Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bronkopneumonia
B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
0
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
2
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
3
ml/Kg Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Faktor yang berhubungan : Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Deformitas tulang aktivitas
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan energi/kelelahan Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor suara paru
- Obesitas Monitor pola pernapasan abnormal
- Posisi tubuh Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kelelahan otot pernafasan Monitor sianosis perifer
- Hipoventilasi sindrom Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kecemasan Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
4
somnolen sianosis dan dyspneu (mampu Lakukan suction pada mayo
Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas Berika bronkodilator bial perlu
Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips) Barikan pelembab udara
kebingungan Tanda tanda vital dalam rentang normal Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Dyspnoe keseimbangan.
nasal faring Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal
sianosis Respiratory Monitoring
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
Hipoksemia respirasi
hiperkarbia Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
sakit kepala ketika bangun penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Faktor faktor yang berhubungan :
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Catat lokasi trakea
perubahan membran kapiler-alveolar
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
5
perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
6
normal. Tanda tanda vital dalam rentang normal sebelum fisioterapi dada
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara Tingkatkan intake dan cairan adekuat
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal Mechanicai ventilation weaning
(20 mmHg). Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
d. Peningkatan denyut jantung dari batas Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
normal (20x/menit) dilepas
e. Pernafasan abdomen paradoks Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan Suktion jalan nafas
nafas. Konsulkan ke fisioterapi dada
g. Sianosis Gunakan tehnik relaksasi
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal. Airway management
2. Sedang Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
a. TD sedikit meningkat <20mmHg thrust bila perlu
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
d. Pucat, sianosis
nafas buatan
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
Pasang mayo bila perlu
3. Ringan
a. hangat Lakukan fisioterapi dada jika perlu
b. kegelisahan, kelelahan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. tidak nyaman untuk bernafas Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Faktor faktor yang berhubungan: Berikan bronkodilator bial perlu
Psikologi Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
b. tidak berdaya keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut Monitor respirasi dan status O2
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
7
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
8
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
9
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
10
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. Adanya peningkatan berat badan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
ideal badan
Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily nutrisi untuk mencegah konstipasi
Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan berat badan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor adanya penurunan berat badan
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor mual dan muntah
11
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.
12
13
BAB II
Dengue Syok Syndrome
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
14
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
15
singkat Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Asupan berlebihan dibanding output Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
pulmonalis berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu dan PCWP
- Distensi vena jugularis Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign
- Perubahan pada pola nafas, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
reflek hepatojugular (+)
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara , edema, distensi vena leher, asites)
nafas abnormal (Rales atau crakles), Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
kongestikemacetan paru, pleural effusion Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan jantung dan vital sign dalam batas
kalori harian
elektrolit, khususnya perubahan berat normal
Monitor status nutrisi
jenis Terbebas dari kelelahan,
Berikan diuretik sesuai interuksi
- Suara jantung SIII kecemasan atau kebingungan
Reflek hepatojugular positif Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Menjelaskanindikator
- Oliguria, azotemia dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
kelebihan cairan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan memburuk
16
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
17
nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Administration
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) sebelum pemberian obat
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas frekuensi
panjang/berkeluh kesah) Cek riwayat alergi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Faktor yang berhubungan : Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
18
- penyakit/ trauma Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme Kolaborasipemberian cairan intravena
- aktivitas yang berlebih Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
19
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
20
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.
6 Resiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Risk control Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
21
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan peristaltik)
Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
22
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan secara benar 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, tepat
Pasien dan keluarga mampu
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari jaminan yang kosong
lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
23
BAB II
Glomerulonefritis
B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
25
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
26
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
27
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
dengan kebutuhan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
Gaya hidup yang dipertahankan. kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
28
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
29
makanan BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Monitor adanya penurunan berat badan
rasa Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
makanan Monitor lingkungan selama makan
- Miskonsepsi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kehilangan BB dengan makanan cukup makan
- Keengganan untuk makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kram pada abdomen Monitor turgor kulit
- Tonus otot jelek Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor mual dan muntah
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor makanan kesukaan
- Diare dan atau steatorrhea Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Suara usus hiperaktif konjungtiva
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Faktor-faktor yang berhubungan : dan cavitas oral.
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC :
pengetahuan dan hospitalisasi Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
Vital sign dalam batas normal prognosis
akan datang dan memungkinkan individu untuk
30
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Postur tubuh, ekspresi wajah, Dorong keluarga untuk menemani anak
tindakan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Resah kecemasan
Ketakutan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Sedih ketakutan, persepsi
Fokus pada diri Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kekhawatiran Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Cemas
31
BAB II
Diabetes Mellitus
B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
33
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
34
- Penurunan pertukaran udara per menit dan dyspneu (mampu mengeluarkan Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas dengan mudah, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas, Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position Tanda Tanda vital dalam rentang normal
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)
keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Terapi oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau > Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
30 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > Atur peralatan oksigenasi
25 Monitor aliran oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > Pertahankan posisi pasien
24 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
ml/Kg Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Timing rasio Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Penurunan kapasitas vital berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Faktor yang berhubungan : Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Hiperventilasi aktivitas
- Deformitas tulang Monitor kualitas dari nadi
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Penurunan energi/kelelahan Monitor suara paru
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor pola pernapasan abnormal
- Obesitas Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
35
- Posisi tubuh Monitor sianosis perifer
- Kelelahan otot pernafasan Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Hipoventilasi sindrom melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Nyeri Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
36
pH, perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
37
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidk ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidak terjadi penurunan berat badan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang berarti
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi BB pasien dalam batas normal
rasa Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
38
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi takut
dan menunjukkan tehnik untuk
akan datang dan memungkinkan individu untuk Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal prognosis
tindakan Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Gelisah
menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia
Identifikasi tingkat kecemasan
Resah kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Ketakutan kecemasan
Sedih Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Fokus pada diri ketakutan, persepsi
Kekhawatiran Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
39
dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari jaminan yang kosong
lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
40
41
BAB II
Gagal Jantung
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
43
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
44
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
45
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, cranial yang utuh : tingkat kesadaran
kuku, air/kelembaban) mambaik, tidak ada gerakan gerakan
- Denyut nadi lemah atau tidak ada involunter
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
46
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
47
somnolen keseimbangan.
Iritabilitas Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia
kebingungan Respiratory Monitoring
Dyspnoe Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
nasal faring respirasi
AGD Normal Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
sianosis penggunaan otot tambahan, retraksi otot
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hipoksemia
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperkarbia
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
sakit kepala ketika bangun
Catat lokasi trakea
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Faktor faktor yang berhubungan :
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
adanya ventilasi dan suara tambahan
perubahan membran kapiler-alveolar
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
48
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, retensi Electrolit and acid base balance Fluid management
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ke jaringan perifer dan hipertensi Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pulmonal Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik :
dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
- Berat badan meningkat pada waktu yang
Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
singkat
reflek hepatojugular (+) Monitor vital sign
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri Memelihara tekanan vena sentral, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
pulmonalis berubah, peningkatan CVP tekanan kapiler paru, output jantung , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis dan vital sign dalam batas normal Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara kalori harian
atau kebingungan
nafas abnormal (Rales atau crakles), Monitor status nutrisi
Menjelaskanindikator kelebihan
kongestikemacetan paru, pleural effusion Berikan diuretik sesuai interuksi
cairan
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
jenis Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Suara jantung SIII memburuk
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia Fluid Monitoring
- Perubahan status mental, kegelisahan, Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
kecemasan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Faktor-faktor yang berhubungan : seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Mekanisme pengaturan melemah kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
- Asupan cairan berlebihan dll )
- Asupan natrium berlebihan Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
49
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
50
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :
yang rendah, ketidakmampuan memenuhi Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, kongesti Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, Kriteria Hasil : aktivitas
dyspneu dan status nutrisi yang buruk Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
selama sakit keterbatasan
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Mampu melakukan aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
sehari hari. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Batasan karakteristik : Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
atau kelemahan. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
atau iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
beraktivitas. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Faktor factor yang berhubungan : Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Tirah Baring atau imobilisasi Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Kelemahan menyeluruh luang
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
dengan kebutuhan kekurangan dalam beraktivitas
Gaya hidup yang dipertahankan. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
51
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan NOC : NIC :
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
dilakukan, obat obatan yang diberikan, Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
komplikasi yang mungkin muncul dan Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
perubahan gaya hidup 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Definisi : cara yang tepat.
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif kondisi, prognosis dan program
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
sehubungan dengan topic spesifik. pengobatan
penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar tepat
perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari harapan yang kosong
interpretasi terhadap informasi yang salah, lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak kemajuan pasien dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
52
BAB II
Anemia
B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
53
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 NOC :
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan NIC :
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
berkurang Kriteria Hasil : Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi Set alarm
yang ditandai dengan : Monitor tekanan perfusi serebral
Tekanan systole Catat respon pasien terhadap stimuli
dandiastole dalam rentang yang Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
diharapkan
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Tidak ada Monitor intake dan output cairan
ortostatikhipertensi Restrain pasien jika perlu
Tidak ada tanda Monitor suhu dan angka WBC
tanda peningkatan tekanan Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (tidak lebih dari 15 Posisikan pasien pada posisi semifowler
mmHg) Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen
berkomunikasi sensasi perifer)
dengan jelas dan sesuai dengan Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
kemampuan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
menunjukkan Monitor adanya paretese
perhatian, konsentrasi dan Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
orientasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
memproses Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
informasi Monitor kemampuan BAB
membuat Kolaborasi pemberian analgetik
keputusan dengan benar Monitor adanya tromboplebitis
3. menunjukkan Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
fungsi sensori motori cranial yang
54
utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
55
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
56
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk pasien
menghindari paparan patogen Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Tingktkan intake nutrisi
inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
57
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
Melaporkan adanya gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia Mampumelindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat dan perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
58
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
59
BAB II
Asma
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
61
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
62
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti Vital Sign Status thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan karakteristik : Lakukan suction pada mayo
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
Penurunan CO2 pursed lips) Barikan pelembab udara
Takikardi Tanda tanda vital dalam rentang normal Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Hiperkapnia
Monitor respirasi dan status O2
Keletihan
somnolen
Respiratory Monitoring
Iritabilitas
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
Hypoxia respirasi
kebingungan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Dyspnoe penggunaan otot tambahan, retraksi otot
nasal faring supraclavicular dan intercostal
AGD Normal Monitor suara nafas, seperti dengkur
sianosis Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Hipoksemia Catat lokasi trakea
hiperkarbia Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
sakit kepala ketika bangun )
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
63
Faktor faktor yang berhubungan : crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
perubahan membran kapiler-alveolar mengetahui hasilnya
64
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
65
BAB II
Hipertensi
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
67
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
68
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
69
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
70
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
71
Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan
- Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Muka topeng farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
Tanda vital dalam rentang normal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
atau gerakan kacau, menyeringai) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Tingkatkan istirahat
dengan orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Administration
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
nadi dan dilatasi pupil) sebelum pemberian obat
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) frekuensi
72
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Cek riwayat alergi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
panjang/berkeluh kesah) analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Faktor yang berhubungan : Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
73
- Konsentrasi intake makanan pada kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
menjelang malam Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Faktor yang berhubungan : vitamin C
Intake yang berlebihan dalam hubungannya Berikan substansi gula
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
74
BAB II
Meningoencephalitis
B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
75
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
76
involunter
77
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
78
- Kesulitan berbalik (belok) bantuan jika diperlukan
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
79
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Faal Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Safety Behavior : Physical Injury riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
80
- Trauma Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
- Malnutrisi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
81
82
BAB II
Penurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
83
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
84
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : lingkungan)
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Definsi : dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan sumber pertahanan. dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
Memasang side rail tempat tidur
Faktor resiko : untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Mode transpor atau cara perpindahan ada dijangkau pasien.
- Manusia atau penyedia pelayanan Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan (contoh : agen nosokomial) kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
faktor psikomotor Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Memindahkan barang-barang yang dapat
arahan masyarakat, bangunan dan atau membahayakan
perlengkapan) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam penyebab penyakit.
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
85
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
86
metabolisme tubuh. Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Adanya peningkatan berat badan Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Beratbadan ideal sesuai dengan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
tinggi badan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Mampumengidentifikasi kebutuhan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidk ada tanda tanda malnutrisi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Menunjukkan peningkatan fungsi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
87
BAB II
BBLR
89
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
90
Faktor yang berhubungan : berdiri
- Hiperventilasi Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Deformitas tulang Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kelainan bentuk dinding dada aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Obesitas Monitor suara paru
- Posisi tubuh Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Hipoventilasi sindrom Monitor sianosis perifer
- Nyeri Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kecemasan melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Disfungsi Neuromuskuler Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
91
- Produksi sputum factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Faktor-faktor yang berhubungan: thrust bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perokok pasif-POK, infeksi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, nafas buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, Pasang mayo bila perlu
asma. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
92
lingkungan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat penanganan emergency yang diperlukan
Dehidrasi Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
Pemberian obat penenang diperlukan
Paparan dingin atau hangat/lingkungan Berikan anti piretik jika perlu
yang panas
93
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
94
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
95
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
96
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik) Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
97
69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
98
BAB II
Hiperbilirubinemia
B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
99
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
100
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Berikan anti piretik
takikardi Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
saat disentuh tangan terasa hangat demam
Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan : Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
101
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
102
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
103
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
104
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
105
BAB II
Asfiksia Neonatorum
107
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot NOC : Airway Management
pernafasan Respiratory status : Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Vital sign Status Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tambahan
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
- Orthopnea Lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Perubahan penyimpangan dada Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas abnormal)
- Nafas pendek Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
Bayi : < 25 atau > 60 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Atur peralatan oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan Pertahankan posisi pasien
Dewasa volume tidalnya Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
500 ml saat istirahat Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Bayi volume tidalnya 6-8 oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
108
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Kelainan bentuk dinding dada bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal setelah aktivitas
- Obesitas Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis
109
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum suksion
- Gelisah Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap Airway Management
rokok, perokok pasif-POK, infeksi Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, thrust bila perlu
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas buatan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya Pasang mayo bila perlu
mukus, adanya jalan nafas buatan, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi bronkus, adanya eksudat di
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
110
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat badan Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Mampumengidentifikasi kebutuhan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidk ada tanda tanda malnutrisi makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Menunjukkan peningkatan fungsi
mengunyah makanan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk makan dilakukan
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kurang berminat terhadap makanan jam makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
111
BBL Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil : Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
112
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
113
BAB II
AIDS
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
115
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
116
- Muka topeng Tanda vital dalam rentang normal Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi tindakan nyeri tidak berhasil
dengan orang dan lingkungan) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
117
Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Weight control vitamin C
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Berikan substansi gula
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil : Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Adanya peningkatan berat badan untuk mencegah konstipasi
Batasan karakteristik :
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan
dengan ahli gizi)
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Beratbadan ideal sesuai dengan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) tinggi badan harian.
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Mampumengidentifikasi kebutuhan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Kelemahan otot yang digunakan untuk nutrisi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
menelan/mengunyah Tidk ada tanda tanda malnutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
Menunjukkan peningkatan fungsi yang dibutuhkan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan pengecapan dari menelan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Tidak terjadi penurunan berat badan Nutrition Monitoring
makanan yang berarti BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
118
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
119
120
BAB II
Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
121
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
122
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
123
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
Kriteria Hasil :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berikan substansi gula
Adanya peningkatan berat badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
sesuai dengan tujuan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Beratbadan ideal sesuai dengan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk tinggi badan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Mampumengidentifikasi kebutuhan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidk ada tanda tanda malnutrisi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Menunjukkan peningkatan fungsi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
124
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
125
126
BAB II
Febris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
127
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
128
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
129
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
130
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
131
BAB II
Vomitus
133
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
134
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berat badan ideal sesuai dengan tinggi Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Tidak terjadi penurunan berat badan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah yang berarti Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
135
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :
hipovolemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang Monitor adanya paretese
ditandai dengan : Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
Tekanan systole ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
dandiastole dalam rentang
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
yang diharapkan Monitor kemampuan BAB
Tidak ada Kolaborasi pemberian analgetik
ortostatikhipertensi Monitor adanya tromboplebitis
Tidk ada tanda Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
136
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
137
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
138
BAB II
CytoMegaloVirus
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
139
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
140
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
141
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Penurunan energi/kelelahan aktivitas
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor kualitas dari nadi
- Obesitas Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Posisi tubuh Monitor suara paru
- Kelelahan otot pernafasan Monitor pola pernapasan abnormal
- Hipoventilasi sindrom Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Nyeri Monitor sianosis perifer
- Kecemasan Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Disfungsi Neuromuskuler melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kerusakan persepsi/kognitif Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
142
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
badan Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : Mampu mengidentifikasi kebutuhan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal nutrisi untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti harian.
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor adanya penurunan berat badan
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
143
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
ekonomi.
144
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
145
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
146
147
BAB II
Thypoid
B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
149
150
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
151
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
152
Batasan Karakteristik : HT normal Lakukan terapi IV
- Kelemahan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Haus dalam batas normal Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
darah, penurunan volume/tekanan nadi
yang berlebihan Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Temperatur tubuh meningkat meburuk
- Hematokrit meninggi Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
153
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
154
tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
rasional tendakan
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Mempertahankan turgor kulit Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
155
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus Bowel elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus, Hydration Monior bising usus
Kriteria Hasil : Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Mempertahankan bentuk feses lunak Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Bebas dari ketidaknyamanan dan
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
konstipasi pasien
Mengidentifikasi indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
mencegah konstipasi Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
156
157
BAB II
Pneumonia
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
159
160
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway suction
obstruksi jalan nafas
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Informasikan pada klien dan keluarga tentang
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan suctioning
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas tidak ada pursed lips) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas, Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum suksion
- Gelisah Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
Airway Management
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
perokok pasif-POK, infeksi thrust bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
asma.
nafas buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
161
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Kelemahan Lakukan terapi IV
- Haus HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
dalam batas normal Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
162
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Energy conservation Activity Therapy
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Self Care : ADLs Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
maupun psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
sehari hari. tanpa disertai peningkatan tekanan mampu dilakukan
darah, nadi dan RR Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Batasan karakteristik : Mampu melakukan aktivitas sehari
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan hari (ADLs) secara mandiri yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
atau kelemahan. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi kursi roda, krek
terhadap aktifitas Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
atau iskemia luang
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
beraktivitas. kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan : Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Tirah Baring atau imobilisasi
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
Energy Management
dengan kebutuhan
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
163
pulang Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
164
165
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)
B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
167
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
168
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Tingktkan intake nutrisi
inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : Nutrition Management
169
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
makan Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Berikan substansi gula
badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
170
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
171
172
BAB II
Morbili
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
173
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
174
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
175
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, Pasang mayo bila perlu
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
asma. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Lakukan suction pada mayo
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
jalan nafas.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Perfusi jaringan baik tertekan
Menunjukkan pemahaman Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
176
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berat badan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya intake makanan yang tinggi badan mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Mampu mengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
menelan/mengunyah harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidak terjadi penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah badan yang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
177
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya NOC : NIC :
informasi Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
prognosis dan program pengobatan yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, menjelaskan kembali apa yang Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan perawat/tim kesehatan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak lainnya Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
178
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Definisi : Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik : Melaporkan bahwa nyeri dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
nyeri)
- Muka topeng Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
Menyatakan rasa nyaman
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dengan orang dan lingkungan) nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
179
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
180
181
BAB II
Atresia Anii
B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
183
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
184
Penurunan insiden inkontinensia usus Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
- Gangguan pada bagian tubuh Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang pasien dengan sabun dan air hangat
185
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
186
mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
187
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
188
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)
Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
189
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
190
191
BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
193
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
194
untukmencegah injury Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
ada Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasien.
kesehatan Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
195
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor hitung granulosit, WBC
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor kerentanan terhadap infeksi
perubahan peristaltik)
Batasi pengunjung
- Penyakit kronik
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
196
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
Batasan karakteristik : Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Fakta dari observasi Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
- Tingkah laku berhati-hati Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Muka topeng Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi tindakan nyeri tidak berhasil
dengan orang dan lingkungan) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
197
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
198
Definisi : Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Pasien dan keluarga menyatakan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, cara yang tepat.
prognosis dan program pengobatan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang dijelaskan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. secara benar identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
199
200
BAB II
Meningitis
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
201
202
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
203
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
204
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
205
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
206
- pengaruh medikasi/anastesi Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
207
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
208
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH NOC : NIC :
yang tidak proporsional Electrolit and acid base balance Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
reflek hepatojugular (+) Monitor vital sign
Memelihara tekanan vena Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
sentral, tekanan kapiler paru, output , edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign dalam batas Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian
Terbebas dari kelelahan,
Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Menjelaskanindikator
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
209
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
210
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
anoreksia Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah yang berarti harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
211
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
212
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
fisik, status nutrisi Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
213
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
214
BAB II
Nefrotik Syndrome
B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
215
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
216
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
217
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
218
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Tingktkan intake nutrisi
inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)
Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
219
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : proses perbaikan kulit dan tertekan
- Hipertermia atau hipotermia Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera
- Substansi kimia Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi : Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
220
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : menemukan dukungan
dengan menggunakan manajemen
- Laporan secara verbal atau non verbal Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng nyeri berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Tanda vital dalam rentang normal Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
221
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
7 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
222
BAB II
Heart disease
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
223
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
224
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
225
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
226
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
227
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
228
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
229
230
BAB II
Varicella
231
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Faktor yang berhubungan : Monitor kulit akan adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam
- Hipertermia atau hipotermia tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara
berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint) Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
232
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
233
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
234
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC : i akut
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing, merasa nyaman
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor penurunan tingkat kesadaran
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Berikan anti piretik
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan : Selimuti pasien
- penyakit/ trauma Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
235
- pengaruh medikasi/anastesi Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
236
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
237
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
238