Código : SE-FOSIG-SE-45

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Revisión : 04

(PETAR) Número : 0

SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA

NOMBRE DEL SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA: FECHA:

FIRMAS DEL SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA

FIRMA (al inicio del trabajo): FIRMA (al finalizar el trabajo): LUGAR DE TRABAJO:

DURACIÓN DEL TRABAJO: Hora Inicio: Hora Final:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO: OCUPACIÓN: FIRMA:
1.-

2.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL: 3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-
]

LOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO QUE REQUIEREN UN IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN A

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR:
PETAR Y UN PERMISO ESPECÍFICO SON: PÉRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO
(Marcar los que correspondan)
(Adjuntar formatos firmados) (Mantener en un lugar visible estos documentos)
En Espacios Confinados  IPERC Línea Base: Adjuntar R Explicación R Civil  Montaje/Desmontaje 
En Caliente  PETS: Adjuntar R Explicación R Mecánico  Soldadura Estructural 
En Excavación  IPERC Contínuo: Se ha elaborado R Eléctrico  Instrumentación 
En Altura  Reunión de Seguridad Realizado y Registrado R Lubricación  Aislamiento Térmico 
En instalación, operación, manejo de equipos y "de 5 Minutos": Tuberías cañerías  Calderería 

materiales radiactivos
Otros valorados de alto riesgo en el IPERC Base:  Otros especificar (ATS, Estándares): Grifería  FRP 
Comisionamiento  Disposición de Residuos Sólidos 

SUPERVISORES INVOLUCRADOS (EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA, OPERADOR DE CONTRATOS Y DEL ÁREA)

COMUNICACIONES, COORDINACIONES Y VERIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO
(entre el SUPERVISOR OPERADOR DE CONTRATOS, SUPERVISOR DEL ÁREA y SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA)

Parada de planta  Purgar, limpiar, neutralizar tuberías / equipos 

Algunos trabajos que requieren consideraciones de seguridad:
Difusión de la tarea a todo el personal (SPCC, Contratista)  Delimitar/aislar el área (conos y barras delimitadoras,  Armado/Desarmado de Andamios 
involucrado mallas de seguridad, tranqueras, cintas de seguridad) Izaje de cargas con grúa móvil 
Bloqueo y Etiquetado del equipo / área  Señalizar el área (señales y letreros)  Intervención en Líneas de Ácido 
Precauciones de seguridad en el área  Iluminación  Intervención en Líneas de Oxígeno 
Parar Equipos / Procesos específicos en el área  Ventilación forzada o natural  Intervención en Líneas de Alta Presión (aire, vapor u otro) 
Inspeccionar y verificar el EPP adecuado y requerido:  Restricción /Cierre de Pistas y/o Caminos  Intervención en Sistemas Neumáticos y/o Hidráulicos 
EPP Básico (ropa de trabajo, casco, lentes, zapatos):  Otros trabajos (especificar): 
EPP Específico: Protector Respiratorio  Protector Auditivo Protector Visual Protector Facial Guantes 
Stma. Prevención y Detención de Caídas (arnés, linea de vida)  Traje contra Ácido  Traje de Protección Tyvek 
Chaleco de seguridad  Otros (especificar):

SUPERVISOR DEL ÁREA

AUTORIZACIÓN DE INGRESO A ÁREAS OPERATIVAS / Recomendaciones específicas indicadas por el SUPERVISOR DEL ÁREA
ADMINISTRATIVAS RESTRINGIDAS que deben tener en cuenta los EJECUTANTES:
Fundición  Refinería 
Mantenimiento  Ferrocarril Industrial 
Operaciones Puerto  Almacén 
Especificar el Dpto./Sección/Área/Taller: R

FIRMAS DE LOS SUPERVISORES SPCC

AUTORIZACIÓN SUPERVISIÓN
Supervisor del Área (al inicio del trabajo) Supervisor Operador de Contratos (al inicio del trabajo)

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres y Apellidos Firma Hora

AUTORIZACIÓN SUPERVISIÓN
Supervisor del Área (al finalizar el trabajo) Supervisor Operador de Contratos (al finalizar el trabajo)

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres y Apellidos Firma Hora

LEYENDA.- Los campos ANARANJADOS serán llenados por el SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA. Los campos AZULES serán llenados por el SUPERVISOR OPERADOR DE
CONTRATOS. Los campos VERDES serán llenados por el SUPERVISOR DEL ÁREA. Los campos AMARILLOS serán llenados en el LUGAR DE TRABAJO entre el SUPERVISOR
EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA, el SUPERVISOR OPERADOR DE CONTRATOS y el SUPERVISOR DEL ÁREA.
NOTA.- Este PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO y los PERMISOS ESPECÍFICOS, según sea el caso, deben estar COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE en el área de trabajo
hasta la finalización de la tarea. Al finalizar el trabajo, el permiso ORIGINAL debe ser archivado por el SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA para procesos de auditorías
internas o externas, así como para la supervisión, inspección o fiscalización de las autoridades competentes.