ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-279-A-10

36-279-A-10

Óxido nitroso

A. Lienhart

Historia Cuadro I.– Principales características físicas del óxido nitroso [22, 51].

Este gas fue descubierto por Priestley entre 1772 y 1774 y su Sinónimos Protóxido de nitrógeno; gas hilarante
actividad analgésica fue observada simultáneamente por Fórmula N2O
Allen y Davy en 1800. En 1844, Colton demostró sus efectos Peso molecular 44,012
y Wells lo empezó a utilizar en odontología. Tras una demos- Punto de ebullición -88,5 °C a 1 ATM
tración fallida en el Massachusetts General Hospital, su uso Temperatura crítica 36,4 °C
cayó en el olvido en beneficio del éter, hasta el año 1867, Calor latente de vaporización 188 J.g-1 a 15 °C
aproximadamente. Colton lo popularizó entonces entre los
Gravedad específica 1,53 a 1 ATM, 0 °C (aire = 1)
cirujanos odontólogos. Durante un congreso internacional
Solubilidad en agua (1 ATM): λE 0,46 a 37 °C; 0,69 a 20 °C
celebrado en París, este médico le enseñó a utilizarlo a
Solubilidad en aceite: λH 1,40 a 1 ATM, 37 °C
Evans, un odontólogo norteamericano que vivía en París y
que lo popularizó entre sus colegas londinenses en 1868. En Solubilidad en caucho 1,2 a 37 °C
1879, Paul Bert mostró que con una mezcla que contenía un Solubilidad en halotano 4,19 a 22-24 ºC
85 % de óxido nitroso, se necesitaba una presión de 920
mmHg en la cámara hiperbárica para poder operar (es
decir, el 104 % de una atmósfera) [8]. Aunque se ha aban- ción de vapor de agua del medio ambiente. Es más denso
donado su uso como anestésico único, se sigue utilizando que el aire y puede acumularse en las zonas en declive y mal
mucho como agente complementario. A medida que se ha ventiladas.
ido conociendo cada vez mejor, ha pasado de ser un pro- Pero, de todas sus propiedades físicas, la más importante es
ducto «inerte» a ser un «medicamento» con sus indicacio- su solubilidad ya que, como ocurre prácticamente con
nes, sus contraindicaciones y sus precauciones de uso [22]. todos los anestésicos por inhalación, existe una relación
directa entre la solubilidad del óxido nitroso y sus principa-
les características, tanto en lo que se refiere a su efecto prin-
Características físicas cipal, la anestesia, como a su farmacocinética.

Solubilidad en el aceite (λH)

En el cuadro I se resumen las principales características fisi-
coquímicas del óxido nitroso [22, 51]. Es un gas inodoro e
incoloro. No es inflamable pero sí es comburente, incluso
en ausencia de oxígeno. Debido a ello, su uso está con-
traindicado en la cirugía con láser de las vías respiratorias
en determinadas circunstancias [81]. La lubricación de llaves
y válvulas está sujeta a las misma limitaciones que con el oxí-
geno.
Siendo su temperatura crítica de 36,4 °C, se puede almace-
nar en forma líquida a presión elevada (50 atmósferas).
Debido a ello, por una parte, la bombona sólo funciona en
posición vertical y, por otra, la presión en su interior es
constante mientras existe una fracción del producto en
estado líquido y la estimación de la cantidad presente se
hace pesando la bombona. A 15 °C y 1 ATM, 1 kg de líqui-
do libera 543 litros de gas. Su presión de vapor es de 50
bares a 20 °C y de 18 bares a -20 °C: el flujo puede disminuir
e incluso cesar si la temperatura ambiente es muy baja,
debido a que la presión es insuficiente. En un ambiente cal-
deado (> 36,4 °C), la presión aumenta peligrosamente den-
tro de la botella. Como consecuencia de su gran calor laten-
te de vaporización se puede formar escarcha sobre la bote-
lla si se deja salir el gas con rapidez, debido a la condensa-
© Elsevier, París
1 ml de aceite de oliva puede disolver como máximo 1,4 ml
de óxido nitroso a 37 °C y 1 ATM, según una única referen-
cia antigua (Meyer 1921), que se cita regularmente [21, 22, 51].
En 1981 se puso en duda ese valor, sustituyéndolo por 2,2,
sin confirmación ulterior [12]. Actualmente, el coeficiente
de solubilidad en aceite es el mejor parámetro físico para
predecir la potencia anestésica, estimada en función de la
concentración alveolar mínima (CAM o MAC para los auto-
res anglosajones) [42].
Solubilidad en el agua (λE)
A diferencia del caso anterior, existen numerosos datos
sobre este valor [51, 76, 78]. Las determinaciones oscilan alre-
dedor de 0,46 a 37 °C y 1 ATM. Pero como sucede con cual-
quier gas, esta solubilidad varía con la temperatura (fig. 1)
y la presión.
Solubilidad en soluciones
Depende de numerosos factores, pero que no alteran signi-
ficativamente el valor en agua, salvo en caso de modifica-
ciones extremas, extraclínicas; dichos factores son:

— el pH,
— la concentración de electrólitos (efecto salting out),
A. LIENHART: Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département
d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Antoine, Paris. — la concentración de coloides.

página 1
En la figura 2 se puede ver que la solubilidad no cambia sig-
nificativamente al aumentar la concentración de hemoglo-
bina, sustancia elegida como ejemplo ya que en la literatu-
ra existen estudios sobre muchas otras proteínas [56].

Solubilidad en el plasma
Corresponde totalmente a lo que cabría esperar del efecto
salting out; es decir, se aproxima a la solubilidad en una solu-
ción isoosmótica de suero salino, y es un 20 % inferior a la
solubilidad en agua a la misma temperatura. La concentra-
ción de proteínas influye relativamente poco (véase más
arriba). Sucede lo mismo con la concentración de lípidos, a
diferencia de lo que sucede con los agentes halogenados
[58], debido presumiblemente a que estos últimos son más
liposolubles.

Solubilidad en la sangre (λS)

Los datos existentes son abundantes y coinciden en situar este
valor alrededor de 0,47 (ml de N2O/ml de sangre) a 37 °C y
1 ATM [22, 51]. Varía con la temperatura, igual que la solubi-
lidad en el agua (fig. 1).
En términos generales, la solubilidad de los gases en la san-
gre (dado que no se combinan químicamente con ninguno 1 Solubilidad del óxido nitroso en función de la temperatura. Los
de sus componentes, como ocurre con el O2, el CO, el CO2, círculos negros representan todos los valores de la solubilidad en
el NO2 y el SO2) [76] no se aparta mucho de la siguiente agua (λE) publicados desde 1855 hasta nuestros días [31, 51]. Los
relación [23]: círculos blancos representan los principales valores de la solubi-
lidad en sangre (λS) a 37 °C y a 25 °C. La línea discontinua repre-
λS = 0,99.λE + 0,01.λH senta el modelo:
Teniendo en cuenta que la solubilidad en el plasma es infe- Logλ = a + (b/T) + c log T
rior a la solubilidad en agua, esta relación implica una solu- Obsérvese la similitud entre la evolución de λE y λS. Según
bilidad mucho mayor en los hematíes. Esto se ha podido con- Lienhart [51].
firmar, en especial para las membranas celulares, pero la dife-
rencia es pequeña. En términos generales, la influencia del
hematócrito sobre la solubilidad es escasa, del orden del 3 %
para una variación del hematócrito del 20 % [51].

Consecuencias de la solubilidad
Coeficiente de Bunsen

Farmacocinética
Ciclopropano
La rapidez con que se alcanza el equilibrio entre las con-
centraciones inhaladas y las concentraciones cerebrales
depende (para unas condiciones fisiológicas determinadas)
de la solubilidad del anestésico en la sangre y en los tejidos;
es decir, en el agua y en el aceite [53]. Xenón

Potencia anestésica
Aunque no se conoce muy bien la razón teórica, es evidente
que existe una relación entre la potencia anestésica (expre-
sada por la CAM) y la solubilidad en el aceite (λH) [42]. En
la figura 3 se ha representado esta relación. Este hecho tiene
numerosas consecuencias.
— La anestesia no parece ser una propiedad específica de
determinados gases, sino más bien una propiedad general
de todos los gases, en relación directa con su liposolubili-
dad. Desde este punto de vista (si no se tiene en cuenta su
precio) el xenón es un anestésico bastante parecido al
óxido nitroso.
— No existe ninguna razón teórica que explique una espe-
cificidad de acción, en particular sobre el sistema nervioso
central [75], y en la anestesia por inhalación intervienen dis-
tintos mecanismos celulares (cardíacos, musculares), a dife-
rencia de la que se obtiene por un efecto sobre un receptor
específico (de tipo benzodiacepínico, morfínico, dopami-
nérgico o noradrenérgico), siendo esto lo que diferencia
un anestésico general de una benzodiacepina, un opiáceo o
un neuroléptico.
— Todavía no se ha comercializado el anestésico inhalato-
rio ideal, y necesariamente hay que alcanzar un compromi-
so: cuanto más soluble sea el producto, menos manejable
resultará (farmacocinética demasiado lenta, influencia ex-
Criptón
% de hemoglobina bovina
2 Solubilidad del óxido nitroso en una solución de hemoglobina. Se
puede ver que, salvo en el caso del ciclopropano, la variación es
mínima, lo que significa que se puede aplicar la ley de Henry.
Según Muehlbaecher [56].
cesiva del gasto cardíaco o de la ventilación sobre las con-
centraciones); y a la inversa, cuanto menor sea la solubili-
dad, menor será su potencia (como ocurre con el óxido
nitroso), lo que obliga a usar otros anestésicos y conlleva un
riesgo de hipoxia debido a las concentraciones tan elevadas
que hay que emplear como consecuencia de la escasa acti-
vidad anestésica.
Farmacocinética
Datos generales
Dado que ya se ha abordado este tema en otro artículo [20],
aquí sólo se analizarán algunos aspectos específicos del
óxido nitroso. En la figura 4 se puede ver cómo evolucionan

página 2
Anestesia ÓXIDO NITROSO 36-279-A-10

Helio
CAMhombre
Hidrógeno
CAMperro

CAMratón
Nitrógeno
DE50 ratones
Hexafluoruro de etano
Argón

Criptón

Óxido nitroso
Etileno Xenón

Ciclopropano Desflurano
Teflurano
Éter dietílico
Fluroxeno
Aliflurano
Sevoflurano
Enflurano
Isoflurano Halopropano
Tricloroetileno
Halotano
Cloroformo

Metoxiflurano Dioxiclorano

Tiometoxiflurano

3 Relación entre la solubilidad en el aceite (λH en ml/ml) y la potencia anestésica (CAM en % de 1 atmósfera) de gases y vapores. ■ CAMhombre
— O CAMperro —∆ CAMratón — ∇ DE50 ratones. La recta representa la relación CAMhombre = 134/λH. Sobre la gráfica se han representado todos los
valores conocidos. Según Lienhart [53].

las concentraciones de este producto en los diferentes gru-
pos tisulares [18]. Aunque esta evolución es relativamente
más lenta en los tejidos poco vascularizados (como los que
constituyen el «compartimiento muscular»), parece que la
fracción alveolar alcanza el 90 % de la fracción inspirada en
menos de 5 minutos, y que lo mismo sucede con la fracción
cerebral en menos de 7 minutos.
Los factores de variación (gasto cardíaco, ventilación alveo-
lar) influyen en el mismo sentido para el óxido nitroso que
para otros anestésicos inhalatorios, pero con menor inten-
sidad, ya que el grado de influencia depende de la solubili-
dad, sobre todo en la sangre [22, 53] (fig. 5).
En definitiva, el flujo de óxido nitroso que pasa de los alveo-
los a los tejidos («captación») disminuye bastante rápida-
mente con el tiempo (fig. 6) [22]. En la práctica, esto obliga
a reducir con bastante rapidez la FIN2O en un circuito
cerrado o semicerrado.
Uno de los aspectos más importantes es el hecho de que al
final de la anestesia, el óxido nitroso es, con mucho, el anes-
tésico que abandona más rápidamente los alveolos y los tejidos
muy vascularizados, lo que permite un despertar rápido, inde-
pendientemente de la duración de la anestesia (fig. 7) [22].
Efecto concentración, efecto del segundo gas,
efecto Fink
Dado que el óxido nitroso es un anestésico débil, se utiliza
siempre en concentraciones elevadas. Debido a esta cir-
cunstancia, y al hecho de que el nitrógeno es todavía menos
soluble (30 veces menos) que el óxido nitroso, el flujo de
gas que pasa de los alveolos a la circulación pulmonar
durante la inducción (Q °.λ
N2O) es superior al flujo de gas en
°
sentido inverso (Q.λN2). Este fenómeno tiene una doble
consecuencia: 1) se produce de hecho una «ventilación»,
por cierto «oculta», pero en definitiva, un paso de gas a tra-
vés de la membrana alveolar; 2) el volumen del pulmón dis-
minuye proporcionalmente, concentrando los gases que
contiene en su interior.
En función del gas considerado, este conjunto de fenóme-
nos recibe los siguientes nombres:
— para el óxido nitroso: «efecto concentración», que signi-
fica que el cociente FA/FI para este gas aumenta más rápi-
damente y alcanza un valor más grande cuando la concen-
tración del gas es alta (por ejemplo, un 60 %), que cuando
es baja (p.ej., un 1 %);
— para un agente halogenado asociado: «efecto segundo
gas»;
— para el oxígeno: «hiperoxia de difusión».
Estas modificaciones son pasajeras y cesan cuando se alcanza
el equilibrio, es decir, al cabo de algunos minutos. Durante el
despertar se observa el fenómeno inverso que, dependiendo
del gas utilizado, recibe los siguientes nombres: «efecto con-
centración inverso», «efecto segundo gas inverso» e «hipoxia
de difusión» o «efecto Fink» (fig. 8) [70]. Este último es la
causa de que se suela aumentar la FIO2 durante algunos
minutos al interrumpir la administración de óxido nitroso.
Cavidades aéreas cerradas
Se han descrito fenómenos similares en las cavidades cerra-
das; en estos casos, el balance de transferencia gaseosa posi-
tivo se traduce en un aumento de:

página 3
 % Saturación completa a 37 °C
4 Modelo de la cinética del óxido nitroso administrado durante una
hora al 70 %. --- fracción inspirada; • alveolo; • tejidos muy vas-
cularizados; tejidos musculares; ■ tejidos grasos; • sangre
∆
venosa mezclada. Según Deriaz [18].
Enflurano Halotano
A interrumpir la administración. Se puede ver que la duración de la
Enflurano Halotano
B la administración de óxido nitroso. Algunos optan por pres-
5 Efecto de las variaciones fisiológicas sobre la concentración al-
veolar de los anestésicos inhalatorios.
A) Efecto de la ventilación alveolar a 3-6 ó 9 l.min-1;
B) Efecto del gasto cardíaco a 3-6 ó 9 l.min-1. El N2O se adminis-
tra a una concentración del 70 % y los anestésicos halogenados
a una concentración de 1,5 CAM. Se puede ver que los factores
de aceleración son el aumento de la ventilación y la reducción del
gasto cardíaco, y que estos fenómenos son más acusados cuan-
to más soluble es el anestésico. Según Lienhart [53].
— el volumen de las cavidades deformables (neumotórax,
neumomediastino, burbujas enfisematosas, obstrucciones
intestinales importantes). Éstas son, de hecho, contraindi-
caciones clásicas, sobre todo a nivel respiratorio [21, 22]. En el
página 4
Munson et al 1978
Severinghaus 1954
Virtue et al 1982
Salanitre et al 1962
6 Evolución de la captación tisular de óxido nitroso. Datos obteni-
dos de la literatura. Según Eger [22].
240 minutos de anestesia
Metoxiflurano
Halotano
N2O
7 Variación de la concentración alveolar al final de la anestesia.
FA/FAO: relación entre la concentración alveolar y la que existía al
anestesia (240 minutos) apenas influye en la eliminación del óxido
nitroso y que ocurre lo mismo en caso de hipoventilación relativa.
Según Eger [21].
tubo digestivo, más alejado y menos vascularizado, sólo tie-
nen importancia las obstrucciones graves. Pero, por otro
lado, se ha mostrado que el cirujano no puede, según el
tamaño del tubo digestivo, distinguir si el paciente ha reci-
bido óxido nitroso o no [34]. Es posible comparar con esto
el aumento de volumen de las burbujas de aire embolizadas
y la hipertensión pulmonar resultante (fig. 9) [59]. Debido a
ello, en caso de embolia gaseosa se procede a interrumpir
cindir de este gas en las intervenciones con riesgo elevado
de embolia gaseosa, es decir, fundamentalmente durante la
neurocirugía en posición sedente, mientras que otros se
limitan a administrar oxígeno puro en caso de detección
precoz mediante métodos adaptados [14].
— la presión en las cavidades indeformables (oído medio,
ventrículos cerebrales). Este aumento contraindica el uso de
óxido nitroso durante las timpanoplastias y después de ence-
falografía gaseosa, y representa un peligro en caso de obs-
trucción de las trompas de Eustaquio, sobre todo al inte-
rrumpir la administración del producto, debido a que se
pueden colapsar. Se ha achacado al mecanismo de la hiper-
tensión del oído medio un aumento de los vómitos tras anes-
tesia con óxido nitroso [1], aunque no se ha podido confir-
mar dicha frecuencia anormal de vómitos [57].
Anestesia ÓXIDO NITROSO
— una combinación de ambos en situaciones intermedias
(balones de sondas de intubación, de las sondas de Swan-
Ganz). Debido a esto, se recomienda usar sondas traqueales
especiales de baja presión en caso de anestesia prolongada
con óxido nitroso o, por lo menos, inflar el balón con la
mezcla inhalada. Por otra parte, la estanquidad de la sonda
podría ser aún menor al interrumpir el flujo de óxido nitro-
so, en caso de que su balón fuese poco elástico lo que pro-
porcionaría una estanqueidad limitada al ventilar con
óxido nitroso.
Vaporizadores
En la mayoría de las descripciones farmacocinéticas se olvi-
da la parte correspondiente al aparato utilizado para la
administración. No se abordará aquí el efecto del grado de
estanqueidad de un circuito con reinhalación, pero un
aspecto es específico del óxido nitroso: la perturbación que
produce en la cantidad de anestésico halogenado suminis-
trada por el vaporizador. Se ha atribuido este fenómeno a la
diferencia entre la viscosidad de este gas y la del oxígeno y
a su disolución en la cuba: su entrada se acompaña de una
disminución de la concentración del anestésico halogenado
que, por el contrario, aumenta al interrumpir el flujo de
óxido nitroso con el vaporizador abierto. Las consecuencias
prácticas son: 1) conviene ser prudentes en estos casos al
interrumpir la anestesia y 2) el efecto «segundo gas» (inclu-
so el efecto «inverso») queda, como mínimo, completa-
mente anulado por esta perturbación del vaporizador (fig.
10) [16].
Transferencia fetoplacentaria
El óxido nitroso experimenta una transferencia placentaria
muy rápida y que probablemente depende del flujo utero-
placentario. Esto es lo que parece sugerir el cociente más
elevado de concentraciones fetomaternas que se pueden
observar en los niños que pesan mucho al nacer.
También es muy rápida la fijación fetal, con una relación
CVU/CAU a 0,6 después de 3 minutos y a 0,9 después de
15-20 minutos de anestesia (CAU= concentración arterial
umbilical; CVU= concentración venosa umbilical).
Esto no tiene ninguna consecuencia en caso de una admi-
nistración breve, pero podría favorecer la aparición de
hipoxia neonatal (por depresión ventilatoria o efecto Fink)
y una disminución de la puntuación de Apgar inmediata si
se utiliza prolongadamente hasta el mismo momento del
nacimiento [22]. No obstante, no se ha podido confirmar
esta posibilidad en un estudio realizado sobre este fenóme-
no [49].
Farmacodinámica
Efectos centrales
Anestesia
El efecto fundamental que se persigue es la anestesia, cuan-
tificada mediante la CAM [21, 22].
El equipo de Eger ha definido la CAM en el animal como la
concentración alveolar mínima de anestésico a partir de la
cual un perro no responde más a un estímulo doloroso
supramáximo. Esto se consigue disminuyendo la concen-
tración alveolar gradualmente hasta que el animal se mueve
a causa del dolor. Dado que el óxido nitroso tiene una CAM
36-279-A-10
mm de mercurio
% de N2O alveolar
8 Hipoxia de «difusión» o «efecto Fink». Tras la inhalación de una
mezcla que contiene un 80 % de protóxido de nitrógeno, la ven-
tilación con aire induce un descenso de la PaO2 de 10-15 mmHg
durante aproximadamente 5 minutos, debido a la dilución del aire
alveolar por el óxido nitroso procedente de los tejidos. Según
Sheffer [70].
alta (una potencia anestésica reducida), es necesario trabajar
en cámara hiperbárica o restar la CAM del óxido nitroso a la
reduccción de la CAM de un anestésico halogenado asocia-
do. En estas condiciones, la CAM del perro fue determinada
a alrededor de dos atmósferas.
En el hombre, el equipo de Eger definió la CAM como la
concentración a la cual un 50 % de los pacientes se mueven
en respuesta a una incisión quirúrgica. Éste es un concepto
esencialmente práctico, ya que no se puede saber si la inci-
sión quirúrgica representa un estímulo supramáximo, y obli-
ga a administrar la misma concentración a un grupo de
pacientes y a estudiar varios grupos que inhalan diferentes
concentraciones. Por lo general, se utilizan menos las esti-
mulaciones eléctricas nociceptivas en voluntarios sanos. No
obstante, ha sido con esta técnica con la que se ha determi-
nado la CAM del óxido nitroso, debido a las dificultades prác-
ticas que plantea la cirugía en cámara hiperbárica [37]. Se han
efectuado otras mediciones utilizando el efecto aditivo sobre
los anestésicos halogenados. En el cuadro II se incluyen los
valores de CAM recogidos en la literatura.
De forma muy esquemática, la CAM del óxido nitroso en el
hombre es aproximadamente de 1 ATM, o con otras pala-
bras, del 100 % de 1 atmósfera. Este valor teórico no impli-
ca que haya que administrar óxido nitroso al 100 % para
que el enfermo se duerma, sino que un 70 % de óxido
nitroso en la mezcla inhalada representa 0,7 CAM y que,
por lo tanto, si se desea que un 95 % de los pacientes no se
mueva durante la incisión (lo que se consigue con 1,2 CAM),
habrá que administrar el otro anestésico inhalatorio (halo-
tano, enflurano o isoflurano) a 0,5 CAM. Este mismo razo-
namiento es válido para los anestésicos intravenosos, pero
la relación no es tan clara.
Como indica la figura 11, la asociación de dos anestésicos
inhalatorios (en este caso el óxido nitroso y un agente halo-
genado) no tiene un efecto potenciador ni antagonista y es,
por tanto, puramente aditivo. Esto refuerza la hipótesis de
que se trata de un fenómeno fundamentalmente físico.
Paralelamente a la noción de CAM «anestésica» se ha desa-
rrollado el concepto de CAM del «despertar», es decir, la con-
centración alveolar mínima con la que uno de cada dos
pacientes responde a una orden simple, como «abra los ojos».
página 5

9 Ejemplo de aumento de la hipertensión arterial pulmonar por efecto del óxido nitroso (
Lienhart [52].
Halotano
10 Efecto de la variación del vector gaseoso sobre las fracciones
alveolares de halotano.
FV: fracción suministrada por el vaporizador.
FI: fracción inspirada.
FE: fracción espirada (alveolar).
: sustitución del oxígeno puro en el vector gaseoso por una
→
mezcla de N2O/O2 = 60 %/40 %. Se puede ver que el «efecto
segundo gas» se traduce concretamente en una reducción de
la consecuencia de la disminución de la FV vinculada al cambio
de vector gaseoso, cuando precisamente se había elegido el
vaporizador debido a su poca sensibilidad a este cambio.
Según Deriaz [16].
Este valor es bastante constante para la mayoría de los anes-
tésicos inhalatorios, y equivale a un 60 % de la CAM [21, 22].
Esto proporciona una idea bastante aproximada de lo que
cabe esperar con óxido nitroso al 60 %, sin otro anestésico,
que no es tanto un efecto anestésico sino más bien una reduc-
ción de las dosis de otros anestésicos.
Analgesia
Es posible comparar de forma simple y establecida el efecto
anestésico de los diferentes anestésicos inhalatorios, pero no
es fácil comparar con precisión su efecto analgésico. En efec-
to, al aumentar las concentraciones, el efecto anestésico
impide valorar la analgesia. Pero aunque no resulte fácil
determinar las concentraciones equianalgésicas, es cierto
que el óxido nitroso es un gas que puede producir en el
hombre una analgesia proporcional a la dosis empleada y
que empieza a apreciarse a concentraciones bastante bajas
con las que todavía se mantiene la consciencia, cosa que no
ocurre con otros anestésicos inhalatorios.
Sigue siendo muy controvertido el mecanismo de esta anal-
gesia. A menudo se ha sugerido una cierta analogía con los
opiáceos, aunque existen diferencias notables, fundamen-
talmente en el mecanismo de acción de la naloxona [79].
Cualquiera que sea la hipótesis más acertada, la analgesia es
una realidad que tiene aplicaciones clínicas: sobre todo en
obstetricia, y fundamentalmente con una mezcla al 50 %
con oxígeno, pero también durante el período postopera-
torio, en traumatología o en cirugía odontológica.
página 6
→
) durante una embolia gaseosa en el hombre. Según
Cuadro II.– CAM del óxido nitroso en el hombre [51].
CAM
Autores Método
(% de 1 atmósfera)
→
Saidman, 1964 105 CAM halotano
→
Munson, 1965 95 CAM fluroxeno
Stoelting, 1971 100 → CAM metoxiflurano
Hornbein, 1982 104 Cámara hiperbárica
Otros efectos centrales
Efectos clínicos
En realidad, la analgesia es sólo una de las muchas modifi-
caciones que induce este medicamento en el funcionamien-
to del sistema nervioso central, incluso a concentraciones
subanestésicas [22, 51, 62]. Con concentraciones del 30 % apa-
rece una amnesia, que tiene cierto interés clínico. No obs-
tante, incluso con las concentraciones superiores utilizadas
en anestesia, un reducido número de pacientes no experi-
menta amnesia postoperatoria.
Los efectos psíquicos fueron de los primeros observados: el
carácter «hilarante» no es constante y también son posibles
algunos efectos desagradables. Muy a menudo se insiste
sobre la naturaleza psicodisléptica del gas, con impresión de
vértigo, sensaciones agradables en el tórax y las extremida-
des y distorsiones visuales y auditivas. Puede aparecer una
toxicomanía con dependencia que los usuarios comparan
con la del LSD; la utilización social del óxido nitroso prece-
dió al uso propiamente médico y anestésico. Actualmente se
producen accidentes relacionados con esta toxicomanía, ya
sea por asfixia o por las impurezas que contienen los prepa-
rados artesanales. Se ha descrito una alteración neurológica
consistente en una polineuritis sensitivomotora y una mielo-
patía que afecta preferentemente a las columnas dorsales y
laterales de la médula, en los consumidores crónicos de
óxido nitroso, generalmente por toxicomanía [50].
En resumen, la administración aguda de óxido nitroso
tiene efectos anestésicos, analgésicos, amnésicos y psíqui-
cos. Estos efectos dependen en gran medida de la dosis
empleada. La administración crónica puede inducir una
neuropatía parecida a la que a veces se observa en la ane-
mia de Biermer.
Efectos eléctricos
• Electroencefalograma
Con las concentraciones empleadas en clínica, las alteracio-
nes son moderadas e idénticas a las observadas con otros
anestésicos inhalatorios. Por otra parte, la inhalación de
óxido nitroso tiende a suprimir las convulsiones experi-
mentales, aunque se ha observado un efecto de «rebote» al
interrumpir la administración. Este gas se ha utilizado para
tratar las crisis convulsivas [62]. Sin embargo, igual que con
Anestesia ÓXIDO NITROSO
Inhibición
Fluroxeno Halotano
Enflurano Isoflurano
Isoflurano
Metoxiflurano
Adición
Enflurano
Potenciación
Segundo anestésico: % de la MAC
11 Efecto anestésico de la combinación de un agente halogenado
con el protóxido de nitrógeno. Los valores obtenidos se distri-
buyen a lo largo de la diagonal (efecto puramente aditivo): su
presencia en el triángulo inferior significaría una potenciación y
en el triángulo superior una inhibición. Según Hornbein [37].
otros muchos anestésicos, se han publicado casos aislados
de convulsiones [45].
• Potenciales evocados
El óxido nitroso modifica poco los potenciales evocados
auditivos o visuales, lo que permite un uso peroperatorio de
estos potenciales, especialmente en neurocirugía [33].
Efectos sobre la presión intracraneal,
el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno cerebral
Se sabe desde hace mucho tiempo que la inhalación de una
mezcla de oxígeno y óxido nitroso al 66 % como único
anestésico puede incrementar la presión intracraneal, y que
la administración previa de benzodiacepinas o barbitúricos
inhibe ese efecto [22, 51]. Normalmente, la subida de la pre-
sión intracraneal se explica por el aumento del flujo san-
guíneo cerebral (FSC). Este aumento es moderado y se
acompaña de un incremento menos marcado del consumo
de oxígeno y glucosa. El flujo aumenta sobre todo en la cor-
teza cerebral, llegando a duplicarse en los animales [63].
Efectos respiratorios
Ventilación espontánea
Como anestésico único
Al igual que otros anestésicos inhalatorios, el óxido nitroso
induce taquipnea y una reducción del volumen corriente
(VT), siendo ambos efectos proporcionales a la concentra-
ción. En términos generales, esta disminución del volumen
corriente es uno de los signos más constantes de la profun-
didad de la anestesia. El óxido nitroso produce una taquip-
nea bastante marcada, de tal modo que la ventilación minu-
to (VT x F) no varía, contrariamente a lo que sucede con
otros anestésicos inhalatorios. Habitualmente se obtiene
normocapnia [21, 22].
Si bien en términos generales la PaCO2 no varía al inhalar
óxido nitroso (fig. 12 A), no sucede lo mismo con la PaO2,
que disminuye muy levemente, con aumento de la diferen-
cia alveoloarterial de oxígeno. Se ha observado una dismi-
nución del CRF al anestesiar con óxido nitroso, como con
36-279-A-10
Cuadro III.– Efectos centrales del óxido nitroso (según Par-
brook) [62].
Efectos
Concentración Amnesia Analgesia Contacto
psíquicos
5-25 % Ligera sedación 0 Moderada Presente
26-45 % Ebriedad Ligera Marcada Presente
46-65 % Somnolencia Completa Completa Presente
68-85 % Paciente totalmente inconsciente
todos los demás productos, así como una reducción de los
movimientos de la caja torácica. Más propia del óxido nitro-
so es la intensidad de la rigidez torácica que se observa con
presiones parciales elevadas en la cámara hiperbárica:
depende en gran medida de los músculos abdominales. A
las concentraciones empleadas en anestesia, el óxido nitro-
so aumenta claramente la rigidez asociada a los derivados
morfínicos [69].
Como anestésico asociado
Dado que la inhalación de óxido nitroso en ventilación
espontánea no provoca hipercapnia, a diferencia de lo que
ocurre con todos los demás anestésicos inhalatorios, cabe
esperar que la asociación de óxido nitroso con un anestési-
co halogenado produzca menos hipercapnia (con una
CAM equivalente) que el anestésico halogenado utilizado
solo. Se ha podido comprobar la veracidad de esta suposi-
ción (fig. 12B) [21, 22]. El efecto es tanto más claro cuanto
más depresor es el anestésico halogenado. Así, por ejemplo,
en los niños la combinación N2O-enflurano acarrea una
menor depresión respiratoria que el enflurano solo, para 1
CAM, mientras que con el halotano no se observa este efec-
to «protector» debido al óxido nitroso [59].
Éste es un aspecto importante del uso clínico del óxido
nitroso: si bien los efectos anestésicos de los diferentes anes-
tésicos inhalatorios simplemente se suman (0,6 CAM de
óxido nitroso + 0,4 CAM de enflurano proporcionan 1 CAM
de anestesia), los resultados de la asociación pueden diferir
en lo que se refiere a los efectos indeseables (tratándose de
ventilación se observa un efecto «protector» del óxido
nitroso frente a la depresión que inducen los anestésicos
halogenados).
Sin embargo, todo esto sólo tiene valor si se sustituye por el
óxido nitroso otro agente más depresor (con una CAM
igual): al contrario, cuando el gas se añade a una determi-
nada concentración de un anestésico volátil se observa, en
general, un aumento de la depresión respiratoria.
Pruebas de hipoxia, de hipercapnia
y de cargas de resistencia
Utilizado a presiones parciales elevadas (1-1,5 CAM en
cámara hiperbárica), el óxido nitroso tiene el mismo efecto
depresor que los demás anestésicos inhalatorios sobre la
curva ventilación minuto/ PaCO2, característica de la res-
puesta a la hipercapnia. Las concentraciones que se utilizan
en clínica no tienen un efecto tan claro. Algunos autores
han observado este efecto, mientras que la mayoría no ha
podido demostrarlo [22]. En todo caso, es evidente que las
concentraciones clínicas pueden potenciar considerable-
mente el efecto depresor de los opiáceos en dosis reducidas
[5]. Por el contrario, esta depresión sería menor que la pro-
ducida por el halotano en la medida en que, en concentra-
ciones equipotentes, la combinación de óxido nitroso y
halotano deprimiría menos la pendiente de la curva ventila-
ción minuto/ PaCO2 que el halotano solo [38].
página 7

Enflurano
Isoflurano
Halotano
A B
12 Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la PaCO2 en ventilación espontánea.
A) Anestésicos solos, obsérvese la ausencia de hipercapnia con el óxido nitroso, incluso a 1,5 CAM en cámara hiperbárica.
B) Asociación de anestésico halogenado y N2O antes de la incisión; obsérvese la menor hipercapnia cuando una parte de la CAM se obtiene
con óxido nitroso. Según Eger [22].
La disminución de la respuesta a la hipoxia es todavía más
clara, con una reducción superior al 50 % de las concen-
traciones infraclínicas. Este fenómeno es común a todos los
demás anestésicos inhalatorios [22].
No se ha estudiado tanto la respuesta a las cargas de resis-
tencia. Aparentemente, varían bastante poco, fuera de un
incremento del asincronismo toracoabdominal [68].
En resumen
Con una potencia anestésica equivalente, el óxido nitroso
parece tener efectos ventilatorios muy similares a los de los
demás anestésicos inhalatorios: taquipnea y reducción del
volumen corriente. Con una excepción: el óxido nitroso
estimula claramente la frecuencia respiratoria, lo que limi-
ta la disminución de la ventilación minuto y la hipercapnia
resultantes, fenómenos habituales con los otros agentes en
caso de anestesia profunda con ventilación espontánea.
Administrado solo, el óxido nitroso mantiene los reflejos
faringolaríngeos.
Efectos cardiovasculares
Efectos sobre el miocardio
En el miocardio aislado in vitro el óxido nitroso induce una
depresión de la contractilidad que aumenta con la concen-
tración. Esta depresión parece dos veces menor que la que
produce el halotano en concentraciones equiactivas y muy
similar a la que inducen el éter dietílico o el ciclopropano
[65]. No obstante, conviene destacar la antigüedad que tie-
nen ya estos estudios.
En el animal entero la fuerza de contracción del músculo
cardíaco disminuye primero y posteriormente aumenta: se
puede abolir este segundo fenómeno mediante un bloqueo
peridural, lo que sugiere que in vivo la depresión miocárdi-
ca está enmascarada por una estimulación simpática [13].
Efectos sobre el sistema simpático
Algunos resultados clínicos parecen indicar que el óxido
nitroso estimula el sistema simpático, incrementando funda-
mentalmente la presión auricular derecha, el trabajo ventri-
cular izquierdo y el flujo cutáneo a 1,5 ATM y produciendo
al mismo tiempo midriasis y sudoración asociadas con rigi-
dez muscular. Al hacer inhalar una mezcla de óxido nitroso
al 40 % a voluntarios sanos se observa un ligero aumento de
la eliminación urinaria de catecolaminas [25]. No obstante,
página 8
Isoflurano
Isoflurano
este aumento es moderado en comparación con el que se ha
podido observar durante la cirugía.
Existen argumentos a favor de un origen central de esta
estimulación [30], pero también se ha podido evidenciar
una liberación periférica de noradrenalina a partir de los
vasos sanguíneos, sobre todo de los vasos pulmonares [66],
así como una disminución de la fijación tisular de la nora-
drenalina en la región pulmonar [60].
Por otra parte, aunque es evidente que el óxido nitroso
deprime el barorreflejo (igual que los demás anestésicos
inhalatorios), aquí como en muchos otros casos, es más difí-
cil delimitar claramente los aspectos cuantitativo y compa-
rativo; parece que la combinación equipotente de halotano
y óxido nitroso es menos depresora que el halotano solo, y
que no sucede igual con el enflurano [55].
Resumiendo, se suele postular que el óxido nitroso deprime
directamente el miocardio, por un lado, y estimula el sis-
tema simpático, por otro lado, aunque deprime el baro-
rreflejo.
Efectos hemodinámicos
Estos efectos elementales producen resultados variables,
aunque generalmente moderados; debido a ello, el óxido
nitroso había alcanzado una gran reputación de seguridad
hemodinámica.
Efectos generales
• Individuo sano, anestésico solo
Se ha podido observar en voluntarios sanos que la inhala-
ción de óxido nitroso al 40 % reduce ligeramente la fre-
cuencia y el gasto cardíacos y la presión arterial [25], pero
también se ha comprobado que la inhalación de este pro-
ducto al 60 % incrementa moderadamente estos paráme-
tros [39]. Con una presión parcial de 836 mm Hg en cámara
hiperbárica no se ha apreciado ningún cambio significativo;
con una presión de 1 178 mmHg aumentan la presión arte-
rial, la presión auricular derecha y el trabajo ventricular
izquierdo mientras se observa además hipertonía muscular
y midriasis [80]. Por consiguiente, parece que con presiones
parciales altas predomina la estimulación simpática, mien-
tras que con las concentraciones habituales la depresión
miocárdica y la estimulación simpática se compensan entre
sí. En la figura 13 se puede ver una comparación con los
otros anestésicos inhalatorios [22].
En resumen, desde el punto de vista hemodinámico gene-
ral y en voluntarios sanos el óxido nitroso es superior a los
demás anestésicos inhalatorios. No obstante, conviene seña-
Anestesia ÓXIDO NITROSO
lar que esta impresión se basa en resultados (muy pocos de
ellos clínicos) obtenidos a 1 y 1,5 CAM, mientras que a 0,5
CAM los anestésicos halogenados apenas tienen efectos
depresores sobre el sistema cardiovascular en sujetos sanos
[21, 22], con la posible excepción del enflurano [7].
• Asociación de anestésicos
En la práctica clínica es más habitual combinar el óxido
nitroso, ya sea con un anestésico halogenado para reducir
la concentración de este último, o con un anestésico intra-
venoso, en particular un opiaceo, para conseguir la in-
consciencia y la amnesia que no inducen esos últimos.
La combinación de óxido nitroso y un anestésico haloge-
nado tiene efectos bastante variables en los voluntarios
sanos, dependiendo del agente empleado, de su concen-
tración y de la duración de utilización (sin mencionar la
premedicación ni la administración de otros medicamen-
tos por vía venosa). Se ha observado una estimulación car-
diovascular al combinar un 70 % de óxido nitroso con un
0,8 % de halotano; sin embargo, se obtiene un efecto
depresor al utilizar una concentración de halotano del
1,5 % [38]. Con isoflurano, para una CAM equivalente, la
asociación a óxido nitroso reduce la presión arterial y las
resistencias arteriales menos que el isoflurano solo [19]. Si
a una concentración determinada de enflurano se le aña-
den concentraciones crecientes de óxido nitroso, se obser-
va una disminución del gasto cardíaco, significativa a par-
tir del 20 % y que va aumentando con la concentración
(fig. 14) [7].
La combinación del óxido nitroso con un anestésico intra-
venoso depende igualmente del agente empleado, de su
dosis y del nivel de estimulación simpática. En voluntarios
sanos a los que se les ha administrado 2 mg/kg de morfina,
la inhalación de óxido nitroso al 70 % reduce la presión
arterial, el gasto cardíaco y el volumen sistólico [82].
Asimismo se ha podido demostrar claramente que la anes-
tesia con «dosis altas de fentanilo», utilizada en cirugía car-
díaca, nunca debe combinarse con óxido nitroso [73], ya
que esta asociación puede tener efectos hemodinámicos
desfavorables, lo que parece indicar que los opiáceos se
oponen poderosamente a la estimulación simpática de este
gas, actuando probablemente sobre el sistema nervioso
central.
Resumiendo y esquematizando mucho, muchos de estos
resultados se interpretan actualmente del siguiente modo:
si el anestésico asociado induce una simpaticolisis central
total (como sucede con los derivados morfínicos en dosis
altas), se manifiesta plenamente el efecto depresor del
óxido nitroso [73]; si la simpaticolisis es incompleta, se
observa una mezcla de depresión miocárdica y estimulación
simpática de efectos variables (como sucede con el halota-
no, como se mencionó previamente) [38]; si en la CAM se
sustituye por óxido nitroso un agente con unos efectos
hemodinámicos muy potentes, se evitan por una parte los
efectos hemodinámicos de ese agente (como ocurre con el
isoflurano) [19]; y si se añade un agente depresor, no sólo
aumenta la anestesia sino también la depresión miocárdica
(como en el caso del enflurano descrito previamente) [7].
• Individuos patológicos
Como en el apartado precedente, resulta difícil dar una
idea global de la situación. En los pacientes cardíacos con
presión telediastólica ventricular izquierda elevada, la inha-
lación de óxido nitroso induce un aumento de dicha pre-
sión [24]. En términos generales, se considera que el óxido
nitroso se comporta en los pacientes con insuficiencia car-
díaca descompensada como un depresor miocárdico, un
36-279-A-10
efecto que se atribuye a la intensa hipertonía simpática
basal que presentan estos pacientes[11].
La situación no es tan esquemática en los pacientes corona-
rios sin insuficiencia cardíaca. Experimentalmente, el equi-
po de Pierre Foex ha demostrado mediante un modelo de
vasoconstricción coronaria «crítica» que el óxido nitroso
puede provocar una disfunción miocárdica isquémica
durante la anestesia con fentanilo [26]. Ya se había observa-
do este fenómeno, acompañado de hipotensión, con otros
anestésicos inhalatorios, pero la ausencia de hipotensión y
de cambios en el flujo coronario global con el óxido nitro-
so ha obligado a rechazar este tipo de explicación. Se sigue
manteniendo una controversia muy viva al respecto. En par-
ticular, utilizando las técnicas de monitorización más sofis-
ticadas, no se ha podido demostrar hasta la fecha ninguna
alteración en personas anestesiadas que haga pensar en que
pueda aparecer o acentuarse una isquemia miocárdica en
los pacientes coronarios, operados de sus arterias corona-
rias [9] o de cualquier otra patología [6]. La reducción de la
fracción de eyección parece global, escasa (del orden del 5
al 10 %) y sin relación con ningún factor desencadenante
claro [6].
Efectos locales
También se ha observado que el flujo coronario total
puede aumentar, disminuir o permanecer invariable.
Parecen predominar las condiciones hemodinámicas gene-
rales, como el consumo miocárdico de oxígeno. No se
conoce bien el efecto sobre el reparto del flujo. En los ani-
males normales se ha observado una disminución del cali-
bre de las arterias epicárdicas. Sin embargo, se mantiene la
relación entre el flujo coronario y el consumo de oxígeno,
lo que indica la ausencia de efecto sobre el tono arteriolar
intramiocárdico [77].
El flujo cerebral ha sido estudiado más arriba. En términos
generales, apenas varía como para que se pueda considerar
el óxido nitroso como un anestésico de medición.
El flujo musculocutáneo varía de modo muy diferente
dependiendo de que se administre el óxido nitroso solo o
combinado. Con el halotano, este flujo aumenta al empezar
a administrar óxido nitroso.
En conjunto, el flujo renal apenas varía, haciéndolo funda-
mentalmente en función de las condiciones hemodinámi-
cas generales.
El flujo esplácnico disminuye y las resistencias esplácnicas
aumentan. Este fenómeno se relaciona con aumento de la
actividad de los nervios simpáticos esplácnicos al adminis-
trar óxido nitroso [30].
Los efectos sobre la circulación pulmonar son bastante más
complejos y, en la práctica, más importantes. En los pacientes
sanos la adición de óxido nitroso a la anestesia no modifica
significativamente la presión arterial pulmonar (PAP) [64].
En los pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia
coronaria la PAP aumenta [24, 36], un efecto que se podría atri-
buir a un aumento de la presión capilar pulmonar. En
pacientes con malformaciones congénitas se observa un
incremento de las resistencias arteriales pulmonares con
aumento de la hipertensión arterial pulmonar, neto y peli-
groso [15, 46]. La posible transformación de un shunt izquier-
da-derecha en un shunt bidireccional [46] muestra que este
fenómeno no es secundario en este caso a una insuficiencia
cardíaca izquierda.
Aparte de este aumento de las resistencias arteriales pul-
monares que puede favorecer el reclutamiento capilar y,
de ese modo, potenciar un efecto de shunt, se ha podido
observar una reducción de la vasoconstricción hipóxica, al
página 9
 Gasto cardíaco Presión auricular derecha

Isoflurano
Enflurano

Halotano
Halotano
Enflurano

Isoflurano

Halotano

Enflurano
Halotano

Enflurano Isoflurano

Isoflurano

Presión arterial Resistencias arteriales periféricas

13 Cambios hemodinámicos inducidos por los anestésicos inhalatorios. Los resultados se expresan en forma de porcentaje del valor de control,
salvo en el caso de la presión auricular derecha que es la diferencia en mm Hg. Se puede ver que el óxido nitroso, administrado solo tiene
muy pocos efectos. Según Eger [22].

concentraciones subanestésicas de óxido nitroso a dosis

Gasto cardíaco (l/min-1)
moderadas de derivados morfínicos induce una hipertonía
5 del tronco que se acompaña de una espiración forzada y pro-
longada [72]. Por lo tanto, el óxido nitroso administrado a
4
presiones parciales altas produce una hipertonía muscular y,
3 a las concentraciones habituales, potencia claramente la
hipertonía inducida por los derivados morfínicos.
2 No se conoce bien el origen de este fenómeno. No obstan-
1 te, se suele postular un origen supramedular, debido fun-
damentalmente a un bloqueo preferente de los reflejos
0 inhibitorios en la formación reticular del tronco del encé-
0 10 20 30 40 50 60 falo. Este origen concuerda con los efectos beneficiosos del
tiopental en este tipo de hipertonía [27].
Óxido nitroso (%)

14 Efectos de concentraciones crecientes de óxido nitroso sobre el
gasto cardíaco bajo anestesia estable con enflurano. Al sustituir
el oxígeno por óxido nitroso disminuye el gasto cardíaco pro-
porcionalmente a la concentración, siendo significativo el cam-
bio desde el 20 %. Según Bennett [7].
igual que con los demás anestésicos inhalatorios [54], sin
que tampoco en este caso se conozcan las posibles reper-
cusiones clínicas [10].
En resumen
Es evidente que no se pueden ignorar los efectos cardiovas-
culares del óxido nitroso. Aunque normalmente resumidos
a una vasoconstricción periférica moderada sin cambios en
la presión arterial, pueden tener repercusiones importantes
en caso de asociación medicamentosa y, sobre todo, de insu-
ficiencia cardíaca o de hipertensión arterial pulmonar.
Efectos neuromusculares
Anestésico solo
A 1,5 CAM (en cámara hiperbárica), el óxido nitroso produ-
ce rigidez muscular, especialmente en los músculos abdomi-
nales, una respiración trabajosa y rápida, y con frecuencia
movimientos catatónicos, e incluso opistótonos [37]. A 1 CAM
no se manifiesta clínicamente esta hipertonía. La adición de
Combinación con relajantes musculares
no despolarizantes
No es fácil identificar el mecanismo de acción del óxido
nitroso durante la curarización sin la ayuda de otros pro-
ductos que dificultan la interpretación, pero esto tiene esca-
sa relevancia clínica ya que, en términos generales, los efec-
tos propios del óxido nitroso parecen de poca intensidad.
En la práctica, de todos los anestésicos inhalatorios que se
comercializan, éste es el que tiene efectos neuromusculares
menos marcados (fig. 15) [2]. Debido a ello, para una CAM
determinada, la sustitución parcial de un anestésico halo-
genado por óxido nitroso reduce la potenciación inducida
por el primero.
Efectos metabólicos
Efectos generales
A diferencia de otros anestésicos inhalatorios, el óxido
nitroso a 1 CAM y sobre todo a 1,5 CAM no reduce el con-
sumo de oxígeno en voluntarios sanos. Mientras que la ven-
tilación minuto aumenta más de un 50 % a 1,5 CAM, la
PaCO2 no varía, lo que parece indicar un aumento de la
producción de CO2 (VCO2). Esto se debe probablemente a
la hipertonía muscular y/o a los signos asociados de esti-
mulación simpática. A esto se añade una elevación de la glu-

página 10
Anestesia ÓXIDO NITROSO
cemia y la concentración de cortisol en sangre y una dismi-
nución del número aparente de leucocitos [80].
A las concentraciones que se utilizan en la práctica clínica,
los efectos son menos marcados y, a decir verdad, no han sido
muy estudiados. Durante una anestesia estable con halotano
en voluntarios sanos, el óxido nitroso aumenta muy ligera-
mente la temperatura esofágica y también la concentración
plasmática de noradrenalina [71]. También se ha observado
una elevación de la concentración de cortisol en sangre [28].
El conjunto de estos efectos corresponde bastante bien con
el concepto de estimulación simpática. Durante el peropera-
torio, la coincidencia del acto quirúrgico hace que el efecto
anestésico predomine sobre el efecto meramente metabóli-
co. Así es como se puede interpretar la disminución perope-
ratoria del VO2 que se observa al añadir óxido nitroso a un
diazanalgésico durante un acto quirúrgico [74].
Acción sobre la metionina sintetasa
El óxido nitroso reacciona con la vitamina B12. En esa reac-
ción, el óxido nitroso se transforma en nitrógeno y agua y
el cobalto de la vitamina B12 se oxida, inactivando irreversi-
blemente este cofactor. También se ha podido observar esta
reacción en las bacterias intestinales. En los mamíferos oca-
siona la inactivación de la metionina sintetasa, la enzima
que cataliza la síntesis de metionina.
Este déficit enzimático conlleva un aumento de la concen-
tración de folatos, una reducción de la de metionina y,
sobre todo, una depleción de proveedores de átomos de
carbono en la síntesis de timidina a partir de la desoxipuri-
na. De este modo, el óxido nitroso interfiere en la síntesis
de ADN.
Este déficit de la síntesis de ADN se puede relacionar con
anemia megaloblástica, leucopenia, esclerosis medular
combinada, fetopatías, todas ellas alteraciones descritas
con el óxido nitroso, al menos de forma experimental. En
administración aguda, la dosis que inhibe un 50 % la
metionina sintetasa es de 0,8 atmósferas durante 15-30
minutos [44] en el ratón. La inactivación es más lenta en el
hombre [43]. En administración crónica, la concentración
mínima necesaria para inhibir esta enzima en el ratón es de
1 000 partes por millón (ppm) [44].
Toxicidad
Toxicidad asociada al óxido nitroso solo
Administración aguda
En administración aguda se temen sobre todo las manifes-
taciones hematológicas. La inhalación durante seis días
puede provocar una aplasia medular, a veces mortal, como
ha ocurrido durante el tratamiento de los pacientes con
tétanos [48]. Clínicamente se admite que se puede adminis-
trar sin peligro durante menos de 24-48 horas. Esto no sig-
nifica que carezca totalmente de efectos: gracias a las reser-
vas medulares de leucocitos las repercusiones en sangre
periférica aparecen más lentamente que las anomalías
medulares. El estudio sistemático de los pacientes de ciru-
gía cardíaca ha confirmado que el uso peroperatorio de
óxido nitroso induce anomalías medulares en uno de cada
tres pacientes. La inhalación de oxígeno y óxido nitroso al
50 % durante las primeras 24 horas del período postope-
ratorio eleva esta frecuencia al 100 %. La anomalía no per-
siste en este tipo de pacientes, pero en una población
sometida a cuidados intensivos y estudiada en las mismas
condiciones se ha observado que el déficit podía durar más
36-279-A-10
Depresión del twitch (%)
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Dosis de d-tubocurarina (mg/kg)
15 Efecto de los anestésicos inhalatorios sobre la curva
dosis/efecto de la d-tubocurarina. Las curvas se mantienen
paralelas pero la ED50 (línea de trazos) se desvía hacia la
izquierda para todos los agentes halogenados en relación con
el óxido nitroso. Según Ali [2].
de seis días con una exposición peroperatoria de una a seis
horas [3]. La función preventiva del ácido fólico y de la
metionina no sería desdeñable, como al contrario el efec-
to agravante de las patologías que se acompañan de un
déficit de vitamina B12 (enfermedad de Biermer, enferme-
dad de Crohn con prueba de Schilling positiva) [4]. Por
otra parte, el índice de fecundación in vitro no varía inde-
pendientemente de que en la anestesia se utilice el óxido
nitroso o no [67].
Exposición crónica
Actualmente se admite que la exposición crónica al óxido
nitroso en concentraciones elevadas puede provocar una
neuropatía de tipo polineurítico y esclerosis medular com-
binada. En la descripción original de Layzer, 13 de los 15
sujetos estudiados padecían una toxicomanía por óxido
nitroso, pero los otros dos eran odontólogos declarados
libres de la misma [50], lo que plantea el problema de la toxi-
cidad de las concentraciones empleadas en el ámbito profe-
sional. Mientras que estas concentraciones pueden ascender
a 6 500 ppm en la atmósfera que respira un odontólogo, son
de aproximadamente 200 a 400 ppm en los quirófanos en
los que no se toman precauciones específicas: en estas con-
diciones, se han determinado valores séricos de metionina
normales en los anestesiólogos [61]. No obstante, estas con-
centraciones no se alejan mucho de 1 000 ppm, concentra-
ción que en exposición crónica representa el umbral para la
detección de un efecto teratógeno en el ratón [44]. A menu-
do se alega que las anestesiólogas [41] y las esposas de anes-
tesiólogos [40] corren un riesgo mayor de abortos espontá-
neos y de hijos malformados. Debido a la multiplicidad de
las posibles causas y de los anestésicos utilizados, no se
puede culpar específicamente de ello al óxido nitroso, aun
cuando se haya demostrado experimentalmente su terato-
genicidad, mientras que el halotano no es teratógeno para
algunos autores [47]. Hay que señalar que en determinadas
condiciones experimentales el isoflurano inhibe el efecto
teratógeno del óxido nitroso, lo que plantea algunas dudas
acerca del mecanismo que se suele invocar a este respecto:
la inhibición de la metionina sintetasa [29].
página 11
Aunque los estudios en roedores y las encuestas epidemio-
lógicas no estén libres de críticas, no se pueden desdeñar
estos hechos.
En resumen
Aunque el óxido nitroso tenía fama de ser un gas inerte e
inocuo, no lo es totalmente. Debido a ello, no hay que
administrarlo de forma prolongada durante varios días. Es
necesario evaluar clínicamente las consecuencias que
puede tener la administración durante menos de 24 horas,
ya que no son evidentes. Las encuestas epidemiológicas y
los resultados obtenidos con modelos experimentales obli-
gan a estudiar la posibilidad de utilizar sistemas de evacua-
ción (que pueden provocar igualmente accidentes, como
cualquier material o medicamento). Por el contrario, no
hay que exagerar la toxicidad de este gas, sino señalar que
si se tratase de un medicamento nuevo, probablemente no
obtendría en la actualidad la autorización para su comer-
cialización sin reservas como también sucedería con, por
ejemplo, la aspirina.
Toxicidad asociada al uso de óxido nitroso
En la práctica clínica no resulta tan peligroso el propio
óxido nitroso como los inconvenientes que se derivan de su
uso [17].
Impurezas (NO, NO2)
El óxido nitroso se sintetiza a temperaturas elevadas y, si no
se controla correctamente el proceso, se pueden formar
NO y NO2 además de N2O. El óxido nítrico y el dióxido de
nitrógeno pueden provocar metahemoglobinemia y lesio-
nes pulmonares. Clínicamente, la intoxicación se manifies-
ta por la aparición de cianosis muy rápida, que se caracteri-
za por ser muy particular (metahemoglobina), y de edema
pulmonar lesivo, que a veces es rápidamente mortal. A
menudo no se establece el diagnóstico hasta que no se repi-
te el accidente en varios pacientes sucesivos [32].
Hipoxia
La hipoxia y el óxido nitroso están tan estrechamente rela-
cionados que inicialmente se atribuía a la primera el efecto
anestésico del segundo. Ya se han descrito anteriormente
distintos mecanismos de hipoxia relacionados con el uso
del óxido nitroso: desde la clásica hipoxia de difusión (efec-
to Fink), o la disminución del CRF, la suspención de la
vasoconstricción hipóxica, hasta la intoxicación por óxido
nitroso. Todo esto no debe hacer olvidar que, en la práctica clíni-
ca, lo que mata no es el óxido nitroso, un gas prácticamente inerte
y poco tóxico en las condiciones normales de uso, sino la hipoxia
que se produce al administrar equivocadamente una mezcla que no
contenga oxígeno, cualquiera que sea la causa de este error. Sigue
manteniendo su vigencia la recomendación clásica de ventilar
manualmente con aire a todo paciente que presente una cianosis
inexplicada.
Presentación - Precauciones
Presentación
El óxido nitroso se suministra en forma líquida, comprimi-
do a 50 atmósferas, en bombonas que contienen inicial-
mente un 90 % de producto en forma líquida y un 10 % en
forma gaseosa. Se evapora y expande en el momento de su
utilización, pudiendo formar escarcha. No se desnaturaliza
con la cal sodada. Se debe guardar en un ambiente templa-
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do. Se recomienda distribuirlo mediante un circuito de
«doble expansión» constituido por: un circuito primario a
una presión de 8-10 bares; elementos de expansión, regula-
ción y seguridad; un circuito secundario a una presión de 3
bares ± 10 %.
También se comercializa una mezcla de 50 % de N2O y 50 %
de O2, que se distribuye comprimida en forma exclusiva-
mente gaseosa, a 137 bares.
Normas de seguridad para la administración
de óxido nitroso
— El respeto de las medidas de construcción de los fabri-
cantes de material anestésico, de las normas de pureza para
la fabricación del óxido nitroso y de las normas de distribu-
ción por parte de los centros hospitalarios;
— El establecimiento de un código de identificación en el
que se utilicen colores diferentes para el circuito de oxíge-
no y para el de óxido nitroso;
— La especificidad de los conectores, diferentes para el
oxígeno, el óxido nitroso y la mezcla de 50 % de N2O y 50
% de O2;
— La presencia de un anestesiólogo en el momento de la
recepción de los líquidos después de todos los trabajos;
— El engarce mediante pinza automática de todos los tubos
flexibles;
— la verificación del material antes de la anestesia;
— La utilización de rampas de mezcla que impidan mecá-
nicamente el uso de una FIO2 < 20 %;
— La ventilación manual con aire en caso de problema res-
piratorio desconocido;
— La monitorización de la FIO2 y de la saturación pulsada,
de acuerdo con las recomendaciones de muchas sociedades
de anestesia.
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El óxido nitroso es un medicamento; no es inútil, ni inofensivo, ni
gratuito; tiene sus ventajas y sus inconvenientes y, por consi-
guiente, sus indicaciones y limitaciones. Su ventaja fundamental
radica en su escasa solubilidad: se elimina rápidamente de los
territorios muy vascularizados, independientemente de la dura-
ción de la intervención, siempre que la ventilación no descienda
peligrosamente. Otra ventaja es que permite reducir las dosis de
otros anestésicos, a menudo más tóxicos y siempre con una eli-
minación más prolongada o incierta. Su mayor inconveniente
radica igualmente en su baja solubilidad: debido a que es un
anestésico débil hay que utilizarlo en concentraciones elevadas,
con riesgo de hipoxia en caso de error o de alteración patológica.
No es fácil encontrar el anestésico inhalatorio ideal y por esa
razón, se sigue utilizando mucho el óxido nitroso.
Un mejor conocimiento de sus efectos cardiovasculares, ventila-
torios, neurológicos o metabólicos, a corto y largo plazo, no
debería suponer «a priori» el rechazo de este medicamento, sino
permitir un uso más racional del mismo. Sin olvidar que los acci-
dentes graves suelen deberse a algún error humano en el uso del
producto, más que a un efecto imprevisto del mismo.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LIENHART
A. – Protoxyde d’azote. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Anesthésie-Réanimation, 36-279-A-10, 1990, 14 p.
Anestesia
Bibliografía
Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes
BELTRAMELLO A et al. Subacute combined degeneration of
the spinal cord after nitrous oxide anaesthesia: Role of magne-
tic resonance imaging [3]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 ;
64 : 563-564.
CHAMBERLAIN SK, SHAW ADS, LOCKWOOD GG. Solubility
coefficients of xenon and nitrous oxide in human blood, saline
and olive oil. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 559-560.
ÓXIDO NITROSO
LITMAN RS et al. Chloral hydrate sedation: The additive sedative
and respiratory depressant effects of nitrous oxide. Anesth Analg
1998 ; 86 : 724-728.
RAMPIL IJ, KIM JS, LENHARDT R, NEGISHI C, SESSLER DI.
Bispectral EEG index during nitrous oxide administration.
Anesthesiology 1998 ; 89 : 671-677.
36-279-A-10
SESSLER DI, BADGWELL JM. Exposure of postoperative nur-
ses to exhaled anesthetic gases. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1 083
- 1 088.
SHAW ADS et al. Nitrous oxide and carbon dioxide have no
effect on the blood-gas solubilities of sevoflurane and isoflurane.
Anesth Analg 1998 ; 87 : 1 412 - 1 415.
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