ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

SH (G1P0A0)
DENGAN USIA KEHAMILAN 37 MINGGU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BAHAGIA

Nama Mahasiswa : Kasma Yuliani

NIM : R014172035

CI INSTITUSI CI INSTITUSI

(Nurmaulid, S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Kasma Yuliani Tgl. Pengkajian : 17 Juli 2018

Nim : R014172035 Ruangan/RS : KB/RSIA Bahagia

I. DATA UMUM KLIEN

Inisial klien : Ny “SH” (22 thn) Nama Suami : Fikar (25 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah (±1 thn)

Alamat : Jl. Melati II No. 2

II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 155 cm/58 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada riwayat alergi
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : (gigi : Tidak ada
tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
Lain-lain : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB normal, kadang 1 kali dalam 2
hari/ peningkatan frekuensi berkemih
± 8 kali sehari dengan frekuensi 2-3
kali di malam hari
Masalah BAB/BAK : tidak ada konstipasi/ terjadi
peningkatan frekuensi berkemih
Kebiasaan waktu tidur : Terkadang tidur pada siang hari dan
sulit mencari posisi nyaman untuk
tidur

2
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri : G1P0A0H37
HPHT : 10 Oktober 2017 TP : 17 Juli 2018
Jumlah anak dirumah : belum memiliki anak
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Namun rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan sesuai jadwal yang ditentukan
di Klinik Andharan
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan : 4 kali kunjungan (1 kali pada trimester I,
ini 1 kali pada trimestre II, 2 kali pada
trimester III)
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Klien mengeluhkan nyeri pada perut
bagian bawah disertai dengan keluarnya
lendir bercampur darah pada pukul 10
WITA
Rencana KB : KB suntik 3 bulan
Makanan bayi sebelumnya : Klien belum pernah memiliki anak
Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi pernafasan/ manfaat ASI/cara
memberi minum botol/ senam nifas/
metode KB/ perawatan perineum/
perawatan payudara/ lain-lain.
Klien mengatakan nyeri dirasakan
semakin lama semakin hebat dan susah
untuk rileks
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan : suami dan orang tua
membantu
Masalah dari persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 17 Juli 2018/ 15.08 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 17 Juli 2018/ 16.40 WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, : 1 kali dalam 10 menit, lamanya <20

3
lamanya, kekuatannya) detik kekuatan sedang

Detak jantung janin : Frekuensi : 137 x/i

Kualitas : -
Irama : teratur

Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
TD : 120/80 mmHg Nadi : 98 x/i Pernafasan : 24 x/i Suhu : 36,8˚C
Kepala dan leher : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan
maupun luka, tidak ada nyeri tekan tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran
kelenjar getah bening
Jantung : Bunyi jantung normal
Paru-paru : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri,
tidak ada retraksi otot bantu pernapasan
Payudara : Kedua payudara simetris, ada nyeri tekan,
puting susu menonjol, aerola menghitam, dan
hiperpigmentasi
Abdomen (secara umum dan : Secara umum tidak ada bekas luka, kulit
pemeriksaan obstetrik) bersih, tampak linea nigra, striae albican,
G1P0A0H37, TFU = 32 cm , lingkar perut =
86 cm, TBJ = 2752 gram, Leopold I =
bokong, Leopold II = punggung kanan,
Leopold III = presentasi kepala, Leopold IV
= 3/5 (metode perlimaan)
Ekstremitas (edema/tidak) : Tidak ada edema
Refleks : Refleks patella (+)
Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 11.21 WITA oleh bidan
Hasil : Pembukaan 1 cm, presentasi kepala, porsio
tebal dan lunak, air ketuban tidak teraba
langsung teraba selaput
Ketuban (utuh/pecah) jika sudah : 17 Juli 2018 pukul ± 14.45 (ketuban

4
 pecah (tanggal/jam) merembes)
Warna : Jernih bercampur darah
Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan laboratorim

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 3.000.000,-
Perasaan klien terhadap : Klien nampak cemas karena akan
kehamilan sekarang menghadapi persalinan yang pertama
Perasaan suami terhadap : Senang bercampur cemas karena istrinya
kehamilan sekarang akan segera melahirkan
Jelaskan respon sibling terhadap : Belum ada sibling
kehamilan sekarang

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal/jam : 17 Juli 2018 pukul 11.00
TD : 120/80 mmHg Nadi : 86 x/i Pernafasan : 22 x/i Suhu : 36,3˚C
Pemeriksaan palpasi abdomen : Leopold I : bokong, TFU 32 cm,
LP 86cm
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala, divergen
Leopold IV : 3/5 (metode perlimaan)
Hasil pemeriksaan dalam : Pukul 11.21 WITA (oleh bidan)
pembukaan 1 cm, presentasi kepala, 3/5,
porsio tebal dan lunak, tidak teraba air
ketuban langsung selaput
Pemeriksaan perineum : Belum ada penonjolan perineum
Dilakukan klisma (ya/tidak) : -
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Perdarahan pervaginam : Ada sedikit darah pada saat pemeriksaan
VT
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, : Pukul 11.30 WITA 1 kali kontraksi dalam
kekuatan) 10 menit, lamanya <20 detik, kekuatannya

5
 sedang
DJJ (frekuensi/kualitas): : Pukul 11.30 WITA DJJ = 137 x/i irama
teratur
Status janin : Hidup dan presentasi kepala
II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan (tanggal/jam) : 17 Juli 2018/pukul 11.21 WITA
Tanda dan gejala : Pengeluaran lendir dan darah, pembukaan
1 cm dan ada konraksi pada uterus
Lama Kala I (jam/menit/detik) : 4 jam 9 menit
Keadaan psikososial : Ibu nampak cemas dan terfokus pada nyeri
yang dirasakan
Kebutuhan khusus klien : -
Tindakan : Observasi kontraksi, pembukaan, TTV,
DJJ, pemasangan kateter urin untuk
mengosongkan kandung kemih,
memberikan dukungan, mengajarkan
teknik pernapasan dalam dan memijat
pinggang klien (effleurage) untuk
mengurangi nyeri saat kontraksi
Pengobatan : -
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontaksi uterus DJJ Keterangan
VT 1 (oleh bidan) : Pembukaan
1 kali kontraksi dalam
1 cm teraba kepala, tidak
17 Juli 2018 10 menit, lamanya <
137 x/i teraba air ketuban langsung
Pukul 11.21 WITA 20 detik, kekuatannya
selaput, porsio tebal dan lunak,
sedang
presentasi kepala
1 kali kontraksi dalam
17 Juli 2018 10 menit, lamanya <
138 x/i
Pukul 12.30 WITA 20 detik, kekuatannya
sedang
17 Juli 2018 2 kali kontraksi dalam 130 x/i VT 2 (oleh bidan : pembukaan

6
 Pukul 13.30 WITA 10 menit, lamanya < 7 cm
20 detik, kekuatannya
sedang
3 kali kontraksi dalam
10 menit, lamanya <
17 Juli 2018
30 detik, kekuatannya 135 x/i Pembukaan 10 cm (lengkap)
Pukul 15.30 WITA
sedang, skala nyeri 9
NRS

Kala II
Kala II dimulai (Tgl/jam) : 17 Juli 2018/pukul 15.30 WITA
TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/i Pernafasan : 20 x/i Suhu: 36.9 ˚C
Lama kala II (jam/menit/detik) : Mulai pukul 15.30-16.40 WITA (1 jam 10
menit)
Keadaan psikososial : Klien terfokus pada nyeri yang dirasakan
dan merasa senang sesaat setelah bayi lahir
Kebutuhan khusus klien : -
Tindakan : Membantu proses kelahiran, memimpin ibu
mengedan, memberikan dukungan,
mengajarkan dan menghimbau klien untuk
menggunakan teknik pernapasan
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur) * : Derajat II

Bonding ibu dan bayi : Dilakukan sesaat setelah bayi lahir

Pengobatan : -

Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 16.40 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR menit I sampai menit V : APGAR menit I 8/10
APGAR menit V 9/10
BB/PB/Lingkar Kepala : 3200 gram/50 cm/34 cm
Karakteristik pada bayi: : Bayi menangis, warna kulit kemerahan dan
postur tubuh fleksi

7
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Ada
Anus (berlubang/tertutup) : Berlubang
Perawatan tali pusat : Tali pusat dipotong dan dijepit
Perawatan mata : Dibersihkan dengan kapas dan diberikan
salep gentamicyn 0,3%

Kala III
Mulai jam : 16.40 WITA
TD : 120/80 mmHg Nadi : 98 x/i Pernafasan : 20 x/i Suhu : 36.3 ˚C
Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang, ada semburan darah,
perubahan bentuk uterus
Plasenta lahir jam : 16.45 WITA
Cara lahir : Pervaginam
Karakteristik plasenta : Bentuk bundar/oval, licin, utuh, dan jumlah
kotiledon = 20
Diameter : ± 20 cm
Ketebalan : ± 5 cm
Panjang tali pusat : ± 40 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Insersio tali pusat :
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : + 100 cc
Karakteristik perdarahan : Warna darah seperti warna darah haid
Keadaan psikososial : Klien nampak senang karena bayinya sudah
lahir
Kebutuhan khusus : -
Tindakan : Massase fundus, menegangkan tali pusat dan
membantu persalinan plasenta
Pengobatan : Pemberian oksitosin 10 unit via IM sesaat
setelah bayi lahir

Kala IV
Mulai jam : 18.40 WITA
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/i Pernafasan : 24 x/i Suhu : 36.5˚C
8
Kontraksi uterus : Kontraksi adekuat
perdarahan : + 100 cc
karakteristik : Warna darah seperti warna darah haid
Tindakan : Observasi TTV, keadaan umum klien,
observasi perdarahan dan pemberian oksitoksin
10 unit (1 amp) drips dalam 500 ml cairan RL

9
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. Y
Status obstetri : G1P0A0H37
Ruang rawat : Kamar Bersalin RSIA Bahagia

Kala I
Data Masalah keperawatan
DS :
 Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus
belakang saat terjadi kontraksi
 Klien mengatakan ada pengeluaran lendir bercampur
dengan darah sejak pukul 10.00 WITA
DO :
 Klien nampak meringis dan memegang bagian perut dan
pinggang
 Klien nampak berkeringat
 Kontraksi uterus
1. Pukul 11.20 WITA : 1 kali dalam 10 menit, durasi <
20 detik, kekuatannya sedang dan skala nyeri : 4 NRS
2. Pukul 12.00 WITA : 1 kali dalam 10 menit, durasi <
20 detik, kekuatannya sedang dan skala nyeri : 4 NRS
3. Pukul 12.30 WITA : 1 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 20 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri : 5 NRS
4. Pukul 13.00 WITA : 1 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 20 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri : 5 NRS Nyeri persalinan
5. Pukul 13.30 WITA: 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 20 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 5 NRS
6. Pukul 14.00 WITA: 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 20 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 5 NRS
7. Pukul 14.30 WITA: 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 30 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 7 NRS
8. Pukul 15.00 WITA: 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 30 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 7 NRS
9. Pukul 15.30 WITA: 3 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 30 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 10 NRS
10. Pukul 16.00 WITA: 3 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 30 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 10 NRS
11. Pukul 16.30 WITA: 4 kali kontraksi dalam 10 menit,

10
 lamanya < 40 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 10 NRS

 Pemeriksaan VT
1. VT 1 pukul 11.21 WITA oleh bidan: pembukaan 1
cm, portio teraba tebal dan lunak
2. VT 2 pukul 13.30 WITA oleh bidan: pembukaan 7
cm, portio teraba tipis dan lunak
3. VT 3 pukul 15:30 WITA oleh bidan: pembukaan
10cm, portio teraba tipis dan lunak
 Pemeriksaan TTV
TD = 120/80 mmHg, N= 86 x/i, P=24 x/i, S=36,3˚C

DS :
Klien mengatakan kepada kami mahasiswa praktek untuk
tidak meninggalkannya sendiri dan tetap menemaninya
DO :
 Klien nampak cemas karena hal ini merupakan Ansietas
pengalaman pertama pasien melahirkan
 Pemeriksaan TTV
TD = 120/80 mmHg, N= 86 x/i, P=24 x/i, S=36,3˚C
Faktor risiko :
 Prosedur invasif yaitu pemeriksaan dalam vagina (VT)
yang dilakukan berulang kurang dari 4 jam tanpa indikasi Risiko infeksi
khusus.
 Riwayat ketuban merembes

Kala II
Data Masalah keperawatan
DS :
Klien mengatakan sangat nyeri pada perut
DO :
 Klien tampak meringis dan mengedan Nyeri persalinan
 Klien tampak fokus pada nyerinya
 Skala nyeri : 9 NRS
 Pembukaan serviks 10 cm
Faktor risiko : Risiko kerusakan integritas
Proses persalinan (ruptur perineum derajat 2 karena kepala jaringan
janin keluar dari vagina)

11
Kala III
Data Masalah keperawatan
DS :
Klien mengatakan masih terasa nyeri pada perut
bagian bawah
DO : Nyeri akut
 Klien masih nampak kesakitan
 Skala nyeri : 7 NRS
 Plasenta belum lahir
 Tinggi fundus masih setinggi pusat (umbilikus)
DS :
Klien mengatakan masih terasa nyeri pada jalan lahir
Kerusakan integritas jaringan
DO :
Adanya ruptur derajat 2 pada peineum

Kala IV
Data Masalah keperawatan
DS :
Klien mengatakan masih nyeri pada bagian perut dan
jalan lahir
DO : Nyeri akut
 Pemberian oksitoksin yang menyebabkan uterus
berkontraksi lagi
 Adanya trauma jaringan pada perineum dan
jalan lahir
Faktor risiko :
Risiko infeksi
Ruptur perineum derajat 2

12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif (pemeriksaan VT)
Kala II
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Risiko kerusakan integritas jaringan dengan faktor risiko proses persalinan seperti
ruptur perineum
Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (terlepasnya plasenta dari
meometrium)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya ruptur pada perineum
Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis setelah persalinan
2. Risiko infeksi dengan faktor risiko ruptur perineum

13
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Y

Status obstetri : G1P0A0H37
Ruang rawat : Ruang bersalin RSIA Bahagia
Kala I
Diagnosa Keperawatan dan
No Tanggal NOC NIC Rasional
Data Penunjang
1 17 Juli 2018 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Tindakan ini bermanfaat
intervensi klien dapat : melalui isyarat verbal untuk mengetahui
DS :  Mengidentifikasi/ dan nonverbal intervensi apa yang
 Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah menggunakan teknik 2. Bantu dalam dapat dilakukan untuk
tembus belakang saat terjadi kontraksi mengontrol nyeri penggunaan teknik mengurangi nyeri
 Klien mengatakan ada pengeluaran lendir  Melaporkan pernapasan/ relaksasi tersebut
bercampur dengan darah sejak pukul 10.00 ketidaknyamanan yang tepat dan 2. Mengurangi nyeri
WITA minimal massasage pada 3. Meningkaatkan rasa
DO :  Tampak abdomen adaptasi klien terhadap
rileks/tenang 3. Jelaskan penyebab rasa nyeri
 Klien nampak meringis dan memegang bagian
diantara kontraksi nyeri dan beritahu 4. Memantau kemajuan
perut dan pinggang
bahwa nyeri itu adalah persalinan dan
 Klien nampak berkeringat
hal yang normal. memberikan informasi
 Kontraksi uterus 4. Hitung waktu dan catat untuk klien rasa nyaman
1. Pukul 11.20 WITA : 1 kali dalam 10 menit, frekuensi, intensitas, pasien terhadap
durasi < 20 detik, kekuatannya sedang dan dan durasi pola nyeri.kepala janin
skala nyeri : 4 NRS kontraksi uterus tiap
2. Pukul 12.30 WITA : 1 kali kontraksi dalam 30 menit
10 menit, lamanya < 20 detik, kekuatannya
sedang dan skala nyeri : 5 NRS
3. Pukul 13.30 WITA: 2 kali kontraksi dalam
10 menit, lamanya < 20 detik, kekuatannya
sedang dan skala nyeri: 5 NRS
4. Pukul 14.30 WITA: 2 kali kontraksi dalam
10 menit, lamanya < 30 detik, kekuatannya
sedang dan skala nyeri: 7 NRS
5. Pukul 15.30 WITA: 3 kali kontraksi dalam

14
 10 menit, lamanya < 30 detik, kekuatannya
sedang dan skala nyeri: 10 NRS
 Pemeriksaan VT
1. VT 1 pukul 11.21 WITA oleh bidan:
pembukaan 1 cm, portio terapa tebal dan
lunak
2. VT 2 pukul 13.30 WITA oleh bidan:
pembukaan 7 cm, portio teraba tipis dan
lunak
3. VT 3 pukul 15.30 WITA oleh bidan: Pem
bukaan 10 cm
 Pemeriksaan TTV
TD = 120/80 mmHg, N= 86 x/i, P=24 x/i, S=36,3
˚C
2 17 Juli 2018 Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Tindakan ini bermanfaat
intervensi diharapkan : kecemasan pasien untuk menentukan
DS :  Cemas yang 2. Beri dukungan dan intervensi yang dapat
Klien mengatakan kepada kami mahasiswa praktek dirasakan klien dapat dampingi klien selama dilakukan untuk
untuk tidak meninggalkannya sendiri dan tetap berkurang proses persalinan. mengurangi kecemasan
menemaninya  Klien nampak tenang 3. Beri informasi yang serta dampak negatif
DO : jelas tentang yang dapat ditimbulkan
 Klien nampak cemas karena hal ini merupakan perkembangan pada proses persalinan.
pengalaman pertama pasien melahirkan persalinan 2. Mengurangi kecemasan
3. Informasi yang jelas dan
 Pemeriksaan TTV sederhana memudahkan
klien dalam memahami
DS : dan mengerti proses
Klien mengatakan kepada kami mahasiswa praktek persalinan sehingga rasa
untuk tidak meninggalkannya sendiri dan tetap cemas yang dirasakan
menemaninya dapat berkurang.
DO :
 Klien nampak cemas karena hal ini merupakan
pengalaman pertama pasien melahirkan
 Pemeriksaan TTV
TD = 120/80 mmHg, N= 86 x/i, P=24 x/i, S=36,3
˚C

15
3. 17 Juli 2018 Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif Setelah melakukan 1. Minimalkan 1. Menurunkan resiko
(pemeriksaan VT) intervensi, klien dapat: pemeriksaan dalam menyebarkan agen
 Mengidentifikasi dan (VT) 2. Menurunkan resiko
Faktor risiko : menggunakan teknik 2. Tekankan pentingnya yang
 Prosedur invasif yaitu pemeriksaan dalam vagina untuk meminimalkan mencuci tangan yang memerlukan/menyebark
(VT) yang dilakukan berulang kurang dari 4 jam resiko infeksi baik dengan tepat an agen
tanpa indikasi khusus.  Bebas dari tanda- 3. Gunakan teknik 3. Membantu mencegah
 Riwayat ketuban merembes tanda infeksi (cairan aseptik selama pertumbuhan bakteri;
amniotik tidak pemeriksaan vagina membatasi kontaminasi
berwarnah dan tidak (VT) dari pencapaian ke
berbau) 4. Pantau dan gambarkan vagina
karakteristik cairan 4. Pada infeksi, cairan
amniotik amniotik menjadi lebih
kental dan kuning pekat
dan bau kuat dapat
dideteksi.

16
Kala II
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC Rasional
Penunjang
1 17 Juli 2018 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi Setelah intervensi, 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Dengan mengkaji tingkat
serviks klien dapat: melalui isyarat verbal dan non nyeri dapat ditentukan
 Mengungkapkan verbal pada respon nyeri intervensi selanjutnya
DS : penurunan nyeri 2. Berikan tindakan kenyamanan, 2. Meningkatkan
Klien mengatakan sangat nyeri pada perut  Menggunakan massase punggung. kenyamanan psikologis
DO : teknik yang tepat 3. Ajarkan klien dalam penggunaan dan fisik, memungkinkan
untuk tekhnik pernafasan atau relaksasi klien memfokuskan pada
 Klien tampak meringis dan mengedan
mempertahankan yang tepat. persalinan
 Klien tampak fokus pada nyerinya control istirahat 4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan 3. Mengurangi nyeri
 Skala nyeri : 9 NRS diantara kontraksi beritahu bahwa nyeri itu adalah 4. Meningkatkan rasa
 Pembukaan serviks 10 cm hal yang normal. adaptasi klien terhadap
5. Berikan informasi dan dukungan nyeri
yang berhubungan dengan 5. Memberi semangat dan
kemajuan persalinan menguatkan klien selama
proses persalinan.
2 17 Juli 2018 Risiko kerusakan integritas jaringan dengan Setelah dilakukan 1. Anjurkan posisi yang baik saat 1. Posisi tersebut membantu
faktor risiko proses persalinan seperti ruptur intervensi, mengedan seperti tidak agar perineum tidak ruptur
perineum diharapkan : mengangkat pantat saat 2. Tindakan ini membantu
 Integritas mengedan agaar perineum tidak
Faktor risiko : jaringan tidak 2. Anjurkan penolong mudah ruptur
Proses persalinan (ruptur perineum derajat 2 terganggu persalinanuntuk menekan area
karena kepala janin keluar dari vagina)  Tidak ada lesi perineum saat membantu
mukosa persalinan
membran

17
Kala III
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC Rasional
Penunjang
1 17 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah melakukan 1. Kaji derajat tingkat nyeri melalui 1. Dengan mengkaji tingkat
fisik (terlepasnya plasenta dari meometrium) intervensi, klien dapat: isyarat verbal dan non verbal nyeri dapat ditentukan
 Mengungkapkan pada respon nyeri . intervensi selanjutnya untuk
DS : nyeri berkurang 2. Ajarkan klien dalam penggunaan mengurangi
Klien mengatakan masih terasa nyeri pada tekhnik pernafasan atau relaksasi 2. Mengurangi nyeri
perut bagian bawah yang tepat. 3. Membantu dalam
3. Lakukan masasage ringan pada pengeluaran plasenta.
DO :
bagian fundus arah dorso cranial. 4. Merangsang pengeluaran
 Klien masih nampak kesakitan 4. Ajarakan tehnik distraksi dengan analgetik endogen yang dapat
 Skala nyeri : 7 NRS mengalihkan perhatian. menekan impuls nyeri
 Plasenta belum lahir 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan 5. Meningkaatkan rasa adaptasi
 Tinggi fundus masih setinggi pusat beritahu bahwa nyeri itu adalah klien terhadap nyeri
(umbilikus) hal yang normal.
2 17 Juli 2018 Kerusakan integritas jaringan berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi ruptur dan catat derajat 1. Tindakan ini dapat
dengan adanya ruptur pada perineum intervensi, diharapkan: ruptur perineum membantu mennentukan
 Meningkatkan 2. Anjurkan melakukan teknik intervensi yang dapat
DS : penyembuhan relaksasi selama perawatan luka dilakukan selanjutnya
Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka (hecting) 2. Untuk mengurangi nyeri
jalan lahir  Tidak ada tanda- 3. Perawatan perineum 3. Menghindari risiko infeksi
DO : tanda infeksi dan
drainase purulen
 Adanya ruptur derajat 2 pada peineum

18
Kala IV
Dx. Keperawatan dan data
No Tanggal NOC NIC
penunjang Rasional
1 17 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat 1. Dengan mengkaji tingkat nyeri
trauma mekanis setelah persalinan intervensi, klien dapat: verbal dan non verbal pada dapat ditentukan intervensi
 Mengungkapkan nyeri respon nyeri . selanjutnya.
DS : berkurang 2. Ajarkan klien dalam penggunaan 2. Mengurangi nyeri
Klien mengatakan masih nyeri tekhnik pernafasan atau relaksasi 3. Membantu dalam pengeluaran
pada bagian perut dan jalan lahir yang tepat. plasenta.
3. Lakukan masasage ringan pada 4. Merangsang pengeluaran
DO :
bagian fundus arah dorso cranial. analgetik endogen yang mampu
 Pemberian oksitoksin yang 4. Ajarakan tehnik distraksi dengan menekan impuls nyeri
menyebabkan uterus mengalihkan perhatian. 5. Meningkaatkan rasa adaptasi
berkontraksi lagi 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan klien terhadap nyeri
 Adanya trauma jaringan beritahu bahwa nyeri itu adalah
pada perineum dan jalan hal yang normal.
lahir
2 17 Juli 2018 Risiko infeksi dengan faktor risiko Setelah melakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengenali tanda-tanda infeksi
ruptur perineum intervensi, dapat: lokal/sistemik dengan segera
 Mengidentifikasi dan 2. Perawatan perineum 2. Mempertahankan kebersihan
Faktor risiko : menggunakan teknik dan mencegah inffeksi
Ruptur perineum derajat 2 untuk meminimalkan perineum
resiko infeksi
 Bebas dari tanda-tanda
infeksi (cairan amniotik
tidak berwarnah dan
tidak berbau)

19
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. Y

Status obstetri : G1P1A0H37
Ruang rawat : Kamar Bersalin RSIA Bahagia

Kala I
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1 17 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan S : Klien masih mengeluh nyeri perut bagian
dilatasi serviks nonverbal bawah saat kontraksi
Hasil : klien mengatakan perut nyeri saat kontraksi klien O:
terlihat meringis dan kesakitan. Skala nyeri saat 1. Klien tampak meringis, dan menggenggam
kontraksi pertama = 4 NRS dan kontraksi kedua 5 NRS sangat erat tangan petugas medis yang ada
2. Membantu klien penggunaan teknik pernapasan didekatnya
/relaksasi yang tepat dan memassasage pada abdomen 2. Tampak berkeringat
klien untuk mengurangi nyeri 3. Kontraksi uterus :
Hasil : klien mengatakan nyeri tidak berkurang saat a. 2x dalam 10 menit, lamanya <20 detik,
kontraksi kuat yang mendekati persalinan tetapi klien kekuatannya sedang
tetap berusaha rileks dengan menggunakan teknik (pukul 22.05 WITA) : 4 NRS
pernapasan b. 3x dalam 10 menit, lamanya >40 detik,
3. menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahukan kekuatannya kuat (pukul 22.35 WITA) :
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal. 8 NRS
Hasil : klien memahami penyebab nyeri yang dirasakan c. 4x dalam 10 menit, lamanya >40 detik,
4. Menghitung waktu dan mencatat frekuensi, intensitas, kekuatannya kuat (pukul 23.05 WITA) :
dan durasi pola kontraksi uterus tiap 30 menit 8 NRS
Hasil : A : Nyeri belum teratasi
 Pukul 11.20 WITA : 1 kali dalam 10 menit, durasi < P : Lanjutkan intervensi
20 detik, kekuatannya sedang dan skala nyeri : 4 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
NRS dan nonverbal
2. Bantu dalam penggunaan teknik
 Pukul 12.00 WITA : 1 kali dalam 10 menit, durasi < pernapasan/relaksasi yang tepat dan
20 detik, kekuatannya sedang dan skala nyeri : 4 massasage pada abdomen
NRS 3. Hitung waktu dan catat frekuensi,
 Pukul 12.30 WITA : 1 kali kontraksi dalam 10 menit, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus

20

2 17 Juli 2018 Ansietas berhubungan dengan
proses kelahiran
lamanya < 20 detik, kekuatannya sedang dan skala tiap 30 menit
nyeri : 5 NRS
 Pukul 13.00 WITA : 2 kali dalam 10 menit, durasi <
20 detik, kekuatannya sedang dan skala nyeri : 5
NRS
 Pukul 13.30 WITA: 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 20 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 5 NRS
 Pukul 14.00 WITA : 2 kali dalam 10 menit, durasi <
20 detik, kekuatannya sedang dan skala nyeri : 6
NRS
 Pukul 14.30 WITA: 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 30 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 7 NRS
 Pukul 15.30 WITA: 3 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya < 30 detik, kekuatannya sedang dan skala
nyeri: 10 NRS
1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien S:-
Hasil : tingkat kecemasan klien masih ringan dilihat O : Klien terlihat lebih tenang
dari TTV yaitu TD = 120/80 mmHg, N= 86 x/i, P=24 A : Kecemasan belum teratasi
x/i, S=36,3˚C dan klien masih mampu mengatasi P: Lanjutkan intervensi
1. Beri dukungan moril bahwa akan selalu
kecemasannya.
bersama klien selama proses persalinan.
2. Memberi dukungan moril bahwa akan selalu bersama
2. Beri informasi yang jelas tentang
klien selama proses persalinan.
kemajuan persalinan
Hasil : klien terlihat lebih tenang
3. Memberi informasi yang jelas tentang kemajuan
persalinan
Hasil : Klien terlihat memahami
21
 3 17 Juli 2018 Risiko infeksi dengan faktor 1. Meminimalkan pemeriksaan dalam (VT) S:-
risiko prosedur invasif Hasil : VT dilakukan 3x hingga pembukaan lengkap O:
(pemeriksaan VT) 2. Menekankan pentingnya mencuci tangan yang baik 1. Teknik aseptik tetap dipertahankan
dan tepat untuk mengurangi risiko infeksi 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Hasil : Petugas medis melakukan hand hygiene A : Resiko infeksi
sebelum melakuakn tindakan P : Pertahankan intervensi
3. Menggunakan teknik aseptik selama pemeriksaan
vagina (VT)
Hasil : VT dilakukan dengan teknik aseptik
4. Memantau dan gambarkan karakteristik cairan
amniotik
Hasil : cairan ketuban sedikit, jernih dan bercampur
darah

Kala II
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan
1 17 Juli 2018 Nyeri persalinan berhubungan
dengan dilatsi serviks
2 17 Juli 2018 Risiko kerusakan integritas
jaringan dengan faktor risiko
proses persalinan seperti ruptur
Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non S : Klien mengatakan sangat kesakitan
verbal pada respon nyeri O : Klien tampak meringis, pembukaan
Hasil : klien nampak kesakitan dan meringis dengan skala lengkap dan kepala sudah mulai muncul
nyeri : 9 NRS A : Nyeri persalinan belum teratasi
2. Memberikan tindakan kenyamanan, massase punggung. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien fokus pada nyerinya, nyeri tidak berkurang 1. Berikan tindakan kenyamanan,
3. Mengajarkan klien dalam penggunaan teknik pernafasan massase punggung.
Hasil : klien menggunakan teknik tersebut dan berusaha 2. Memberikan informasi dan dukungan
untuk rileks di sela-sela kontraksi maupun saat kontraksi yang berhubungan dengan kemajuan
dan saat mengedan persalinan
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahukan
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal
Hasil : klien memahami
5. Memberikan informasi dan dukungan yang berhubungan
dengan kemajuan persalinan
Hasil : klien menjadi semangat untuk berjuang dalam
proses persalianan
1. Menganjurkan posisi yang baik saat mengedan seperti tidak S:-
mengangkat pantat saat mengedan O:
Hasil : klien mengikuti instruksi 1. Pukul 16.40 WITA kelahiran bayi klien

22
 perineum
Kala III
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan
1 17 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik (terlepasnya
plasenta dari meometrium)
2 17 Juli 2018 Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan adanya
ruptur pada perineum
2. Menganjurkan penolong persalinan untuk menekan area 2. Ruptur perineum terjadi
perineum saat membantu persalinan 3. Tampak luka pada perineum derajat 2
Hasil : area perineum ditekan untuk mencegah ruptur A : pencegahan risiko kerusakan integritas
jaringan telah dilakukan
P : Pertahankan intervensi
Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non S : Klien tampak agak tenang
verbal pada respon nyeri. O:
Hasil : klien tampak sedikit meringis tetapi tidak merasa 1. Klien mampu melakukan teknik
kesakitan seperti kala I dan II. Skala nyeri : 7 NRS relaksasi, massase ringan pada fundus
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan 2. Klien mengerti tentang fisiogis nyeri
Hasil : klien menggunakan teknik napas dalam dan 3. Placenta lahir pukul 16.45 WITA
relaksasi dan mengatakan nyeri sedikit berkurang A : Nyeri berkurang
3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus arah P : Lanjutkan intervensi
dorso cranial. 1. Ajarkan klien dalam penggunaan
Hasil : klien merasa lebih rileks tekhnik pernafasan
4. Mengajarkan teknik distraksi dengan mengalihkan 2. Massasage ringan pada bagian
perhatian klien kepada bayinya fundus
Hasil : klien merasa lebih baik dan terlihat melupakan
nyerinya saat melihat bayinya
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.
Hasil : klien memahami
1. Mengbservasi ruptur dan mencatat derajat ruptur perineum S : klien tampak sedikit meringis pada jahian
Hasil : ruptur perineum derajat 2 terakhir
2. Menganjurkan melakukan teknik relaksasi napas dalam O : Adanya ruptur pada perineum derajat 2
selama perawatan luka (hecting) yang sudah dijahit
Hasil : klien terlihat lebih rileks dan tidak tampak A : Kerusakan Integritas kulit/jaringan terjadi
kesakitan tetapi telah diatasi
3. Melakukan perawatan perineum P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perineum telah dibersihkan dan dijahit sebanyak 4 1. Observasi perineum
jahitan 2. Perawatan perineum
23
Kala IV
No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1 17 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan
trauma mekanis setelah persalinan
2 17 Juli 2018 Risiko infeksi dengan faktor risiko
ruptur perineum
1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non verbal pada S:
respon nyeri .  Klien mengatakan masih
Hasil : klien mengatakan perut terasa nyeri dan keram : 4 NRS nyeri pada jalan lahir dan
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau bawah perut
relaksasi yang tepat.  Klien mengatakan perut
Hasil : klien merasa sedikit rileks terasa nyeri dan kram
3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus arah dorso O : Adanya trauma jaringan
cranial. pada jalan lahir dan
Hasil : klien merasa keram sedikit berkurang perineum
4. Mengajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian. A : Nyeri akut sedikit teratasi
Hasil : klien merasa lebih baik saat melihat bayinya P : Pertahankan intervensi
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu
adalah hal yang normal.
Hasil : klien mengerti
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik S:-
Hasil : tidak ada tanda infeksi O:
2. Perawatan perineum 1. Tidak ada tanda infeksi
Hasil : perineum tampak bersih 2. Perineum bersih
A : Resiko infeksi belum
teratasi
P : Pertahankan intervensi

24
 DAFTAR PUSTAKA

Internasional, N. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015 -21017 Edisi
10. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Philadelphia: Elsevier.

Bulechek, G. M., M Dochterman, J., & Butcher, H. (2013). Nursing Intervention

Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Philadelphia: Elsevier.

25