Cátedra de Semiología Médica

Dr. Waldino Lovera

Instructor: Dr. Santiago Giralt

Karen Recalde

2014
Ascitis
Definiciones
 Acumulación de liquido en la cavidad peritoneal generada por la
Hipertensión portal. Tiene las características de un trasudado.
(Argente)

 Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, debido a

numerosas causas. En el 80% de los casos se da por hipertensión
portal (presión mayor a 12mmHg en el sistema venoso portal) y en
el resto de los casos por enfermedad peritoneal de diversa
etiología. (Lovera)
 Causas de ascitis
Hipertensión portal 80%: Enfermedad peritoneal

Neoplásica: Carcinomatosis peritoneal

 Cirrosis hepática. metastásica, mesotelioma, linfomas.

 Infecciosa crónica: TBC

 Sx. De Budd-Chiari.
 Pancreática: P. Aguda y Crónica.
 Trombosis de la Vena Porta.
 Endócrina: Mixedema, Sx de Meigs.

 Insuficiencia Cardíaca  Renales: Glomerulopatías (Sx.

Congestiva. Nefrótico)

 Enfermedades del Colágeno: LES

 Pericarditis Constrictiva.
 Enfermedades Urológicas: Ascitis
Urinosa.
Fisiopatología
HC
Motivo de Consulta:
 Aumento del diámetro
abdominal y del peso corporal.

 En cirrosis descompensada:
síntomas de insuficiencia
hepática e HTP y sus
complicaciones.

AEA:
 Síntomas inespecíficos: dolor
en HD, dispepsia, flatulencia,
anorexia, debilidad muscular,
pérdida de la libido e
impotencia, amenorrea en las
mujeres.
 En la cirrosis descompensada
el cuadro clínico es más
demostrativo.
APP: Antecedentes de hepatopatía crónica, cardiopatías o
nefropatías. Neoplasia, TBC pulmonar.

Historia Personal-Hábitos e influencias:

 Ingesta alcohólica que por lo general se niega y se infravalora. Se

considera que una ingesta de alcohol de 80g por día durante 20
años conlleva riesgo de desarrollar una hepatopatía alcohólica.
Debe evaluarse el tipo de bebida alcohólica y la cantidad ingerida
con el fin de cuantificar los gramos de etanol consumidos.
 Ingesta de fármacos hepatotóxicos:
Metildopa, nitrofurantoinas, dantroleno, isoniazida, halontano,
amiodarona, metotrexato, AC.

Antecedentes epidemiológicos: posibilidad de contagio con

virus de la hepatitis (transfusiones, consumo de drogas,
tatuajes, hábitos sexuales, promiscuidad sexual)

APF: Antecedentes de hepatopatías.

 Diagnóstico
Anamnesis:
 Interrogatorio dirigido.
 Complicaciones de la HTP, posible etiología
 Cirrosis la causa mas frecuente de Sx de HTP
 Otras causas de HTP: enfermedades hematológicas, inflamaciones o
infecciones abdominales, sobre todo época neonatal y fármacos, predisponen a
trombosis venosa y por tanto a HTP.
 Contestar: Historia familiar de enfermedad hepática, exposición a toxinas,
hepatitis viral, IC, perdida de peso? O fatiga severa? Fatiga común en
hepatopatías y perdida de peso en carcinoma hepatocelular en cirrosis.

 Buscar síntomas comunes a hepatopatías como: ictericia, acolia, coluria, prurito,

trastornos de la conciencia, hemorragias.

Examen físico:
Inspección
 Abdomen distendido (abdomen globoso). Si es de larga data las paredes laterales se
aflojan (la pared costal que limita los hipocondrios es empujada hacia arriba y afuera
con lo que se ensancha el ángulo epigástrico) y el abdomen se achata, ubicándose el
liquido en las regiones laterales (abdomen de Batracio). Pte cuya ascitis fue controlada
o evacuada.
 Vientre en Obús: cuando la distensión es brusca , voluminosa se vence la tonicidad de
los rectos anteriores dando el aspecto de un globo. (La piel lisa y brillante,
generalmente acompañado de cicatriz umbilical evertida o directamente con hernia
umbilical)
 Ombligo: puede aplanarse, borrarse. En casos de gran colección se despliega
protruyéndose hacia afuera, tornándose en una masa blanda, fluctuante, con piel
delgada, puede ulcerarse.
 La piel: piel de naranja (al presionar deja fóvea). Otras veces aspecto fino,
apergaminado, transparente.
 En la piel que cubre la pared anterior del abdomen puede verse circulación venosa
colateral: es el resultado de la obstrucción de uno de los dos sistemas venosos de la
cavidad abdominal que son, porta o cava inferior. Se produce por el intento de
redistribución del flujo sanguíneo debido a la obstrucción portal, la recanalización de la
vena umbilical determina la aparición en la pared abdominal, de venas distribuidas de
forma radial desde el ombligo, en forma de cabeza de medusa.
 En los cirróticos, fascies: pérdida de los extremos de las cejas, arañas vasculares
(dilataciones) en frente, pómulos, dorso de la nariz, cuello y parte superior del tórax.

 Estrías atróficas post distensión.

 La distensión determina la ruptura de las fibras elásticas de la dermis, esto provoca la

aparición de cicatrices, que si son recientes son de aspecto rosado y si son mas
antiguas tienen aspecto blanco nacarado y pueden ser confundidas con cicatrices
operatorias.

 Esplenomegalia evidente cuando el proceso es crónico, puede ocupar gran parte del
abdomen (HTP)
 Edema de escroto, de MI. El paciente adopta una posición símil a las embarazadas
tirando la espalda hacia atrás, ampliando el plano de sustentación mediante la apertura
exagerada de las piernas y marcha de pato. (HTP)
 Grado variable de desnutrición sobre todo en la cirrosis de los alcohólicos con
manifestaciones de colestasis (lesiones de rascado e ictericia, muy importante en la
cirrosis biliar)
 Manifestaciones cutaneomucosas:
 Ictericia que varia según el grado de colestasis. Angiomas en araña (spiders) en el
territorio de la vena c. superior. Eritema palmar. Uñas blanquecinas. Equimosis y
hematomas ( por los trastornos de la coagulación)
 En el hombre, ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular ( hábito de
Chvostek) ocasionadas por los trastornos en el metabolismo hormonal, entre los que se
encuentran la formación periférica de estrógenos debido a la disminución del
metabolismo hepático de su precursor, la androstenediona. En las mujeres se pueden
observar signos de virilización.
 Si la patología hepática se presentó antes o durante el periodo de crecimiento, estos
pacientes presentan persistencia de los caracteres infantiles, con retardo o detención del
crecimiento. En los adultos el habito exterior esta clásicamente descrito como habito
cirrótico de Chovsteck: escaso desarrollo piloso en barba, axilas, abdomen y pubis
(distribución pilosa ginecoide), hipoplasia genital y ginecomastia, son debidas a
trastornos de la metabolización que lleva a feminización hormonal producido en el Sx de
Silvestri Corda ( trastorno endócrino).
 Alteraciones del nivel de la conciencia, temblor y asterixis en los estadios
avanzados, que en su etapa final pueden llegar a encefalopatía hepática y
coma.

Asterixis o flapping: aleteo de la mano, posterior a una dorsiflexión extrema.

Cuando encontramos este signo decimos encefalopatía hepática.

 En casos de ptes. con ascitis por constricción pericárdica recordar la

ingurgitación yugular severa que no disminuye con la inspiración profunda
(Signo de Kussmaul)
 Presencia de Derrame Pleural., frecuente en los cardiópatas con ICC
 Esplenomegalia y circulación venosa colateral en abdomen configura el Sx
de Hipertensión portal
Palpación
 Dolor a la palpación abdominal.
 En cirrosis: el signo precoz es la palpación de un hígado duro
micronodular o macronodular. En estadios más avanzados el
hígado puede ser de tamaño normal e incluso puede no palparse.
Signo de irritación peritoneal en las peritonitis bacterianas
primarias.
 El bazo: se palpa aumentado de tamaño en casi todos los casos de
HTP y en algunos casos de cirrosis posthepatitis.
 Signo del Tempano: Cuando hay ascitis de mediana magnitud y
hepatomegalia. Se ubican los dedos de punta o verticales al
abdomen y se imprimen bruscas depresiones a la pared y dejando
los dedos puede tenerse la sensación de rebote en los dedos del
hígado tras haber descendido inicialmente.
 Signo de la onda ascítica aparece con mayores cantidades de
líquido y con volúmenes muy importantes es evidente el abdomen
en batracio.
Percusión

 Distensión gaseosa da hipertimpanismo y por líquido da matidez.

 Recordar la maniobra de matidez cambiante.
 Percutir el abdomen en forma radiada (hallazgo de matidez de
concavidad superior) y con el signo de la matidez desplazable se
puede detectar ascitis de por lo menos 1,5L.
Auscultación
 A nivel del ombligo en casos de HP por permeabilidad de la arteria
umbilical se puede auscultar murmullo venoso.
 Paciente en decúbito dorsal, colocando el estetoscopio en una de
las fosas iliacas, dando un pequeño golpe en seco la fosa iliaca
opuesta, se puede comprobar 2 ruidos: El 1er ruido Normal y el
siguiente ruido el de la onda liquida.
Los exámenes vaginales y rectales
no deben ser olvidados!!!

 La presencia de una pelvis congelada o pequeñas masas

como granos, conocida como anaquel de Blummer indica
siembra peritoneal de una carcinomatosis generalizada
 Exámenes Complementarios
 Punción abdominal con análisis del líquido ascítico. Confirma
y se utiliza para conocer su etiología y determina si el líquido
está infectado.

Análisis del líquido ascítico

Pedidos Obligatorios Pedidos Optativos Pedidos según la Orientación

Clínica
[] de albúmina [] de glucosa Cultivo de micobacterias TBC
Recuento y fórmula de [] de proteínas Examen citológico
células [] de LDH [] de triglicéridos
Cultivo del líquido [] de amilasa [] de bilirrubina
Tinción de Gram
 Clasificación de la ascitis según el gradiente albúmina
sérica/albúmina en el líquido ascítico
Gradiente › 1,1 g/dL Gradiente ‹ 1,1 g/dL
Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa
Insuficiencia cardíaca congestiva Ascitis pancreática
Metástasis hepática masiva Lupus eritematoso sistémico
Trombosis de la vena porta

 Las pruebas destinadas a detectar la etiología son la

detección de anticuerpos y antígenos de la hepatitis A,B,C,D
la ceruplasmina (enfermedad de Wilson) transferrina y
ferritina(hemocromatosis), anticuerpos antimúsculo liso, Anti-
M2,Anti-LKMI y anti-SLA (hepatitis autoinmune) y
anticuerpos antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria
de pequeño volumen.
 La esofagogastroduodenoscopia es útil para detectar la
presencia de varices esofágicas y gastropatías secundarias
a la hipertensión portal, la colangiografía por RM o
colangiografía endoscópica retrógrada permiten evaluar una
obstrucción de la vía biliar
Hepatograma informa:
 Necrosis hepática: aumento de las transaminasas AST y ALT
que son los principales marcadores de daño hepático.
 Colestasis: hay aumento de la BT y BD, de la fosfatasa
alcalina y de la 5-nucleoridasa y de la gamma
glutamiltranspeptidasa.
 Función hepática: disminución del TP (la disminución aislada
del factor V hace el dx diferencial de déficit de vitamina K,
disminución de la seudocolinesterasa, disminución de la
albúmina e hipergammaglobulinemia policlonal.
En el hemograma puede observarse anemia ferropénica (por
hemorragia digestiva),anemia megaloblástica (por déficit de
vitamina B12 o acido fólico) o pancitopenia por
hiperesplenismo
Biopsia hepática
 Puede realizarse por vía percutánea a ciegas o con control
laparoscópico. Permite el diagnóstico histológico de la lesión
y en algunos casos, el diagnóstico citológico.
Ecografía abdominal
 Para confirmar en presencia de escaso líquido abdominal.
 Parénquima hepático.
 Tamaño del bazo
 Excluye masas tumorales o enf. peritoneales.
 Estado de la vía biliar y enf. pancreáticas.
Eco-Doppler
 Circulación venosa portal, hepática y esplénica.
TAC
 Enf. pancreáticas, tumores abdominales o hepáticos y ascitis
quilosa (linfoma, cáncer)
 Complicaciones
 Infección
 Ascitis Tensa
 Hernias de la pared abdominal
 Hidrotórax Hepático
 Diagnóstico diferencial
 PANICULO ADIPOSO GRUESO
 HEPATOMEGALIA MASIVA
 SOBRE DISTENCIÓN CON GASES
 TUMORACIÓN INTRA ABDOMINAL
 EMBARAZO
Gracias!