Sunteți pe pagina 1din 10

A.

Identitas Klien
Nama : Ny.T
No Rekam Medik : 319264
Tanggal Lahir : 21 April 1954
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bogowanti Lor Borobudur
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Tanggal Masuk RS : 04 April 2019
Tanggal Pengkajian : 09 April 2019

1. Keluhan Utama Saat ini : Keluarga klien mengatakan bahwa ibunya saat ini terjadi
penurunan kesadaran, tidak bisa bicara, lemas anggota gerak tubuh, dan terdapat luka
lecet di pinggul kanan.
2. Riwayat Penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan 1 HSMRS pasien jatuh dari ladang dengan posisi
supine. Ketika jatuh pasien dalam kondisi penurunan kesadaran. Klien tidak bisa
bicara.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Klien juga belum pernah mondok di RS.
4. Hasil Pemeriksaan
a. Keadaan umum: Lemah
b. Kesadaran: Somnolent
c. Tekanan darah: 179/102 mmHg
d. Nadi: 61x/menit
e. Respirasi: frekuensi 22x/menit.
f. Suhu : 37◦ celcius
g. Konjuntiva: Merah Muda, tidak anemis
h. Ekstremitas: Terdapat kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
i. Berat badan: 60 kg
j. GDS: 148 mg/dL
k. Akral Hangat
B. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
1. Pola Persepsi-Manajemen Kesehatan

2. Pola Metabolisme-Nutrisi

a. Sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakn sebelum sakit klien makan sehari 2x, pagi dan sore.
Jenis makanan yang dimakan seadanya yang ada dirumah. Selama ini klien tidak
ada pantangan makanan. makanan yang dimakan dimasak sendiri. Menurut
anaknya klien tidak mempunyai pantangan makanan.
b. Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak bisa menelan. Klien makan
lewat sonde. Klien terpasang NGT no 16. Selama di RS klien makan susu cair
isocal 120 cc/4 jam.
c. Pemeriksaan Fisik :
Kedaan umum; Lemah
Kulit tampak kering. Terdapat luka kemerahan di gluteal kanan.kuku klien tidak
panjang,
Abdomen
Inspeksi : Kulit bersih, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltic usus 10-12x/menit
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di empat kuaran perut
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien BAB sehari 1x. BAK sehari 5-8 kali. Ketika BAK dan BAB klien mampu
mengontrol BAK.
BAB sebelum sakit 1 sehari
b. Sesudah sakit
Selama sakit anak klien mengatakan pasien belum BAB. Klien BAK
menggunakan selang DC.
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-Persepsi
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
8. Pola Hubungan Peran
9. Pola Seksual Reproduksi
10. Pola Toleransi Terhadap Stres
11. Pola Nilai - Kepercayaan
C. Analisis Data
No Data Etiologi Problem

1 DS: Penurunan suplai Ketidakefektifan


O2 ke jaringan Perfusi Jaringan
-
Otak
DO:

- Keadaan umum: Sedang


- Kesadaran: Composmetis
- Tekanan darah: 122/92 mmHg
- Nadi: 89x/menit
- Respirasi: frekuensi 22x/menit.
- Konjuntiva: Anemis
- Tampak bengkak pada kaki
- Kenaikan BB 2 kilogram
- Ekstremitas: kulit terlihat sangat kering
dan berwarna kehitam
- Berat badan pre HD: 57 kg, post HD:
55 kg
- Akrar dingin
- Kulit pucat
- Terpasang O2 3L/m
2 DS : Pasien mengatakan bagian tubuh kanan Gangguan Hambatan
nya tidak bisa digerakan neuromuskular Mobilitas Fisik
DO : pasien terbaring ditempat tidur
Penurunan tonus otot pada bagian kanan

1 5
1 5
Faktor lembab Risiko kerusakan
integritas kulit

DS: Kelemahan Defisit Perawatan Diri:


- Keluarga pasien mengatakan tangan pasien Makan, mandi,
kanan lemah dan sulit di gerakan berpakaian,eliminasi
- Keluarga pasien mengatakan yang semua
aktivitas dibantu

DO:
- Tampak terlihat kusam, kotor.
- Mulut tampak kotor
- Tubuh klien tampak dikerubuti semut

Prioritas diagnosa keperawatan:


1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d penurunan suplai O2 ke jaringan
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
3. Kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
4. Defisit Perawatan diri: makan, berpakaian, eliminasi b.d kelemahan

D. RENCA ASUHNAN KEPERAWATAN


Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
keperawatan

1. Ketidakefektifan Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC) 1. Peningkatan


jaringan otak b.d tekanan darah
Gangguan perfusi
Penuruan suplai O2 sistemik yang
jaringan dapat tercapai
ke Jaringan 1. Pantau TTV tiap diikuti dengan
secara optimal
jam dan catat penurunan
hasilnya tekanan
Kriteria hasil :
darah diastolik
 Mampu merupakan tanda
mempertahankan peningkatan TIK.
tingkat kesadaran Napas tidak
 Fungsi sensori dan teratur
motorik membaik menunjukkan
2. Kaji respon adanya
motorik terhadap peningkatan TIK
perintah 2. Mampu
sederhana mengetahui
3. Pantau status tingkat respon
neurologis secara motorik pasien
teratur 3. Mencegah/menur
4. Dorong latihan unkan atelektasis
kaki aktif/ pasif 4. Menurunkan
Kolaborasi statis vena
Menurunkan resiko
pemberian obat
sesuai indikasi terjadinya
komplikasi
2. Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) : 1. Mengajarkan klien
mobilitas fisik b.d tentang dan pantau
Klien diminta
 Terapi aktivitas, penggunaan alat
penurunan menunjukkan tingkat
ambulasi bantu mobilitas klien
mobilitas, ditandai
kekuatan otot  Terapi aktivitas, lebih mudah.
dengan indikator berikut
mobilitas sendi. 2. Membantu klien
(sebutkan nilainya 1 - 5 :
 Perubahan posisi dalam proses
ketergantungan (tidak
perpindahan akan
berpartisipasi)
Aktivitas membantu klien
membutuhkan bantuan Keperawatan : latihan dengan cara
orang lain atau alat
tersebut.
membutuhkan bantuan 1. Ajarkan klien 3. Pemberian
orang lain, mandiri tentang dan pantau penguatan positif
dengan pertolongan alat penggunaan alat selama aktivitas
bantu atau mandiri
akan mem-bantu
penuh). bantu mobilitas. klien semangat
Kriteria Evaluasi : 2. Ajarkan dan bantu dalam latihan.
klien dalam proses 4. Mempercepat klien
1. Menunjukkan perpindahan. dalam mobilisasi dan
penggunaan alat bantu 3. Berikan penguatan mengkendorkan
secara benar dengan positif selama otot-otot
pengawasan. beraktivitas. 5. Mengetahui
2. Meminta bantuan perkembngan
untuk beraktivitas 4. Dukung teknik mobilisasi klien
mobilisasi jika latihan ROM sesudah latihan
diperlukan. ROM
3. Menyangga BAB 5. Kolaborasi dengan
4. Menggunakan kursi tim medis tentang
roda secara efektif. mobilitas klien

3. Kerusakan integritas Tujuan (NOC) : 1. Anjurkan pasien 1. Kulit bisa lembap


kulit b.d factor risiko : untuk menggunakan dan mungkin
Tissue Integrity : Skin
lembap pakaian yang longgar merasa tidak dapat
and Mucous Membranes
2. Hindari kerutan beristirahat atau
Kriteria Hasil : pada tempat tidur perlu untuk
3. Jaga kebersihan bergerak
 Integritas kulit kulit agar tetap bersih 2. Menurunkan
yang baik bisa dan kering terjadinya risiko
dipertahankan 4. Mobilisasi pasien infeksi pada bagian
(sensasi, (ubah posisi pasien) kulit
elastisitas, setiap dua jam sekali 3. Cara pertama untuk
temperatur, 5. Monitor kulit akan mencegah
hidrasi, adanya kemerahan terjadinya infeksi
pigmentasi) 6. Oleskan lotion atau 4. Mencegah
 Tidak ada minyak/baby oil pada terjadinya
luka/lesi pada derah yang tertekan komplikasi
kulit 6. Kolaborasi selanjutnya
 Menunjukkan pemberian antibiotic 5. Mengetahui
pemahaman sesuai indikasi perkembangan
dalam proses terhadap terjadinya
perbaikan kulit infeksi kulit
dan mencegah 6. Menurunkan
terjadinya pemajanan terhadap
sedera berulang kuman infeksi pada
 Mampu kulit
melindungi kulit 7. Menurunkan risiko
dan terjadinya infeksi
mempertahanka
n kelembaban
kulit dan
perawatan alami
4. Defisit Perawatan Diri: 8.
makan, mandi, toileting

E. Implementasi dan Evaluasi


No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan S:pasien mengatakan lebih nyaman


jaringan otak
O:
b.d penuruan
suplai O2 - TD : 122/92mmHg
- Nadi: 89x/menit
- Kulit pucat
- Sudah tidak terdapat
bengkak pada kaki
A

P:

- Lanjutkan intervensi
dengan HD rutin sesuai
jadwal
2 Hambatan 1. Memonitoring kondisi S:
mobilitas fisik kulit
- Pasien mengatakan tidak
b/d gangguan 2. Memonitoring
lemas
neuromuskuler komplikasi dari tirah
- Pasien mengatakan tidak
baring
gemetar
3. Menjelaskan alasan
- Pasien mengatakan sedikit
diperlukan tirah baring
pusing
4. Mengajarkan pasien
O:
untuk latihan ditempat
tidur miring kanan kiri - Kulit tampak pucat

setiap 2 jam sekali - GDS 55mg/dL

5. Melakukan latihan - S

ROM pasif dengan


bantuan

3. Kerusakan
Integritas kulit
b/d factor
resiko: lembab

4. Defisit Jam 08.00 Memandikan pasien S: sulit dikaji


Perawatan Diri
Jam 09.00 Melakukan oral O: klien tampak bersih, mulut klien
b/d kelemahan
hygiene bersih, tidak ada semut di sekeliling
tubuh pasien. Diit pasien terpenuhi
Jam 09.15 Memberikan diit via
sonde A: Masalah deficit perawatan diri
teratasi sebagian
Jam 12.30 memberikan diit via
sonde P: Monitor hygiene klien

Bantu pemenuhan ADL klien


Berikan perawatan klien meliputi
mandi, oral hygiene.

Jam 13.30, Selasa, 9 April 2019

(Elma, Arini)

S: sulit dikaji
Jam 15.00 memandikan klien
O: klien tampak bersih, badan klien
Jam 15.30 melakukan oral
bersih. Diit sonde masuk 100cc
higiene
A: masalah deficit perawatan diri
Jam 16.00 memberikan diit via
teratasi sebagian
sonde
P: monitor hygiene pasien

Bantu pemenuhan ADL klien

Jam 19.00 Selasa, 09 April 2019

(Ahmad, Rinaldi)

Selasa, 09 April 2019 jam 13.30


Jam 08.00 memandikan pasien,
melakukan oral higeine, S: sulit dikaji
mengganti pampers
O: Klien tampak bersih, mulit klien
Jam 09.00 memberikan diit tidak berbau. Tubuh klien tidak
sonde via NGT isocal 100cc dikerumuni semut.

Jam 12.30 memberikan diit A: Masalah Defisit perawatan diri


sonde via NGT teratasi sebagian

P:Monitor higine klien

Bantu klien dalam pemenuhan ADL

Lakukan perawatan mandi dan oral


hygiene 2x sehari

(Arini, Elma)
Jam 15.00 membantu Selasa,
memandikan klien, melakukan
oral higine

Jam 16.00 memberikan dit


sonde via NGT isocal 100cc

S-ar putea să vă placă și