CRITERIOS DE VALORACIÓN POR SISTEMAS/APARATO.

Usuario, Genero (masculino o femenino) edad, natural y procedencia, con

antecedentes personales (patológicos, quirúrgicos, obstétricos, alérgicos, otros)
que ingresa en el servicio de xxx, del HLR por presentar (motivo de consulta),
el día xxxx, valorada por médico de guardia quien decide su ingreso por
presentar IDX (diagnóstico médico actualizado). A la valoración física se
observa: (utilizando las técnicas de valoración: Inspección, Palpación,
Percusión, Auscultación).

Datos subjetivos (patrones funcionales de salud).

Datos objetivos.

SISTEMA NEUROLÓGICO:

Nivel conciencia: alerta confuso, somnoliento, estuporoso, inconsciente o

comatoso. Exploración pupilar: tamaño, forma, Respuesta a la luz. Reflejo
corneal. Respuesta motora anormales: La Descorticación (implica rigidez,
flexión de brazo y puños cerrados, las muñecas y dedos doblados sobre el
tórax, con aducción de la extremidad superiores. la respuesta motora de la
extremidad inferior se caracteriza por la extensión, la rotación interna de la
cadera y la flexión plantar), La Descerebración (Se produce extensión,
aducción y rotación interna en las extremidades superiores e inferiores y
flexión plantar, acompañada de hiperextensión de la cabeza y cuello.
Valoración de pares craneales. Reflejos tendinosos. Sensibilidad. Escala
de Glasgow (Respuesta ocular, respuesta motora, respuesta verbal).

SISTEMA RESPIRATORIO:

Configuración del tórax: DLN: simetría, normo expansible, sin puntos

dolorosos). Anormal (tiraje, asimetría, dolor, deformidades). Tipo de tórax
(tórax en tonel, tórax en embudo, tórax de pichón, cifoescoliosis). Patrón y
frecuencia de la respiración: Numero de respiración por minutos. Tipo de
respiración (eupneica, disneica, taquipnea, bradipnea). Respiración patológica
(hipernea o hiperventilación, respiración de cheyne-Stokes, Respiración de
kussmaul, respiración de Biot o respiración atáxica) Tos: presente o ausente,
Secreciones. sensibilidad anormal, masas, lesiones y frémito táctil. : Sonidos
respiratorios: normales (vesicular: intensidad: suaves, tono bajo);
Broncovesicular (intensidad intermedia, tono intermedio) Bronquial (intensidad
fuerte, tono relativamente alto); traqueal (intensidad muy fuerte, tono
relativamente alto). Sonidos respiratorios adventicios o Anormales:
(Crepitancia, Sibilancia, Roncus, Estertor, Rrote pleural)). Dispositivos de
administración de oxigeno: mascarilla o cánula nasal o bigotera), mascarilla de
nebulización, mascarilla de Venturi. Drenajes, traqueotomía.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Frecuencia cardiaca: número de latidos cardiacos por minutos. Presión arterial:

sistólica, diastólica y media. Pulso: Normal (palpable y regular), Anormal
(saltón, débil, irregular) ausente (especificar sitio). RITMO: DLN (Rítmicos)
anormales (Arrítmicos). Edema (anasarca, acroedema, edema periférico)
Llenado capilar. Dolor torácico/extremidades. Sonidos cardiacos: Normal
(audibles sin agregados) anormales (soplos) lugar anatómico.

SISTEMA DIGESTIVO/NUTRICIÓN:

Cavidad oral: labios (simetría, color, edema, lesiones) paladar duro, paladar
blando, Lengua (humedad, fasciculaciones, lesiones). Dentadura: (Completa,
incompleta, deteriorada, prótesis). Deglución, valoración intestinal. Tipo de
abdomen (blando, plano, distendido, gravídico, excavado). Sonidos intestinales:
DLN, aumentados, disminuidos, abolidos. Tipo de dieta. Suplementos
dietéticos. Sondaje nasogástrico Evacuaciones: presente, Frecuencia (número
de evacuaciones por día). Cantidad (en números). Color (especificar). Olor
(especificar). Recto.

SISTEMA GENITO-URINARIO:

Aspecto anatómico: configuración normal o anormal. Diuresis: Frecuencia

(número de micciones por día) Cantidad (en ml) Color (especificar).disuria,
dolor , goteo, incontinencia, hematuria, nicturia, oliguria, poliurea, polaquiurea,
retención, incontinencia, distención vesical Balance hídrico: valor en números
(cada 4,6 ó 12). Sondas-Otros: ausente o presente (especificar). Secreciones:
ausente o presentes (especificar). Edema: ausente o presente.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:

Extremidades: tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación,

cicatriz, contusiones, erupciones, parestesia, paresia. Inflamación. Fracturas.
Articulaciones: temperatura, color, lesiones y vascularización, edema (ausente
o presente), crepitación (crujido o sensación de rechinamiento), limitación de
movimiento (movilidad activa y pasiva), deformaciones, rigidez, inflamación,
dolor y sensibilidad Músculos: simetría, tono, debilidad, calambres, espasmos,
temblores. Deambulación: deambulación independiente, deambula con
dispositivos de ayuda, postrado (temporal o parcialmente). Marcha: estable,
inestable. Coordinación. Espalda: cicatriz, edema en sacro, dolor, sensibilidad.
Deformidades de la columna vertebral (escoliosis, cifosis, lordosis).
SISTEMA TEGUMENTARIO/LINFATICO.

Características: textura (lisa, rugosa, áspera), color (rosa, pálido, rojo,

ictérico, moteado, blanqueado, cianótico), pigmentación, vascularización,
temperatura, turgencia, hematomas, contusiones, erupciones, ulceras, cicatriz,
edema, sequedad, equimosis, prurito, hemorragias, cicatrices, erosiones,
petequias, urticaria, masas, eritema. Lesiones (tipo, color, tamaño, forma,
distribución). Masas (tamaño, forma, localización, movilidad, sensibilidad).
Cabello, y vellosidad (alopecia, pediculosis, seborrea, sin vellosidad) uñas:
inspeccionar y palpar observando su presencia o ausencia, crecimiento, color,
grosor, hongos. Presencia de catéter. Adenomegalia: presentes o ausentes
(especificar lugar anatómico).

Resultados de exámenes de laboratorios y pruebas especiales. (Alterados).

Medicamentos.

Plan de Atención