FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL

DE PSICOLOGIA

TÍTULO

Anamnesis

AUTOR

Matias Diaz, Marlon Bryan

PROFESORA

Mg. Giuliana Cecilia Castro

LIMA – PERÚ

2019 - II
 Historia Clínica Psicológica

1. Datos de filiación:

Nombres y Apellidos : J.T.S.

Sexo : Masculino

Edad : 23 años

Estado Civil : Soltero

Lugar de Nacimiento : Argentina, Buenos Aires

Fecha de Nacimiento : 26 de mayo 1996

Lugar que ocupa entre Hnos: 1/3

Lateralidad : Diestra

Grado de instrucción : Estudiante superior

Ocupación : Ingeniero de Sistemas

Dirección domiciliaria : Calle los fresnos Urb Ceres II etapa Mz “Z” lote 15

Teléfono : 993656852

Email : Trujillo_solis96@gmail.com

DNI : 48502565

2. Motivo de evaluación:

En acuerdo con el evaluado se administrará una evaluación y entrevista psicológica para

detectar un presuntivo problema de adicción.

3. Observación de la conducta:

El evaluado es de tez clara, con una estatura aproximada de 1 metro con 75 centímetros,
contextura delgada, cara alargada, ojos color marrón, cejas poco pobladas, labios delgados,
orejas pequeñas y nariz respingada.

Presenta un buen aseo personal, con vestimenta apropiada a la estación climatológica actual.
Finalmente se observa al evaluado con disposición, amabilidad e interés durante el proceso
de entrevista y evaluación psicológica.

4. Antecedentes Pre-Natal:

El examinado declara que no fue planificado, durante la gestación su madre asistió a los
controles médicos respectivos, no se presentaron inconvenientes en el proceso de gestación.
Refiere que su madre presentaba ansiedad porque sus padres no sabían que estaba
embarazada y su padre mostraba preocupación por el embarazo no planificado.

5. Antecedentes Peri-Natal:

El paciente refiere que no hubo excesivas contracciones, ni retraso en la expulsión.

Manifiesta que hubo demora en mostrar el bebé a su madre.

6. Antecedentes Post- Natal:

La madre refiere que nació sonrosado, con llanto inmediato, un peso 2,700 kg y una talla de
35 cm. Refiere que al nacer fue puesto en incubadora por ser Ochomesino.

7. Principales enfermedades, caídas y/o accidentes:

El evaluado refiere que en su niñez ya estando en Perú, presentó fiebre de 40 grados

provocando convulsiones, llevándole de emergencia al hospital Materno de Chosica y que
no le han realizado ningún examen neuropsicológico.

8. Evolución del Lenguaje:

La madre del paciente refiere que sus primeros balbuceos fueron a los 5 meses de nacido, sus
primeras palabras fueron mamá y papá a los 13 meses, sus padres se hacían entender por
medio de gestos y balbuceos, refiere que nunca ha llevado terapia de lenguaje. Declara que
las trabadas empezaron a los 6 años acentuándose durante exposiciones del colegio.

9. Desarrollo Neuromuscular:

La madre refiere que a la edad de 6 meses se sentó sin ayuda, empezó a gatear a los 11 meses
y posteriormente a los 16 meses empezó a caminar sin ayuda, a los 22 meses corría por su
cuarto por lapsos y distancias cortas. Manifiesta que no hubo la necesidad de llevar terapia
física.
 10. Desarrollo Sensoriomotriz:

El evaluado refiere que en su niñez se mostraba inquieto y le costaba permanecer tranquila,

no evitaba los juegos de movimientos tales como el sube y baja o saltar, manifiesta que aun
así prefería el juego tranquilo y sentado antes que el juego brusco, no le desagradaba que le
corten las uñas o lo peinen.

Su madre refiere que su cuerpo se encuentra normal y no lo encuentra torpe en las actividades
cotidianas, los deberes escolares los realiza con normalidad.

Manifiesta que si usó chupón y biberón, no manifestó problemas de succión o deglución.

Refiere que el destete se realizó a los 2 años y 3 meses por que su madre sufría de dolores
durante la succión.

11. Estado actual de Desarrollo:

Refiere que en la actualidad no presenta problemas en el desarrollo, su visión y audición se

encuentran saludables, manifiesta que no tiene problemas respiratorios y que rara vez
presenta estreñimiento, no posee alergias. Refiere que a los 35 meses de edad iba al baño a
miccionar sin ayuda y a los 39 meses tenia control de sus heces.

12. Rasgos Neuropáticos:

Refiere que presentó a los 4 años de edad enuresis no muy frecuente, desde los 6 años hasta
la actualidad presenta onicofagia y regularmente manifiesta somniloquias, con poca
frecuencia presenta hiperhidrosis palmar. Manifiesta que en la niñez realizaba pataletas, no
muy frecuente con gritos y recostándose en el suelo. Poseía amigos imaginarios a los 5 años
de edad. Refiere que se masturba de vez en cuando.