Instituto de formación docente y técnica nº 43

(Anexo Navarro)

Tercer año de la Tecnicatura en Fonoaudiología

Trabajo practico nº 1: Primer parcial en Área vocal

Materia: Área vocal

Fecha de entrega: 20/08/2019

Profesor: Tornesse Nahuel

Alumna: Sacco Tamara

Consignas:

1- Explicar cómo están formadas las cuerdas vocales y las teorías que
explican su funcionamiento (pág. 204-210).

2- Definir control dinámico del tono, intensidad y calidad (210-215)

3- Desarrollar los resonadores acústicos del habla (215-221)

4- Caracterizar la clasificación de los trastornos de la voz por uso muscular

inadecuado; ¿Qué problemas con respecto a la clasificación podemos
encontrar? ¿Qué es la fonastenía? ¿Qué propone el enfoque Musculo-
esqueletico?

5- Partiendo del texto de Bacot, armar un esquema o punteo del método de

entrenamiento de la voz y rehabilitación de esta.
 1) Explicar cómo están formadas las cuerdas vocales y las teorías que
explican su funcionamiento (pág. 204-210).
La vibración de las cuerdas vocales con producción de sonido (fonación) es un
proceso en que una energía aéreodinámica de corriente continua es convertida en
energía acústica de corriente alterna, cuando las cuerdas vocales tienen una aducción
(acercamiento, cierre) suficiente para ofrecer resistencia al flujo aéreo continuo, con lo
que entran en vibración. Los músculos aductores de las cuerdas vocales
(cricoaritenoideos laterales e interaritenoideos) aproximan los cartílagos aritenoides,
con lo que se produce el cierre prefonatorio de las cuerdas en la glotis posterior. El
grado de resistencia de las cuerdas vocales determina la cantidad de presión en el
flujo de aire para iniciar y mantener la acción vibratoria. La resistencia puede ser
alterada por la laringe al modificar la tensión o el grado de aducción, esto determina el
grado de trabajo que tienen que realizar las fuerzas respiratorias para ayudar a
mantener la fonación.
Diversas combinaciones de contracciones de músculos intrínsecos permiten ajustar el
tono de contracción, longitud, forma y elasticidad de las cuerdas vocales en función de
las exigencias de tono, intensidad y calidad del acto fonatorio. El resultado de la
vibración de las cuerdas vocales, es una serie de pulsos de presión que afectan las
moléculas de aire existentes en el aparato vocal haciendo que estas oscilen;
denominamos onda de presión de sonido a la columna de aire en oscilación.
La forma de los resonadores del aparato vocal determina que componentes de la onda
de origen glótico serán potenciados y cuales, reducidos; es decir, la naturaleza de los
sonidos que percibimos.
En un adulto, las cuerdas vocales están formadas por cinco capas de tejidos muy
diferentes; las capas más superficiales están formadas por en epitelio escamoso
estratificado limitado por un epitelio ciliado pseudoestratificado en los bordes superior
e inferior. Las tres capas siguientes constituyen la lámina propia.
La capa superficial (espacio de Reinke) está formada por un tejido areolar deformable
que permite que la cubierta mecánica se deslice con facilidad sobre las capas más
profundas durante la vibración. La capa intermedia de la lámina propia está compuesta
por tejido elástico y la capa profunda está formada por colágeno; en conjunto forman el
ligamento vocal; estructura que tiene propiedades biomecánicas elásticas. La capa
más profunda está formada por fibras de musculo estriado, que constituyen las
estructuras mecánicas más viscosas (rígidas). A la parte muscular, más interna, se la
denomina musculo vocal y las fibras más externas forman los músculos
tiroaritenoideos.
La estructura en capas es más simple en los bordes; en el borde inferior y en
continuidad con el ligamento vocal; el cono elástico proporciona soporte en forma de
lámina para la cuerda vocal. Ni el ligamento vocal ni el cono elástico están en los
primeros años de vida.
Las cuerdas vocales están diseñadas para realizar una vibración eficiente y efectiva en
las actividades fonatorias. La densidad y viscosidad de las capas de estas, permiten
establecer un sistema de vibración mecánico y delicado y, su estructura hace que la
mayor flexibilidad para la vibración se encuentre en la parte media.

Teoría de cubierta-cuerpo: Esta teoría, ayuda a explicar la vibración de las cuerdas

vocales al relacionarlas con las propiedades mecánicas de las distintas capas y sus
interacciones. Según esta teoría, hay dos capas diferentes desde el punto de vista
mecánico; la cubierta (formada por el epitelio y la capa superficial de la lámina propia)
y el cuerpo (incluye el ligamento vocal más rígido y las capas musculares). Pero, el
ligamento vocal también puede constituir una región de transición biomecánica porque
su rigidez es intermedia entre ambas capas.

El que las capas actúen en cierto grado por separado depende de la acción de los
músculos laríngeos y de la salud de las estructuras de las cuerdas vocales. Los grupos
musculares que tienen como función alargar y hacer más rígida las capas mecánicas
las hacen actuar como si fuera una sola, esto ocurre durante la fonación a frecuencias
muy elevadas, por ejemplo, en el registro de falsete.
Los procesos patológicos que afectan la cubierta pueden hacer que se unifique la
función de las capas, así, el edema en el espacio de Reinke aumenta su viscosidad y
origina unos patrones de vibración menos complejos y la cicatrización quirúrgica
puede hacer que la cubierta quede trabada al cuerpo. Los músculos que producen la
aducción de las cuerdas vocales sin un aumento simultaneo del tono muscular del
cuerpo pueden hacer que las capas funcionen como una sola, pero de manera distinta
a la del estado de tensión; se lograra el susurro, debido a una menor resistencia al
flujo de aire y una abertura del ciclo fonatorio más larga.
La desnervación del musculo vocal/tiroaritenoideo puede reducir el tono y la viscosidad
del cuerpo y propiedades mecánicas más similares a las de la cuerda, esto se observa
en caso de parálisis de las cuerdas. La contracción del grupo muscular
vocal/tiroaritenoideo, sin un aumento proporcional de las fuerzas de alargamiento
contrarias (musculo cricotiroideo), hará que el cuerpo sea más rígido y la cubierta más
laxa, esto tiene lugar en el registro torácico o modal, que es el registro habitual de la
voz hablada.
En el ciclo fonatorio de registro modal, hay cuatro formas distintas de las cuerdas
vocales (convergencia, surco, rectángulo y divergencia) en la cual la forma divergente
se asocia al inicio de la fase de cierre. En el pasado se consideraba el principio de
Bernoulli como la fuerza de restablecimiento aerodinámica principal para la fase de
cierre de las cuerdas vocales; la influencia de cierre se basa en la suposición de un
flujo aéreo simétrico y laminar (suave, no turbulento) a través de una glotis de forma
rectangular. Actualmente, la forma divergente del cierre de las cuerdas vocales en
el registro modal debe hacer que otros principios no simétricos contribuyan a producir
el cierre de las cuerdas por la separación del flujo de aire de su límite, en la salida de
la glotis asociada a una turbulencia. Además, existen fuerzas aerodinámicas distintas y
en interacción a diferentes alturas de la glotis durante todo el ciclo fonatorio y estas
dependen de las formas que adoptan los pliegues vocales por la influencia de la
amplitud, la frecuencia y el registro de la vibración.
En la fonación en otros registros; el falsete o sonido agudo glótico se asocia a formas y
principios biomecánicos diferentes: en el registro de canto de falsete, por ejemplo, la
cubierta de las cuerdas vocales es más rígida consecuencia de un alargamiento
anteroposterior, con lo que las cuerdas actúan como una sola. Los márgenes de estas
son más finos, lo cual afecta otros aspectos de la vibración. por último, la reducción de
la contracción de los músculos tiroaritenoidos pueden disminuir las propiedades de
aducción mioelásticas de los pliegues vocales, con lo que la fase cerrada de la
fonación puede ser incompleta o de corta duración.
En el sonido glótico o registro de pulso, la cubierta puede estar laxa y el cuerpo rígido,
como en el registro modal, pero la fase cerrada del ciclo vibratorio es más larga; por lo
que hay otras fuerzas musculares que originan constricción anteroposterior y
comprensión medial.
Hay fenómenos dinámicos que pueden explicarse en función de la estructura de capas
variable, a saber: diferencia de fase longitudinal, diferencia de fase vertical y onda
mucosa. Efectos que son notables en la fonación de registro modal o torácico y
determinan, en conjunto, el potencial de emisión de una onda de sonido compleja con
muchos componentes armónicos.

 Diferencia de fase longitudinal: abertura y cierre no simultaneo de las

distintas porciones de las cuerdas vocales en dirección anteroposterior
(abertura y cierre como una cremallera). Consecuencia de: grosores distintos
de las diferentes capas, dinámica muscular variable, distinta naturaleza de las
 inserciones estructurales de las cuerdas vocales y consecuencia mecánicas y
aerodinámicas de todos los factores citados, en dirección anteroposterior.
 Diferencia de fase vertical: diferencias temporales de abertura y cierre en los
márgenes superior e inferior de las cuerdas vocales. (en el registro modal las
cuerdas vocales se cierran del margen superior al inferior). Las fuerzas
dinámicas de inercia de los tejidos distendidos de las cuerdas vocales, junto
con las fuerzas aerodinámicas, producen la fase de cierre del ciclo empezando
en los márgenes inferiores y arrastran mecánicamente los superiores con
retardo de fase.
 Onda mucosa: efecto de ondulación que se observa a lo largo de la superficie
de las cuerdas vocales. Ondulación que se desplaza del extremo anterior al
posterior y trascurre del borde a la zona periférica de cada cuerda vocal. En
relación con varios factores; como la diferencia de fase vertical, la tendencia
natural de la cuerda mecánica a moverse libremente cuando los pliegues
vocales no comprensibles son sometidos a una deformación vertical por
presiones subglóticas, el impacto de las cuerdas vocales entre si cuando
entran en contacto y los reflejos de las paredes ventriculares laríngeas. La
velocidad de propagación de la onda mucosa influye en el retraso de fase entre
los márgenes superior e inferior de las cuerdas vocales.

El potencial de mantenimiento de la vibración depende de la interacción entre

fuerzas aerodinámicas y mecánicas asimétricas, estas pueden estar influidas
por; el tono, la tensión, el esfuerzo vocal, la producción vocal, la amplitud de las
vibraciones y por factores posturales como el grado de aducción de los
cartílagos aritenoides. La fonación a tonos elevados se asocia a márgenes de
las cuerdas vocales más simétricos y unas diferencias de fase vertical más
pequeñas.
La fonación a frecuencias fundamentales inferiores es más sensible a las
fuerzas aerodinámicas que la fonación con una frecuencia más alta, es decir
que la fonación
puede ser iniciada y mantenida con presiones subglóticas más bajas cuando
las cuerdas vocales se encuentran acortadas y gruesas, como se da en el
registro de habla modal.

2) Definir control dinámico del tono, intensidad y calidad (210-215)

Durante el habla, los músculos intrínsecos de la laringe modifican en conjunto la
frecuencia, la amplitud y el patrón de vibración, con lo que se producen el tono, la
intensidad y calidad de la voz. Las propiedades elásticas del tejido contribuyen a
producir cambios en la frecuencia fundamental y la intensidad; esto depende del
registro fonatorio (modo de vibración), la técnica, la resistencia articulatoria del aparato
vocal y los factores de motivación y las emociones.
En el registro modal los cambios de la frecuencia fundamental de vibración se deben a
variaciones de rigidez o tensión de las cuerdas vocales. Los músculos cricotiroideos se
contraen para ajustar la distancia entre las dos estructuras cartilaginosas, con lo que
alargan las cuerdas y las vuelven más rígidas. El logro de esta función depende de la
contracción opuesta de los músculos aductores para anclar los cartílagos aritenoides.
La contracción simultanea del complejo vocal/tiroaritenoideo, ayuda a mantener la
tensión, elevando el tono en el registro modal. La reducción del tono tiene que ver con
el cese de la actividad en los músculos que aumenta la frecuencia fundamental.
También, se ha involucrado a las fuerzas aerodinámicas y al descenso de la laringe
por la acción de los músculos intrínsecos en el mecanismo de la reducción del tono.
En la fonación de registro de falsete, las fuerzas aerodinámicas desempeñan un papel
en las variaciones de la frecuencia fundamental, ya que pequeñas amplitudes de
vibración determinan cambios en la frecuencia fundamental dependientes de la
vibración. Sobre estas fuerzas pueden actuar propiedades de las cavidades
subglóticas y supraglóticas que influyen en la aerodinámica.
La intensidad vocal es una función de la presión subglótica y la amplitud de
vibraciones de las cuerdas vocales, pero la función de filtro del aparato vocal e
irradiación característica del habla influyen también en la intensidad del producto vocal
final. La intensidad acústica es proporcional a la presión subglótica que está
determinada por el flujo aéreo y la resistencia glótica. Son necesarios cambios rápidos
de la intensidad para proporcionar la acentuación.
La calidad vocal está en relación con características estructurales mecánicas
individuales y con las posturas laríngeas y supraglóticas habituales.
Las calidades de aspereza y tosquedad se han atribuidos a irregularidades o
perturbaciones en los ciclos vibratorios consecutivos, que originan el jitter (duraciones
irregulares de ciclos) y el shimmer (amplitudes irregulares de los ciclos) en las ondas
acústicas.
Los músculos extrínsecos pueden hacer modificaciones perceptivas de la voz, así, la
contracción sin oposición de los músculos suprahioideos hará que la laringe ascienda
en el cuello y pueda elevar el tono como consecuencia de un aumento de la tensión de
las cuerdas vocales y de un acortamiento del tubo de resonancia, con lo que se elevan
las resonancias o formantes del aparato vocal. Si la actividad de los músculos
extrínsecos tiene una influencia en la tensión y aducción de las cuerdas vocales;
puede afectar la calidad de la voz. Y, a la inversa, el descenso de la laringe puede
originar una reducción de la tensión de las cuerdas vocales hasta una frecuencia
fundamental más baja, y un aparato vocal más largo; unos formantes y un tono más
bajos.
Las posturas mantenidas a largo plazo en los músculos de la faringe, la velofaringe o
articuladores influyen también en la percepción de la calidad de la voz y del habla. Así,
el grado de desplazamiento de la lengua hacia adelante o hacia atrás durante el habla,
influirá en el balance de resonancia oral/nasal, y el grado de cierre o abertura de la
válvula velofaríngea determina la percepción de nasalidad.

3) Desarrollar los resonadores acústicos del habla (pág. 215-221)

Los resonadores del aparato vocal para el habla son las cavidades laríngeas superior,
faríngea y oral. Las cavidades nasales contribuyen a producir las características de
resonancia cuando la válvula velofaríngea está abierta de manera más evidente en los
fonemas nasales (m-n-ñ).
Los músculos supra e infralaríngeos suspenden la laringe en el cuello y pueden estar
activos durante los cambios de intensidad, frecuencia o características de resonancia
de la voz. Cuando están hipertónicos pueden contribuir a limitar la función fonatoria.

Cuando el pulso glótico se propaga por el aparato vocal sufre diversos efectos de
resonancia, determinados por la forma y viscosidad de las paredes de la cavidad. La
teoría acústica de la producción del habla propuesta por Fant: describe las
relaciones entre las características del pulso glótico, la función del filtro del aparato
vocal y las características de radiación.
El origen glótico aporta al aparato vocal una señal de multifrecuencia regular, si la
señal es ideal, el componente más fuerte será la frecuencia fundamental y los
componentes más débiles o armónicos parciales corresponden a frecuencias
menores. Los sonidos vocales, no son perfectamente armónicos, incluso en el habla
normal la onda de origen vocal puede tener perturbaciones (irregularidades) menores
y áreas de energía de ruido; estas variaciones normales más las funciones del filtro del
aparato vocal influyen en los patrones de energía de armónicos de los espectros del
habla.
La colocación de los articuladores, incluyendo la laringe y las paredes de la cavidad,
determina distintas formas del aparato vocal correspondiente a características
específicas de resonancia natural, denominados formantes. Los dos o tres primeros
formantes pueden utilizarse para predecir y describir las características articulatorias
de los sonidos continuos del lenguaje, por ejemplo; los fonemas vocales. Durante el
habla los formantes están en transición constante y a menudo no alcanzan los valores
exactos que predicen las discriminaciones de sonido, debido al movimiento continuo
de los articuladores y los efectos coarticulatorios.
La característica de irradiación del habla es una función que describe la naturaleza de
propagación de los sonidos emitidos a través del aire, desde el final del aparato vocal,
y define con mayor precisión la naturaleza de los sonidos que llegan al oído del
oyente. La característica de irradiación aumenta la señal del habla en 6db por octava.
Esto coincide con la sensibilidad del sistema acústico humano.
Esta teoría limita la descripción de ciertos aspectos de la función del habla normal y
alterada. así, las interacciones entre la función de origen glótico y los ajustes del
aparato vocal pueden influir en la naturaleza de la señal acústica irradiada final, a
causa de las fuerzas de carga aerodinámica mecánica y las interacciones acústicas.
Además, los espacios subglóticos y supraglóticos pueden estar acoplados durante el
habla, según la longitud de las fases abiertas del ciclo fonatorio y el grado de
aproximación de las cuerdas vocales.
4) Caracterizar la clasificación de los trastornos de la voz por uso muscular
inadecuado; ¿Qué problemas con respecto a la clasificación podemos
encontrar? ¿Qué es la fonastenia? ¿Qué propone el enfoque Musculo-
esquelético?
Los trastornos de la voz que se denominan funcionales se asocian a un uso muscular
laríngeo inadecuado. Sin embargo, el término “FUNCIONAL” es ambiguo. ¿Por qué lo
es? Porque el termino disfonía funcional se utiliza generalmente para un trastorno de
la voz que no se debe a una enfermedad orgánica identificable. Describe a un grupo
amplio y diverso de perfiles clínicos que implican una alteración de la función vocal por
uso muscular inadecuado con habituación de los músculos voluntarios del complejo
muscular oral y faringolaringeo, del sistema de la respiración y los grupos musculares
posturales más generales. Por esta razón, los pacientes disfónicos que tienen una
laringe estructuralmente normal y presentan un uso muscular inadecuado en ella, y los
que tienen varias causas que interactúan como una tensión muscular con habituación,
se definen mejor con la denominación de trastornos de la voz por uso muscular
inadecuado.
Son desencadenantes orgánicos frecuentes de los trastornos de la voz por uso
muscular inadecuado las infecciones de las vías respiratorias altas y el reflujo
gastroesofágico. También puede haber alteración orgánica secundaria a un uso
inadecuado, como los nódulos de las cuerdas vocales, que son alteraciones de la
mucosa secundaria a un abuso o uso inadecuado vocal (identificables a través de un
espejo laríngeo).
El equipo de tratamiento de la voz debe definir y clasificar los procesos patológico que
predisponen, desencadenan y perpetúan la disfonía en un individuo y aplicar el
término que mejor describa el proceso fisiopatológico existente.
Si se denomina, por ejemplo, a la patología que presenta el individuo como nódulos
vocales el tratamiento se va a centrar en lo orgánico sin tener en cuenta la causa
primaria que desencadena la patología. En cambio, si la clasificación diagnostica
implica una etiología primaria (uso muscular inadecuado), con el término descriptivo
disfonía por tensión muscular con nódulos vocales adquiridos el tratamiento se
va a orientar más a la reeducación del uso muscular disfónico crónico, y de esta
manera también se podrá revertir la patología orgánica.
Los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado se clasifican según las posturas
glóticas y supraglóticas que se observan en la laringoscopia indirecta: un ejemplo
típico es el uso del término “disfonía del pliegue ventricular”, que es cuando hay una
hiperaducción de las cuerdas vocales falsas en el paciente disfónico. Pero hay otras
formas de uso inadecuado. La fonación persistente con una postura laríngea anormal
puede ocasionar alteraciones orgánicas como nódulos y pólipos, en especial en las
mujeres con abertura glótica posterior grande; se utiliza el termino disfonía por tensión
muscular para referirse a este trastorno, pero es mejor denominarla isometría laríngea,
ya que existen otros usos inadecuados de la laringe que son manifestaciones de
anomalías de la tensión muscular.
Teniendo esto en cuanta se desarrolló una nueva clasificación basada en:

 La isometría laríngea
 Los estados de contracción lateral glótica y supraglótica
 Los estados de contracción anteroposterior
 La afonía de conversión
  El arqueamiento psicógeno
 La disfonía de transición del adolescente.
Los problemas de clasificación que se pueden encontrar son:

 Aunque los patrones clínicos descriptos por diferentes autores pueden tener
semejanzas, los procesos patológicos subyacentes a ellos pueden ser
diferentes.

 El uso de la terminología es poco uniforme; a veces se emplea el mismo

término para llamar a procesos patológicos muy distintos; así, por ejemplo,
pliegue ventricular, fonación ventricular o disfonía ventricular o de las
cuerdas vocales falsas pueden designar un grado de movimiento de aducción
(acercamiento) de las cuerdas vocales falsas simultaneo a la aducción y
fonación de las cuerdas vocales verdaderas. Sin embargo, estos términos
pueden ser utilizados por otros autores para referirse a una aducción completa,
fonación de las cuerdas vocales falsas, sin que exista fonación con las cuerdas
vocales verdaderas; pero de todas maneras esta última interpretación es
menos usada ya que este es un fenómeno muy raro. También se da la
situación inversa, donde un conjunto de procesos similares recibe
denominaciones diferentes de los distintos autores; así, los términos
puberfonia, disfonía mutacional, fonación en falsete y trastorno de la voz
transicional del adolescente se refieren a la disfonía funcional que se
observa en varones adolescentes con dificultades en el empleo de una
fonación de registro modal durante el crecimiento puberal de la laringe. Estos
individuos emplean un registro de falsete, que puede ser que proporciona una
fonación más estable y crea una frecuencia fundamental fonatoria familiar.

 Controversia con respecto a la intercambiabilidad de los términos psicógenos y

funcional cuando hay disfonías que no se deben a una patología orgánica.
Aronson, por ejemplo, recomienda el empleo del termino psicógeno porque,
entre otras razones, dice que, en los trastornos de la voz este, y el termino
funcional son lo mismo solo que funcional no implica el desequilibrio
psicoemocional subyacente que puede tener una patología.
Sin embargo, los términos funcional y psicógeno no son sinónimos; los
diagnósticos psicógenos deben preservarse para los trastornos de la voz por
uso muscular inadecuado que tienen una etiología psicoemocional primaria,
esta conclusión requiere una valoración psicológica formal.
Fonastenia:
Conjunto de signos y síntomas similares debido a una disfunción de los músculos
tiroaritenoideos.
Debilidad en el ejercicio de la voz hablada o cantada, estado en el que se disminuye la
fuerza de la agudeza de la fuerza vocal. Los síntomas son: Subjetivos (picazón, ardor,
sensación de cuerpo extraño que provoca tos y carraspeo) y objetivos (reducción de la
fuerza vocal propiamente dicha).
Causada por cansancio o fatiga comunes como la rutina, ansiedad, la tensión
nerviosa, el ruido, las vibraciones y las pausas inadecuadas al hablar durante el
trabajo. Al individuo se le altera el timbre vocal, la voz se debilita y cualquier esfuerzo
se torna excesivo; generalmente los síntomas suelen disminuir luego de reposo vocal.

Enfoque muscoesquelético:
El enfoque muscoesquelético propone que los trastornos de la voz pueden ser
producidos por un uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación, como
los de la laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio. También es
frecuente la mala alienación postural general. Algunas disfonías, son atribuidas a
técnicas vocales incorrectas como:

 Mala coordinación de la respiración, fonación, resonancia y articulación.

 Valvuación laríngea excesiva o insuficiente
 Foco de resonancia inadecuada
 Control inadecuado de la dinámica de intensidad y tono.
También, exigencias en el uso de la voz contribuyen a producir incompetencia técnica;
así, el uso de la voz en un entorno ruidoso crónico reduce la disponibilidad de una
retroacción auditiva para el individuo y provoca o intensifica patrones de uso muscular
inadecuado.
Algunos trastornos asociados a usos musculares inadecuados no se asocian a
alteraciones orgánicas en las cuerdas vocales, mientras que en otros hay patología
secundaria asociada, como nódulos, pólipos, laringitis crónica o cicatrizaciones.
En algunos individuos, el uso muscular inadecuado es consecuencia de estrés
psicológico, en este caso la disfonía es psicógena (los problemas psicógenos
constituyen una falta de adaptación fisiológica de un individuo a un estímulo
psicológico debido a un conflicto). Los músculos voluntarios son la vía final común de
las actividades psicológicas y neurofisiológicas en la producción de síntomas
somáticos como la disfonía.
El conflicto o malestar psicológico es un factor que interactúa con el abuso o el uso
inadecuado de la voz, para desencadenar y perpetuar una disfonía, contribuyendo a
producir las respuestas presoras en el sistema nervioso que, a su vez, crean una
hipertonicidad de los músculos voluntarios. El malestar psicológico también puede ser
secundario a la disfonía, como consecuencia de un estado disfuncional donde el
resultado funcional es el mismo; los estímulos psicológicos originan un tono muscular
inapropiado, una alteración de retroacción y una mala coordinación de los movimientos
de la vía final común, el sistema nervioso voluntario.

Tipo 1: Trastorno Isométrico laríngeo

Tensión generalizada de todos los músculos laríngeos que se asocia con una
abertura posterior abierta, debido a la persistencia de tracción del musculo
cricoaritenoideo posterior durante la fonación. Ello ocasiona alteraciones
secundarias de las cuerdas vocales, como nódulos, laringitis crónica o
degeneración polipoide.
Este tipo de trastorno se observa con mayor frecuencia en individuos sin preparación
previa que utilizan su voz profesionalmente, como cantantes, maestros, actores, etc.
Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y en el
área paralaríngea a causa de una combinación de mala técnica vocal, exigencias
amplias y extraordinarias de uso de la voz e interacción o presencia de factores
psicológicos secundarios (se puede observar la presencia de ansiedad).
Los componentes psicológicos suelen ser secundarios a la disfonía, esto implica una
influencia de perpetuación en la formación de signos-síntomas. En los casos en que
los factores psicológicos tienen un papel en la formación de síntomas, los
profesionales de la voz deben adaptar un enfoque psicosomático de la clasificación
diagnostica y el tratamiento del problema. En medicina psicosomática, el elemento
central lo constituye los factores sociales y psicobiologicos que desencadenan una
enfermedad orgánica; aquí un diagnostico descriptivo refleja la importancia etiológica
de estos factores con denominaciones como “trastorno de ansiedad con disfonía
isométrica laríngea y nódulos bilaterales asociados”.
Cuando la laringe se encuentra en un estado hipertónico general, la contracción
mantenida del musculo cricoaritenoideo posterior (CAP) en la abducción (abertura) de
la glotis, puede causar una deflexión del cartílago aritenoides que desciende en la
articulación crico-aritenoidea y abre la comisura posterior creando una abertura glótica
posterior (AGP), relacionada también con la hipertonicidad de la musculatura
suprahioidea.
Es frecuente identificar una enfermedad en la mucosa de las cuerdas vocales como
elemento de diagnóstico. En los casos de fonación muy intensa, en especial con las
cuerdas vocales tensas, las fuerzas de desgarro pueden lesionar el tejido de la lámina
propia superficial (espacio de Reinke que junto con la mucosa constituyen el
revestimiento de la cuerda vocal); produciendo hemorragia, edema o fibrosis. Estas
fuerzas se tienen a conducir a la aparición de nódulos vocales mediomembranosos
que se identifican en mujeres menopaúsicas y niños puberales. Que, presentan mayor
magnitud de la AGP y los espacios interaritenoideos más amplios en comparación con
la longitud de las cuerdas vocales (el borde posterior de los nódulos corresponde al
borde anterior de la AGP).
Ello conduce a la hipótesis de una relación causal entre la magnitud de la AGP y los
nódulos bilaterales, tal vez las intensas fuerzas de aducción utilizada para superar la
abducción exagerada en la glotis posterior provoquen fuerzas de desagarro más
intensas en las cuerdas vocales mediomembranosas en la posición en la que
aparezcan los nódulos. Además, la falta aducción posterior de las cuerdas vocales
inhibiría la aparición de afectación de la mucosa en esta zona. El edema subepitelial o
la generación polipoide son enfermedades orgánicas secundarias que se encuentran
en mujeres postmenopáusicas en especial fumadoras. La magnitud de la AGP y la
edad de las mujeres son inversas entre sí, por ello hay afectación de la mucosa
posterior a la zona típica de los nódulos en la población femenina de mayor edad. En
cambio, los varones de edad avanzada tendrán un engrosamiento difuso del
revestimiento (laringitis crónica) porque su estructura permite un mayor cierre de la
glotis posterior.
La isometría laríngea se asocia a aumentos palpables de la tensión del musculo
suprahioideo con la fonación, en espacial de la gama de tonos más altos en el canto,
la pronunciación de vocales altas y transiciones de fonemas. Puede observarse una
elevación de la laringe en el cuello y una extensión de la mandíbula cuando el paciente
va subiendo en la escala del canto. “mandíbula sobresaliente”: extensión simultanea
del cuello y la mandíbula.
Tipo 2: contracción lateral
Síndrome de fatiga tensional en que la laringe esta comprimida o en
hiperaduccion en una dirección laterolateral, a una altura glótica, supraglótica o
ambas. La forma glótica se debe a errores técnicos y se identifican en ella
estados de ansiedad aguda. En cambio, la forma supraglotica o de las cuerdas
vocales falsas se asocia a factores psicógenos persistentes.
Subtipo a: contracción glótica
Hipercontracción lateral a la altura de la glotis por uso postural generalizado
inadecuado y tensión. Desencadenado por una infección o reflujo crónico.
Un uso vocal simple inadecuado con hiperaduccion de las cuerdas vocales produce
una voz tensa debido a una técnica vocal incorrecta. La fonación se asocia a fuerzas
de resistencia laríngea elevadas, por esto los pacientes tienen la voz fatigada y
molestias al final de la jornada de trabajo. El problema es desencadenado por una
enfermedad orgánica, como la infección de las vías respiratorias altas, pero hay una
ronquera persistente que se mantiene después de resuelta la enfermedad vírica.
Koufman llamo a esta relación “ronquera con habituación”.
La comprensión lateral de la glotis se acompaña de respiración incordinada, de
manera que la laringe actúa como una válvula, controlando la frecuencia del flujo
aéreo respiratorio. Cuando existe una incardinación habla-respiración, puede haber
episodios de espiración incontrolada, que deben ser regulados por la glotis como
válvula durante la fonación para permitir una autoosilación continuada. Se produce una
voz tosca y esforzada, con rápida fatiga. Al persistir la comprensión disminuye el tono
de la voz y aparece un registro de vibración vocal que sugiere una contracción
anteroposterior asociada. También hay fatiga general como molestias y dolor de
garganta.
La laringoscopia muestra una estructura de aspecto normal, pero puede aparecer un
eritema o un engrosamiento difuso de la mucosa además del cierre tenso glótico
posterior. Con el estroboscopio se puede ver una fase de cierre prolongada, reducción
de la amplitud vibratoria y suspensión de la onda mucosa; se puede apreciar una
aducción de las cuerdas vocales falsas en un grado limitado, asociada al estado de
contracción lateral a la altura de la glotis.
Esta forma de disfonía es un problema de malos hábitos, posturas y técnicas vocales
donde el enfoque terapéutico se orienta hacia la corrección del uso inadecuado de la
fonación.
Subtipo b: aducción supraglotica
Contracción lateral supraglotica o hiperaduccion de las cuerdas vocales falsas.
Tiende a tener una intensa base psicológica.
Tiende a predominar en la disfonía psicógena y puede presentarse con cuerdas
vocales verdaderas en aducción tensa que provocan una voz chillona de tono alto o
con cuerdas vocales laxas en abducción parcial (las puntas de los aritenoides entran
en contacto y dejan un vacío entre las dos cuerdas membranosas laxas y un triángulo
entre los cartílagos pares), en ese caso la voz es susurrante o parece un murmullo
tenso; en este caso se puede ver una abertura del susurro en la parte posterior.
Cuando la voz es estridente o chillona es difícil identificar cuál de las siguientes
estructuras genera el sonido:

 Las cuerdas vocales falsas en aducción (cerradas), es decir, la fonación

de estas. Esta situación es menos probable ya que las cuerdas vocales
falsas no alcanzan una aducción plena en la línea media.
 Las cuerdas vocales verdaderas en aducción intensa ocultadas por
estructuras supraglóticas.
 Las cuerdas vocales verdaderas y falsas actuando en conjunto para la
producción de la voz.
El patrón de comprensión supraglotica lateral en pacientes con una disfonía por uso
muscular inadecuado suele asociarse a un conflicto psicológico no resuelto; por
ejemplo, La represión consciente o inocente del enfado o la tristeza son frecuentes en
pacientes deprimidos. Los enfoques terapéuticos deben combinar la corrección del uso
inadecuado de la voz con valoración y tratamiento de los factores psicológicos. Debe
haber un enfoque multidisciplinario que incluya laringología, logopedia, y psiquiatra o
psicólogo.

Tipo 3: contracción supraglotica anteroposterior

Un uso técnico inadecuado frecuente que se observa en formas leves,
moderadas e intensas.
Koufman describió un tipo de voz llamado síndrome Borgat-Bacall; disfonía de
tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su gama dinámica vocal.
Contracción que ocasiona una reducción del espacio entre la epiglotis y los aritenoides
en dirección anteroposterior (AP) durante la fonación. Los individuos que utilizan esta
postura refieren un esfuerzo para la producción de la voz y fatiga rápida al hablar en
tono bajo, pero puede conversar de manera más clara y con menor dificultad en tono
elevado. Este tipo de voz pueden producirla quienes desean obtener un efecto
especial de autoridad y se presenta en personas que utilizan profesionalmente la voz.
Los cantantes pueden presentar un patrón de contracción (AP) similar en la fonación,
asociado a posturas faringolaringeas tensas para conseguir una calidad de resonancia
especial, pero en otros cantantes puede ser involuntario y secundario a un error
técnico.
La videolaringoscopia flexible trasnasal durante el habla o el canto es la forma más
eficaz de poner en manifiesto este uso inadecuado, que puede subclasificarse en leve,
moderado e intenso.

Tipo 4: afonía/disfonía de conversión

La afonía de conversión presenta una laringe normal en que las cuerdas vocales
se mantienen apartadas de la línea media durante la fonación, pero funcionan
bien para otras tareas, como la tos.
El paciente puede no ser consiente del uso inadecuado, y de ahí las características
faciales típicas de la belle indifference. Las cuerdas vocales tienen un movimiento
completo y pueden realizar una aducción normal para la tos u otros tipos de fonación
vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar una aducción suficiente
para emitir la voz en un intento de hablar. Puede observarse una hipertonicidad
general de la laringe y cuando se produce un sonido, es de tono alto, chillón o
susurrante.

Tipo 5: disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas

La disfonía de base psicógena no siempre se asocia a hiperaduccion y el
arqueamiento puede observarse incluso cuando se ha descartado la atrofia senil
o el surco vocal.
Se observa el aspecto arqueado de las cuerdas vocales en la laringoscopia indirecta.
A veces, pacientes que parecen tener una disfonía funcional psicógena tienen una
glotis arqueada, pero pueden recuperar una fonación y aspecto normal después de un
tratamiento de la voz, psicoterapia o ambas. Ello puede corresponder también a una
de las formas de disfonía con habituación que se produce después de una infección de
las vías respiratorias altas u otros desencadenantes orgánicos.
La prebisfonia, en pacientes ancianos se asocia a una pérdida de masa y tono
muscular, también a un debilitamiento y fragmentación de las fibras de elastina y de
colágeno; esta atrofia senil no es el factor principal en los pacientes en los que se
puede observar un arqueamiento de las cuerdas vocales, por esta razón, son disfonías
distintas.

Tipo 6: disfonía de transición del adolescente

El trastorno de la voz asociado a dificultades para realizar la transición del varón
niño al adulto suele ser la perpetuación de un falsete y la tensión de la glotis alta
posterior se acompaña de una laringe que se mantiene alta y tensa en el cuello.
El cambio de voz normal de la adolescencia durante la pubertad, se acompaña de
saltos de tono o registro y de sensaciones embarazosas. Los factores psicológicos
pueden inhibir el factor transicional y al establecimiento de la fonación en falsete de
manera mantenida. La laringoscopia muestra una glotis tensa y en hiperaduccion,
limitando la fonación a las cuerdas vocales membranosas anteriores. La laringe esta
traccionada hacia el hueso hioides o la base de la lengua; (la tracción hacia abajo del
cartílago tiroides determina una fonación de registro modal en un tono más
representativo de la voz del varón adulto).

Conclusión:
La vía final común en la formación de síntomas de muchas disfonías es un uso
inadecuado de los sistemas musculares voluntarios que se utilizan para la respiración,
la fonación y la resonancia. El empleo disfuncional puede ser consecuencia de
numerosos factores en interacción (uso muscular inadecuado, orgánicos, psicógenos,
ambientales; etc.) por esta razón, hay que tenerlo a todos en cuenta antes de clasificar
la disfonía e iniciar un plan de tratamiento.

5) Partiendo del texto de Bacot, armar un esquema o punteo del método de

entrenamiento de la voz y rehabilitación de esta.
 Pasos a seguir en el método para entrenar y/o rehabilitar la función vocal:

1- Lo primero que debe hacerse es realizar una entrevista inicial con el

paciente y evaluar la voz hablada y cantada mediante el uso de la
anamnesis: (método descripto en el libro: El uso adecuado de la voz).
En esta, se registrarán tanto los datos personales como los clínicos; además,
se evaluarán las funciones de:
 Respiración
 Fono articulación
 Análisis vocal de: El lenguaje espontaneo
El lenguaje automático
La voz susurrada
La lectura
La voz cantada
2- Realizar un con los datos obtenidos de la evaluación del paciente un
diagnostico presuntivo de la patología que podría presentar; las disfonías
funcionales van acompañadas de las siguientes alteraciones:
- incorrecta postura corporal
- alteración del tono muscular
- falta de control muscular
- tipo respiratorio inadecuado
- falta de coordinación
fonorespiratoria
- escasa movilidad articulatoria
- mala utilización de los
órganos de resonancia.

3- El objetivo principal de la reeducación vocal es la corrección de la fisiología

alterada, La correcta utilización vocal (máximo rendimiento con el mínimo
esfuerzo), la prolongación de esta; para ello hay que utilizar:

Técnicas de respiración: para trabajar la respiración costoabdominal-diafragmatica

hay que realizar una serie de ejercicios variando el ritmo respiratorio tanto en la
inspiración como en la espiración.
- Inspiración lenta, suave y silenciosa, pausa, espiración lenta y controlada.
- Inspiración rápida y con control de la musculatura nasal, pausa, espiración
lenta y controlada.
- Inspiración lenta y suave, pausa, espiración entrecortada.
Estos hay que hacerlos también combinándolos con ejercicios musculares de cuello y
brazo; por ejemplo, inspiración lenta, pausa, espiración lenta haciendo coincidir con el
movimiento de rotación del cuello.
Técnicas de relajación: para lograr el control muscular. Se deben realizar ejercicios
para detectar las tensiones localizadas en los músculos, la rigidez y alteraciones del
equilibrio que presentamos.
Los músculos que más se tensan son los de la cara, los del cuello y la cintura
escapular. Los ejercicios que más se realizan son: Ascenso y descenso de la cabeza,
torsión del cuello, rotación del cuello, rotación de hombros y rotación de brazos.
Los pacientes con disfonía hipertónicas, tienen que realizarlos con una práctica suave
y las personas que tienen disfonías hipotónicas deben hacerlos con mayor dinamismo.

Técnicas de articulación:
La metodología que propone Bacot para la educación o recuperación de la voz
hablada trabaja sobre los principios de entrenamiento de la voz cantada. Acercar al
paciente al sonido, favorece la discriminación de las características físicas del mismo
(altura timbre, intensidad y duración), despierta la conciencia de las relaciones de
ascenso y descenso de las alturas del lenguaje articulado e incentiva la creación de la
propia melodía de expresión (identidad vocal). Se enfoca en la reeducación vocal y la
rehabilitación de la disfonía.
Esta metodología, presenta una serie de ejercicios de menor a mayor complejidad,
que sirven como orientación para los fonoaudiólogos, la misma, pretende estimular la
creatividad de quien lo implemente: el terapeuta podrá diseñar nuevos ejercicios,
imágenes y textos a partir de los que ya están como base, logrando dinamizar los
encuentros con el paciente.
El uso rígido y ortodoxo del método podría no conducir a los resultados buscados.
La reeducación trata de liberar el aparato fonador de las causas ajenas a él, que
obstaculizan su buen funcionamiento. Prepara al profesional para que utilice su voz sin
ningún esfuerzo mientras desarrolla su trabajo, tratando de liberar la laringe de toda
tensión, consiguiendo una fonación fluida y descansada.
Código para la implementación del método:
O: Objetivo del ejercicio
F: Frecuencia del método, frecuencias cómodas: (Mujer 220hz a 294hz – La3
a La4) (Varón 110hz a 147hz – La2 a Re3)
I: Intensidad sugerida (aguda, media o grave)
V: Velocidad del ejercicio (leve, moderada, rápida)
E: Ejecución del ejercicio
Los ejercicios que se podrán hacer según el método son:
Aproximaciones de sonido, con el objetivo de una resonancia bucal.
Moldes vocálicos: posiciones fisiológicas que deben adaptar las estructuras
resonanciales para la emisión de las vocales.
Deberán tenerse en cuenta los factores constitucionales de cada individuo y las
posibilidades de adaptación y coordinación de la posición del tracto vocal. Se
reforzarán las sensaciones acústicamente correctas.
Se trabajarán de la siguiente manera:
U: Labios proyectados hacia adelante semicerrados; lengua relajada en el piso de la
boca, con el ápice apoyado detrás de los dientes incisivos posteriores.
O: Labios proyectados hacia adelante; lengua relajada en el piso de la boca con el
ápice apoyado detrás de los dientes incisivos inferiores.
A: Labios proyectados hacia adelante, formando un ovalo en dirección longitudinal,
respecto del cuerpo; lengua relajada en el piso de la boca, con el ápice apoyado
detrás de los dientes incisivos inferiores.
E: Labios relajados; lengua elevada en la parte media, el ápice apoyado detrás de los
dientes incisivos inferiores.
I: Boca más cerrada que en el molde de la (e), y la lengua más ascendida en su parte
media con el ápice apoyado detrás de los dientes incisivos inferiores.
Al emitir todas las vocales, los dientes superiores se mantendrán separados de los
inferiores y deberá evitarse la retracción de las comisuras labiales (posición de
sonrisa) en los tonos graves y medios, ya que esto suele conducir a una voz con
timbre nasal, y la aparición de sincinesias faciales
Los distintos ejercicios de moldes vocálicos se utilizarán con el objetivo de facilitar la
coordinación fonorespiratoria y estimular la coordinación abierta, concientizar la
ubicación del punto de “Mouran”, enriquecer la resonancia orofacial, corregir el inicio
vocal incorrecto y encontrar la frecuencia conversacional cómoda.
Ejercicios de escaleras ascendentes y descendentes, en su conjunto sirven para
entrenar la coordinación fonorespiratoria, desarrollar la musicalidad y la discriminación
auditiva, estimular la articulación abierta y la corrección del ataque duro.
Los ejercicios montonales, se utilizan con el objetivo de tener buena coordinación
fonorespiratoria y el entrenamiento del oído musical.
El entrenamiento del sistema odontoestomatologico; se utiliza para la estimulación
del punto y modo de articulación correcto de cada fonema, la dosificación respiratoria,
la articulación abierta, corrección del ataque inicial y homogenización de la voz.
Texto para estimular la interpretación, este se seleccionará de acuerdo con el perfil
psicológico, la edad, el nivel intelectual y la habilidad de lectura del paciente. El texto
se leerá varias veces, poniendo en práctica las herramientas aprendidas en forma
aislada. Este ejercicio será eficaz siempre y cuando dichas herramientas hayan sido
automatizadas correctamente. Ejemplo de texto; Piu Avanti, Alma Fuerte.
Entrenamiento de la modulación: ejercicios que facilitan la reproducción de distintas
frecuencias (especialmente para aquellos que deben entrenar su oído musical), tienen
como objetivo el desarrollo de la musicalidad y la discriminación auditiva. los ejercicios
del juego melódico (posibilidad interpretativa) funcionan para enriquecer la cadencia
de la frase (elemento interpretativo y expresivo de la voz). Entrenamiento de
modulación de frases hacen enriquecer la expresión aplicando la musicalidad.
Los ejercicios de grito: tienen como objetivo el correcto de manejo de la intensidad
fuerte.

También, trabajar la postura: para optimizar la fonación se precisa de la verticalidad

correcta tanto de pie como sentado. El cuerpo debe estar recto, pero no rígido, es
imprescindible mantener la relajación y flexibilidad en la parte superior (tórax, cuello,
pecho, hombros), mientras que el peso descansa en los pies.
 4- Planear un plan de ejercicios para el paciente según la etiología de la
dificultad que esté presente.

5- Luego de que los ejercicios sean realizados de manera eficiente, habrá que
volver a realizar la evaluación de las funciones mencionadas en el punto
uno.
Según el resultado objetivo que de la evaluación (mejoro o empeoro la
disfonía) el terapeuta de la voz deberá resolver si debe proseguir de la misma
manera o que aspectos tendría que cambiar para lograr resolver para lograr el
resultado deseado.

6- Si la dificultad fonatoria se resolvió efectivamente, el profesional deberá

crear un plan de seguimiento, ya que muchas veces la disfonía suele
reaparecer debido a los malos hábitos que la ocasionan.

Complemento del método descripto anteriormente:

o Herramientas utilices para el entrenamiento vocal:

Para facilitar la correcta emisión se le presentaran al paciente de forma

simultanea;

1- Una información visual dada por la representación gráfica del ejercicio y el

modelo (postura y articulación) dado por el terapeuta realizando el ejercicio.
2- Una información auditiva, correspondiente a la emisión del terapeuta al
realizar el ejercicio y la retroalimentación auditiva del paciente al efectuar su
emisión para facilitar la discriminación de sus errores.
3- Una representación mental o imagen que ayude a la creación de un nuevo
esquema corporal vocal.
Es difícil para el terapeuta lograr concientizar al paciente sensaciones
propioceptivas que aseguren de forma permanente y definitiva el uso adecuado
de la voz.
Un recurso eficaz muy utilizado es el empleo de imágenes (sencillas)
asociadas al sistema resonancia respiratorio y de articulación, con estas se
pueden lograr cambios en la sinergia de las partes móviles, corrigiendo hábitos
incorrectos y generando otros adecuados que conduzcan al óptimo rendimiento
vocal con el mínimo esfuerzo. Se obtendrán resultados involuntarios que el
terapeuta debe destacar para que sean repetidos de manera voluntaria para
que el paciente pueda automatizarlos.

Un ejemplo, entre muchos otros es la de: “la huella” (Dina Roth)

Para la corrección de: - voz gutural- resonancia faríngea y laríngea- pobreza
de armónicos- errores en el ataque- incoordinación fonorespiratoria.

Se apoyará la yema del dedo pulgar sobre las arrugas palatinas, presionando
suavemente durante 30 seg. Durante este lapso, el terapeuta guiara en forma
verbal al paciente, hacia la adquisición de una imagen efectiva, una huella
digital imborrable, (coincidente con el punto de Mauran). El paciente deberá
 dirigir su voz, hacia “la huella” como lugar de referencia para la emisión del
sonido. Esta maniobra reforzara el concepto de que “la boca recibe el aire”,
evitando tensiones musculares innecesarias.

Consignas útiles para para facilitar el logro de un ejercicio:

 Todo el aire debe ser transformado en sonido.

 Durante la emisión la lengua descansa y reposa en la base de la lengua.
 Imagine que la cavidad bucal se asemeja a un parlante.
 Nunca debe ser obstruida la cavidad bucal.
 La voz camina por el paladar, etc.
Materiales útiles para el estudio objetivo de la voz y su recuperación:

 Lugar de trabajo cómodo, silencioso, bien iluminado y ventilado donde se

pueda lograr la intimidad y la concentración del paciente teniéndose en cuenta
las características acústicas del mismo. El tiempo de reverberación no deberá
permitir ni la extrema absorción ni la acentuad reflexión de la voz.
 Espejo.
 Grabador de alta fidelidad.
 Instrumento musical (teclado o guitarra).
 Textos y canciones, de complejidad musical progresiva, de acuerdo con el
gusto del paciente, su edad, su formación cultural.
 Videograbadora. La elección de los ejercicios se hará de acuerdo con los
errores que se hayan detectado y se pretendan corregir, y/o con las
sensaciones propioceptivas que se desean reforzar; etc.

Tamara Sacco.

20/08/2019.