BAB I

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea dan
bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas
umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non
reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang
usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma idiopatik dan asma
gabungan antara keduanya.
Asma adalah gangguan jalan nafas reaktif kronis termasuk obstruksi jalan nafas
episodik dan obstruksi jalan nafas reversible akibat bronkospasme, peningkatan sekresi
mucus, dan edema mukosa (kapita selekta penyakit, 2002).
Pada individu tertentu, peradangan menyebabkan beberapa kondisi seperti wheezing,
sulit bernafas, retraksi dinding dada, dan batuk sering terutama di malam hari, pagi hari,
atau ketika melakukan aktifitas. Beberapa gejala ini dihubungkan dengan penyakit yang
menetap tetapi obstruksi saluran pernafasan dan sering reversible secara spontan atau
dengan perawatan (Michele Geiger, Bronsky Donna J.W; 2008).
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran nafas yang
menyebabkan hipereaktifitas bronkus terhadap berbagi rangsanan yang ditandai dengan
gejala epidosik berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas dan rasa berat didada terutama di
malam hari dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversible baik dengan atau tanpa
pengobatan (Pedoman pengendalian asma, Depkes; 2009)

B. ETIOLOGI

1. Zat allergen
Adalah zat-zat tertentu yang bila diisap atau dimakan dapat menimbulkan serangan
asma misalnya debu rumah, tengau debu rumah( dermatophagoides pteronissynus),
spora, jamur, bulu kucing, bulu binatang , beberapa makanan laut, dan sebagainya.

2. Infeksi saluran pernapasan ( respiratorik )

 Infeksi saluaran pernapasan terutama disebabkan oleh virus. Virus influenza merupakan
salah satu faktor pencetus yang paling sering menimbulkan asma. Diperkirakan, dua
pertiga penderita asma dewasa serangan asmanya ditimbulkan oleh infeksi saluaran
pernapasan. (sundaru 1991).
3. Olahraga / kegiatan jasmani yang berat.
Sebagin penderita asma akan mendapatkan serangan asma bila melakukan olaharaga
atau aktivitas fisik yang berlebihan. Lari cepat dan bersepeda adalah dua jenis kegiatan
paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena kegiatan jasmani (
exercise induced asma -EIA).
4. Perubahan suhu udara (udara dingin, panas, kabut)
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi Asma.
Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan Asma.
Kadang kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti musim hujan, musim
kemarau.
5. Polusi udara
Klien asma sangat peka terhadap udara berdebu, asap pabrik / kendaraan, asap rokok,
asap yang mengandung hasil pembakaran dan oksida fotokemikal, serta bau yang
tajam.
6. Memiliki kecenderungan alergi obat-obatan
Beberapa klien denga asma sensitif atau alergi terhadap obat tertentu seperti penisilin,
salisilat beta bloker, kodein,dan sebainya.
7. Riwayat keluarga (factor genetic), orang tua menderita asma
8. Lingkungan pekerajan
Lingkungan kerja merupakan factor pencetus yang menyumbang 2- 15% klien dengan
asma.( sundaru,1991 ). Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya
serangan Asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang
bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala
ini membaik pada waktu libur atau cuti.
9. Emosi dan stres
Stres atau gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan Asma, selain itu juga bisa
memperberat serangan Asma yang sudah ada. Disamping gejala Asma yang timbul
 harus segera diobati penderita Asma yang mengalami stres atau gangguan emosi perlu
diberi nasehat untuk menyele

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Serangan tiba-tiba yang diawali dengan batuk-batuk dan sesak nafas
2. Wheezing
3. Ekspirasi lebih panjang
4. Kontraksi otot-otot bantu pernapasan
5. Hypoksemia dan sianosis
6. Keletihan

D. PATOFISIOLOGI

Suatu serangan asma timbul karena seseorang yang atopi terpapar dengan allergen
yang ada di lingkungan dan membentuk immunoglobulin (Ig) E, allergen yang masuk
akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting sel (APC),
allergen tersebut dipresentasikan ke sel Th. Sel Th memberikan signal kepada sel B
dengan dilepaskannya interlukin 2 (IL-2) untuk berproliferasi menjadi sel plasma dan
membentuk IgE.

IgE yang terbentuk akan diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil
yang ada dalam sirkulasi. Bila proses ini terjadi pada seseorang, maka orang itu sudah
disensitisasi atau baru menjadi rentan. Jika terpapar 2 kali atau lebih dengan allergen
yang sama allergen tersebut akan diikat oleh IgE yang sudah ada dalam permukaan
mastosit dan basofil. Ikatan ini akan menimbulkan influk Ca++ ke dalam sel dan
perubahan di dalam sel yang menurunkan kadar cAMP.

Penurunan kadar cAMP menimbulkan degranulasi sel, dan melepaskan mediator-

mediator kimia yang meliputi histamine, slow releasing suptance of anaphylaksis (SRS-
A), eosinofilik chomotetik faktor of anaphylacsis (ECF-A), dan lain-lain. Mediator
tersebut menyebabkan timbulnya tiga reaksi utama yaitu: kontraksi otot-otot polos baik
saluran nafas yang besar ataupun yang kecil yang akan menimbulkan bronkospasme,
peningkatan permeabilitas kapiler yang berperan dalam terjadinya edema mukosa yang
 menambah semakin menyempitnya saluran nafas. Peningkatan sekresi kelenjar mukosa
dan peningkatan produksi mucus. Tiga reaksi tersebut menimbulkan gangguan ventilasi,
distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru dan gangguan difusi
gas ditingkat alveoli, akibatnya akan terjadi hipoksemia, hiperkapnea dan asidosis pada
tahap yang sangat lanjut.

E. PATHWAYS
F. KOMPLIKASI
Berbagai komplikasi menurut Mansjoer (2008) yang mungkin timbul adalah :

1. Pneumothoraks
Pneumothoraks adalah keadaan adanya udara di dalam rongga pleura yang dicurigai
bila terdapat benturan atau tusukan dada. Keadaan ini dapat menyebabkan kolaps
paru yang lebih lanjut lagi dapat menyebabkan kegagalan napas.
2. Pneumomediastinum
Pneumomediastinum dari bahasa Yunani pneuma “udara”, juga dikenal sebagai
emfisema mediastinum adalah suatu kondisi dimana udara hadir di mediastinum.
Pertama dijelaskan pada 1819 oleh Rene Laennec, kondisi ini dapat disebabkan oleh
trauma fisik atau situasi lain yang mengarah ke udara keluar dari paru-paru, saluran
udara atau usus ke dalam rongga dada.
3. Atelektasis
Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat
penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat pernafasan
yang sangat dangkal.
4. Aspergilosis
Aspergilosis merupakan penyakit pernapasan yang disebabkan oleh jamur dan
tersifat oleh adanya gangguan pernapasan yang berat. Penyakit ini juga dapat
menimbulkan lesi pada berbagai organ lainnya, misalnya pada otak dan mata.
Istilah Aspergilosis dipakai untuk menunjukkan adanya infeksi Aspergillus sp.
5. Gagal napas
Gagal napas dapat tejadi bila pertukaran oksigen terhadap karbodioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan
karbondioksida dalam sel-sel tubuh.
6. Bronkhitis
Bronkhitis atau radang paru-paru adalah kondisi di mana lapisan bagian dalam dari
saluran pernapasan di paru-paru yang kecil (bronkhiolis) mengalami bengkak.
Selain bengkak juga terjadi peningkatan produksi lendir (dahak). Akibatnya
penderita merasa perlu batuk berulang-ulang dalam upaya mengeluarkan lendir
yang berlebihan, atau merasa sulit bernapas karena sebagian saluran udara menjadi
sempit oleh adanya lendir.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Analisa Gas Darah ( AGD / astrup ).
Hanya dilakukan pada serangan asma berat karna terdapt hipoksia, hiperkapnea, dan
asidosis respiratorik.

2. Sputum
Pewarnaan gram penting untuk melihat adanya bakteri, cara tersebut kemudian
diikuti kultur dan uji resistensi terhadap beberapa antibiotik.

3. Sel eosinofil
Sel eosinofil pada klien dengan status asma dapat mencapai 1000 – 1500 / mm3 .
sedangkan hitung eosinofil normal antara 100 – 200/mm3. Perbaikan fungsi paru
disertai penurunan hitung jenis sel eosinofil menunjukan pengobatan telah tepat.

4. Pemerikasaan darah rutin dan kimia

Jumlah sel leukosit yang lebih dari 15.000/ mm3 terjadi karena adanya infeksi.
SGOT dan SGPT meningkat disebabkan kerusakan hati akibat hipoksia atau
hiperkapnea.

5. Pengukuran fungsi paru ( Spirometri )

Menilai derajat obstruksi pada asma, kapasitas vital mungkin belum menurun, tapi
bila serangan asma makin berat FVC akan turun karena sebagian udara yang harus
dikeluarkan terjebak dalam paru-paru.

6. Tes provokasi bonkus

Tes ini dilakukan pada spirometri internal.penurunan FEV sebesar 20 % atau lebih
setelah tes provokasi dan denyut jantung 80 – 90% dari maksimum dianggap
bermakna bila menimbulkan penurunan PEFR 10% atau lebih.

7. Pemerikasaan kulit
Untuk menunjukan adanya antibody IgE hipersensitif yang spesifik dalam tubuh.
 8. Pemeriksan radiologi
Hasil pemeriksan radiologi dari klien dengan asma biasanya normal, tetapi prosedur
ini tetap dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya proses patologi di
paru atau komplikasi asma seperti pneumatoraks, pneumomediastinum, atelektasis,
dan lain – lain

H. PENATALAKSANAAN

1. Farmakologi
Menurut Long(1996) pengobatan Asma diarahkan terhadap gejalagejala yang
timbul saat serangan, mengendalikan penyebab spesifik dan perawatan pemeliharaan
keehatan optimal yang umum. Tujuan utama dari berbagai macam pengobatan adalah
pasien segera mengalami relaksasi bronkus. Terapi awal, yaitu:
a. Memberikan oksigen pernasal
b. Antagonis beta 2 adrenergik (salbutamol mg atau fenetoral 2,5 mg atau terbutalin
10 mg). Inhalasi nebulisasi dan pemberian yang dapat diulang setiap 20 menit
sampai 1 jam. Pemberian antagonis beta 2 adrenergik dapat secara subcutan atau
intravena dengan dosis salbutamol 0,25 mg dalam larutan dekstrose 5%
c. Aminophilin intravena 5-6 mg per kg, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12
jam sebelumnya maka cukup diberikan setengah dosis.
d. Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg intravena jika tidak ada respon segera
atau dalam serangan sangat berat25
e. Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas, termasuk didalamnya
golongan beta adrenergik dan anti kolinergik.

2. Pengobatan secara sederhana atau non farmakologis

Menurut doenges (2000) penatalaksanaan nonfarmakologis asma yaitu:
 Fisioterapi dada dan batuk efektif membantu pasien untuk mengeluarkan sputum
dengan baik
 Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik
 Berikan posisi tidur yang nyaman (semi fowler)
 Anjurkan untuk minum air hangat 1500-2000 ml per hari
 Usaha agar pasien mandi air hangat setiap hari
 Hindarkan pasien dari faktor pencetus
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pola pemeliharaan kesehatan
Gejala Asma dapat membatasi manusia untuk berperilaku hidup normal sehingga
pasien dengan Asma harus mengubah gaya hidupnya sesuai kondisi yang
memungkinkan tidak terjadi serangan Asma

2. Pola nutrisi dan metabolik

Perlu dikaji tentang status nutrisi pasien meliputi, jumlah, frekuensi, dan
kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhnnya. Serta pada pasien sesak,
potensial sekali terjadinya kekurangan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, hal
ini karena dispnea saat makan, laju metabolism serta ansietas yang dialami
pasien.

3. Pola eliminasi
Perlu dikaji tentang kebiasaan BAB dan BAK mencakup warna, bentuk,
konsistensi, frekuensi, jumlah serta kesulitan dalam pola eliminasi.

4. Pola aktifitas dan latihan

Perlu dikaji tentang aktifitas keseharian pasien, seperti olahraga, bekerja, dan
aktifitas lainnya. Aktifitas fisik dapat terjadi faktor pencetus terjadinya Asma.

5. Pola istirahat dan tidur

Perlu dikaji tentang bagaiman tidur dan istirahat pasien meliputi berapa lama
pasien tidur dan istirahat. Serta berapa besar akibat kelelahan yang dialami
pasien. Adanya wheezing dan sesak dapat mempengaruhi pola tidur dan istirahat
pasien.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan mempengaruhi konsep diri pasien dan
akhirnya mempengaruhi jumlah stresor yang dialami pasien sehingga kemungkinan
terjadi serangan Asma yang berulang pun akan semakin tinggi.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Gejala Asma sangat membatasi pasien untuk menjalankan kehidupannya secara
normal. Pasien perlu menyesuaikan kondisinya berhubungan dengan orang lain.
8. Pola reproduksi dan seksual
Reproduksi seksual merupakan kebutuhan dasar manusia, bila kebutuhan ini tidak
terpenuhi akan terjadi masalah dalam kehidupan pasien. Masalah ini akan menjadi
stresor yang akan meningkatkan kemungkinan terjadinya serangan Asma.
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Perlu dikaji tentang pasien terhadap penyakitnya.Persepsi yang salah dapat
menghambat respon kooperatif pada diri pasien. Cara memandang diri yang salah
juga akan menjadi stresor dalam kehidupan pasien.
10. Pola mekanisme dan koping
Stres dan ketegangan emosional merupakan faktor instrinsik pencetus serangan Asma
maka prlu dikaji penyebab terjadinya stress. Frekuensi dan pengaruh terhadap
kehidupan pasien serta cara penanggulangan terhadap stresor.
11. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
Kedekatan pasien pada sesuatu yang diyakini di dunia dipercayai dapat meningkatkan
kekuatan jiwa pasien.Keyakinan pasien terhadap Tuhan Yang Maha Esa serta
pendekatan diri pada-Nya merupakan metode penanggulangan stres yang konstruktif
(Perry, 2005 & Asmadi 2008).
12. Pemeriksaan penunjang
a. Analisa Gas Darah ( AGD / astrup ).
Hanya dilakukan pada serangan asma berat karna terdapt hipoksia, hiperkapnea,
dan asidosis respiratorik.
b. Sputum
Pewarnaan gram penting untuk melihat adanya bakteri, cara tersebut kemudian
diikuti kultur dan uji resistensi terhadap beberapa antibiotik.
 c. Sel eosinofil
Sel eosinofil pada klien dengan status asma dapat mencapai 1000 –1500/ mm3 .
sedangkan hitung eosinofil normal antara 100 – 200/mm3. Perbaikan fungsi paru
disertai penurunan hitung jenis sel eosinofil menunjukan pengobatan telah tepat.
d. Pemerikasaan darah rutin dan kimia
Jumlah sel leukosit yang lebih dari 15.000/ mm3 terjadi karena adanya infeksi.
SGOT dan SGPT meningkat disebabkan kerusakan hati akibat hipoksia atau
hiperkapnea.
e. Pengukuran fungsi paru ( Spirometri )
Menilai derajat obstruksi pada asma, kapasitas vital mungkin belum menurun, tapi
bila serangan asma makin berat FVC akan turun karena sebagian udara yang harus
dikeluarkan terjebak dalam paru-paru.
f. Tes provokasi bonkus
Tes ini dilakukan pada spirometri internal.penurunan FEV sebesar 20 % atau lebih
setelah tes provokasi dan denyut jantung 80 – 90% dari maksimum dianggap
bermakna bila menimbulkan penurunan PEFR 10% atau lebih.
g. Pemerikasaan kulit
Untuk menunjukan adanya antibody IgE hipersensitif yang spesifik dalam tubuh.
h. Pemeriksan radiologi
Hasil pemeriksan radiologi dari klien dengan asma biasanya normal, tetapi
prosedur ini tetap dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya proses
patologi di paru atau komplikasi asma seperti pneumatoraks,
pneumomediastinum, atelektasis, dan lain – lain.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret.
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan pertukaran NOC : NIC :
Gas berhubungan  Respiratory Status :  Airway Management
dengan ketidaksamaan Gas exchange 1. Buka jalan nafas,
perfusi-ventilasi.  Respiratory Status : guanakan teknik chin
Ventilation lift atau jaw thrust bila
Definisi : Kelebihan  Vital Sign Status perlu
atau kekurangan dalam 2. Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan atau Kriteria Hasil : memaksimalkan
pengeluaran  Mendemonstrasikan ventilasi
karbondioksida di dalam peningkatan ventilasi 3. Identifikasi pasien
membran kapiler alveoli dan oksigenasi yang perlunya pemasangan
Batasan karakteristik : adekuat alat jalan nafas buatan
1. Gangguan penglihatan  Memelihara 4. Pasang mayo bila perlu
2. Penurunan CO2 kebersihan paru paru 5. Lakukan fisioterapi
3. Takikardi dan bebas dari tanda dada jika perlu
4. Hiperkapnia tanda distress 6. Keluarkan sekret
5. Keletihan pernafasan dengan batuk atau
6. Somnolen  Mendemonstrasikan suction
7. Iritabilitas batuk efektif dan 7. Auskultasi suara nafas,
8. Hypoxia suara nafas yang catat adanya suara
9. Kebingungan bersih, tidak ada tambahan
10. Dyspnoe sianosis dan dyspneu 8. Lakukan suction
11. Nasal faring (mampu 9. Berika bronkodilator
12. AGD tidak normal mengeluarkan bila perlu
13. Sianosis sputum, mampu 10. Barikan pelembab
14. Warna kulit abnormal bernafas dengan udara
(pucat, kehitaman) mudah, tidak ada 11. Atur intake untuk
15. Hipoksemia pursed lips) cairan
16. Hiperkarbia  Tanda tanda vital 12. Mengoptimalkan
17. Sakit kepala ketika dalam rentang normal keseimbangan.
bangun 13. Monitor respirasi dan
18. Frekuensi dan status O2 Respiratory
kedalaman nafas
abnormal Monitoring
 Monitor rata – rata,
Faktor faktor yang kedalaman, irama dan
berhubungan : usaha respirasi
a. Ketidakseimbangan  Catat pergerakan
perfusi ventilasi dada,amati
b. Perubahan membran kesimetrisan,
kapiler-alveolar pursed- penggunaan otot
lips) tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,hiperventila
si, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
 suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
2. Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektif  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas,
denganbronkokonstriksi,  Respiratory status : guanakan teknik chin
peningkatan produksi Airway patency lift atau jaw thrust
lender, batuk tidak  Aspiration Control bila perlu
efektif dan infeksi 2. Posisikan pasien
bronkopulmonal. Kriteria Hasil : untuk
 Mendemonstrasikan memaksimalkan
Definisi : batuk efektif dan ventilasi
Ketidakmampuan untuk suara nafas yang 3. Identifikasi pasien
membersihkan sekresi bersih, tidak ada perlunya pemasangan
atau obstruksi dari sianosis dan dyspneu alat jalan nafas buatan
saluran pernafasan (mampu 4. Lakukan fisioterapi
untuk mempertahankan mengeluarkan dada jika perlu
kebersihan jalan nafas. sputum, mampu 5. Keluarkan sekret
bernafas dengan dengan batuk atau
Batasan Karakteristik : mudah, tidak ada suction
 Dispneu, Penurunan pursed lips) 6. Auskultasi suara
suara nafas  Menunjukkan jalan nafas, catat adanya
 Orthopneu nafas yang paten suara tambahan
 Cyanosis (klien tidak merasa 7. Lakukan suction pada
 Kelainan suara nafas tercekik, irama nafas, mayo
(rales, wheezing) frekuensi pernafasan 8. Berikan bronkodilator
 Kesulitan berbicara dalam rentang bila perlu
 Batuk, tidak efekotif normal, tidak ada 9. Berikan pelembab
atau tidak ada suara nafas abnormal) udara Kassa basah
 Mata melebar  Mampu NaCl Lembab
 Produksi sputum mengidentifikasikan 10. Atur intake untuk
 Gelisah dan mencegah factor cairan
 Perubahan frekuensi yang dapat mengoptimalkan
dan irama nafas menghambat jalan keseimbangan.
nafas 11. Monitor respirasi dan
Faktor-faktor yang status O2
berhubungan:
 Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
 Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
 Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing di
jalan nafas.
3. Pola pernafasan tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan  Respiratory status : Airway Management
dengan nafas pendek, Ventilation 1. Buka jalan nafas,
lender, bronkokonstriksi  Respiratory status : guanakan teknik chin
dan iritan jalan nafas. Airway patency lift atau jaw thrust
Definisi :  Vital sign Status bila perlu
Pertukaran udara inspirasi 2. Posisikan pasien
dan/atau ekspirasi tidak Kriteria Hasil : untuk
adekuat.  Mendemonstrasikan memaksimalkan
batuk efektif dan ventilasi
Batasan karakteristik : suara nafas yang 3. Identifikasi pasien
1. Penurunan tekanan bersih, tidak ada perlunya pemasangan
inspirasi/ekspirasi sianosis dan dyspneu alat jalan nafas buatan
2. Penurunan pertukaran (mampu 4. Lakukan fisioterapi
udara per menit mengeluarkan dada jika perlu
3. Menggunakan otot sputum, mampu Keluarkan sekret
pernafasan tambahan bernafas dengan dengan batuk atau
4. Nasal flaring mudah, tidak ada suction
5. Dyspnea pursed lips). 5. Auskultasi suara
6. Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas, catat adanya
7. Perubahan nafas yang paten suara tambahan
penyimpangan dada (klien tidak merasa 6. Berikan bronkodilator
8. Nafas pendek tercekik, irama nafas, bila perlu
9. Assumption of 3-point frekuensi pernafasan 7. Berikan pelembab
position dalam rentang udara Kassa basah
10. Pernafasan pursed-lip normal, tidak ada NaCl Lembab
11. Tahap ekspirasi suara nafas 8. Atur intake untuk
berlangsung sangat abnormal). cairan
lama  Tanda Tanda vital mengoptimalkan
12. Peningkatan diameter dalam rentang normal keseimbangan.
anterior-posterior (tekanan darah, nadi, 9. Monitor respirasi dan
pernafasan) status O2
13. Pernafasan rata-rata/ Terapi Oksigen
Minimal  Bersihkan mulut,
 Bayi : < 25 atau > hidung dan secret
60 trakea
 Usia 1-4 : < 20  Pertahankan jalan
atau >30 nafas yang paten
 Usia 5-14 : < 14  Atur peralatan
atau >25 oksigenasi
 Usia > 14 : < 11  Monitor aliran
atau >24 oksigen
14. Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi
 Dewasa volume pasien
tidalnya 500 ml  Onservasi adanya
saat istirahat tanda tanda
 Bayi volume hipoventilasi
tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor adanya
 Timing rasio kecemasan pasien
 Penurunan terhadap oksigenasi
kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yangberhubungan :  Monitor TD, nadi,
 Hiperventilasi suhu, dan RR
 Deformitas tulang  Catat adanya fluktuasi
 Kelainan bentuk tekanan darah
dinding dada  Monitor VS saat
 Penurunan pasien berbaring,
energi/kelelahan duduk, atau berdiri
 Perusakan/pelemahan  Auskultasi TD pada
muskulo-skeletal kedua lengan dan
 Obesitas bandingkan
 Posisi tubuh  Monitor TD, nadi,
 Kelelahan otot RR, sebelum, selama,
 pernafasan dan setelah aktivitas
 Hipoventilasi sindrom  Monitor kualitas dari
 Nyeri nadi
 Kecemasan  Monitor frekuensi dan
 Disfungsi irama pernapasan
Neuromuskuler  Monitor suara paru
 Kerusakan  Monitor pola
persepsi/kognitif pernapasan abnormal
 Perlukaan pada  Monitor suhu, warna,
jaringan syaraf tulang dan kelembaban kulit
belakang  Monitor sianosis
 Imaturitas Neurologis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
4. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :Energy
berhubungan dengan v Energy conservation Management
keletihan, hipoksemia, v Self Care : ADLs vObservasi adanya
dan pola pernafasan Kriteria Hasil : pembatasan klien
tidak efektif. v Berpartisipasi dalam dalam melakukan
Definisi : aktivitas fisik tanpa aktivitas
Ketidakcukupan energu disertai peningkatan vDorong anak untuk
secara fisiologis tekanan darah, nadi mengungkapkan
maupun psikologis dan RR perasaan terhadap
untuk meneruskan atau Mampu melakukan keterbatasan vKaji adanya
menyelesaikan aktifitas aktivitas sehari hari factor
yang diminta atau (ADLs) secara yang menyebabkan
aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
mandiri kelelahan
vMonitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
vMonitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
vMonitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
vMonitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
vKolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
vBantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
vBantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
vBantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
vBantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
vBantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
vBantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
vBantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
vSediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
vBantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
vMonitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual