NIÑO SANO

La edad infantil constituye el periodo más trascendente en la vida del ser humano,

la marca por completo. De la calidad sanitaria, nutricional, psicológica y educativa

en la que el niño se desarrolle va a depender en gran parte su calidad de vida en la

edad adulta. Todos estos factores siguen siendo de gran importancia en la

adolescencia y los primeros años del adulto joven.

La Pediatría se ocupa precisamente de la salud del ser humano desde el nacimiento

hasta el final de la adolescencia; el niño debe ser siempre considerado con una

perspectiva global: un sistema muy complejo, el organismo humano, en formación

y maduración.

El desarrollo óptimo del niño está íntimamente ligado al concepto de salud, que va

más allá de la ausencia de enfermedad; tras el aumento de la supervivencia infantil

a partir de la era antibiótica y la mejoría sociosanitaria, la atención a la infancia se

ha ido perfilando como una especialidad específica. Una vez superados los

problemas de mortalidad por infecciones, malnutrición y malas condiciones

higiénico-ambientales, el concepto de salud es algo más que no estar enfermo.

El objetivo de un desarrollo óptimo en la edad infantil considera no sólo los aspectos

preventivos y los aspectos de tratamiento de enfermedades, sino también aspectos

emocionales, ambientales y educativos. El niño debe caminar hacia la adolescencia

y la edad adulta en un entorno que incluya también aspectos humanos y culturales.

 PRINCIPIOS DEL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO

En el aprendizaje de la asistencia sanitaria a los niños es fundamental entender los

conceptos de crecimiento y desarrollo. Un profesional de enfermería pediátrico

experimentado integra el conocimiento del crecimiento físico y desarrollo psicosocial

en cada visita sanitaria del niño.

El crecimiento constituye el aumento del tamaño físico. Representa cambios

cuantitativos, como peso, talla, presión arterial y número de palabras del vocabulario

del niño. El desarrollo constituye el aumento de la capacidad o la función. Las

habilidades del desarrollo evolucionan de forma compleja como una relación entre

las capacidades innatas potenciales y el estímulo y apoyo proporcionado por el

entorno. Entre los ejemplos se encuentran la capacidad para sentarse sin apoyo o

lanzar una pelota con la mano. Los cambios cuantitativos y cualitativos en el

funcionamiento de los órganos corporales, la capacidad para comunicarse y el

desarrollo de las destrezas motoras se van produciendo a lo largo del tiempo y son

componentes esenciales del proceso de planificación de la asistencia sanitaria

pediátrica.

Cada niño muestra un patrón madurativo único durante el proceso de desarrollo.

Aunque la edad exacta a la que se muestran las habilidades varía, la secuencia u

orden de las mismas es igual en todos los niños. El desarrollo de las habilidades se

manifiesta de acuerdo a dos procesos: desde la cabeza hacia abajo y desde el

centro del cuerpo hasta las extremidades (fig. 3-2 ➤).

 El desarrollo que se produce desde la cabeza hacia los pies se denomina

desarrollo cefalocaudal. Por ejemplo, al nacer, la cabeza del lactante es

proporcionalmente mucho mayor que el tronco o las extremidades. De la

misma forma, los lactantes aprenden a sostener la cabeza antes de sentarse

y a sentarse antes de mantenerse en pie. Las habilidades como caminar, que

involucran a las piernas y los pies, se desarrollan más tarde durante la niñez.
  El desarrollo que se produce desde el centro del cuerpo hacia las

extremidades se denomina desarrollo proximodistal. Por ejemplo, los

lactantes son capaces de controlar primero el tronco y a continuación los

brazos; sólo posteriormente son posibles los movimientos motores finos de

los dedos. Los profesionales de enfermería pediátricos utilizan estos

conceptos del desarrollo predecible y secuencial para analizar la situación

real del lactante y del niño y ayudar a los padresa planificar formas de

estimular y apoyar las próximas habilidades del desarrollo que se producirán.

Durante los años de la niñez se producen cambios extraordinarios en todos los

aspectos del desarrollo. El tamaño físico, las habilidades motoras, las capacidades

cognitivas, el lenguaje, las habilidades sensoriales y los patrones psicosociales

sufren transformaciones fundamentales.

Los profesionales de enfermería estudian los patrones normales del desarrollo, por

lo que pueden realizar una valoración pediátrica global e identificar a los niños que

presentan un desarrollo lento o anómalo.

Estas valoraciones pueden orientar al profesional de enfermería en la planificación

de las intervenciones al niño y su familia, como remitir al niño para una evaluación

diagnóstica o rehabilitación, o enseñar a los padres cómo estimular adecuadamente

al niño.
Cuando el desarrollo se realiza de forma normal, el profesional de enfermería utiliza

el conocimiento de los patrones habituales para planificar estrategias educativas

basadas en las habilidades cognitivas y del lenguaje del niño, para ofrecer juguetes

y actividades adecuadas durante la enfermedad y responder de forma terapéutica

durante las interacciones con el niño.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

¿Qué es el desarrollo?

Es el proceso evolutivo que va desde el nacimiento hasta la edad adulta, y se habla

de desarrollo físico y psicomotor. Es un proceso constante, con amplia variabilidad

de un niño a otro, influenciado por factores medioambientales y genéticos. La

evaluación del mismo es un proceso multidimensional, con valoraciones y cambios

en las áreas física, psicomotora, emocional, e intelectual.

El desarrollo psicomotor comprende:

• Habilidades motoras gruesas y finas.

• Lenguaje y comunicación.

• Desarrollo social, personal y actividades de la vida diaria.

• Rendimiento y conocimiento.

Desarrollo físico:

Está relacionado con un adecuado aporte de nutrientes, que en los primeros meses

de vida se adquieren a través de la lactancia materna exclusiva y se valoran

mediante los parámetros de peso, talla y perímetro cefálico. Estas medidas son las

más importantes para darnos una idea de cómo es el crecimiento del niño/a.

¿Cuáles son las pautas de desarrollo a tener en cuenta en los niños?

El siguiente listado muestra el desarrollo motor en forma secuencial. Las edades

referidas son promedio, podrían variar según capacidades y virtudes de cada niño/a:
2 meses: El bebe fija la mirada, sigue los movimientos y reconoce a sus padres,

sonríe, emite sonido (gorjeos).

4 meses: Sonríe espontáneamente, copia movimientos, trata de alcanzar juguetes

con sus manos, puede reconocer personas de su entorno y sonreírle

espontáneamente. Mantiene fija la cabeza; se lleva las manos a la boca; puede

sostener y sacudir un juguete y golpear los que cuelgan. Estando boca abajo

presiona con sus manos para incorporarse.

6 meses: Reconoce las caras familiares; le gusta jugar; imitar y emitir sonidos.

También pasar objetos de una mano a otra; jugar a esconder su cara detrás de las

manos. Comienza a sentarse sin apoyo; se pone boca arriba y abajo; se mece hacia

adelante y atrás; observa los objetos al caer.

9 meses: Puede que llore ante la presencia de desconocidos, tiene juguetes

preferidos, entiende el NO, emite sonidos como: dadada, mamama. También señala

objetos con los dedos, los levanta, y busca aquellos que uno esconde. Gatea, puede

sentarse solo.

12 meses: Llora cuando sus papas se alejan, tiene objetos y personas preferidas,

alcanza un libro cuando quiere que le lean; ayuda a vestirse levantando manos y

piernas; hace gestos simples. Mueve la cabeza para decir “no” y la mano para decir

chau. Dice mamá, papá; trata de repetir palabras y copiar gestos. Pone y saca

objetos de un recipiente; cumple instrucciones sencillas; se para y camina

apoyándose en muebles bajos o tomándose de la mano.

18 meses: Demuestra afecto a los conocidos y teme a lo desconocido; le gusta

alcanzar objetos, reconoce aquellos comunes, Ej.: plato, taza, cuchara. Tiene

rabietas, juega a imitar; dice no; señala lo que quiere. También dice varias palabras;

señala partes de su cuerpo; demuestra interés por determinados juguetes; camina

solo; puede que suba y baje escaleras. Además, come con cuchara y toma del vaso

o la taza sin ayuda.

2 años: Copia a otras personas; demuestra independencia; juega con otros niños;

señala los objetos cuando se los nombra; sabe los nombres de las personas que

conoce y las partes de su cuerpo; señala lo que se lee en los libros. Hace garabatos

con lápices. Sigue instrucciones como dame, tráeme. Se trepa a los muebles, patea

la pelota, empieza a correr.

3 años: Copia a adultos y amigos, demuestra afecto, entiende lo que es suyo y del

otro. Demuestra emociones; se viste y desviste; se separa de sus padres con más

facilidad. Se entiende lo que habla, arma frases, juega imaginariamente con

muñecos, animales y personas. Arma torres; pasa las hojas de un libro. Trepa, corre

y puede pedalear un triciclo.

4 años: Disfruta haciendo cosas nuevas, juega a papá y mamá. Es más creativo.

Comienza a jugar con otros niños, refiere qué le gusta y qué le interesa. En general

no distingue fantasía de realidad. Reconoce algunas reglas gramaticales; canta

canciones completas; relata cuentos. Comienza a entender el concepto de tiempo;

enumera; sabe usar tijeras. Copia algunas letras; salta y se sostiene en un pie; se

sirve alimentos, los hace papilla e intenta cortar supervisado.

5 años: Quiere imitar a sus amigos, respeta las reglas: Le gusta cantar, bailar y
actuar. Distingue fantasía de realidad; es más exigente. Habla con claridad, cuenta

historias, reconoce tiempos verbales. Dibuja personas con formas más completas,

escribe letras y números copia figuras geométricas. Conoce el dinero.

Mejora su motricidad: se hamaca, se trepa, puede dar vueltas sobre sí mismo, usa

cubiertos.

PACIENTE PEDIÁTRICO

Desde los 28 días a los 14 años

SIGNOS VITALES del PACIENTE PEDIÁTRICO

 CARRO DE PARO

COMPARTIMIENTO SUPERIOR

• Oximetría de pulso.

• Tensiómetro en los servicios de menor complejidad deben adicionarlos para

completar el carro de paro, (UTI, UCIC, están incorporados en los monitores)

• Desfibrilador

• Aspirador manual

• Presurizador

• Electrodos

• Gasas

LATERALES DEL CARRO DE PARO

• Tubo de oxigeno portátil

• Tabla de resucitación

• Soporte para suero

• Tijera para cortar los precintos.

PRIMER CAJÓN

COMPARTIMIENTO DE MEDICAMENTOS: Sector del Carro de Paro, destinado a

guardar los fármacos ordenados de acuerdo a su prioridad de uso.

• Adrenalina 20 ampollas

• Atropina 20 ampollas

• Adenosina 10 ampollas

• Amidorona 10 ampollas
• Lidocaína 5 ampollas

• Bicarbonato de Sodio 5 saches

• Gluconato de Calcio 10 ampollas

SEGUNDO CAJÓN

COMPARTIMIENTO CIRCULATORIO: Compartimiento destinado a guardar los

insumos que permitan obtener un acceso venoso seguro y faciliten la administración

de medicamentos endovenosos.

• Agujas EV 10

• Agujas ID 10

• Agujas iIM 10

• Agujas trocar 10

• Aguja VO (intraosea) 2

• Jeringas (1 ml) 10

• Jeringas (3ml) 10

• Jeringas (5ml) 10

• Jeringas (10ml) 10

• Jeringas (20ml) 10

• Jeringas (60ml) 5

• Abbocath 14 g 5

• Abbocath 18 g 5

• Abbocath 20g 10

• ,Abbocaht 22g, 10

• Abbocarth 24g 10

• Sistema perfus (micro) 5

• Sistema perfus (macro) 5

• Prolongadores (50cm) 10

• Prolongadores (100 cm) 10

• Llaves de tres vías 10

• Férulas 5

• Cinta adhesiva 1 rollo

TERCER CAJÓN

COMPARTIMIENTO DE VÌA AÈREA: Compartimiento que contendrá material para

vía aérea avanzada y oxigenoterapia.

• Bolsa de resucitación autoinflable, (500ml, 1500ml)

• Máscara de resucitación transparente con borde auto inflable de diferentes

tamaños (neo, pediatría, adultos)

• Laringoscopio con valvas rectas y curvas (pediatría, adulto)

• Pilas de repuesto

• Máscaras con reservorio

• Cánulas nasales (nariceras)

• Cánulas Mayo de distintos tamaños

• Tubos Endotraqueales n°3, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7,

• Mandril para TET

• Cinta para fijar tubo endotraqueal

• Tubuladuras de aspiración

• Sondas de aspiración n° ,30, 31, 33, 35, k92 (5c/u)

• Guantes estériles de diferentes tamaños (6,7,71/2,8,81/2)

• Guantes de exanimación (1caja)

• Sondas Nasogastrica n°6. 7, 9, 10. (3 c/u)

CUARTO CAJÓN

COMPARTIMIENTO DE SOLUCIONES PARENTERALES Y OTROS

• 5 Solución Fisiológica 0,9% de 100, 250, 500 y 1000 ml

• 5 Ringer Lactato de 500 ml

• 5 Glucosa al 5% y 10% de 250 y 500 ml

• 5 Manitol 15% de 500 ml

• 5 Agua Destilada de 500 mil

GENERALIDADES CARROS DE PARO

• Debe ser suficientemente amplio para contener todos los elementos que exige,

con cajones y carteles de rótulos indicadores visibles.

• Debe ser de material lavable, no conductor de corriente eléctrica.

• Debe poseer ruedas que lo hagan fácilmente desplazable, con sistema de frenos.

• Debe ubicarse en un lugar accesible y de conocimiento obligado de todo el

personal que trabaja en la unidad. (pasillo central de cada unidad,señalizado)

• Debe permanecer próximo a un acceso de corriente eléctrica para mantener

enchufados los equipos que poseen baterías.

• Debe contener sólo el material imprescindible evitando la acumulación de

elementos que puedan afectar una eventual emergencia médica

MANEJO DE CARROS DE PARO

• Los equipos como es el monitor/desfibrilador y monitores de signos vitales se

mantendrán siempre conectados a la red eléctrica.

• Los fármacos y materiales de consumo que se utilicen, deberán ser repuestos de

inmediato y elaboradas las recetas para su reposición.

• Los insumos del Carro de paro son exclusivos para la atención de pacientes con

evento de paro Cardiorespiratorio y emergencias con riesgo vital, bajo ninguna

circunstancia se utilizarán en atención de pacientes estables, en los cuales no se

encuentre en peligro su vida.

• Se mantendrá una lista de los equipos y fármacos que contiene el carro, para el

chequeo cuando se prepara el carro.

• El Carro en su parte superior externa, deberá estar listo para su uso, con el cable

ya instalado de las derivaciones que van hacia el paciente pasta conductora y

electrodos en su bolsa de origen.

• En su parte posterior, deberá tener tabla de reanimación, la cual puede ser de

madera o acrílico, tomándose en cuenta el tamaño de acuerdo al tipo de pacientes

del servicio clínico o unidad

• El personal médico, enfermeras, equipo de salud, debe conocer el contenido y la

disposición de los fármacos y materiales del carro de paro y de emergencias vitales.

• El personal médico, Enfermería, y equipo de salud debe realizar una capacitación

periódica no sólo en soporte vital sino también, en la disposición de los materiales

del carro de paro, su utilización, y el funcionamiento de los equipos para enfrentar

con seguridad una situación de riesgo vital.

• Los Médicos deben conocer el carro de paro, la disposición de los elementos y el

correcto uso del monitor desfibrilador.

• La enfermera, de turno que entrega, se responsabilizará de solicitar al médico la

receta de los medicamentos y reponer los insumos.

• Una vez utilizado el carro se deben reponer los insumos que utiliza, lo cual deberá

hacerse a la brevedad posible

• Dejar en perfecto orden y funcional el carro paro, sin perder de vista que la

prioridad es la atención del paciente.

• Instalar cierre de seguridad una vez utilizado el carro y dejarlo operativo.

• Realizar inmediatamente reporte verbal al supervisor de enfermería, cuando se

detecte la no-existencia de algún insumo (material, fármaco, otro.), para reposición

REVISIÓN DEL CARRO DE PARO

En entrega/recepción de turno:

• La Enfermera(o) de turno que recibe el carro paro deberá verificar:

• Integridad de sello de seguridad

• Si está conforme y no existen anomalías, firma el cuaderno “Recepción del Carro

Paro”; en caso contrario deja constancia de las observaciones que correspondan.

• Enfermera(o) de turno que recibe, si detecta caducidad de insumos y/o en caso de

desperfecto informa al supervisor del servicio o unidad y dejará registro

• En servicios y unidades donde existe carro la revisión es mensual y cada vez que

se utilice.
• La revisión mensual contempla aseo general del carro, retiro de fármacos e

insumos que se detecten vencidos, funcionalidad de los equipos.

• La enfermera de turno, revisará el carro de paro, mensualmente con lista de Stock

del carro paro, independiente a la actividad diaria de turno, el día 15 de cada mes,

retirando los fármacos e insumos vencidos o en mal estado y deberá dejar

registrado dicha actividad en la lista e informar al Supervisor cualquier alteración.

• La revisión mensual del Carro, debe quedar registrada correctamente en Hoja de

Control (Anexo que incluya la descripción, observaciones, fecha y responsable).

REGISTRO DE LA INFORMACIÓN:

• Hoja de Registro Stock Carro de Paro, la cual debe ser aplicada el día 15 de cada

mes.

• Cuaderno de Entrega/recepción de Carro de Paro o formulario confeccionado para

ello.

CÁLCULO DE DOSIS DE FÁRMACOS EN PEDIATRÍA PARA ENFERMERÍA

Para enfermería el manejo de la administración de medicación es crucial, por ello

es importante, que sobre todo en pediatría se manejen las dosis exactas. Cualquier

mínimo error podría ser bastante perjudicial.

Para administrar una dosis apropiada, se deben considerar las variaciones

individuales debidas a los factores genéticos, al proceso de enfermedad y a la

historia clínica del niño. Hasta hace 15 o 20 años, en los niños la dosis de un

fármaco se establecía empíricamente de acuerdo a las reglas que consideraban la

edad, el peso, la talla o la superficie corporal; de esta manera se calculaban las

dosis para los neonatos como una fracción de las dosis de los adultos.

Estas variables somáticas están en relación a varias funciones fisiológicas, que

durante el crecimiento cambian conforme al peso (masa muscular magra), a la

longitud corporal, o a la superficie corporal (tasa metabólica basal).

Aunque ninguna de estas reglas es ideal para determinar las dosis que se deben

emplear en los neonatos, la superficie corporal parece ser la más adecuada, ya que

esta variable tiene una mejor relación con algunos factores fisiológicos de

importancia en la cinética de algunos fármacos

Las vías de administración que conocemos son las siguientes:

 Vía intravenosa.
 Vía intramuscular.
 Vía oral, sublingual o rectal.
 Vía subcutánea.
 Inhalatoria
 Tópica.
 Transdérmica.
 Oftálmica.
 Ótica.
Existen dos formas de calcular las dosis para los niños, la primera es basándonos

en su peso y la segunda es basándose en el área de superficie corporal, teniendo

en cuenta también su altura.

 Debemos determinar el peso del paciente.

 Determinaremos seguidamente la dosis diaria, normalmente está expresada

en mg/kg/día.

 Calcularemos el número de dosis divididas a lo largo del día que se

recomiendan. Será el resultado de dividir la dosis diaria entre las veces que

debe tomar la medicación a lo largo de las 24 horas del día.

Ciertos medicamentos requieren de su dilución previa, que es la maniobra mediante

la cual se obtienen las concentraciones necesarias.

Al reconstituir un fármaco el volumen que se administre no suele tener importancia,

si vamos a administrar el volumen total de la jeringa, sin embargo, tiene bastante

importancia en el caso de pediatría o neonatología ya que las dosis a administrar

serán menores. De esta manera se debe tomar en cuenta el volumen final que nos

encontramos en la jeringa después de realizar la dilución.

Dentro de los distintos fármacos se usan diferentes formas de expresar las dosis,

pudiendo ser en mg/ml; mcgr/kg/min; o en porcentajes de concentración, que

significaría que existe una cantidad de sustancia sólida disuelta en un determinado

volumen de líquido. Además, pueden estar expresados en unidades, que nos deben

ser administradas por unidades sin ser confundidas con mililitros, normalmente las

jeringas para administrar estos medicamentos vienen preparadas para 100

unidades en 1 ml. Las soluciones molares nos indican también una determinada

concentración, un mol disuelto en un litro de sustancia, nos daría una concentración

de 1 molar (1 M).

Para realizar el cálculo de las dosis es muy utilizada la regla de tres que seguiría

con la siguiente fórmula por ejemplo:

Dosis a administrar en ml = Dosis a administrar en mg x dosis del fármaco en ml /

Dosis del fármaco en mg

Es importante expresar a ambos lados de la ecuación con las mismas unidades

para obtener resultados correctos.

Existe otro cálculo posible que es el de goteo, expresado en gotas/minuto. En estos

casos el volumen en mililitros que debes administrar, debe de convertirse en gotas.

Sabiendo que en cada mililitro contienen 20 gotas. En el caso de microgotero será

en cada mililitro, 60 microgotas.

 FARMACOCINÉTICA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

El constante desarrollo del organismo a través de las edades pediátricas impacta

en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionados con los

cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes

en el metabolismo y la excreción. Durante la primera década de vida, estos cambios

son dinámicos y pueden no ser lineales, haciendo que la estandarización de dosis,

mediante los mg/kg/dosis o la superficie corporal, sea inadecuada para asegurar la

efectividad y seguridad de un fármaco en la infancia. Históricamente el uso de dosis

similares, en mg/kg, para distintas edades pediátricas ha estado asociado a algunas

tragedias, como por ejemplo el síndrome del “bebé gris” por cloranfenicol en 19597.

En dicha instancia, los niños al poco tiempo de haber iniciado una terapia con

cloranfenicol comenzaron a desarrollar distensión abdominal, vómitos, cianosis,

colapso cardiovascular y finalmente la muerte. Tiempo después, estudios

farmacocinéticos en el neonato mostraron la acumulación tóxica de cloranfenicol en

el plasma, debido a una inmadurez de la actividad de la enzima

glucoroniltransferasa, que impedía que el fármaco fuera metabolizado. Debido a

esta situación se determinaron requerimientos de dosis edad-dependientes para

cloranfenicol en infante.
Para entender cómo el desarrollo afecta la farmacocinética de los medicamentos es

necesario conocer la influencia de la edad pediátrica en los procesos de absorción,

distribución, metabolismo y excreción (ADME).

Absorción: La absorción de un fármaco hacia el organismo depende en gran

medida de la vía de administración. En pediatría la mayoría de los fármacos son

administrados por vía oral, por lo que es necesario considerar cómo cambian

distintos elementos de la absorción oral de acuerdo a la edad pediátrica, los cuales

podemos apreciar en la Tabla 1

Algunos medicamentos interaccionan con los componentes de los alimentos, por

ello es necesario tener presente la influencia de la nutrición enteral sobre la

absorción de medicamentos en la edad pediátrica.

La administración por piel provee de mayor absorción en las primeras edades de la

infancia, en comparación a los adultos, lo que puede ser explicado por la presencia

de un estrato corneo más delgado y por el mayor grado de difusión cutánea e

hidratación de la epidermis. Por ejemplo, la exposición sistémica de corticoides o

antisépticos tópicos en niños podría ser más alta que los adultos.

En el caso de la absorción por vía intramuscular se considera variable y, en general

pobre, debido a un flujo sanguíneo relativamente bajo y por la poca masa muscular

que presentan los niños pequeños.

Otra vía de administración utilizada habitualmente en pediatría es la rectal, sin

embargo, no hay estudios que manifiesten diferencias importantes en la absorción

por esta vía en los niños respecto al adulto.

Distribución: Luego de que el fármaco ingresa a la sangre, una parte se une a

proteínas y el resto circula en forma libre, esta última fracción es la que llega al sitio

de acción donde producirá el efecto farmacológico.

En el proceso de distribución, cambios edad-dependientes en la composición

corporal alteran los espacios fisiológicos en los que un fármaco puede ser

distribuido. Para muchos fármacos el valor del volumen aparente de distribución

(Vd) difiere significativamente entre la población pediátrica y la adulta. Estas

diferencias se deben a las modificaciones que se producen con la edad en:

 a) Contenido corporal de agua: La fracción de agua corporal total es muy alta

en el feto y se va reduciendo a partir del nacimiento en paralelo al aumento

del porcentaje de grasa corporal.

b) Concentración de proteínas plasmáticas: La unión a proteínas se

encuentra reducida en neonatos porque la concentración total de proteínas

es menor y adicionalmente se observa una menor capacidad de unión a

fármacos. Esto se podría traducir en un aumento de los volúmenes de

distribución de los medicamentos con alta unión a proteínas y

subsecuentemente una reducción de las concentraciones plasmáticas.

c) Permeabilidad de las membranas: La barrera hematoencefálica, que

determina la distribución del fármaco en el cerebro, se considera más

permeable en recién nacidos que en niños mayores18, lo que genera un

espacio adicional para distribuirse.

El incremento en la composición acuosa observada en la edad pediátrica afecta el

comportamiento de los medicamentos solubles en agua. Por ejemplo, la

gentamicina (un antibiótico hidrosoluble) se distribuye ampliamente en el agua

corporal, por lo que es posible observar concentraciones máximas más bajas en los

neonatos en comparación a niños más grandes. La situación se complica por las

variaciones propias del paciente en su balance hídrico, como por ejemplo en sepsis,

lo que se traduce en alta variabilidad observada para las concentraciones máximas

alcanzadas para el grupo de los aminoglicósidos. La problemática del volumen de

distribución es de una de las razones que argumentan el uso de monitoreo

terapéutico de aminoglicósidos en la pediatría.

Metabolismo: Los fármacos para ser eliminados del organismo deben ser

transformados en compuestos más polares e hidrosolubles, los que llamamos

metabolitos.

Aunque este proceso puede ocurrir en una diversidad de tejidos, la mayor parte de

las biotransformaciones se producen en el hígado.

Las reacciones de transformación metabólica pueden dividirse en dos grupos:

 reacciones de fase I, en las cuales se introducen grupos polares en las

moléculas mediante reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis

 reacciones de fase II o de conjugación por medio de las cuales el fármaco se

une de manera covalente con una sustancia de origen endógeno (ácido

glucurónico, glicina, glutatión, sulfato, entre otros).

Las reacciones de fase I son realizadas por un grupo de enzimas llamadas

citocromos P450, las cuales a su vez se subdividen en isoformas. La isoforma más

importante dentro de los citocromos es la CYP3A4, seguida por CYP2D6. La

capacidad metabólica de los citocromos se va desarrollando en forma lenta a partir

del nacimiento y por ello está reducida en el recién nacido. En la edad preescolar

algunas isoformas de citocromo incrementan su capacidad metabólica, en relación

a otras edades pediátricas, fenómeno que se va atenuando a medida que se

alcanza la pubertad.

Con respecto a las reacciones de fase II, como la sulfatación, existe un buen

desarrollo en el recién nacido; sin embargo, las de conjugación con glucurónido

alcanzan valores de adulto cerca de los 2 a 4 años, por ello las drogas que necesitan

este proceso tienden a acumularse en los primeros meses de vida.

Excreción: Los fármacos deben ser eliminados del organismo, siendo el principal

órgano excretor el riñón. En los procesos de eliminación de medicamentos juega un

rol clave la filtración del medicamento a través del glomérulo, y los procesos que

ocurren en el túbulo: reabsorcion y secreción. La maduración de la función renal es

un proceso dinámico que comienza durante la organogénesis fetal y se completa en

la infancia. La taza de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal son más bajos

en el recién nacido en comparación a niños más grandes, y alcanzan los valores del

adulto entre los 6 meses y el año de vida. Por esta razón, la capacidad de

eliminación renal de medicamentos, que está relacionada con la capacidad de

filtración glomerular, va estar afectada en neonatos, sobre todo en los prematuros.

Los procesos de secreción tubular también podrían estar inmaduros y normalizarse

recién al año de vida.

FARMACODINAMIA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

La farmacodinamia, definida como lo que el fármaco le hace al organismo, debe ser

considerada en el escenario cambiante del paciente pediátrico. Sin embargo, a

pesar de la importancia del comportamiento farmacodinámico de los fármacos en

niños, los datos son escasos. En la edad pediátrica algunos medicamentos tienen

un comportamiento farmacodinámico distinto a los adultos, lo que determina

particularidades en sus efectos terapéuticos, como por ejemplo los sedantes y los

anticoagulantes.
Además, las reacciones adversas sobre el crecimiento ocurren en esta edad, como

por ejemplo los efectos deletéreos de los corticoides sobre el crecimiento, las

alteraciones en el crecimiento óseo por las tetraciclinas o sobre el cartílago por

fluoroquinolonas.

DOSIS EN PEDIATRÍA

La farmacoterapia logra sus resultados a través de una selección idónea de la dosis

para el paciente. Un método habitual para seleccionar la dosis pediátrica de un

nuevo medicamento es la normalización de la dosis de adulto a peso corporal

(mg/kg peso), asumiendo una relación lineal entre peso y dosis. Otra forma de

dosificar es por edad, dividiendo a la población pediátrica en subcategorías (por

ejemplo, prescolares, escolares, adolescentes, etc.) y usando una dosis

determinada de acuerdo al rango de edad. Ambos métodos tienen sus problemas,

usar una estimación de mg/kg para todas las edades pediátricas o usar una dosis

para todo un rango etario nos privan de asumir que las propiedades

farmacocinéticas – farmacodinámicas de un medicamento en pediatría cambian de

forma continua, y no escalonadamente, a través de las distintas edades pediátricas.

Podríamos estar dosificando un paciente de 10 años con dosis de mg/kg y estar

frente a un comportamiento farmacocinético de un adulto, lo que produciría quizás

altas concentraciones y toxicidades en ese niño.

A otro paciente de 2 meses le iniciaremos la misma dosis de un medicamento A, en

mg/kg, que, a otro niño de 6 meses, ya que el rango etario para la dosificación es

de 1 mes a 1 año nos sugiere similar dosis. Resulta que el paciente de 2 meses

tiene una actividad metabólica reducida, por lo que acumulará más medicamento

que el paciente de 6 meses, y probablemente ese pequeño paciente se nos

intoxique.

Además de la imprecisión entregada por los cambios farmacocinéticos observados

en la población pediátrica, la influencia de la patología de base produce un mayor

riesgo de no seleccionar la dosis adecuada. Por ello debemos tener en cuenta otras

covariables relacionadas a las características fisiopatológicas de los pacientes.

Entre ellas la presencia de:

Sepsis/schock séptico: El uso de fluidos para la resucitación predispone al

aumento del volumen de distribución para medicamentos hidrosolubles. Otro

fenómeno observado es un aumento en el aclaramiento de medicamentos durante

la fase hiperdinámica de la sepsis, en un fenómeno que se conoce como Augmented

Renal Clearance.

Cáncer: Para algunos medicamentos se observan aclaramientos más rápidos y

volúmenes de distribución más grandes.

Fibrosis quística: En esta patología se observan altos volumen de distribución y

aclaramientos aumentados en varios medicamentos.

Insuficiencia renal: Para medicamentos con aclaramiento renal importante

debemos esperar acumulación y necesidad de ajustar dosis.

Adicionalmente, es necesario considerar otras situaciones como la presencia de

obesidad, interacciones medicamento-medicamento, entre otras. La complejidad

aumenta en el caso de combinaciones de estas condiciones, lo que nos brinda

incertidumbre adicional si dejamos dosis habituales para la pediatría.

MONITOREO TERAPÉUTICO DE FÁRMACOS: UNA HERRAMIENTA ÚTIL

PARA REDUCIR LA IMPRECISIÓN

El monitoreo terapéutico de fármacos (TDM, por su significado en inglés,

Therapeutic drug Monitoring), es una práctica en la que se miden las

concentraciones de fármacos con el objetivo de optimizar la farmacoterapia,

maximizando la eficacia terapéutica, y minimizando la ocurrencia de reacciones

adversas, permitiendo a la vez individualizar la terapia de cada paciente. Por las

particularidades propias de la pediatría es recomendado el uso de TDM para

fármacos seleccionados14 y puede ser una herramienta útil para reducir la

variabilidad en determinadas situaciones clínicas.

VALORACION DEL DOLOR

¿Existen factores influyendo sobre el dolor?

El dolor no es únicamente un fenómeno biológico, sino que se añaden diversos

factores psicológicos y del entorno, que origina una diferente percepción del dolor;
se han descrito varios.
•La edad: aunque los componentes anatómicos y funcionales necesarios para
percibir el dolor se encuentran ya en el recién nacido, la interpretación y la expresión
de la experiencia dolorosa varía según la edad, pero más que por la edad misma,
los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del niño, con sus
habilidades para comunicarse, las experiencias recibidas, etc.

•El sexo: hay datos de que los varones son más tolerantes al dolor, pero no está
claro si es por cuestión genética o por prácticas de crianza o sesgos sociales.

•Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento cognitivo es un modulador

importante de la percepción del dolor. Con la madurez las percepciones concretas
se hacen más abstractas y sofisticadas, y el niño pasa de definir el dolor como “una
cosa” o “algo”, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus características físicas
desagradables. Eso explica que un niño de 4-5 años no se tranquiliza cuando se le
dice que una vacuna inyecta-da va a protegerle para que no padezca la enfermedad,
cosa que sí hace el adolescente.

•Experiencias dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una analgesia

inadecuada o ausente durante una primera práctica exploratoria dolorosa, es un
factor que va a repercutir más cuando se realicen nuevas pruebas diagnósticas, que
el número de veces que se hayan realizado las mismas.

•Factores familiares y culturales: la respuesta al dolor en el niño se ve

influenciada por la respuesta de la familia, tanto a su propio dolor como al del niño.
Hemos de tener en cuenta que los niños aprenden de las personas que admiran;
igual ocurre con las creencias culturales, cuando la tolerancia al dolor se ve como
una virtud, el niño puede dudar en quejarse, y ello puede ponerle en situación de
indefensión.
•Factores del entorno: la situación que rodea al niño tiene influencia sobre la
experiencia dolorosa; el malestar del niño aumenta si se ve rodeado de un entorno
de ansiedad o los adultos critican al niño.

¿Cómo es la duración del dolor? ¿Cómo repercute en nuestra actuación?

La clasificación del dolor en cuanto a su duración nos puede interesar para tener
una actitud sobre el mismo y, sobre todo, en lo que se refiere al tratamiento, así
como a un posible diagnóstico etiológico.

•El dolor agudo se produce durante alguna enfermedad o al realizar los

procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Cuando es por enfermedad puede
servirnos como información para el diagnóstico de la misma, por lo que antes de
tratarlo o suprimirlo, deben haberse agotado sus posibilidades diagnósticas, dentro
de lo razonable.

•El dolor crónico ya no tiene el sentido de información o de alarma, por lo tanto,

debe ser siempre tratado para suprimirlo o aliviarlo.

•Los dolores recurrentes son aquellos, dentro delos crónicos, que se manifiestan
de manera intermitente a lo largo de meses o de años. Obviamente, los dolores
recurrentes o los crónicos fueron en su principio dolores agudos, caso de las
cefaleas o los dolores abdominales.

La medición ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, válida, simple, exacta,

fiable y barata.

Estas características serían las ideales, difícil de conseguir, pero debemos buscar
que tengan el mayor número posible de esas cualidades.

Dependiendo de la metodología utilizada y de las posibilidades de aplicarlas,

podemos disponer de tres grupos de métodos.

A) Métodos comportamentales o conductuales: están basados en la

observación de la respuesta en cuanto al comportamiento del niño ante el dolor;

pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta del niño, es decir,

constatando la expresión facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el

reflejo de retirada. Son útiles para aplicar a los lactantes y niños muy pequeños.

B) Métodos fisiológicos o biológicos: se realiza la valoración de los cambios

funcionales producidos en el organismo por la mediación neuroquímica producida

como respuesta a la experiencia dolorosa, como por ejemplo si hay variación de la

frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, o variaciones en la tensión

arterial. Son útiles para cualquier edad.

C) Métodos autoevaluativos, autovalorativos, psicológicos o cognitivos: con

ellos se cuantifica el dolor a través de las expresiones que el niño manifiesta;

requieren un mínimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los menores

de 4 años; entre 4 y 7 años ya son fiables, y en los mayores de 7 años podemos

decir que son muy válidos.

Esta utilización por edades no es tan estricta, ni los límites de edad debemos

aplicarlos de modo tan exactos; por otra parte, muchas veces es necesario, y

además, muy útil, usar una combinación de diversos métodos.

ESCALAS Y MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

A) Métodos conductuales

También denominados comportamentales, por estar basados, como ya dijimos, en

la observación de la variación de las respuestas del niño ante el dolor, en cuanto a

su comportamiento.

Son útiles en la etapa pre verbal del niño, es decir, en los menores de 24 meses.

Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta

el niño cuando tiene el dolor, su agitación, nerviosismo y, aunque por la edad sean

mínimas, también valoraremos las expresiones verbales que manifieste el niño,

como por ejemplo el llanto, elemento importante en el niño pequeño, habiéndose

podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre. Con estos datos se

han establecido escalas como la de CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Pain

Scale) diseñada para evaluar el dolor postoperatorio en niños (Tabla 2); o muy

parecida la de FLACC aplicable a niños hasta 4 años o a niños mayores que no

colaboran, en la que se miden la expresión facial, la posibilidad de consolar al niño,

el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas (Tabla 3).

Hay otras variaciones que tiene en cuenta estos cambios del comportamiento como

la Neonatal Facial Coding System con la que se intenta medir el dolor en el recién

nacido que valora nueve elementos: hacer pucheros, cerrar los ojos con fuerza, el

abombamiento de las cejas, estiramiento vertical y horizontal con la boca, apertura

de los labios, contracción de la lengua, temblores del mentón y del pliegue

nasolabial.

Cuando el dolor sea recurrente, nos interesará sobre todo comprobar cómo

repercute en la actividad habitual del niño, como por ejemplo en sus hábitos o

juegos.
B) Métodos fisiológicos

Son múltiples las alteraciones que el dolor puede producir en las diversas funciones

del niño, que son más o menos medibles, veamos algunas agrupándolas por

aparatos y sistemas orgánicos:

- Sobre el aparato circulatorio el dolor produce un aumento del tono simpático,

lo que origina mayor producción de catecolaminas y en esta área aparece

taquicardia, hipertensión arterial, aumento del gasto cardíaco y aumento del

consumo de oxígeno por el miocardio

- En el aparato respiratorio se origina disminución de la ventilación, con riesgo

de hipoxemia.

- En el aparato urinario aparece retención de orina.

- Aparato digestivo: hay un descenso de la motilidad a nivel de estómago e

intestino con náuseas y vómitos por un íleo.

- Por lo que se refiere al sistema endocrino metabólico: la elevación de

catecolaminas y de las hormonas catabólicas ocasiona un aumento del

metabolismo y un aumento del consumo de oxígeno.

- A nivel neurológico se constata un aumento de la presión intracraneal.

- No debemos olvidar las alteraciones psicológicas, sobre todo la aparición de

reacciones de ansiedad y miedo. Las mediciones de esas modificaciones sirven

para valorar las variaciones producidas por el dolor en parámetros como la

tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación

de oxígeno, la transpiración y las alteraciones hormonales. Una ventaja de estas

medidas es que son válidas para cualquier edad. Como dijimos, en la práctica lo

más conveniente es realizar mediciones que utilicen los medios fisiológicos junto

a los conductuales, con una puntuación preestablecida (Tabla 4)

C) Métodos autoevaluativos

Los métodos autoevaluativos, también descritos con los nombres de autovalorativos

o de autoinforme, son los que más aceptación tienen y los más utilizados, pero

siempre a partir de los 4 años de edad.

Estos métodos recogen un amplio número de escalas con múltiples variaciones de

las mismas, entre otras, los diferentes expertos utilizan: las escalas analógicas

visuales, la escala frutal analógica, la escala analógica de color, la escala facial de

dolor, la escala de las fichas, la escala de los <ay> (Oucher Scala) o la de

autorrepresentación.

Como ya hemos dicho, es muy difícil obtener información sobre las distintas

dimensiones de la percepción del dolor a través de la valoración que puedan realizar

los padres o incluso el personal sanitario, por lo que es más habitual recurrir a los

autoinformes, que se convierten en la medida más fiables y válidas en pediatría,

siempre que se use la herramienta más apropiada y adaptada a cada edad e incluso

a las características socioculturales en las que se desenvuelve el niño.

Intentando una sistematización, más didáctica que real, los métodos

autoevaluativos más utilizados se agrupan en: proyectivos, entrevistas, escalas de

intervalos, autorregistros y cuestionarios.

Aunque describimos los métodos proyectivos y las entrevistas, las más usadas en

la práctica son las escalas de intervalos.