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2 S. Navas Vázquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G. Soto Campos
no reconocen la hipertensión arterial, diabetes, gota, una buena relación con el paciente; no es raro que
dislipemias u otras como enfermedades cuando comenten: “el médico no me ha mirado ni a la cara”,
no le dan síntomas y sí salen a la luz al preguntar frase que debe desaparecer de la conversación
por su medicación habitual, comentando entonces entre enfermo y medico. La anemia como causa
que toman “pastillas para la tensión, el azúcar y no de una disnea es fácil de diagnosticar y no saben
se sabe cuantas cosas más. La medicación oftal- hasta qué punto puede llegar la palidez de unas
mológica en “gotas” no es siquiera “una medicina” mucosas sin que esto le preocupe al paciente.
por lo que debemos preguntar siempre en ese sen- Como todos los sentidos, la vista también es capaz
tido. de engañarnos; una paciente anciana fue remiti-
Hoy día y en nuestros hospitales, merece la da urgentemente a consulta por disnea y cianosis
pena perder un minuto en consultar a través del sin notar que había subido cuatro pisos, llovía y
ordenador la base de datos que se disponga por- tenia un abrigo azul que despintaba con el cual
que allí encontraremos todos los episodios de un se manchó las manos y el pañuelo con el que se
paciente como frecuentación a urgencias, ingresos secó cara y labios de la lluvia y que le produjo una
en otras especialidades, exploraciones a los que ya “cianosis” generalizada.
ha sido sometido o diagnósticos previos, ya que no Los datos más frecuentes que obtenemos en
es raro encontrar a pacientes que olvidan inter- la exploración del paciente con patología respira-
venciones sobre nódulos laríngeos, abdominales, toria los podemos ver en la tabla I de Farreras, modi-
ginecológicas, etcétera. ficada de Murray JF3.
Mención aparte merece comentar el taba- La palpación de cuello, axilas y abdomen debe
quismo que hay que buscar siempre ya que desde hacerse siempre y además hacer constar los hallaz-
niños hasta en señoras de muy avanzada edad gos en la historia. Menos trascendencia tiene hoy
puede estar presente. Además, su ausencia debe la percusión pero es aconsejable practicarla para
hacer que descartemos casi de inicio una EPOC y poder reconocer los distintos sonidos, timpanismo
busquemos otras causas que justifiquen los sínto- o matidez, nos pueden orientar hacia un diagnos-
mas. tico; no siempre vamos a disponer de una Rx de
Este interrogatorio previo es el comienzo de tórax que nos saque del apuro.
una de las tareas más difíciles del hacer médico: el La auscultación la exploración física principal
diagnóstico. Una vez la hayamos completado, ten- y para hacerla bien, no saben cuanto ayuda a poner-
dremos un diagnóstico de sospecha que debemos se correctamente el fonendo, usar uno de calidad
corroborar con la exploración clínica y exploracio- y APRETARSE bien las olivas en los oídos. Debe ini-
nes complementarias. ciarse además por la auscultación del cuello, área
La exploración física consiste en la recogida cardiaca y posteriormente y por planos a todo el
mediante los sentidos de los signos y datos obje- tórax y en ocasiones también una auscultación abdo-
tivos patológicos o normales que nos permiten ir minal nos da datos para un enfoque diagnóstico.
configurando el cuadro clínico del paciente. La ins- La auscultación es una técnica que se apren-
pección mediante la vista, la palpación mediante el de con la práctica y además sólo se reconocen bien
tacto, la auscultación con el oído e incluso el olfa- los distintos sonidos tras auscultar el mayor núme-
to, nos darán las claves para incluso, tener un diag- ro de tórax “sanos”. Los Servicios de Traumatología
nostico definitivo. El único sentido que no se usa nos brindan material de sobra donde encontrarlos.
actualmente es el gusto y debido a que ahora dis- Distintos sonidos se producen en el tórax:
ponemos de las exploraciones complementarias. - En cuello hay que buscar el estridor.
La inspección nos da una serie de datos para - En el árbol bronquial los roncus y sibilancias.
llegar al diagnostico como el estado general y nutri- - En parénquima se producen los estertores tanto
cional, coloración de piel y mucosas, forma del tórax, secos como húmedos y los soplos tubáricos.
circulación colateral, etc. Es además necesario para - En pleura los roces o el soplo pleural.
La Historia Clínica y la Medicina Basada en la Evidencia en Neumología 3
La tos es un síntoma tan frecuente como ines- seguir un diagnostico. No es nada aconsejable pen-
pecífico por lo que conviene investigar todos los sar primero en una proteinosis alveolar en un
datos relacionados con la tos como el tiempo que paciente que tose y expectora antes que en una
lleva instaurada, la frecuencia e intensidad y si es bronquitis ya sea aguda o crónica.
productiva o no. Una expectoración con características especia-
Una tos de predominio estacional nos hará pen- les es la hemoptisis que se define como expulsión
sar en una posible hiperreactividad bronquial o una por la boca de sangre procedente del aparato res-
tos de predominio nocturno nos hará pensar en un piratorio por lo que no debe emplearse con la ale-
asma o en insuficiencia cardiaca izquierda. gría que es habitual más que después de un inte-
Con la nueva medicación hipotensora es fun- rrogatorio detallado que nos confirme una elevada
damental relacionarla con el inicio en la toma de posibilidad que esto sea así ya que es difícil preci-
cualquier fármaco IECAs o con los beta bloquean- sar en ocasiones si el sangrado es bucal o del área
tes. En ocasiones, una tos que de la que no encon- ORL o digestivo. Es un caso claro en el que debe-
tramos causa y que al final describimos como un mos solicitar una radiografía de tórax urgente para
“equivalente asmático” está ocasionada por iniciar intentar descartar una patología grave como origen
un tratamiento con beta bloqueantes oftalmológi- del sangrado.
cos. La disnea es la sensación subjetiva que tiene
Es conveniente recordar las causas más fre- el paciente de falta de aire y como tal sensación
cuentes de la tos, para ello la clásica tabla modifi- subjetiva es muy difícil de valorar. Es frecuente que
cada por Farreras de Murray JF en la que nos cuen- una disnea de evolución muy progresiva no sea
ta las causas más frecuentes de la tos sobre 158 valorada por el paciente como síntoma al contrario
pacientes5 (Tabla II). que una disnea aguda como en el neumotórax o
Merece la pena reseñar que entre el asma y derrame pleural de evolución rápida. Además las
una rinopatía posterior o no, son la causa del 40 palabras para que usa el paciente van desde la fati-
% de los síndromes tusígenos que pueden asistir ga, cansancio, opresión o dolor en el pecho o inclu-
a nuestra consulta. so el mareo. Lo fundamental en un paciente con
La persona sana produce unos 100 ml de disnea es filiar un origen respiratorio o cardiológi-
moco al día pero no tose ni expectora. Cualquier co de la misma y en ocasiones es difícil estable-
aumento en esa producción de moco puede refle- cerlo y como siempre son las causas más frecuentes
jar la presencia de una enfermedad en el parén- y lógicas las que debemos investigar primero.
quima pulmonar ya sea de tipo infeccioso, bron- El dolor torácico es otro síntoma fundamental
quiectasias o una bronquitis crónica que se defi- por el que acude el paciente a una consulta de Neu-
ne como tos y expectoración diaria durante tres mología. La causa más frecuente es una afectación
meses al año y por lo menos durante dos años con- pleural de cualquier etiología ya que el parénquima
secutivos. Pude traducir además la existencia de pulmonar no duele y las patologías mediastínicas
una EPOC que nunca debe diagnosticarse si no es tampoco suelen asociarse a dolor. La inflamación
con una espirometría que la confirme. La tos seca traqueal es otro órgano que puede producir dolor y
e irritativa con expectoración muy dificultosa y con que describen los pacientes como quemante.
aspecto de bolitas de perla, es descrita normal- Otras estructuras torácicas como las osteo-
mente muy bien por el que la sufre. musculares y la piel pueden ocasionar dolor; no
La tos y expectoración también es síntoma de hay que olvidar que un herpes da dolor de tipo neu-
otras patologías como cáncer de origen respirato- rítico aun antes que aparezcan las lesiones dérmi-
rio, insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cas y que también pueden dejar dolor meses des-
menos frecuentes. pués que éstas desaparezcan.
En éste como en otros síntomas respiratorios Los signos fundamentales en el enfermo res-
es aconsejable seguir un método racional para con- piratorio también están de tiempos atrás, bien defi-
La Historia Clínica y la Medicina Basada en la Evidencia en Neumología 5
Tabla II. Cauas más frecuentes de tos (Tomado de 1991 y comenzó a difundirse cuando un grupo de
referencia 5) internistas y epidemiólogos clínicos vinculados a la
Universidad de Mc Master, en Canadá, constituye-
Causas Nº de pacientes Porcentaje
ron el grupo de trabajo de MBE, y publicaron un
Asma 51 32 artículo en JAMA6. Con este término se pretende
Mucosidad nasal 23 15 aludir a un nuevo enfoque de la práctica de la medi-
Asma + mucosidad nasal 9 6 cina, en el que se resalta la importancia del exa-
Postinfecciosa 27 17 men de las pruebas procedentes de la investiga-
Bronquitis 19 12 ción y la interpretación cautelosa de la información
Reflujo esofágico 9 6 clínica derivada de observaciones no sistemáticas.
Neoplasias 4 2
Se puede definir como el uso consciente, explícito
Enfermedades cardíacas 4 2
y juicioso de la mejor y más actualizada evidencia
Fibrosis pulmonar 1 1
para la toma de decisiones en el cuidado de los
Psicógena 7 4
enfermos.
No determinada 4 2
La MBE se puede aplicar en el trabajo médico
Total 158 100 diario con cualquier tipo de intervención clínica, sea
diagnóstica, terapéutica o preventiva, mediante cinco
pasos (Tabla III).
Estudios originales
Tabla IV. Fuentes precriticadas de información sobre la efectividad de las intervenciones clínicas.
... /...
En la tabla IV, enumeramos algunas fuentes metabuscadores en internet que son motores de
precriticadas8 de información sobre la efectividad búsqueda que permiten realizar búsquedas simul-
de intervenciones en medicina. Junto a los recur- táneas en varias sedes, bases de datos, revistas,
sos citados tenemos que citar la existencia de etc: TRIPDatabase (realiza la búsqueda en unas
La Historia Clínica y la Medicina Basada en la Evidencia en Neumología 9
Tabla IV. Fuentes precriticadas de información sobre la efectividad de las intervenciones clínicas. (Continuación)
4. Resúmenes Estructurados de Los REDF son resúmenes - ACP Journal Club/ Evidence-
Documentos Filtrados (REDF) estructurados de estudios Based Medicine
primarios o de los diferentes Bandolera (en nuestro medio)
tipos de documentos En Internet existen diversos
mencionados anteriormente. directorios donde encontrar
Revisan los artículos que tiene estas revistas:
mayores posibilidades de - Fisterra.com
contener información válida para - MedBioword
el profesional atendiendo al - Rafael Bravo
buen desarrollo metodológico
del trabajo y la importancia
clínica de sus resultados
* Para buscar GPC en Pubmed podemos hacerlo seleccionando en Limits el término de búsqueda como “MeSH terms” y en el
tipo de publicación (PT): “Practice Guideline”.
También “PubMed Services” seleccionar MeSH Database, localizar el término y combinarlo con “Guideline” como tipo de
publicación. Ej: “ Asthma” [MeSH] AND “Guideline”[PT].
** Dentro de “PubMed services” y la opción “Clinical Queries” existen dos opciones de búsqueda: “Research Methodology
Filtres” (un filtro metodológico) y “Systematic Reviews” (recupera todas las revisiones sistemáticas, revisiones de ensayos
clínicos, metaanálisis, conferencias de consenso y GPC).
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Niveles de evidencia
75 sedes de alta calidad relacionadas con MBE) y generalmente aspectos parciales de un tema y sus
SUMSearch (utiliza simultáneamente diversos recur- contenidos no se actualizan regularmente.
sos. Medline, Dare, N.G. Clearinghouse,etc y tiene
una adaptación de la pantalla de búsqueda asis- 4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS
tida en español). Por otro lado podemos consul- DE RECOMENDACIÓN
tar temas valorados críticamente o CATs (Critically El tipo de diseño de los estudios de investi-
Apraisal Topic) e incluso realizar esta labor por nos- gación hace que éstos tengan diferentes probabi-
otros mismos. Son numerosas las instituciones y lidades de incurrir en sesgos que limiten su validez,
organismos que están generando CATs pero tie- permitiendo establecer según ello una jerarquía y
nen el inconveniente de que no suelen elaborar- una clasificación de los artículos científicos. Aunque
se a partir de una búsqueda exhaustiva, abordan no se ha consensuado a nivel internacional una
La Historia Clínica y la Medicina Basada en la Evidencia en Neumología 11
Riesgo relativo (RR) - Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tiene el factor de riesgo
y los que no lo tienen
RR: Incidencia en expuestos (Ie)/Incidencia en no expuestos (Io)
- También el cociente entre el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo control.
Si en un determinado esquema terapéutico el riesgo para el grupo tratado es 0,27 y
el del grupo no tratado 0,41. El RR = 0,27/0,41= 0,65. Aunque para una
interpretación más fácil, se suele definir como el cociente entre el grupo de mayor
riesgo y el de menor; RR = 0,41/0,27 = 1,51. El riesgo de morbilidad o muerte
(según lo que se estudie) es 1,5 veces mayor en el grupo control que en el de
tratamiento.
Reducción absoluta Es la diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo tratado
del riesgo (RAR) En el ejemplo anterior: RAR = 0,41-0,27 = 0,14 ó 1,4%. Por cada 100 pacientes
tratados se evitarán 1,4 morbilidades o muertes
Reducción relativa Es el cociente entre la reducción absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control.
del riesgo (RRR) Ejemplo: RAR= 0,14/0,41 = 0,34 ó 34%. Es decir, la reducción de riesgo 0,14
representa una reducción del 34% con respecto al riesgo del grupo control, lo que
ilustra el beneficio del tratamiento en términos relativos.
Número necesario Representa el número de pacientes que deberían recibir el tratamiento experimental,
para tratar (NNT) en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio
(o de forma equivalente evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso).
En ejemplo, la RAR es de 0,14, lo que quiere decir, que por cada 100 pacientes que
siguen el tratamiento se evitarán 1,4 eventos con respecto a las que se habría
producido si se hubiera empleado el tratamiento en el grupo control. Por tanto para
evitar un evento se necesitarán 100/1,4 o de forma equivalente 1/0,14 = 7,14.
Cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor será en NNT.
Odds ratio (OR) Es el cociente entre la probabilidad de que el episodio de interés ocurra y la
probabilidad de que no ocurra. Habitualmente se estima por el cociente entre el
número de veces que ha ocurrido el acontecimiento y el número de veces en que
no ha ocurrido.
única clasificación y los distintos grupos que des- un tratamiento está muy protocolizado (el ensayo clí-
arrollan y publican guías de práctica clínica basadas nico aleatorizado y controlado), la manera de expre-
en revisiones sistemáticas utilizan diferentes esca- sar los datos obtenidos no lo está tanto. En la litera-
las, estas sólo difieren levemente unas de otras tura clínica y epidemiología se usan diferentes índi-
(Tabla V). Al igual que las evidencias, las reco- ces para expresar el efecto de un tratamiento. El sig-
mendaciones que se derivan de ellas también tie- nificado e interpretación de las medidas más utiliza-
nen una jerarquía que debe explicitarse (Tabla VI). das parar evaluar los efectos de un tratamiento o la
relación entre exposición a un factor y enfermedad,
5. INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS se resumen en la tabla VII. La forma recomendada
MÉDICOS de presentar los resultados de un ensayo clínico ale-
Una de las dificultades para trasladar los resul- atorizado y otros tipos de estudios debe incluir: la
tados de una investigación a la práctica clínica se debe reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción abso-
a la forma en que habitualmente se presentan éstos. luta del riesgo (RAR) y el número necesario de pacien-
Aunque el procedimiento para evaluar los efectos de tes a tratar para reducir un evento (NNT)9. El cálcu-
12 S. Navas Vázquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G. Soto Campos
lo de este último parámetro con sus intervalos de 5. Agustí-Vidal A, Mensa J, Picado C, Rodríguez roisín et al.
confianza se puede realizar en internet de manera En: Farreras Rozman, Medicina Interna, Ed DOYMA; 2000,
698-702.
automática con programas disponibles al efecto:
6. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-
- http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html.
Based Medicine. A new approach to teaching the prac-
tice of medicine. JAMA 1992; 268-2420-5.
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ta Pediatría de Atención primaria 2003; 5 (18): 73-
En: Farreras Rozman, Medicina Interna, Ed DOYMA;
88.
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al. En: Farreras Rozman, Medicina Interna, Ed DOYMA;
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2000, 4-8.