Nama : Dewi Ayu Arindi

NPM : 173112420150037
Matkul : Keperawatan Maternitas

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. IdentitasPasien
Nama : Ny. J
Usia : 25 thn
Jenis Kelamin :P
Alamat : Jl. Maharani No.203 Jakarta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Betawi
Status : Menikah
Diagnosa medis : G1P0A0 37mgg
Tanggal masuk : 01 Agustus 2019
Tanggal pengkajian : 01 Agustus 2019

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Usia : 27 thn
Jenis Kelamin :L
Alamat : Jl. Maharani No.203 Jakarta
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : -
Keluhan Tambahan : tidak napsu makan dan merasa sakit kepala serta lemas.
 Riwayat penyakit sekarang : Seorang ibu datang ke Klinik bersalin dengan keluhan
mulas, nyeri pada pinggang, ia mengatakan lendir sudah keluar bercampur darah, dari
hasil pemeriksaan didapatkan sudah pembukaan 4. kontraksi semakin sering. ibu
terlihat merintih kesakitan sambil memegang pinggangnya
C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 thn
Banyaknya : 3x ganti pembalut/ hari
HPHT : 30 November 2018
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Keluhan :-
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke- Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N Thn Umur Peny Jeni Peno Penyu Lase Infe Perda Jn. B T
o kehamilan Ulit s long Lit rasi ksi rahan Kel B B
- - - - - - - - - - - - -

D. KEHAMILAN SEKARANG
Diagosa kehamilan : G1P0A0 H 37 mgg
Usia kehamilan : 37 mgg
Taksiran persalinan : 23 Agustus 2019
Imunisasi : TT ( √ )sudah ( ) belum, berapa kali... 1x
ANC : 3 kali, pemeriksa : bidan , tempat : Balai Praktek
Mandiri Bidan
Keluhan selama hamil atau saat ini : emesis, tidak napsu makan dan merasa sakit
kepala serta lemas.
Pengobatan selama hamil :-
Pergerakan janin, sejak usia : 4 bulan
Rencana perawatan bayi : (√ )sendiri ( )orang tua ( )lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a. Breast care :√
b. Perineal care :√
 c. Nutrisi :√
d. Senam nifas :√
e. KB :-
f. Menyusui :√

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB :( )Ya ( √ )Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :-
Masalah yang terjadi :-

F. PENGKAJIAN 11 POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan

Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit akan meminum
obat warung, nanum jika belum sembuh akan dibawa ke dokter. Tapi sejak hamil
klien hanya minum obat yang direkomendasikan dokter.

2. Pola Nutisi Metabolik

Nafsu makan baik, tidak ada mual muntah.

3. Pola Eliminasi
Sejak memasuki Tr.II klien mengeluh sering BAK

4. Pola Latihan-Aktivitas
Klien sering lemas

5. Pola Kognitif Perseptual/ Persepsi Sensori

-
6. Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan sejak hamil banyak mengantuk, pola tidur saat siang bisa 2-3
jam dan saat malam 8-9 jam. Tidak ada keluhan, namun sering terbangun karena
ingin BAK.
 7. Pola Konsep Diri/ Persepsi Diri
Klien mengatakan dirinya seorang Istri dan calon Ibu. Klien mengaku cemas
karena ini kehamilan pertamanya.
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan Suaminya adalah orang terdekatnya. Orang tua dan teman-
temanya juga selalu mendukung dan membantu memotivasi klien.

9. Pola Reproduksi Seksual

-

10. Pola Pertahan Diri ( Koping)

Klien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita dengan suaminya dan
berusaha menyelesaikan bersama.

11. Pola Keyakinan dan Nilai

Klien beragama Islam, dan Klien selalu beribadah 5 waktu.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan : Kesadaran komposmentis, suara jelas, KU lemah, GCS 15, TD :
120/95 mmHg, N : 98 x/menit reguler , RR : 24 x/ menit, S : 36,5 oC
2. Kepala : Normocephalic, simetris
3. Wajah : Simetris, edema (-), wajah anemis
4. Mata : Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (+), isokor, sklera
ikterik(+),reflex cahaya (+), penglihatan tajam
5. Telinga : Secret (-),serumen (-), membrane timpani normal, pendengaran normal
6. Mulut dan Faring : Stomatitis (-), gigi lengkap, kelainan tidak ada, bibir tampak
pucat, mukosa bibir kering.
7. Leher : Simetris, kaku kuduk (-), distensi vena jugularis (-)
8. Thoraks (Paru) : Gerakan simetris, retraksi supra renal (-), retraksi intercosta (-),
perkusi resonan, ronchi -, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simetris
9. Jantung : bunyi jantung normal, tidak ada kelaian, tidak ada nyeri tekan atau
pembesaran jantung
10. Abdomen : Striae (+)
 - Leopod I = TFU 34 cm, teraba bagian besar, bulat, lunak dan tidak
melenting
- Leopod II = bagian kiri perut ibu teraba bagian yang memanjang dari
atas ke bawah dan bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagia kecil
janin
- Leopod III = Pada bagian bawah terapa bagian besar, keras,
melenting, tidak bisa digoyangkan
- Leopod IV = sudah masuk PAP
- Kontraksi : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah
- DJJ 132x/mnt, irama teratur dan kuat
11. Genitalia : pembukaan 4
12. Ekstermitas : Anfebris, edema kaki (+), gerak yang tidak disadari(-)
1. Pemeriksaan penunjang :
-
H. TERAPI
-
Nama : Ny. A DX : G1P0A0 37mgg
Tanggal Masuk : 1 Agustus 2019 Ruangan :-

Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS : Kontraksi uterus Nyeri akut
- Klien mengatakan mulas, nyeri pinggang
- Klien mengatakan lendir sudah keluar
bercampur darah
- Skala nyeri 7
DO :
- Kesadaran komposmentis, suara jelas,
KU lemah, GCS 15
- TD : 120/95 mmHg, N : 98 x/menit
reguler , RR : 24 x/ menit, S : 36,5 oC
- Klien terlihat lemas
- Konjungtiva anemis, bibir pucat, mukosa
kering
- Kontraksi 1x / 10 menit
- VT 4
DS : Krisis Situsional Ansietas
- Klien mengatakan cemas karena ini
kehamilan pertamanya
- Klien selalu menanyakan kenapa
nyerinya selalu bertambah
DO :
- Klien tampak gelisah
- Wajah klien tampak tegang
- TD : 120/95 mmHg, N : 98 x/menit
reguler , RR : 24 x/ menit, S : 36,5 oC
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d kontraksi uterus
2. Ansietas b.d krisis situsional
INTERVENSI
No NOC
DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan klien mampu beradaptasi
dengan nyerinya. Dengan KH :
1. Klien mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Melaporkan rasa nyaman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan klien mampu mengurangi
rasa cemasnya. Dengan kriteria hasil :
NIC
3. Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan tepat
4. Manajemen lingkungan:
kenyamanan
5. Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
- Observasi adanya petunjuk
nonverbal
- Bantu keluarga dalam
mencari dan menyediakan
dukungan
- Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
- Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan
tepat.
- Anjurkan klien untuk miring
kiri
1. Pengurangan kecemasan
- Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
perawatan dan prognosis
 1. Koping - Dorong keluarga untuk
- Dapat menyatakan akan mendampingi Ibu dengan
perasaan cara yang tepat
- Mencari informasi tentang 2. Persiapan melahirkan
kehamilan - Ajarkan Ibu dan pasangan
- Adaptasi perubahan hidup mengenai fisiologi
2. Tanda-tanda vital persalinan
- Tekanan darah, nadi, suhu, - Ajarkan Ibu dan pasangan
dan respirasi dalam keadaan mengenai tanda-tanda
normal. persalinan.
3. Pengaturan psikososial : 3. Pengajaran individu
perubahan kehidupan - Nilai pengetahuan dan
- Menggunakan dukungan pemahaman Ibu saat ini
sosial yang tersedia - Menentukan motivasi Ibu
4. Status kenyamanan untuk mempelajari informasi
- Kesejahteraan fisik dan - Beri materi pendidikan yang
psikologis sesuai
4. Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan tepat

Source :

1. Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi. 10

editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC
2. Bulechek, G.(2013). Nursing Intervention Classification (NIC).6 th. Edition. Singapore
: Elsevier
3. Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health
Outcomes.5 th edition. Singapore : Elsevier