso y resultado,
encontramos:
Que el proceso de auditoría se encuentra en incipiente desarrollo con un 43%.
83
21. CONCLUSIONES
• Al evaluar las variables, Plataforma Estratégica, Plataforma Jurídica,
Estructura Organizacional, Sistema de garantía de calidad, Sistema de
Control Interno y Sistema de Información, se encontró que la Empresa
Social del Estado Hospital San Jerónimo de Montería, tiene un desarrollo
regular con un porcentaje promedio del 59%.
• Al analizar individualmente cada variable se observó que la Plataforma
Estratégica y Jurídica, alcanzaron un nivel de desarrollo bueno con una
calificación del 75% y 76% respectivamente.
• La mayor debilidad encontrada fue el nivel incipiente de los Sistemas de
Garantía de la Calidad y Control Interno del área de hospitalización y la
Estructura Organizacional, con una calificación inferior al 51%.
84
• Dentro de la Estructura Organizacional se observó que sólo son operativos
el comité técnico – científico y el de auditoría médica los otros de
obligatoriedad están conformados pero no son operativos.
• El Sistema de Información, para el nivel directivo alcanzó un nivel de
desarrollo regular con una calificación del 68% y el 52% del personal
operativo lo califico como incipiente.
• Los puntos críticos detectadas en la auditoría interna del área de
hospitalización de la empresa son ausencia de protocolos de manejo y su
aplicación, análisis de historias clínicas, desconocimiento por la parte
médica del contenido obligatorio del listado de medicamentos y actividades
del POSS y POS, la falta de planes con base en los informes estadísticos,
falta de difusión, interpretación de los indicadores de eficacia, eficiencia y
efectividad y falta de difusión, evaluación y monitoreo de los planes de
mejoramiento.
• El logro pretendido con la puesta en marcha de una herramienta como la
propuesta, tiene como finalidad contribuir dentro del engranaje del sistema,
85
además del beneficio propio del estado de salud de cada persona, construir
tejido social, cumpliendo cabalmente con el compromiso que le demanda el
actual momento que vive la patria.
86
22. RECOMENDACIONES
• Elaborar en forma concertada los protocolos de manejo de las patologías
más frecuentes del área de hospitalización, su aplicación y monitoreo.
• Implementar el Sistema de Auditoría Interna en las diferentes áreas de la
empresa, como herramienta para el mejoramiento continuo de esta y la
minimización de riesgos en la atención.
• Realizar educación continua sobre la legislación y contenidos del POSS y
POS.
• Elaborar los planes de mejoramiento en forma participativa, a partir del
análisis de indicadores de eficacia, eficiencia y efectividad, su aplicación,
monitoreo y evaluación.
• Fortalecer el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, en el componente del
87
programa de desechos sólidos, al igual que el cumplimiento de las medidas
de bioseguridad, limpieza y desinfección.
• Optimizar el Sistema de Información de la Empresa, articulando todos los
procesos y actividades propias de dicho sistema.
• Fortalecer el diseño, aplicación y evaluación de la Plataforma Estratégica.
• Por el perfil obtenido como en regular desarrollo se hace necesario
fortalecer el diseño estructural y organizacional de la empresa con una
metodología que permita la participación de los diferentes niveles de la
organización, para así lograr una cultura de autocontrol y de calidad en la
institución.
• Implementar el Sistema de Control Interno, según ley 87 de 1993 y sus
decretos reglamentarios.
• Es imperioso el diseño, implementación y evaluación del Sistema de
Garantía de Calidad.
88
• Elaborar acorde con las características y necesidades de la empresa el Plan
de Desarrollo Institucional.
• Propender por motivar a crear canales de comunicación de diferentes vías
en la empresa para lograr la difusión, aplicación y logro de la misión, visión,
objetivos, políticas, principios, etc.
89
23. BIBLIOGRAFIA
DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA. Instrumentos para
la Transformación de las I.P.S. de salud en E.S.E. 1994.
DONABEDIAN AVEDIS . La calidad de la atención médica. La Prensa
Mexicana. S.A. de c.v. México D.F. 1984.
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD. CES. Centro de Educación
Continua. Gerencia del Servicio de Salud. Sep. 1994.
MALAGON LONDOÑO, Gustavo. Auditoría en salud para una gestión
eficiente. Ed. Panamericana. Primera Edición. 1998.
MEJIA GARCIA BRAULIO. Auditoría médica. Para la garantía de calidad en
salud.1999.
90
MINISTERIO DE SALUD. Programa de Mejoramiento de los servicios de
Salud en Colombia, Instituciones PSS. Visión Integral de las Áreas y
Unidades Funcionales. 2° Versión. Santafé de Bogotá. Junio 1994.
MINISTERIO DE SALUD. Programa de Mejoramiento de los Servicios de
Salud, Unidad Técnica de Gestión. Desarrollo Institucional. Taller de
Desarrollo Empresa Hospitalaria. Bogotá. 1995.
MINISTERIO DE SALUD. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD, Fundamentos sobre Auditoría Médica, Santafé de Bogotá. Agosto
de 1994.
91

Sistema de Auditoria Interna en El Área de Hospitalización Empresa Social Del Estado - Hospital San Jerónimo de Montería - (95 Pág - 164 KB)

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SISTEMA DE AUDITORIA INTERNA EN EL AREA DE

HOSPITALIZACION EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL

SAN JERONIMO DE MONTERIA

MARIO SANCHEZ CASARRUBIA

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN GERENCIA SOCIAL

ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PUBLICA ESAP

ESPECIALIZACION EN GERENCIA SOCIAL

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

2. FORMULACIÓN DEL PROB LEMA 6

6.1. EVOLUCIÓN TEÓRICA DE LA CALIDAD 12

6.2. ALCANCES Y DEFINICIÓN DEL CONCEPTO CALIDAD DE LA ATENCIÓN 15

6.3. ATRIBUTOS DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD 16

6.3.3. Suficiencia e integridad. 17

6.3.4. Racionalidad lógico - científica. 17

6.3.5. Satisfacción del usuario y del proveedor. 17

8.1. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA INTERNA 23

8.2. FUNCIONES DE LA AUDITORIA INTERNA 24

10. AUDITORIA CLINICA 28

11. AUDITORIA SOCIAL 29

12. IMPLANTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA 30

13. PRESENTACIÓN DE LA EMPRESA 32

13.1. RESEÑA HISTORICA 32

13.2. ORGANIZACIÓN ACTUAL DE LA EMPRESA 35

13.5. COMPROMISO SOCIAL 37

14. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION 40

14.3. PLAN DE ANALISIS 46

14.3.1. Definición de variables. 47

15. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 51

16. CONSOLIDADO DE RESULTADOS GUIA A 53

17. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL SISTEMA DE CONTROL

18. CUESTIONARIO PARA LA AUDITORIA INTERNA DE LA ESTRUCTURA,

PROCESO Y RESULTADO DEL AREA DE HOSPITALIZACION 61

19. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 69

20. FICHA DE IDENTIFICACION 78

Entendiendo como una responsabilidad de todos la construcción del país y

particularmente la contribución que desde la Gerencia Social nos debe

comprometer en la tarea de asumir los retos que el momento histórico

sociedad, es preciso hacer un aporte que sirva a este propósito. Es sabido

además que las deficiencias a nivel social presentadas en los países

latinoamericanos obedecen fundamentalmente a las debilidades en las

instituciones prestadoras de servicios y a las deficiencias gerenciales. De este

modo dada la especificidad que representa la gestión de la política social, la

formación del recurso humano, se presume debe integrar elementos

administrativos modernos a la gestión pública con unos principios, prácticas y

técnicas propias que permitan medir eficiencia y eficacia de la acción,

incluyendo indicadores cuantitativos y cualitativos reales y apropiados para

obtener información correcta en la toma de decisiones. Igualmente deben

incorporar otros parámetros de evaluación, aplicables a todos los proyectos

La calidad de la atención en salud es sin lugar a dudas, una de las mayores

preocupaciones de quienes tienen la responsabilidad de la prestación de los

servicios de salud a la población y una necesidad sentida de quienes requieren

estos servicios. Con los últimos desarrollos científicos y los avances en la

legislación, es de vital importancia la planeación y ejecución de programas de

garantía de calidad y de evaluarlos periódicamente, con el objetivo de realizar

ajustes necesarios que conduzcan a brindar a la comunidad una atención

ajustada a la exigencia de la buena calidad.

Jerónimo de Montería, diseñe e implemente un sistema de auditoría interna en

el área de hospitalización, que permita la búsqueda de la calidad a través de la

construcción de una metodología de estructura, proceso y resultado que

involucre a toda la organización, en la cultura de mejoramiento continuo, para

que en una forma objetiva y practica permita evaluar la atención brindada al

En Colombia la implementación de la reforma de la seguridad social, genera