ANATOMIA PELVIS OSEA DE INTERES OBSTETRICO

DIAMETROS DE LA PELVIS VERDADERA:

A.- ESTRECHO SUPERIOR:

1.- Diámetros transversos:

- Transverso máximo (anatómico o no útil): Une el punto mas alejado de las líneas
innominadas. No es útil, ya que su proximidad al promontorio impide que sea utilizado por
la presentación y mide 13 cms.
- Transverso útil o mediano: Esta a igual distancia del promontorio y del pubis.
Funcionalmente se encuentra disminuido por la existencia en cada extremo de grupos
musculares que tienen sus puntos de inserción en la pelvis ósea y mide 12,5 cms.
2.- Diámetros oblicuos: Reciben su nombre de acuerdo con el lado de la eminencia iliopectínea
de donde parten dirigiéndose hacia atrás en dirección a la sincondrosis (articulación) sacroilíaca
opuesta, además, es en uno de ellos en donde se orienta la presentación fetal en el momento del
trabajo del parto para iniciar su descenso dentro de la pelvis, tenemos:

- Oblicuo derecho: Se extiende desde la eminencia iliopectínea derecha a la articulación

sacrolíaca izquierda y mide 12 cms.
- Oblicuo izquierdo: Se extiende desde la eminencia iliopectínea izquierda a la articulación
sacrolíaca derecha y mide 12,5 cms.
3.- Diámetros anteroposteriores:

- Promontosuprapúbico (conjugado verdadero o conjugado anatómico): Desde el promontorio

del sacro al borde superior del pubis y mide 11 cms.
- Promontosubpúbico (conjugado diagonal): Desde el promontorio del sacro al borde inferior
del pubis y mide 12 cms.
- Promontoretropúbico (conjugado obstétrico, conjugata vera o mínimo): Desde el
promontorio del sacro al culmen retropubiano y mide 10,5 cms. Es el mas importante, por
ser el mas estrecho y es el que ofrece mayor resistencia al pasaje de la presentación fetal
(Plano de las angustias), de este depende el encaje y descenso.

B.- ESTRECHO MEDIO O EXCAVACION PELVIANA:

1.- Diámetro transverso (biciático o interespinoso o mesopelvis): Se extiende entre ambas

espinas ciáticas, es el mas importante porque a este nivel comienza la rotación interna de la
presentación en el trabajo de parto y mide 10,5 cms.

2.- Diámetro oblicuo: No tiene.

3.- Diámetro anteroposterior o misacrosubpubiano: Se extiende desde el subpubis o borde

inferior del pubis hasta la mitad del sacro y mide 12 cms.

C.- ESTRECHO INFERIOR:

1.- Diámetro transverso (biisquiático o bituberoso): Se extiende entre ambas tuberosidades

isquiáticas o isquiones y mide 10,5 – 11 cms.

2.- Diámetros oblicuos: Se extienden desde la unión del isquion con el pubis hasta la parte
media del ligamento sacrociático, miden 11cms. y son de escasa importancia ya que gozan de
extensibilidad por la estructura fibrosa de los extremos posteriores.
3.- Diámetros anteroposteriores:

- Subsacrosubpubiano: Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la base del cóccix
(última vértebra sacra) y mide 11,5 – 12 cms.
- Subcóccixsubpubiano: Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la punta o
extremo del cóccix y tenemos dos valores:
- Con cóccix normal: El cóccix esta en posición normal y mide 8,5 – 9 cms.

- Con cóccix retropulsado: Esto es debido a que durante el periodo expulsivo la

presentación llega al suelo pelviano, a su vez permite una notable ampliación merced a la
movilidad de la articulación sacrococcígea, que conlleva la punta del cóccix hacia atrás
(retropulsión) y mide: 11 – 12 cms.

- Sagital posterior: Es importante, ya que a este nivel termina la rotación interna y mide 6,5 –
8 cms.

DISTOCIA OSEA

Modificaciones del tamaño de la pelvis

La pelvis puede estar agrandada o estrechada. Si bien una pelvis agrandada globalmente puede
ser origen de distocias por rotación anormal de la presentación o actitudes anómalas, es la
estrechez del canal del parto la que se ha trasformado casi en un sinónimo de distocia ósea.

Modificaciones de la forma de la pelvis

La forma de la pelvis se debe a la armonía de los diámetros que se estudian en cada una de las
partes o sectores en que se divide el canal del parto, o sea, estrecho superior, excavación y
estrecho inferior.
La alteración de la longitud de dichos diámetros acarreará distintos tipos de deformación ósea
pelviana.

Desde el punto de vista funcional se consideran que son tres las circunstancias por las que
puede pasar el móvil fetal al encontrarse ante una deformación ósea que dificulte su progresión
por el canal del parto:

1) la dificultad se halla al principio del canal y superada ésta el mecanismo de parto se cumplirá
sin problemas.
2) La dificultad se encuentra en todo el trayecto del canal del parto.
3) Dicha dificultad pélvica es progresivamente mayor a medida que el móvil avanza por el
canal.
En el primer caso, la alteración ósea estaría a nivel del estrecho superior, el que como un anillo
impide o dificulta el paso de la presentación, por lo que se la denomina pelvis anillada.
En el segundo caso, toda la pelvis (estrecho superior, excavación y estrecho inferior) se ha
trasformado en un estrecho canal, y recibe el nombre de pelvis canaliculada.
En el tercer caso, la deformación disminuye progresivamente el canal óseo, trasformándolo en
un embudo, por lo que se la llama pelvis ínfundibuliforme.

Desde el punto de vista anatómico las deformaciones pueden ser simétricas o asimétricas.

Deformaciones simétricas: Son aquellas en las que la modificación de la forma de una

hemipelvis va acompañada simultáneamente por la otra.
Deformaciones del estrecho superior
 a) Plana pura. La disminución del diámetro anteroposterior o promontopubiano acerca el
pubis al promontorio, mientras que el diámetro trasverso permanece igual o está
aumentado. El arco anterior se encuentra aplanado, correspondiendo a una
circunferencia cuyo diámetro mide más de 7 cm. Es como si una fuerza aplicada sobre
la sínfisis hubiera aplastado la pelvis en sentido anteroposterior. Si no se acompaña de
otra deformación, se trata funcionalmente de una pelvis anillada. Es generalmente de
etiología raquítica y tiene una frecuencia del 60% entre las estrecheces pelvianas
(corresponde a las pelvis platipeloides.

b) Pelvis generalmente estrechada. Se caracteriza por una disminución armónica de todos

los diámetros. Se trata de una verdadera pelvis en miniatura (justo minor], perteneciente
por lo regular a mujeres de baja estatura y escaso desarrollo esquelético, aunque
también puede encontrarse en mujeres bien desarrolladas de tipo varonil, portadoras de
pelvis pequeñas pero altas, a semejanza de la pelyis masculina. Corresponde a las·
pelvis androides y tiene una frecuencia del 10% entre las estrecheces pélvicas. Desde el
punto de vista funcional se comporta como una pelvis canaliculada.

c) Pelvis trasversalmente estrechada. El plano del estrecho superior es oval en sentido

anteroposteríor por disminución del diámetro trasverso útil y predominio del conjugado
obstétrico. La presentación no suele encontrar dificultades hasta llegar ar plano
mesopélvico, en el que el acercamiento de las paredes laterales de la excavación
disminuye el diámetro trasverso del estrecho medio, o sea, el biciático. Si puede sortear
este obstáculo, el móvil fetal encuentra disminuido el triángulo anterior del estrecho
inferior, por acercamiento de los isquiones y disminución del diámetro trasverso del
estrecho, base de dicho triángulo, o sea, el diámetro biisquiátíco, con aproximación de
las ramas isquiopubianas y estrechez de la ojiva subpubiana, por lo que la presentación,
al no poder acercarse al subpubis, es rechazada hacia el sacro, reduciéndose entonces la
distancia subsacrosubpubiana o diámetro anteroposteríor del estrecho inferior. Esto
coloca funcionalmente a las pelvis trasversalmente estrechadas dentro del.grupo de las
pelvis infundibuliformes. Su frecuencia es clásicamente del 2%, pero estudios
radiológicos modernos revelan que se la encuentra en el 25% de las estrecheces
pelvianas(corresponde a las pelvis antropoides)

d) Pelvis plana y generalmente estrechada. En las pelvis planas, cuando la medida del
diámetro promontopubiano mínimo está por debajo de 8,5 cm, se acompaña de la
reducción de todos los otros diámetros. Por eso es generalmente estrechada y además
plana por la deformación del arco anterior, y se comporta también como una pelvis
canaliculada. Es la pelvis de las enanas acondroplásicas. Su frecuencia es del 5%.

Deformaciones de la excavación.
a) Por disminución de los diámetros trasversas y acercamiento de paredes laterales de la
excavación.
b) Por alteración de la pared anterior ante modificaciones del grosor o de la inclinación del
pubis, cuando también está alterada la inclinación de la pelvis, que pueden disminuir el diámetro
promontopubiano mínimo.
c) Por alteración de la pared posterior de la excavación, osea, el sacro:
1) Por haber perdido su incurvación normal, se distinguen un sacro poco profundo y un sacro
plano o recto.
2) Por aumento de su altura debido a sacralización de la 5a. lumbar.
3) Por protrusión de las articulaciones de las vértebras sacras entre si, irregularidad denominada
pelvis en estantes o con falsos promontorios.
Deformaciones del estrecho inferior.
a) Por alteración del triángulo anterior por la. disminución del diámetro biisquiático Y de la
ojiva subpubiana en las pelvis trasversalmente estrechadas. Un diámetro biisquiático menor de
7, cm vuelve no viable la pelvis.
b) Por alteración del triángulo posterior del estrecho inferior:
1) Por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacrococcigea (cóccix en anzuelo).
2) Por proyección hacia arriba y adelante de la punta del sacro ante su movimiento de
contranutación en las pelvis cifóticas infundibuliformes, lo que disminuye el diámetro
subsacrosubpubiano.

Etiología. Las deformaciones pelvianas simétricas se deben generalmente a raquitismo, aunque

también pueden ser congénitas, por luxación bilateral de cadera, tubercu,losis, etcétera.

Grado de estrechez de la pelvis.

Se considera clásicamente estrechez de primer grado cuando la medida del diámetro
promontopubiano mínimo no es menor de 9,5 cm, de segundo grado entre 9,5 y 8 cm, de tercer
grado entre 8 y 6 cm y de cuarto grado cuando es menor de 6 cm.
En realidad el criterio dinámico con respecto a la gravedad de la estrechez consiste en dividir a
las pelvis en "viables", con promontopubiano mínimo de hasta 8 cm, y "no viables", con
medidas inferióres a ésta sin tener en cuenta otras deformaciones del canal.

Deformidades Asimétricas (pelvis oblicuas)

Tienen una frecuencia del 6 %. Presentan un diámetro oblicuo corto y otro largo. La
diferencia de un 1cm entre ambos diámetros, crea la condición de pelvis oblicua. La asimetría
deforma la pelvis en mayor y menos grado. El arco anterior del estrecho superior tiene aplanado
la rama horizontal del pubis, de donde parte el oblicuo corto, la sínfisis del pubis se haya
desviada fuera de la línea media y la cara anterior del sacra mira hacia donde se encuentra la
deformidad asimétrica.

El seno sacroilíaco (comprendido entre la rotación del sacro y la rama pubiana enderezada)
es más profundo por la reducción de la distancia sacrocotiloidea. (<7 cm). Debido a esto el
oblicuo corto termina en un seno sacroilíaco casi normal, mientras que el oblicuo largo aumenta
su diámetro por la desviación de la sínfisis pubiana y la profundidad del seno sacroilíaco. Las
mayores deformaciones se producen durante el decúbito obligado y la deambulación, debido a
la contraposición del peso corporal con la contrapresión femoral.

Grados de estrechez de la pelvis

Se determina de acuerdo con la disminución de la distancia sacrocotiloidea que normalmente

mide 9cm. Las pelvis asimétricas se clasifican como ligeras, medianas, fuertes y violentas.

Mecanismo de parto

Para entender la clasificación anteriormente citada, hay indagar en los cambios que producen
estas asimetrías durante el parto.

 Asimetrías ligeras (distancia sacrocotiloidea entre 8 y 9 cm)

La presentación, en actitud de flexión moderada, efectúa su acomodación al estrecho superior
orientándose en el oblicuo largo (izquierdo)

 Asimetrías medianas (distancia sacrocotiloidea entre 7 y 8cm)

El polo cefálico en actitud de flexion moderada, no puede aprovechar el oblicuo largo por a
estrechez del seno, por lo que se oriente abordando el oblicuo corto

 Asimetrías Fuertes

El hemiarco anterior del pubis presenta un marcado enderezamiento, lo que reduce el diámetro
transverso útil. La presentación debe realizar una hiperflexion para poder abordar el oblicuo
corto.

 Asimetrías violentas (distancia sacrocotiloidea <6 cm)

No son viables, ya que sus diámetros no pueden ser superados por ninguna actitud de la
presentación.

Modificaciones de la inclinación de la pelvis

Las incurvaciones patológicas de la columnas modifican la inclinación de la pelvis, las

causas más comunes de dichas incurvaciones comprenden el raquitismo, la coxalgia doble y el
desequilibrio entre el peso corporal y a contrapresión femoral (común en la luxación congénita
bilateral de la cadera). Entre las modificaciones más comunes citamos las siguientes:

1) Pelvis en retroversión o cifótica

La cifosis dorsolumbar pura es rara, ya que siempre generalmente se acompaña de

desviaciones laterales (cifoescoliosis). Para mantener la postura, se acompaña de lordosis
secundaria por arriba y por debajo de la lesión. La disminución del ensillamiento lumbar levanta
el pubis por lo que es posible observar el nacimiento de la hendidura vulvar cuando la paciente
está en decúbito dorsal con los muslos juntos. Funcionalmente se trata de una pelvis
infundibuliforme, con estrecho superior oval, promontorio aumentado de tamaño, estrecho
medio con excavación disminuida, espinas ciáticas prominentes. Estrecho inferior mas afectado
por la disminución de los diámetros subsacrosubpubiano y biisquiatico (cuando este es menor a
7,5 la pelvis cifotica es no viable)

2) Pelvis en anteversión o lordótica

La incurvacion de la columna lleva el centro de gravedad hacia atrás. Por tal motivo y para
mantener la postura la pelvis bascula y se coloca en anteversion. En esta situación, el
promontorio se dirige hacia adelante acercándose al pubis, disminuyendo el conjugado
obstétrico (diámetro promontopubiano mínimo), haciendo que el sacro ejecute un movimiento
de nutación (hacia delante), con agrandamiento del estrecho inferior. La vulva se encuentra
escondida entre las piernas, y las masas glúteas se tornan más prominentes. Funcionalmente se
comporta como una pelvis anillada.
Diagnóstico de la Estrechez Pélvica

Una cuidadosa semiología clinicoobstetrica es esencial para diagnosticar las distocias oseas y
establecer un tratamiento.

Anamnesis

Debe ser rutinaria, dedicada a recoger aspectos como: existencia de malformaciones del canal
de parto, lugar de procedencia y régimen alimenticio de la paciente (descartar posibles secuelas
de raquitismo, edad en la que comenzó a caminar, aparición de claudicaciones y cojeras.
Antecedentes ginecológicos (descartar hipofunción gonadal), antecedentes obstétricos ( partos
distócicos anteriores, maniobras y conductas usadas en la solución de los mismos, peso del
neonato).

Inspección

Se evalúa a la paciente desnuda, descalza de pie y durante la marcha.

 De pie: se apreciaran las incurvaciones anormales de la columna, simetría de los

pliegues glúteos, nivel de las crestas ilíacas, y simetría del rombo de michaelis ( cuyos
ángulos están constituidos por las 2 fositas de venus , 5ta vértebra lumbar y el comienzo
de los pliegues intergluteos)
 Examen de la marcha: detección de claudicaciones, cojeras y desbalances pélvicos.

Examen de la pelvis y del canal del parto

Pelvimetría: consiste en la medición de los diámetros de la pelvis, para determinar su firma y

tamaño. La pelvimetría interna es la más usada; solamente están al alcance de este método los
diámetros promontosubpubiano, biisquiatico y subsacrosubpubiano

Pelvigrafía: consiste en el examen cuidadoso y ordenado de la conformación interna del

estrecho superior, la excavación (estrecho medio) y el estrecho inferior, por medio del tacto
vaginal.

Diagnostico durante trabajo de parto.

Se sospechara una desproporción pelvicocefalica toda vez que la presentación este móvil por
encima del estrecho superior luego de unas horas de trabajo de parto, con buena dinámica
uterina. El borramiento y dilatación del cuello se torna tardíos debido a la falta de encajamiento
y descenso de la presentación. El cuello se edematiza y las membranas se tornan voluminosas,
con riesgo de RPM y procidencia del cordón, llevando al sufrimiento fetal.
Examen obstétrico

Se efectúa solo en casos de presentación cefálica

 Inspección: prominencia del vientre.

 Palpación: detección de movilidad fetal. Se emplea la palpación mensuradora de pinard
( se intenta con una mano mover la presentación hacia el estrecho superior y con la otra
se aprecia el grado en el que el parietal fetal rebasa el plano horizontal)
 Tacto vaginal: verificación de altura de presentación y rechazo de la misma

Conducta

De acuerdo a la evaluación obstétrica minuciosa realizada, la conducta se basara:

 Estado absoluto de la pelvis según su tamaño y forma

 Estado relativo de acuerdo con la proporción

Pelvis no viables o quirúrgicas pelvis simétricas con diámetro promotopubiano mínimo < 8cm,
pelvis oblicuas con distancia sacrocotiloidea <6cm, pelvis cifotica con diámetro biisquiatico <
7,5cm,

Tratamiento

Pelvis no viables: cesárea profiláctica cercana al termino o cesarea electiva asegurando

madurez pulmonar.

Pelvis viables: estrechez relativa con deformación compatible con un móvil fetal
proporcionado, con buena dinámica uterina, se deja proseguir el parto. Ante cualquier
dificultad, se realiza la cesaría.

Pelvis límite: su conducta dependerá de un adecuado examen minucioso.

Prueba del encajamiento o prueba del parto: está sujeta a los siguientes criterios:

1) Presentación cefálica
2) Que dentro de un periodo máximo de 2 a 4 horas con buena dinámica uterina se
confirme un buen progreso del parto.