Sunteți pe pagina 1din 10

NITRAȚII IN APA POTABILĂ ȘI METHEMOGLOBINEMIA INFANTILĂ

Nitrații din apa potabilă au fost considerați pentru mult timp principala sursă a intoxicației cu nitriți,
respectiv a methemoglobinemiei infantile (MI), cunoscută și sub numele de cianoză generalizată a nou-
născutului.1 Vorbim despre methemoglobinemie, atunci când eritrocitele conțin methemoglobină în
proporție mai mare de 1%. Ca urmare, oxigenarea țesuturilor va fi deficitară. Simptomele depind de
cantitatea de MHb și includ schimbări ale culorii pielii și ale sângelui. Pe măsură ce cantitatea de MHb
crește peste 15%, apar simptomele neurologice și cardiace, ca urmare a hipoxiei. Creșterea nivelului de
MHb peste 70% este de obicei fatală.2

FIZIOPATOLOGIE
Eritrocitele conțin hemoglobină (Hb), o moleculă compusă din 4 lanțuri peptidice. Fiecare din aceste
lanțuri este asociat cu o grupare hem, care conține fier, în forma redusă, feroasă (Fe2+). În această formă,
fierul se leagă reversibil de oxigen, formând oxihemoglobina. Hb poate lega oxigenul și poate să-l
transporte doar sub forma feroasă. Când Hb pierde un electron și devine oxidată, atomul de fier este
convertit în starea ferică (Fe3+), cu formarea de MHb. MHb nu conține electronul care este necesar pentru
formarea legăturii cu oxigenul și astfel este incapabil de transportul acestuia.2
În condiții normale, nivelul de MHb rămâne sub 1%. Acest nivel scăzut este menținut prin două mecanisme
importante. Primul este calea șuntului hexozo-monofosfatului în interiorul eritrocitului. Prin această cale,
agenții oxidanți sunt reduși de glutationă. Cel de al doilea și mai important mecanism include două sisteme
de enzimatice, diaforaza I și diaforaza II, și necesită NADH și NADPH, pentru reducerea MHb-ei în starea
ei originală, feroasă. Citrocrom b5 reductaza joacă un rol important în acest proces prin transferarea
electronilor de la NADH la MHb, o acțiune, care duce la reducerea MHb-ei cu refacerea Hb-ei.2

ETIOLOGIE
Multă vreme, nitrații din apa potabilă au fost considerați singura sursă a intoxicației cu nitriți și a apariției
MI. În ultimii ani, numeroși autori pun la îndoială simpla asociere dintre nitrați și IM și consideră nitrații
ca un co-factor într-una din multele cauze ale bolii.3
MI, care apare în primele 4 luni de viață, este cauzată de mai multe alte cauze, între care se includ nitriții
din alimente (în special legumele, cum ar fi morcovii), expunerea la chimicalele din mediul înconjurător,
medicamente uzuale și chiar generarea endogenă de oxizi de azot în intestinul sugarului prin acțiunea
florei microbiene intestinale asupra nitriților din alimente, mai ales în cursul unor afecțiuni gastro-
intestinale acute, caracterizate prin inflamație sau infecție.4
Există două tipuri de MI: congenitală și dobândită. Methemoglobinemiile ereditare pot fi de două feluri:
- Methemoglobinemia cauzată de o formă anormală de Hb (ex.: Hb M, Hb E)
- Methemoglobinemia cauzată de o deficiență enzimatică (deficiența de NADH reductază), care scade
rata de reducere a fierului în molecula de Hb
Methemoglobinemia dobândită este mult mai frecventă decât cea congenitală și implică producția
excesivă de MHb. Methemoglobinemia dobândită se datorează de obicei ingerării de medicamente sau
de substanțe toxice. Expunerea la aceste substanțe în cantități care depășesc capacitatea de reducere
enzimatică a eritrocitelor duce la apariția simptomelor.5
În general, methemoglobinemia cauzată de apa potabilă este o boală a copiilor mici, cei mai susceptibili
fiind copiii hrăniți artificial (cu biberonul) și cei înțărcați la o vârstă mai mică de 4 luni. Susceptibilitatea
mărită a acestora este rezultatul unei combinații multifactoriale6:
- Activitatea scăzută a MHb reductazei NADH dependente (o enzimă care transormă MHb în Hb)
- O proporție mai mare de Hb fetală (care poate fi oxidată mai rapid în MHb decât cea adultă)
- Un nivel crescut al pH-ului gastric, care permite o colonizare bacteriană crescută a stomacului și
prin urmare, intensificarea conversiei nitraților în nitriți
- Un aport mai mare de lichide raportat la greutatea corporală3
Methemoglobinemia poate fi provocată de expunerea accidentală și terapeutică (sub forma unor
medicamente) la nitriți sau nitrați organici sau anorganici. Multe din aceste substanțe pot fi absorbite prin
piele.7
Printre substanțele care pot cauza methemoglobinemie se numără următoarele8:
- Anestezicele locale, benzocaina și prilocaina, folosite deseori ca apă de gură analgezică și
unguente pentru copii
- Medicamente pe bază de nitriți, cum ar fi nitroglicerina și nitroprusiatul de sodiu
- Antibioticele din clasa sulfonamidelor, cum ar fi dapsonul, nitrofuranii și trimetorprim-
sulfametoxazolul
- Acidul para-aminosalicilic
- Diverse medicamente, cum ar fi: fenazopiridina hidrocloridă (Pyridium), metclopramida (Reglan)
- Sulfatul de cupru
- Cloritul de sodiu (agent de înălbire), carbonatul de amoniu (aditiv alimentar) și 2,4-dinitrofenolul
(agent de slăbire)
- Droguri recreaționale: cocaina și nitrații volatili
- Antimalarice: primachina, clorochina
- Citostatice: ciclofosfamida, ifosfamida, flutamida, 3-aminopiridina-2-carboaldehida
tioseicarbazona
- -Analgezice și antipiretice: acetaminofenul, acetanilida, fenacetina și celecoxibul
- Zopiclonul
- Erbicidele și insecticidele: paraquatul, indoxacarbul și fosfitul de aluminiu
- Albastrul de metilen
- Indigocarminul
- Resorcinolul
- Agenții industriali /gospodărești: coloranți anilinici, nitrobenzenul, naftalina, aminofenolul și
nitroetanul (solvent de curățat unghiile)
Aportul alimentar de nitriți poate fi întâlnit la copii sau adulți prin consumul de apă de fântână poluată cu
nitriți provenind din solurile tratate cu îngrășăminte spălate de apele meteorice. 9 Alimentele procesate
(preparate alimentare pentru bebeluşi - în special din legume, produsele de carne tratate cu nitrit de sodiu
– cârnați, slănină) pot să conțină cantități semnificative de nitriți.10,11
Au fost semnalate cazuri în care legumele gătite necorespunzător (de exemplu, spanacul, morcovul,
sfecla), contaminate cu bacterii au fost asociate cu methemoglobinemia. Sugarii şi bolnavii sub tratament
cu medicație antiacidă, sunt deosebit de vulnerabili la methemoglobinemie, deoarece secreția de acid
gastric nu este suficientă pentru limitarea înmulțirii bacteriilor intestinale care pot reduce nitrații în nitriți.
Ingestia de bob (un soi de fasole, Vicia faba) de către pacienții cu deficiență de G6PD reprezintă o altă
potențială cauză alimentară de methemoglobinemie.12
S-a observat o asociere între afecțiunile gastrointestinale și simptomele methemoglobinemiei chiar și în
absența expunerii la nitrați exogeni.3,13,14,15,16 Diareea ar putea cauza un stres oxidativ care duce la
creşterea producției de MHb, iar acidoza interferează cu sistemele de reducere a MHb.17 Monoxidul de
azot, generat de diverse țesuturi ca răspuns la infecţie şi inflamaţie, a fost deasemenea propus ca un
posibil mecanism, deoarece nitriții sunt un produs al metabolizării monoxidul de azot. 3,18,19
În cazurile în care methemoglobinemia a fost asociată cu laptele preparat din lapte praf diluat cu apă
potabilă cu conținut mare de nitrați sau preparate de supă de morcovi, e posibil ca sursa problemei să fie
înmulţirea bacteriilor în flaconul cu lapte sau supă păstrate timp îndelungat, respectiv conversia exogenă
a nitraților în nitriți. 3,20

EPIDEMIOLOGIE
În trei judeţe din Transilvania, rata medie a incidenței methemoglobinemiei a variat între 117 şi 363 la
100.000 de nou-născuți vii (între anii 1990 şi 1994). 3
În 1985, OMS a raportat mai mult de 1300 de cazuri de methemoglobinemie, dintre care 55 de cazuri
soldate cu deces, în Ungaria pe parcursul unei perioade de 5 ani. 3, 21
În România, Institutul Național de Sănătate Publică a raportat pe parcursul anului 2009, un total de 89 de
cazuri de methemoglobinemie. Din punct de vedere a aşezării geografice, cele mai afectate judeţe au fost
Iaşi - 24 de cazuri, Bacău - 9, Mehedinţi - 9, Prahova - 6, Olt - 5, Călăraşi - 4, Constanţa - 4 și Vaslui – 4
cazuri. Grupul de vârstă cel mai susceptibil a fost cel al copiilor de 1-3 luni (48%), urmat de cei cu vârsta
sub 1 lună. În 46% dintre cazuri, copiii aveau o alimentaţie mixtă. Diareea a fost raportată în 43% dintre
cazuri iar infecţii ale căilor respiratorii în 46% din cazuri. În 47% dintre cazuri apa potabilă a fost obținută
din fântâni publice. În 70% dintre fântâni nu au respectat standardele de protecție sanitară, iar în 53%
dintre fântâni, adâncimea a fost mai mică de 10 m. În 58% dintre cazuri concentraţia nitraţilor a fost între
101-500 mg/L iar contaminarea microbiologică a sursei de apă a fost depistată în mai mult de 45% dintre
cazuri.22

CICLUL AZOTULUI
Nitraţii şi nitriţii sunt compuşi chimici care sunt produși în ciclul natural al azotului şi au o serie de aplicații
industriale, cum ar fi conservanții alimentari (nitritul de sodiu), materialele explozice (nitraţii), pesticidele
(nitrații de sodiu și potasiu), îngrăşămintele chimice (nitratul de amoniu) și fumiganții (nitraţi).1
În ciclul azotului, azotul provenit din atmosferă, dejecțiile umane şi animaliere, vegetaţia în descompunere
şi îngrăşăminte cu conţinut de nitraţi, este convertit într-o primă etapă în amoniac, sub acțiunea bacteriilor
saprofite din sol în cursul procesului cunoscut sub numele de amonificare. 1
În etapa următoare, amoniacul este convertit în nitriți de către bacteriile fixatoare de azot din sol într-un
proces numit nitrificare. Nitriții pot fi oxidați mai departe de către bacteriile din sol și intră în apele freatice
sub formă nitrați. Pe lângă asimilarea în apa freatică, nitraţii se pot acumula în legumele rădăcinoase și
alte legume ( de exemplu, morcovii). 1
DETERMINANȚII NIVELULUI DE NITRAȚI DIN APA FREATICĂ
Printre factorii care contribuie la creșterea concentraţiei de nitraţi în apă potabilă din fântâni se numără:
factorii geografici, geologici, hidrologici, precum și contaminarea cu nitrați din surse naturale sau
artificiale cum ar fi îngrăşăminte chimice și dejecțiile umane sau animaliere.3,23
Leguminoasele, cum ar fi soia și lucerna, care trăiesc în simbioză cu bacteriile care fixează azotul din
atmosferă, contribuie de asemenea la îmbogăţirea cu nitraţi a apelor de adâncime și de suprafață.24
Apa potabilă cu concentrații crescute de nitrați este cel mai frecvent asociată cu fântânile aflate în
proprietate privată, mai ales cu cele cu adâncime mică, sub 15 m, din regiunile cu soluri permeabile.25,26
Cu toate că sursele de apă cel mai frecvent contaminate cu nitrați sunt fântânile proprietate privată, apa
din reţeaua publică poate fi și ea contaminată. 3

EVALUAREA EXPUNERII
În mod normal concentrația de nitrați în apele de suprafață este scăzută (0-18mg/L), dar poate atinge
niveluri ridicate ca urmare a scurgerilor agricole, a scurgerilor din mormanele de gunoaie sau contaminării
cu dejecții de origine umană sau animală. Concentrația deseori fluctuează cu anotimpurile și poate crește
atunci când râurile sunt alimentate de acvifere bogate în nitrați. Concentrațiile de nitrați au crescut treptat
în multe țări europene în ultimele decenii, în unele locuri chiar s-au dublat în ultimii 20 de ani. În Regatul
Unit, de exemplu, în unele râuri a fost observată o creștere medie anuală de 0,7mg/L. 27
Conținutul de nitriți în apa potabilă este de obicei sub 0,1mg/L. În 1993 o valoare maximă de 0,21mg/L a
fost înregistrată în Olanda.28

SIMPTOMATOLOGIE
Methemoglobinemia este o boală caracterizată prin cianoză, stupoare și anoxie cerebrală. În mod normal,
mai puțin decât 2% din totalul de Hb circulă sub formă de MHb.9 Semnele methemoglobinemiei pot
apărea începând de la o concentrație de 10% de MHb. 3,29,30 Simptomele includ o colorație neobișnuită a
pielii, cu nuanță albastrui-cenușie sau gri-maronie, iritabilitate și plâns excesiv la copii cu niveluri moderate
de MHb și somnolență și letargie la niveluri mai ridicate.31
Manifestările clinice sunt direct proporționale cu nivelurile de MHb din sânge. Nivelurile de 10%-15%
cauzează slăbiciune și cianoză ușoară; nivelurile crescute provoacă iritabilitate și tahiaritmii, cu colaps
cardiorespirator letal la un nivel care depăsește 70%.

Tabel 1. Simptomatologia methemoglobinemiei


Concentrația de MetHb (%) Constatări clinice
10-20 Cianoza centrală a membrelor / trunchiului
Depresia sistemului nervos central (durere de cap, amețeală,
20-45
oboseală, letargie), dispnee
45-55 Comă, aritmii, șoc, convulsii
>60 Risc ridicat de mortalitate
Adaptat după Fewtrell 2004 și Kross 1992.

DIAGNOSTICUL METHEMOGLOBINEMIEI
Diagnosticul methemoglobinemiei se bazează pe suspiciunea clinică de methemoglobinemie ca și cauză a
cianozei, cu excluderea diferențială a altor cauze obișnuite de cianoză și selectarea celor mai precise
instrumente pentru măsurarea nivelurilor MHb. Singurele două instrumente care pot confirma cu
exactitate diagnosticul de methemoglobinemie sunt: (1) CO-oximetrl transcutanat, care poate exclude
intoxicația cu monoxid de carbon și hidrogen sulfurat și măsoară cu precizie nivelurile de
carboxihemoglobină, MHb și sulf-methemoglobină, și (2) analizoarele spectrofotometrice transcutanate
mai sofisticate (și mai scumpe) pentru oxihemaglobină, deoxihemaglobină și MHb. 1
Un diagnostic de methemoglobinemie este sugerat de o combinație a următoarelor observații:
1) un istoric anterior de cianoză după expunerea la medicamente oxidante sau expuneri chimice
toxice;
2) o saturație scăzută a oxigenului transcutanat (SpO2) în contextul unei concentrații de 85-100% de
oxigen în aer;
3) o discrepanță între SpO2 scăzut la pulsoximetrie și presiunea parțială a oxigenului arterial (PaO2)
și saturația oxigenului arterial (SaO2) în gazele sanguine arteriale;
4) sânge arterial maroniu sau închis la culoare.
Un diagnostic diferențial rapid include: intubația esofagiană intra-anestezică nerecunoscută, pierderile
masive de sânge, depresia miocardică, atelectazia, embolia pulmonară, intoxicația cu monoxid de carbon
sau cu hidrogen sulfurat, hemoglobinopatiile congenitale (în special Hb M) și deficiențele unor enzime
importante.1

MANAGEMENTUL METHEMOGLOBINEMIEI
Methemoglobinemia poate fi gestionată în modurile următoare:
1) identificarea și întreruperea expunerilor la medicamente oxidante sau la substanțe chimice
dăunătoare;
2) hiperoxigenare cu O2 100% sau O2 hiperbaric în cazuri grave;
3) corectarea oricărei anemii severe preexistente și refacerea Hb și a hematocritului cu transfuzii de
masă eritrocitară, respectiv exsanguino-transfuzia în cazurile grave;
4) corecarea acidozei și refacerea pH-ului sanguin arterial la 7,4 cu administrare intravenoasă de
bicarbonat de sodiu;
5) îmbunătățirea perfuziei tisulare cu încărcare intravenoasă a volumului și vasopresoare.
Terapia farmacologică specifică methemoglobinemiei, dacă nu este contraindicată, este administrarea
intravenoasă a antidotului albastru de metilen. Albastrule de metilen este un colorant aromatic și un agent
de oxidare, utilizat anterior ca antimalaric și folosit astăzi ca indicator colorant intravenos pentru
extravazarea urinei, care transformă urina în verde și sclerotica în albastru. Terapia cu albastru de metilen
e indicată pentru niveluri de MHb ≥20%, dar este contraindicată în cazul deficienței G6PD din cauza
hemolizei hepatice crescute și în cazul deficienței de MHb reductază din cauza ineficienței și a riscului de
agravare a methemoglobinemiei. Efectele adverse majore ale terapiei cu albastru de metilen includ
greață, vărsături, diaree, dispnee, diaforeză și, rareori, reacții anafilactoide. 1
Deși nu este susținută de studii controlate și randomizate, terapia adjuvantă cu antioxidanți în cazurile de
methemoglobinemie refractară sau în cazurile în care albastrul de metilen este contraindicat, constă în
administrarea intravenoasă de vitamine antioxidante cum ar fi acidul ascorbic (vitamina C, 600 mg
intravenos în soluție salină normală). 1

PREVENIREA METHEMOGLOBINEMIEI
Alăptarea la sân sau substituirea apei potabile din fântâni și acvifere cu conținut mare de nitrați cu apă
îmbuteliată pentru prepararea formulelor de lapte este recomandată în regiunile cu nivelul ridicat de
nitrați, în special pentru sugari cu deficiență de GGPD, deficiență de MHb reductază sau de
hemoglobinopatie cu Hb M.12 Cu toate acestea dovezile sugerează că limitarea expunerii la nitrați a
sugarilor ce au vârsta sub 6 luni prin restricția de a bea apă, ar putea fi ineficientă ca urmare a aportului
mare de nitrați prin unele alimente și a producerii monoxidului de azot, un puternic oxidant în tractul
gastrointestinal al sugarilor în timpul infecțiilor acute gastrointestinale. 1,32
Medicamentele oxidante cunoscute trebuie pe cât posibil evitate la sugarii cu vîrsta sub 6 luni, în special
în cazul sugarilor cu factori de risc pentru methemoglobinemiei. Părinții și membrii familiei trebuie educați
cu privire la semnele și simptomele complicațiilor cauzate de methemoglobinemie pentru eventualitatea
că sugarul va fi afectat. De asemenea, în anumite regiuni cu nivel de nitrați ridicat în apa de fântână și de
suprafață, trebuie luat în considerare screening-ul nou-născuților pentru depistarea deficiențelor
ereditare de GGPD. 1
Unele studii au evidențiat frecvența mare a unui comportament de evitare (de exemplu, folosirea apelor
din alte surse, cum ar fi apa îmbuteliată sau instalarea unor sisteme de înlăturare a nitraților), în special
la grupurile de risc.33 Pe de altă parte, personalul medical trebuie să fie conștient de faptul că mulți dintre
proprietarii de fântâni fierb apa înainte de a o folosi în alimentația sugarilor, o procedură care dacă este
efectuată excesiv, poate duce la concentrarea nitraților în apa fiartă. 6

CERINȚELE SANITARE PENTRU FÂNTÂNI


Pentru a preveni contaminarea apelor, fântânile trebuie să întrunească anumite standarde. Fântâna
trebuie să fie așezată la cel puțin 10 m de sursele potențiale de contaminare (closete fără canalizare, fose
septice, scurgeri, canalizări, locuri de depozitare a gunoaielor lichide sau solide, adăposturi de animale
etc.). Adâncimea pânzei de apă freatică folosită ca sursă de apă potabilă trebuie să fie de cel puțin 6 m.
Când fântâna este făcută din inele de beton, îmbinările dintre inele trebuie să fie impermeabile până la 3
m adâncime. Fântânile trebuie să fie acoperite pentru a preveni pătrunderea apei de ploaie, deșeurilor,
excrementelor și altor materii poluante purtate de vânt. Capacul fântânii trebuie să fie menținut în poziție
chiar și atunci când se scoate apa din fântână. Un acoperiș plasat deasupra fântânii este bine venit dar
capacul cât mai etanș, prevăzut cu orificii speciale pentru ventilație, este ideal. Ghizdurile fântânii trebuie
să aibă o înălțime de 70-100 cm, măsurată de la nivelul solului. Apa trebuie să fie scoasă cu o pompă sau
găleată folosită numai pentru apa potabilă. Fântâna trebuie să aibă un perimetru sanitar de protecție. Aria
de protecție trebuie să fie de 1,5 metri lățime, să fie îngrădită cu un gard pentru a preveni accesul
animalelor și platforma trebuie să aibă o pantă care să permită scurgerea apei de ploaie în afara
perimetrului de protecție.34
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE, PRIMĂRIEI LOCALE ŞI SPECIALIŞTILOR DSP

Medicul de familie din zonele cunoscute a fi cu risc, este cel care ar trebui, după luarea în evidenţă a
gravidei, să recomande utilizarea unei surse alternative de apă sau utilizarea apei plate, dar în primul rând
hrănirea naturală a sugarului o perioadă cât mai îndelungată. Conform legislaţiei în vigoare, în cazul în
care apa din fântânile şi izvoarele publice are concentraţia de nitraţi mai mare decât valoarea prevazută
în lege, primăria este obligată să asigure apa potabilă gratuit pentru sugari şi copii mici pâna la 3 ani. Este
necesară informarea gravidelor şi a tinerelor mămici despre pericolul pe care îl reprezintă alimentaţia
artificială a sugarului, în special a nou – născutului, când tipul de alimentaţie natural se poate aplica; se
impune promovarea alimentaţiei la sân.

Medicului igienist din DSP îi revene sarcina evaluării condiţiilor igienico-sanitare de construcţie şi
amplasare a fântânii şi monitorizarea calităţii apei potabile din fântânile publice din mediul rural cât şi
supravegherii cazurilor de intoxicaţie acută cu nitraţi la sugar. Evaluarea sanitară a fântânii publice se
realizează pe baza chestionarului din tabelul 2. Sursele individuale de apă de folosinţă publică (fântânile
şi izvoarele) sunt monitorizate de către DSP judeţene, conform legislaţiei în vigoare, cel puţin o data pe an
pentru verificarea conformării la parametrii ce atestă calitatea microbiologică a apei, dar şi calitatea
chimică – inclusiv nitraţi. Monitorizarea calităţii apei din fântânile individuale de folosinţă familială nu
intră în atribuţiile DSP; verificarea respectării valorilor parametrilor stabiliţi prin lege se realizează numai
la solicitarea proprietarului. Populaţia este informată asupra calităţii apei prin publicarea în buletinul
informativ al DSP a raportului judeţean privind calitatea apei potabile, iar primăria asigură avertizarea
populaţiei prin afişarea la loc vizibil şi protejat a înscrisurilor: "apa este bună de băut"; "apa nu este bună
de băut"; "apa nu este bună de folosit pentru sugari şi copiii mici".35

Tabel 2. Evaluarea riscului de contaminare al fântânilor

Nr. Întrebarea
1 Există surse de poluare (latrină/grajd/depozit gunoi/coteţe)? | Da=1, Nu=0
2 Există surse de poluare la mai puțin de 10 metri de fântână? | Da=0, Nu=1
3 Sunt pereţii fântânii amenajaţi pentru a preveni orice contaminare exterioară? | Da=0, Nu=1
4 Sunt pereţii fântânii prevăzuţi cu ghizduri cu înălţime de 70-100 cm deasupra solului şi 60 cm sub
nivelul acestuia? | Da=0, Nu=1
5 Este fântâna protejată cu capac? | Da=0, Nu=1
6 Este fântâna dotată cu acoperiş? | Da=0, Nu=1
7 Este fântâna dotată cu găleată proprie/pompă/hidrofor? | Da=0, Nu=1
8 Există perimetru de protecţie amenajat în pantă, cimentat sau pavat? | Da=0, Nu=1
Interpretarea scorului de risc: 6-8 = foarte mare, 4-5 = mare, 2-3 = mediu, 0-2 =mic

CONCLUZII

Studiile epidemiologice mai vechi au demonstrat o asociere semnificativă între nivelul înalt de nitrați din
apele freatice și nivelul ridicat al MHb la sugarii hrăniți cu formule diluate cu apă potabilă. Cu toate
acestea, investigațiile epidemiologice recente sugerează existența altor surse de expunere a sugarilor la
substanțe azotoase, inclusiv formulele pe bază de proteine, diverse alimente și producerea de precursori
de nitrați în intestinul sugarilor ca reacție la inflamație și infecție. Factorii de risc pentru MI sunt acum bine
definiți, cei mai importanți fiind deficiențele unor sisteme enzimatice antioxidante esențiale și anomaliile
hemoglobinei cu transmitere ereditară. Methemoglobinemia trebuie să fie suspectată la sugari cu factori
de risc cunoscuți sau sub tratament cu medicamente oxidante cunoscute. Methemoglobinemia trebuie
abordată în toate cazurile prin aplicarea strategiilor generale recomandate și suplimentată cu
administrarea de albastra de metilen ca antidot, cu excepția cazurilor în care aceasta este contraindicată.

1 Richard AM, Diaz JH, Kaye AD. Reexamining the risks of drinking-water nitrates on public health.
Ochsner J. 2014;14:392-8.

2 Denshaw-Burke M. Methemoglobinemia. Online: http://emedicine.medscape.com/article/204178-


overview Accessed 8.10.2017.

3 Fewtrell L. Drinking-water nitrate, methemoglobinemia, and global burden of disease: a discussion.


Environ Health Perspect. 2004 Oct;112(14):1371-4.

4 Avery AA. Infantile methemoglobinemia: reexamining the role of drinking water nitrates. Environ
Health Perspect. 1999 Jul;107(7):583-586.

5 Ash-Bernal R, Wise R, Wright SM. Acquired methemoglobinemia: a retrospective series of 138 cases at
2 teaching hospitals. Medicine (Baltimore). 2004 Sep. 83(5):265-73. [MEDSCAPE]

6 Ayebo A, Kross B, Vlad M, Sinca A. 1997. Infant methemoglobinemia in the Transylvania region of
Romania. Int J Occup Environ Health 3(1):20–29. [Fewtrell 2004]

7 Fuller TD, Spracklen CN, Ryckman KK, Knake LA, Busch TD, Momany AM, et al. Genetic variation in
CYB5R3 is associated with methemoglobin levels in preterm infants receiving nitric oxide therapy.
Pediatr Res. 2015 Mar. 77 (3):472-6. [MEDSCAPE]

8 Loiseau PM, Cojean S, Schrével J. Sitamaquine as a putative antileishmanial drug candidate: from the
mechanism of action to the risk of drug resistance. Parasite. 2011 May. 18(2):115-9.
- Kunos CA, Radivoyevitch T, Ingalls ST, Hoppel CL. Management of 3-aminopyridine-2-carboxaldehyde
thiosemicarbazone-induced methemoglobinemia. Future Oncol. 2012 Feb. 8(2):145-50.
- Fung HT, Lai CH, Wong OF, Lam KK, Kam CW. Two cases of methemoglobinemia following zopiclone
ingestion. Clin Toxicol (Phila). 2008 Feb. 46(2):167-70.
- Park JS, Kim H, Lee SW, Min JH. Successful treatment of methemoglobinemia and acute renal failure
after indoxacarb poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011 Oct. 49(8):744-6.
- Mostafazadeh B, Pajoumand A, Farzaneh E, Aghabiklooei A, Rasouli MR. Blood levels of
methemoglobin in patients with aluminum phosphide poisoning and its correlation with patient's
outcome. J Med Toxicol. 2011 Mar. 7(1):40-3.
- Rosen PJ, Johnson C, McGehee WG, Beutler E. Failure of methylene blue treatment in toxic
methemoglobinemia. Association with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Ann Intern Med.
1971 Jul. 75(1):83-6.
- Grossmann J, Neuwald S, Wiese B. [Acute respiratory failure after metoclopramide for
methemoglobinemia - a rare and potentially life-threatening side effect]. Z Gastroenterol. 2012 Jun.
50(6):585-8.

9 Fan AM, Steinberg VE. Health implications of nitrate and nitrite in drinking water: an update on
methemoglobinemia occurrence and reproductive and developmental toxicity. Regul Toxicol Pharmacol.
1996 Feb. 23(1 pt 1):35-43.

10 Erkekoglu P, Baydar T. Evaluation of nitrite contamination in baby foods and infant formulas
marketed in Turkey. Int J Food Sci Nutr. 2009 May. 60(3):206-9.

11 Greer FR, Shannon M. Infant methemoglobinemia: the role of dietary nitrate in food and water.
Pediatrics. 2005 Sep. 116(3):784-6.

12 Odièvre MH, Danékova N, Mesples B, Chemouny M, Couque N, Parez N, et al. Unsuspected glucose-
6-phosphate dehydrogenase deficiency presenting as symptomatic methemoglobinemia with severe
hemolysis after fava bean ingestion in a 6-year-old boy. Int J Hematol. 2011 May. 93(5):664-6.

13 Bricker T, Jefferson LS, Mintz A. 1983. Methemoglobinemia in infants with enteritis [Letter]. J Pediatr
102:161–162.

14 Dagan R, Zaltzstein E, Gorodischer R. 1988. Methemoglobinemia in young infants with diarrhoea. Eur
J Pediatr 147:87–89.

15 Danish EH. 1983. Methemoglobinemia in infants with enteritis [Letter]. J Pediatr 102:162–163.

16 Gebara B, Goetting MM. 1994. Life-threatening methemoglobinemia in infants with diarrhea and
acidosis. Clin Pediatr 33:370–373.

17 Yano SS, Danish EH, Hsia YE. 1982. Transient methemoglobinemia with acidosis in infants. J Pediatr
100:415–418.

18 Gupta SK, Fitzgerald JF, Chong SK, Croffie JM, Garcia JG. 1998. Expression of inducible nitric oxide
synthetase (iNOS) mRNA in inflamed esophageal and colonic mucosa in a pediatric population. Am J
Gastroenterol 93:795–798.

19 Levine JJ, Pettei MJ, Valderrama E, Gold DM, Kessler BH, Trachtman H. 1998. Nitric oxide and
inflammatory bowel disease: evidence for local intestinal production in children with active colonic
disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 26(1):34–38.

20 L’hirondel J, L’hirondel J-L. 2002. Nitrate and Man. Toxic, Harmless or Beneficial? Wallingford,
UK:CABI Publishing.

21 Hill MJ. 1999. Nitrate toxicity: myth or reality? Br J Nutr 81:343–344.

22 Tudor A, Staicu C. Evaluarea cazurilor de methemoglobinemie acută infantilă generată de apa de


fântână – Raport naţional 2009. INSP 2009.

23 Shearer LA, Goldsmith JR, Young C, Kearns OA, Tamplin BR. 1972. Methemoglobin levels in infants in
an area with high nitrate water supply. Am J Public Health 62(9):1174–1180.

24 [Cox and Kahle 1999 in FRUMKIN]


25 Fan AM, Willhite CC, Book SA. 1987. Evaluation of the nitrate drinking water standard with reference
to infant methemoglobinemia and potential reproductive toxicology. Regul Toxicol Pharmacol 7(2):135–
148.

26 Fewtrell L, Kay D, Godfree A. 1998. The microbiological quality of private water supplies. J Chartered
Inst Water Environ Manag 12:98–100.

27 Young CP, Morgan-Jones M (1980) A hydrogeochemical survey of the chalk groundwater of the
Banstead area, Surrey, with particular reference to nitrate. Journal of the Institute of Water Engineers
and Scientists, 34:213–236.

28 WHO 2011. Nitrate and nitrite in drinking-water Background document for development of WHO
Guidelines for Drinking-water Quality. Geneva 2011.

29 Craun GF, Greathouse DG, Gunderson DH. 1981. Methemoglobin levels in young children consuming
high nitrate well water in the U.S. Int J Epidemiol 10:309–317.

30 Kross BC, Ayebo AD, Fuortes LJ. 1992. Methemoglobinemia: nitrate toxicity in rural America. Am Fam
Physician 46(1):183–188.

31 Brunning-Fann CS, Kaneene JB. 1993. The effects of nitrate, nitrite and N-nitroso compounds on
human health: a review. Vet Hum Toxicol 35(6):521–538.

32 Greer FR, Shannon M; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy
of Pediatrics Committee on Environmental Health. Infant methemoglobinemia: the role of dietary
nitrate in food and water. Pediatrics. 2005 Sep;116(3):784-786.

33 Schubert C, Knobeloch L, Kanarek MS, Anderson HA. 1999. Public response to elevated nitrate in
drinking water wells in Wisconsin. Arch Environ Health 54(4):242–247.

34 Ministerul Sănătăţii, Ordinul nr. 119/2014 pentru aprobarea Normelor de igiena și sănătate publica
privind mediul de viata al populației. Text publicat în Monitorul Oficial al României.

35 Iacob O, Tudor A, Neamţu A, Cristea A. Apa de fântână: Contaminarea cu nitraţi şi


methemoglobinemmia. Ghid pentru medici de familie, medici igienişti DSP şi populaţie. Ministerul
Sănătăţii, Institutul Naţional de Sănătate Publică. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2012.