Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Identitas Klien
Nama : Ny.T
No Rekam Medik : 319264
Tanggal Lahir : 21 April 1954
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bogowanti Lor Borobudur
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Tanggal Masuk RS : 04 April 2019
Tanggal Pengkajian : 09 April 2019
1. Keluhan Utama Saat ini : Keluarga klien mengatakan bahwa ibunya saat ini terjadi
penurunan kesadaran, tidak bisa bicara, lemas anggota gerak tubuh, dan terdapat luka
lecet di pinggul kanan.
2. Riwayat Penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan 1 HSMRS pasien jatuh dari ladang dengan posisi
supine. Ketika jatuh pasien dalam kondisi penurunan kesadaran. Klien tidak bisa
bicara.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Klien juga belum pernah mondok di RS.
4. Hasil Pemeriksaan
a. Keadaan umum: Lemah
b. Kesadaran: Somnolent
c. Tekanan darah: 179/102 mmHg
d. Nadi: 61x/menit
e. Respirasi: frekuensi 22x/menit.
f. Suhu : 37◦ celcius
g. Konjuntiva: Merah Muda, tidak anemis
h. Ekstremitas: Terdapat kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
i. Berat badan: 60 kg
j. GDS: 148 mg/dL
k. Akral Hangat
B. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
1. Pola Persepsi-Manajemen Kesehatan
2. Pola Metabolisme-Nutrisi
a. Sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakn sebelum sakit klien makan sehari 2x, pagi dan sore.
Jenis makanan yang dimakan seadanya yang ada dirumah. Selama ini klien tidak
ada pantangan makanan. makanan yang dimakan dimasak sendiri. Menurut
anaknya klien tidak mempunyai pantangan makanan.
b. Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak bisa menelan. Klien makan
lewat sonde. Klien terpasang NGT no 16. Selama di RS klien makan susu cair
isocal 120 cc/4 jam.
c. Pemeriksaan Fisik :
Kedaan umum; Lemah
Kulit tampak kering. Terdapat luka kemerahan di gluteal kanan.kuku klien tidak
panjang,
Abdomen
Inspeksi : Kulit bersih, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltic usus 10-12x/menit
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di empat kuaran perut
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien BAB sehari 1x. BAK sehari 5-8 kali. Ketika BAK dan BAB klien mampu
mengontrol BAK.
BAB sebelum sakit 1 sehari
b. Sesudah sakit
Selama sakit anak klien mengatakan pasien belum BAB. Klien BAK
menggunakan selang DC.
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-Persepsi
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
8. Pola Hubungan Peran
9. Pola Seksual Reproduksi
10. Pola Toleransi Terhadap Stres
11. Pola Nilai - Kepercayaan
C. Analisis Data
No Data Etiologi Problem
1 5
1 5
Faktor lembab Risiko kerusakan
integritas kulit
DO:
- Tampak terlihat kusam, kotor.
- Mulut tampak kotor
- Tubuh klien tampak dikerubuti semut
P:
- Lanjutkan intervensi
dengan HD rutin sesuai
jadwal
2 Hambatan 1. Memonitoring kondisi S:
mobilitas fisik kulit
- Pasien mengatakan tidak
b/d gangguan 2. Memonitoring
lemas
neuromuskuler komplikasi dari tirah
- Pasien mengatakan tidak
baring
gemetar
3. Menjelaskan alasan
- Pasien mengatakan sedikit
diperlukan tirah baring
pusing
4. Mengajarkan pasien
O:
untuk latihan ditempat
tidur miring kanan kiri - Kulit tampak pucat
5. Melakukan latihan - S
3. Kerusakan
Integritas kulit
b/d factor
resiko: lembab
(Elma, Arini)
S: sulit dikaji
Jam 15.00 memandikan klien
O: klien tampak bersih, badan klien
Jam 15.30 melakukan oral
bersih. Diit sonde masuk 100cc
higiene
A: masalah deficit perawatan diri
Jam 16.00 memberikan diit via
teratasi sebagian
sonde
P: monitor hygiene pasien
(Ahmad, Rinaldi)
(Arini, Elma)
Jam 15.00 membantu Selasa,
memandikan klien, melakukan
oral higine