Cap 33-Peretele Abdominal, Epiplonul, Mezenterul Si Spatiul Retroperitoneal

CAPITOLUL 33 Peretele abdominal, epiploonul, mezenterul si spatiul retroperitoneal John M. Daly, James 7. Adams, Gary A. Fantini si Josef E. Fischer Peretele abdominal anterior Generalitati Hematoamele tecii muschiului drept abdominal ‘Tamorile desmoide Afectiuni ale epiploonului Generalitati ‘Torsiunea Infarccul segmentar idiopatic Chisturile Tumorile solide Mezenterul si circulatia mezenterici Mezenterul Vascularizatia mezenterica Boala vasculara mezenterici Ischemia viscerali acuti ocluziva Ischemia viscerali neocluziva Ischemia visceral cronic& Ischemia colonicé Ocluzia venoasi mezentericd Anevrismele ‘Traumatismele Limfadenitele mezenterice nespecifice Paniculita mezenterici Tumori ale mezenterului Retroperitoneul Generalititi Fibroza retroperitoneala idiopatica Tumorile retroperitoneale PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR Generalitati Peretele abdominal poseda mai multe functi, servind la acoperirea, protectia siincadrarea viscerelor abdominale. Din punct de vedere fiziologic, muschii pot participa la meni~ rherea posturii gi ajustarea migcirilor. Impreuna cu muschii intercostal gi ai gatului, muschii peretelui abdominal asigur’ funcyia respiratorie accesorie atunci cind este necesar. Mi siunea si defecatia pot fi initiate si prelungite prin cresterea voluntari a presiunlorintraabdominale. fn ceca ce priveste copografia, peretele abdominal anterior este ancorat de marginile rebordului costal si procesul xifoid al sternului, superior, i de cresteleiliace,ligamentele inghinale gi pubis, inferior. Principalcle structuri care compun peretcle abdominal anterior sunt muschii drepti abdominali, oblici interni si cexterni,transvergii abdominali si muschii intercostal inferiori impreuni cu tecile fasciale si aponevrozele care fi acopera Linia alba, un rafeu tendinos format prin unirea aponevro- zelor muschilor oblici si transversi abdominali pe linia median’, imparte peretele abdominal anterior in doua pirgi si ‘mpiedici extensia mediali a proceselor patologice care pot apirea la nivelul acestuia. Profund sub stratul muscular se giseste fascia transversalis, in strat continuu, considerata a ficel mai rezistent strat al peretelui abdominal, si peritoneul, Vascularizatia peretelui abdominal anterior este furnizati de arterele epigastrice superioare si inferioare, intercostale inferioare, lombare si circumflexe iliace. Drenajul venos corespunde arterelor. Limfaticele din jumitatea superioara 4 peretelui abdominal dreneaza in ganglionii axilari, iar cei din jumatatea inferioard drenea2i in ganglionii inghinali si apoi in ce iliac. Seudiile utilizand radioizotopi au identificat © zoni importanti din regiunea medie a abdomenului care poate drena intr-una sau in ambele directii. Fluxul limfatic, periombilical poate, de asemenea, si aib’ un traiect asce dent citre ligamentul rotund (vena ombilicali obliterata), pentru a ajunge fn vena ports hepaticd. Inervagia este asigurata, de nervii intercostal si lombari superiori Afecsiunile chirurgicale ale peretelui abdominal anterior includ (1) hernia, (2) infectia, (3) tumori primare si metastatice ale esuturilor moi si muschilor, (4) hematomul tec dreptului abdominal, (5) tumora desmoid’. Cu exceptia hemato- ‘mului tecié dreptuluiabdominal gia tumorii desmoide,celelalte afcetiuni sunt tatate in alte capitole ale acesei cit Hematomul tecii muschiului drept abdominal Singerarea in teaca dreptului abdominal poate simula abdomenul acut chirurgical. Sangerarea este, deseori,rezultatul rupturii arterei sau venei epigastrice, mai frecvent decit lezarea primaria ibrelor musculare ale dreptului abdominal. De obicei, esteautolimitats dar daci nu este recunoscuti, poate determina cfectuarea unei manevre chirurgicale de urgen3, inutile. Anatomia (Fig. 33-1). Muschiul drept abdominal este intersectat de teei fascicule tendinoase pe fata sa anterioati. Forta lui contractli este divizacd in tei parti, Parte inferioara33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL «ste si cea mai lung; ase, scurcarca sa in urma contractici este cea mai mare. Poate exista o diferensa de aproximativ 18 cm intre contractia extrema si relaxarea maxima, teaci fasciald puternica, format din aponevrozele ‘muschilor oblici si transversi abdominal gi fascia transver~ salis, imbrack muschiul. Anterior, teaea este prezentd in in- tregime, in timp ce teaca posterioar’ se termin’ la jumitatea distange dintre ombilic si pubis, formand o margine arcuiti, linia arcuata (a lui Douglas). Superior de aceasta limita, aponevroza muschiului oblic intern se desface in doui foie, twecind cite una de fiecare parte a dreptului abdominal, in timp ceinferior nu existé acesti divizare, aceasta trecind anterior, impreund cu aponevroza muschiului transvers abdomi nal, Aste, inferior de linia arcuata, muschiul drept abdominal este separat de viscerele abdominale numai de peritoneu si fascia transversalis, Foita anterioard a tecii este aderenta de tendoanele transverse si, de asemenea, de marginile medial si lateral ale muschiuhui; posterior, mugchiul este liber. Cao consecinti a acestei dispozitii anatomic, atunci cind existdo singerare in interiorul tecii dreptului abdominal in- fetior de ombilic, sangele vine in contact cu peritoneul, producind durere gi iritafe, sugerand prezenja unui proces acut intraabdominal Vasculatizatia mugchiul drept abdominal se face din arterele epigastrice inferioare si superioare. Arvera epigastricd, superioari pitrundein teaca dreptului, cranial, find o rarmurd terminali a arterei mamare interne gi trece caudal, pe fata posterioara a muschiului, anastomozindu-se cu artera epi- gastric inferioara, care vine dinspre inferior. Artera epigastricd inferioard, ramurd a artere’iliace externe, patrunde in teaca dreptului chiar deasupra canalului inghinal si are un traiect ascendent pe fata posterioari a muschiului deept abdominal. Ambele artere dau numeroase ramuri musculare. Cite doua vene acompaniaza fiecare arteri. Cand mugchiul rept abdominal se contracti, vasele epigastrice trebuie si sliseze in spatele lui pentru a evita lezarea. Etiologia, Hematomul tecii dreptului abdominal poate uurma traumatismului direct al vaselor sangvine epigastrice sau apare spontan, in asociere cu alte afectiuni. A fost, de asemenea, remarcati aparitia lui dupi crizele convulsive. Sin- gerarea spontand din ramurile arteriale musculare afost des- ctisi in (1) boli infectioase, in special in febra tifoids, (2) bolidebilitante, (3) boli de colagen, (4) discraziisangvine, cum ar fi hemofilia si leucemia, si (5) la paciengi sub tratament, anticoagulant. Totusi, in cele mai multe cazuri, singerarea apare firi nici © cauzi evidenti (traumatism sau afectiune). La acesti pa~ cient, hematormul apare fn urma unor injurii minime, cum ar fi, tusea sau strdnutul, Probabil, factorul favorizant este rigiditacea arterei sau venei care ingreuneazi acomodarea acesteia la variaile bruste in lungime ale muschiului care apar in timpal contractei si al relaxiii, Hematomul dreptului abdominal a fost, de asemenea, descris in sarcin’ si postpar- tum, Nu se cunoaste daci hematomul este din singerare arterial sau venoasi. Compresia vaselor epigastrice de citre abdomenul destins din timpul sarcinii si relaxarea brusci dupi nagtere sunt, probabil, factorii cauzatori ai injuriei vasculare. La varstnici, ateromatoza arterei epigastrice poate predispune vasul la lezare, dupa eforturi minime. Manifestirile clinice. Hematomul teeii dreptului abdominal este de trei ori mai freevent la femei decit a birbayi. Aparitia la copii este rari, virful incidenseifiind in decada a 1549 cincea de varsté. Un istoric de traumatism anterior, extensie musculari brusca, boali vascular’ sistemica sau anticoagu: larea sugereaza diagnosticul, Hematoamele care aparin urma terapiei anticoagulante, de obicei, devin simptomatice la 4-14 zile dupi instituires tratamentului, Primul simptom este durerea, Aceasta are debut bruse,instalare brutal gi de inten. sitate progresiv crescinda citre severi. Durerea este simfita pe partea abdomenului unde apare si se mengine localizati sangerarea, deoarece hematomul tecii muschiului drept ab, dominal este limitat de prezenta tecilor sale. De obicei, aceasta se manifest in etajul abdominal inferior, mai freevent pepartea dreapt’. Anorexia, greata si mai rar varsétura,tahi cardia, subfebrilitatea si o moderati leucocitoza sunt cel mai frecvent intalnite, In cazul singeririlor masive, pot si apari semne ale colapsului vascular periferic. Acestluceu este posi bil in cazul sangerarilor, care apar inferior de linia arcuata, unde peritoneul este slab aderent de muschiul drept abdomi~ nal si nu poate tampona ruptura vaselor epigastrice. Sensi bilitatea si contractura sunt freevent prezente la locul unde s-a produs hemoragia. Auscultagia abdomenului, de obicc, nu este modificata, Poate exista sau nu o formasiune palpa bils, in functie de volumul singeririi. Daca este prezenti, formatiunea este sensibili, nu depiseste linia mediand si se ‘mengine palpabild cind pacientul contract mugchiul drept abdominal (semnul lui Fothergill). © coloratie albistruie a tegumentului supraiacent este patognomonicé; in orice caz, aceasta nu apare decit la 3-4 zile dupi ce pacientul este con: sultat prima oara. Hematomul tec dreptului abdominal afost diagnosticat sgresitin aproape toate cazurile de afectiuni acute ale abdomenului. Inainte de progresul in ecografie i vomografie compu- terizaté (CT), diagnosticul preoperator corect era pus in mai Putin de30% din cazuri, Utilizand aceste tehnici,afecyiunes poate fi diagnosticata la majoritatea paciensilor prin eviden- flerea unei formatiuni chistice sau a nei leziuni complexe in interiorul tecii dreptului abdominal (Fig. 33-2). Deasupra liniei arcuate, hematommul este marginit medial de linia alba silimicatd la 0 singurd part; inferior de acesta, formajiunea poate depasi linia median’. ‘Tratamentul. Daci diagnosticul a fost stabilit si hematomul tecii dreptului nu cauzcaza simptome severe, afectiunea se poate trata conservator, cu analgezice si repaus la pat. Anticoagulantele trebuie intrerupte. Este rarcori necesar si se compenseze rapid un defect de coagulare, atunci cind interventia chirurgicald nu este de luatin considerare. © procedura chirurgicali este necesara ocazional, pentru remisia simptomatologiei sau, atunci cand existé un dubiu diagnostic, pentru inliturarea altor patologii mai severe. Printr-o incizie paramediand, diagnosticul devine evident cand teaca dreptului abdominal este deschisé si se exteriorizeazi singe. Hematomul poate i difuz, in intregul muschi drept abdominal sau poate fi localizat. Poate fi prezenti singerarea arte- tial. Ideal ar fi evacuarea hematomului firi a pitrunde in cavitatea peritoneala, Punctele de singerare sunt ligaturate si plaga este suturatd fara drenaj. Prognosticul depinde de boala de baz sau coexistenta, dar in general este bun si 0 vindecare integrala poate fi anticipati Tumorile desmoide ‘Termenul desmoid este derivat din greceste si inseamna »sub forma de asi". Tumorile desmoide, in trecut, erau considerate ca o variant a fibromului sau fibromatozci, denumite tumori fibroase cu rati seizuti de crestere. Re:1550 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE A. mamaria int M.drept abdominal Epigastrica sup. Linia albi Transversul A, ea abdominal Piclea M drept ‘Trangversul M: oblic int. M. oblic int. abdominal abdominal M. oblic ext Linia arcuaté Ant yy, Fascia transv. (Douglas) epigastrice Peritoneu YZ Fascia trans Lina abaProfunde ea A. epigastrica inf, M.drepe abdominal Teansversul abdominal M. oblic int. Fig. 33-1. Muschiul drept abdominal si teaca dreptuluiDe la marginea rebordului costal pani la un punctsituat la jumicacea distangei dintre ombilc si uberculul pubic (nia arcuati a lui Douglas), teaca posterioard este formatd din foira posterioar’ a aponevrozei oblicului intern, aponevroza muschiuluitransvers abdominal s fascia transversilis Inferior de acest nivel peretele posterior este format numai din fascia transversalisArcerele si venele epigastrice profunde sun sicuate pe fata posterioarl a muschiului drept abdominal astfl inci inferior de linia arcuata, ele sunt separate de peritoneu numai de citre fascia transversals. cent, comportamentul lor agresiv local, tendinta de recu- renfi sirata crescuta, in final, de mortalitate la pacientii cu filrom au determinat ca acestea si fie reclasificate in leziuni cu grad scizut de malignitate, mai exact fibrosarcoame de grad scizut, Ele sunt neincapsulate gi iau nastere din tesu- Fig. 33-2, Hematomul tec dreptului abdominal. Examenul CT al abdomenului inferior decelenzi o leziune eiptic8 complex In muschiul drept abdominal sting (sigeata). Asimetria muschilor drepti abdominal este un semn important pentru diagnostic, turile aponevrotice musculoscheletice. Evolutia lor este variabil, dar prolifereazi prin invazie locala si pot produce obstructie prin invazia struccurilor adiacente Scurtistoric, Prima descriere atumorilor desmoide a fost ficuti in 1832 de John Macfatlane din Glasgow. Muller a33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL $1 SPATIUL RETROPERITONEAL introdus termenul de desmoid in 1838. Nichols informeaza {n 1923 despre asocierea dintre tumorile desmoide si polipoza, gastrointestinali. Expunerea lui Gardner, publicati in 1953, cuprivire la yclasa 109" (clasa cu polipoza familial), sugerear’ asocierea dintre tumorile desmoide si polipoza familial. logia. Tumorile desmoide apar spontan, in cazuri individuale sau la paciengi cu polipozi adenomatoasi familial, Incidengain populasia general este estimati afi intre2 s5 cazuri la I milion de locuitori. Tamorile desmoide spo- tadice apar intial in peretcle abdominal siin localiza extra- abdominale. Apar la tineri sau sunt prozente la femeile in perioads fertily ridicdnd intrebarea implicirii estrogenilor a factori declansatori. Aceasti ipotezi este sustinuti de studile de laborator in vitro si diverse rapoarte care arati eficacitatea tamoxifenului sau s toremifenului in tratamental tumorilor desmoide. Apatiia spontan’ a tumorilor desmoide este mai frec~ ventilafeme, cu o rati de 4,4 panéla 5:1. Exista patra grape de varstd importante, fiecare caracterizati de proprietiti biologice diferie: 1. Tumorile desmoide juvenile ~ predominant cextraabdominale sila sexul feminin 2, Fertil ~in mare majoritate abdominale gi la femeile de varsti ertili 3. De menopawza ~ freevent abdominale cu un raport pe sexe aproape egal 4. La senescensa ~ care apar cu frecventi egal la barbati gi femei, cu localizare atat abdominald cat siextraabdominali La pacienti cu polipoza adenomatoasi familiala (FAP), incidenga este estimata a fi intre 6 si 31 de procente, cu un, rise absolut de aparitie a tumorilor desmoide la paciengii cu FAP de 2,56 la 1000 de persoane pe an, un rise de 850 de ori ‘mai mare decit in populatia generals. Raportul pe sexe, femeifbarbasi, este de 1,4:1 la aceasti categorie. Substratul molecular se pare ci este in conformitate cu modell anti- oncogene! Knudson, Gena polipozei familiale se afli pe bragul lang al cromozomutui § (5q) si freevent la acesti paciengi se observi modificirialelice pe cromozomul 5q, Este posibil ea gena polipozei familiale si se comporte ca 0 gen supresoare tumorald sau ca o antioncogeni. Pentru pacienfi cu polipoza familial, primul eveniment este deleyia alelica depe5q. Gena APC a fost clonati siau fose detectate aproximativ 250 de muta. Studie au aratat o delese in regiunea (5)(q14q31) care influenyeazd regiunea q2i~22, unde este localizati gena FAP in sindromul Gardner. Aceste anomalii sgenei APC de pe bragul lungal cromozomului 5 frecvent au ca rezultat 0 protein’ modificati a cirei supresie poate fi dificil de realizat. Exist numeroase anomalii exteaabdomsinale la pacienti cu FAP. Au fost remarcate chisturile epidermoid, osteoa- mele, polipi gastrici, leziunile benigne si maligne ale duode- rului (in special in regiunea ampulei lui Vater), carcinoamele papilare ale tiroidei,fibromatoza bilaterali a sinilor, adenoa mele suprarenaliene si leziunile pigmentare ale fundului de ochi, Mutatii ale codonilor 1445 pani la 1478 pot conduce la dezvoltarea tumorilor desmoide, firi a se asocia cu hipertrofia congenitala a epiteliului retinian pigmentar Matatii ale codonilor 465 pana la 1387,de obicei, sunt insoyite de hipertrofia congenitali a epiteliului retinian pigmentar. Defectele genetice ale acestor boli sunt rapid clucidate. 1551 Fiziopatologia. Tumorile desmoide sunt, de obicei, soli- tare si destul de bine delimitate. Ele au o consistent’ dura si clastic iar pe suprafata de sectiune au predominant alba. Dimensiunile variazd intre citiva centimetti sioleziune care poate avea citeva kilograme (Fig. 33-3). Tumora nu este incapsulata, dar existi © pseudocapsuli cu multiple prelungiriin fesuturileadiacente. Aceastécaracterstici (extensia in fesuturile adiacente) este de mare importanti pentru abordarea chirurgicali. Fibroblastii bine diferentiati si fibrocitele constituie cea mai mare parte a tumorii, Gradul de celulavitate poate varia de a moderat pani la acelularitate, existind torusiciteva mitoze. Celulele infltreaza tesutul muscular adiacent, dind nastere ocazional unor cefule sarcolemale gigante. Invazia localé este foarte frecventi. Simptomele uzuale sunt produse de compresia sau invazia fesuturilor musculare adiacente, tendoanelor, nervilor, periostului, oaselor, ganglionilor limfatici si ureterelor. Tumora nu metastazeazi in ganglioniilimfatci i, cde obicei nu invadesza pelea. Vase sang- vinecu pereti ingrosati, hamartom-like, sunt prezente‘n tumoral, Existd pireri conform cirora tumorile desmoide me- tastazeaz, dar acest lucru este extrem de rar si nu a fost re~ ‘marcat de noi. Diferengierea intre tumorile desmoidesifibro- sarcoamele cu grad sc&zut de malignitateeste dificil si depinde de invazia local si de prognosticul pe termen lung. Diagnostic. Deoarece tumora intrerupe, deseori, planurile intramusculare si pe cele ale fesuturilor moi, pot exista uncle dificultiti in diagnostic. Invazia in mugchiul adiacent sii os poate da nastere unei reactii periostal. Pe radiografia abdominala simpli poate fi remarcati obstructia sau deplasarea viscerelor. Cand sunt efectuate radiografi cu substanti de contrast, subsierea, prezenga de spicult si chiar extravazarea ocazionali a substantei i minale in tumora desmoida, prezentindu-se, uneori, sub forma unui abces, pot fi observate. Pe urografie poate fi virualizaté fie deplasarea, fie compresia ureterului Din punct de vedere ecogratic, tumora desmoidi este te prezentata de o masi nespecifici, hipoccogeni, cu contrast slab, Este greu de diferentiat de rabdomiosarcoame, hema- toame, abcese sau metastaze, mai putin in cazul in care exist bulede gaz-in abces. Angiografia deceleazi devierea vascular asteptati, ocazional zone de neovascularizatie sau de colorare tumoral, Alungirea arterial este cea mai caracteristicd. O reactie fibroticd de-a lungul arterei mezenterice este cea mai frecventé manifestare de debut a tumorilor desmoide. Cele mai utile investiga radiologice sunt tomografiacom- puterizati (CT) sirezonanja magnetic nuclear (RMN). Aceste exploriti imagistice deceleaz’ frecvent o masi omogeni de fesut moale (stralucie pe o imagine T2-ponderata),in care viscerele adiacente sunt deplasate, Aceasta se poate confunda usor cu alte tumor ale yesutului moale sau limfoame mezemterice, care asociaza frecvent adenopatie retroperitonealé, ‘Tratament. Lapacienyiicu FAP iri cancer acaresedervolt © formatiune tumorala in tesutul moale in primii 2 ani dupa colectomie si care este aderenti la plagi sau in mezenter, biopsia nuesteindicatd, Laceicumase tumorale izolate in esutul moale, lacate nu exist nici un motivsise suspecteze 0 tumor desmoid sau la pacienticu localiza extreme ale tumor, biopsia tisulard adecvatd este esentials. O incizie longitudinal biopticd ar trebui cfectuatiintr-o extremitateatumori care urmeazi sifieexcizat, dati cu rezectia definitiva a camoPRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE 1552 Fig. 33-3. A.O femeie tinard cu polipozi adenomacoasi famiialé a ddezvoltat 0 tumor recurents mare de tesut moale in regiunea dorsali (se remarci cicatricea anterioara). B O ‘excite largi $10 grefa de plele au fost efectuate. C:Tumora are un aspect tipie macroscopic de tesut fibros alb, dens, extingindu-se in esuturile adiacente Tratamentul cbirurgical. Desi tratamentul adjuvant farmacologic si radioterapic au fost promovate, extirparea chi rurgicali complet a tumorii este singura terapie care are ca rezultat remisia pe termen lung. Principiul chirurgical este excizia completa cu o margine de 1-2 cm de fesut sinitos. ‘Tumorile desmoide invadeaz’ freevent jesuturile adiacente, extensia microscopici find exprimati prin diverse pseudo- pode; de aceca este esential si se obging o margine tisular’ adecvati. Tumorile desmoide sunt fibrosarcoame cu malignitate redusi cu predispozitie pentru recidiva local dup’ excizie, Din aceste motiv trebuie sa fie facute toate eforturile de eradicareatumorila prima interventie chirurgical,lucru care nu este intotdeauna posibil datoritd localizarii sau dimen- racteristicifavorizeazi recidiva localé:(1) virsta cuprinsi intee sfargitul perioadei de adolescenti $i 30 deni; (2) boala recurenta la internare; (3) excizie inadecvati 1a prima intervengie chirurgical (4) neadministrarea radio- terapiei pentru masa cumorali restanti. Excizia erebuie si fie radicala. Exciziile de pe peretele toracoabdominal si cele abdominale lirgite sau din flancuri frecvent necesiti utilizarea lambourilor musculocutanate pentru inchiderea defectului. Tumorile desmoide ale peretelui toracic ar trebui tratate prin excizia tegumentului, a muschilor subiacenti sia peretelui toracic, incluzand si rezectia costal, Un chirurg plastician trebuie si fie disponibil pentru efecruarea lamboului musculocutanat si pentru inchiderea peretelui. Acolo unde este posibil, rebuie evitaté reconstrucfia cu ajutorul grefelor heteroplastice, in special cind este vorba de anastomoze la nivelul intestinului subyire. Dac este necesar, viscerele subiacente trebuie protejate de mate- alul stein folosit. Unmitoarele: ‘Tumorile desmoide intraabdominale sunt dificil de tratat, deoarece ele apar frecvent de-a lungul arterei mezenterice superioare sia ramutilor sale principale, necesitind uneori rezectia masivi de intestin subjire. O arteriografie poate fi folosits pentru stabilirea relatci dintre vase gi tumord. Se cefectuea7’ inciaiiradiare la nivelul mezenterului, identficdnd refeaua vasculard de-alungul arterei si venci mezenterice superioare, sectionand, in schimb, ramurile vasculare. Dac situayia local este favorabili, se pot efectua rezecti extensive de intestin subsite, cu pastrarea vascularizatiei extremi- tigilor proximale si distal ale intestinului subsire. Tumorile desmoide pot si apari la nivelul mezenterului, la pacienti la care s-aefectuat anterior un anusiliac/anastomozi ileo-anali, determinand o situayie agravanta Pentru tumorile desmoide pelvine primare sau recurente, s-au practicat exenteratia pelvici sau hemipelvectomia, cu rezultate descurajatoare. Terapia adjuvanti prin iradiere pentru leziuni micro- sau macroscopice este esentiali pentru prevenirea recurengelor locale. Radioterapia. La pacienti la care tumorile desmoide sunt nerezecabile sau cu resturi tumorale macroscopice rimase postoperator, radioterapia este recomandati. Se necesiti cel pusin 55 Gy, cudoze per tumori cuprinse intre 4,8 si61,2 Gy, administrindu-se in doze dela 1,6la 1,8 Gy pecuri, 5 cure pe siptimani. Cimpul de iradiere ar trebui si acopere aria tumorali, cu margini de siguranti corespunzitoare. Rispunsurile la adioterapie sunt variate. Uni sutori au le radioterapici intraabdominale asupra ablagiei funcsiei ovariene secundare iradierii, cu sciderea corespunzitoare a estrogenului, care este responsabila de diminuarea tumorii. Chimioterapia. Raspunsul tumorilor desmoide la chimioterapie este impredictbil. Cei mai multi autori declard ci tumorile desmoide necesiti un interval de pan’ la27 de luni ca si rispunds la chimioterapie. O serie de medicamente au fost utilizate. Terapia curent’ include un regim combinat de vin- cristing, actinomicina D si ciclofosfamids. Cele mai multe rezultate sunt interpretabile, iar multi paciengi nu réspund la tratament, Steroizii pot sau nu si fie folositica terapie adjuvanti, Efectul lor se erede a fi secundar inhibirii sintezei de prostaglandine, care este esentiali pentru dezvoltarea tumo- tilor desmoide. Tratamentul farmacologic. © serie de medicamente au fost utilizate in teatarea tumorilor desmoide, printee care polinucleotidele si teofilina, care determind incetinirea cresteri intradermale a celulelor tumorale la goareci. Indometa-33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL MEZENTERUL $1 SPATIUL RETROPERITONEAL cinul asociat cu doze mari de acid ascorbic a fost utilizar pentru tratarea cumorilor desmoide, datoriti efectului asupra AMP-ului ciclc si inhibarii ornicin-decarboxilazei. Sulindacul si alte antiinflamatorii nesteroidiene, in asociere cu warfarina, au avut de asemenea ca rezultat regresia tumorilor desmoide. Din experienta noastea, aces fect asupra evolutici tumorilor desmoide. Deoarece se con- siderd ci estrogenii sunt implicagi in patogenia tumorilor desmoide, tamoxifenul siunii dintre deriva si mai noi,cum ar fi tomorifenul, au fost, de asemenea, administragi Alte combinafii de terapie includ dicarbazina si doxoru bicina, care au fost utilizate in tratamencul tumorilor nerezecabile. Este sustinut’ implantarea de iridiu-192 pentru tumori locale avansate sau recurente. Uni autori sustin expectativa, dar aceasti opinie este ilo- sicd, datoritd reclasificdrii tumorilor desmoide ca fibrosar coame invazive, cu malignitate scizuta. Paciengii cu FAP ar trebui urmarii prin examene CT dupi colectomie totali, deoarece pin’ l2 30% din pacienti (in functie de clas’) pot si prezinte tumori desmoide la nivelul plagii postoperatorii Prognostic. Rata de supraviewuire la 5 ani dupi rezectia inigialé a tumorii desmoide este de aproximativ 85-90 de procente, dar multi pacienti au mai pusin de 30 de ani si pot de- ceda ca urmare a acestei afectiuni in urmitorii (0 ani datorita cresteril inexorabile a recurengelor tumorale. ‘Tumorile desmoide ale capului si gétului pun probleme specifice, Ele au fost descoperite cel maifrecvent in regiunea sgitulu, si disectia radicalé a gitului a fost susginutd ca prima intent, Rezectia radicals in bloc a tumorii este necesari, cu ine in fesut sinatos. Tumorile desmoide ale orbitei necesité exenteratia, reconstructia si materiale pentru prote- are. Incidenta recurentei este mai ridicati in cazul leziunilor capului si gitului AFECTIUNI ALE EPIPLOONULUI Generalitati Mateleepiploon este format dintrun dublu strat de endoteliu plat. Intre cele doua straturi, vasele epiploice, lim faticele si nervii rec in tesutul arcolarinvelite intr-o cantitate variabli de grisime. Scructura se prinde sau se intinde in doui stratur, intre marea curburi a stomacului si colonul transvers. La nastere, se produce alipirea celor doua foite, cteindu-se un invelis protector asemanitor unui ,gort", care acoperi ansele intestinale. Marginea deeaprs se atagea2i la pilor sau prima portiunea duodenului, in timp ce din partea stingi se formeaz’ ligamentul gastrosplenic. Marginea dreapti este de obicei mai lungi si mai grea si poate avea prelungiri sub forma de franjuri ping in pelvis. Ocazional, existi epiplooane accesorii atasate de portiunea principal. Dimensiunile epiploonului mare suntin funcyie de cantitatea de grisime pe cate o confine. Frecvent, este foarte mare la persoaneleobeze foarte subyire mic ia indivi emaca, in copilitie, epiploonul este slab dezvoltat si poate fi aproape inexistent. Paralel cu cresterea, acesta se alungeste si se ingroasa prin depuncrea de geasime intre straturle sale. Fiind o structuri peritoneal, epiploonul preia funcyia mecanic’ a mezenterului, adici, fixarea viscerelor $i asigu: rarea unei vascularizatii, Nu este un organ vital $i poate fi extirpat fird afectarea individului, 1553 Epiploonul posed o motilitate intrinseci ce ii permite si caute si sa retina ,intrusi" care pot si apari in cavitatea peritoneal. I-a fost atribuiti titulatura de ,politist al abdomenului*, Deseori, epiploonul este gisit la locul de aparitie a unui proces patologic, dar studiile arita ci el nu are nici o activitate spontani sau ameoboida si deplasarca apare ca rezultat al peristalticiiintestinale al excussiilor diafeagemului sial modificirilor de posturd ale individului. Tesutul arcolar este bogat in macrofage care indepirteaz rapid bacterile injectate sau particulele striine. Utilitatea epiploonului in procesele inflamatorii este legata de proprietitile sale bacte- ticide si absorbtive si abilitatea sa de a forma aderente. Torsiunea ‘Torsiunea epiploonului este o afectiune in care organul se roteste in jurul axului séu lung, determinand compresia vas- cularé. Aceasta poate varia de la constrictia medie vasculari, producind edem, pana la strangularea completi, conducind la Infarct si gangrena completa. Pentru aparitia torsiunii,trebuic sicoexiste doui situai: (1) un segment mobilin exces (2) un punct fix in jurul edruia segmental si se poati rot Etiologia. ‘Torsiunea epiploonului a fost clasificata in primara si secundar’. Forma primar sau idiopatici este relativ rai sicauza este necunoscuti. Leitner si colaboratorii grupeaza cauzcle torsiunii primare in factori predispozanti si factori precipitanti, Printre factorii predispozanti propusi sunt o diversitate de varia anatomice incluzind prelungirile in forma de franjuri din marginea liberi a epiploonului, epiploonul bifid, epiploonul accesor, un epiploon mare si lat cu un pedicul ingust si obezitate asociati cu distributie neregulatd a grisimii in interiorul organului. Relativul sue- plus de singe venos fati de circulatia arterialé a epiploonului a fost si ea citati printre factorii predispozangi. Venele epiploice sunt mai mari si mai sinuoase decat arterele, permi- find formarea anselor venoase, oferind un punet fix, in jurul aula pot apirea risucirile. Incidenta mai marea torsiunilor cpiploonului pe partes dreapti se datoreazi dimensiunilor ‘mai mari gi mobilieigii epiploonului drept. Factori precipitangi sunt accia care provoacé deplasarea cpiploonului. Printre acestia se citeazi efortul mare, migcirile bruste ale pozitiei corpului tusea, strinutul si hiperperistal- tismul dupi mesele bogate. Torsiunea primaei a epiploonului este intotdeauna unipolari; intotdeauna exist’ un singur punet fix. ‘Torsiunea secundara a epiploonului este asociatl cu ade- rarea marginii libere epiploonului la chisturi, tumori,focare de inflamatie intraabdominal8, plagi postoperatorii sau cicatrici ori hernii interne sau externe. Este mai frecventi decit forma primari si, de obicei, este bipolar; torsiunea portiunii centrale apare intre douii puncte fixe. Aproximativ doui treimi sunt gisite la paciengii cu hernii, de obicei, cu localizare inghinali. Factorii precipitangi care determina torsiunea secundara sunt aceiasi ca pentru torsiunea primar’. Fiziopatologia. Epiploonul, in varianta primara sau secundari, se roteste de cateva ori injurul unui pivot, de obicei in sensul acelor de ceasornic (Fig. 33-4). Intregul epiploon, sau, mai frecvent,o mic portiune poate sisetorsioneze. Partea dreapta este mai des implicata. Intoarcerea venoasi este ‘ngreunati, si epiploonul distal devine congestiv si edematiat. Extravazarea sangvini apare ca o efuziune serosangvinolenté caracteristic in cavitatea peritoneali, care daci este de durati mai mare, determing infarctul hemoragic acut cu eventual1554 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE necroza, Daci nu este excizati, acest segment devine atrofic sifibros sin cazuri rare apare autoamputatia. Manifestiti clinice. Caracteristicileclinice ale torsiunii primare si secundare epiploonului sunt identice. Afectiunea apare mai frecvent in a patra sau a cincea decadi de virst. Barbasii sunt de dou ori mai freevent afectagi decat ferneile. Durerea este simptomul initial si predominant. Debutul durerii este, de obicei, brusc si constant cu o crestere gradati 4 intensitagii. Ocazional, durerea se instaleaza, initial, in regiunea periombilicali sau este generalizati. Se localizeaz3 apoi,invariabil, pe partea dreapta a abdomenului, de obicci, incadranul inferior. Aceasta se datoreaz implicicii mai frec- verte piri drepte a epiploonului. Migcarea intensifici du: rerea, Greata si varsiturile apar la mai putin de jumitate din pacieni. Leucocitoza si febra sunt moderate si rareori apare ocrestere mai mare de 1°C. Sensibilitatea spontani este pre zenti, iar sensibilitatea la palpare si contractura abdominal sunt cele mai frecvente semne. Se poate palpa o formatiune, daci epiploonul implicat este suficient de mare. Cel mai frecvent, manifestirle clinice sunt insuficiente sinu permit un diagnostic de acuratete, Examenul CT a fost folosit in diagnosticarea patologici cpiploonului. Accasta poate fi o examinare sensibila pentru decelarea unei formatiuni omentale, dar nu este specificX pentru punerea diagnos ticului de torsiune a epiploonului. Torsiunea secundari her: niei poate fi suspectati daci se palpeaza o formatiune sensi- bilain regiunea inghinali. Diagnosticul diferential, in ordinea frecvengei, se face cu apendicita acuti, colecistita acuti sichis- tul ovarian torsionat. Simptomatologia, de obicei, justfici explorarea abdominala. Relevarea lichidului serosangvino Fig, 33-4, Piesachirurgicali cu torsiunea primari a epiploonulul Un mic segment de epiploon de aspect normal poate fi vizut ddeazupra punctului de torsiune (sigeaci), unde s-a risucit de clteva ori Epiploonul subjacent este congestionat si hemoragic. lent in momentul laparotomiei, in absenfa vreunei afeetiuni a apendicelui, a vericii biliare sau a organelor pelvice, ar sugera posibilitateatorsiunii epiploonului Tratament. Tratamentul consti in rezectia epiploonului afectat. La pacientii cu torsiune secundari, boala de baz trebuie sifie, de asemenea, corectati. Mortalitatea si morbi- ditatea postoperatorii sunt rare. Infarctul segmentar idiopatic Infarctul segmentar idiopatic reprezinta o perturbare acuti vasculari a epiploonului. Criteriile de diagnostic ale acestei afectiuni sunt urmitoarcle: nu este insosits de torsiunea epiploonului, nu se asociazi cu boli cardiovasculare sau cu conditii patologice locale intraabdominale si nu exist istoric de teaumatism abdominal extern, situagii care determina infarctal epiploic secundar. Etiologie sifiziopatologie. Afectiunea este precipitati de tromboza venelor epiploice secundar injuriei endoteliale Halligan si Rabiah sintetizeaza citeva cauze posibile pentru injuria endoteliala si trombozi. Acestea includ (1) clongarea sau ruptura primari a venelor epiploice datorata cresteri bruste a presiunii intraabdominale cum ar fi cea cauzata de tuse, strinut sau ridicare, in special dupd ingestia unui pranz bogat, (2) tractiunea gravitationala a unui epiploon foarte gras asupra venelor epiploice, determinand ruperea lor si(3) 6 particularitate anatomicd a drenajului venos care predispune la trombozi. Segmental inferior drept al epiploonului, care este cel ‘mai mobil sicel mai bogatin grisimi, este portiunea cea mai frecvent implicats. Avia de infarctizare poate varia de la 2 pana la 20 om in diametral cel mai mare. Macroscopic, seg- -mentul interesat este bine delimitat, edematiat si hemoragic sau gangrenos. Freevent, aderi strins de peritoneul parietal sau de viscerele abdominale adiacente, Microscopic, este un infarct hemoragic eu trombozarea venelor epiploice si infiltrarea epiploonului cu celule inflamatorii Manifestari Majoritatea paciengilor sunt tineri sau adulti de varsti medie si exist un raport de 3:1 in favoa- rea birbatilor, Manifestirile sunt nespecifice. Pacientiiacu7a, de obicei, o durere abdominalé instalata progresiv care este fixd si aproape intotdeauna localizata in partea dreapt a abdomenului. Anorexia si greata sunt frecvent prezente, dar varsiturile sunt rare. Diarcea sau constipatia este neobisnuita, Intordeauna existi o sensibilitate si deseori durerea la palpare este suprapusi peste regiunea infarctizata. Apirarea muscu lara si ocazional contractura sunt, de asemenca, frecvente. Segmentul infarctizar, dac’ este suficient de mare, poate fi palpat. O febr’ usoar’ (rarcori >38,5°C) so leucocitozi moderati sunt obisnuite. Diagnosticul poate fi suspectat prin detectarea grisimii usor infiltrate care confer o imagine snegeicioss" a epiploonului la examenul CT. ‘Tratament, Tratamentul acestei afcctiuni este rezectia avieiinfaretizate pentru prevenirea posibilelor complicagii~ gangrena sau aderengele, Diagnosticul corect preoperator este foarte rar si majoritatea paciengilor sunt explorati pentru apendicitd acuti sau colecistié acuta. Descoperircalichidului serosangeinolen in abdomen si un apendice sau un coecist normal ar indica afectarea epiploonului. Complicayile post operatorii sunt rare.33 /PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL Fiziopatologia. Chisturileepiploice sunt rare, Patogeneza acestor leziuni este neclara, dar probabil chisturile reale sunt cauzate de obstructiacanalelor limfatice sau prin dezvoltarea, fesutului limfatic congenital ectopic care nu comunicé cu sistemul vascular. Ele contin lichid seros si pot fi uniloculare sau muliloculare, Chisturile au un strat endotelial similar cu. celal limfangioamelor chistice. Dimensiunile lor pot vatia de lacitivacentimetei pana la peste 30cm in diametru. Chisturile dermoid, caresunt rare, sunt ciptusite cu epiteliu scuamos gi pot contine pic, ding si sebum, Pseudochisturile epiploonului se formeazi din necroza tesutuluiadipos, prin raumatism asociat cu formarea de he- matom sau datoriti reactiei fard de un corp striin. Acestea sunt delimitate de fesut fibros sau inflamator si de obicei confin lichid cenusiu saw hematic. Manifestiri clinice. Chisturileepiploice sunt descoperite cel mai frecvent in copilirie sau la adultiitineri, dar au fost ‘ntalnite si la persoanele fn varsti. Chisturile mici sunt, in general, asimptomatice si descoperite ocazional n laparotomi sau la autopsie. Chisturile mari se manifesti printr-o masi ‘tumorali abdominali palpabili sau produc distensia abdo- iminali difuz’. Acestea pot provoca simptome, cum ar fidu- rereasau meteorismul, sau manifestiri caracteristice posibi- Ielor complicayii ale chisturilor epiploonale, ca torsiunea, infectia, ruptura sau ocluzia intestinal. Complicagile sunt mai freevente la copii si frecvent produc ua tablou clinic al abdomenului acut chirurgical. Chistul epiploic necomplicat este situat, de obicei, in hipogastru si este mobil, cu contur regulat si nedureros. Radiografile pe gol arati uneorio arie slab delimtaté de yesut ‘moalein abdomen sau, dupa un tranzit barita, se poate decelao impingere a anselor intestinale cu_ presiune inspre colonul subiacent. Prezenta oasclr sa dingilr este diagnostic& pentra chistul dermoid. Examenul ecografic sau CT deccleazi 0 formatiunelichidian§ care congine,freevent, septuriin interior. Diagnosticul diferential se face cu chisturile si tumorile solide ale mezenterului, peritoneului si regiunii retroperitoneale. Un diagnostic de certitudine poate fi pus numai in cursul unorinterventi chirurgicale exploratorii Tratamentul consti in excizie locala Tumorile solide Cea mai freeventd tumor’ solid este metastaza carcino- matoasi, care interescaza frecvent epiploonul printr-o insi- mingare tumoral, Sursa primari este, de obicei, colonul, sto- ‘macul, pancreasul sau ovarele. Freeventexisti ascti, probabil prin ,scurgerea* din metastazele tumorale a unui ichid seros sau hematic. Infiltrarea neoplazic’ difuz a marclui epiploon produce o imagine specific’ la examenul CT de tumora a e- sutulti moale(,bloc epiploic”), separand colonul siintestinul subgire de peretele abdominal anterior (Fig. 33-5). ‘Tumorile primare epiploice sunt extrem de rare. Ele pot fi benigne sau maligne, Stout si colaboratorii au inregistrat numai 24 de cazuri, intr-o perioadi de 55 de ani, intr-un important institut oncologic. Majoritatea sunt de origine mezenchimala si aproape jumacate sunt maligne. Tumorile boenigne sunt reprezentate de lipoame, leiomioame, fibroame si neurofibroame. Leiomiosarcoamele si hemangioperici- toamele sunt cele mai frecvente tumori maligne. Acestea se ispindese prin extensie directa sau implantare tumoralé gi se complick prin interesarea organelor abdominale vital. 1555 Fig. 33-5. Motastazele epiploice ale unui cancer ovarian. Examenul CT arati modifciri caracteristice ale tesutului moale interesind marele epiploon (,blocul epiploic") (sigeat) Virsta medie a pacientilor cu tumors epiploica primari este decada a cincea. Desi uni pacienti sunt asimptomatici,aproximativ jumatate dintre acestia acuzi durere abdominal difuz’. O formatiune abdominala palpabilé este prezenti la o treime din pacienti Singurul tratament este cel chiruegical. Tumorile maligne primare sunt foarte ageesive si freevent necesité rezecfia orga nelor adiacente cu omentectomie totalé. Prognosticul este prost. Rezectia tumorilor benigne este curativa, si nu au fost observate recurenge. Omentectomia paliativé pentru me: tastazcle tumorale epiploice a fost sugeraté in vederes controlului ascitei asociate MEZENTERUL SI CIRCULATIA MEZENTERICA Mezenterul Mezenterul reprezinti reflectarea peritoneului parietal posterior pe suprafataintestinului, unde se transform in peri Astfe,elatageaza intestinul la peretele abdomi~ nal posterior $i transmite ~ confine vase sangvine gi nervi, In plus, mezenterul serveste ca ligament suspensor al jejunului siileonului, El are forma radiara, cu ridicina intinzindu-se inferior si oblic de la unghiul lui ‘Treitz (flexura duodenoje- junala) pan’ la nivelul articulate’ sacroiliace drepte (joncsiunea ileocecals) in dreptul vertebrei L,(Fig. 33-6) lntecaga ridicin are numai 15 em lungime gi permite migcarea liberi a intesti- rnului subyire in orice directie, limitatd numai de lungimea mezenterului. Intre cele doua foie peritonealealipite se gisese rami intestinale ale arterei mezenterice superioare si venele care le insofese, impreund cu limfaticele, ganglion limfatici mezenterici, fibre nervoase viscerale si o cantitate variabili de jesut adipos. Dupi formarea embriologici a unei anse intestinale dis tincte, torsiunes acesteia se face in jurul arterei mezenterice superioare. Ina treia sau a patra lund de viag3 fetall apare fixarea peritoneului posterior al colonului. Foitele mezenterului colonului ascendent se unesc cu peritoncul parietal drept, iar cele ale colonul descendent fuzioneaza cu peritoneul parietal ting. Peritoneul parietal posterolateral trece apoi direct de pe peretele abdominal peste colonul ascendent si descendent, inspre linia mediana pini la ridicina1556 — PRINCIPILE CHIRURGIECONSIDERATII SPECIFICE Marginea sectionati a mezocolonului transvers Flexura hepatica Duoden Fuziunile colonului ascendent Radicina’ mezenterului Fig. 33-6. Coalescentele mezenterelor, Jejunul ileonul si colonul ascendent, transvers si descendent au fost inlsturate mezenterului. Din acest motiy, mezenterul acestor porgiuni ale intestinului gros este, de obicei, scurt sau inexistent. Acestefuziuni creeaza, inacestfel, spatiide clivajchirurgicale, permitind mobilizarea cu singerare redusi a colonului Impreuni cu vascularizatia proprie. In mezenterul embrio- logic al colonului ascendent se afla arteree gi venele colice, ramuri ale vaselor mezenterice superioare, in timp ce vasele colonului descendent provin din mezentericele inferioare, Ocazioral, coalescenta posterioari a colonului ascendent sau descendent este incompleti sau nu apare, rimanind un mezenter bine dezvoltat, care permite mobilitatea intesti- rului gros. Aceasté anomalie este mai frecventi la nivelul colonului ascendent, fapt ceil predispune la torsiune si conduce la aparigia ocluzieiintestinale Mezenterul colonuluitransvers sialcolonului sigmoid, spre deosebire de cel al colonului ascendent si descendent, mu fuzio~ nneaza cu peritoneul parietal posterior. Acestea rman bine dlezvoleate si sunt denumite mezocolonultransvers i espectiv, ‘mezocoloni sigmoid. Mezenterul colonului transvers seintinde de-a lungul peretelui abdominal posterior, imediatinfe- rior de pancreas, rimandnd fixat la flewurile hepatic’ si splenic ale intestinului (vezi Fig. 33-6). Fixarea flesurii splenice este ‘mai naleé decita celei hepatice, din cauza prezentificatuluiin partea dreapté. Mezocolonul permite colonului transvers si tinul subire. Aceasta curburi poate fi atat de accentuati, incit colonul transvers ajunge, uneori, pan’ la simfiza pubiand. In interiorul mezocolonului transvers se alli ramurialeartereicolice medi i venele care leinsoyese. Fuziuniea dintre mezocolon si portiunea inferioari a marelui epiploon de la nivelul stomacului oferi stabilitate, prevenind torsionarea colonuluitransvers. Mezocolonul sigmoid igi are originea fa capatul colonu- Jui descendent, in fosailiaci sting& si are un traiect in formi Splina Marginea ___ secjionati a epiploonului _. Flexura splenici Fuziunile colonului descendent Marginile sectionate ale Rect jmezocolonului sigmoid de V inversat. Se intinde in diagonali, ascendent, de-a lungul artere iliace stingi, eitre bifurcasia aorte, facand apoi o curburi spre inferior, in fosa pelvic, unde este reflectat pe rect. Congine vasele sigmoidiene si ramuri ale vaselor hemoroidale superioare din artera si vena mezenteried infe roar. Lungimea mezocolonului sigmoid determin’ localizarea si mobilitatea colonulai pelvin. Daci acesta este lung, intestinul poate trece dincolo de linia median. Un astfel de colon pelvin mobil se poate roti in jurul axei sale. Colonul sigmoid este locul cel mai freevent al torsionari, avand ca efect volvularea tractului intestinal. Fixirile laterale ale colonului ascendent si descendent si originea inal a mezocolonului transversajut la menfinerea intestinului subsire in partea mediané a abdomenului. Me- rocolonul transvers si marele epiploon restrictioneazi, de asemenea, pitrunderea intestinului subyire in partea superioari a abdomenului, impiedicind aderenga in cazul pro- ceselorinflamatorii ale stomacului, duodenului, vezicibiliare sificaclui Defectele mezenterclor sunt localizéripotengile ale her- nillor interne. Majoritatea defectelor sunt create accidental de chirurg, in timpulintervengilor intraabdominale, In situa rare, apar defecte congenitale in porgiunile mai subtiri gi mai prost vascularizate ale mezenterului, Acestea sunt frecvent depistate la nivelul mezenterelor ileonului inferior, mezocolonului sigmoid si mezocolonului transvers,ulimul avind © zond intinsi avasculard imediat la stinga artere colice medii (pagal lui Riolan). -Mezenterul impreuné cu epiploonul au proprietgi bac- tericide si absorbrive si abilitatea dea forma aderenge, Astfl, cle contribuie la localizarea si combaterea infectieiintrape- ritoneale si acoperirea perforafiilor intestinale33/PERETELE ABDOMINAL EPIPLOONUL, MEZENTERUL SI SPATIUL RETROPERITONEAL Vascularizatia mezenterica Patul vascular mezenteric are o important major in rmenginerea homeostaziei organismului, In condigii bazale, patul vascular splanhnic (visceral) primeste 25-30% din debitul cardiac si congine aproximativ o treime din volurmul sangyin total S-asugerat c¥ acest rezervor de singe reprezinti un mecanism de ,autotransfuzie™ in timpul perioadelor hipovolemice, cand un volum de sange relativ mare poate fi eliberat rapid in circulasie prin contracyia activa a vaselor splanhnice. Controlul patului vascular mezenteric este, in principal, neuronal, via fibrelor simpatice autonome din nervii splanhnici, Acesti nervi acompaniaza artercle celiaci, rmezenteric’ superioari si inferioari si contin receptori $i B. Stimularea nervilor splanhnici produce vasoconstrctic, cucresterea rezistentei regionale. Vascularizatia mezentericd este, de asemenea, responsiva la o serie de agenti farmacolo- gici. Norepinefrina, un stimulator a-adrenergic, produce vasoconstrctie i timp ce epinefrina determin’ un rispuns clasicB sau c-adrenergic, dependent de doza, concentratile scizute producind vasodilatatie si cele crescute vasocons- trictie. Zoproterenolul, un stimulator B-adrenergic, induce un rispuns dilatator, care poate fi blocat de propranolol. Nitroglicerina, olazolina hidrocloric& si papaverina au un fect vasodilator direct; infuzia directi aacestor agenti poate fi utilizaté in tratamentul ischemiei mezenterice non-oclu ive. Din contri, glicozizii digitalici determing vasoconstric~ gis mezenterici si pot contribui la patogeneza ischemiei mezenterice non-ocluzive Arterele, Cu exceptia stomacului si duodenului, care sunt vascularizate din trunchiul celiac, si rectul distal care este irigatdin vasele hemoroidale inferioare, ramuri ale arterelor iliace interne, vascularizafia arteriala a intregului tract intes~ tinal provine din arterele mezenterice superioaré si inferioar ‘Artera mezentericd superioardia nastere de pe fata anterioari a aortei, imediat inferior de originea trunchiului celiac, la nivelul celei de-a doua vertebre lombare. Datorita dispozitiei sale anterioare, aortogeaia lateral este necesard pentru vi- zualizarea originilor runchiului celiac si arterei mezenterice superioare, Cunoasterea adecvati a anatomiei vaselor visce tale este de importanti major pentru evaluarea si tratarea formelor clinice de ischemie visceral8. Artera mezenterici superioari trece posterior de colul pancreasului, dar anterior de procesul uncinat 5i incrucisea7 apoi, anterior, por- giuneaatreiaa duodenului, pentru a intra in ridacina mezenterului. Artera mezenteried superioar’ ia nagtere din aorta sub un unghi ascutit, putand comprima segmentul transver- salal duodenuluiintre ea siaorti, cauznd astfel ocluzt intestinale partiale, o afectiune denumiti sindromul de compresie a arterei mezenterice superioare. In plus, acest unghi ascutit 0 face si fie cea mai susceptibilé dintre vasele viscerale la embolia cardioarteriali. In traiectul siu descendent intre cele doui foige ale me- zentcrului, artera mezenterici superioari da nastere, de pe partea stingi, la 12 sau mai multe ramuri pentru vascularizatia jejuni i ileonului (Fig. 33-7). Aceste artere jejunale giileale se divid si apoi se reunese in interiorul mezenterului formind grupuri sau arcade. Se formeaz doua pint la cinci astfel dearcuri anastomotice care permit singelui si ajungi in perecele intestinal prin aceste colaterale in cazul aparitiei cocluziei segmentclor arteriale seurte, Arcadele devin mai rnumeroase citre portiunea terminalia ileonului, Dinarcadele terminale, ramuri drepte (vasa recta) trec alternativ citre 1557 fegele opuse ale jojunului si ileonului. in peretele intestinal, vvasele merg paralel cu stratul muscular circular si perpendicular pe axul lumenului, traversand succesiv straturile seros, muscular si submucos. Fiecare din aceste minale vascularizeaz’ numai 1 sau 2 cm din lungimea ansei intestinale. Din acest motiy,atunci cind se efectuea7io rezectic intestinal ele teebuie si fe pistrate cit de aproape este posibil din punct de vedere tehnic de marginile sectionate ale intesti nului, pentru evitarea necrozei consecutive si a compromi terii anastomozei. Artercle terminale drepte nu se anastomozeazi pani cand nu ajung la nivelul plexurilor submucoase, uunde ramificatilelor se anastomozeazillaintimplare. Accast dispozitie predispune la compromiterea serioasi a vascula rizajiei marginii intestinului dup rezectia segmentara de Intestin subyire. Pentru asigurarea unei irigiri adecvate a porsiunii antimezostenice, este mai convenabil si se sectioneze intestinul subsite oblic decit in unghi drept (Fig. 33-8). De pe partea dreapti « arterci mezenterice superioare ia nagtere artera pancreaticoduodenala inferioari si apoi suc: cesiv arterele colic medic, colici dreapti siileocolica (Fig 33-7). Cu excepfia artereiileocolice, celelalte vase mu for- meari arcade anastomotice, pani in apropierea pitrunderti in peretele intestinal. Artera colicd medie ia nastere inferior de pancreas, intra in mezocolonul transvers si, mergind spre dreapta, se di vide in ramura dreapti si sting, Ramura dreapti cu ramura superioar’ aarterei colice drepte gi ramura sti cu ramura ascendenté a artereicolice stingi care provine din artera mezenterici inferioara. Ea vascularizeazi colonul tansvers, Localizarea trunchiului arterial principal la dreapta liniei mediane permite ca portiunea stangi a mezocolonuli transvers si fie deschisé intr-o zon relativ avascular’ (spatiul Jui Riolan), atunci cind se efectueazi o anastomoza gastro. jejunal transmezocoliea Artera olicd dreapta ia nagtere imediat inferior de artera colic medie gi trece la dreapta retroperitoneal. Cand ajunge in portiunea mijlocie a colonului ascendent, se divide in ramurile superioari si inferioar’, care se anastomozeaz’ in apropierea peretelui intestinal, cu ramuri din arterele colic medic si, respectiy ileocolica. Artera colic’ dreapti vascularizeazi colonul ascendent. Artera ileocolicd este ramura terminala a arterei mezenterice superioare. Ea vascularizeaz’ ultimii centimetri din leon, cecul, apendicele si portiunea inferioar’ a colonului ascendent. Se termina prin divizarea in ramurile ascendenti si descendent, Ramura ascendenti se anastomozeazi cu ra mura inferioard a arterei colice drepte, in timp ce ramura descendent formeazi arcadele secundari si tertiar’ prin anastomoza cu ramurile terminale ale mezentericel superioare la nivelul mezenterului, Din aceste arcade se formeaz artera apendiculari pentru apendice gi rammuriileale si cecale Arcera mezenteric’ superioari vascularizeaz’ tractul in testinal (intestinul mijlociu) din porgiunea a treia a duodenului pin’ lajumitatea colonului transvers. Colater artera pancreaticoduodenala inferioard sicea superioara care provine din artera gastroduodenali, ramura secundaria trunchiului celiac, fac posibild supravictuirea porgiuniiatreia, a duodenului sia primilor 10-12 cm de ejun, in cazul ocluzici arterei mezenterice superioare. Artera mezenterici inferioard vascularizeaza colonul transvers sting, colonul descendent, colonul sigmoid si por- siumea proximali a rectului. Are originea pe fafa anterioari a1558 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE A. colied medie Colon transvers Colon ascendent A. colic dreapti Fig. 33-7. Artera mezenterica superioara si ramurile sale. Artera vascularizeazi' duodenul distal, jejunul, ileonul,colonul ascendent si cele dous treimi proximale ale colonului transvers. sorte, la nivelul vertebrei a treia lombare, si trece inferior si spre stinga,intrand in pelvis caartera hemoroidala superioara (Fig. 33-9) In traiectul séu descendent, di nastere arterelor colicd stangi gi sigmoidiene. Artera colicd stingi este princi- pala ci ramurs. Se imparte in ramurile ascendenté si descen- denti care se anastomozea2i cu ramuri din arterele colic& me- sigmoidian’. Artera sigmoidian’ intra in se divide in ramuri care se anasto. intre ele, formand cateva arcade, Arcada sigmoidiani situati inferior se uneste cu arcadele arterei hemoroidale superioare. Artera hemoroidali superioard se continu inferior in spate rectului, unde comunied cu ramuri ale arterelor hhemoroidale mijlociesiinferioard, care provin din artera iliac interna, asigurind rectului o sursi dublé de vascularizatie. ‘Anastomozcle dintre ramutile principale ale arterelor mezenterice superioari si inferioari formezza o arcadi care se continua de-a lungul marginii colonului, fiind denumits artera marginal a lui Drummond (vezi Fig. 33-9). Aceasta este situatd la aproximativ 1 cm de marginea intestinului si se fntinde de la ileonal terminal pani la jonetiunea rectosig- A ileal A, mezeptericd sup. Colon descendent A. colica ‘tang’ asc. A. jojunala Arcade anastomotice ‘moidiani. Prin anastomozele sale, este capabila, in general, si vascularizeze intestinul, chiar daci una dintre arcerele principale este ligaturata. Venele. Drenajul venos al intestinului subtiresial colonuli se face prin afluenti ai venclor mezenterice superioara $i infe- oati, cae, la andul los, se termina ia vena porta (Fig. 33-10) Circulagia portals incepe in mucoasa intestinali. Venulele mici seunesc si venele confluente tree prin peretele intestinal, emer- gand alternaty, inte-o maniera similari eu intrarea arterelor dreptein perete. Acestea converg apoi pentru forma un sister de arcade venoase in mezenter, de unde singele intr in prin- cipaleleaffuente ale venelor mez i ‘Vena mezentericiinferioara este continuatea venei hemoroidale superioare. Ea merge superior, pe marginea stingi a arterci mezenterice inferioare, primind tributare care cores- pund ca nume i localizare eu ramurile arterei. Trunchiul principal al venei nu acompaniaza artera, ci trece peste fle xura duodenojejunali, imediat lateral de ligamentul lui Tritz, incrucisind corpul pancreasului si unindu-se cu vena splenici (Fig. 33-9 si 33-10). Ea dreneaza partea stangi a33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL S| SPATIUL RETROPERITONEAL, Arcada arterial’, ‘Aa. terminale drepte (vasa recta) Fig. 33-8. Vasele drepte (vasa recta) intrind in peretele intestinului subtire, perpendicular pe axul lumenului Arterele ‘tec alternativ de flecare parte a peretelui intestinal, Pentru efectuarea unei rezectil segmentare a intestinului subtire, sectionarea intestinul oblic, 25a cum s-a indicat, asigura o vascularizatie adecvati a marginli antimezostenice. intestinului gros de la partea superioara a rectului pind la Portiunes medie a colonului transvers. Un plex de anasto- ‘moze in jurul piryii media rectuluiintre vena hemoroidali superioaei, venele hemoroidale mijlocie i inferioar& si venele iliace interne constituie o comunicare colaterali intre circu- lasia portald si cea sistemic3. Vena mezenteric’ inferioari poate fi ligaturati, de obicei, féri consecinje grave. ‘Vena mezenterica superioara merge prin mezenter, lateral de artera mezenteric’ superioar’. Primeste tributare care acompaniazi ramurile corespunzitoare ale arterei mezenterice superioare gi care dreneazi intregul intestin subtire si jumitatea dreapri a colonului. In traiectoria sa peste portiunea a treia a duodenului si posterior de colul pancreasului, primeste confluentul dintre venele mezenterici inferioara si splenica, formindu-se vena porta. Deenajul venos al intreguluitract gastrointestinal trece prin fica, via circulaia portala, inainte de a se indrepta spre cord. Impreuni cu limfaticele mezenterice reprezinti singura modalitate prin care prodlusii de digeste gi gisese modalitatea de intrarein circulajie, Presiunea normali a venei porte este intee 12 si 15 cmH,O, in timp ce in vena cavi inferioara (presiunea sistemicd) variaza intre o presiune pozitiva de aproximativ 3 emH,O in timpul fazei expiratorii a respiratici $i o presiune negativi de 1 pand la 3 cmH,O in timpul inspirului. Ca gi in vena cava, sistemul portal nu contine valve side aceea singele curge inspre teritorile cu presiune venoasi redusé. Limfaticele si ganglionii limfatici. Drenajul limfatic al intescinului subjre si al colonului urmeaza traiectul principalelor vase sangvine, Cele care acompaniazi artera mezen- ried inferioard dreneaza in ganglionii periaortici si poi in sganglionii mezenterici superiori, inainte de intrarea in cis- tema Chylia ductuluitoracie, Cele care acompaniaza ramuri ale arterei mezenterice superioare drencazi in ganglionii linfatici din mezenter, unde sunt in strnsi legituri cu arca dele vasculare. Ganglionii mezenterici sunt distribuiti in trei stagi (1) juxtaintestinal, la nivelul ulkimei ramuri anastomotice a arterelor mezenterice,inainte de intrarea in intestin, @) incermediar, in regiunea marilor ramuri anastomotice: 1559 3) central, la ridicina mezenterului, aproape de originea trunchiului arterei mezenterice. Ganglionii sunt numerosi in jumitatea dreapta a mezenterului, gi cresc in numir si dimensiune cu cat se apropie de ridicina acestuia. Acesti rnoduli sunt sediul obisnuital adenitei mezenterice, al tuber culozei si al altor boli inflamatorii si neoplazice. Din gan- slionii mezenteric, limfa dreneaza in ganglionii mezenterici superior si celiai si apoi in duetul toracic. BOALA VASCULARA MEZENTERICA Boala vasculari mezenterici nu este o entitate singulari. ci mai degraba un sindrom care include (1) ocluzia completa sau stenoza arterelor mezenterice prin embolie, tromboza sau oafectiune obliteranti, (2) toomboza venclor mezenterice (Portale), (5) obstructiaextraluminali aarterelor mezenterice in anevrismul aortic, anevrismul disecant, benz fibroase sau, ligamentare sau tumori, (4) anevrisme ale arterclor splan: hanice, (5) leziuni traumatice ale vaselor viscerale. Aceste situagii produc insuficientd vascularg sau infarct al intestinului afectat. Afectiunea intestinali datorati unei circulatii deficitare este relativ rar intalnitd, comparativ cu aparigia obstructei vaselor mezenterice, de cauz’ mecanici, prin ade- rene, hernii strangulate si volvulus intestinal, care este mult mai freevent. Ocluziile arterelor mezenterice pot fi acute si complete (cele ezultate din emboli sau tromboze), graduale si parfiale (cele aparute in boala arterials obliteranti) sau acute si com: plete suprapuse pe un vas stenotic, cu calibru ingustat pree xistent. Vasele colaterale permit ca ocluzia graduali a trunchiului celiac sau arterei mezenterice superioare si fie tole- rati, Ocluzia acuti a trunchiului celiac sau arterei mezent rice inferioare este in general asimptomatic’ la o persoani f alte tare biologice; ocluzia acuti a arterei mezenterice st perioare, dacd nu este tratati, conduce la infarct intestinal gi deces. Originea arterei mezenterice superioate sau in apro- piere de desprinderea ramurii colice medi este cel mai fr vent loc de aparitie a ocluziilor arteriale mezenterice acute si cexonice, Ocluzia completaaarterei mezenterice inferioare este simptomatici numai daci este compromis gi fluxul sangvin colateral dela arcera mezenteric’ superioari sau iliaca interna (bipogastrica). Clinic, ocluziile venoase manifeste sunt com: plete, cu debut bruse si invariabil consecinta unei tromboze, Ocluzia venoasi mezenterici paryialé este, de obicei,rezultatul tunci compresii extrinseci si este asimptomatica. Incidenga relativa a boli ocluzive arteriale comparativ cu ea venoasi nu este cunoscuti. Cand apare infarctul intestinal, nu este deloc rari situatia in care se giseste trombozi la ambele capete ale circulasiei splanhnice cu ocazia laparotomiei sau autopsici, deoatece ocluzia inipialé a uneia initiaz’ formarea cheagului in cealalt. Diferentierea clinic¥ intre cele dou este frecvent dificil. $a estimat c& 15-20 de procente din totalitatea accidentelor vasculare mezenterice semnifi- cative sunt rezultatul trombozei venoase primare si aproximativ 50 de procente sunt urmarea ocluziet arteriale primare, La restul de 30-35 de procente din cazuri, infarceul intesti- ‘nal apare in absenta unei ocluzii majore arteriale sau venoase. Ischemia viscerala acuta ocluziva Exiologia. Ocluzia acuti a arterei mezenterice superioare poate fi rezultatul unui embolus cardioarteral sau al trombo- 2eiin situ, incidenga de aparite find aproximativ egali. Unghiul ascutit sub care se desprinde artera mezenterici superioari din1560 Spafiul avascular al lui Riolan AB. mezenterici sup. ~~ Ay. colicd dr A.&ev. ileocolica ‘Aa. ileale si jejunale iliacd ext, PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Jejun Colon transvers A. marginal (Drummond) V. mezenterici inf. A. colick tg. ‘A. mezenteried inf. A.&v, hemoroidale sup, AS, sacral medie Fig, 33-9, Vascularizavia intestinulul gros. © arcads arterial, formata prin anastomoze intre ramurile arterelor cole, merge de-a lungul intestinului gros gi este denumici arcera marginal a lui Drummond. Acest vas este o eale colateralé importantd intre tertorile arterelor mezenterice superioarl si inferioar& si capath (9 somnificatie in plus cfnd una dintre artere este stenozatd sau ocluzionatd aorti o face si fie, dintre vaseleviscerale, ginta preferaté pentru rmaterialul emboligen al cordului. Tipic, emboli se fixeazi la originea arterei mezenterice superioare sau la originea principalelor ramuri vasculare distal, ca de exemplu, arterele colict ‘edie, colici dreapta gi ileocolick (Fig, 33-11). (Ocluzia trombotics aarterei mezenterice superioare, tipic, apare a originea vasclor, ca rezultatal evolutiei plicilor aterosclerotice preexistente citre ocluzia completa. Placa ateroscleroticd apare Ia nivelul segmentului aortic purtator de ramuri viscerale si ,se extinde” peste originea acestor vase. Din acest motiv, ateroscleroza arterelor viscerale este localizati la locul de emergent a vasului, In timp ce aceasta este aproape intotdeauna valabil pentru trunchiul celiac, in cazul arterei mezenterice superioare nu este rari extinderea proce- suluiaterosclerotic distal, peo lungime de 4-5 em, Cauze mai putin freevente ale stenozei sau ocluziei arterelor viscerale includ arterita Takayasu, periarterita nodoasi si trombangeita obliterantd. Compresia extrinseci a trunchiului celiac decitre pilieri diafragmatici(sindromul ligamentului median atcuat) poate produce sindromul dureros cronic visceral. Indiferent de cauza, efectul initial al ocluziei proximale a arterei mezenterice superioare este instalarca unui spasm, intens pe ramusile sale distale, exacerband leziunea ischemic ‘Ocluzia acuta originii arterei mezenterice superioare produce ischemia intestinului subtire dela nivelul ligamentului “Treitz pana la valvaileocecala si a colonului ascendent sia primelor dou’ teeimi ale celui transvers. Integritatca trun~ chiului celiac poate determina viabilitatea primilor 10-12.em din jejun, permitand anastomoza intre artera pancreaticoduodenali superioara (cu originea la baza trunchiului ce liae) i cea pancreatico-duodenald inferioara (prima ramuri aarcerei mezenterice superioare). Ocluzia acuté a ramurilor vasculare distale, cum ar fi arterele colic medie, colic’ dreapti giileocolicd, duce la ischemie intestinali segmentari33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL SI SPATIUL RETROPERITONEAL V. hepatica V. gastroepiploici de. V. colicd medie V. pancreaticoduodenala Vu: ileal gi jejunale’ \ iliacd comuni stg. Fig. 33-10. Circulatia venoas’ rmezenterics, demonstrarea comunicarii cu ciculaiasistemied prin venele hhemoroidale milocie § inferioara. O comunicare similar (nu este arataca) exist intre vena gastricd stingS #1 sistemul de vene azygos. Vz iliac (hipogastric) int. cate ar putea si se transformein infarct, fiind dependenté de statusulcirculaicicolaterale. Fiziopatologia. Ocluzia aproape completa sau completi a arterei mezenterice superioare proximale are ca rezultat un va- sospasm intens in patul vascular mezenterie, chiar sin regiuni care, de altel, ar continua si fie perfuzate fie prin ramuri vasculare cu originca proximal de ocluzie, fie din teritoriul arterei mezenterie inferioare. Aceasti observatieconstituiebaza terapie farmacologice specific, selective, prin cateterizare, Deoarece mucoasa este stratul peretelui intestinal cel mai sensibil la ischemic, edematierea si ulcerarea mucoase, frecvent manifestati ca singerare gastrointestinal, sunt evenimen- tele fiziopatologice initiale care por fi recunoscute endoscopic. Intestinal ischemiat acut va fi palid si pulsatilitatea a nivelul, mezenterulu, care, in mod normal, este vizibili si palpabili, va i absenta. Peristaltismul poate persista pentru citeva ore dupa instalarea ischemiei; prezenta contractilititiiintestinale nu ar trebui si ne indepirteze de diagnosticul de ischemie intestinal acuti, aunci cand paloarea si absenga pulsului sunt detectate. Deoarece procesul ischemic progresea citre in- V. rusinoasi int. 1561 Ve mezentericé sup. V. gastricd (coronari) stg V. splenica V. gastro- epiploics stg. V. mezentericd inf, V. hemoroidalé inf, farct, intr-o perioada de aproximativ 6 ore de la instalarea ischemiei complete profunde, peretele intestinal devine rogu- violaceu, apoi cianotic sin final franc gangrenos sau perforat. Ischemia intestinal siinfarctul din ocluzia venei mezenterice sunt usor de diferentiat de cele care au origine pur arteriala, pentru ci prima are ca rezultat un perete intestinal intens hemoragic gi edematiat, concomitent cu angorjarea mezenterului, In general, tromboza venoasi mezenterici este urmati de 0 evolutie mai violenta si este mai putin responsiva la teatament decat ocluzia ischemicd arterial Manifestiri clinice. Ischemia intestinal& acuta, indiferent de cauzi, este caracterizati de durerea disproporyionati fayi de semnele clinice. Durerea abdominala are debut bruse, este intensé si difuza, poate fi acompaniaté de varsituri si nu r4s- punde la administrarea de narcotice. Sangeriri oculte in scaun sau diareea franc sangvinolenti este un semn tardiv, repre- zencind interesarea mucoasei. Inigal, examinarea abdomenului este particulara datorita semnelor clinice sirace sau absente. Localizarca durerii abdominale si aparisia semnelor de iritayie peritoneal marcheaz’ debutul necrozei intestinale.PRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATI SPECIFICE 1562 Fig. 33-11. Injectarea selectivi a arterai mezenterice superioare, demonstrind ocluzia proximali embolicé a cétorva ‘amu jeunale. Se noteazi anomalia arterei hepatice drepte, avind originea din artera mezenteric’ superioard proximal. Unistorie de fibrilapc arteriali sau al unui episod de embolie cardioarterialiin antecedente ar ridica suspiciunea unei ccluzii embolicea arterei mezenterice superioare, Din contri, un istoric de scdere in greutate prin infometare, impreuna cu stigmate de boali ocluziva aterosclerotica difuza, este sugestiv pentru ocluzia trombotic’ acuté a unei artere mezenterice superioare anterior stenozata Investigatii diagnostice, Investigatile de laborator sunt nespecifice finu pot exclude diagnosticul de ischemic intestinali acuti; diagnosticul trebuie si fie fécut pe tabloul clinic si necesita un grad ridicat de suspiciune. Desi numirul de Teucocite poate fi normal la debut, el creste frecvent la peste 20,000/mm:, concomitent cu avansarea procesului, Hemo: ‘concentratia, manifestati printr-un hematocrit crescut, poate fi secundar’ acumulirii de lichide in spayiul extravascular si varsiturilor, Acidoza metabolic, manifestati printr-un deficit de baze, poate fi prezenti, gradul fiind dependent de du rata si extinderea procesului ischemic intestinal. Cresterea nivelului lactatului seric reflect de asemenea, gradul si du: rata hipoperfuzieiintestinale. Persistenta deficitului de baze, in ciuda misurilor adeevate de resuscitare, indic’ ischemia avansati si probabil infarctul intestinal. Cresterea valorii ami lazei serice este un sem relativ tardiv gi frecvent, indic& necroza intestinal Semnele la radiografia abdominalé pe gol apar tatdiv in cursulischemiel incestinale acute, daci totusi apar $i nu pot si sustind diagnosticul, desi pot fi folositoare pentru exclu derea ator afecgiuni. O exceprie notabilé este amprentadigitalé pe peretele intestinal datorati edemului submucoasei, care indicd ischemia intestinal’. Mai frecvent, amprenta digital este identificata la examinarea radiologicé cu dublu contrast prin ingestia de bariu, la debutul ischemiei colonice. Radio- grafia abdominalé pe gol la debutul ischemic intestinale acute deceleazi numai anse ale intestinului subsire pline cu aer. Prezenga aerului‘n sistemul venos portal sau mezenteric este neobignuit’, dar este un semn diagnostic specific care apare tGrziu in evoluia bolii si semnifici necroza intestinala, Ecografia, examenul computer tomograf transaxial (CTT) si RMN-ul in diagnosticul ischemiei acute mezenterice sunt relevante. Aceste investiga pot necesita timp, find nevoie de un specialist radiolog pentru interpretare si inti zie interventia terapeutici, iar acuratetea lor diagnostic& trebuie considerati indoielnics, in acest moment. Arterio- grafia de contrast, inchuzind si aortografia lateral si injecta rea selectivia arterei mezenterice superioare, rimane cea mai importanté maneved diagnostic’ in evaluarea pacientului suspectat de ischemie mezentericé acuti, ‘Arteriografia prompti siterapiile selective pe cateterfor- meazi baza unei abordari agresive diagnostice si terapeutice aischemiei mezenterice acute, sustinuta de Boley si colaboratorii sii la inceputul anilor 1980, i reprezintd un pas important in tratarea acestei afectiuni letale. Arteriogratia face, aproape intotdeauna, diferengierea intre cauzele embolice trombotice ale ischemiei mezenterice acute. Accasti diferen- fiere este esentiali, deoarece abordarca chirurgicala a revascularizirii mezenterice este complet difericdin fecare Aretiografia descoperd cazuri de ischemie mezenteric& cluziva, care freevent nu necesita intervenfia chirurgical si poate fi tratati farmacologic, direct pe cateter. In cazul embolilor cardioarteriale, arteriografia d teazi locul ocluziei embolice, care tipic este la originea ra- ‘muri vasculare, ca de exemply, artera colic medie sau colici dreapta siindic& embolectomia ca abordare chirurgicalé {In cazul ocluziilor aterosclerotice, arteriografia aratd locul silungimea ocluziei, tipic la originea arterei mezenterice su perioare sau a trunchiului celiac, si permite planificarea ti- pului de intervengie chirurgical, adic3 a endarterectomiei sau a bypass-ului. Se obgin, de asemenea, informatii importance asupra integritigi sursei de vascularizatie (de obicei aorta supraceliaca). ‘Tratament. O dati ce diagnosticul de ischemie mezentericd acutd ocluzivd a fost stabilit prin arteriografie, infuzia, continua unui vasodilacator, ca de exemplu papaverina sau nitroglicerina, poate fiinceputa direct in artera mezentericd superioard, daci originea acestui vas este accesibild si poate fi canulati (Fig. 33-12). Aceasti manevri poate fifolositoare fn special in cazul in care embolusul s-a fixat la emergenta arterei colice medii sau acolicii drepte, pentru ci poate reduce vasospasmul insoyitor, care apare in afara zonei de ischemic. Cateterul poate fi isat pe loc pentru terapia vasodilatatoare care va fi administratd in timpul si dup dezobstructia arterial prin embolectomie chirurgicala. Cand ocluzia arterial, mezentericd acuti a fost diagnosticaté gi terapia vasodilata~ toare inceputa, durata de imp necesari pentru deplasarea citre sala de operajie este esentiala, Resuscitarea pacientului prin administrarca unei solusit echilibrate de siruri intra- vvenos, decompresia nazogastrici, montarea unei monitori~ ziri hemodinamice invazive, optimizarea performantelor cat~ dace, dacd este necesay, prin interventie farmacologica gi administrarea antibioticelor cu spectru larg active pe microorganismele enterice sunt citeva aspecte ale terapiei suportive Acestea ar trebui si fie instituite la evaluarea iniiala a pacientului si administrate intr-o manieri activa pe parcursul inves- tigirii si continuat’ in perioada perioperatorie. Intraoperator, printr-o incizie median’ lung, decizia ini- tialé privind tratamentul se bazeaza pe extinderea si severi- tatea ischemiei intestinale. Metodele de revascularizare chirurgicali vor fi foarte diferite in funcrie de cauza leziunii ischemice. In cazul ocluziei embolice sau aterosclerotice,33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL ‘numaiintestinul care este evident necrotic ar trebui rezecat inigial, urmand apoi incercarea revascularizacii. Dac aumai un segment scurt de intestin pare ischemic prin embolia unui ram distal al artereiileocolice, rezecyia intestinului afectat cu anastomoza primari si anticoagularea pot fi suficience Un embolus pozitionat la originea arterei mezenterice superioare produce cianozarea parcelari a intestinului de la nivelul ligamentului lui Treitz pana la mijlocul colonului transvers,cu interpozitia multor ariicu viabilitate discutabil. Revascularizarea intestinului ischemic prin embalectomia arterei mezenterice superioare ar trebui si fie efectuatd ‘Artera mezenterici superioari poate fi izolaté in portiunea sa mijlocie, atunci cénd trece anterior de porgiunea a patra a duodenului, dupi ce colonul transvers a fost ridicat superior gi ligamentul lui Treitz sectionat. Dupi anticoagularea cu heparin’ si cliparea arterei mezenterice superioare cu Pense vasculare atraumitice sau prin benzi vasculare circulare duble, se efectueazi o arteriotomie transversalé si o sonda cubalonas Fogarty este trecuti proximal. Balonul este umflat progresiv si embolusul extras. Dupi obtinerea fluxului pulsa- til, este practicati o trecere aditionali a cateterului in aorti, siorice tromb rezidual esteindepirtat. Daci singerarea retrogradi adecvati este prezenti si nici un alt wrombus nu se vizualizeara, cateteral Fogarty nu mai trebuie trecut distal si arteriotomia poate fi suturati per primam, Daci embolul sau trombul este gist a locul arteriotomie, el poate fi ex- 1563 tras cu prudent, urmat de pasajul sondei Fogarty, daci nu poate fi restabilit imediat un flux sangvin adecvat sau 0 sangerare retrograda. O dati ce embolectomiaa fost realizati sicirculagia intestinala restabilita, viabilitatea intestinului ar trebui reevaluatd. Numai acele portiuni ale intestinului care sunt sigur necrozate ar trebui rezecate in acest moment. Uti- lizarea de rutind a injectarii fluoresceinei pentru evaluarea intraoperatorie a viabilitiii intestinale nu poate fi recoman- dat. Intestinul cu viabilitace discutabilé ar trebui lisat sireevaluat la urmatoarea laparotomie ,second look" programati 24-48 de ore mai tiraiu, Decizia de a continua cu laparotomia ,second look" este luata in momentul primei inter= vvengii si nu se bazeaz pe evolutia postoperatorie ulterioari, Cu ocazia laparotomiei ,second look", dupa ce s-a reusit revascularizarea mezenterica, este frecvent descoperit faptul i intestinul care pare si fie cu viabiliate discutabili initial, este acum in mod evident viabil. Aceasta permite evitarca consecingelor rezectici masive de intestin, cum ar fi sindromul de intestin scurt sau terapia parenteralé pe termen lung. Inteegul intestin necrozat trebuie rezecat in acest moment, sin funcgie de extensia pierderiiintestinale, nutritia exclusiv parenteral este freevent un adjuvant important in perioada postoperatorie 'Necroza portiunii mijlociia tubului digesty, de la ligamental lui Treitz pana la mijlocul colonului transvers, poate fi intalnité {nc din momentul laparotomietinigiale, Ca urmare, nu existi Rosuscitarea | Radiografe abdominalé pe gol Semne peritoneale nepersistente cexpectatva mn Ateroscleroticd Perio cu papaverind Laparotomie i preoperaior reconstucti atrial i +h rezectio Lepaconio | siemboeciomie 2 : bere second look Pefuze cu epaverné postop Repetarea angiograic “second lok’ Anglografia | ‘Semne petitonesle persistente | laparotomie | Ischemie neocluziva sere seme peronelenepersistnto _portoneal orsstente Perfwzi cu papaveind Perce cu papaverna preopeatr Expectativa Laramie st rezace Repetarea # ora | Pere cu papevernsposopeatorie Repetarea angiogral "secon ok Fig. 33-12, Algoritmul de diagnostic si tratament al ischemiei mezenterice acute. (Adaptat dupl: AN Kaleya, Rf Sammarco, I Boley:Abordsrea agresivé a ischemiel mezenterice acute. Surg Clin NorehAm 72:17, 1992, cu permisiunea autorior,1564. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE nici un motiv pentru asteptarea revascularizari, pentru cAintre- gul organ-tinti nu este viabil. Extinderea rezectei intestinale corespunzitoareeste, frecvent, incompatibilicu vitalapacientii in virst, cu sau fird nutritc exclusiv parenteral, si chirurgul are de luat o deciaie dificilé din punct de vedere etc. in aceste circumstante, tendinja majoritigii poate fi de a inchide abdo- rmenul si dea asigura ingrjrile necesare, pind cind se va produce, inevitabil, decesul prin sepsis. {in cazul ischemici mezenterice acute, rezultati in urma cocluziei aterosclerotice a arterei mezenterice superioare, cu sau firi ocluzie sau stenoz§ asociati a trunchiului celiac, dupa rezecfiaintestinului evident necrozat, eforturile intraopera toriisunt indreptate citre revascularizarea viscerala completa, inclusiv revascularizarea trunchiului celiac, daci este necesar, aditional la cea a arterei mezenterice superioare. Tehnicile de revascularizare viscerali includ endarterectomia transaortici a originii arterei mezenterice superioare sia trunchiului celiae printr-o aortotomie yin fereastra” (trapdoor) sau prin bypass. Metodele de bypass retrograd prin aorta infrarenal sauartereleiiace au fost descrse, dar nici una nu s-a doveditla fel de durabild ca bypass-ul anterograd prin aorta supraceliaci utilizind proteze din material sintetic. Desi din punct de vedere tehnic este mult mai solicitant3, endarterectomia transaorticd efectuati prin rotatia medialé viscerala este recomandabili pentru necroza intestinal, deoarece neces: tatea unei proteze din material sintetic este preveniti. Bypass-ul anterograd si endarterectomia transaorticx s-au dovedit dura- bile, determinind disparigia simptomelor la aproximativ 95% din paciengi la un an sila 85% la 5 ani dup’ intervengie. Dupa revascularizarca cu succes, laparotomia ,second look" poate finecesari Rata mortalitigii dup’ debutul brusc al ischemiei mezenterice este foarte ridicata, de 85%. Aceasta poate fi atribuité intarzierii in diagnosticarea bolii si temporizarii efectuarii aortografiei la paciengi in stare critica, de citre multi medici nefamiliarizayi cu aceasta afecsiune. Utilizind abordarea multimodal, Boley si asociatii au raportat o scidere a ratei rmortaltayi la 45 de procente. Mortaltatea este mai mare in ocluzia acuti prin trombozi decat prin embolic. Reoxigenarea fesuturilor ischemice exacerbeazi leziunea ischemic preexistent4, in special la nivelul unui organ cu o ratirelativ crescuti a turnover-ului celular, cum este intestinul subtire. Aceasti leziune de reperfuzie este mediata de metaboligiai oxigenului,radicaliliberi, care sunt foarte activi sieste caracterizati prin injuria membranei celulare, peroxi- darea fosfolipidelor, balonizarea celulei si in multe cazuri moartea celular§. Translocatia bacteriani din lumenul intestinal in circulatia sangvind a fost mengionat’, Leziuni mat feste la nivelul altor sisteme, departe de locul de ischemie- reperfuzic, cel mai important la nivelul plimanului, au fost, deasemenea, semnalate. Manitolul, un alcool teriar si ncutra- lizaneul radicalilor hidroxil nocivi, are o oarecare eficacitace si poate fi administrat in doza de 25 g, inaintea reevalusrii peefuzicii intestinului ischemic. Ischemia viscerala neocluziva La pani lao treime din pacienti care prezint4 manifestiri de ischemie acuti mezenteric’, aortografia lateral demon streazi permeabilitatea trunchiului arterei mezenterice supe- roare. Injectarea selectivd a arterei mezenterice superioare elev multiple aii segmentare de ingustare a ramurilor mici sau intermediare si diminuarea sau absenta circulatiei intra- murale intestinale (Fig. 33-13). Ischemia mezenterici neoclu zivi apare la un pacient aflat intr-un status de debit scizut prelungit, ca in cazul celui care apare in insuficienga cardiact congestiva urmand unui infarct miocardic acut sau avand ca etiologie o boali cronic’. Pacientul este, de obicei, hipovolemic datoritd terapici diuretice agresive folosite cu scopul amelioririiinsuficiengei cardiace si primeste medicatie ino- trop’ cardiacd si agensi a-adrenergic pentru menginerea tensiunii arceriale Vasoconstrictia splanhnic’ poate apirea initial in scop compensator, in cazul unui debit cardiac foarte scizut. Vaso- constrictia splanhnic’ persistenti si refractar’ are ca rezultat ischemia intestinali sever. Distribusia ischemiei este difu de la ligamentul lui Teeitz ping la jumitatea colonului trans vers siprocesul, de obicei, a progresat pani la necroza int tinali, la diagnosticare. Ischemia mezenterici nonocluziva poate reprezenta evenimentul terminal la un pacient cu un status de debit scdzut persistent si insuficient’ multiplé or gan-sistemic. Manifestiri clinice. Tabloul clinic poate fi identic cu cel al pacientilor cu ocluzie mezenterica acuti arterial sau vvenoasi. Paciengi, totusi, sunt de obicei varstnici si infarctul se dezvolti incet, pe o perioada de cateva zile, in timpul circia pot fi simptome prodromale de indispozitie si vag disconfore abdominal. Insuficienta cardiaci congestivi asociati, cu sau fri aritmic, este freeventd. Un numir neobisnuit de mare de pacienti au fost gisigidigitalizariin exces. Infarctul intestinal este precedat de instalarea brusei a unei dureri abdominale severe sia virsiturilor. Pacientul, de obicei, devine rapid hipo- tensiv si apare un puls accelerat. Diareea apoasi este frecventi si scaunele pot fi macroscopic sangvinolente. Abdomenul devine sensibil difuz i contractat. Zgomotee intestinale sunt diminuate gi, tardiv, absente. Febra si leucocitoza sunt obip rnuite si frecvent existé trombocitopenie, consecutiv trom- borei intravasculare. Un examen de laborator precoce 3 cific este un hematocrit semnificativcrescut, care apare datorita ‘acumuliri apei in peretele intestinal si extravazarii in cavi {atea peritonealé. Acidoza metabolic cu un deficit semni: ficativ de baze este prezenti aproape intotdeauna. Inafectiuni in care circulatia splanhnica est afi diminuati, semne i simptome abdominale ar trebui privite yinind contde posibilitatea insuficientei vas- clare mezenterice gi a necrozei intestinale Arteriografia cu substanti de contrast, inclusiv aortografia Iaterali gi injectarea selectiva a arterei mezenterice superioare, este investigatia diagnostic cea mai important pentru evaluarea paciengilor la care se suspecteaza ischemia, mezentericd acuti. In plus, capacitatea administraniiterapiei farmacologice direct pe cateter este imediat posibili. Opti- mizarea functiei cardiace, intreruperea agensilor vaso- constrictori splanhnici si perfuzarea vasodilatatoarelor, cum, ar fi papaverina si nitroglicerina direct in artera mezenterici superioari, constituie terapia recomandatd. Aceste perfuzii pot fi mentinute in sigurantd citeva zile, Arteriografi seriate pe o perioada de 48-72 de ore ar putea si fie necesare in vvederea monitorizaeii rispunsului terapeutic. Administrarea antibioticelor cu spectru larg, cu actiune pe microorganismele enteral pot diminua translocarea bacteriani din intestin in patul vascular. O dati ce s-au instalat semnele peritoneale, este necesara laparotomis, La explorarea inigial, numai intestinul care este necrozat ar trebui rezecat, anticipind efectuarea unei laparotomii ,second look" intr-o perioada de 24-48 de ore, timp in care33/PERETELE ABDOMINAL EPIPLOONUL MEZENTERUL $1 SPATIUL RETROPERITONEAL 1565 Fig, 33-13. Arceriografia visceral selectivi demonstrand vasoconstritiadifuzd a arterei mezenterice superioare si a ramurilor sale, caracteristc ischemiei mezenterice neocluzive. Se remarci origines comund a arterei mezenterice superioare sia wunchiului celiac terapia vasodilatatoare continu’ este administrati direct in artera mezentericd superioari. Mortalitatea in ischemia anterialk mezentericd nonocluziva este la nivelul de 80 de procente in majoritatea studiilor, produsi prin prezenta necrozei intestinale in momentul diagnosticului si de asocierea freeventi a disfunctici multiple de organ gia stiri preterminale in populayia cu risc crescut. Imbunit de supravieuire a fost raportati prin identificarea grupelor depaciensi cu rise crescut pentru aceastiafectiune, utilizarea terapiei agresive si a interventiilor chirurgicale repetate, cu {ncirzierea anastomozdi intestinale. rca ratei Ischemia viscerala cronic&d Etiologie gi fiziopatologie. Ateroscleroza unci artere viscerale, cu prezenta unei plici proeminente sau care acoperi originea trunchiului celiac sau ale arterei mezenterice superioare, este cauza ischemiei viscerale cronice la peste 95% din paciengi, Ateromul se poate extinde in trunchiul celiae peo lungime de aproximativ 1 em, dar este freevent intalnit, «a procesul aterosclerotic al arterei mezenterice superioare si se extinda pe o lungime de 4-5 em. Doui din cele trei artere principale viscerale (celiac, mezenteric8 superioari si mezentericd inferioara) trebuie si fie stenotice sau oclu zionate pentru a produce ischemie intestinali semnificativé, din cauza circulajici colaterale bogate. Alte cauze de stenozi sau ocluzie a arterelor viscerale crita Takayasu, periarterita nodoasi, trombangeita i displazia fibromusculara. Ateromul aortic obstructiv in segmental suprarenal, denumit ateromu in »recif decoral*, poate produce ischemia viscerala fird ingustarea origini vaselor viscerale, prin sciderea debitului aortic sau prin embolizare. © cauz non-ateromatoasi propusi pentru durerea ischemicd cronici viscerali este compresia extrinseci a trunchiului celiac de cdtre pilicri diaftagmatici, cunoscuti ca sindvomul de ligament arcuat median. Com- presia extrinseci a trunchiului celiac poate fi, totus, demonstrat la mulgi paciengi asimptomatici. Existenga acestui sindrom a fost pusi sub semaul intrebarii de multi specialist, si poate fi insignifian. Manifestirile clinice, Ischemia cronic’ viscerali este mai frecventi la femei, cu un raport femeizbarbati de pani la 4:1 in multe studii, Instalarea simptomelor apare, de obicei, ina sasea sau a saptea decada de varsti, iar factoriide risc obignuiti sistigmatele de ateroscleroza sunt frecvent prezente. Durerea din ischemia viscerala cronici este de intensitate scizutd si persistent, localizindu-se eel mai frecvent in regiunile epigastrici si periombilicala, Deseori denumiti angina intes- tinald, durerea apare, de obicei, la aproximativ 20 de minute dup masi si persisté timp de citeva ore. Durerea este exa- cerbati prin ingestia unor mese bogate si alimentelor solide spre deosebire de ingestialichidelor. Daci durerea este sever, apargreafa i virsiturile. Initial, pacientul se plange de consti- patie, si mai tarziu de diaree, De obicei, existé 0 progresic constantd in frecventa si durata simptomelor. Relafia durere- mancare duce la refuzul pacientului de a manca. Sciderea rapid’ gi sever a greutipi, care apare, caracterizeaza sindromul. O data cu progresia ischemici intestinale, poate apirea o forma de sindrom de malabsorbtie, care contribuie 12 pierderea in greutate si se manifesta prin scaune bogate si spumosse, cu conginut crescut de grisimi si proteine. Simpto- ‘me ale anginei intestinale pot exista cu luni sau ani inainte ca circulagia viscerala si devina critic scizuti. Pe misuri ce procesul de ocluzie mezenterici progrescazi, tipic, pacientii evita alimentele solide (,teama de mincare“) si beau mici cantititi de lichide de multe ori pe zi. Aceasta conduce frecvent la sciderea in greutate sila malnutrigie, la care a contri- bit gi scaderea capacitisii de absorbtic a substangelor nutri- tive a intestinului ischemiat cronic. Desi ischemia croni viseerali produce un sindrom bine definit clinic, nu este ‘intotdeauna prompt recunoscut de clinician si pind lao trei- ‘me din pacientii cu infarct intestinal au anterior simptome de ischemie cronica viscerali care au rimas nediagnosticate Inspectia releva, de obicci, un pacient slab. Auscultarca abdomenului evidengiaza, freevent, un zgomot in epigastru. Stigmate de aterosclerozi sunt obignuite, dar nu intotdeauna prezente. Ischemia cronies viscerali poste fi prima si singura manifestare a aterosclerozei, in special la femeile cu varsta sub 60 de ani Investigatiile diagnostice, Datele de laborator nu ajutit la diagnosticarea ischemiei cronice viscerale. Ecografia duplex, care combind imaginea ecografici in modul B ew analiza spectrali a semnalelor Doppler, este utili pentru identificarea stenozelor stranse ale arterei mezenterice superioare si atrun- chiului celiac. Detectarea unei leziuni stenotice se bazeazi peaccelerarea maximului velocitigi fluxului sangvin sistolic in aria de stenoza. Adirional la evaluarea in timpul ese, repetarea evaluarii postprandiale poate creste acuratetea diagnosticului. Deoarece acesti paciengi sunt, in general, sabi, de obicei, este posibil si se identifice vasele viscerale Ia eco- sgrafia in modul B Anteriografia cu substantd de contrast este metoda sigur de diagnostic al ischemici cronice viscerae si este singura modalitate imagisticd ce ofera detalile necesare stabiliri tratamen tului Procesul aterosclerotictipic este aritatin figurile 33-14 si 33-15, O arter mezenterica inferioaré considerabil dilaati si alungiti, care umple artera mezenterici superioari prin colaterale, este caracteristicd pentru ocluzia sau stenoza arterei mezenterice superioare (Fig. 33-16). Cand acest semn este1566. PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE Fig. 33-14. Aortograma laterald ardtind artera mezenterica superioard 3! trunchiul celiac de aspect normal intilnit pe 0 aortogrami plana, obsinuti printr-o incides anteroposterioari, ar trebui efectuati aortografialaterali a segmentului aortic de unde iau nagtere vasele viscerale. Pentru objinerea arteriografiei cu substanta de contrast, admninistrarea lichidului opacifiant la un pacient deshidratat, cu stenozi critici aarterelor viscerale, poate fi dezastruoasé, deoarece poate precipita ocluzia trombotici la locul stenozei, cu aparitiainfarctului intestinal. Evaluarea statusului volemic inainte de arteriografie este esengiali, ea si hidratarea inaince si dupa arteriografie. Semnul arteriografic al sindromului de ligamentareateste acela al compresieiextrinseci a trunchiului celiac de-a lungul ‘marginii sale superioare cu deplasarea caudali a acestuia. Aceasti compresie apare la aproximativ 1 em posterior de coriginea vasului si nu existi nici un semn de aterosclerozi. Dilatatia poststenotici a arterei poate fi prezenta Printre alte modalititi imagistice de detectare a stenozei arterialeviscerale se afli RMN si angio-RMN-ul, tomografia, conventionala siangio-tomografia si variate tehniciradioizo- topice. ‘Tratamentul, © dati ce a fost stabilit diagnosticul de ischemic viscerali cronicd, statusul hemodinamic trebuie Imbunititit. Functia cardiac ar trebui si fie monitorizati foarte atent intraoperator, prin pozitionarea unui cateter direct in artera pulmonari sau prin ecografia transesofagiani, anticipind clamparea aoreei supraceliace. Sciderea postsar- ciniiin vederea reducerii tensiunii din peretele ventriculului sting este necesar3 pe perioada ocluziei aortei supraceliace. Scopul interventici chirurgicale este de a contribui la revascularizarea completi a intestinului ischemic. Cele dou principale abordici ae revascularizirii mezenterice sunt bypass-ul anterograd aortoviseeral si endarterectomia transaortici viscerali, Ambele proceduri s-au dovedit eficace, asigurind remiterea simptomelor la aproximativ 95% din pacienti la tun an sila 85% la 5 ani dupa terapie. Bypass-ul anterograd prin aorta supraceliacé spre trunchiul celiac si artera mezentericd superioari este, din punctde vedere tebnic, mai facili decat endarterectomia transaorticd De obicei, in aorta supraceliacd, prezenta bolii ocluzive aortice este nesemnificativa. Epiploonul gastrohepatic este sectionat, iar stomacul si pancreasul tracyionate inferior. Lobul sting hepatic este mobilizat si tractionat spre dreapta, Sonda nazogastric’ se palpeaz cu usuringa in esofag, care este tractionat spre stinga. Pilierit diafragmatici si esutul ganglionarceliac sunt sectionati, expunandu-se aorta supra celiacd. Proteza din material sintetic, Dacron sau politetra~ fluoroetilen expandat, este alternativa de preferat. Segmentul scurt i drept al protezei bifurcate va fi suturat intr-o maniera termino-laterald la aorta supraceliaci, iar extremitijile protezei vor fi suturate termino-terminal la trunchiul celiac si artera mezenteric’ superioar’, Bifurcayile protezei ar trebui si fie in pozitie anatomica, cu extremitatea pentru artera me- zenterick superioari trecutd printe-un tunel retropancreatic, (Fig. 33-17). Astfel, proteza va rezista la torsiune, indiferent de pozitia viscerelor. Dack numai un vas trebuie si fie revascularizat, poate fi folosita o proteza curb, cu atagarea porsiunii curbate a protezei la aorta supraceliac Fig, 33-15. Aortograms lateralé ardtand stenoza stransi a trunchiului celiac la origin i ocluzia completa a arterei mezenterice superioare la originea sa. Este ardtati reconstituirea arterei mezenterice superioare distal de ocluzie (sigeat).33/PERETELE ABDOMINAL EPIPLOONUL, MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL, 1567 Fig. 33-16. Scinga:injectare selectivi a arterei mezenterice superioare evidentind o arterd marginals a lui Drummond pronuntats, umpluta dinti-o arterd mezentericy inferioars sinuoasi si dilatatS. Dreapea:grafia lateral aritind umplerea arterei mezenterice superioare (sigeati) prin colaterale. Pacientul avea ocluzie completa a arterei mezenterice superioare sia trunchiului celia la orginile lo. Expunerea anatomici necesara efectuieii endarterectomiei transaortice poate si fie obtinuti printr-o incizie me- dani lunga si rotatie visceral mediala. Rotatia visceral mediali se reaizeazi prin risturnarea viscerclor abdominale din stnga spre dreapta, incluzand stomacul, splina si pan: creasul, Numa tinichiul sting este lsat in pozitie anatomic& (Fig. 33-18). Dupi clamparea aortei supraceliace, o 20rtoto- mic yin fereastra” este creat si se efectueaz’ endatterectomia aortei paraviscerale si a originilor arterelor viscerale (daca «stenecesat, gia celei renale) (Fig. 33-19). Sutura aortotomie! asigurd restaurarea continuitifii aortei. Scanarea duplex intraoperatorie constituie o metodi foarte buni de evaluare a rezultatelor, din punct de vedere tehnic. A fost descrisi revascularizarea mezenterici utilizind proteze din veni safeni intoarsi, avand originea in arterele iliace sau aorta infrarenals. Aceste proteze plasate intr-o manieré retrogradi sunt susceptibile la risucire, si eficienta pe termen lung nu este comparabili cu cea a bypass-ului aortovisceral anterograd cu protezi artficialé sau endarterectomia viscerali transaortici. Au fostcateva rapoarte izolate despre angioplastia trans- luminala percutanata a arterelor viscerale in tratamencul ischemiei viscerale cronice. Numirul paciengilor astfl tratati afost mic si laaproape 20% dintre acestia, procedura plant ficaté s-a dovedit afi tehnic, imposibili, datorie’ dispozitiei anatomice particulare a arterelor viscerale. Urmarirea pe termen scurtrelevd o ratia esecului pina la 30%, fiind nece sari reinterventia, Aplicabilitatea restransi gi rata crescutd de recidiva precoce face ca aceasta sifie o procedur’limitati, in cel mai bun eaz, care ar trebui utilizati doar in cazul pacientilor cu rise operator foarte mare Dacd interventia pentru sindromul de ligament arcuat median este luatd in calcul, ingustarea trunchiului celiae ar putea fi rezolvatd prin sectionarea fibrelor constrictoare ale ligamentului arcuat median, Reconstrucfia arte necesard, dacd stenoza este persistenti sau daci dilatagia poststenoticé este prezenti Etiologie si fiziopatologie. Ischemia colonicii este frecvent manifesté la populatia varstnic’. Cauzele includ stenoza, sau ocluzia aterosclerotica a arterei mezenterice inferioate, emboli colesterolici si arteriopatiilor inflamatori. In majoritatea cazurilos, nu poate fi descoperita nici o cauzi identi- ficabild, Printre cauzele iatrogene se afli ligaturarca intra operatorie, in timpul procedurilor chirurgicale extracolonice, ca de exemplu, in intervengia pentru anevrismul aortel bdominale, La debutul ocluzici cronice arterei mezenterice inferioare, vasculatizayi colonului descendent si asigmoidului seface prin circulatiacolaterali proveniti proximal, dela artera mezentericd superioarg, prin colica medie s distal, dela arterele iliace interne prin vasele hemoroidale inferioare, Manifestari clinice. Tabloul clinic este nespecific, carac: terizat prin durere abdominalé cu caracter colicati,localiz {n cadranul inferior sting. Comparativ cu durerea din ische- ‘mia acuta intestinului subtire, are intensitate medie. Impe- tea defecatici poate fi prezenti, urmati pe o perioadi de 24h de melend sau hematochezie, Examenul fizc relevi, de obicci, sensibilitate in aria segmentului colonic af Colonul descendent si sigmoid este cel mai freevent interesat, dar otice parte acolonului poate fi afectati Ischemia colonicd poate fi reversibil rezultind diverse grade, dela vindecarca completa pani la formarea de stricturi cu obstructe si infarc: tul colonic cu perforatie. Consecinga ischemiei colonice ma poate fi cuantificata din simptomele prezentate, cu exceptia infarctului colonic evident clinic. Exploriri diagnostice. Cresterea medie a leucocitozeieste prezenti, dar analizele de laborator sunt, in general, nespecifice, Radiografia abdominala pe gol, de obicei, au este wal, desi poate releva prezenta amprentelor digitale la 20% din pacienti, Amprenta digitala consti in multiple formagiuni netede, rotunde, cu densititi de tesut mosle, proiectate in lumenul colonic plin de aer, semnificind edem submucos si hemoragie. Clisma baritati cu dublu contrast este cea maiPRINCIPHLE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE 1568 Fig. 33-17. Protezi bfurcati anterograda dela aorta, supraceliac la trunchiul celiac si artera mezenterica superioara Portiunea milacie a pancreasuiul a fost sectionaté si Indoprtath pentru a demonstra traiectul retropancreatic al extremititi graftului pind la artera mezenteric& superioara. (Din: &/ Wyle, B/ Stoney, WK Ehrenfeld: Manual of Vascular Surgery, vol I. New York. Springer-Verlag, 1980, cu permisiunea autorilor) buna investigatie pentru detectarea ischemiei colonice, dar nu ar trebui si fie efectuati la orice pacient cu semne de pe~ ritoniti sau cind se suspecteaza infarctul intestinal sau perforatia. Alte semne la clisma baritati sunt striurile transver- sale $i ulceratia. Examenul CT poate demonstra ingrosarea Fig. 33-18, Expuneres obtinuti print-o rotatie mediallide la stanga spre Greapta, a viseerelr. Se sublningc& vscerele, ineluzind splina si panereasul au fost rotate la dreaptalniei mediane. Numai Frichiol sting ramane in pozitia sa anatomic. (Din: CO CCunningharn LM Reily, Stoney: Chronic visceral ischemia. Surg Glin Noreh Am 72.231, 1992, cu permisiunea autorilor) Fig. 33-19, Aortotomie jn fereastra, cu endarterectomia aortel sia originlor trunchiulul celiac sia arterei mezenterice superioare, urménd expunerii prin rotatia viscoralé medial (Din: Vise, BY Stoney, WK Ehrenfeld: Manual of Vascular Surgery. vol 1. New York, Springer-Verlag, 1980, cu permisiunea aucorilor) peretelui colonic. Examinarea cu sigmoidoscopul flexibil sau colonoscopia, frecvent, este diagnostic si ar trebui si fic cfec- twati cu griji la paciengi selectionati pentru evitarea conver- tirii unui colon ischemic, dar integeu, intr-unul perforat, ca uurmare a insuflarii si a manevrelor efectuate. Indiferent ce modalitate de diagnostic este utilizati,examinarea secventiala poate fi ceruti pentru confirmarea diagnosticului. Arcerio~ ggrafia cu substangi de contrast are o valoare diagnostica se&zuti in ischemia colonica ‘Tratament. Cand diagnosticul de ischemie colonic este suspectat sau stabilit, tratamental initial consti in adminis trarea de lichide parenteral, cu expansionarea volumului cir culant, repaus intestinal si administrarea de antibiotice cu spectru larg in scopul neutralizarii microorganismelor intes~ tinale, inclusiv a bacteriilor anaerobe. in opinia lui Boley si a colaboratorilor, ischemia colonic’ este reversibilé la 50% din pacienti, necesitind numai terapie suportiv. Aproxi- mativ 10% dezvolei stricturi intestinale, 20% coliti persis tenti gi alti 20% perforafie sau infarct intestinal. Examinarea abdominal seriat3 si monitorizarea diurezei sia leucocitozei suntimportante pentru selectionarea acelor bolnavi care vor dezvolta infarct intestinal. Rezecia segmentari a ansei interesate poate fi suficient3. Deoarece intestinul nueste pregitit inainte de operate, rezectia cu colostomie terminali si matu: ravea per primam sau operafia Hartmann ar putea fiefectuata, Nuartrebui si existe nil o intarziere pentru pregitireaintes- timului, pentru cd aceasta ar putea precipita perforayia. Mani- festirile tardive ale ischemiei colonice includ strictura si simptome de colité cronica, fiecare dintre ele putdnd necesita posibila rezectie. Ocluzia venoasa mezenterica Etiologie. Tromboza circulatiei venoase mezenterice pare mai pugin frecvent decit in circulatia mezenteric’ arterials, reprezentind mai putin de 20% din cazurile de ischemic acuti mezenteric3. Conditile predispozante includ tromboza venoasi profundi preexistenti, procesele intraabdo. minale infectioase sau inflamatorii, hipertensiunea portali, neoplaziile,fumatul, conteaceptia oral si statusul postope- ator. Hipercoagulabilitatea datorati absentei congenitale a33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL, precursorilor factorilor antitrombotici a fost, de asemenea,, Fecunoscuti ca factor predispozant siexplici patogeneza ca aurilor care au fost catalogate, in trecut, ca idiopatice. Defi- cienga dobndité sau absenta proteinei S, a proteinei C sia antitrombinei III este transmisi pe ale autosomal dominant si determina trombozi venoasi profundi recurenta, daca ri mane netratati. Alte sindroame de hipercoagulabilitate asociate eu tromboza venoasi mezenteric’ includ policitemia vera, trombocitoza, hiperfibrinogenemia si bolile micloproli- ferative. La pina la 50% din pacienti s-au semnalat episoade anterioare de tromboza venoasi mezentericd. Firiopatologie. Jejunul gi ileonul sunt printre cele mai frecvente locuri afectate, fiind implicate in mai mult de 80% dincazuti, Interesirilecolonice si duodenale sunt neobignuite, apirind la mai pusin de 10% din paciengi. O incident’ similari, seizuti, a implicirii duodenului a fost remarcati, de asemenea, Ocluzia brusci a trunchiului venos mezenteric superior a cdini duce la sechestrarea rapida a sngelui venos, splanhnic, soc hipovolemic si infarct intestinal hemoragic, evoluind pana la necroza si gangrena. La oameni, ligaturarea venei porte sau a venei mezenterice superioare nu produce infarct, cu exceptia situatieiin care tromboza secundarit se extinde la peretele intestinal si intereseazi arcadele venoase sivasele drepte, Ocluzia tromboticd peimari a venclor visce tale incepe, de obicei, in teritoriul eributarelor mai mici In functie de extensia si localizarea trombului care se propagi, leziunea intestinala poate fi reprezentatd de mici ari locali- 2ate sau segmente extensive de infarctizare. O dati cu oclu: venoasi extensivi, urmeaza frecvent tromboza arteriali in circulatia splanhnici, asa c devine imposibil sise determine cu acuratefe daci ocluzia a fost inital venoasi sau arterial Flebita secundati bolii inflamatorii intestinale se poate extinde pani la interesarea intregului sistem port (pileflebits) sau di nastere unor emboli septici care se oprese la nivelul ficatului,cauzand abcese intrahepatice. Aceasti complicatiea wombozei venoase mezenterice a devenit mai putin frecven- 4, datorid aparigic’ antibioticeloy, si simpromele intestinale sunt, de obicei, umbrite de cele apirute ea urmare a infectiei. ‘Teomboza venoasi mezenteric3 apare, de obicei, intt-o forma segmentar’ si mai limitati de ischemie intestinali. La explorare, tabloul tipic este acela de perete intestinal intens edematiat ct coloratie albistruie si hemoragie intramurala. Mezenterul este edematiatsi pulsaile arteriale sunt prezente. ‘Tromboza venelor cu calibru mic, adiacente peretelui intes tinal, poate fi vizualizaci, Manifestiri clinice. O indicagie de trombozi venoasi mezentericd acutd este durerea abdominals, disproportionats fag de semnele clinice, Durerea abdominala poate fi colicativi, insositi de anorexie si diaree, cu singerari oculte sats ‘macroscopice in scaun, Simptomele care acompaniaza tromboza venoasi mezenteric’ pot fi insidioase i pot fi prezente intro forma subacuti pe o perioada de 1-4 siptimani, inainte derecunoasterea diagnosticului sau de aparitiatabloului clinic de ,catastrofa intestinal", O forma cronic’ de trombozi venoasi mezentericd este caracterizati prin prezenta unor simprome de intensitate medic, fard progresia citreinfarctul intestinal, Dezvoltarea unei dureri abdominale severe, persis- {ente, cu semne peritoneal, este patognomonici pentru infarc tul intestinal, care are o rati de mortalitate mai mare de 50%, De obicei, narcoticele mu calmeaai durerea. Diarcea cu 3¢ este mai freeventi decit in ocluzia arterial. Zgomotele intestinale sunt minime sau absente. Sensibilitatea abdomi- 1569 nali, apirarea musculard si distensia sunt prezente frecvent;, in orice eaz, contractura musculard adevaratd nu este inti decét daci au apirut gangrena si perforatia intestinului. O leucocitoza semnificativi sun hematocrit crescut sunt semne caracteristice in tromboza venoasi. Uhimul reflecti captarea plasmeiin segmentul intestinal ocluzionat, in timp ce, circu- lasia arterials continua prin patul vascular splanhnic fara si ‘existe un drenaj venos adecvst. Ca si in ocluzia mezentericd arterial, cresteri ale concentratilor serice() de fosfat, amilaz si creatin-fosfokinaza por fi intilnite. Acidoza metabolic cu deficit de baze apare freevent. Paracenteza abdominal eleva lichid serosangvinolent si daci mirosul acestuia este ura, se face, obligatoriu, laparotomie de urgenti. Radiografia abdominala pe gol este, in general, nespeci- fic8, Examenul CT cu substanti de contrast este cea mai utili metodi de diagnostic, demonstrand, frecvent, prezenta trom bului in vena mezenteticd superioar’. Ingrosarea peretelui intestinal, precum si prezenta de aer la nivelul acestuia sau in vena porta pot fi, de asemenea, semnalate. Arteriografia nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului. In orice caz, in situagiile in care arteriografia este efectuati in cazurile de debut acut pentru indepirtarea etiologici arteriale, aceasta arati defecte de umplere sau lipsa umplerii venei mezenterice superioare, care sunt tipice si diagnostice. ‘Tratament. ,Piatra detemelic" aterapiei rimane recunoas- terea precoce a bolii si imediata anticoagulare cu heparin intravenos. Imbundtatirea supravicruirii se coreleaza cu ad: ‘inistearea precoce a heparinei in citeva studi, In absena semnelor peritoneale, heparina intravenoasi si terapia suportivi pot fi suficiente. Anticoagularea pe termen lung cucumarinice ar trebui instituité pentru sciderea posibilitigi tombozei recurente, care este semnificativi chiar si sub erata- ment anticoagulant, Ar trebui avuti in vedere investigarea pacientului sia familiei sale pentru hipercoagulabilitate Acei pacienti la care sunt prezente semnele peritoneale ar txebui si fie prompt exploraticu rezectia intestinal infacctizat. ‘Terapia intravenoasi cu heparina ar trebui inceputi dupi stabilitea diagnosticulu, fe preoperato, fi intraoperator. Celio tomia ,second look" poate fi necesari, indicatia punindu-se, cao concluzie la sfarsitul primel intervengi In ciuda imbuns- tigirli metodelor de diagnostic, ratele de mortalitate raportate sunt de aproximativ 30%. Majoritatea pacientilor cu trombori acuta venoasi mezentericd prezinta un proces trombotic difuz cu extensia distal a cheaguluiin venele mai mici,impiedicdnd reusta trombectomiei venoase, Tromboliza cu urokinazi ca terapie adjuvant a fos, de asemenea, raportati. Dupi utilizarea cu succes a terapiei anticoagulantein tromboza venoasi mezenterici, fost posibilé, recanalizarea venei mezenterice superioare. Anevrismele Anevrismele viscerale sunt neobignuite. Artera splenica este locul de aparitie cel maifrecvent,aceasti localizare int niindu-se in 60% din anevrisme. Artera hepatic’ este al doilea loc ea frecventd (20%), iar restul de 20% sunt anevrisme ale trunchiului celiac gi ale arterelor mezenterici superioara, gastroduodenal, gastrici stangi, pancreaticoduodenali, jejunoilealé si mezentericd inferioara, Etiologie ifiziopatologie. Anevrismele arterclor visce: rale apar, cel mai frecvent, spontan; cauza nu este cunoscuti. Desi gisit impreuni cu ateroscleroza, procesul aterosclerotic ru este considerat afi eauza, Printre etiologile recunoscute1570 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE se numira displazia fibromuscular, afectiuni ale resutului conjunctiy infectia, pancreatitele si traumatismele, Anevrismele arterei splenice sunt unice, apirand mai freevent la femei, cu un raport de 4:1. Distributia pe grupe de vatsté este aproape egali intre femeile de varsta fertila, din decada a treia gi cele aflate in decada a sasea sau a gaptea de virstd, Barbayii cu anevrisme de arteri hepatic sunt mai numerosi decit femelle, intr-un raport de 9:1. Anevrismele arterelor viscerale, de obicei, sunt izolate, dar pot fi asociate cualte anevrisme ale arterelor viscerale, aortice si periferice. ‘Un numir relativ crescut de anevrisme ale arterei mezen~ terice superioare apare in infectii micotice sau atunci cénd se utilizeaza antimicotice. Septicemia de cateter in special cea produsi de catetercle de nutritie parenteralé totals, pot duce la ancvrism al arterei mezenterice superioare, cand microorganismul implicat este Candida spp. Dimensiunea anevrismelor arteriale splanhnice variaza Majoritatea au mai pusin de 2 em in diametru, dar au fost raportare, anevrisme ale arterci splenice masurind pind la 10 cm. Anevrismele arterei mezenterice superioare si ale ramurilor sale sunt, tipi, foarte mici, iar cind apare rupeura, freevent, nici un loc de singerare nu poate fi gisit la laparo~ tomie sau a autopsie, in ciuda pierderii a catorva litri de snge. Spre deosebire de anevrismele aortice, dimensiunea rnu prevesteste riscul de rupturi. A fost estimat cd numai 2 pana la 10 procente din anevrismele arterei splenice se rup, in timp ce riscul de rupturd a anevrismelor tcunchiului celiac aarterelor mezenteric& superioari si hepatica este ridicat, fiind de aproximativ 30%. Manifestarile clinice si investigatiile diagnostice. Ma- joritates anevrismelor arterclor viscerale sunt asimptomatice. Anevrismele artereisplenice sunt detectate cel mai freevent la radiografia abdorninalé pe gol, pe care se evidentiaz’ 0 calcficare concentric a anevrismului Ia 80% din paciengi ‘Anevrismele arterei splenice se pot manifesta prin durere in cadranul superior sting si durere reflectata in regiunea ‘umirului sting, Anevrismele arterei hepatice se pot manifesta prin dusere in cadranul superior drept, hemobilie si icter. Manifestarea inigiali a anevrismelor arterelor viscerale la 25-40% din pacieni este ruptura intraperitoncalé liber’ cu hipotensiune. Fenomenul de ,rupturi dubli* a fost descris i apare in pnd la 20% din pacientii cu anevrism de arter’ splenici rupt. Daca ruptura inigiala apare in bursa omentala, stabiitatea hemodinamica este mentinuti temporar, socul hemoragic fiind precipitat de ruptura liberd intracavitara Incidenga rupturii anevrismelor arterelor viscerale este dificil de determinat, Rata rupeurii anevrismului arterei hepatice este estimat la 20% gi singerarea poate apirea in arborele bilia, eractul gastrointestinal sau liber, tn cavitatea peri reali. Ratele de mortalitate datorate rupturii sunt, de as rmenea, dificil de stiut, deoarece la mul pacienti se produce decesul din cauza singerstii, nainte de diagnosticare, Ratele cde mortalitate datorate rupturiianevrismelor arterelor visce- ralese situeaza intre 35 si 100%. Anevrismul arterei splenice reprezintio situasic unic3, deoarece modificirile circulatorii hormonale si hiperdinamice asociate cu sarcina predispun la ruperea anevrismelor cu un diametru chiar mai mic, In anumite situagi, ar trebui efectuati o arteriografie visceral selectiva Tratament. Rezectia anevrismului, cu sau fara recon structie arterial, este tratamentul obignuit. S-a acumulat experienfi in tehnica embolizarii sclective pe cateter percu- tanat, ia aceasta sa dovedit a fi un tratament viabil pentru paciengi selecyionagi. Indicatiile interventici,n situatii selec fonate, nu sunt stabilite. Deoarece riscul de ruptura a anevrismului arterei splenice este crescutin timpul gravidiiti, anevtismul de arterd splenic’ trebuie tratat inainte de plani- ficatea sarcinii, Rata mortalitatiiasociate cu ruperea anevris, rmului pentru mama si fat este de aproape 70%. La femei de virsta fertla, anevrismul de artera splenicd cu diametrul de 2.cm sau mai mult sau un anevrism cu diametrul de dow’ ori ‘mai mare decit calibrul normal al portiuni proximale a arce- rei splenice constituie indicatie pentru interventie. Anevris mul dearteri splenic, ce apare in decada a sasea sau a saptea de virsti, ar trebui trata, de obicei. In prezenta unei morbi- ditigi asociate, anevrismele de artera splenici de pind la 3 ‘em pot fi monitorizate cu grijé. Rata de rupturd a anevris rmului de artera hepatica este de aproximatiy 20%, cuo mortalitate de cel putin 35%. De aceea, este indicatd o abordare terapeuticé agresiva. Indicatile de refacere a anevrismelor arterei hepatice sau a altor artere viscerale sunt similare cu cele pentru anevrismul de artera splenici. ‘Anevrismul de arteri splenic’ se trateaza prin rezectia anevrismului. Splina poate fi pistratd in eazul anevrismului arterei splenice proximale,in timp ce anevrismul artereisplenice distale necesita descori asocierca splenectomiei. Refa- cerea continuititi arterei splenice, in vederea prezerviri viabilitagi splinei, nu este necesara, deoarece splina poste fi vascularizati adecvat prin arterele gastrice scurte. A fostdes- crisi, de asemenea, ligaturarea arterei splenice pentru anevrism pe cale laparoscopicd. Embolizarea prin cateter percu- tanat a anevrismului sau ocluzia arterei splenice principale, de ficcare parte aanevrismului, poate fi util, Pistrarea splinel poate fi complicata de formarea abcesului splenic dupa reugita Cerapiei chirurgicale sau transcateteriale. Embolizarea pe cateter este, in mod special, folositoare pentru anevrismul arterei hepatice sau altor anevrisme ale arterelor viscerale, fara importanga vital, care ar putea fi dificil de vigualizat intraoperator. Anevrismul arterei hepatice proximale (adici artera hepatic comun’) poate fi tratata prin simpla rezectie sau excludere, deoarece circulatia cola- Anevrismele arterci hepatice distale (adicd dreaptd sau stnga) pot necesita reconstructia, arteriald prin nterpunerea unei proteze. Tratamentul anevrismelor arterei mezenterice superioare sia trunchiului celiae necesiti refacerea obligatorie a continuitafitarteriale. terali ar trebui si fie suficient Paciengii cate se prezinti cu ruptura anevrismalé si hemoragie intraabdominali sau gastrointestinali necesiti resusci~ tare imediatd cu lichide sau singe si intervengia chirurgicala de indati ce situafia hemodinamic’ o permite. Sangerarea poate fi atat de masiva, inedtva fi necesar ca pacientul si fie dus imediat la sala de operatic, in soc. Sansele de descoperire a bresei vasculare sunt mai mari daci presiunea arterial poate fi crescutd. Daca timpul permite, localizarea preoperatorie prin arceriografie ar trebui avuté in vedere, Cand statusul pacientului este crite si studiile preoperatorii nu sunt re mandate, 0 arteriogram’ intraoperatorie poate ajuta la localizarea locului de singerare, daca acesta nu este evident la cexplorate. In cazul unui anevrism de artera splenica rupt, gravitatea situatiel necesité, de obicei, splenectomia pentru facilitarea expunerii in vederea ligaturirii arterei rupte. Ruperea ancvrismului trunchiului celiac poate fi rezolvati prin ligaturare si, desi majoritatea anevrismelor arterci hepa: tice pot fi tratate in sigurant3 prin ligaturare, ar trebui si se astepte o perioada pentru reconstructia arterei hepatice cu 0 geefa. Cand este necesar si se ligatureze arcera hepatica, ar33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL trebui si se faci protectia cu antibiotice cu spectra larg in doze mari, postoperator. In cazul pacientilor care nu vor fi supugi intervenjicichirurgicale, embolizarea pe cateter a arte- Fei constituie o alternativa acceptabili. Ruptura trunchiului principal al anevtismului arterei mezentetice superioare necesitiinlocuirea cu greft, preferabil cu vend autologé, dup excizie. Majoritatea anevrismelor arterelor viscerale de di- ‘mensiuni miei pot i tratate prin ligaturare. Circulayiaintes- tinala adecvati trebuie si fie asigurati gi intestinul in mod evident ischemic, rezecat. Dacd existi vreo suspiciune asupra viabiitigii unui segment lung de intestin, 0 operatic ,second look" efectuaté la 24-36 de ore poate evita o rezectie extensivi. Mortalitatea operatorie pentru tratamentul selectiv al anevrismului nerupe al arterci splenice este mai mic de 5%. Rata mortalititi este considerabil mai ridicati dup ce anevrismul s-a rupt si estein functie de arterainteresati. Mor- talitatea globali dup4 ruperea anevrismului arterei splenice este de aproximativ 25%, cu un procent de 65% matern si 95% fetal, dacd ruptura se produce in timpul sarcinii Mortalitatea consecutiv ruperii anevrismului de trunchi celiac sau arteri mezenterici superioara este cuprins intre 40 si 60%, in timp ce interesarea arterci hepatice este 2s0- ciati cu o rat de mortalitate de 70%. Decesul survine ca lurmare a pierderii masive de singe, complicata de efectele aterosclerozei sistemice, care este prezenta la multi pacienti Traumatismele Etiologia, Arterele si vencle mezentetice pot fi lezate in timpul traumatismelor abdominale penetrante sau nepene~ ‘ante sau accidental, in timpul interveniilor chirurgicale abdominale. Deseori, vasele sunt sectionate; mai putin frecvent, contuzia unei artere printr-o contuzie abdominal determind tromboza sau este urmati de formarea unui ane vrism, cu ruptura acestuia, Majoritatea traumatismelor penetrante ale vaselor mezenterice sunt produse prin injunghiere sau impuscarea si lezarea asociaté a altor organe este freeventa. Injuria izolati a vaselor mezenterice dupa contuzie abdominal’ este rari si, deobicei, implica vasele din mezenter sau pediculul hepatic. Manifestari clinice, fn funcsie de dimensiunea vasului sectionat, de debicul singeriri si asociereacu leziuni ale altor organe, pacientul va prezenta diverse grade de soc, durere abdominal, sensiblitate,distensie sau spasm. Durerea reflec ‘ati in umarul sng este un simptom diagnostic caracteristic. Radiografiile abdominale pe gol nu sunt utile, daci nu apare ruptura visceral, cazin care poate fi decelat pneumoperitoneul ‘Tratament, Pligile abdominale impuscate si majoritatea celor injunghiate ar trebui explorate precoce, faria tine cont de semncle clinice. In leziunile nepenetrante, o paracenter’ evidengiind singe necoagulat, conduce la decizia de inter- vvensie chirurgicali de urgenti. Tratamentul consti in depista rea vaselor care singereaza. inferioare sau a altorramuti arteriale mai mici sia majoritigii venelor mezenterice pot fi tratate, de obicei, cu succes, prin ligaturare, In trecut, pufini paciengi cu leziune de trunchi principal al arterei mezenterice superioare supraviequiau; majoritatea decedau datoriti infarctului intestinal sau complicatiilor ce apireau prin leziuni asociate ale altor organe. In prezent, dacd un pacient poate fi resuscitat si ajunge in sala de operat, reconstructia arterialé este posibili Aceasta poate firealizati prin sutura directa sau interporitia uunei grefe vasculare intre capetele sectionate ale vasului. Ar 1571 trebui si se facd toate eforturile pentru reconstrucyia arterei hepatice sau a venei porte. Fie cd tratamentul este prin liga, turare sau prin reconstrucfe, ar trebui asigurati o circulatie intestinal adecvatd si orice portiune de intestin, evident ischemic, rezecati inainte de inchiderea abdomenului. Seg- mente lungi de intestin subsire eare au o viabilitate discu tabili sunt lasate pe loc si reexaminate la 0 a doua operatic, 24 de ore mai tirziu. LIMFADENITELE MEZENTERICE NESPECIFICE Limfadenita mezentericd nespecifici este 0 cauzi frec venti de durere abdominals la copii siadulti tineri. Existenga sacao entitate distinetd etiopatogenicd este acum acceptata, desi aceasta afectiune a primit puyina atentie in textele me- dicale apirute imediat dupa descrierca sa initiala ficutd de Wilensky si Hahn in 1926. O trecere in revisté mai ampli a fost raportati de McDonald, Deoarece aceasti afectiune este autolimitaté si poate fi diagnosticati cu sigurangi: numai la celiotomie, adevirata sa incidengi nu este cunoscuta. Fste cea mai freeventi cauz de marireinflamatorie a ganglionilor limfatici abdominali, depasindu-i in dimensiuni pe cei care apar in tuberculoz, cu care a fost confundati in trecut Aceasti boali este importanté din cauza similitudinii simpto~ matologici cu alte afectiuni abdominale care necesita interventie chirurgicala, in special, apendicita acuta Patogenie sfiziopatologie. Ganglionii limfatici care sunt primi interesayiin limfadenita mezenteric’ nespecificd sunt cei care dreneaza regiunea ileocecals. Staza continutului intestinal in ileonul terminal favorizeaza absorbtia produsilor toxici sau bacterieni din lumenul intestinal, agenti care ar putea fi factori declansatori in etiopatogenia boli: Ganglionii sune matigi, de consistent moale, izolay si de culoare roz, la inceput; ulterior pot deveni albi si duri. Nu se stie dacd, vreodati, apar caleificiri in adenita netubercu- Joasé, iar supuragia este rari, daci nu este prezentd infectia bacteriand specifica. Din punce de vedere histologic, ganglio nj interesati prezintd o hiperplazie reactivi similard cu cea descoperiti in afectiunile alergice gi inflamatorii ale ganglionilor limfacici din alte regiuni ale organismului. Ganglionii, cu purine exceptii, se dovedesc a fi sterii in culturi sau in inocularea la animale. Yersinia pseudotuberculosis sau ente- rocolitica, doi coci sau microorganisme ovoide gram-nega- tative, au fost izolate din scaua, in citeva cazuri Manifestari clinice. Boala apare cel mai freevent la paciensi cu varsta sub 18 ani. Nu existi nici o predilectie in functie de sex. Semnele si simptomele nu sunt, in mod parti cular, caracteristice. Foarte frecvent, existi un istoric de git dureros sau de infecgie a tractului respirator superior, Dure- rea, de obicei, este primul simptom si variaza in intensitate de la minim pana la colicd severd. Mecanismul de producere 4 durerii nu este complet ingeles. Ganglionii limfatici nu au inervatiesenczitiva, i de accea eresterea lor in dimensiuni nu ar trebui si product durerea. Probabil, durerea este reflectat din mezenter, care are o abundengi de terminatii seni tive, care sunt stimulate cand mezenterul este tractionat, in timpul peristaltismului. Durerea apare inigal, de obicei, in etajul abdominal superior, dar ea poate incepe, de asemenea, in cadranul inferior drept sau poate fi generalizata. Even- tual, durerea se localizeaza in flancul dreps; un indiciu important in diferentierea acestei boli de apendicita acuti este1572. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE faptul c& bolnayul nu poate indica locul exact al celei mai intense dureri. Intre spasmele produse de colici, pacientul sesimte bine i se deplaseaz’ fara dificultate. Greata si virsi- tutile apat la aproximativ o treime din pacient, in timp ce indispozitia si anorexia sunt simptome inconstante. Pacientul este freevent febril, imbujorat gio rinoree asociati sau faringita acuti mu sunt neobisnuite. Aproximativ 20% din paciengi au limfadenopatii si cu alte localizari, cel ‘mai freevent in regiunea cervical. Semnul obisnuit la exa~ ‘minarea abdomenului este sensibilitatea in cadranul inferior al flancului drepr, care este, intr-un fel, situata superior si medial, si considerabil mai putin severs decit in apendicita acuti, Punctul de maxima sensibilitate variaz’, de obicei, de Ia 0 examinare la alta. Un numér apreciabil de paciengi au 0 sensibilitate difuza sau periombilicala. Sensibilitatea palpa- toric poate fi demonstrata sau nu, O apirare muscular poate fi uneori prezentiy in orice eaz, adevarata contractur’ mus culard este ari. La debutul bolii, cemperatura este moderat crescuti, 38-38,5%, si cel putin jumatate din pacienti au rnumirul de leucocite peste 10.000/mm. Diagnosticul diferential. Boala este cel mai freevent con- fundaei cu apendicica acuti, dar trebuie, de asemenea, i fie diferenyiati de enterita regionala, invaginarea, adenita bacte riand specificd sau granulomatoasi gi alte afectiuni asociate ‘cu mirirea ganglionilor mezenterici,ea de exempluin mono- snucleoza infecfioas’ sau in limfom. Similitudinea clinied cu apendicita acutd este atat de mare, inca, in cdteva studi mari, Ia circa 20% din pacienti s-a efectuat apendicectomie si s-a descoperit adeniti mezenteric& nespecifici cu apendice normal. Elemente importante de diferentiere sunt o durere si 0 sensibilitate cu localizare constant si precisi, prezenta con- teacturii musculare si aparitia freeventé a senzatiei de great sia virsiturilor a copii cu apendicit. Diferentiereade leita regionald acutd este uneori dificil. Adenita mezenterici este o caractersticd aproape constant in leita regionals si, inte-adevir, adenia este, frecvent, nespecificd in aceasta afectiune. O ecografie care demonstreaza ‘ngrosarca peretclui ileonului terminal siingrosarea mezenterului este caracteristicd in enterita regional Incidenta scizuti a limfadenopatici in alte regiuni ale corpului sio evolugie scurei a adenitei mezenterice nespecifice sunt factori care permit excluderealimfomului sia mono- nucleozei infecrioase. Un frotiu din singele periferic si un test Paul-Bunnell pentru evidengierea anticorpilor heterofili cu ajucorul hematilor de oaie sunt, de asemenea, utile, ‘Tratament. Prognosticul adenitei mezenterice nespeci fice este foarte bun si vindecarea completa dupa un episod singular poate fi asteptati fard tratament specific. Decesul prin aceasti boali este extrem de rar si apare numai atunci ind o infectie bacteriani specified secundar’, cauzati, de obicei, de streptococii hemolitici, produc supuratia ganglionilor, cu ruptura lor, determinand abces sau peritonita. Daci afectiunea este confundati cu apendicita acut’, asa cum se intampli frecvent, ar trebui efectuatd o laparotomie. Este mai sigur si fie descoperit un apendice normal, decat si fie neglijaa o apendicita acuti, cu riscul de a se produce cfracta acestuia, Diagnosticul este prompt stabilicin momentul operatiei, ind se descoperi ganglioni mezenterici mariti, in absenga unci afeesiuni apendiculare sau a altei paryia tra tului intestinal saw in abdomen. Datorie’ tendingei de rec deve sidificultstiide diferengiere de apendiciti, ar trebui efectuati apendicectomia PANICULITA MEZENTERICA Paniculita mezemterica este termenul dat de Ogden si asociatiiin 1965 pentru descrierea unui proces de ingrosare extensivi a mezenterului printr-un proces inflamator nespecific. A fost, de asemenea, in mod variat descrisi ca mezen- terita retractila, lipodistrofie mezenterica, lipogranulom al mezenterului simanifestare mezentericda bolii Weber-Chris- tian, Multi o consider’ o variant’ de fibroza retroperitoneal logie sifiziopatologie. Etiologia afectiunii este nec noscutiyin orice caz, procesul, aparent, rezulta dintr-o injurie asupra fesutului adipos din mezenter. Traumatismul, alergia siinfectia subacuti au fost toate implicate. Posibilitatea ca acestasi fie un proces autoimuna fost, de asemenea, sugeratd Afecsiunea, de obicei, intereseaza ridicina mezenterului intestinului subsire. Macroscopic, lobulayile normaleale grisimii mezenterului marcat ingrosat si dur sunt absente. Sunt dispersate peste tot arii neregulate cu decolorari, care variazi de la placarde rosii-maronii, pani la focare galben-pal, ase- ‘minitoare cu necroza grasi. Vasele mezenterice superioare, desi inconjurate de o masi de fesut pseudotumoral, tree prin, aceasta nealterate. Secjiunile histologice arati interesarca inflamatorie a gesutului fibroadipos prin prezenta de celule rotunde, celule spumoase si celule gigante si variate grade de neerozi, fibro gicalcificare. Manifestticlinice. Barbagi sunt maifrecventafectatidecit femeile. Este rar descrisi la copii la care grisimea mezenterict este slab reprezentati. Manifestirile clinice sunt nespecifice, acestea includ episoade recurente de durere abdominali de la moderati pani la sever’, greati, virsituri si indispozitie, de obicei,in partea dreaptia abdomenului. Radiografle suntutile rnumai atunci cind masa tumorali deplaseaza sau comprim’ viscerele, Paniculita mezentericd examenul CT apare ca find o asi localizati avind densitatea grisimii, confinnd arii eu densitate erescuti, eprezentind fibroza. ‘Tratament. Laparotomia este necesara pentru stabilirea diagnosticului si excluderea altor afectiuni intraabdominale ale abdomenului. Afectarea extinsi a mezenterului permite cfec~ tuarea numai a unei biopsii. Deoarece, macroseopic, neo- plasmele ganglionilor limfatici mezenteric se pot prezenta simi lar, cdteva biopsii din locuri dfertear trebui obyinute. Rarcori, colostomia de bypass va fi necesari pentru ameliorarea simpto. melor obstructive. A fost sugerattratamentul boliicu steroizi, agentiimunosupresorsiiradiere. Beneficileacestora sunt dificil de apreciat, deoarece procesul inflamator este autolimitat gi rareori cauzeazi complicatiiserioase. TUMORI ALE MEZENTERULUI ‘Tumorile cu originea intr foigele mezenterului sunt rare. Din contei, implancurile maligne din tumorile intraabdominale sau pelvine sau metastazele in ganglionii limfatici me- enteric sunt relativ frecvente. Se descriu turmori careiau nagtere din ganglionii limfatici mezenterici; in orice caz, acestea zhu sunt, in general, incluse in tumorile mezenterice primare. Fiziopatologia. Tumorile primare ale mezenterului pot fi chistice sau solide. Dintre acestea, tumorile chistice sunt mai freevente deeit cele solide, intr-un raport de 2:1. O serie de gesuturi, incluzand pe cel limfatic, vascular, nervos si conjunctiv, sunt sursa acestor tumori. fn plus, umorile chistice pot si apara din resturi embrionare (enterocele sau dermoide), din defecte de dezvoltare (chisturi de retempie seroase33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL SI SPATIUL RETROPERITONEAL 1573 sau chiloase) sau posttraumatice (chisturi hemoragice). O clasificare a acestor tumori este prezentatd in Tabelul 33-1 Majoritatea tumorilor chistice mezenterice sunt benigne. Exceptiirare sunt limfangiosarcoamele, care sunt adevirate neoplasme cu punct de plecare din ducturile limfatice, $i teratoamele maligne lund nastere din resturile embrionare rmultipotente. Chisturile limfatice sau chiloase sunt cel mai frecvent intalnite dintre tumorile benigne mezenterice. ‘Acestea se crede cd iau nastere din defectele de dezvoltare a Timfaticelor mezenterice, care crecazi spatiiinchise in care se acumuleazi lichide. Pot fi uniloculare sau muktiloculare, uo margine endoteliali, contin macroscopic un lichid tul- bure, asemanitor cu lima, si, frecvent, cresc pin’ la dimensiuni foarte mari. O descriere similara a fost atribuiti chisturilor seroase, care se deosebesc de cele chiloase prin fapeul cd au un confinut lichidian limpede, sunt invariabil uniloculare si potavea sau nu o margine endoteliala. Limfangiomul mezenterului este aparent un adevirat neoplasm limfatic, similar eclor gisite in alte paryi ale corpului (de exemplu, higroma chistics). Macroscopic si histopatologic, este frecvent dificil de diferenyiat aceasté tumori de chistul chilos si {in multe studii cele doui sunt grupate intr-o singuri categorie. Chisturile raumatice apar ca urmare ainjuriei externe sau chirurgicale asupra mezenterului. Ele sunt limitate de {esut fibros sicontin, de obicei, lichid sangvinolent. Probabil ci multe chisturi de retentie seroasi suntin realitate chisturi traumatice, care s-au dezvoltat prin ruperea ductclor limfa tice mezenterice. Chisturile enterice sunt marginite cu mu- coasi intestinali si reprezint& duplicatii ale tractului intesti~ nal cage nu comunie cu lumenul intestinului. Acestea si chisturile dermoide ale mezenterului sunt extrem de rare. ‘Tamorile benigne solide ale mezenterului sunt mai free: vente decit cele maligne si, dintre acestea, ipoamele sifibroa- mele predomini. Recurenta dupa excizia incompleta a tumorilor mezenterice histologic benigne a fost descrisi gi, deasemenea, degenerescenta malign’ a fost sugerati ca fiind posibila. Tumorile histologic benigne pot produce simpto- matologie prin invazie locali cu compresia mecanici a viscerelor adiacente. Tumorile benigne cu origine in clementele nervoase si muschii netezi sunt neobisnuite. Tumorile vasculare ale mezenterului sunt rare si dintre ele hemangioperi citoameledomind. Ackerman sustine ci liposarcoamele sunt, cele mai frecvent intlnive tumori maligne din aceasti regiune, {in timp ce Yannopoulos si Stout considers Ieiomiosarcomul cafiind cel mai frecvent. Cateva tumori maligne mezenterice ‘metastazeazi tardiv in evolusie prin embolie. Se rispandesc prin extensie locals sau prin implanturi peritoneale, care apar mai frecvent in cazul leiomiosarcoamelor. Ca o reguli, tumorile maligne solide se localizeazi aproape de ridacina mezenterului in timp ce tumorile benigne solide au o mai mare tendingi de dezvoltare periferic, in vecintatea intestinului. Aproximativ douk treimi din tumorile mezenterice, chistice sau solide, sunt localizate in mezenterulintestinului subtire, de obice, cela ileonului. Ocazional, apar in mezocolonul ansvers sau sigmoid sau in ligamentul gastrohe- pati. In majoritateacazurilor, cumora ste localizati periferic inmezenter, unde este frecvent aderenti la intestinul adiacent. Mobilitates mezenterului permite tumorilor benigne sau maligne si creasc’ pind la dimensiuni foarte mari inainte de a produce simptome. Manifestiri clinice. Caracteristicile clinice de debut, de obicei, nu diferentiazi tumorile benigne de cele maligne. Inci- Tabelul 33-1 Clasificarea tumorilor mezenterice primitive Origine Benign Malign Tumori chistice Defecte de deavoltare Chist chilos Chist seros Limfangiom Tesut limfatic Limfangiosarcom Traumatisme Chist traumatic Resturi embrionare hist enteric Dermoid Teratom malign ‘Tumori solide Tesut adipos Lipom Liposarcom Tesut fibros Fibrom Fibrosarcom Elemente nervoase Neurilenom —Schwanom malign Neurofibrom Muschi neted Leiomiom Leiomiosarcom Fibromiom —_Fibromiosarcom Tesut vascular Hemangiom — Hemangioperitom denta pe sexe este egali, desi tumorile chistice benigne sunt mai freevente la femei, in timp ce tumorile maligne apar mai frecvent la barbati, Aceste tumori au fost descrise a copii si, deasemenca, la bitranisin orice caz, varsta medie a pacientilor cu tumori benigne este de 45 de ani, in timp ce aceea pentru tumori maligne este de 55 de ani Manifestirile tumorilor mezenterice depind de marimea, localizarea si mobilitatea tumor. La majoritatea paciengilor, simptomele sunt pugine sau lipsese si tumora este detectata in timpul unei examiniri de rutin’. Simptomele apar mai devreme, cind tumora este localizati in periferia mezente rului,in apropierea intestinului, decit atunci cand este situatd in ridicin§, Pacientul poate prezenta o senzatie de plenitudine sau de presiune abdominala, in mod special dup masi, Mai rarexisté acuze abdominale clare. Aproximativ jumatate din pacientii cu tumori maligne se plang de durere abdomi- naliastenie $i pierdere in greutate gio treime au diaree, cram. pe, anorexie si greagd. Rareori, paciengii se vor prezenta cu simptome de ocluzie intestinal completa sau simptome rezultate din complicarea tumori per se, ca de exemplu, torsiunea, hemoragia sau infarctizarea masei tumorale. In absenta ocluzieiintestinale sau.a acestor complicatii,singurul semn va fi prezenta unei mase tumorale intraabdominale nedureroase, de obicei, in cadranul inferior drept al abdomenului. Formatiunea variazi in dimensiuni de la cagiva centimetri diametru, pan la o masi care poate ocupa intregul abdomen. Formatiunile foarte mari sunt, de obicei,chistice, caz.in care sunt in tensiune $i fluctuante. Tumorile chistice sisolide ale mezenterului sunt mobile; ele pot fi cu usurings mobilizate dintr-o parte in alta, dar numai putin in directie infero-superioari. Diagnosticul diferential include o varietate de procese intraabdominale. Radiografiile cu substanti de contrast sunt utile numai atunci cind masa mezenterici este suficient de mare pentru a cauza compresia sau deplasarea intestinului sau aureterclor (Fig. 33-20). Ele nu diferengiaz tumorile benigne de cele maligne gi, in cele mai mulke cazuri examinatile radiologice nu sunt utile. Calcificarea in masa tumorali este sugestiv pentru dermoid sau teratom1574 PRINCIPIILE CHIRURGIEV;CONSIDERATII SPECIFICE ‘Tehnicile imagistice sunt cele mai folositoare in diagnos: ticarea tumorilor mezenterice chistice gi solide. La ecografie, un chist mezenteric apare ca o formatiune bine delimitati, ecogeni, transonic3. Examenul CTT arati un simplu chist mezenterie ca o formagiune cu densitate apropiati de cea a 1pci neiodofili, cu perete subtire (Fig. 33-21) so tumori solids cao formagiune cu margini neregulate, cu densitate mai ‘Tratament, Excizia chirurgicali este singurul tratament pentru leziunile benigne si maligne. Toate chisturile mezenterice cu o dimensiune suficient& pentru a se putea palpa a trcbui extirpate pe eit este posibil, deoarece chiar si leziun benigne determina in cele din urmi durerea si compresia structurilor invecinate. Tumorile chistice benigne pot fi inli- turate prin enucleere sau excizie local, desi rezectia in con- tinuitate aintestinului adiacent este frecvent necesari, dato itd compromiterii posibile a intestinului sau difi separare a tumorii de intestin, Excizia larg’, impreuna cu rezectiaintestinului adiacent, este recomandati pentru tumorile benigne solide, atunci cind acestea au tendinga la recidiva Jocali si degenerescenti maligna. Prognosticul dupa excizia adecvati a tumorilor benigne chistice sau solide ale mezenterului este foarte bun, Prognosticul tumorilor mezenterice maligne depinde de indepirtarea completi, daci este posibila, si este, in general, prost. Din moment ce tumorile maligne tind si se localizeze in eidicina mezenterului si interesea7’ freevent marile vase si vascularizatia celei mai mari portiuni a intestinului si colonului,rezectia curativa este frecventimposibila. Leziunile care se pot rezeca necesiti,invariabil, sacrificarea unei portiuni din intestin; in orice az, mai putin de o treime din tumorile maligne sunt rezecabile in totalitate, Din moment ce aceste formatiuni pot reste incet si metastazele embolice apar tarziu, merit si fie indepaetate partial, pentru ameliorarea obstruc {ilor, jar prelungirea supravietuiria fost inregistratt in pugine situafii, Radioterapia oferi un mic beneficiu, daca acesta exist, deoarece tumorile sunt, in general, radiorezistente. Pugini paciengi cu tumori maligne mezenterice primare supraviequiese dup Sani. Decesul apare prin invazia cu obstructiea tractului gastrointestinal, conducind la perforatie si hemoragie sau prin ‘metastazare in pliman sau ficat RETROPERITONEUL Generalitati Retroperitoneul reprezint3 acea porsiune a corpului care este delimitata anterior de peritoneu si posterior de coloana vertebrala si muschii psoas si pitratal lombar, superior de coastaa douasprezeces si inserrile diafragmului si inferior de ‘marginea pelvisului. Marginile laterale ale spatiului cores pund marginilor laterale ale muschilor pitrati lombari Aceste limite definesc atit un spagiu real cat si potential, spa- siul real continand organe solide si principalele vase sangvine si spagiul porengial incluzind yesururile moi, elemente nervoase si vase de singe mai mici. Din moment ce nu exist nici o barieri anatomici in acest spatiu, procescle patologice se pot extinde cu usurintd prin el sisunt, frecvent, bilaterale. In retroperitoncu se afl rinichii, ureterele, glan: renale, elemente ale sistemelor nervoase periferic siautonom, pancreasul, aorta abdominals, vena cava inferioars, limlat cele si ganglionii limfatici si anumite porsiuni ale tractului intestinal, in special, ale duodenului Spatiul contine, de ase- ‘menea, fesut adipos gi arcolar gi fesut fibroconjunctiv. Fig. 33-20. Incestinul subsire integru,aratind deplasarea anselor intestinale de o masi lezionals din eadranul inferior drept al abdomenului Pacientul s-a dovedit si alba un fibrom benign mare in mezenterulileonului terminal. (Din: JAdams, F Kuener:Pure fibroma of the mesentery.Am J Surg 111:735, 1966, ‘cu permisiunea autonilor) Diagnosticarea afecriunilor care intereseaza retroperito- rneul a fost imbunitititi prin aplicarea unor studii diagnostice, cum ar fi urografia, venogralia, arteriografia, ultraso, nografia si RMN-ul. In orice eaz, rimane o arie obscura a corpului, permigind proceselor patologice si se devvolte ‘nainte de producerea simptomelor. Mulcicudinea structurilor retroperitoneale dau nastere uunei varietiti de conditii patologice cum ar fi (1) fibroza Fig. 33-21. Chist mezenteric. Examinarea CT arati o mas Tncapsulata cu densitate seizutd, neiodofl, in mezocolonul transvers (capul de sigeat).33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL $I SPATIUL RETROPERITONEAL, retroperitoneal idiopaticd si (2) tumori primare ale spayiului retroperitoneal Fibroza retroperitoneala idiopaticd Fibroza retroperitoneals idiopaticdesteo inflamasie nespecificd a jesutului fibroadipos, de cauzi necunoscuti, care nt. supureazi si care produce simptome prin compresia gradati a structurilor tubulare din spatiul retroperitoneal, Se crede ci boala reprezinti una dintre manifestirile unci entitiyi larg rispindite, denumite fibroza idiopaticd sistemici. Fibroza ‘mediastinal idiopatic, struma lui Riedel, colangita scleroasi, paniculita mezenterica, boala Peyronie, pseudotumora orbitei si, probabil, rumorile desmoide sunt alte fibromatoze considerate afi forme localizate ale fibrozei idiopatice sistemice Un factor comun tuturor acestor boli este un proces fibrotic. inflamator care intereseaza tesutul adipos si areolar. Fibroza retroperitoneal fost pentru prima oari descrisit in 1905 de Albarran, un urolog francez, care a efectuat urete- rolizi pentru compresia ureteral produsé de boala. Prima deseriere in englezd este atribuit lui Ormond in 1948. De atunci a fost denumiti sindromul lui Ormond, dar a fost, de asemenea, etichetati ca fibvozd retroperitoneald idiopatici, periureterita plastica si retroperitonitd sclevozanta. Lipogra- nulomatoza retroperitoneali (xantogranulomatoza), care poate produce un tablou clinic similar, poate fi un stadiu granulomatos, prefibrotic al fibrozei retroperitoneale. Etiologia. Existi multe teorii care au fost avansate pentru explicarea originii fibrozei retroperitoneale, sustinand etiologia sa obscurd. Posibiltatea ea urina extravazati si poati determina o reacte fibroasi in retroperitones a fost mengio- nati de Ormond si atit el, cat si Hackett au sugerat, de ase- ‘menea, c&o infect tratati, din orice parte a organismului, ar putea mai tirziu si declanseze o reacie inflamatorie in fesuturile limfatice si perivasculare ale retroperitoneului. Hache x asociafii au propus conceptul conform caruia fibroza a fost rezultatul final al limfangiteiascendente, al adenitei sau al periadenitei din retroperitoneu, dupa infectia dezvoltatd din infectiile genitourinare cronice sau recurente sau din afectiuni inflamatorié ale tractului gastrointestinal sau ale organelor pelvine, Rapoarte despre apartiafibrozei retrope ritoneal la pacientit care iau medicamente antiserotoninice, metisergid, pentru cefalee, sustin teoria ci boala poate fi datoraté unet reacii de hipersensibilizate le medicament, cu inversarea procesului fibrotic la intreruperea tratamentului Tpoteza existengei unei baze imune favorizante, ca o cauzi a bolii, este confirmati indirect de rispunsul energic al unor paciengi la terapia imunosupresiva. Probabil, nu numai un singur factor este responsabil de aparitia bolii la toi pacientii sicd factori multipli pot fi implicasi la fiecare pacient in part. Fiziopatologia. Expresia macroscopici a fibrozei retroperitoneale este aceea de placard dur, esut fibros alb, care se distribuic de-a langul traiectului limfaticelor periaortice. La aproximativ o treime din paciensi este bilaterali. Tesutul afectat, care poate avea o grosime de 2-12 em, se extinde de ‘a promontoriul sacrului pané la pediculii renali si lateral acoperi muschiul iliopsoas. Este bine delimicati, dar nein- capsulati, Formatiunea inconjuri si comprima, dar nu invadeaza structurile regionale din retroperitoneu, in special vascle de singe, nervii si ureterele, la care devine aderenta. © forma localizati a fost observati ca 0 reactie fibroasi citcumscrisi, care inconjuri numai ureterele, dar si interesarea extensivi a intregului retroperitoneu, cu compresia 1575 duodenului, a cai biliare principale sia pancreasului,a fost, de asemenea, remarcatd, S-a descris un proces fibrotic simi~ lar strabatind diafragmul, de-a lungul vaselor mari, in me- diastin, cauzand obstructia venei cave superioare si, de asemenea, extinzandu-se pani in ridicina mezenterului, cauzand ocluzia intestinal. Din punct de vedere microscopic, continutul variazi de Js un proces celular subacut cu celule polimorfonucleare, limfocite, fibroblasti si celule adipoase pind la sclerozi complet hialinizati, relativ acelulara. Eozinofilele, celule Bigante de tip corp strain si mici arii de calcificare pot fi, de asemenea, prezente. Supuratia cu formare de abces nu apare. Cantitatea de grisime gi infiltearea celulard si gradul de fibroza variazd la pacienti, precum si in diferite fragmente bioptice recoltate de la acelasi pacient. Tabloul celular cel ‘mai bogat este intilnit in stadiile precoce ale bolii, cind pot cexista semne inflamatorii sistemice, in timp ce procesul de fibroza densi este descoperit mai tardiv Manifestiti clinice. Fibroza retroperitoneald este de oui, teei oti mai frecventi la birbagi. Poate apirea la copii si varstnici; in orice caz, aproximativ dowd treimi dintre acienti au virsta cuprinsi intre 40 si 60 de ani. Manifestiri variate ale bolii sunt legate de faza si extinderea procesului si structurile implicate secundar. Ormond ‘imparte istoria naturali a afectiunil in trei perioade: (1) perioada de instalare si dezvoltare, (2) perioada de activitate si (3) perioada de contractie a masei fibroase cu compresia, structurilor interesate. Boala este autolimitati, 0 data ce s-a ajuns in stadiul fibrotic, un factor de importansi majora in abordarea tipurilor de terapie. Simptomele de debut sunt vagi si nespecifice, dar prima acuzi este, invariabil, durerea. Aceasta este supiritoare, necolicativi gi se instaleazi insidios. De obicei, are originea in flanc sau in regiunea lombara si radiaza frecvent in abdo menul inferior, inghinal, organe genitale si pe fafa antero- median a coapsei, Durerea este la inceput unilateral, dar poate deveni bilaterali pe masuri ce procesul fibrotic se ris. Pindeste. Anorexia, greata, diarcea, o astenie generalizaté si pierderea in greutate apar, variabil in fazele precoce sat ta dive ale bolit. Caracteristicile unei inflamagii subacute, cum ar fi sensibilitatea in abdoment inferior sau costoverctebrali, febra moderata si leucocitoza, sunt freevent prezente la de~ but. Invariabil, VSH-ul este crescut. O formatiune transab- dominali sau pelvicd se poate palpa la aproximativ o treime dintre pacienti in cursul evolusiei boli. Simptomele rezultate prin compresia structurilor tubulare retroperitoneale pot urma dupi acuzele initiale de la 1 lund pani la2 ani i reflecti faza fibroticé tardivi a bolii cu contracfie sclerotic. Structurile majore implicate sunt ureterele, aorta si vena cava inferioar’. Toate acestea se gisesc in acelagi compartiment fascial. Aorta este rezistenti la compresie si vena caviinferioard are colaterale abundente, astfel incat simptomele sunt legate de interesarea ureterali. Obstrucsia ureteralé parfiald sau completa apare la 75-85% din pacienti, Locul obignuit de obstruct este in treimea infe- loara a ureterului, Obstructia ureterali este, de obicei, functio- nali, mai degrabi decit organici, fiind o consecintaa disparitiei peristalticii in segmentul ureteral incarcerat. La majoritatea paciengilor, un cateter ureteral poate fi trecut retrograd. Disuria, polakiuria, febra sifrisoanele apar datoritd infec~ sici secundare rinichiului hidronefrotic. Aceste simptome pot fi incermitente, pe parcursul mai multor ani, sau un singur1576 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE episod poate culmina cu anuria instalaté acut, datorita obstruct’ bilaterale. Aproximativ 40% din pacienti au oli- gurie sau anurie, cu constante de laborator specifice azote~ miei. Din punct de vedere clinic, rinichii marigi pov fi palpabili i urina, dacd este infectata, contine leucocite si bacterii, In absenta infectiei, hematuria este rari Edemul extremititilorinferioare, probabil prin obstructia limfaticd sau venoasi, apare ocazional si poate fi unilateral Nivelul obstrucjiei corespunde, incele mai multe cazur, celui de obstructic ureteralé si poate fi evidengiat prin flebograme, Tnsuficiena arterial rezultati prin constrictiafibroasi a aortei sau aarterelor iliace este neobignuiti, dar poate apitea sipoate constiui problema major’. ClaudicatiaintermitentS, ddurerea in repaus si ischemia membrului nu pot fi diferen- tate clinic si radiologic de cele din ocluzia aterosclerotict Rareori, procesul fibrotic interesea7 duodenul retroperitoneal gi cle biliare principale, determinand obstructia duodenala sau biliae’. Obstructia intestinal’ mecanici sau functional rezultaté din extensia in ridacina mezenterului sau in mezosigmoid, este, de asemenea, o manifestare rar Diagnosticul de fibroza retroperitoneala este, de obicei, sugerat de radiografile cu substanti de contrastale tractului urinat. Ecografia si examenul CT au fost, de asemenca, utilizate pentru diagnosticarea acestei afectiuni si pentru urmirirea evolutiei sub tratament. O tomografie caracteristicd arati 0 masa de fesut moale omogeni care inglobeazi ureterele, aorta si vena cavi inferiord. Spre deosebire de adenopatia retroperitoneals maligna, cu care fibroza retrope- ritoncala este frecvent confundati, nu apare deplasarea anterioaria vaselor mari. Urografia intravenoasi este cel mai bun test diagnostic noninvaziv. Semne sugestive pentru fi brova retroperitoneal’ pe urografie sunt (1) hidronefroza cu dilatareasitorsionarea ureterului supraiacent, (2) deviatia medialé a ureterului si (3) compresia ureterali extrinsecd, Deviatia mediala a ureterului contrasteazi cu deplasarea lateral, care este asociati caracteristic cu tumorile retroperitoneale. Din moment ce o multitudine de afectiuni pot produce un tablou similar, confirmarea finala a diagnosticului poate fi ficuti numai dup§ procedurile chirurgicale exploratorii si biopsierea masei fibroase. Diagnosticul diferengial include tumorile retroperitoneale primare, in special limfoamele maligne si cumorile metastatice ale rinichilor, pancrea~ sului sau organelor pelvine. Patologia inflamatorie care trebuie exclusi include tuberculoza, pancreatia si inflamagia intraabdominali a tractului intestinal. ‘Tratament. O dati ce diagnosticul a fost stabilit, pacientul ar trebui urmirit cu atengie si interventia chirurgicalé corect programati. Ameliorarea poate fi anticipatd la unii pacient eratazi numai cu terapie suportiva, Debutul infectici tractului urinar sau deprimarea funciei renale necesitéinter- ventie chirurgicala, Intreruperea metisergidei este uncori urmati de inversarea procesului fibrotic cu ameliorarea simptomatologici. Steroizii, antibioticele si radioterapia au fost utilizate cu rezultate variabile. Tamoxifenul produce, ocazional, un rispuns benefic, Caracteristica boli de autolimitare sirapoartele de temisie spontang la pacientii netratai fac dificilé evaluarea rezultatelor acestor metode terapeutice. Steroizii sunt teo- retic utili in stadiile inflamatorii precoce, pentra diminuarea formarii fibrozei sau controlarea unei reactii hiperimune, daci ar exista vreuna. Pentru pacientii din stadiul prefibrotic al boli, cu insuficien’ renali si acuze importante, regresit indusi de steroizi a edemului inflamator poate restabili per meabilitatea urinari si poate facilita interventia chirurgicali programati, temporizand-o pe cea de urgentd. De obicei, inaince de diagnostic a fost atins un stadiv avansat de fibrozi. “Tratamentul chirurgical are ca scop cliberares obstruc- tiilor tubulare, care sunt, de obicei, urinare, mai puyin vascu- late sirareoriintestinale. Deoarece boala este initial un proces de linie mediana, care este frecvent bilateral, cea mai bun expunere este oferitd de o abordare mediani transabdomi- nali, Cateva biopsii profunde din tumor a trebui obginute pentru eliminarea posibilitagii existengei unui neoplasm subiacent, deoarece acesta poate produce un tablou similar, in special tumorilecu origine limfaticd. Aorta, vena cava inferioari, mezenterul intestinului subsire, mezosigmoidul si ureterele ar trebui examinate pentru posibila lor interesarc. Ureteroliza cu teansplantarea intraperitonealé este cel mai bun mijloc de inlaturare a obstrucfiei ureterului interesat. ‘Aceasta consti in eliberarea ureterului din masa de gesut fibros care il inglobeaza gi transferarea in cavitatea peritoneali, inchizind peritoneul posterior inapoia lui, S-a raportat ci repozifionarea laterali a ureterului in spatiul retroperitoneal are aceleagi rezultate bune. O nefrostomie preliminaré poate fi indicati daca obstructia ureterala bilateral a deter- mminat insuficiensé renald severi cu uremie. In rare ocazii va fi necesar si se reimplanteze ureterul mobilizatin vezici sau daca nu este tehnic posibil, si se efectueze autotransplant renal. Obstrucfia aorcei sau artere iliace este tratata cel mai bine prin arterioli2g sau bypass cu proteza vascularasintetcd Simptomele rezultate din obsteucfia venoasi sunt tratate cel mai bine cu pozitionarea ridicata si contenie elasticd a membrelor inferioare, pina cand se dezvolta un sistem cir- culator colateral venos eficient. Transformarca insuficiengei venoase intr-una permanenti depinde de disponibilicatea ciilor colaterale side competenga valvelor venelor profunde. Eliberarea venei obstruate din carcasafibroasi poate fi dificila, si inutila si procedurile de bypass pentru obstructia venei cave inferioare s-au dovedit a fi, in general, nefolositoate. Prognosticul bolii este, in general, bun, aceasta demonstrind ci tratamentul corespunzator a fost instituit inainte de instalarea leziunilor renale ireversibile. Tumorile retroperitoneale Tumorile retroperitoneale primare se dezvolti din alte elemente decit celulele distincte ale principalelor organe tetroperitoneale, cum ar fi pancresul, rinichiul, glanda supra- renali sivasele sangvine majore. Cele mai frecvente neoplas- mein acest sector sunt sarcoamele, desi limfoamele, tumorile ‘cu celule germinale extragonadale si carcinoamele apar, de asemenes, Aproximativ 6000 de sarcoame de fesut moale sunt descoperite anual in Statele Unite si aproape 1000 din acestea apar in retroperitoneu. Etiologia majoritagi sarcoamelor de fesut moale este necunoscuti. Rareori, aceste tumori sunt asociate cu un istoric de radioterapie, de obicei, efectuat cu mai mult de 10 ani inainte de debut. Incidenta sarcoamelor apirute dupi radioterapie este scizut, fiind de 0,03-0,3%, cel mai frecvent tip fiind histiocitomul fibros malign, Expw nerea la cloruri de vinil, dioxid de torium gi la ali agensi este asociati cu apartia sarcoamelor. Afectiunile severe fami~ liale, ca de exemplu sindromul Gardner, retinoblastormul familial, neurofibromatoza si sindromu! Li-Fraumani, sunt asociate cu tumorile de fesuturi moi maligne sau benigne. Mutatiile tip germ-line ale genei supresoare tumorale p53 de pe cromozomul 17 sunt prezente in unele din aceste33/PERETELE ABDOMINAL, EPIPLOONUL, MEZENTERUL $1 SPATIUL RETROPERITONEAL 1577 Tabelul 33-2 Clasificarea tumorilor retroperitoneale Tumori maligne Tipul de tesut Tumori benigne Tesut limfatic Limfangiom Ganglioni limfatici Tesut adipos Lipom Tesut fibros Fibrom Muschi neted Leiomiom Elemente nervoase Neurilenom Neurofibrom Ganglioneurom Muschi striat Rabdomiom Tesut mucoid Mixom Tesut vascular Hemangiom Tesut mezoteial Mezenchim ‘Tesut extraadrenal cromafin Tesut glandular Resturi embrionare ‘Adenom Dermoid Xantogranulom Resturi celulare Diverse Fibromatoza agresiva Feocromocitom benign Chisturi nefrogene Limfangiosarcom Limfosarcom Boala Hodgkin Sarcom al celulelor reticulare Liposarcom Fibrosarcom Leiomiosarcom Schwanom malign Simpaticoblastom (neuroblestom) Cordom Rabdomiosarcom Mixosarcom Hemangiopericitom malign Mezoteliom Mezenchimom Feocromocitom malign Carcinom ‘Tumori de creased genitala ‘Teratom Sinoviom Disgerminom ‘Tumori maligne nediferentiate afeciuni familiale. Sarcoamele retroperitoneale sunt relativ rar tumori mezenchimale sau neurogene, care apar, de obicei, ina cinceaa gasea decadia viet. fn euda rag lon ele webuie avute in vedere in cadrul diagnosticului diferengial al unei formatiuni abdominale de cauzi necunoscutt, Fiziopatologia. Tumorile retroperitoneale apar,in general, din yesuturile mezodermale si neuroectodermale sat resturi embrionate ale aparatului urogenital. Tumorile pot aparea din fesutul adipos, areola gesutul vascular sau nervos, fesuturile muscular, fascial, imfatic si ganglionar. Tumori cu originea in mmugchiul neted, tumori cu celule germinative,teratoame si alee leziuni complexe pot, de asemenea, si apari. Tabelul 33-2 oferi 0 clasficare a caracteristicilor benigne sau maligne. Limfoamele si sarcoamele retroperitoneale sunt cele mai frecvente leziuni maligne ale retroperitoneului. Dintre acestea, liposarcoamele si leiomiosarcoamele sunt cele mai frecvente, dardin momentce este de interes fiziopatologic determinarea origini celulare a acestor sarcoame retroperitoneal, este de simai mare importangi definirea marginilos, a dimensiunii si «agradului histologic pentru obrinerea prognosticului. (Tabelul 33-3), Aceste tumori dezvolta pseudocapsule de colagen, vase, {esuturi inflamatorii i celule tumorale care se extind prin pseudocapsul. Recurenja tumoralé locali este frecventé cand aceste tumori sunt numai enucleate. Datorici extensiei la planurile de gesut lax al peritoneului si relagici lor cu struc~ turle vitale, este dificil de obsimut margini chirurgicale sind- ‘oase in timpul excizarii tumorii. Tipul histologic este caracteristica cea mai importants pentru stabilirea prognosticulai Gradul este definit pe baza gradului de diferentiere tumorali, atipia nuclear’, cantitatea de stroma miofibroasi, activitatea mitotici, pleiomorfismul celular, prezenta necrozei si celula- ritatea. Criteriile American Joint Commission on Cancer, impart in trei grade si dimensiunile tumorii de mai mic sat egal cu 5 cm sau mai mult de 5 em pentru a oferi eriteri prognostice, dar ate sisteme utilizeazi doar doui grade. Un grad sclzut este asimilat cu un liposarcom mixoid si bine diferensiat si un grad crescut, rabdomiosarcomului, sarcoma inovial si sarcomului alveolar de pesi moi (Tabelul 33-4), Daci apare metastaza, disemineazd tipic, pe cale hema- togen’ in ficat si pliman. Metastazele in nodulii imfatici sunt rare, apirind la mai putin de 5% din paciengi,cu exceptia acelora cu rabdomiosarcom embrionar, limfangiosarcom si sarcom epiteloid, la care ar putea fi mai freevente. Disectia ganglionara completa nu este necesari, dar indepirtarea macroscopicd a tumorii, cu margini adecvate, a trebui avuti in vedere oricand este posibil ‘Tumora poste fi solidi, chisticd sau o combinaticintre ele. Culoarea lor variazi de laalb(fibrom),la galben (lipom) la roz sau rogu (sarcom), depinzand de sesutul predominant. Pot fi singure sau multiple givariaz3 in dimensitni dela mici excres- cenge pani la tumori care céntirese aproape 18 kg (40 Ib). ‘Tumorile chistice sunt predominant benigne, in timp ce tu- ‘morile solide sunt, de obicei, maligne. Manifestiri clinic si diagnostic. Din cauza dimensiuailor ‘mari, marginilor laxe gi yesutului areolar fragil al spayiului ret- Foperitoneal, tumorile cu aceasti localizare pot ajunge la dimensiuni mari inainte de aparisia simptomelor. Sarcoamele se dezvoltd de-a lungul fasciilor si inglobeaz’, mai degrabi decit invadeaz’, organele de vecinitate. Simptomele sunt produse de compresia sau obstructiafesuturilor adiacente.1578 _PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Tabelul 33-3 Protocolul de stadializare al American Joint Committee pentru sarcoamele gesutului moale Stadiu Gradul Tumor Ganglioni (N) _Metastaze 1A 1 1 0 0 B 1 2 ° 0 MA 2 1 0 0 1B 2 2 0 ° WA 3-4 1 0 ° IB o34 2 0 ° WA 14 12 1 ° IVB 412 ot 1 Caracteristici Gradul histologic (G) G1 bine diferengiae G2 moderae diferenyiat G3__ slab diferenyiat ‘Tumori primar (T) Tt T2 >Sem Ganglion’ limfatici regionali (N) NO fark metastaze in ganglionii regionali Ni cumetastaze in ganglionii regionali Metastaze la distany’ (M) Mo Mi far metastaze la distant metastaze ta distanga SURSA: din Beahes OH, etal (eds): American Joint Committee on Cancer: Manual for Staging of Cancer, 4® ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1992. Paciengii pot prezenta initial un istoric de masi wumoralé in abdomen, un vag disconfort abdominal sau o senzatie de plenitudine sau de apasare, Durerea poate deveni sever, daci apare compresia pe nervii sau plexurile nervoase adiacente. Tumorile cu celute stromale gastrointestinale (Ieiomiosar- coame) pot determina great’, varsituri, ocluzie intestinala si singerare gastrointestinal. Ocazional, ebra, astenia, pierde: fn greutate si simptomele genitourinare pot apirea, in functie 5om ~ - Chemoterapie [_rewejo | [Execute | [rexce | [ence | Fig. 33-22. Aigoritmul de tratament al pacientilor cu tumors retroperitoneals. (Adaprat din: Plscers PWT, Brennan MF: Retroperitoneal tumors, in Taylor |, Cooke T, Gullon P (eds): Essential General Surgical Oncology. ‘New York, Churchil-Livingscone, 19%, p. 362, cu permisiunea autorilor) ‘Tratament, Pregitirea preoperatorie 2 pacientului ar trebui si includa pregatirea mecanici si antibiotic3 a inte sinului atunci cand este necesara rezecjia intestinal pentra ablatia tumorali completa. Ar putea finecesari rezecfia orga: nelor adiacente interesate in vederca obgineri ablatiei tumorale macroscopice complete. Aceste organe includ rinichiul, pancreasul, colonul si splina. Rezectia organului adiacent poate fi necesari la 50-80% din pacienti in vederea obinerii rezectiei tumorale complete. Tumorile retroperitoneale nu. ar trebui si fie enucleate, deoarece recidiva localé este inevi tabill, Rezectia radicali a mai multor organe este inoportuni atunci cind marginea tumorii este aorta sau vena cavi Rezecfia rinichiului ar trebui avutd in vedere numai daci rinichiul contralateral este 1. Cunoasterea localizari exacte a tumori, a structuriloradiacente si competenga chi- rurgului dea obsine o rezecyie tumorali co tiale pentru planificarea operatici Mascle retroperitoneale benigne pot fi indepartate gi vindecate prin simpla excizie. Leziunile maligne, cum ar fi sarcoamele, necesita 0 rezectie mai extinsi. Tumor rmalignitate redusi au tendinyi la recurenti local gi, frecvent, devin mai agresive biologic, cu fiecare recidivi local, Meta~ stazele la distanyé sunt mai pusin obignuite. Sarcoamele cu grad crescut de malignitate prezinti o si mai mare tending citre metastazele locale sila distanga. Tratamentul chirurgical Fig. 33-23. Punctia biopticd a unei mase retropericoncale a este forma de terapic cea mai eficienté, interventia initial _ardtat un ganglioneurinom. Rezectia a fost apoi efectuati1580 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE oferind cea mai bund oportunitate pentru vindecarea sarcoa~ relelor retroperitoneale. Rezectia chirurgicali completi este principalul determinant al evolusiei pacientului, iar gradul tumoral, urmitorul factor important. Mortalitatea operatorie ar trebui sifie sub 5%, cu o morbiditate influentati de hemoragic, infectie i intirzieri in reluarea functiei intestinului Dupi rezectia chirurgicald completd a sarcoamelor retso- peritoncale, rata de supravicquire la 5 ani este de 50-70%, cel mai important determinant fiind gradul histologic (grad cerescut, 20-30% gi grad seizut, 70-80% supravietuiri la 5 ani) al tumorii, Rezectia chirurgicala partiald scade rata de supraviefuirela 5 ani la 10-30%. Dup& rezectie, cel mai frecvent situs de recurenti este la locul de rezectie tumoral. Reinterventia si rezectia unei tumori izolate recurente locale poate aduce un beneficiu important prin imbunatigirea supravietuirii pe termen lung, Strategiile de reducere a incidentei recurentei locoregionale sunt importante. Radioterapia combinaté cu rezectia chirurgicala poate fi beneficd in sciderea incidentei de recurenti tumoral local upi rezectie. Doza de radioterapie trebuie si fie mare, aproximativ 6000Gy sau mai mult, pentru obyinerea de beneficii substantiale. La aceste doze, incidenta complicatilor, ca de exemplu, enterita intestinal, fibroza si obstructia, este foarte ridicats. O strategie de reducere a dozelor de radiati la cele normale pentru organele adiacente este utilizarea radiote rapiei intraoperatorii (IORT). Una dintre metode utilizeara conurile de plexiglas pentru indepartarea tesuturilor normale din patul tumoral, urmat de administearea tratamentului cu radiatii externe. Alti metodi utilizeaza brahiterapia cu particule de iod radioactiv sau fire metalice de iridiu pentru cliberarea unor doze crescute in patul tumoral local, in timp ce sunt indepirtate fesuturile adiacente. Intr-o abordare initial, terapeusii au utilizat IORT si radioterapia externa si au obtinut o imbunitifire semnificativa a controlului local, desi neuropatia dureroasi a fost principalul efect advers. Radio- terapia singurd nu este curativi pentru sarcoamele de pi moi. La pacientiicutumora nerezecabili, radioterapia repre- 2inti o metodi paliativi importanti. Radioterapia este rezer- vati pacientilor careau durere si tumori nerezecabili, acelora care dezvolti recidiva localé sau acelora care au margini tumorale ,pozitive” dupa rezectia primar’, Chimioterapia nu imbundtifeste supravieyuirea cind este vtilzatd ca terapie adjuvant la adulti cu sarcoame retroperitoneale ale tesutului moale. La pacientii cu metastaze, polichi- ‘mioterapia utlizeaza Adriamicina.cafiind o componenti cheie. Rispunsul tumoral poate apiirea in pana la 30% din pacienti, dar beneficial asupra supravieruirii maa fost demonstrat. Bibliografie Peretele abdominal Easter DW, Halasz NA; Recent trends in the management of desmoind tumors. Ann Surg 210:765, 1989. Gocke JE, Meccarthy RL, Foulk WT: Rectus sheath hematoma diagnosed by computerized tomography scanning. Mayo Clin Proc $6:757, 1981 Jones IT, Jagelman DG, etal: Desmoid tumors in familial poly- posis coli. Ann Surg 204:54, 1986 Lopez R, Kemalyan N, et al: Problems in diagnosis and mana. igement of desmoid rumors, Am J Surg 159:450, 1999. Mc Kinnon JG, Neifeld JP, ct al: Management of desmoid tu- rors, Surg Gynecol Obster 169:104, 1989. Posner MC, Shiu MH, et al: Desmoid tumor: Not a benign disease, Arch Surg 124:191, 1989 Zainea GG, Jordan F: Rectus sheath hematoma: Their patho- genesis, diagnosis and management. Am Surg 54:630, 1988 Epiploonul Basson SE, Jones PA: Primary torsion of the omentum. Ann R Coll Surg Engl 63:132, 1980, Baxter NS, Storey DJ, et al: Infarction of greater omentum: Exclusive cause of acute abdominal pain. Postgrad Med 79:14, 1986. Cooper C, Jeffrey RB, ct al: Computed tomography of omental pathology. J Comput Assist Tomogr 10:62, 1986. Bitel GG: A rare omental tumor. Med Rec 55:715, 1899. Leitner MJ, Jordan CG, et ak Torsion, infarction and hemor- rhage of the omentum as a cause of acute abdominal dis- tress. Ann Surg 135:103, 1952. Rich RH, Filler RM: Segmental infarction of the greater omen- sum. Can J Surg 26:241, 1983, Schwartz RW, Reames M, etal: Primary solid neoplasms of the greater omentum. Surgery 109:543, 1991 Walker AR, Putnam TC: Omental, mesenteric and retroperi oneal cysts. Surgery 178:13, 1973. Mezenterul ‘Ackerman LV: Peritoneum, retroperitoneum and related struc~ tures, in Rosai J (ed): Surgical Pathology, 7 ed. St Louis, Mosby, 1989, chap 26. Ballard JL, Stone WM, etal: A critical analysis of adjuvant tech- niques used to assess bowel viability in acute mesenteric ischemia, Am Surg 5%309, 1993. Blatener RJ: Acute mesenteric lymphadenitis. J Pediatr 74:479, 1969. Bradbury AW, Brittenden J, et ak: Mesenteric ischaemia: A. multidisciplinary approach. Br J Surg 82:1446, 1995. Caropreso PR: Mesenteric eysts: A review. Arch Surg 108:242, 1974 Carr SC, Pearee WH, et al: Current management of visceral artery aneurysms. Surgery 120:627, 199%. Christensen MG, Lorentzen JE, Schroeder TV: Revascularisation of atherosclerotic mesenteric arteries: Experience in 90 consecutive patients. Eur J Vase Surg 8297, 1994 Cunningham CG, Reilly LM, Stoney RJ: Chronic visceral ischemia, Surg Clin North Am 72:231, 1992. Cunningham CG, Reilly LM, et al Chronic visceral ischemia. ‘Ann Surg 214276, 1991 Davis JM, Fantini GA: Remote effects: Lung injury, in Fantini GA (ed): Ischemia-Reperfusion Injury of Skeletal Muscee ‘Austin, RG Landes, 1994, chap 9, pp 143-156, Durst AL, Freund H, etal: Mesenteric panniculitis: Review of the literature and presentation of eases. Sugery 81:203, 1977, Ellis DJ, Brandt LJ: Mesenteric venous thrombosis. Gastroen- terology 2:293, 1994. Fantini GA, Conte MS: Pulmonary failure followinglower torso ischemia: Clinial evidence fora remote effect of reperfusion injury. Am Surg 61:316, 1995, Fowler EF: Primary cysts and tumors of the small bowel me sentery. Am Surg 27:653, 1961 Gentile AT, Moneta GL, et al: Usefulness of fasting and post- prandial duplex ultrasound examinations for predicting high-grade superior mesenteric artery stenosis, Am J Surg 169:476, 1995, Halliscy MJ, Deschaine J, et al: Angioplasty for the treatment of visceral ischemia. J Vase Intervent Radiol 6:785, 1995. Harward’TR, Brooks DL, etal: Multiple organ dysfunction after ‘mesenteric artery revascularization. J Vasc Surg 18:459, 1993.

Cap 33-Peretele Abdominal, Epiplonul, Mezenterul Si Spatiul Retroperitoneal

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap 33-Peretele Abdominal, Epiplonul, Mezenterul Si Spatiul Retroperitoneal

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

S-ar putea să vă placă și