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PMCID: PMC4228635
PMID: 25396123
Atualização Melasma
Rashmi Sarkar , Pooja Arora , 1 Vijay Kumar Garg , Sidharth Sonthalia , 2 e Narendra Gokhale 3
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Abstrato
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INTRODUÇÃO
Nos últimos tempos, tem havido estudos lançando luz sobre outros fatores que podem estar
envolvidos na patogênese do melasma. Isso inclui vários fatores de crescimento vascular,
fatores genéticos e o papel do H19, óxido nítrico sintase indutível (iNOS) e genes moduladores
da via Wnt. A identificação desses fatores pode facilitar o desenvolvimento de novas opções de
tratamento para o melasma.
Hidroquinona (HQ) e cremes de combinação tripla (TCCs) permanecem o padrão-ouro de
tratamento. Houve preocupações sobre os efeitos colaterais e a segurança a longo prazo do
QG; daí a necessidade de desenvolver opções alternativas de tratamento. As modalidades de
tratamento atuais incluem ácido kojic, ácido azelaic, arbutin, ácido ascórbico, peelings químicos
e lasers. As formulações mais recentes que estão sendo testadas incluem ácido tranexâmico
(TA), rucinol (4-n-butilresorcinol), oligopeptídeos silimarina e extratos de orquídeas. Vários
extratos botânicos que foram experimentados no melasma são extrato de semente de uva,
picnogenol, aloesina, extratos de chá verde, café, soja e extrato de alcaçuz.
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EPIDEMIOLOGIA
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figura 1
Melasma centrofacial
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Figura 2
Melasma malar
Um estudo realizado em pacientes do sexo masculino com melasma mostrou que os níveis de
testosterona eram baixos, indicando um papel da resistência testicular sutil na patogênese do
melasma. [ 8 ] Outros fatores etiológicos que foram descritos em homens com melasma
incluem o uso de óleo vegetal. especialmente óleo de mostarda no rosto [ 5 , 7 ] e terapia com
dietilestilboestrol para câncer de próstata. [ 8 ]
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ETIOLOGIA
Vários fatores foram implicados na etiologia do melasma. São predisposição genética, radiação
UV, doenças da tireóide, gravidez, pílulas anticoncepcionais orais (OCPs) e medicamentos como
a fenitoína. [ 9 , 10 , 11 , 12 ]
Influências hormonais
Vários estudos avaliando o perfil hormonal em pacientes com melasma encontraram níveis
significativamente aumentados de hormônio luteinizante e níveis mais baixos de estradiol
sérico, sugerindo evidências subclínicas de uma disfunção ovariana leve. Foi relatada
associação significativa entre autoimunidade da tireóide e melasma, principalmente em
mulheres cuja condição se desenvolveu durante a gravidez ou após a ingestão de OCPs.
Ortonne et al . realizaram uma grande pesquisa em 12 centros de nove países, envolvendo 324
pacientes para estudar o impacto da radiação UV e influências hormonais no desenvolvimento
do melasma. [ 13 ] Eles descobriram que apenas 20% dos pacientes desenvolveram melasma
no período peri-gestacional. O risco de aparecimento durante a gravidez foi maior com maior
atividade ao ar livre. Um achado interessante neste estudo foi o fraco impacto dos OCPs na
evolução do melasma, especialmente em pacientes com histórico familiar de melasma,
apoiando a visão de que os contraceptivos hormonais não precisam ser alterados nesses
pacientes.
Drogas
Patogênese
Vários outros genes envolvidos em outras vias biológicas foram afetados. Isso inclui genes de
modulação da via Wnt, genes envolvidos na síntese de prostaglandinas e metabolismo de
ácidos graxos. [ 17 ]
Outro achado interessante foi o papel do gene H19 na patogênese do melasma, conforme
estudado por Kim et al . [ 18 ] O gene H19 transcreve um ácido ribonucleico não codificante
(RNA) e é considerado regulado negativamente em lesões de melasma. Isso induz a
estimulação da melanogênese e aumento da transferência de melanina dos melanócitos para
os queratinócitos.
As vias iNOS e fator nuclear kappa B também foram implicadas na patogênese do melasma. Em
um estudo de Jo et al ., Verificou-se que a expressão da iNOS aumentou nas lesões de
melasma. [ 19 ]
Classificação do melasma
tabela 1
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Figura 3
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Figura 4
Dermatoscopia do melasma da bochecha esquerda mostrando manchas acastanhadas
dispersas. Cabelos brancos são devidos ao clareamento
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Figura 9
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Figura 5
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Figura 6
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Figura 7
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Figura 8
A microscopia confocal de reflexão (RCM) é uma ferramenta não invasiva para a avaliação da
pele até a derme papilar. [ 25 ] Essa técnica pode fornecer imagens em tempo real de rosto
com resolução que coincide com a do exame histopatológico. Kang et al . realizado um estudo
para investigar o papel de RCM na melasma e proporcionar um conjunto de critérios
morfológicos com correlações histológicos. [ 26 ] Estes estão descritos nas figuras Figures1010
e and11.11 . Estes são mostrados na Tabela 2 .
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Figura 10
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Figura 11
Tabela 2
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A RCM mostrou elastose solar significativa e aumento de vasos sanguíneos na derme. Também
foi observado que a distribuição topográfica dos melanófagos era heterogênea dentro e entre
diferentes regiões. O RCM oferece uma maneira inovadora de classificar o melasma por
alterações de pigmento. Isso pode nos ajudar a refinar o prognóstico do melasma. Também
pode ajudar no monitoramento da resposta à terapia.
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MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Ácido tranexâmico
Em estudo realizado por Lee et al . em 100 mulheres coreanas com melasma, o AT foi usado
por via intradérmica (4 mg / ml) toda semana durante 12 semanas. [ 35 ] O tratamento causou
uma diminuição significativa no escore MASI (13,22 vs. 9,02 na semana 8 e vs. 7,57 na semana
12). , P <0,05 para ambos) com efeitos colaterais mínimos.
4-n-butilresorcinol
Oligopeptídeos
Os oligopeptídeos surgiram como uma nova classe de inibidores de tirosinase com um bom
perfil de eficácia e citotoxicidade. Em um estudo realizado por Ubeid et al ., A atividade
inibitória de octapeptídeos e HQ foi avaliada usando o conteúdo de tirosinase humana e de
cogumelo e melanina por meio de melanócitos primários humanos. [ 39 ] Observou-se que os
octapeptídeos P16-18 superaram o HQ em todas as categorias testadas. . Eles mostraram
toxicidade mínima para os principais tipos de células da pele humana.
Silimarina
Em um estudo realizado por Altaei, 96 adultos com melasma foram divididos em três grupos
recebendo: (1) creme de silimarina 0,1%, (2) creme de silimarina 0,2% e (3) placebo. [ 42 ] O
tratamento foi aplicado duas vezes ao dia para 4 semanas. A resposta foi avaliada usando o
tamanho da lesão, o escore MASI, a avaliação global do médico e a avaliação subjetiva. Todos
os pacientes tratados com creme de silimarina apresentaram excelente melhora e redução do
tamanho da lesão desde a primeira semana. Não foram observados efeitos adversos.
Extratos de orquídeas
Os extratos de orquídeas contêm vários flavonóides que atuam como antioxidantes. Tadokoro
et al . realizaram um estudo para avaliar a eficácia de uma formulação cosmética contendo
extratos vegetais, incluindo extratos de orquídea, em comparação com o derivado tópico de
vitamina C a 3% em pacientes japonesas com melasma. [ 43 ] A eficácia foi avaliada por
medidas colorimétricas e subjetivamente usando um questionário. Eles descobriram que, após
oito semanas de tratamento, a preparação do extrato da planta foi significativamente eficaz na
melhoria do tamanho da pigmentação e da lesão e foi similar em eficácia ao derivado da
vitamina C.
A Tabela 3 destaca os extratos botânicos / vegetais que estão sendo usados para o tratamento
de melasma. [ 44 ]
Tabela 3
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Estão sendo desenvolvidos vários novos agentes descascadores para o tratamento de melasma,
dos quais merecem menção a seguir.
Casca de tretinoína
A tretinoína também pode ser usada como uma máscara de peeling. Ghersetich et al .
avaliaram a eficácia da máscara de descascamento de tretinoína a 10% usando fotos digitais
padronizadas, medição de mexameter e avaliação de MASI em 20 pacientes com pele de
Fitzpatrick tipo II-VI. [ 46 ] Eles encontraram melhora moderada ou acentuada em todos os
pacientes que usam esses três parâmetros sem nenhum efeito adverso. eventos. Às 10
semanas, a diferença no MASI médio calculado na linha de base e após 10 semanas foi de 2,9.
É composto por uma concentração fixa de ácido tricloroacético (TCA) com uma base de casca
azul. Este último contém glicerina, saponinas e base de cor azul que não é iônica. Garante uma
penetração lenta e uniforme do TCA, reduzindo a tensão superficial do TCA, da água e da
glicerina.
Em um estudo comparativo de face dividida, 18 mulheres coreanas com melasma moderado a
grave foram tratadas com uma única sessão de fototermólise fracionada (PF) de 1550 nm em
uma bochecha e com casca de TCA a 15% na outra bochecha. Escore MASI e melhora geral
subjetiva do paciente foram utilizados para avaliar a eficácia do tratamento em 4 e 12 semanas.
Ambos os grupos de tratamento mostraram melhora significativa do melasma após 4 semanas
de terapia, mas a recorrência foi observada às 12 semanas no grupo de peeling de TCA. [ 47 ]
Luz verde: PDL bombeado por lanterna (510 nm), freqüência dobrada Neodímio comutado Q:
granada de alumínio-ítrio-532 nm (QS Nd: YAG)
Luz vermelha: rubi comutado Q (694 nm), alexandrita comutada Q (755 nm)
O conceito de FP também foi aplicado para o tratamento do melasma. Lasers fracionários têm
sido utilizados para o tratamento de lesões pigmentadas, incluindo melasma.
A visão geral dos lasers atualmente em uso para o melasma é apresentada na Tabela 4 .
Quadro 4
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Atualmente, a técnica chamada "tonificação a laser" ou "laser facial" tornou-se cada vez mais
popular no tratamento do melasma. Isso envolve o uso de um grande tamanho de ponto (6-8
mm), baixa fluência (1,6-3,5 J / cm 2 ), laser QS de 1064 nm Nd: YAG passado múltiplo,
realizado a cada 1-2 semanas por várias semanas. [ 50 ] Embora tenha sido observada boa
eficácia com esta técnica, também foram relatados efeitos colaterais. Isso inclui
hipopigmentação, despigmentação, hiperpigmentação por rebote, urticária física, erupção
acneiforme, petéquias e reativação do herpes simplex.
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CONCLUSÃO
Melasma é um distúrbio complexo e vários fatores estão envolvidos em sua patogênese, cuja
identificação nos ajudará a desenvolver melhores opções de tratamento com mais eficácia,
menos efeitos colaterais e períodos mais longos de remissão. Compostos mais recentes,
especialmente extratos botânicos e tratamentos baseados em dispositivos, estão sendo
desenvolvidos e adicionados à lista de opções disponíveis para o tratamento. No entanto, são
necessários mais ensaios clínicos randomizados para avaliar sua eficácia em comparação com
os tratamentos bem conhecidos disponíveis. Também é necessário definir o papel da terapia
combinada e dos protocolos de projeto para fornecer ótimos resultados e evitar recaídas.
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Notas de rodapé
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