ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT AKIBAT COMBUSTIO GRADE I – II

DI RUANG PERAWATAN ICU RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 23 – 26 MEI 2004
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Tn.D
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : HI Sipil
Alamat : Cimareme Cimerang RT.03 RW.03 Padalarang.
No. Reg : 0405.20-0076
Tanggal Masuk : 20 Mei 2004
Tanggal Dikaji : 23 Mei 2004 jam 09.00 WIB
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit klien membakar rumah orang lain dan klien terperankap di dalam
rumah tersebut kuranglebih 5 menit, klien dikeluarkan dari rumah tersebut oleh masyarakat dan dilarikan ke UGD
RS. Dustira dirawat di ruang perawatan ICU.
b. Keluhan utama saat dikaji
Klien mengeluh nyeri dan terasa panas pada semua luka, nyeri di rasakan bertambah apabila terkena sentuhan
dan nyeri berkurang bila di kipas-kipas atau diberi udara dingin nyeri yang dirasakan klien 4 (1-5)
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat sebelumnya, klien mempunyai penyakit asthma.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu klirn mempunyai penyakit asthma dan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
menular dan keturunan lainnya.
C. Struktur Keluarga
D. Data Biologis
NO POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 PEMENUHAN KEBUTUHAN Tanggal 24 Mei 2004
Nutrisi
a. Makan
 Jenis Nasi, lauk, buah, sayuran Bubur, lauk, buah, sayur
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Jumlah 1 porsi habis 1/2 porsi habis

CAIRAN
b. Minum
 Jenis Air putih Air putih, susu
Infus D5% 15 tetes/menit, Infus RL
40 tetes/menit
 Jumlah 7-8 gelas + 1500 cc
2 Eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 1x/hari Selama dirawat
 Warna Kuning tengguli Sudah 5x BAB
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
 bau Khas Khas

b. BAK
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Jumlah + 1500cc/hari + 2400 cc/hari
3 Pola Istirahat/tidur
 Jumlah tidur 7-8 jam 7-8 jam
 Kualitas Tidur nyenyak Tidur kurang nyenyak
4 Personal hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari diseka
 Gosok gigi 2x/hari Belum pernah
 Keramas 3x/hari/seminggu Belum pernah
 Gunting kuku Jika panjang Belum pernah
E. Pemeriksaan Fisik

1
 1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :TD : 100/70mmHg,R : 30x/menit, N : 100x/menit, S : 390C
2. Sistem penglihatan : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva ananemis, skelera ikterik, replek pupil positif
terhadap cahaya, fungsi penglihatan baik, bulu mata terbakar, palpebra terdapat luka bakar, terdapat nyeri tekan pada
kedua mata.
3. Sistem pendengaran :Bentuk telinga simetris kanan dan kiri posisi pinna sejajar dengan sudut mata daun telinga
terdapat luka bakar. Fungsi pendengaran kurang mendengar, terdapat serumen di dalam telinga warna kuning.
4. Sistem pernafasan : Hidung bentuk simetris, terdapat combustio, trakea bentuk simetris posisi ditengah, dada bentuk
simetris, frekuensi nafas 30x/menit nafas cepat dangkal. Palpasi trakea tidak terdapat nyeri tekan, dada tidak ada nyeri
tekan, auskultasi, pada trakea berbunyi bronchial pada bronchus berbunyi bronchovesikuler, dan pada paru vesikuler.
5. Sistem cardiovaskuler : Auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 reguler dengan heart rate 110x/menit.
6. Sistem pencernaan : Bibir kering dan pecah-pecah, bentuk bibir simetris, tidak terlihat stomatitis, gigi ompong warna gigi
hitam, ovula berwarna merah muda terletak di tengah, abdomen bentuk datar, terdapat luka combustio di abdomen
kuadran 3 palpasi pada abdomen tidak terdapat nyeri hepar tidak teraba, auskultasi bising usus 10x/menit teratur di tiap
kuadran
7. Sistem perkemihan : Palpasi ginjal tidak teraba, tidak ada distensi vesika urinaria, klien terpasang kateter dengan
produksi urine 3400cc/hari
8. Sistem persyarafan
 I N. Olfaktorius : Klien dapat mencium kopi dengan mata tertutup.
 II N. Optikus : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm dengan
benar.
 III N. Okulomotorius : Klien dapat membuka kelopak mata dengan penuh gerakan.
 IV N. Troklearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke bawah.
 V N. Abdusen : Reflek pupil terhadap ahaya (+).
 VII N. Facialis : Bentuk wajah simetris terdapat combustio.
 VIII N. Austikus : Klien dapat mendengar meskipun suara harus keras dan dapat menjawab
semua pertanyaan perawat.
 IX N. Glosoharyngeus : Klien mengatakan agak sakit pada waktu menelan.
 X N. Vagus : Sewaktu klien mengatakan “ah” uvula terangkat lurus berada di tengah, simetris
tidak tampak deviasi.
 XI N. Spiral aksesoris : Klien dapat bergerak miring kiri dan kanan.
 XII N. Hipoglasus : Klien mendorong lidahnya menahan depresor sewaktu dilakukan reflek
lidah.
9. Sistem muskuloskletal, Extremitas atas : Mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi ekstremitas kanan
terpasang ifus, terdapat combustio pada telapak tangan kanan, kiri terdapat combustio sampai lengan.
Ekstremitas bawah : Terdapat luka bakar pada pada kedua ekstremitas bawah, mobilisasi mampu fleksi, ekstensi,
abduksi adduksi kekuatan otot
10. Sistem integumen : Suhu klien 390C di wajah, extremitas atas, bawah dan abdomen terdapat combustio grade I – II 32%
F. Data Sosial
1. Pendidikan : Klien berpendidikan terakhir SMU dan berperan sebagai kepala keluarga
2. Hubungan Sosial : Klien dapat berinteraksi dengan perawat dan dokter
3. Gaya hidup : Dari cara keluarga klien berpakaian terlihat sederhana dan tidak seronoh, tidak mewah.
4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan perawat dan dokter meskipun sedikit.
G. Data Psikologis
1. Status emosi : Klien sering marah-marah, emosi klien dapat dikendalikan
2. Gaya komunikasi ; Klien menggunakan bahasa Indonesia, cara berbicara klien baik, dapat dimengerti.
3. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien sering marah-marah, emosi klien dapat dikendalikan
b. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin seperti semula.
c. Harga diri ; Klien mengatakan tidak percaya diri dengan keadaan sekarang
d. Identitas diri : Klien seorang bapak dan suami dari istri dan anaknya.
4. Pola koping : Koping individu klien kurang, klien sering marah dengan keadaannya sekarang tetapi masih dapat
mempertahankan diri terhadap masalah yang menimpa dirinya.
H. Data Spiritual : Klien beragama Islam dan selalu berdoa di bimbing oleh keluarga untuk kesembuhannya.
I. Data Penunjang
Hematologi Normal
HB : 10,3 gr% 12,5-18,0
Leukosit : 15,2 rb/mm3 4,0-10,0
Hematokrit : 31 48-51
Trombosit : 232 rb/mm3 150-450
Glukosa : 227 mg/dl 140
SGOT : 59u/l 37 u/l
SGPT : 214 u/l 42 u/l
2
 Ureum : 22 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl 0,5 – 1,1 mg/dl
Asam urat : 4,7 mg/dl
Kolestrol :
Total protein : 6,8
Albumin : 3,0
Globulin : 3,8
Bilirubin :
Bilirubin Direc : 0,11
Alkali phospat : 131
J. Therapi
 Infus aminophilin 2 amp + D 5 % 15 tetes/menit , Infus RL 40 tetes/menit, Inj Broaced 1x1
gr, Inj Ulsikur 3x1 amp , Inj Kalropen 3x5mg ,Tab ISDN 3x5 mg, Tab Catropil 3x12,5 mg,
Tab Furosemide 1x 1 tab
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :Klien mengeluh nyeri, panas Kerusakan sel kulit Gangguan rasa
pada darah luka bakar  nyaman nyeri
DO :Klien meringis kesakitan Zat kimia mengeluarkan brodikinin, serotinin
 Respirasi cepat 30x/menit dan histamin
 Klien gelisah 
 Nadi : 110x/menit Merangsang impuls syaraf
 Kulit terkelupas, sebagian 
merah. Dihantarkan ke korteks serebri

Nyeri persepsikan
2 DS :Klien mengatakan cepat haus Kerusakan integritas jaringan Gangguan
DO :Suhu tubuh meningkat S : 390C  keseimbangan
 Intake out put tidak Peningkatan periteablitas kapiler cairan dan elektrolit
seimbang 
 Bula banyak keluar dari Perubahan tekanan osmorik dan hidrostotik
luka yang terbuka. menurun

Ektrapasi cairan bertambah

Hipovolemi
3 DS :Klien mengatakan sakit bila Adanya luka combustio Gangguan pola
bergerak  aktivitas
DO :Kebutuhan sehari-hari tidak kelemahan tonus otot ekstremitas atas dan
terpenuhi, seperti mandi, makan bawah
 Adanya luka combustio di 
ekstremitas atas, bawah badan aktivitas terganggu
dan wajah.
4 DS :Klien mengeluh kedinganan Adanya combustio meluas Perubahan suhu
DO :Suhu 390C  tubuh
 Klien menggigil Laju metabolisme meningkat

Kontrol suhu di hipotalamus terpengaruh

Peningaktan suhu tubuh
5 DO :Terdapat luka bakar, terbuka Combustio terbuka Potensial terjadinya
lebar dan kotor.  infeksi
Suhu 390C Media kontaminasi dengan bakteri

Infeksi
III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan
integritas jaringan.
3. Gangguan pola aktifitas berhubungan dengan luka bakar pada anggota badan yang luas.
4. Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan luka combustio keluar.
5. Potensial infeksi berhubungan dengan luka bakar terbuka.

3
IV.

4
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.D
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076
PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan Rasa nyaman nyeri terpenuhi 1. Berikan penjelasan pada 1. Dg diberikannya
dengan terputusnya continuitas jaringan dengan kriteria : klien tentang sebab penyakit penjelasan maka klien akan
ditandai dengan: Jangka Panjang dan penanganannya. termotivasi dan rasa nyeri
DS :  Rasa nyeri berkurang 2. Lakukan perawatan luka berkurang.
 Klien mengeluh nyeri, panas pada atau hilang. dengan septik dan antisepsik 2 2. Mencegah terjadinya
darah luka bakar  Ekpresi wajah atau kali sehari. infeksi dan mengurangi dari
DO : postur rileks 3. Ajarkan teknik nafas nyeri.
 Klien meringis kesakitan Jangka Pendek 1x24 jam dalam dan distraksi pengalihan 3. dg teknik relaksasi dan
 Respirasi cepat 30x/menit  Tanda-tanda vital dalam perhatian. pengalihan perhatian klien Halimah
 Klien gelisah keadaan normal 4. Atur posisi senyaman dapat lupa rasa sakit / sakit
 Nadi : 110x/menit  Dapat istirahat 6-8 mungkin. b’<.
 Kulit terkelupas, sebagian merah. jam/hari. 5. Ciptakan lingkungan yang 4. Dengan posisi yang
nyaman nyaman bagi klien dpt
mengurangi nyeri yang
dirasakan klien.
5. dg lingkngn yg nyaman,
bersih & rapih maka klien
akan merasa nyaman & bisa
m’< nyeri.
2 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit Keseimbangan cairan dan 1. Monitor tanda-tanda vital 1 1. Dengan memonitor
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan elektrolit terpenuhi dengan jam sekali. tanda-tanda vital 1 jam sekali
kerusakan integritas jaringan ditandai kriteria :Jangka Panjang 1x24 2. Observasi tanda-tanda dapat mengetahui
dengan: jam dehidrasi sedini mungkin perkembangan klien.
DS :  Tanda-tanda vital dalam 3. Ukur intake out put 2. Dg observasi TT
 Klien mengatakan cepat haus batas normal : 4. Observasi kelancaran dehidrasi sedini mungkin
DO : TD : 120/80 mmHg, R : pemasukan cairan dari diet dan maka dpt sesegera mungkin
 Suhu tubuh meningkat S : 390C 24x/menit, N : 80x/menit infus sesuai kebutuhan dan dilakukan tindakan.
 Intake out put tidak seimbang  Tanda-tanda dehidrasi program. 3. Dg mmonitor out put n Halimah
 Bula banyak keluar dari luka yang tidak terjadi, bibir kering intake cairan di harapkan
terbuka. turgor jelek, seimbang.
 Intake out put seimbang 4. Dengan observasi dapat
 Jangka mengetahui kelencaran
PendekPemasukan cairan pemasukan cairan.
dari diet dan infus lancar
3 Gangguan pola aktifitas berhubungan Infeksi tidak terjadi dengan 1. Beri penjelasan tentang 1. Dengan memberikan
dengan luka bakar pada anggota badan keriteria : pentingnya mobilisasi. penjelasan kepada klien
yang luas ditandai dengan: Jangka PanjangSetelah 2. Bantu dan latih klien untuk diharapkan klien termotivasi
5
 DS :Klien mengatakan sakit bila bergerak dilakukan tindakan klien bisa mobilisasi sedini mungkin. untuk kesembuhannya.
DO :Kebutuhan sehari-hari tidak terpenuhi, melakukan aktivitas ringan seperti 3. Lakukan perawatan luka 2. Dengan membantu klien
seperti mandi, makan menggerakan tangan, dan kaki. memperhatikan teknik septik untuk mobilisasi untuk
 Adanya luka combustio di Jangka PendekKlien bisa dan antiseptik mencegah progresif
ekstremitas atas, bawah badan dan memenuhi kebutuhan sehari-hari 4. Anjurkan untuk latihan mengencangkan jaringan
wajah. tanpa bantuan seperti mandi, mobilisasi dan relaksasi tanpa perut dan kontraktur. Halimah
makan. bantuan perawat. 3. mencegah dari
 Tidak tumbuh jaringan terjadinya infeksi
baru yang menyebabkan 4. dg menganjurkan agar
kontraktur. klien tidak ketergantungan.
4 Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan Rasa nyaman terpenuhi dengan 1. Observasi TTV satu jam sekali 1. Mengetahui perkembangan
luka combustio keluar ditandai dengan : kriteria : 2. Lakukn perawatn luka dg segera klien dalam satu jam sekali Halimah
DS : Jangka Panjang 2x24 jam,Suhu u/ menghindari kontak yg lama 2. Untk m’cegah terjadinya
 Klien mengeluh kedinganan tubuh normal 36-370C, Klien tdaik dg udara luar infeksi pada luka bakar
DO : gelisah, Klien tidak haus 3. Beri lampu sorot 3. P’gaturn suhu tbh dpt hilang
 Suhu 390C Jangka Pendek, 2 jam setelah 4. Beri anti piuretik sesuai program krn luka bakar mayor, smbr
 Klien menggigil dilakukan tindakan pengobatan panas eksternal u/ mncegh
Klien tidak kedinginan mnggigil
4. Sesuai dg intruksi dokter.
5 Potensial infeksi berhubungan dengan luka Infeksi tidak terjadi dengan 1. Bersihka 1. Dengan memberihkan luka
bakar terbuka ditandai dengan : kriteria :Jangka Panjang 4x24 n luka yang kotor dengan dengan NaCL, luka akan
DO : jam NaCL bersih dan setelah itu
 Terdapat luka bakar, terbuka lebar  Luka cepat kering 2. Kompres dilakukan pengobatan.
dan kotor.  Suhu tubuh normal, tidak luka dengan betadin atau 2. Dg mengompres luka dg
 Suhu 390C terjadi pembengkakan, tidak garamycin sesuai dengan luka betadin y/ anti mikrobakterial
ada pus. bakar. tetai pmakain nyeri
Jangka Pendek 3. Pelihara 3. Dg personal hygiene dan
 Setelah dilakukan personal hygiene dan lingkungan yg bersih sehigga Halimah
tindakan luka klien bersih kebersihan lingkungan klien. luka tidak terkontaminasi oleh
4. Beri obat bakteri.
antibiotik sesuai program 4. Antibiotik u/ m’ontrol patogn
pengobatan. yg terindentifikasi o/ kultur
atau sensitivita.s

6
 VI. IMPLEMENTASI
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076
TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI TT/
Senin  Mengajarkan teknik Jam 09.15 WIB
09.00 WIB relaksasi dengan cara nafas dalam  Klien nafas
setiap 5 menit sekali dan pengalihan dalam dan klien tidak meringis Halimah
perhatian  Posisi
 Mengatur posisi terlentang klien mengatakan enak
senyaman mungkin. dalam posisi seperti ini
 Menciptakan  Tempat tidur
lingkungan yang nyaman, tampat tidur rapih, lingkungan nyaman nyeri
bersih dan rapih, lingkungan bersih klien berkurang.
Senin  Monitor tanda-tanda Jam 11.00 WIB Halimah
11.00 WIB vital setiap 1 jam sekali  Tanda-tanda
 Mengobservasi vital klien:
13.30 WIB tanda-tanda dehidrasi sedini mungkin. TD : 130/80mmHg , N :
 Mengukur intake out 100x/menit , R : 26x/menit
put S : 390C.
 Mengobservasi  Tidak terjadi
kelancaran pemasukan cairan dari diet dehidrasi
dan infus sesuai kebutuhan.  Pemasukan
melalui infus lancar maupun
melalui oral
 Intake dan out
put dari 07.00-13.00 WIB.
Oral 550 cc, Infus 1250 cc
Urine 1800 cc , Dengan balance
cairan negatif
Jam 12.00 WIB
 Tanda-tanda
vital klien:
TD : 130/70mmHg , N :
100x/menit , R : 26x/menit
S : 390C.
 Tidak terjadi
dehidrasi
Jam 13.00 WIB
 Tanda-tanda
vital klien:
TD : 130/80mmHg , N :
100x/menit , R : 26x/menit
S : 38,50C.
 Tidak terjadi
dehidrasi
Senin  Membantu dan latih  Klien bisa
10.00 WIB klien untuk latihan aktivitas. menggerakan tubuh klien sendiri
 Menganjurkan untuk seperti miring kanan dan kiri,
latihan mobilisasi dan relaksasi tanpa bergeser di tempat tidur tanpa
bantuan perawat. bantuan perawat dan orang lain
 Mengobservasi  Tanda-tanda
tanda-tanda vital 1 jam sekali. vital klien:
TD : 130/70mmHg , N : Halimah
100x/menit , R : 26x/menit
S : 390C
Selasa  Mengobservasi  Tanda-tanda
21.00 WIB tanda-tanda vital 1 jam sekali. vital klien: Halimah
 Memberikan lampu TD : 120/70mmHg , N :
sorot 88x/menit , R : 26x/menit
 Memberikan obat anti S : 380C
biotik (Broadced Via IV selang).  Klien tidak
terlalu menggigil
 Sesuai anjuran
dokter dan tidak terdapat alergi.

7
Rabu  Memelihara personal  Lingkungan
21.30 hygiene membersihkan mulut dan bersih mulut klien terlihat bersih Halimah
21.00 merapihkan tempat tidur.  Sesuai anjuran
 Memelihara obat dokter dan tidak terdapat alergi.
antibiotik sesuai anjuran dokter nama  Klien tidak
obat broadced. menggigil.
 Memberikan lampu
sorot
VII. EVALUASI
Nama : Tn.D
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076

HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA

24 Mei 2004 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
13.00 WIB O : Klien tidak meringis lagi dan tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Mengajarkan teknik relaksasi, mengatur posisi dan
menciptakan lingkungan yang nyaman
E :Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
R : Masalah teratasi sebagian Halimah
25 Mei 2004 S : Klien mengatakan tidak terlalu haus lagi
21.00 WIB O : Suhu tubuh klien 380C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Monitor tanda-tanda vital, mengukur intake out put,
mengobservasi cairan yang masuk
E :Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
sebagian Halimah
R : Masalah teratasi sebagian
25 Mei 2004 S :Klien mengatakan masih sakit bila bergerak
21.30 WIB O : Klien terlihat meringis jika bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I :Membantu klien dalam beraktivitas, menganjurkan klien untuk
latihan mobilisasi dan relaksasi, mengobservasi tanda-
tanda vital.
E : Gangguan pola aktivitas teratasi sebagian Halimah
R : Masalah teratasi sebagian
26 Mei 2004 S : Klien mengatakan tidak menggigil dan dingin lagi
21.00 WIB O : Klien terlihat tenang dan tidak menggigl
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Memberikan lampu sorot, mengobservasi tanda-tanda vital
E : Perubahan suhu tubuh teratasi
R : Masalah teratasi
Halimah
26 Mei 2004 S:
21.30 WIB O :Luka pada wajah bersih dan pada ekstremitas masih kotor
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Mengganti balutan, membersihkan luka
E:Potensial terjadinya infeksi teratasi sebagian
R : Masalah teratasi sebagian
Halimah
26 Mei 2004 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
21.00 WIB O : Klien terlihat tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Menganjurkan teknik relaksasi, mengatur posisi dan
menciptakan lingkungan yang nyaman.
E : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
R : Masalah teratasi sebagian Halimah

8
26 Mei 2004 S : Klien mengatakan tidak haus lagi
21.30 WIB O : Suhu 370C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Mengukur intake out put, memonitor tanda-tanda vital
E : Gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
sebagian
R : Masalah teratasi Halimah