Sunteți pe pagina 1din 2

SC CORDEP SRL

PERMIS DE LUCRU LA ÎNĂLŢIME

NR._________din data de________________

Se eliberează prezentul Permis de lucru la înălţime, sefului de echipă


________________________________, care urmează să efectueze
lucrarea_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
în zona_______________________________________________, cu următoarea
delimitare __________________________________________cota __________

1) Lucrările încep la data de________________, ora _________ şi se încheie la ora __________;


permisul este valabil o zi(insemnand data calendaristica si nu durata in ore).Pe parcursul
aceleiasi zile se va intocmi un nou permis atunci cand intervin modificari in formatia de lucru, se
schimba zona sau apare pericole noi.
2) Salariaţii sunt apţi din punct de vedere medical pentru efectuarea de lucrări la înălţime, fapt
pentru care semnează în prezentul Permis de lucru la înălţime la pct. 3.
Se confirma ca lucratorii au fost verificati cu alcooltesterul. Nu va fi permisa prezenta in
echipa a lucratorilor aflati sub influenta bauturilor alcoolice.

Emitent (sef lucrare):..................................

Semnatura..............................

3) Echipa de lucru este compusă din următorii salariaţi:


Nr. Numele şi prenumele Meseria Nr. marcă Semnătura
crt.

4) Lucrătorii vor utiliza în zona de lucru următoarele sortimente de echipament individual de


protecţie şi următoarele mijloace de protecţie colectivă:
- -
- -
- -
- -
Se vor avea in vedere casti de protectie pentru lucru la inaltime.
Nota: ex. protecţie colectiva -balustradă de protecţie, linia vieţii.
5).Nr-le de telefon pentru : Serviciul de ambulanta:112
Pompieri: 112
SC CORDEP SRL

Desemnat pentru acordarea primului ajutor din cadrul echipei:____________________

6) Supravegherea lucrărilor se realizează de către d-l (nii)__________________________

7)Seful de lucrare şi supraveghetorul lucrării vor efectua următoarele verificări în zona de lucru:
-
-
-
-
-
- verificarea centurilor tip ham se va efectua de catre
Nume /Prenume .........................
Semnatura..................................

Luat la cunoştinţă:
Şef echipa___________________

8) Şef echipa ______________________________, menţionez că am luat următoarele măsuri de


securitatea muncii pentru eliminarea riscului de accidentare prin cădere de la înălţime:
-
-
-
-
-
-
Punctele de ancorare..........................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................................................................

Masuri pentru evitarea Situaţiilor de Urgenţă :


............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Semnătura:

9) La terminarea lucrărilor am îndepărtat materialele din zona de lucru şi au fost refăcute


sistemele de protecţie colectivă (balustrade, capace goluri, etc.).

Şef echipa____________________ Semnătura:

Întocmit:
Emitent:___________________________________
Funcţia (şef sector, resp. instalaţie, etc.)_______________________________
Semnătura____________________

NOTA :1.Lucratorii care lucreaza la inaltime nu vor folosi telefonul mobil pentru a se evita
distragerea atentiei acestora.
2.Se interzice lucru la inaltime in conditii atmosferice neprielnice (ceata, ploaie, zapada,
vant intens,viscol, polei)