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VIGILANCIA NEUROLOGICA
DURANTE EL PRIMER
AÑO DE VIDA
POR

Claudine AMIEL-TISON
Professeur Associe. Clinique Universitaire Baudelocque. Paris

Albert GRENIER
Ancien Chef du Clinique de la Faculté de Paris
Chef du Service de Pediatrie de l'Hópital de Bayonne
.,·,
:;J: ';

Versión castellana de los doctores

X. DEMESTRE GUASCH
O. AL TIRRIBA V ALLS - F. RASPALL TORRENT
Unidad de Neonatología
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

m
masson,s.a.
1988
f
1
"º
PREFACIO
,_-.
,·:, ',',

i.Qué novedades hay en neurología neonatal que justifiquen el renovado

interés que se le dedica? Más del que podría creerse en esta disciplina, la cual
ha consistido, durante mucho tiempo, en un triste recuento de las secuelas tras
dificultades perinatales.
En primer lugar, la ampliación de los cuidados perinatales al grupo de recién
nacidos con un peso inferior a los 1 000 gramos es un fenómeno reciente que ha
hecho aún más necesaria la actualización de los resultados de los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer. Los resultados a largo plazo deberán
permitir a los obstetras una mejor aplicación de las indicaciones de extracción
en los embarazos de riesgo. a los epidemiólogos analizar hasta dónde va el
paralelismo entre la mejora de la mortalidad y la morbididad, y a los economis-
tas poder justificar los gastos realizados. Los resultados recientes en el grupo
de 800 a 1 000 gramos son sorprendentes puesto que muestran que la morbidi-
dad es muy comparable. en porcentaje y naturaleza. a la del grupo de mayor
peso. entre 1 000 y 1 500 gramos. mientras que la mortalidad neonatal es
mucho más elevada.
En segundo lugar, la ecografia cerebral transfontanelar ha entrado en el
quehacer cotidiano de los centros de cuidados intensivos en estos últimos años.
Los niños de mayor edad que se han beneficiado de este método de investiga-
ción tienen actualmente cuatro años: las correlaciones anatomoclínicas están.
pues. bastante avanzadas. Esta posibilidad. sin desplazamiento. fatiga ni riesgo
suplementario. de valorar las hemorragias intracraneales con precisión, las
modificaciones del parénquima cerebral con menos precisión, Ja evolución en
el curso de las primeras semanas y primeros meses de la vida ha vuelto a dar un·
gran valor al método anatomoclínico. La valoración neuromotora no puede
quedarse por detrás de una investigación morfológica, y ha debido s;::guir esta
corriente refinando su fiabilidad, superándola también en la exploración de los
déficit menores.
En tercerJugar, las investigaciones recientes sobre las e)(traordinarias compe-
tencias neurosensoriales del recién nacido permiten ser más exigente para
definir la normalidad a esta edad y ser más preciso en la delimitación del grupo
de riesgo. En efecto, es posible afirmar precozmente la normalidad en un
número cada vez mayor de recién nacidos y, por lo tanto, reducir el número de
lactantes de riesgo.

/
r ---------------
VI
......-------'------------------..._.
PREFACIO
/·:

En 1950, Gesell describía al recién nacido como un despojosin fuerza ni

·'

poder: <1The poor babe like a seaman wrecked, thrownfrom the waves, /ies naked
o 'er the ground» * (fig. 1 ). ·
Treinta años más tarde, todavía desnudo pero competente, el recién
nacido de los años ochenta va a demostrar una capacidad increíble y a irrumpir .
con autoridad en el entorno familiar y médico (fig. 1).

soy
competente
1) "
b

r:•-. (~. ':..

F1G, 1. - El recié1111acido.1ipo Gesel/ de Jos años cincuenJa Jo Jenía Jodo por aprender; el recién nacido
tipo. Brazelton de los ochenia puede hacerlo Jodo y no lo ignora. .

Como coesecuencia ·directa de estos progresos en la evaluación del recién

naCido, el afán de una prevención psicológica precoz a nivel de la familia del «niño ·
de riesgo» ha hecho necesario un cambio completo de actitud: puesto que, por
una parte, los resultados son mejores y, por otra, los métodos clínicos y
complementarios de examen son más refinados; entonces se hace posible y, a
la vez, necesario solicitar muy-pronto que a cada recién nacido se le haga- la
prueba de normalidad de su fut;1ción neuromotora. Cuando las respuestas son· ·
imperfectas, las evaluaciones continuarán, ante los padres que vigllarán,jurito ·. •
con el equipo médico, la aparición progresiva de las adquisiciones motoras y de
relación. Y cuando.el recién nacido se muestre interesado durante el examen,
cliandolasestimulaciones sensoriales apropiadas comporten su.participación
· · .. compfeta~ entom:;es será cuando eL. examinador incluso podrá antidipar la
normalización esperada, A causa de este paso previo en la. comunicación,
la predicción de normalidad desbordará muy probablemente la motricidad
para alcanzar las funciones cognitivas. ·

• El desgraciado bebé, como un marino que ha naufragado, arrojado por las olas, reposa
desnudo sobre la arena.

I
11
 !
'(. 1'1<1:.fAUU V 11
\ :
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El interés de esta demostración precoz de las capacidades intactas en un
lactante convaleciente va más lejos de la simple satisfacción ¡:iérsonal del
demostrador por intervenir en el establecimiento de una «buena interacción»
padres - recién nacido. Toda demostración positiva precoz de sus capacidades
intactas hace más que todos los discursos. y sólo entonces los padres se
atreverán a comunicarse enteramente con su hijo.
En los raros casos en los que esta normalidad no pueda mostrarse, pero en
los que la secuela no se instalará hasta pasados los primeros meses de duda,
esta interacción será ya una carta importante para el niño con hándicap. Pero,
con hándicap .o sin. él, es preciso.considerar que la interacción, esta relación
positi:va·y .rica·entr.e ·d0s .·indi:viduos;.:no· se. ·adquiere de. una vez por todas:.
Cuando esta. relación se· ve más .en..peligro . no siempre es ante las mayores·
·. dificl!Itades,·sino.queincluso:.cuand:q..seanmenoresamenudodebe.ráreforzarc ·
· se·ymantenerlaalo largo-d:elosaños.·
El interés de recopilar las anomalías motoras transitorias es justamente para
intentar descubrir precozmente estos casos, para permitir que se acepten y
comprendan las dificultades de adaptación al grupo y, posteriormente, a la
escuela. En efecto. cu.ando la motricidad fina y las funciones intelectuales
están afectadas, incluso discretamente. aparecen las decepciones en la edad
escolar; la familia y los niños pasan un periodo muy dificil de franquear. Es
preciso pues que todo el mundo sea advertido de que el calvario quizá no ha
terminado; será preciso reforzar la .interacción padres - hijo: en este terreno
tan resbaladizo dela «disfunción cerebral mínima>>, es.preciso evitar a menudo
la oposición entre dos modos de pensamiento, organicista y psicógeno, y será
preciso recurrir a los sistemas de ayuda menos tradicionales y de mayor
inventiva. Cuando después de un curso preparatorio superado sin éxito, los
padres acuden a su antigua consulta de lactantes con un niño de 7 u 8 años;
.· vienenenbusca.de socorro;. de.una guía;. de una· esperanza cerca del neonatólo- ·.
. go;.con·eLsentimiento.de.•que:estas dificultades:son; ciertamente,Jacontinua~
1

cióndelos.acontecimientos'perinatales:Es.unalástima no·haberles·proporcio,
nado preventivam.ente Jo que· ellos buseancon ·el mismo soporte continuo
·aportadba1un.verdadero inválidiJ' motor ~erebraL
El papel de los neonatólogos aparece como capital bajo estas nuevas perspec-
-Aivas. La salida del niño del eentro neonatal no debe comportar una ruptura en
su acción acerca de la familia y del niño. Durante el primer año de vida, el
neonatólogo no «pasará el testigo» más que cuando el hándicap sea claramen-
te patente, se haya·descubierto y aceptado conjuntamente con la familia, y se
haya remitido entonces a los servicios especializados.
El examen neurológico del recién nacido y del lactante no ha conocido
siempre el gran auge que tiene hoy en día. Los progresos de la neonatologíay el
revuelo de la reeducación neurológica precoz han contribuido.a la aceleración
',." de este fenómeno. Durante años, el .seguimiento de un. número cada vez
mayor de recién nacidos de alto riesgo, candidatos en principio a presentar
secuelas .neurológicas, ha trazado en «filigrana» el espectro de la enfermedad
motora cerebral en los exámenes de vigilancia. Tras una revisión, esta actitud
 VIII PREFACIO

de principio se ha modificado. Efectivamente, cuando se examina un antiguo

prematuro de l 000 gramos que ha llegado a la edad de término tras un
currículum espeluznante, que comprende un distrés respiratorio, neumotórax
repetido, hemorragia intraventricular, ligadura del canal a.rterial y enfermedad
de los ventilados, se ha hecho habitual encontrar todos los criterios neurológi-
cos de la normalidad a esta edad: contacto, seguimiento ocular y características
.motoras normales. . .. . ·
··Esta. evaluación infoial,. que s.e. hace a la salida del centro neonatal, no
permite, evidentemente, afirmar.la normalidad. ulterior. ,El niño será, pues;
seguido regularmente en el curso del primer año con los métodos clásicos de · •wiitff\·
evaluación neuromotorá. y psicomotora.
Un cierto número de realidades puede resumirse de la manera siguiente:
1) La enfermedad motora cerebral esiá~a. Su diagnóstico puede hacerse
desde los 3 o 4 meses en las formas graves. Sin embargo, a menudo será
·preciso recurrir a pruebas más específicas para reconocerla y confirmarla antes
de emprender una reeducación.
2) Las anomalías neuromotoras transitorias son, por el contrario.frecuentes
en el curso del primer año. Es probable que traduzcan lesiones menores que
tengan una expresión motora máxima entre los 6 y los 8 meses de edad
posnatalcorregida, y que luego se desvanezcan con la maduración del sistema
nervioso central. No tendrían ningún interés pronóstico si no estuviera en.
'!•
marcha la demostración de una estrecha relación establecida entre ellas y );. !'
ciertos trastornos de la ádaptación escolar. Es verosímil que, en estos casos, se'•.i>
revelen sucesivamente lesiones celulares moderada.s de topografia variada por;¡,¡..1;_';;
anomalías motoras burdas,ydespués PQJ:\r,astornos deUe11guaje, d.el compor~.~¡~9¡¡., ,
tamiento, de la motricidad finaydel cociente. intelectuitT:"-No es preciso nadacS:i;~;:... ,
mis para considerar que estas anomalías neuromotoras transitorias del primer,;i;ü:.10' ·
año tomen una importancia pronóstica de primer orden y que deben teners~(¡)lij;;;
en cuenta en la realización de los exámenes de seguimiento. · ··
3) Cuando se constatan anomalías neuromotoras en el curso del primer
año. es todavía extremadamente dificil escablecer la diferencia entre aquellas
que tendrán una evolución transitoria y aquellas que abocarán en unasecuela; ·
sin embargo, la necesidad de un pronóstico motor. extremadamente precoz ''
, desde las primeras semanas de vida se ha hecho imprescindible. No obstante,
' cuando el niño es explorado solamente con los métodos clásicos de evaíi.Íación .·
neuromotora, los tres primeros meses son un periodo muy silencioso. Para ,
paliar.esta carencia se han desarrollado nue,vas técnicas de examen. Todas
ellas exploran más el tono activo en el curso·,.de encadenamientos motores
puestos en marcha por unas solicitaciones precisas que pueden revelar una
'·•,.:
v' · . coordinación motora perfecta.
El paso lógico viene a ser entonces el siguiente: es inútil continuar examinan-
do a los lactantes de riesgo como si fueran portadores obligados del germen
de un hándicap motor grave. Por el contrario, es preciso intentar redu-
cir al minimo el número de lactantes sospechosos de enfermedad motora
<'i>rebral.

1
 \

/
PREFACIO IX
~ \\
/
En el plano práctico, se deberá sucesivamente: r \
- afirmar la normalidad de la función motora desde las primeras semanas '
•ara el estudio de esta motricidad;
- detectar a lo largo del primer año, con exámenes mensuales habituales,
1s anomalías variadas de carácter transitorio;
- en ausencia de éstas, relajar la vigilancia después del año;
-por el .contrario,.cuaodo se han detectado las anomalías, hay que prose-
~uir la vigilancia después de la normalización secundaria;
:.-·.concentrarclas posibilidades de.·ayuda.medic.op.edagógica .en .estos niños f
mesto que se conoce etri.esgo.ultetjor de.hándicap .. · ·
1·
Losmétodosde·evaluációnprópuestosaquíno.representan/a.tota/idad'c/e/ '
~xamen1íeurológico;·hemos·escogidaaquellos que.responden.a nuestra•investi-
~ación actual. Se describe cada maniobra propuesta y, se analizan las diferentes
respuestas. Los elementos de interpretación se discuten posteriormente. Clau-
dine Amiel-Tison reagrupa en la hoja de protocolo las anomalías. transitorias
más habitualmente observadas en el curso del primer año de vida, a fin de
establecer una bas.e sólida para un pronóstico lejano. Albert Grenier propone, !
desde las primeras semanas de vida, en las que nada es seguro ni nada es
definitivo, un examen neuromotor complementario que permite afirmar, a J
1i
pesar de las apariencias patológicas, la total conservación del potencial neuro-
motor. eliminando la enfermedad motora cerebral y haciendo un pronóstico
de deambulación. Queda por demostrar el aporte de. estos métodos en cuanto
al pronóstico precoz de las funciones cognitivas, dejando el problema en el
aire.

AGRADECI.\llE!'TOS

Expresarnos nu.e'stro agsadecimiento. . a Annette TISQ!'. que hn quef'ido.·.poner .su talento a

'nuestra. disposición., Sus esquemas . han·reprodu.cido.. fos mo.vimie.ntos. de. los lactantes con tal
· pureza.de e.stílo que ·nos han llevado;. a menudo...a. volver atrás en nuestras.observaciones y a
rehacer: las •descripciones dernasiado ap.roxirnativas ... ·
Nuestra gratitud a todo•eLpersonal del Centre liospitalierde Ba.vonne ·y.del Centre deRééduca-
rion Motrice ¡iour Entimts Infirmes Moteurs Cáébraux «AINTZINA». y rntiy particularmente a
Anne-Marie DEZOTECX, psicoterapeuta a disposición de los recién nacidos convalecientes y de sus
padres.

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1
1 )

ÍNDICE. DE MATERIAS.

REFAC!O ......... _ .. __ V

., Nearologla del desarroUo: nuevas exigencias

El punto de vista del obstetra
El punto de vista de los padres _ . __________ .......................... _ 4
El punto de vista del neonatólogo .. _............ _ .................... . 4
El punto de vista del fisioterapeuta ..... _ .... _ ........................ . 7
El punto de vista del neuropsiquiatra . _. . . . . . . . . . ......... _ .. . 7
El punto de vista del epidemiólogo ......... _ ......................... _ 10
Conclusiones: votos por un funcionamiento óptimo de las consultas de lactantes . 12

Valonición neurológico en el periodo neonatal ...... _........... ___ ........ . 15

lntropucción ............. _ .................. _ ........ _ .......... _ 15
Análisis del desarrollo de las.28 a las 40 semanas de gestación ..... __ ....... . 16
El tono muscular (16); Los reflejos primarios (21); Los estados de vigilia y_~"._
sueñ0.(25); Los sentidos.(27); El desarrollo.craneocerebra]'.(~9); Niveles madurati"'-
vos y competencias del. recién' nacido, algunas-reflexion~·s (30). -·
Signos de alerta e interpretación de una patologia ....................... . 33
Aporte de los exámenes paraclínicos más corrientes (33); Agrupaciones sintomá-
ticas (34); Interés de la graduación clínica en el recién nacido a término (36); La
orientación etiológica (36).

Enmen nenromotor dllslco en el curso del primer año de vida 39

Méta perseguida y bases teóricas .................................... . 39
Descripción técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. .. 41
Examen c!lnico del cráneo (41); Elementos recogidos por el interrogatorio de la
madre (43); Signos oculares (44); Desarrollo sensorial (44); Postura y actividad
motora espontánea (45); El tono pasivo (48); Valoración del tono activo (58);
Búsqueda de los reflejos arcaicos, de los reflejos osteotendi11osos y de las
reacciones- posturales (65). '
Interpretación de los resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Critica de la extensibilidad a nivel de los miembros (71): Algunos aspectos
particulares del tono del eje (75); Discordancias patológicas (76).
Clasificación al final del primer año de vida . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Análisis y síntesis (78).

Enmen neoromotor complementario: afirmación precoz de la normalidad 81

Metas perseguidas y bases teóricas . . . _ ......... __ ........ . 81
Técnicas de búsqueda e interpretación 85
El desparasitismo (85); "El estac >erado" (92); La motricidad dirigida (95).
r
i

XII ÍNDICE DE MATERIAS

Ubicación del examen neuromotor complementario ........ 118

Historia y evolución de las ideas (118); Utilidad de la noción de convalecencia de
los recién nacidos de alto riesgo (121); Este examen neuromotor, ¿en qué es
complementario del examen neurológico clásico? (22). ·

S. Propuesta para una valoración.de las secuelas neuromotofllS . . . . . . . . . . . . . . . 127

Caráctedijado o no-fijado de un trastorno de la función motora del lactante(l27);
Bases empíricas de una valoración de los trastornos motores (128); Perfil funcicr
: nal .al año.• (Ü9); Fluctuaciones' de._ Jos fracasos y. de los éxitos en función del
desarrollo (132).

6. Significación de las llDomallas nenromotofllS transitorias: correlaciones con las dificulta-

des de la edad escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Metas perseguidas por las correlaciones entre•ielprimer año y la ed;ld preescolar
(135); Datos de la literatura (136); Resultados personales (138); Sensibilidad del
método clinico de .valoración entre los 5 y los6 años (141); lPor qué cienas
anomalías neuromotoras son transitorias? ¿y lo son? (142); Interés del hilo
conductor neuromotor para la prevención (144).

7. Ubicación de las escalas de desarrollo y de la exploración sensorial 147

Las escalas de desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Historia (147);Descripción de los tests más_ utilizados (148); Necesidad de la
"corrección" de la edad (150); Valor predictivo del CD (151); Necesidad de
valorar otras funciones (152 ).
La exploración de los déficit sensoriales 153
La visión tl54); La audición (155).

APE_l'DICE'. Hoja._.de protocolo par.. examen mensual durante et primer año .. 159

173
 DIRECCJ'''· '"' c;.\LJ ID 1 CALLAO
Hu:_,í-'il,1:,1_ .:)¡:,,1\1 JC•.SE

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f1s1olera11etita del Serv1c11 ~e Mcdrc111a f1s1cn ¡ Ren:1~1htat1on

1
N.EU.ROLO.GÍA'. DEL DESARROLLO:.
NUEVAS EXIGENCIAS

-~·

La neurología del desarrollo es una disciplina con fronteras inciertas y que

recientemente se ha extendido en varias direcciones. Ha conquistado un Jugar
entre la. neuropediatría.clásica y .la psicología infantil; se ha abierto a las
investigaciones de .Ja psicología. experimental y. a Ja vez, se ha diversificado,
. ·enriquecido yclarificado. Ahora d.ebe.responder a múltiples exigencias,Jas del
···:')·
< obstetra qu~ espera resultados a corto plazo, las del.neuropsiquiatra y, sobre
todo. las de los padres. Los padres han conquistado su Jugar .activo en las
consultas posnatales, tal como lo han hecho en los centros de cuidados ,._..,
intensi>:os .. todo ello debe hacerse .para apaciguar su angustia durante los
primeros,rneses.de.•la_vida:de..su-.·.hijo:·.·.

EL PUNTO DE VISTA DEL OBSTETRA

Más que nunca. el obstetra tiene necesidad de conocer los resultados de las
valoraciones neurológicas a corto y largo plazo puesto que las ne¡;esita para
tomar decisiones en aquellas situaciones en las que Ja salida todavía no está
clara. pudiendo llevar a Ja muerte neonatal a pesar de Ja cesárea llamada de
·salvación fetal, a la supervivencia de un niño con hándicap mayor o menor, así
como también a la supervivencia de niños intactos. Le son predsos pqes
resultados a corto plazo en cada capítulo etiológico, de los que tomamos clos
ejemplos: el del sufrimientoJetal crónico y el.de las enfermedades inálignas en
la mujer embarazada. . ·
El capítulo del «sufrimiento fetal crónico» es infinitamente complejo por la
diversidad de problemas ligados a la causa misma de este sufrimiento: patolo-
gía materna permanente, patología materna ligada al embarazo, o incluso sin
etiología en el momento en que aparecen los signos de sufrimiento fetal. El
·.ejemplo de la hipertensión materna ·permanente o gravídica es el más esque-
 ,,
2 NEUROLOGÍA DEL DESARROLLO
·: ,:·::~·~

mático de los problemas que se presentan al obstetra, .es decir, aquellos en los
que deberá resolver lo mejor posible el conflicto de intereses madre - hijo.
Alertado por los síntomas maternos, aprecia la vitalidad del feto por la reactivi-
dad del trazado cardiaco fetal, y aprecia el crecimiento por la clínica y las
medidas ecográficas. Con estos argumentos, debe decidir a partir de qué
momento el beneficio de la estancia intrauterina para el crecimiento y la
maduración peligran y están comprometidos por la amenaza de un sufrimien-
to. visceral del que las modificaciones.del corazón. fetal son, actualmente, el
mejoríndiee[l,.21, Si espera; arriesga no solamente Ja vidafetal sino también la ..
'' supervivencia conse.cuetas cerebrales; debe, pues,' disponer de cifras recienteS
[3], las de. otros y las de su propiainstitución, para hacer su calculo de riesgo,
entre las complicaciones,prenatales.del sufrimiento in utero y las complicacio-
nes prenatales de la inmadurez extrema, es decir, la enfermedad de la membra-
na hialina (EMH), la hemorragia intraventricular (HIV), el riesgo de muerte o
de secuelas. Su interrogante va actualmente más lejos: ¿en qué medida el
enlentecimiento del crecimiento craneocerebral medido ecográficamente es
un primer Signo de sufrimiento que se revelará más tarde en la vida del niño
ligado con un pronóstico cerebral desfavorable [4, 5]? Estos ejemplos mues-
tran que, a pesar de las vacilaciones e incertidumbre, la obstetricia ha· salido de
la espera resignada de la catástrofe para entrar en los terrores de una elección
racional: la angustia ha cambiado de campo con los medios de exploración
antenatal y los métodos de cuidado posnatalaplicablesalos niños de muy bajo
peso al nacer (MBPN). ·
El otro ejemplo plantea el problema de manera diferente, el de las enferme-
dades malignas.en nna mujer embarazada: cuando el diagnóstico de la patología
materna se. hace. después del 5. 0 mes de. embarazo, ¿en qué medida se podrán '
preservar ,mejorJos intereses.de Ja madre, ala que . es urgente tratar, y los del.
feto, que.será yiable pero en peligro.por.et hecho de. la extrema inmadure.z?'.
Actl1alinen:te, entre las 26ylas.30 semanas; la curva de mortalidad enJÜnción
de la edad gestacional (EG)para un peso medio de nacimiento es tan vertical
(fig. 2)que la ganancia de una sola semana suplementaria cambia mucho la
esperanza de vida de un feto normal. Por el contrario, la comparación de dos
periodos estudiados muestra que es mucho menos útil que antes ganar tiempo
entre las 30 y las 34 semanas. La finalidad de la curva reproducida aquí (fig. 2)
es la de proporcionar al obstetra una base razonable de decisión, actualizándo-
la reguiarmente {6]. · ' ...
Estas curvas de mortalidad deberán combinarse con las correspondíentés
de la morbididad neurológica. En su ausencia, es preciso indicar las tendencias
observadas por el análisis.de los estudios.a largo plazo.extraídos dela literatura
redente. En.el estudio deKnobloch y cols. [7] (eri'•el Centro Perinatal Universi-
, tario.de la ciuoad.de Albany, en el. norte del estado .de Nueva York), por
ejemplo~ el análisis de los resultados de un periodo de cerca de 30 años
muestra que la mejora de los cuidados perinatales obstétricos y neonatales
permite obtener, en los últimos años, resultados equivalentes en el grupo de
· recién nacidos de750 a 1 000 g a aquellos que se obtenían en 1952 en el grupo
de recién nacidos de 1 000 a 1 500 g. En efecto, en 1952, con los mejores
cuidados posibles, pero sin ventilación artificial, la mortalidad bajó rápidamen-
 SUEVAS EXIGENCIAS 3

te en el grupo de 1 000 a 1 500 g, pero solamente la mitad de los_~upervivientes

fueron normales.
A título de indicación muy burda, y con variaciones nacionales o regiona-
les a menudo importantes, la indicación pronóstica que puede utilizarse en las
decisiones obstétricas para el grupo de niños de 800 a 1 500 ges la de un riesgo
de secuelas mayores del orden de un 10 a un 15 % de los supervivientes.
A pesar de unos cuidados intensivos lo más perfectos posibles, los resultados
siguen siendo muy mediocres en cuanto al pronóstico cerebral entre los
supervivientes de un peso al nacer inferior a los 800 g [8, 9].
Estas preocupaciones respecto al grupo de niños que pesan menos de

100
•

80
)( - 1958 -1969
o-1!:)74-1980 ·
":l2"' 60
(ij
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Q) 40

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24- 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Edad,gestacionaL(semanas)

_Fió. z. ~Riesgo de. muerte:neonatal•enfunción-de ·1a duración-de la gestación en semanaJ, para un

pescNi[nacerenel.50perr:entil..Compara:ción,de las cifras del.periodo 1958-1969 con·las·del periodo· · ·
1974~1980i(Exfraído deKooPS; MORGANy HAITAGLIA.J. Pediatr. 101, 969; 1982. Con autorización.)

1 500 g, cuyo nacimiento ha sido provocado en los dos ejemplos que acabamos
de escoger, no deben hacer olvidar que, sea cual sea su peso, todos Tos niños
pueden presentar problemas. De tal manera que el nacimiento de un niño a
término y de peso normal no ha llegado a considerarse sin riesgo mas que en
las maternidades privilegiadas, es decir, aquellas en que las situaciones de
urgencia encuentran siempre su •solución sin grandes demoras y en donde se
utilizan los métodos de valoración del estado fetal. en .el. curso de .todos --
los. partbs. Sólo manteniendo un estado de vigilancia permanente frente a los
embarazos de bajo riesgo y a los partos más normales a priori pueden suprimir-
se completamente «los accidentes de nacimiento)); pero mientras que esta
situación no sea la del conjunto de una nación queda un número no desprecia-
ble de niños con hándicaps graves por asfixia intraparto. Su supresión es el
 NEUROLOG/A DEL DESARROLLO

combate cotidiano de la obstetricia, lucha menos gloriosa que el salvamento

de fetos muy pequeños, pero necesaria todavía para la calidad global de una
población de recién nacidos.

EL PUNTO DE VISTA DE LOS PADRES

En el curso de los embarazos de muy alto riesgo es cuando los padres viven
las mayores dificultades, y; a, menudo, durante largos meses; en efecto, los
padres viven con el obstetra el periodo de las elecciones que preceden al . 'i'
nacimiento; de este modo, la madre a menucyo tiene que ac~ptar una larga
hospitalización prenatal, o una cesárea de salva.Ción fetal, con vagas nociones
cuantitativa~ respecto a los riesgos respectivos de muerte del niño, de supervi-
vencia con secuelas o de supervivencia intacta. Para tales padres está implícito
que toda la actividad terapéutica posible se desplegará alrededor de su niño,
y que en la medida en que han hecho una elección con el obstetra s~rá preciso
ir hasta el final en el periodo neonatal y no dejar nada al azar. Pero las cifras son
siempre cifras; estos padres informados esperan vehementemente estar del
buen lado. y todas las palabras de prudencia son mal recibidas, porque sólo la
esperanza vehemente puede permitirles atravesar la larga separación que
seguirá al nacimiento; y tienen razón al rehusar los malos augurios; su esperan-
za es necesaria para la creación de lazos de unión con el niño. del cual estarán
separados por muChü tiempo, y además, esta esperanza es, retrospectivamen-
. ·te. razona.ble puesto que. como se verá más adelan¡e. se predicen s.ecuelas en
exceso a to largo del primer año de vida, y también porque la terapéutica es tart
pobre ante un cerebro lesionado que no sirve para nada saberpronto que todo
va mal si nada puede cambiar eficazmente el curso de los acontecimientos.
Es dificil abordar de manera rigurosa la repercusión de los acontecimien-
tos perinatales sobre la relación madre - hijo. Sin embargo, se ha intentado [ 10,
11. 12]. El estudio de los factores que determinan la opinión materna sobre el
desarrollo de su hijo muestra que junto al peso en el nacimiento, las hospitali-
zacíones durante·el primer año, las enfermedades graves y las malformaciones
congénitas refuerzan la imagen de un niño enfermizo y vulnerable:. Esta
imagen del niño repercute sobre la interacción madre - hijo y podrá ser un
factor desfavorable para el desarrollo ulterior del niño.

EL PUNTO DE VISTA DEL NEONATÓLOGO

Pasado el periodo agudo de las primeras semanas en los premal!lros muy

peque1ios, el periodo de convalecencia comporta, en muchos casos, un núme-
ro no despreciable de dificultades, inestabilidad circulatoria, función respira to-
";., 1nd:ivfa dificultada por las complicaciones secundarias de la inmadurez
 NUEVAS EXIGENCIAS 5
\
pulmonar y de la ventilación asistida. dificultades en la alimentación y ajustes .
metabólicos.
Cúando se ha iniciado la convalecencia. comienza a ser posible la realiza- '
1
ción de un breve examen neurológico. es decir. sólo algunas maniobras
destinadas a valorar el tono pasivo y activo para completar los datos de la 1

simple observación del comportamiento y de la actividad espontánea. Sin

embargo, la tolerancia.a estas maniobras es mediocre en razón de la fatigabili-
dad y de la labilidad cardiorrespiratoria. Además, no son raros signos de
hipertensión intracraneal{HlC)transitoria por aum.ento delsector.extracelu-.
lar ligado/a. la. elíminación ·insuficiente. de.sodio .por. los .ap.ortes .alimentarios
elevado,s-[l4, l5J.Interpretadosaparte:del.contexto de un aumento excesivo de. · ¡¡.
· peso;.·es.tos1signos.de :HIC serán:iniJfürnente .alarmantes;. por el contrario,. es.
útil detectarlos para hacerlos desaparecer rápidamente reajust¡mdola alimenta-
ción. Al revés, una hidratación insuficiente con a cabalgamiento importante de li
\¡
las suturas se acompaña de un aumento insuficiente del perímetro cefálico l.
'
de origen puramente nutricional. Estos ejemplos muestran que es imposible
hacer una valoración neurológica satisfactoria sin apreciar estos elementos
contingentes, es decir, sin considerar el conjunto de la situación médica. 1
El aspecto ortopédico es, asimismo, muy dependiente del conjunto de la
patología que ha atravesado el prematuro: después de semanas de alimenta- 1
ción insuficiente y de fijación sobre un plano duro, las articulaciones son 'I
dolorosas:Jas posturas anómalas como consecuencia .de. las condiciones de
fliación se agravan si no se corrigen pronto; en tanto el.aparato locomotor no se 11
!

haya puesto nuevamente en orden mediante la estimulación y la manipula- ¡;,

ción. es inútil esperar sacar.conclusiones c!el examen sobre el lejano porvenir. ..
!i'
'.i'
t.Qué.puede concluirse de estas consideraciones?
1) Que..el neonatólogo· está:.capacitado. parahacer una yaloración neuroló,
·· gica; teniendo.en cuentala:situaciónen su conjunto; lo mismo puede.decirse
l'
del ne.urólogo.que•estáinmersoen :la vida cotidiana de. un centro neonatal; no
•és lo. mismo paraunneurólog9.ex1rajio.aJa neonatología y que pasa como uri
juez ven1do de fuera ..
En efecto. es preciso tener en cuenta las contingencias respiratorias y
metabólicas, deja pasar un tiempo y repetir los exámenes muy a menudo y en
momentos favorables del día. La movilidad de los signos es muy grande
en este periodo de convalecencia que.se extenderá más allá de las semanas de
engorde pasadas en el centro, hasta los primeros meses en casa. Por definición,
un periodo de convalecencia no es el adecuado para hacer balances definiti-
1
vos; el porcentaje de invalidez sólo se calculará.una vez que se haya alcanzado
el periodo de estabilización [ 16). ·
1
2) Que sólo las buenas respuestas podrán retenerse razonablemente.durant.e
este periodo de convalecencia. Desde hace mucho tiempo, la experiencia
mostraba que los resultados normales de la valoración neuromotora realizada
a la salida del niño (correspondiendo'1aproximadamente a las 40 semanas
corregidas) aportaba, si no una garantía absoluta de normalidad ulterior, sí al
menos un gran sosiego sobre el porvenir (17). En otros términos, un niño de40
semanas de edad corregida que tiene el perímetro . '
craneal esperado, con las
,-

6 NEUROLOGÍA DEL DFSARROUO ·

,,,,. ) .,,,

suturas normales [18], una buena percepción visual y una buena atención al
medio [19], y todas las características motoras normales tiene todas las posibili-
dades de evolucionar normalmente, Pero lo contrario no es verdad. Es decir,
que muchas anomalías neurológicas iniciales no tienen valor predictivo [20].
En otros términos, excluyendo la hidrocefalia, un opistótonos importante, un .
aumento insuficiente del perímetro cefálico, una ausencia de percepción
visual, una .ausencia de contacto con el exterior, muchas de las anomruías
moderadas del tono muscular y de los reflejos no pos.een una buena correla-
ción con .el porvenir: Ésta. es también la experiencia de Hunt[21] ..
-· . Stewart y cols. [22,23]han..recogido y comparado el conjunto de datos del •
examén·neurológico.hasta las 40 semanas de edad corregida con los datos de la
.ecografia: parece que, añadido a la ecografia, el examen neurológico realizado
a las 40 semanas mejora la identificación de los niños normales, pero no las de ·
los niños anormales, todo ello en un gfllpO de niños muy prematuros. La
mejor predicción de un porvenir desfavotitole viene dada p6r la demostración
ecográfica de un aumento del tamaño de los ventrículos laterales (atrofia
cerebral).
3) Que los progresos clínicos en la valoración neurológica deben pues orientar-
se hacia la ajirmación precoz de la rzormalidady no hacia la búsqueda de signos
predictivos de secuelas. En este terreno, los encadenamientos motores activos
pueden anticiparnos en la afirmación de la integridad lllotora; de ahí el interés,
en los niños que hayan tenido anomalías en el examen denominado clásico, de
proyectar más lejos la investigación clínica durante este periodo de convale- .
cencia, sin otra ambición que la de descubrir más precozmente aquellos que· . -
evolucionarán normalmente. Paralelamente a esta vigilancia clínica, se prose- : -
guirá, si es necesario, el control ecográfico y electroencefalográfico.
4) Finalmente; que. eita política de vigi{"(lncia debe extehderse a. to_dos, .los
recién nacido:s,:En·efecto,alladode problemas de salvación •de recién nacidos
de muy bajo peso, que ocupan la mayor parte de la energía de los centros de
cuidados intensivos, la presencia en la sala de partos, la -vigilancia en los
primeros días de vida, para la cohorte más trivial de recién nacidos a término
de peso normal, son indispensables paraia prevención de secuelas cerebrales
en el conjunto de una población. Es así como la detección precoz del riesgo de
infección ha suprimido las meníngitis neonatales,"la vigilancia de la ictericia,
las afectaciones neurosensoriales ligadas a la bilirrubina, y la detección dé las
apneas ha disminuido los fenómenos de isquemia cerebral. '·
Sólo la valoración neurológica de todos los recién nacidos a término
permite avanzar en la noción de óptimo en las condiciones de nacimiento; el
··examen neurológico tiene tal valor en el recién nacido a término que .cada vez·
que éste es normal desde los primeros días dela vida se puede afirmar que las
circunstancias del nacimiento, aun no siendo óptimas, no han influido en su
estado cerebral ulterior; por ejemplo, un Apgar bajo no podrá considerarse
toda la vida como responsable de los déficit funcionales de un individuo. A la
inversa, las condiciones del nacimiento pueden haber sido absolutamente
normales y, sin embargo, estar presentes unos signos neurológicos desde el
naciP · iento: probablemente, su origen debe buscarse en un sufrimiento ante-
 NUEVAS EXIGENCIAS 7

natal o en una malformación cerebral. La valoración neutólógica es, pues, una

puntualización indispensable en muchos casos en litigio. Se ha propuesto
una puntuación neurosensorial para comparar diferentes técnicas obstétricas
o anestésicas [24] y para poder vertir argumentos en el documento sobre lo
óptimo en el nacimiento.

EL PUNTO DE VISTA DEL FISIOTERAPEUTA

' .
. . El papeLdeJa intervención precoz sobre la evohiciónde urta enfermedad
· .. motora .cerebral{EMC):es uú,debate siempre abierto; las diferentes corrientes.
de. opinión han sido recllpétadas reeientemente en una reflexión sobre «el
diagnóstico precoz de la enfermedad motora cerebral, lpara hacer qué?» [16].
Ciertamente, existen mecanismos compensadores para todas las funciones
cerebrales, y esta «plasticidad cerebral» está favorecida por las estimulaciones
y el ambiente [25]. Lo que no es contradictorio con el hecho de que una
interrupción de las vías motoras por lesiones isquémicas de la sustancia blanca
conducirá inevitablemente a un trastorno motor, EMC franca o frustre según
la extensión de las lesiones, y sin posibilidad de reparar lo que está roto por
una fisioterapia incluso ultraprecoz.
.. ..
; Estando esto admitido. el papel del fisioterap.euta es,' sin embargo, funda-
mental. Desde el primer mes, si el examen neuromotor complementario,
incluso repetido, no aporta respuestas satisfactorias, puede vigilar rápidamen-
. te las. articulaciones que. están sometidas a tensiones musculares anormales.
Esto es particularmente cierto a nivel de.la cadera y de los hombros, para.los
que es posible. una. prevención ortopédica; A partir de los 4 meses, !es.serán
. cónfiadós•de manera máSintensivaaquel!os niños que mantienen anomalías ..·
. de las .respuestas ·:motohts y cuya evolución· es todavía incierta, pudiendo
. evolucionar hacia linaEMCconfiimada o bien hacia una mejora delafunción
m:otora: coffla.maduración>Utiliiará las técnicas de la escuela a la cual perte-
. nezca, siendo la meta común salvaguardar la herramienta corporal y salvaguar-
darlas estructuras indemnes. Mediante esta toma de contacto precoz de todos
los «sospechosos» habrán podido evitar huecos en el tratamiento de algunos
niños que presentarán definitivamente una EMC.

EL PUNTO DE VISTA DEL NEUROPSIQUIATRA

A menudo, el neuropsiquiatra deberá.examina.

' .
r.por primera vez á un. niño
de unos 6 a 7 años, cuyo motivo de consulta será dificultades de adaptación
escolar. El análisis etiológico será retrospectivo, y el· lazo de unión entre
factores adversos y dificultades perinatales son a menudo demasi' do dificiles
de establecer cuando faltan las etapas intermedias. Los exámenP idiológicos
 8 NEUROLOGÍA DEL DESARROLLO

son perfectamente decepcionantes en estos trastornos moderados, mientras

que aportan correlaciones anatomoclínicas muy notables en las formas típicas
de hemiplejía o de diplejía [26}. De este modo, el análisis retrospectivo de la
situación puede resultar a menudo muy poco confortable; tomaremos tres
ejemplos. en la medicina de cada día: el del síndrome de disfunción cerebral.
mínima(DCM), el.de los,trastornos psicológicos y, el de las convulsiones y sus
relaciones respectivas. con Jas:condiciones. perinatales· desfavorables ..

Disfunción cerebral mínima

•En este capítulo se han recorrido varias etll.·pas en cuanto a su definición y a

sus etiologías múltiples. 'o ·
· a) La definición de la DCM, tal como se acepta generalmente, asocia un
déficit de la atención y un trastorno de. la motricidad o de la percepción
motora; este diagnóstico se establece en la edad escolar en niños que no son
retrasados mentales ni tienen parálisis cerebral. Esta dificultad en la motrici-
dad fina persistirá durante toda la vida del individuo, compensada en cierta
·manera por la voluntad, pero anteriormente habrá obstaculizado la escolari-
dad de forma más o menos grave e influido sobre el abanico de posibilidades
de elección de un trabajo. Una revisión general de Rutter[271 analiza las dos
tendencias conceptuales .a propósito de la DCM.
1) La .noción de un. continuum en el cual la DCM no es más que una
· variante atenuada:de:los,tras.tornos más importantes de la función motora y de
· 1¡¡ atención, enrespuesta.a.una.forma cualqu;ierade sufrimi.énto cerebral.
l) La noción de un síndrome genéticam~~te determinaclb y clínicamente
homogéneo. ·
El autor concluye que no hay duda sobre la relación entre lesión cerebral
infraclínica y la DCM, y que los trastornos psiquiátricos pueden estar asocia-
dos, todo ello en un conjunto que no constituye un síndrome'homogéneo. En
cuanto a la realidad del. concepto genético, no parece actualmente probado.
· b) La participación respectiva de los diferentes factores etio~ógicos es füdavía
objeto de vigorosos. debates. Debates, es preciso decirlo, co.mplicados por el
papel agravante de las interacciones desfavorables entre niños con problemas
'·, ·'
y padres problemáticos. Un estudio sueco reciente [28] tiene la originalidad de
partir d.e. una población de 3 448 niños de 6 años de las escuelas públicas
· de Goteborg;'entre ellos, con un claro.predominib de varones, 340 tienen:a los
6 años trastornos dela atención (distracción o problemas de comportamiento)
combinados con .anomalías de la motricidad o de la.percepción motora; 138 de
. estos niños han sido objeto de un cuidadoso estudio neuropsiquiátrico a
ciegas. La organii.ación sueca de sanidad es tal que los acontecimientos
perinatales, los factores hereditarios y la encuesta social .estaban disponibles
para la totalidad del grupo control. Las puntuaciones de situación no óptima
son calculadas .en cada uno de los terrenos estudiados, y las conclusiones son
 NUEVAS EXIGENCIAS 9

- los factores genéticos desfavorables son más frecuentes en el grupo con·

DCM ( 18 % frente a 4 %);
- los factores perinatales desfavorables son más frecuentes en el grupo con
DCM (31 % frente a 9 %);
- las condiciones psicosociales desfavorables se encuentran asociadas a
menudo, con los otros factores, pero la desventaja social por sí misma no se
encuentra como factor etiológico aislado. ,, ·.
,:·.·"

Secuelas .psicológicas

El problema se plantea, por una parte, por los. déficit intelectuales y, por
otra parte;. por los. desórdenes .psiquiátricos; Todo parece claro desde· hace
tiempo si se trata de establecer una relación causacefecto con una lesión
cerebral cuando el déficit intelectual o el trastorno psiquiátrico son graves. Por
el contrario, la cuestión ha quedado mucho tiempo sin respuesta satisfactoria
cuando se trata de desórdenes moderados. Una revisión general reciente [29]
analiza los hechos conocidos y muestra que la presencia de una lesión cerebral
está asociada a un marcado aumento del riesgo de presentar déficit tanto en el
terreno intelectual como en el psiquiátrico.
El paralelismo entre la extensión de.la lesión y el grado de déficit intelec-
tual está bien establecido, mientras que este «efecto-dosis» no se ha demostra-
do para los trastornos psiquiátricos.

Las convulsiones
,,,
!•• •.

Todavía . parece evidente .que una comicialidad puede ser una. complica-·
ción definitiva de una Jesióncerebralconstituida.en el periodo neonatal. Ese! ·.
caso. por ejemplo .. delreblandecimiéntosilviano que·presenta·hemiplejía y
foco epileptógenocortical, o.deJa encefalopatíaisquemicoanóxica queevoluc ·
dona hacia microcefalia, comicialidad, tetraplejía y retraso mental. La relación
de causa-efecto es todavía clara en los grandes hipotróficos, que serán muy
hiperexcitables durante el primer año de vida y que luego debutarán con una
comicialidad en la primera infancia. Las cifras de Fitzhardinge en ungrupo de
recién nacidos hipotróficos a término [30] han mostrado que el 6 % de estos··
niños en su estudio, que data de 1972, son después epilépticos. ·
Pero en muchos otros casos, el lazo de unión entre los acontecimientos
perinatales y una comicialidad ulterior no será más que probable, y no podrán
verse imágenes lesionales en el escáner cerebral.
El ]'Tlismo problema existe cuando.un niño conocido.por su.pasado perina- •
· tal tormentoso presenta una primera crisis convulsiva. hipertérmica a los 18 ·
meses; lserán más preocupantes la recurrencia o la prolongación de una crisis
con los riesgos que comporta? Cuántas preguntas sin respuesta.
En conclusión, las demostraciones de un continuum lesiona! con expresio-
nes variadas son bastante convincentes y prosiguen una lógica clínica satisfac-
toria; sin embargo, en cada caso particular las incertidumbres residen en los
10 NEUROLOGÍA DEL DESARROLLO
',_,-.,,, .._.·

casos frontera, siendo los exámenes tipo escáner de poca ayuda y la clínica, por
el contrario, mucho más sensible.. Es pues importante reconocer todos los
eslabones i11termedios entre el sufrimiento cerebral perinatal y el resultado a los
7 años si se quiere tener una acción terapéutica eventual en un grupo de niños
de riesgo particularmente elevado. La búsqueda de etapas intermedias entre el
periodo neonatal y la edad escolar deberá proveer de elementos para una
mejor guía en .los terrenos psicomotor y dellenguaje.

EL PUNTO DE VlST A DEL EPIDEMIÓLOGO

!'Un estudio reciente de epidemiólogos americanos [3(32, 33) sobre el

aqálisis de la literatura perinatal de los últimos 30 años desprende un tono
pesimista que alcanza a veces las cimas de sabiduría del Eclesiastés. Así, por
ejemplo, los autores concluyen su estudio sobre la mortalidad y la morbididad
neurológica en el prematuro de muy bajo peso al nacer [32) con esta frase: «at
rhepresenr rime ir is premarure to conclude that changes in newbom care have
either lowered or raised rares of imp~irment among surviving /ow-binhweight
infants» *.
En el lada opuesto, un análisis de la. misma literatura por los mismos
autores, y de tipo apasionado [34), concluye de una manera que parece más
realista para los. neonatólogos.que han observado ellos mismos en los últimos
años las. modificaciones' asLresumidas: «Since.1960 the c}Jances of hea/thy
s11rvivalhavetrebled;.Jv,hereas·thehandicap"rat(3hasremaineq;stable.andcrelati-·
ve/y low at 6c8. % of VLBW binhsc.. ,No ev{dende was found that. thefalling
mortálityrate:had been achieVed at the. expense of the salvage. of an increasing
proportion of children who were handicapped» **.
Entre los dos, el análisis preciso de una población regional, la del cantón.de
Goteborg [35), concreta la angustia actual de los centros de cuidados intensi-
.vos neonatales y del público: hasta los años 1970 en ésta población, la mortali-
dad perinatal ha disminuido, y paraleiamente la enfermedad motora cerebral,
evolución que ha desembocado en una ganancia clara de rimos normales.
Entre 1971 y 1975, la «ganancia>> sobre la mortalidad ha Pf9seguido (2 100
supervivientes más), pero el «precio» ha sido un aumento cié la enfermedad
motora cerebral representada.por 55 casos suplementarios de EMC moderada
C()n funciones intelectuales satisfactorias. << Withthe modem, very.active, neona-
tal careinSweden, the incideilce ofcerebral palsy has not decreased since 1970s,

• «En el momento actual, es prematuro concluir .que los cambios en los cuidados intensivos
neonatales hayan aumentado o disminuido la tasa de secuelas entre los supervivientes de muy
bajo peso al nacer.»
•• «Desde 1960, las posibilidades .de supervivencia intacta se han triplicado, mientras que las
tasas de niños con handicap ha permanecido estable y relativamente baja, del 6 al 8 % en los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer. .. No hay ninguna prueba acerca del hecho de que el descenso
de la mortalidad se haya producido a costa de una elevación del número de niños con hándicap.»
 NUEVAS EXIGENCIAS 11

but rather has increased. However there has not been any increase with incidence
of severe/y multi-handicapped children. Because of the concomitant decrease in
perinatal morta/ity a considerable net "gain "in the number of lives saved without
cerebral palsy has been achieved.» *
Evidentemente, esta situación se ha alcanzado en Suecia por la convergen-
. cia de múltiples factores favorables, médicos, económicos y sociales, y sin
duda, muy pocas regiones del mundo, han alcanzado esta etapa en la que
aparecen los efectos negativos de los cuidados intensivos. Estos resultados no
son superponibles a ninguna otra situación y sólo pueden servir de soporte
para las reflexiones ·morales y económicas necesarias:.
En conclusión,. !Os rodeos son tan numerosos en las interpretaciones [36] ·
que no es de ninguna·manera·sorprendente·ver la descripción de tales diveF
gencias, A título. d.e ej.emplo; y.entre muchas otras emboscadas de las que los
epidemiólogos deben desconfiar; la: organización de transportes municipales
de los recién nacidos en la ciudad de Nueva York en los años 1970-1971 había
tenido como consecuencia un pico en la mortalidad;de los prematuros de bajo
peso en los servicios de cuidados intensivos. Esté fenómeno paradójico y
anecdótico era simplemente el reflejo de una evolución en los hábitos de la
sala de partos frente a los prematuros muy pequeños: puesto que se habían
ofrecido posibilidades de transporte, las clínicas reanimaban a todos aquellos
que hasta entonces dejaban morir allí mismo al nacer. Después de un corto
periodo aparentemente desfavorable, el estadio siguiente a la prevención ha
sido un transporte previsto, y organizado por adelantado, con equipos especia-

Muertes fetales
Muertes primeros minutos
Muertes neonatales
Muertes primer año'

Handicap mayor
Anomalías· [ . { Hándicap moderado
neuromotoras
transitorias
Normalización
del primer año
1---------1

Normal

FIG. 3. - Rep,..sentaciónjigurada de la m&rtalidady de /amorbididad hasta la edad escolar, a partir

de una población fetal.

• «Con los cuidados intensivos, modernos 'i muy activos en Suecia, la incidencia de EMC no
ha disminuido desde los años setenta, sino que más bien ha aumentado. Sin embargo, el aumento
no se ha producido en el grupo de multihándicaps graves. Por el hecho del descenso concomitante
de la mortalidad perinatal, se ha obtenido una "ganancia" neta considerable en el número de vidas
salvadas sin EMC.»
12 NEUROLOGIA DEL DkSi;i'RROLLO

!izados, y todavía mejor con el transporte de la. madre a un centro bien

equipado.
Otras emboscadas se sitúan a nivel de la definición de la mortalidad
neonatal, puesto que. los cuidados intensivos han retrasado evidentemente el
fallecimiento de los prematuros muy pequeños desde los primeros días hacia
las primeras semanas. La mortalidad neonatal precoz, es decir, de Oa 7 días, no
tiene pues mucho.significado.; laneonatal tardía,.hasta.los 28 días, es igualmen-
.te insuficiente.. La-mortalidad.has.ta. elalta. del centro. de cuidados intensivos ..es·.
. un paliativo,:.•Es preciso no olvidar el.elevado número de muertes secundarias;· .
· a loJargo deLprimer año, en los.niños .que han abandonado el hospital. con
lesiones.pulrnonares o cerebrales, o simplemente con mayor riesgo de muerte
súbita. ·
Luego, son necesarias las cifras sobre Jos hándicaps que comportan las .
secuelas graves que puedan juzgarse al afio y las anomalías neuromotoras
transitorias a la misma edad, puesto que hacer un repertorio de todas ellas da,
como se verá más adelante, una aproximación suficiente del porvenir a los 7
años .
. El conjunto de estos datos está representado ficticiamente en la figura 3 por
una pirámide; lo ideal seria proporcionara los obstetras una pirámide tal que
estuviera cifrada para cada gran capítulo de la patología gestacional; aun
estando lejos, es, sin embargo, una esperanza razonable.

CONCLUSIONES:
VOTOS POR UN FUNCIONAMIENTO Ó.PTIMO.
DE LAS CONSULTAS DE LACTANTES

Actualmente es posible ofrecer a todos los recién nacidos una consulta que .
responda a las exigencias siguientes:
a) Derecho a la convalecencia, durante los primeros meses, para todos los
recién nacidos con un pasado perinatal tormentoso. Durante esta convalecen-
cia, no se destacará a los padres más que aquello que sea positivo en el
desarrollo inmediato, sean cuales sean las anomalias observadas.
b) Servicios idénticos ofrecidos a todos los recién nacidos sin preselección,
puesto que el periodo neonatalnuncaestará q¡arcado por los acontecimientos
mayores.La vigilancia se irá relajando poco a poco en todos los casosfavora- . :
bles. Solamente para el grupo restante, el de un número.restringido de niños
que quedan como sospechosos, estarán indicadas la estimulación y la fisiote-
rapia.
e) Vigilancia pluridisciplinaria cuando haga falta. incluyendo psicólogo,
fisioterapeuta, neuropediatra y ortopeda; es preciso. añadir una exploración
sensorial y la posibilidad de proseguir las ecografias transfontanelares y los
registros electroencefalográficos.
 13

d) Detección precoz y eficaz de los niños con enfermedad motora cerebral, sin
lapsus entre el nacimiento y la certeza del diagnóstico, del cual elcorolario será
.la concienciación permanente. Para estos niños particularmente, los servicios
ofrecidos a todos desde la salida permitirán no lamentar una eventual pérdida
·de tiempo en el inicio del soporte psicológico, fisioterapéutico y ortopédico.
e) Proseguir el contacto con el niño y su familia cada vez que se pongan en
evidencia anomalías transitorias en el curso del desarrollo del primer año.
Entonces podrá ofrecerse. a tiempo una guía en Jos campos psicomotor,
sensorial o. del lenguaje y atenuar las eventuales decepciones de Ja edad
·escolar.

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 2
VALORACIÓN NEUROLÓGICA
EN EL.PERIODO NEONATAL

. INTRODUCCIÓN

!:.a madurai;f.2.IJc !Jeyro~ógicq es de una rapidez extrema entre las 28 y las 40

semanas de gestación, siendo preciso que los criterios de normalidad se mue-
van c.on la misma rapidez. El nivel de competencia del recién nacido a término
o del prematuro que ha alcanzado la edad de término debe valorarse de la ·
forma más completa posible para afirmar la normalidad; esto es lo que
analizaremos en esta primera parte.
Si existe patología durante las primeras semanas, los exámenes comple-
mentarios se abren paso por delante de la clínica, que es lo.que analizaremos
eri la segunda parte. Efectivamente,. el pequeño prematuro intubado en la sala
' de .partos: no es examiaable"clínicamente;· como máximo, un brazo o una
' ~ . piema.librespermitenapreciat:eltono muscular pasivo, que además está muy
condicionado. por:la postura· iri utero; además, fas características .propias de
estas edades··gestacíonale§ tan cortas; antes .de las 28 semanas, no están
establecidas en la pobfaeión actual de las unidades de cuidados intensivos.
Después de las 28 semanas, las que existen están basadas en pequeños grupos
de recién nacidos que representaban hace 30 años un sector muy particular de
esta población, es decir, aquellos que sobrevivían sin problemas pulmonares y
cuya edad gestacional no era verificada por la ecografia fetal precoz. Asf pues,
la ausencia de normas y las dificultades técnicas insuperables han comportado
una renuncia razonable del clínico en el peri.oda de las dificultades agudas de
•
.<
los primeros días. En el curso de este periodo inicial, las investigaciones
. complementarias proveerán de los datos esenciales: es el reinado de la ecogra-
fia transfontanelarserjada, de la electroencefalografia y de laJontanometría.
.;. · . Más tarde, cua,ndo el niño ya no está· ventilado, su alimentación .es satisfac-
toria; entonces el examen neurol<igLc_Q_$..erg.s.omPletameflt.e.prngresiyo, iniciado
por una val o radón del tono, 'de. los reflejos, del sensorio, y luego _por ll;l
demostración de las funcfunesºsensoriales-:- visuales y auditivas, del contacto, y
de la interacción con el ambiente.
 16 PERIODO NEONATAL: VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Así, a medida que pasa el tiempo, el examen clínico se enriquece; cuando

el niño abandona el centro neonatal, deja detrás suyo un voluminoso historial
médico: lqué es lo que debe retenerse, desde el punto de vista neurológico, del
conjnnto de datos clínicos y complementarios hechos durante las primeras
semanas.o meses de vida? Es. necesaria una ~.íntesis, que representa un punto
de. partida paraJa.vigilancia ulterior y nounppJIIer veredicto para los padres,
· que.. perrnanecerá:c.onfidenciaL . . . . ·. ':: ·· · .· ..
{"'
. ,. ,, ,•

ANÁLISIS DEL DESARROLLO

DE LAS 28 A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIÓN

El orden escogido para este análisis no representa más que un fracciona- ·

miento r.ecesario y no una jerarquía. El tono muscular se estudía, en primee:
lugar,· por varias. razones, entre las que la primera es que. sigue siendo la
especialidad de la Escuela Francesa de. Neurología Neonatal, y la segunda,
porque condicionaJa.expresión de los. reflejos arcaicos. La precisión técnica es
necesaria en.Ja búsqueda de cada maniobra, y se describe en el capítulo
siguiente . .La descripción de los estadios madurativos está basada en los ...
trabajos .de Saint-Anne-Dargassies [l, 2]; la elección de las maniobras, su, . \:
esquematización gráfica y los diferentes estadios del tono activo de la nuca se.;··V
basan en eltrabajo clínico de.uno de nosotros.(Amiel-Tison) [3, 4]. ·.. ··~i{
. A·continuaciómd.el tono: muscular, se hará.el:estudiodelos·reflejos. de Jos·:~It
estado.s·.de v.igilia"sueño·y del sensorid~ así. como· también el estudio deI:~W:'i
.. desarrollo.-:raneocerebral. Algunas reflexiones sobre los. niveles máduratiyos.•;1~;:
y sobre la competencia .del recién nacido a término finalizarán esta primerat~:
parte. · · · ,.., ..o:¡

El tono muscular

a) Nociones generales y definiciones. - Aunque desde hace 30 años los

. estudios neurofisiológicos hayan aportado una ma.sa de· nuevos elementos .· ·
/' para la comprensión del tono muscular, pensamos que lo~··diferentesaspectos ·
del examen clínico del tono, tal como los describe André Thomas, perrnane-:··.
cen como indispensables en el.análisis. clínico. Los hemos conservado con la
misma terminología dada por André Thomasy DeAjuriaguerra [5], ytalcomq . ·
. ha sido utilizada para la evolución .por AndréThomas y su escuela [2, 6, 7].
EL TONO PASIVO.~ Su análisis comporta el estudio de la extensibilidad y el
del balance. La extensibilidad muscular se aprecia segmento por segmento por
un cierto número de maniobras que valoran la amplitud de un movimiento
lento ejecutado por el observador, permaneciendo el niño pasivo. El resultado
puede expresarse generalmente por un ángulo, valorado pero no medido;
otras veces se expresa en relación con ciertas referencias anatómicas (la
bufanda, la rotación lateral de la cabeza), o incluso por :a tosca valoración de
 DESARROLLO DE LAS 28 A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIÓN 17

una incurvación, del tronco, por ejemplo. En todas estas maniobras, el exami-
nador debe controlar su propia fuerza y buscar el límite más allá del cual el
malestar del niño es evidente.
El estudio del balanceo consiste en la búsqueda de la amplitud de un
movimiento creado por la movilización pasiva rápida de un segmento distal,
es decir, de las posibilidades de frenado de los antagonistas. Esta búsqueda es
útil para la evidenciación de una asimetría de los miembros; lo es también para
conseguir la relajación previa a la valoración del tono activo.
EL TONO ACTIVO . ..,.. Es la po~ibiiidad derespues.ta del niño a.cualquierotra
. ;
cosa que no' sea .el estiramiento..muscular que no.. explora. más. que. el tono
pasivo. Dicho de otra manera; .t.odo aquello que. pone en juego la actividad , ·
posturalymotora debe·entrar enla descripciórideltono .activo;. de este .hecho
se deduce que es imposiblé:(a .diferencia del:torn:i .Pasivo) considerarla. como
una entidad y hacer una descripción total. Asimismo, nos limitaremos a recor-
dar aquí los puntos fundamentales indispensables para la justificación de los
exámenes que proponemos.
1) El tono «de reposo» se utiliza en su definición clínica habitual. En efecto,
no parece útil discutir aquí la existencia de un tono de repose incluso en una
definición neurofisfológica. Lo que nos interesa es la aproximación al tono
anonnal, tanto por exceso como por defecto. En el lenguaje internacional, es
norma utilizar de forma casi inevitable las palabras «hipotonía» e «hipertonía».
con todo lo que esconden de imprecisión y quizá de confusión. Nos permitire-
mos utilizarlas, muy conscientes de esta crítica y de sus dificultades.
2i El mantenimientopostural es distinto a la locomoción. Clásicamente, en
electo. se.distinguen dos tipos de.resultados: por una parte, Ja aptirud posrural.
que. va desde el contro.l de Ja cabeza a todas.las edades hasta Ja sedestación y Ja
bipedes.tadón;por·otra:parte,Ia.locomoción,·que.comprende:todos Jos modos
d.e desplazamiento antes ·de Ja. marcha y después. de .su adqµisición (8. 9; 1O].
3) La. entrada. en juego ·deitano activo puede ser bajo el control del propio
niño o bien bajo .el control del examinador; En efecto, este. tono activo, .cuando
está sometido al control del propio niño, determina sus actividades espontá-
neas. Pero puede pasar a ser controlado por el examinador que, con ayuda de
estimulaciones más o menos especificas para unas condiciones de aproxima-
ción muy particulares. puede hacer variar las posturas y los gestos, como se
estudiará en el ex.amen neuromotor complementario. En cuanto a los reflejos
posturales recogidos por Vojta (11] y utilizados por ciertos equipos. describen
«la aptitud a adaptar a los cambios de posición del cuerpo en el espacio», según
las respuestas estereotipadas que evolucionan con la edad desde el nacimiento
y hasta la marcha, Estds trabajos han sido la base de todas las pruebas
· ,, dinámicas propuestas en el seguimiento. En esta misma línea de.investigación ..·
uno de nosotros (Grenier) ha qescrito las respuestas activas en unas condicio-
nes de examen muy estrictamente definidas que permiten anticipar acerca de
las aptitudes motoras de un individuo [12, 13, 14).
4) Reactividad anteroposteriory reactividad lateral. Todas las descripciones
del tono ~ctivo y de la actividad postura! del cuérpo entero exploran esencial-
 ---------·~ ·-·--···--

18 PERIODO NEONATAL:_VALORACJóÑWEUROLÓGJCA. ·

mente esta reactividad en el plano anteroposterior. Sin embargo, a uno de

nosotros (Grenier) le pareció que era más interesante todavía verificar la
reacción lateral, puesto que aparecía como una respuesta más elaborada
e incluso con un mayor valor pronóstico, desarrollando todo ello más
adelante.
b) Evoludón:.del. .tono pasivo con la edad. gestacioual..- El tono pasivo
evoluciona delas.28a tasAO semanas desde una hipotonía global del eje.y de
1'' . los.miembros haeia.tma: hipertonía en flexión de los. miembros. superiores e
in:ferioresy a un'refuerzodeltonode•los exterrsoresy flexo res. del eje:.ta ÚiblaJ ·
describe esta progresióncorrintervalos de 2 semanas, bas.ándose en el análisis
de seis maniobras u observaciones: ia postura en decúbito dorsal, la maniobra
talón-oreja, la valoración del ángqlo poplíteo y del ángulo de dorsiflexión del
pie, la maniobra de la bufanda y el retorno en flexión del antebrazo sobre el
brazo.
Se trata de la dirección caudocefálica-del refuerzo del tono en flexión de los
miembros la que permite definir estos estadios.
e) Evolución .del tono activo con la edad gestacional. - Es la parte más
interesante del examen. Los diferentes estadios descritos se basan, por una
parte, en la dirección caudocefálica del refuerzo del tono activo, pero también,
por otra parte, a nivel del eje, en la equiparación progresiva del tono de ·los
extensores y de los flexores; los músculos del plano anterior (flexores) se
refuerzan con un cierto retraso respecto a los del plano.posterior (extensores),
para alcanzar un equilibrio· en las respuestas activas a la edad de 38 a 40
semanas .. :
La tabla·ll. describe, esta· progresión a intervalps ·de.2 semana,S, basándose
·en.elanálisis. de cuatro ppsiciones; bipedestacidh; paso. desde· él .de.cúbito il
la·.sedest:ación; :retomo hacia atrás.·nuevamente. itl decúbito, y res¡mesta a. lá
traccióna•partir del reflejo de prensión palmar (repres·entado en la tabla Ill).
Este estudio del tono activo necesita una libertad de ejecución completa
por parte del niño; por parte del examinador necesita una buena comprensión.
de aquello que busca: pone al niño en una postura muy precisa y observa la
respuesta; sin embargo, en el análisis del tono activo de los músculos del··
cuello y de.Jos hombros, propone al recién nacido un cambio de situación ·.
postura!, cambio en el que la -rapidez representará el estímulo de la reacción>'
activa. del niño. Si el movimiento se realiza excesivamente lento, no se ·
solicitará la reacción.activa y la respuesta puede interpretarse equivocadamen-
te comq ausente; si el movimiento se realiza demasiado rápidamente, la
· reacd6n activa.no tendrá la posibilidad de expresarse,.pudiendoconfundirse·
un simple comportamiento pasivo de la cabeza; por ejemplo, con una reacción
normal. ·
"'''
d) Conclusiones. - Para concluir estas reflexiones sobre el análisis del tono
muscular y su progresión en el prematuro, es preciso reconocer que se trata de
una especialidad casi exclusivamente francesa. A menudo se pronuncian
algunas opiniones neutras o descorazonadoras como las de Volpe [15], consi-
derando que, en sus manos, el análisis del tono pasivo no se ha revelado como
 TABLA l. - fo110 pasivo.
Mejoría del tono !lll!Scular.en relación directa con la maduración, valor~do por ~I estudio clínico
· · · · ~(: lá actitud y algunas maniobras clínicas. · ·
6 meses 6 t mese,. 7 meses 7 t meses 8. meses 8! meses 9 meses
28 semanas 30 'semanas 32 semanas 34 semanas 36 sem~na~ 38 _-semanas 40 semanas
Completamente Inicia ftcxióh del Mejora de la Actitud !Actitud de flcxjón Mcj9ría ·del tono Tono de ffcxión (:J
.-~~si§:­
~::<i
hipo~nico ftcxión en las de batracio en laS · de flexión muy. marcado en
sobre· -la ·ca~cra cX:tr·cmidadcs 4 cxtn:mida~!is las 4 cx1rcmidadcs
l. Actitud

«<· -~
~ c9t ·~.·······.·· <©: ::<i

~ ~ .. .. ~o
(:J

z. Maniobra
talón-oreja
~
150'

cb cb
1.10'

~ od~ cx:J ~~ ~"'

"'
""::.:"'
t
3. Angulo
poplíteo ~~ ~ ~"·~·~ex$~ ~~
Rcci~n
cq··
nacido prematuro que ha
"'....
"'"'""
~
al~n.i.ado Ja fecha ..._,_N ~
4. Angulo de 40. S(J> ;?().)(}' ~
de término 4(1'
"'to
dorslflexlón
del ple O=!" ~ l):::_J1"
~~ci~~ nacido a tér;;.,n~
.. O'
"'e;-,
[;]
....

~:;[ .~ ~
::.:

~
l1
¡, e:e
5. Maniobra de
la bufanda El codo C'l!il
.,,
~
Completa sin encontrar nin¡una re.. . El codo sobreplisa - Ji¡cramcnle lal alcanza ·
.!!istencia . f Se cmpu:za a notar cierta rc:i.i."tcncia línea media la linea media
'Prcscilte y vivo .
6. Retorno a la Ausente. .Ausente O~. acli~Prcsenle, pero di!1S~ inhibe mante Presente, muy vivo
flexión del Las extremidades ~uperiorcs, muy hipotónicas, tu~ cu Hc~1u.n co- bit y no reprodu .n•c.ndu .en c~tcn
se mantienen ·en- extensión 'macnza a 111!11nuar cible - sión la extrem1da~ No !le inhibe
antebrazo se) algu~o~ segundos
"°
 '·i.
PERIODO NEONATAL: Jl:ALORACIÓN NEÚROLÓGICA >

TABLA 11. - Tono activo.

Progresa de abajo arriba. Por otr,o lado, el tono de los.extensores del cuello es superior al de los
'xores, hasta la. 38-40 .semanas." El equilibrio progresivo entre ambos es lo que permite la
asificació.n en diferentes. estadios, de dos semanas de intervalo .

·.

Edad'.
· gest8ci.Onal · 32 34 36 38 40
en ··semanas

i1
Extremidades
inferiores

Endereza-
miento Excelente cndereza:mie.nto de las e?'tremidades
fugaz inferiores en po~ición de pie
j--..,--=-~-t-~~----,..,-~..,---;..,-~..,--'---.~..,-..,---11 ·1
i
!
¡
~

Tro·nco. 1
. ' .
.,.,
Endereza- 1
Buen cndcrc·zam;cnto . :
miento
fugaz . en posi!.:'.iÓn de pie

Flexo res
del cuello
Ningún La cabeza Paso Se mantiene Se mantiene
movimiento cae brusco sobre el eje sob_re el eje
de la lafe·r.almente del eje algunos algunos
cabeza y hacia atrás del cuerpo segundos segundos
-+------!

Extensores
del cuello Se mantiene Se mantiene
Esbozo de Paso. Paso del en el ·eje en ·el eje
n1ovimiento brusco eje menos algunos algunos
del eje brusco segundos segundos
 DESARROLLO DE LAS 28 A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIUN 2

fructífero para la valoración de la maduración. Otros, t.a-les como Prechtl [16]

no encuentran la evolución caudocefálica•en la postura entre las 28 y las 3:
semanas. Unos terceros. como Milani-Comparetti (17], se interesan más por l:
organización de la motricidad que por el tono. al que consideran el peo
¡ marcador de la maduración. ·
Por el contrario, nosotros creemos que el tono es un excelente marcador s
se analiza con precisión técnica. La evolución del tono pasivo ha sido equivoca
· · damente hipertrofiada en las puntuaciones madurativas (18, 19] puesto que e:
la parte más fácil del examen, es cifra ble en sectores angulares y parece, pues
, .. -,-1·
accesible.para.cualquier.técnicode investigación o enfermera .. Por el contrario
·la evoluciórtdel tono activo está muy olvidada por las razones.inversas, pue:
es. la parte más difkil d~l examen y la.que se presta.poco a una expresióncifra,
da. La dificultad .y, al mismo tiempo, el inmenso interés de esta evaluaciór
provienen del hecho de que la participación d~I recién nacido en el examer
condiciona totalmente sus respuestas; es preciso que el examen no lo trastor

.i1
ne. y por lo tanto que se comunique con el observador. Recién nacido )
examinador son dos actores en escena, sátan lo máximo el lino .del otro: h
rutina, la indiferencia, el enojo, el gusto por las puntuaciones y las medida:
rígidas matan a la neurología neonatal. Este aspecto activo no excluye h
1 rigurosidad de la observación; las exigencias frente a las situaciones y la:
!
'
respuestas que hay que obtener durante el examen deben ser perfectamenll
i definidas: el recién nacido debe comprender aquello que se le pide, y e
espectador comprender la trama de la intriga.
Desde .un pµnto de vista conceptual. es indispensable buscar un nive
maJura1ivo ·homogéneo. es decir. una agrnpación de respuestas en una edac
dada. con algunas variaciones en más o en menos. En ocasiones, las respuesta;
son muy dispersas. y entonces lo prudente es no sacar conclusiones y revisar
añadir cifras para ilegar a todo precio a una puntuación no da satisfaccione;
.¡
. ¡·
mas que a los archiveros y a los epidemiólogos, pero.no aporta nada coherent<
al obstetra ni. al pediatra. Finalmente, deqe admitirse todavJ<t la. superioridac
! de la .ecografia fetal precoz ºsobre la valoración neurológica en materia dE.
~ f~iación de fechas. Ningúnmétodo.clínico.puede rivalizar con los más o meno:
J días. de error de la ecografía fetal antes de las 12 semanas. Pero el conocimien·
to clínico de los niveles madurativos guarda un interés fundamental, el de per·
tt mitir detectar las anomalías por referencia a la normalidad, que varía con cad¡
edad: no hay semiología correcta en el prematuro aparte de este conocimiento
l
1l Los reflejos primarios
.1· Son numerosos, y ·muchos de ellos ejercen una verdadera Jascinaciór
'· ·sobre los observadores. La marcha automática ·es el que más conocen lo:.··
padres y también el que más literatura ha suscitado entre todos los reflejo: ·
,_•,
primarios, particularmente numerosas páginas de André Thornas (20]. Est.
·-•'
fascinación se explica. sin duda, para la marcha automática, por la demostra
ción evidente de una programación ya presente en el feto muy pequeño
Además, es fácil demostrar que la programación, el automatismo primario, es
 -,,-..

22 PERIODO NEONATAL: VALORACIÓN'Í>JEUROLÓGICA :- .. ·

sin embargo, modulable según las circunstancias: las películas de André

Thomas que muestran el paso de un obstáculo (fig. 4 a).o la marcha automáti-
1~- ·.
ca (fig. 4 b) atestiguan un grado de adaptación muy sofisticado en el recién F,..~
nacido a término.
Más allá de unas descripciones minuciosas y admirables, lqué puede
aprenderse clinicamente del estudio de los· reflejos primarios?

-~
,; ,.,

-::'. <
;
.

a b

.. ·~:'.·
F1a. 4. - El reflejo de marcha automática.
a) El recién nacido encuentra en su marcha el obstáculo de. la mano de André Thomas, y
1dapta su paso al 9bstáculo que franquea .
. bJ El recién nacido anda sobre una pendiente ascendente representada por el cuerpo de André
fhomas. ·
(Figuras extraídas de: Locomotionfrom Pre-ro-PostNaral. Life, TttoMAS A. et AlrrGAERDEN S.
'.::linics in developmental Medicine; n.~ 24, Heinemann•, Londres, 1966, con autorización.)

' ;.. ;·.;

a) .Para:fa; valoración de•la maduración, --' Entre las 28 y. lasAO semanas .· ·
mseñam poco;: pues.• están presentes· muy pronto y se perfeccionan con las
:apacidades de respuesta del niño, es decj_r, a medida que el tono activo se
:labora. No háy transiciones fácilmente comprensibles entre la expresión del
·eflejo de Moro a las 32 y las 34 semanas. Lo mismo para la succión~deglución:
:1 reflejo existe muy pronto, puesto que el feto deglute in utero. Pero el recién
iacido no podrá asegurarse su nutrición más que a partir de las 34 semanas, en
1usencia. de todo tipo de patología respiratoria o de cualquier otro tipo. Por este •
nativo la tabla III es menos precisa que las dos precedentes, y muestra la5 <·
endencias más que los estadios. Algunos de los que más comúnmente se
mscan están representados.: succión-deglución, prensión de los dedos, Moro,
riai;cha automática. La respuesta a la tracción, individualizada del reflejo de
•rensión palmar. del c¡ue es el complemento; es de hecho una .. magnífica
naniobra para eltono activo. El reflejo.de extensión cruzada es particularmen-
~ interesante para la maduración. puesto que el componente de «aducción»
parece tímidamente a las 35-36 semanas y se completa a las 38-40 semanas.
!o se busca posteriormente y se describirá técnicamente aquí (fig. 5). &ten-
'ón ·cruzada: se· estimula un pie por frotamiento de la planta, estando el
. üembro inferior sostenido en extensión. La respuesta a esta estimulación se
bsf'rva a nivel del otro miembro inferior: 1) extensión, después de un rápido
~~·""f.. ,1..1,.'.";.4':". .......... - _ . ·-- ·••M ·:.-.···-~. ~fl·--4'•"' ~-,.,.• ,.,1~i,.;..·~~..1.·.·~·:1i~-1~·Rr.._..::~ur1:1~11 1.. ·t _, ¡;:
1.:11 _. ¡;_,; ·.;;· ::r·:r;¡1t::~:rr:;;:-:-:i1:-::-~~1~.-.r-"'1~.¡;; .. , ... _,_., Ji.
~~~!1-ift1lmn~1i·i~1t~·~!: -:;.. ~ 1 ··~11:·1ht/•~,1H-~ 1 i!!I r'~-· ... ·:~· -1:;i.¡.,.,,¡¡., . ,,1,:f1!

TABLA 111. -Algunas respuestas-reflejas estudiadas en relación con la maduración.

Edad
28 semana• ' 30 sema,itJS - ·32 semanas 34 semanas 36 semanas 38 iemanaJ 40 .remanaJ
gestaclonal.
1 1 1 \:;¡

~
Me)or succión
1. Reflejo
de succión.- .
deglución
Succión débil y mal sincroniza-
.da con la deglución
y más sincroniza·
da con la deglu-
i:ión
Reflejo perfecto - - - - - - -> ----- - --- - ~
ar-.
2. Prehenslón_
.. .
t"-
a
Presente pero débil Reacción -de extensión
palmar 1
Excelente
¡;;
. ··.
3. Respuesta Ausente
- Corp:ienza a Bastante potente como para Permite levantar una . ' t
a la tracción
El reflejo es incompleto, sola·
ap~recer
1 permitir levantar el cuerpo
1 .
parte ..del cuerpo
~"'
;,..
4. Reflejo
mente se obServa extensión de
los brazos y abertura de las Reflejo completo con abducción-extensión de los brazos y llanto - - - ---- t
de Moro manos. Se extingue si se repite "'~
varias veces seguidas ¡q
~
.

Rcspucs~a completa, consistien~

' - Tendencia a Ja do en:
5. Reflejo de
extensión
Respuesta anárquica,
algunos movimientos de
Sin aducción aduc-Ción - l. 'Extensión ~
··cruzada flexión-extensión
Cada vez más vigoroso pero
imperfecta
.

.
2; Aducción
3. Hiperextensión de Jos dedos
"'
\:;¡
t>i

Inicio de marcha
- Los prematuros que alcanzan ~
¡i
Ja fecha de término marchan
sobre Jos dedos.
Enderezamiento
.apoya11<10 la punta del pie Q
6. Marcha
autolllJÍtlca fUgaz de extre- - El reéién nacido a tétñlino
marcha apoyando primero eJ ~
midades infe-
talón y posteriormente toda
iiores
la planta del pie
i

w"'
 novimiento de retirada en flexión; 2) abertura en abanico de los dedos de los
iies; 3) aducción llevando el pie sobre el pie estimulado. Los dos primeros
~lementos dela respuesta son constantes; la aducción depende del estado de
maduración: esbozado a las 36 semanas y perfecto a las 40 semanas.

; ..,.

1
i
1

l
1
.;:',
'.
•'
'~
FIGc 5. - El reflejo de exrensión cruzada .. La pierna libre responde con una extensión, una abertura . ~.
'~}· '
en abanico de lo• dedos .del pie y una aducción qµe.lleva el pie sobre el pie. esti1I1ulado.

b) Para'1a.valoraciómdeuna función c.erebral,nonnal. -:-Los reflejos. prima- "

·riosJorman.parte·del comportamiento normal del recién nacido prematuro. oa
téITllino,. para lo mejor y para lo peor; el reflejo de succión-deglución le
permite nutrirse, debe ser coordinado y perfecto; los. reflejos de Moro y ·
i·
prensión pueden considerarse, a la inversa, como un obstáculo a su motricidad í
intencional, como se verá más adelante. Esta motricidad automática, «parásita»,
desencadenada por el mínimo movimiento brusco del cuello o el mínimo.roce i
de la mano, son un perjuicio del que el recién nacido no se desembarazará más.; 1
_que en un estado de maduración ulterior, cuando los fenómenos de inhibición.
del cerebro superior sean :funcionales. i
1
Así pues; el interés de verificar algunos de los reflejos primarios durante el·
exameffneurológico es real para la búsqueda de una disfunción cerebral, pero
1
...
-'''(
la interpretación evoluciona durante el mes: ·
- En el prematuro .o recién nacido ,a término sospechoso de patología.
cerebral, la presencia de unes reflejos primarios vivos, reproducibles, fáciles
de provocar, resulta deseable; el carácter débil o ausente es uno de los sig-
nos de depresión del SNC, habjtualmente asociado a una depresión d.el senso-
rio y a una hipotonía. «Tener·o no tener>> resume la corta filosofia de los
reflejos primarios durante las primeras semanas de vida. ·
 - En el niño durante los primeros meses de vida; se espera la mayor
dificultad para obtenerlos y luego su desaparición puesto.que esto último
atestigua el control superior. Los límites de edad posnatal en'los que se espera
la desaparición de cada reflejo son muy variables individualmente; será preci-
so tener amplitud de miras y no aceptar la significación patológica más que
para un retraso muy evidente y global de estos reflejos primarios.
e) Para la disgresión filosófica. - Se ha propuesto unajustificación utilitaria
. para el reflejo de Moro y para la prensión palmar, puesto que refuerzan la
seguridad de los bebés monos agarrados al pecho de sus madres de la forma
que se.ilustra en;)a figura 6;
·~·

F!G. 6. - iGrasping de los dedos y reflejo

de .\foro en nuestros primos que 1•iven en
el bosque:'.
... ,..
1 Extra ido de (. Es t?si nacen Jos
co1110
mños.' A~llEL-TISO'- c. y GRENIER A.
Robert Laffont. Paris. l 983. con autori- ·
zación. l

¡'
¡.

[
¡'
Los estados de vigilia y de sueño
tt
En clínica, uno se ha contentado durante mucho tiempo con una observ
ción bastante global del comportamiento en los 10 minutos de una valoracié
1 , neurológica en el periodo neonatal; debe anotarse el estado de alerta predorr
nante .durante la exploración, pudiendo aparecer como normal,. letárgico
por el contrario, hiperexcitable. El paso de un estado al otro, hacia despierto
hacia adormecido. debe anotarse, y especialmente la comunicación con
exterior, que debe buscarse en un periodo de alerta tranquilo, si se consigu
En el niño a término, se enseña a las madres el ritmo normal de sueño-vigiJ
para ayudarlas a comprenderlo y a respetarlo: sueño durante unos 50 minut<
 26 PERIODO NEONATAL: VALORACIÓN NEUROLÓGICA .
·' '

vigilia durante unos 10 minutos, periodos que. se alargan y se suman hasta

alcanzar un sueño de unas 2 horas aproximadamente y un periodo de vigilia
que puede comprender entre 20y 30 mfuutos. Es importante transmitir este
conocimiento a los médicos y a las enfermeras, que así aprenderán a respetar
tanto como sea posible los periodps de sueño (fig. 7). Pero en las investigacio-
. nes recientes de psicología experimental parece cada vez más necesario defmir
precisamente los diferentes «estadqs» y el paso de uno a otro. Gracias .a la
observación del comportamiento y alasinvestigaciones .poligráficas,diferen"

FÍa.7:-EI estado del sueño debe respe-

tarse tanto como sea posible en el re-
cién nacido convaleciente.
(Extraído de ABC de Medicina Neona-
. tal. A.MIEL-TiSON c. y LEBRUN E., Mas-
. son, Barcelona, 1981.)

! ·g,:!)
~;~]~~~~~~~;~t::~:~~:=~~;e:e~~:r~~~:~~~~!:t:~:f~s~~~~.... '.\¡\:
fudicadores del estado:Já abertura.de· los ojos\ la respiración;la.motricidad: . . •·• ¡;'.'
es.pontáneayla. yocalli.aCI ..·ón.De.esta·man.e. ra; sed.efinencin. c.o.estados. según ... · ·. ' ~/·
"
. ~os camalbidos·obbserva:~~s ednla:s ~uatro vali~bles (tabla: IV). La:difi.elec~ión de. un it.'..·
mterv o ··e o servac1on e 3. mmutos gera en caso de mo icac1ones muy
inestables y permite diseñar un perfil de las variaciones de los estados.
Muchos aspectos del examen neurológico varían con el estado de vigilia,

TABLA IV. - Los cinco estados de sueño-vigilia (segÚn Prechtl)..

.
Estado I: ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos.
Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, pocos movimientos. ·
Estado 3: ojos abiertos, .pocos movimientos.
'Estado 4·: ojos abiertos, actividad franca, sin llanto.
Estado 5:. ojos. abiertos o cerrados, 'llanto.
' '

siendo preciso pues que esteparámetro se defma eada vez si se quiere poder
comparar con precisión. Sin embargo, cuando se trata del centro de cuidados
intensivos o de la consulta externa,. esta precisión analítica, necesaria en
investigación, no es aplicable a la rutina. El clínico tiene presente_ la i:!C>Ción de
 que debe examinar al niño en un estado de vigilia óptimo, es decir, en los
estados 3 y 4 de Prechtl: cuando no es posible obtener este-estado, bien sea por
una razón patológica o por una razón puramente circunstancial, debe saberse
que la distinción se hará repitiendo el examen. Será preciso despertarlo más
vigorosamente o, por el contrario, tomarse un tiempo para calmarlo; o bien
dejarlo y esperar a otro momento.
Finalmente, la observación del paso entre los diferentes estados permite
valorar la interacción del recién nacido con su ambiente; por esta modulación
de los estados se establece la interacción con la madre desde los primeros

1
r·-
días de la vida, tal y como lo estudia Brazelton [22, 23]. Igualmente, esta obser-
vación es necesaria.para el electroencefalografista, que .añadirá estos datos
.
·t
clínicos al análisis de los trazados y al.estudio del electromiograma del mentón
y al registro de los movimientos oculares. · .·
F
' Ala luzde las recientes. investigaciones sobre la motricidad <diberada» .se
r
,,f puede considerar, tal como se· verá más adelante,. que es necesario añadir una
..
e variable a las descritas por Prechtl: la de la preparación para el examen por
r frjación manual de la nuca y comunicació1J intensa; la situación obtenida
~
¡, transitoriamente permite obtener una coordfuaciónmano-ojo y una motrici-
L
1 dad voluntaria de un tipo totalmente diferente a la motricidad habitualmente
r
~ observada en el recién nacido, siendo pues claramente un estado distinto de
..r los cinco citados anteriormente .

Los sentidos

Mucho se ha dicho acerca de los sentidos y de las competencias ya

presentes en el feto, el prematuro y el recién nacido a término. Los trabajos
más recientes buscan mostrarla extrema sensibilidad del conjunto del sistema
y la coordinación . entre cada función. En dinica, sólo la visión y la audición •
forman parte de.•una valoración de rutina.
a) La vistL - La sensibilidad a la luz existe desd(:J el nacimiento: el niño ·
colocado frente auna ventana permanece con los ojos ftjos en la luz cuando el
examinador gira su cabeza lateralmente a derecha e izquierda. El mismo test
puede realizarse con una linterna de mano: el niño se fija en la luz y girará los
ojos y la cabeza hacia la derecha o la izquierda para seguir la fuente luminosa
que se desplaza. ·
El recién nacido no acomoda, y no lo hace hasta los 3 meses. Es preciso pues
colocar el objeto o cara a una distancia de más o menos 30 cm para obtener
interés y fijación. De esta forma es como se verifica la·comunicación visual; la
mirada intensa que parece realmente frjada en los ojos del observador se
denomina «mirada aferrada» y existe desde los primeros días.
· Varios estudios han.mostrado la progresión de.la visión en el prematuro con
la maduración cerebral. Sin embargo, la aplicación a la rutina en el centro
neonatal es dificil, y el estudio del seguimiento ocular en el prematuro
examinado en una incubadora no entraba en las prácticas clínicas habituales
hasta el trabajo de Daum y cols. [24). «El ojo de buey>> es un disr de cartón
 28 PERJODO NEONATAL: VALORACIÓNNEUROLÓGICA.

sobre el cual se han representado círculos concéntricos en blanco y negro

brillantes; se presenta al prematuro (f\g. 8) a una distancia de. 20 a 30 cm de su
rostro; la cabeza del niño es sostenida por la mano del observador, con la mano
plana para favorecer los movimientos de rotación voluntarios de la cabeza.

FIG. 8. -Seguimiento ocular verificado

en un prematuro de 36 semanas con el
«ojo de buey».
,,,

Cuando se obtiene la fijación sobre el ojo de buey, la rotación a derecha·e

izquierda provoca el seguimiento de los ojos y de la cabeza del niño. Es ~imple
y la respuesta es fácil de observar, muy a menudo sin divergencias de valoiiá~
ción entre varios observadores. El trabajo de Daum ha mostrado que la fijación
' .. ,
y el seguimiento se obtienen a partir de las 34 semanas de edad gestacional. Es
pues. cuando la respuesta es positiva, un buen test de normalidad a partirde
·. esta edad: .
b) La a~dición. - La sensibilidad a los sonido~. existe desde el ~acimiento,
e incluso antes como lo demuestran las recientes investigaciones sobre la
audición fetal. La valoración de la audición forma parte del examen neurológi-
co: con la voz o con una campanilla es fácil poner en evidencia una mímiea
facial que indica la respuesta al sonido, e· incluso una orientación hacia la
fuente del sonido. La emisión de ruidos blancos por un estimulador acústico
es más precisa; si la respuesta es dudosa, se verificará nuevamente en los
meses siguientes.
 DESARROLLO DE LAS 28 A LAS 40 SEMANAS DE GESfAC!ÓN

El desarrollo craneocerebral

EXAMEN CRANEAL. EVOLUCIÓN DEL PERIMETRO CEFÁLICO

Las.fontanelas y las suturas (fig. 9): el mismo día del nacimiento y a lo la1
de todo el primer año, el primer paso del examen neurológico es la obser
ción, palpación y medida del cráneo. La. fontanela posterior es la primera
cerrarse y,. habitualmente; no es palpable después delas 6 semanas. El tama ·

~- - - - .,.,- ""-Metópica
•
'~
,::;;

"~""'1f""'"""-' --'"""'
1• -~· ~!~ - Escamosa

f :.•.
i;
'
:
:'i- - - - - - - - - Sagital
•· .·.••.~;

! ···•m<'.,.\\~$ti.~J%~>'•·•··~
.,
... - - - - - Occipitoparietal
t!
¡ FIG. 9. - Fonranelas .''suturas.
f
!
!
, de la fontanela anterior es.muy variable, lo mismo que la fecha de su cien
1 · que varía entre los 1Oylos20 meses. Deben palparse las suturas; su separaci<
f o acabalgamiento tendrán una significación diferente según la edad en la q:
se examinan.
J La forma del cráneo puede orientar hacia una craneoestenosis: cabe
¡
'
alargada y estrecha en caso de sinostosis de la sutura sagital; cabeza ancha
frente plana en caso de sinostosis de la sutura coronal; un cráneo ancho en:
!
t
mitad anterior con una frente abombada hace pensar. en una hidrocefali
una cabeza grande con un occipucio muy prominente puede orientar hacia m

i malformación de Dandy-Walker.
La medición de/cráneo se basa, clínicamente, en la medida de fa circunf
rencia mayor occipitofrontál con un centímetro de costura; es una mediciC
·"·!' simple, reproducible, que ha demostrado ser paralela al volumen crane
valorado por métodos radiológicos sofisticados. El resultado de esta medicié
se inscribirá en curvas como las que reproduCimos más adelante [25] (fig. 1
pág. 42). '
 ·~~ ,..._Lll'!,¡"'--
nn.n~-

30 PERIODO NEONATAL: VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Niveles madurativos y competencias del recién nacido,

algunas reflexiones
.-
a) Maduración neurológica y edad gestaciooal. - La utilización de la valora-
ción neurológica para detenninar la edad gestacional· se basa en el dogma de
·una progresión deritmo invariable, sean cuales sean las influencias exteriores,
es. decir,. sin importar... el .tipa de. anomalías de. la gestación ... Aunque. este;
· concepto.s.e.aplicaala mayoriadefetos; hay excepciones a:estaregla que.están:
·.publicadas. por .Gould. y cols. en. 1972 (26]:. las condiciones. intrauterinas .
desfavorables:puedenaceterar eLdesarrollonetirológico. Uno de.nosotros f27] ·
ha •. confirmado: esto's resultados mostrando en 16 recién· nacidos, de edad
gestacionalentre 30 y 37 semanas,una aceleración de la maduración neurológi-
ca igual o superior a 4 semanas. Todos los embarazos de estos 16 recién
nacidos habían sido anormales (hipertensión thatema permanente o ligada al·
embarazo, malformación uterina, embarazo múltiple). Se ha propuesto la
hipótesis de una secreción aumentada de corticoides por el feto, en respuesta a
estrés repetidos, como inductora de esta aceleración de la maduración. Efecti-
vamente, en el caso de la maduración pulmonar puede observarse un fenó-
meno de aceleración de la maduración en las mismas circunstancias gestacio-
nales patológicas, o bien inducido por la administración de corticoides a la
., ,;·::
madre .
Estas observaciones muestran que. /a maduración fetal está programada.
pero 110 es insensible a unas condiciones desfavorables. Esto debe hacernó.s
· prudentes a la. hora. de valorar datos retrospectivos que están muy ligados al.
'azar encasas de embarazos patológicos,.particularmente en aquellos múltiples·· ·
o cornplicados.:por. hip.ertensión: ·.·
· Puedehacerse:otraadvertencta·a-.propósitd·:de .estas 16·.observaciones;·en
·las que.1la.situación• neonatal.inmediata y. el porvenir neurológico han.s.ido ·
excelentes>Parece ser que un estrés prolongado, pero no suficientemente
intenso ·como para·provocar la muerte Jeta!, actúa de manera probablemen- ·
· te no peligrosa acelerando. la maduración.
Probablemente, existen también unos fenómenos inversos de retraso de la
maduración, pero que son mucho más dificiles de demostrar clínicamente.
Así, después de la descripción principe de Saint-Anne-Dargassies, el estu-' 1
dio clínico de la maduración ha conocido fortunas diversas. Se ha demostra- ' l
!
do que la maduración del sistema nervioso no es tan independiente dé''
las circunstancias del embarazo como se había creído inicialmente y que las
condiciones de esta dependencia se presentan como una interesante vía de\ 1
inve¡¡tigación .. Por el contrario; otros abordajes recientes nos parecen. un .!
.'f.

verdadero.falseamiento del examen clínico: no.daremos más que un ejemplo, ·. 1

i
el más reciente, el del trabajo epidemiológico de Rusch y cols: (28]; unas '
i
·enfermeras examinan a 682 recién nacidos y codifican y trituran 19 maniobras
estadísticamente para llegar a la conclusión de que la maduración neurológica
está más fuertemente ligada al desarrollo somático que a: la edad gestacional. .
Estas conclusiones nos parecen inaceptables .porque la misma metodología
del trabajo es inaceptable.
i
1
 r:_l .:· ·. DESARRULLU DE LAS 28 A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIUN Jl
~

.........
• -o:

111 ,;·-· •. _
ji :"-: ,. b) Fragilidad aparente de las capacidades más recienteme-nte adquiridas. -
,;¡.,,.,.
~-::.· La observación de una hipotonía de los flexores-de la.nuca }'°de los miembros
~
superiores es una constatación frecuente en caso de patología cerebral modera-
da de origen obstétrico en el recién nacido a término [29). La distribución del
tono en tales niños aparece entonces como la que seria normal un mes antes, a
las 36 semanas. Sin embargo, esta situación es de corta duración, y durante la
misma primera semana de vida, el recién nacido recuperará las capacida-
des correspondientes a sus 40 semanas, es decir, en el tiempo de desapa-
rición de. los fenómenos circulatorios. y edematosos ligados a su nacimiento
anormal.
La hipótesis que. se. plantea es Ja de una.mayor fragilidad.de las funciones
· adquiridas recientemente, con.retomo.muy transitorio al estado de desarrollo
. precedente. y aquí todavía se puede señalar, como para la. acelerai:ión de la
maduración. que hay, sin duda, un umbral para la agr.esión: una agresión
moderada comportará cierta regresión transitoria y sin trascendencia; una
agresión más grave comportará un conjunto de signos patológicos ligados a un
verdadero sufrimiento celular y podrá dejar s~cuelas.

e) ¿Acomodación: fenómeno subcortical; modulación: fenómeno cortical? -

A pesar de su aspecto muy artificial y brutal, esta distinción ayuda a la
comprensión de los comportamientos en el recién nacido. La demostración
del fenómeno de acomodación forma parte del examen neurológico del recién
nacido desde el trabajo de Brazelton en 1973 [22). La importancia dada a este
fenómeno proviene del hecho de que se consideraba como el testimonio de
un funcionamiento cerebral a un nivel más elevado que los automatismos
primarios; darle su lugar en el examen neurológico era una reacción frente al
examen clásico, valorando .el comportamiento reflejo de manera simplista y
estereotipada, ocupado únicamente del carácter presente-ausente de cada
reac.ción: Se ha asimilad o, pues, la acomodación aunaJacultad de.aprendizaje.
Observaciones. recientes. demuestran.que esta facultad existe en los. recién
·nacidos anencéfalos.o hidranencéfalos.Estas observaciones permiten pensar.
_que las ..estructuras subcorticales son capaces. de producir comportamientos·
·tan co·mplejos como el aprendizaje y, por lo tanto, que estos comportamien-
tos no pueden considerarse como exclusivamente del dominio de las funcio-
nes corticales. Resulta entonces dificil describir estos comportamientos como
reflejando respuestas cognitivas o afectivas que implican una participación
cortical, puesto que se han demostrado la acomodación y la «consolabilidag» a
la voz del observador en ausencia total de córtex cerebral. Lo que conduce
a pensar que ciertas conductas sociales apropiadas, tales como fa consolabili-
dad, forman parte de los automatismos primarios al mismo nivel que la sonrisa
o la atracción mano-boca.
¡;· Para verificar las funciones corticales, probablemente es precisa.una valora-
{
ción más cualitativa que muestre cómo un recién nacido a término es capaz de
modular sus respuestas, de producir un registro muy rico y no estereotipado
de respuestas al ambiente, en oposición al carácter estereotipado y obligato-
rio de las respuestas observadas en caso de disfunción cerebral. Es necesario
explorar pues la búsqueda del contacto y de la conversación para mostrar que
 32 PERIODO NEONATAL: VALOR4.C/ÓN NEUROLÓGICA

un recién nacido está «intacto»; es en la plasticidad de sus comportamientos

· donde hay que buscar su «competencia» [30].
Con este estado de ánimo, la modulación de los estados de sueño y de
vigilia toman otra dimensión: el paso de un estado al otro forma parte del
repertorio de comportamiento: «the variabi/ity ofstate indicares the infant's
capacitiesfor se/forganization»* [23]. ':
!',<¡

d) Imitación, .coordinación intennodalytepresentación en el recién nacido. - ("

~n 1977,'•Meltzoff[3l] demostró, en las condiciones de,unatécnica experimen" )f(i;,
tal. rigurosa. en niños .de.12 a 21 días,, la capacidad de imitar la mímica facíal de ,¡i¡~l
unadulto.<quele.mostrabala . cara,·loquefue acogidoconsorpresay asombro:ii}'
· por los pediatra&; elhiycho es _inn~ga?le, el recién nacido puede abri~ la boca, ,~~}/:
sacar la lengua, cerrar los OJOS, 1m1tando al observador. Ahora bien,. esta i':''.1
capacidad implica una representación innata de una correspondencia entre lo '
que él ve y lo que él mismo hace, es .,:decir, una coordinación intermodal
preexistente a la experiencia. Mostrando recientemente la misma capacidad
en un recién nacido a término de 42 minutos de vida, MeltzofT puede refutar
las teorías de Piaget sobre el papel exclusivo de la imitación en el aprendizaje
[32]. Es necesario concebir todavía capacidades innatas y revisar las teorías ·.
sobre el desarrollo social y cognitivo [33]. Y más aún, será preciso volver atrás .
hacia el prematuro para observar la puesta a punto de sus. capacidades. La
imitación mirnicaJaciatno es unprivilegio.delrecién nacido.a término (fig.10).

)·

F1G. 10.- lmitación de la mímica/acial

por un recién n.acido prematuro· de 36 semanas,

· ·* «la variabilidad del estado atestigua las capacidades del niño para una autoorganización.»
 STGNOS DE ALERTA E TNTERPRETACTON DE UNA rA 1 vLvu1A jJ

SIGNOS DE ALERTA E INTERPRETACIÓN

DE UNA PATOLOGÍA

Por medio de los mismos gestos y de las mismas observaciones el clínico

busca, por una parte, valorar el nivel madurativo y, por otra parte, verificar la
ausencia de signos patológicos. Frente a signos o síntomas, precisará la ayuda
d,e exámenes complementarios e intentará agrupar el conjunto de los datos
.para llegar.a definir un síndrome y una etiología.
La aYu:da que el dínico puede esperar delos exámenes paraclínicos más.
cordentes se expondrá rápidamente. Luego se resumirán los grupos sintomáti~
· · cos, aquellos. que. puedan observarse en el prematuro bajo cuidados intensi-
. vos, luego en engorde, hasta alcan:zar la edad prevista de ·término, o en el
recién nacido a término durante las priineras semanas de vida. Sin embargo,
· aquí sólo se analizarán los signos de alerta y la manifestación clínica; la ··.-1:'
finalidad no es resumir la patología cerebral neonatal; sino interpretar los datos
que serán el punto de partida dé Ja vigilancia posterior.

Aporte de los exámenes paraclínicos más corrientes

La transi/11111inación es .el complemento.de un primer examen del cráneo.

El uso de una simple linterna de bolsillo con bordes romos o de una lámpara
de luz fria más sofisticada mostrarán. en cámara oscura, una difusión anormal
de la luz en caso de una colección líquida anormal. ya sea periférica o
intraventricular (en la medida en que el manto cerebral sea de tamaño reduci-
do): colección supduraC atrofia cerebral, porencefalia. hidrocefalia. El grosor
d~ halo tolerable depende de la fuente· luminosa utilizada; menos. de 1 cm se
considera ·como normal con un lámpara eléctricawulgar. Se· han éstablecido
normassegún la edad gestacional con las. lámparas ·de luz fría [34], lo que ha
· pel:mitido evitar muchas interpretaciones patológicas.por exceso. A pesar de
estas cu~lidades. la transiluminación ha sido totalmente suplantada por la
ecografia en los centros bien equipados.
La auscultación del cráneo puede aportar un elemento importante de
diagnóstico en favor de una malformación arteriovenosa intracraneal. revela-
da por la presencia de un soplo intenso. .· ··
Las investigaciones ecográficas y radiológicas. Toda unidad de cuidados
intensivos neonatales está actualmente equipada con un ecógrafo portátil que
permite exámenes repetidos siri ninguna movilización. La simplicidad e inocui-
dad <;lelexamen ecográfico transfontanelar y la calidad de las imágenes hacen
de él un exameri irreemplazable. cuyas indicaciones son muy amplias: todos
los recién nacidos con peso inferior;a 1 500 g.y todos aquellos en los que se
constaten signos de afectación neurológica. Además, la repetición de los
exámenes durante las tres primeras semanas permitirá precisar los aspectos
evolutivos, especialmente en los casos de hemorragiaintracraneal. Las hemo-

·•· ··- . . . u . . . . . .~. L'C"v. l'Vlt"a. (,J11frf NP11r11l

 34 PERIODO NEONATAL: VALORAC{QNNEUROLÓGICA

rragias son muy visibles; sin embargo, son posibles errores de interpretaeión
con los. plexos coroideos muy congestivos o con una zona germinativa peri ven-
tricular muy densa y congestiva; las imágenes periféricas son mediocres,
haciendo dificil .el diagnóstico de las hemorragias aracnoideas.
Lafontanometría aporta cifras muy fiables en la evolución de la hiperten-
sión. intracraneal [35]. Actualmente, se pueden utilizar varios modelos que
permiten .bien una medición puntual o bien el registro continuo.de una.curva,
La:presión .intracraneaknormal,:en;reposo,. en..el recién nacido.a término,. se.
·.acerca alos.10.cm.de agua.¡. . a.partir.de .. 15 cm·.hay un aqmento. de•presión;
siendo las cifras .más .elevadas.fran.camente.peligrosas, yse asocian·alconjunto ..
de los. signos clínicos de hiper.tensión intracraneal y al riesgo de apneas y
convulsiones.
La electroencefalografia aporta datos tamb.ién esenciales que se interpreta-
rán en función de la edad gestacional puesto que la maduración entre las 28 y
las 40 semanas comporta modificaciones muy importantes del trazado [36, 37].
Las anomalías del EEG neonatal son relativamente inespecíficas, y a menudo
van ligadas a desórdenes metabólicos transitorios o a la administración de
fármacos anticonvulsivantes. La repetición de los trazados es necesaria, y la
permanencia de los signos va a favor de la naturaleza lesiona!. Por lo tanto, el
EEG se. registrará precozmente, desde los primeros días de vida, y luego se
repetirá varias. veces con intervalos de 1 a 2 semanas. Las correlaciones
electroclínicas más claras. son las obtenidas en .la ·encefalopatía isquémica ,
anóxica con las anomalías·críticas e intercríticas, y.en las hemorragias 'intraven-
triculares graves con las. puntas rolándicas positivas. Las mejores correlaciones ,
a largo. plazo son las .obtenidas en la encefalopatía '<hipóxico-isquémica del '
reciéanacido·ü.térmmo'[38J::Enconjunto, ·un trazadonormal·o rápidamente.·
.. ·normalizado tiene.:umrbuena• correlación comun. porvenir favorable,. y .como:•
enclínica;:representa:unelemento:en··favor:delanormalídad;.sin.embargo;.en
algunos ·de•.estos niños indemnes de toda anomalía bioeléctrica podrán reco-
nocerse secuelas mayores en los primeros meses; por lo tanto, es preciso
aceptar. el hecho de que ciertas encefalopatías que no lesionan las regiones
subcorticales, en particular el tronco cerebral, son mudas desde el punto de
vista bioeléctrico en el periodo neonatal. Los potenciales evocados del tronco
cerebral deberían permitir identificar estas lesiones.

Agrupaciones sintomáticas

.·• a) La.depresión del SNC.. - Es la.agrupación de signos deficitarios a tres

niveles: el.sensorio, el .tono muscular y los reflejos primarios.. Se·observan .
diferentes· grados.de letargia ·e hiporreactividad, desde Ja• imposibilidad de
obtener un estado de vigilia correcto y una comunicaciónhasta el coma. La
1
· motricidad espontánea es pobre y el llanto raro. El tono es tan pronto deficita-
rio globalmente, en forma de hipotonía global, tanto en reposo como en las
maniobras para el tono activo, como localizado, generalmente en la mitad
superior del cuerpo. Por último, los reflejos primarios esenciales están ausen-
tes o bien son dificiles de obtener, poco reproducibles, incompletos. Particular-
 :,J(J!VU:, U/o ALt:XJ A t: J¡~J t:lif/\J:.JALIUl'I Ut: Ul'IA t'A 1 ULUülA 35

mente, la succión-deglución deficitaria puede hacer peligrosa b imposible la

alimentación. . ··
Es importante repetir los exámenes pues la fijación o la variabilidad de los
signos ayuda a la orientación etiológica. Fijos, variando poco de un día para
otro, estos signos están a menudo en relación con una causa prenatal; si son
variables, evolucionando hacia una agravación los primeros días y luego hacia
una mejoría, están a favor de un sufrimiento reciente, sobrevenido a menudo
durante el nacimiento.
b) La hiperexcitabilidad y las convulsiones. - A veces, la hiperexcitabilidad
es dificil de definir como patológica, ya que el recién nacido a término normal
es. irritable; a menudo; durante. los primeros días~ Con frecuencia presenta
temblores.y mioclonías; accesos de llanto inconsolable;·sensibilidad excesiva a
los ruidos .y. a la luz, y Moro. espontáneo, A veées, .por el contrario; la .
. hiperexcitabilidad es francamente patológica, con descargas de mioclonías de
las cuatro extremidades, sueño insuficiente, llanto agudo mal soportado e
hipertol1!a global. · ,·
Con este fondo de hiperexcitabilidad pueden.isobrevenir convulsiones,
que son en general muy evidentes, clónicas, focales o multifocales; se recono-
cen más bien por exceso que por defecto. No tienen nada que ver con las
convulsiones que se añaden al conjunto de signos de la depresión del SNC
previamente descrito. Las convulsiones son entonces frustres muchas veces,
localizadas en un grupo muscular, erráticas, y pueden pasar fácilmente desa-
percibidas. Cuando las crisis se repiten de forma subintrante, la afectación del
sensorio se agrava rápidamente y se instaura un estado de coma, es decir, el
estado de mal convulsivo. El EEG es indispensable para la identificación de las
crisis en el recién nacido; sin embargo, el tratamiento se iniciará inmediata-
mente si la clínica es. suficientemente sugestiva.
e) La hipertensión· intracraneal. -: La presión intracraneal puede estar
't""'·. • aumentada en· muchos de los .. estados. patológicos del periodo. neonatal. El
diagi:)óstico se basa en.un conjunto de.signos craneales. y neurológicos. Los.
signos craneales están.descritos en otra parte (pág, 41), pero hay que.señalarla
especial importancia de la diastasis a nivel de las suturas .escamosas. La
maduración de la bóveda craneal juega ciertamente un papel en las proporcio-
....
~·

nes respectivas de diastasis, por una parte, y de los signos neurológicos, por
otra.
Los signos neurológicos son bastante específicos por su asociación: Jetar~.
..
¡.

" gia, vómitos, bostezos repetidos, respiración irregular, signos oculares particu- .
"
l
larmente en sol poniente permanente o intermitente. Los trastornos del tono ·
del eje que preceden o acompañan a estos signos son muy específicos por
su misma naturaleza; la técnica de su búsqueda se describe más·adelante
(págs, 59-60), e interesa reconocer todos los aspectos de la hipertonía de los
. ·músculos del plano posterior, desde el simple desequilibrio del tono.pasivo del
eje hasta el gran opistótonos permanente, con imposibilidad de la caída de la
cabeza hacia delante en la sed estación. Este conjunto sintomático que debe re-
conocerse precozmente comporta untratamiento paliativo y una inv~stigación
de la naturaleza exacta de la hipert,.,nsión intracraneal.
 36 PERIODO NEONATAL: VALORACÍóN NEUROLÓGICA

Interés de la graduación clinica

en el recién nacido a término

En el recién nacido a término, ,cada signo es más fácil de reconocer que en ,

eLprematuro, y la, claridad ·habitual de las agrupaciones sintomáticas permite , ·
una clasificación:simplealfinal. de la. primera.semana. lPor qué este. dato?.
,'Porque los 6 o 7 primeros días de.la vida corresponden a la. duración habitual
dela estancia:de.la madre y;delhijo en la matemidad;y,todavfa más, ,porquela ''
experieneia·.muestra· que -una semana es. el. tiempo que ¡mede considerarse
idóneo para superar todos aquellos signos menores. relacionados con el naci-
miento. Esta graduación en tres niveles (tabla V) concluye al 7. 0 día la
'observación neurológica de la primera seJUana de vida y permite mejores ·:
·correlaciones con el futuro a largo plazo. "

TABLA V. - Graduación de los signos de sufrimienio cerebral en el periodo neonatal del recién
nacido a término.

Sufrimiento menor: trastornos del tono+ hiperexcitabilidad (excluidas las convulsiones).

Sufrimiento moderado: mismos signos +signos de depresión del SNC +signos de hiperten-
sión intracraneal.(convulsiones aisladas incluidas) ..
. ·Sufrimiento grave: convulsi0nes .subintrantes, y ·depresión franca del SNC.
'

La orientación ·etiológica

1'
... , Cuando'1a·causadetsufoimiento cerebral no es-evidente, es preciso.empe,,,
... , ,·.
,.,
·.. ··'ñarse:en. reunirlos. elementos.necesarios.,para:su interpretación: estudiar:los .
'dé talles d.e.losacontecimientos·.gestacionales, de los- eventuales .registros del ,
corazónJetaLantes .dellrabajo de parto, de los medicamentos tomados por la ,
madre, de los antecedentes familiares; estudiar el desarrollo del expulsivo; de
palabra primero, con el equipo de guardia, y después reconstruyendo todo lo
sucedido; estudiar la evolución o la fijación de los signos neurológicos y· los
datos de un escáner precoz, que siempre deberá realizarse dentro de los :tres
primeros días de vida ante un sufrimiento cerebral grave inexplicado; luego,
más tarde, se hará un cariotipo o investigaciones más específicas si la etiotpgía
permanece misteriosa. '·
En nuestra experiencia, pueden desprenderse algunas constataciones ém-
, pírícas del. análisis de los documentos en la población de los recién nacidos a
término:·
, a)· la causa queda como desconocida en uh porcentaje muy .elevado de ,
casos, un tercio aproximadamente, y se escapa incluso a.las investigaciones
realizadas en las mejores condiciones de comunicación perinatal;
b) las circuristancias de riesgo obstétrico .que no han comportado ningún
signo neurológico en los primeros días de vida no deberán retenerse como
responsables de eventuales dificultades futuras; esto viene a afirmar nueva-.
mente que un recién nacido a término .expresa siempre mediante signos y •
· · --- ~-·"'•~ -'~ '1;<f,,n,.iAn rn,,,hral incluso henigno y transitorio;
 SIGNOS DE ALERTA E INTERPRETACIÓN DE UNA PATOLOGIA 37

e) Jos casos de sufrimiento cerebral de origen perinatal han disminuido

globalmente, para llegar incluso a ser muy raros en las maternidades bien
equipadas. Se observa un desplazamiento desde las causas obstétricas hacia
las causas gestacionales, particularmente los accidentes circufotorios fetales,
silenciosos y actualmente indetectables en el momento en que se constituyen
las lesiones.
En conclusión, el aspecto esquemático que hemos tenido qüe dar a las
agrupaciones de signos de alerta no refleja totalmente la realidad. La variabili-
dad.de las circunstancias de.riesgo.y de la.sintomatologíadejanamenudo un
gran margen. de interpretación para el·clínico.. No obstante, las· situaciones
descritas componen unos .cuadros que se encuentranfrecuenteniente e indu-
.cenunas. conductas: sobre laSJ¡ue existe un .acuerdo.

BIBLIOGRAFiA
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 3
EXAMEN<NEUROMOTOR CLÁSICO
EN EL CURSO DEL PRIMER AÑO DE VIDA

11
META PERSEGUIDA Y BASES TEÓRICAS

El examen neuromotor que aquí se describe es un examen simple, rápido y

,;",',\' ·,
fácil de integrar en una consulta pediátrica general. Fue objeto de una primera
publicación en 1976 [l] y de una segunda, con los primeros resUltados obteni-
dos, en J 978 [2).
Es necesario utilizar un esquema que permita transcribir los .resultados de
este examen en.relación con un estadio dado del desarrollo. Con esta finalidad
se preparó una hoja de protocolo para consignar los resultados de los exáme-
nes mensuales desde el ·primero hasta el duodécimo mes.
Esta. hoja. de. protocolo s.e desarrolla en. el orden habitual del examen
· .clínico; el examen del cráneo y la.inspecciónse ha.cen al mismo tiempo que
el interrogato.rio. a la. madre;, Juego.' se analiza, con el niño e.n calma,. el.
tono muscular pasivo sobrelamesa de exploración .. Después se analiza el tono
activo, los reflejos y, finalmente, las reacciones posturales.
Para cada elemento del tono pasivo, activo o de los reflejos, se recuerda el
desarrollo normal esquematizado eventualmente por trimestres. Esto permite
deducir inmediatamente el carácter normal o patológico del resultado observa-
do. Si el resultado es anormal, se expresará automáticamente en la zona gris.
La finalidad es una lectura rápida de la hoja de protocolo, particularmente de la
lectura horizontal de cada maniobra al final del primer año. Es deseable que
otra persona, distinta del observador, vaya anotando los resultados de cada
maniobra. Esto tiene una doble ventaja, la de una mayor libertad para el
· examinador, por un lado, y la de una mayor objetividad por.su parte ya que no
. ve los resultados del examen precedente. Evidentemente, .la edad corregida ·
será la única utilizada y la única que p.ermitirá valorar bajo las mismas normas
a recién nacidos a término y a prematuros. ·
Éste no es un examen neurológicdcompleto; efectivamente, por una parte,
no comporta el estudio sistemático de los pares craneales, la. búsqueda de
 40 PRIMER ARO: EXAMEN NEUROAIOTOR CLÁSICO

atrofia muscular, de fibrilación, etc.; es un examen mínimo que. se completará

cada vez que esté justificado. Por otro lado, este protocolo no comporta
ninguna valoración de las. reacciones emocionales, de la sociabilidad, de la
prensión fina, de la manipulación fina. Deberán practicarse tests psicomotores
deforma paralela...
La.todavía rápida. evolución del tono muscular durante el primer año de la
vida que ·pe.rmite•.utilizar:unos . puntos:de:referencia.precisos· para definir.un•.
desarrollo: neuromotor:normal [J,4,5,.6] .. La.maduración,.taLcomo se ha visto ... •
anteriormenté;.es.tan:rápida·:de:.las.28.a··las40 .semanas.:de. edad,gestacional.: .·
(EGJ. q)ie. es posible .definir modificaciones.con intervalos de 2 semanas. La
maduración ralentiza.luego su ritmo, pero permite todavía definir las.etapas
mensuales o trimestrales. Al lado del ritmo está la dirección seguida por la
~ . progresión de las adquisiciones tónicas que se observa, a partir de las 40
semanas de EG, en forma de una ola descendente que sigue a la ola ascendente
del tercer trimestre de la gestación. Así, para el tono pasivo, el tono en flexión
de los miembros va a disminuir comenzando por los miembros superiores y
alcanzando luego a los miembros inferiores, para alcanzar la llamada hipotonía
fisiológica de los 8.meses (tabla VI). Las variaciones son grandes tanto en ritmo
como en elgrado de máxima hipotonía alcanzada, pero la dire.cción cefalocau-
dal es .unfenómeno constante que permitirá.detectar.las anomalías.
TABLA Vl. - Evolución de/tono pasivo durante el último trimestre de.Ja gestación y el primer año de
· vida.

34 s EG . 40 s EG 2 m Sm 9m
'·· ¡
i'' \ >:1 ;·: .·
Postura·

Bufanda

Ángulo
. poplíteo

Refuerzo del tono en Disminución del tono en

una ola ascendente una ola descendente

Para el tono activo, es decir, el desarrollo de las adquisiciones motoras,

la dirección cefalocaudal se respeta igualmente (tabla VII): el control de la
cabeza es el primero que se adquiere, luego la sedestación y por último
mantenerse en bipedestación.
 DESCRIPCIÓN TÉCNICA 41

TABLA VII. - Evolución del tono activo durante el último, trimestre de la gestación y el primer año de
vida.

32 s EG 36 s EG 40 s EG 2m Sm 7m 9m

• ::Z_·····--··-·· - -··-

Progresión éaudocefálica del ;,J'rogresión cefalocaudal de las

TONO ACTIVO '~"CAPACIDADESMOTORAS

DESCRIPCIÓN TÉCNICA

Examen clínico del cráneo

1) Pcrímerro craneal. - Se medirá cada vez y se llevará sobre una curva

de crecimiento cefálico. Desde los primeros meses, la pendiente de la curva
con relación a la normal proveerá una información fundamental acerca de
una recuperación: o normalización progresiva o, por el contrario. acerca
de la .organización de.' lesiones, hacia una hi(;lrocefalia o una microcefalia,. por ·
ejemplo. · · · '
Nosotros. utilizamos la curva de Nelhaus. [7]. evidentemente en conexión
de la edad (fig. 11). Tanto si el niño es prematuro como si no lo es, el
crecimiento del perímetro cefálico constituye un dato importante del primer
trimestre.
2) Fontanela anterior y suturas. - El tamaño de la fontanela anterior, en
razón de su gran variabilidad, no está indicado en la hoja de protocolo, sólo se
indicará su carácter tenso o deprimido. La fontanela se palpará con elniño
semisentado, sin llorar. La amplitud de las suturas debe interpretarse segÍín la
.,., ,. sutura considerada y la fecha del examen. Las suturas sagital y parietooccipital
'
tienen. a menudo, 4 o 5'' mm de ancho, sin ninguna significación durante las
<': primeras semanas de vida. Con la misma ausencia de significación se pueden
encontrar 4 o S mm de separación en los primeros centímetros de las suturas
metópica o coronal (primeros <;entímetros a partir de los ángulos de la fontane-
la anterior). .
Por el contrario, una separación de la sutura escamosa (parietotemporal)
de 2 a 3 mm tiene ya el valor d.e un signo de alerta en favor de una hipertensión
 42 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

CM 1N
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DE LA CABEZA
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2 3 -4 $ 6 1 8 9 10
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1l

""
F!G. 11. - Perimerro craneal, a) varones; b) hembras {NEU!Aus, O.: Composite intemational and
interracial graphs. Pediatrics 41: 106, 1968. Con autorización.)
endocraneal. El examen del cráneo debe entonces repetirse cada dos a tres
días, buscando la tensión de la fontanela, el ensanchamiento progresivo de
todas las suturas y el aumento rápido del perímetro craneal. Se pondrán
inmediatamente en marcha exámenes complementarios.
A la inversa, un cierre rápido de la fontanela anterior, y un cierre rápido de
la sutura escamosa, con osificación acabalgada del borde del temporal sobre
el del parietal (reborde que se palpa con el dedo), constituyen signos inquietan-
tes que sugieren una atrofia cerebral.

Elementos recogidos por el interrogatorio de la madre

Si este interrogatorio figura aqufes porque nos.parece de una importancia·
fundamental; A menudo aporta mucho más que los más sofisticados exame- ·.
nes, Nada es:posible .sin .él. .
1) Ritmo habitual de la vigilia y el sueño: se interroga a la enfermera o a la
madre. La inte[pretación es aproximada; según la edad, y en ausencia de
problemas nutricionales, pueden esquematizarse t~s situaciones anormales
que son bastante específicas de una edad dada:
- El niño duerme durante periodos muy cortos durante el día, está muy
agitado y llora cuando está despierto. No se obtiene nunca un estado de vigilia
en calma, y la ansiedad y la incomodidad parecen permanentes. Este aspecto
es particular de losprimeros meses de vida. ·
- El niño está calmado durante el día, pero le cuesta mucho dormirse por
la noche, precedido de un estado de. somnolencia prolongado. Este estado
puede verse especialmente a lo largo del tercery cuarto trimestres.
- El niño duerme durante periodos extraordinariamente largos y muchas·
veces durante 1a.s 24 horas. Está constantemente soñoliento y es dificil o
imposible despertarle completamente; o sólo permanece despierto durante
muy· cortos periodos) de.tiempo.
Durante eltest, se.juzga.dela misma manera.global e imprecisa elestado.de
vigilia y se anota. Si: la .somnolencia . .o. agitación o llanto realmente han.
estorbado el examen y según la madre son más marcados que de costumbre,
será preciso repetir el examen, o anotarlo como «realizado en malas condi-
ciones».
. 2) Calidad del llanto: anotar si el llanto es normal o anormal, agudo,
monótono, quejumbroso, discontinuo, débil, comportando cianosis o trastor-
nos vasomotores.
3) Succión-deglución: anotar si la succión es normal, con una buena coordi-
nación de la succión y de la deglución.
Anotar si la alimentación con biberón no es posible más que parcialmente
o completamente imposible, haciendo imprescindible la alimentación por
sonda. '
Anotar si hay accid.entes de atragantamiento repetidos, o muy frecuentes,
con cianosis; si el niño presenta sofocación mientras bebe.
4) Convulsiones durante.e/ mes precedente a/examen: generalizadas o locali-
zadas; febriles o no; espasmos en flexión (hipsarritmia),
 44 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

Signos oculares
: : :'·,..
1) Hipertonía de los elevadores del párpado superior. - Cuando los múscu-
los están hipertónicos, hay .una retracción del párpado superior que deja visible
la parte. sup.erior de la esclerótica. En estos casos, contrariamente al. sigIJo de ••;'f.¡:
. los.ojós•.en soL'naciente;toda.. la pupila . es visiblecElglobo .ocular está.en··.·· {fi.•
posición.normal;. mientras que en .el signo. de. sol naciente· está girado hacia•... .
· abajó eq.laórbita.
·•., :·'-.~"'·-:,'_·.~',.-·_ .:
'.;,
,l_·.·•..

Es. muy.ilnpo·rtanterdistinguir estos.dossignos,.·pues·uno no.constituyeuna··.

forma•atenuada del•otr6~La hiperionía de los elevadores del párpado superior ' 1.'.1\
no es, habitualmente, un signo aislado, sino que forma parte de un estado de
hiperexcitabilidad.
2) Signo de los ojos en sol naciente. - Este sigIJo se produce por un giro
. hacia abajo de los globos oculares, col) lo que el iris.queda recubierto en parte
por el párpado inferior y la esclerótica visible por encima del iris. Este sigIJo
puede ser permanente o ponerse en evidencia de forma intermitente a lo largo
del examen clínico.
3) Estrabismo importante. -Convergente o divergente, uni o bilateral; una
desviación ocular constante .que se prolonga más allá del 5. 0 mes, deberá ser
objeto. de.una. exploración especializada. ·
4) Niscagmopermanente .. - Un nistagmo pendular.pone de.manifiesto un . ·
defecto de.visión, deorigencentral:o periférico;Josglobos no- están.fijos.sobre
un.objeto; s.ino.que 'están.animados:.con mov·imientos. pendulares.: .es el fallo.
sensorial lo: que provoca la no,fijacióndel objeto:Evidentemente son indispen~
sables: exáme.nes ·especializados·,.. ,·.·

Desarrollo sensorial

En las escalas mentales, se exploran la visión y la audición. Sin embargo,

durante el periodo neonatal, se realizan sistemáticamente dos tests sim-
ples durante el examen neurológico; cuando se constata •su presencia no se
repiten en los exámenes posteriores.
!) Seguimiento ocular: el niño debe estar despierto y trahquilo. La sinergia ,
:, .. . habitual entre la succión y la abertura de los ojos puede facilitar la observación ..
'>:
En el periodo neonatal, el seguimiento ocular.es más fácil de explorar con una ···
·/fuente luminosa que con un. objeto .. La fuente . .luminosa puéde ser una.·
· pequeña .lámpara eléctrica .o l!na ventana con. liJz modep1da. El niño gira la·
cabeza hacia la fuente dti luz. Cuando se obtiene esta ftjación, si el cuerpo del
niño se gira de un lado u otro,los globos oculares quedan fijos sobre la fuente .
luminosa. Parece que es más interesante una imagen brillante .formada por
círculos concéntricos blancos y negros (v. pág. 28).
2) Rejlejo cocleopalpebral: puesto enevidencia al hacer un ruido (palmada)
a unos 30 cm de la oreja del niño. La respuesta es positiva si los párpados se
cierran.
 DESCRIPCIÓN TÉCNICA 45

Postura y actividad motora espontánea

Antes de abordarlas, es esencial decir que será siempre imprescindible

tener en cuenta el carácter permanente, ocasional o preferencial de ciertas
posturas o movimientos, a los cuales algunos los relacionan con pronósticos
diferentes. Es preciso, pues, paciencia en la observación y prudencia en la
consignación e interpretación de los resultados.
a) «Reflejo» tónico asimétrico del cuello.espontáneo.(o.postural).--,- Estando
el niño echado sobre su .espalda, con la cabeza giracta hacia un. lado, puede
haber una actitud particular de los miembros: los .brazos. están ·en Ja llamada
postura de .. espadachín, con ·el brazo occipital flexionado y el· brazo facial
extendido, mientras que los miembros inferiores están en situación cruzada
(fig. 12).

··'·'.
• ~.
. ...... .
r .... '" •

·~-

--·

FIG, 12. -R(/lejo 1011/cu asimélrico del cuello poswral. La posición llamada del espadachín se
conserva para los mien1bros superiores; la extensión de la pierna «facial>, es menos constante.

Esta postura se considera presente aunque la actitud sólo sea visible en los
miembros superiores, o sólo en los inferiores. Se observa en el niño normal
durante los tres primeros meses de vida, y es inconstante entre los tres y los
seis. rpyses d.e .edad. Ausente más allá de los seis meses de vida en.elniño normal.
b) Hipertonfa anormal de los extensores del cuello. - En todas las fases de la
maduración, cuando el niño está echado sobre su espalda y en reposo, el
cuel19 permanece normalmente plano, con los músculos relajados y no existe
o es mínimo el espacio libre entre la columna vertebral y el plano de la cama
(fig. 13 a). ·
 46 PRIMER AIVO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

Si en reposo hay una hipertonía permanente de los extensores del cuello,

el niño no puede permanecer acostado plano sobre su espalda y hay un espacio
libre entre el cuello y la cama (fig. 13 b). En éste caso, la posición habitual en
reposo será en decúbito lateral, con la cabeza hacia atrás respecto al eje del
tronco (fig.13 e).
. .'·.--··
,, "

b
e

FIG. 13. - Hipertonía anormal de los extensores del cuello.

a) Postura normal, con poco o nulo espacio libre;
b) Espacio libre entre la nuca y el plano de la mesa;
e) Posición de reposo en rotación lateral, la cabeza por detrás del eje del tronco.

NOTA: Este signo puede ser dificil de interpretar.en el.antiguo prematuro,

. ,•·,·· pues la.cabeza se encuentra muy.deformada con:un occipital prominente, En
este cáso, la hipertonía deberá ponerse de manifiesto mediante otros signos,
:tales.como la flexión-repetida de· la cabeza y su estática (véase. más adelante).
' '

e) .. ·Opistótonos;:;,--·La·.hipertonía permanente .delos,mús:culos extensores:

... de.l .raquis.·mantiene. ettronco arqueado:.: ELniño ·:no.puede. permanecer plano . •
sobre la espalda;: y su.posición de reposo es :el decúbito.lateral en· hiperexten"
sión.: ·
d) Cierre· permanente de las manos. - Los recién nacidos tienen,. general- . .•..
mente, los puños cerrados. Sin embargo, si duermen o están tranquilos, sus
manos se abren y cierran espontáneamente. A partir de los dos meses,
las manos permanecen generalmente abiertas (fig. 14).
Anotar si el pulgar está constantemente en aducción, inactivo y replegado
en el puño cerrado.
,,....
e) Asimetría en la postura de los miembros. - Manteniendo cuidadosa!Ilen-
·,,,, te la .cabeza en el eje del tronco, verificar que la actitud de. los miembros .es
simétriea. Una diferencia permanente de actitud puede indicar una asimetría
del tonb pasivo que se .confirmará ·por maniobras específicas en el .curso ··
ulterior del examen.
f) Parálisis facial. - Es más visible cuando el niño llora: el lado afecto
permanece fijado, la boca se ve atraída hacia el lado opuesto y el ojo queda
entreabierto mientras se cierra en el lado normal.
g) Motilidad espontánea. - MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la veloci-
dad, intensidad y cantidad de movimientos con el niño echado sobre la espalda
 4/

en la mesa de exploración. Esta apreciación es subjetiva. No puede valorarse

más que de una manera un tanto burda, y en conse<;uencia no se anotarán más
que las desviaciones importantes de la normalidad.

F10. 14. -Mo\•imirntos esponráneos de apertura)• cierre de las manos en un niño de 2 meses.

Una motilidad normal se. caracteriza por movimientos de velocidad, fre-

cuencia e.intensidad medios.
:.--·
La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, débil intensidad, escasos
movimientos.
· La motilidad .puede. .ser excesiva: velocidad. elevada, .movimi.entos muy
intensos y.en. cantidad excesiva: ·
La motilidad puede ser asimétrica, si los movimientos espontáneos de un
miembro son escasos o ausentes en relación con el lado opuesto.
Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontánea: movimien- ·
tos de los miembros que se repiten incansablemente de manera idéntica,
_ estereotipada, como brazos de molino o pedaleas.
fC
t~t­ - FINALMENTE, ALGUNOS MOVIMIENTOS ANORMALES pueden aparecer de
'
L:·: forma transitoria o permanente:
Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud). Se observan con
¡;. frecuencia temblores en los primeros días de vida en los niños a término, que
se ven aumentados por el hambre y el llanto. Se aprecian fácilmente a.niveLde
-:: -
·. las .<:lXtrerilidades y del maxilar inferior. Se anotarán si son permanentes; si el
niño no llora y si se· producen en au.sencia de toda manipulación.
¡;_· Salvas de movimientos clónicos (baja frecuencia"gran amplitud). En los
~ . .-. recién nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos clónicos, al
e:•-
~-·
realiZár el reflejo de Moro especialmente. Son.también frecuentes Jurante la
t.
48 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROM.OTOR CLÁSICO

actividad motora espontánea de las primeras horas de vida. Se anotarán

cuando se ol;>serven de manera muy repetitiva durante el examen ..
- ÜTROS MOVIMIENTOS ANORMALES: masticación incesante; movimien-
tos anormales de los brazos con extensión de los codos y pronación de los
puños.(movimiento ·dicho de. «enroscar»); sobresaltos frecuentes.
h). Rigideces•:lábilesobservadas.encel curso del,examt!nde losmiembros:.-o:-.La
palabralábil, que en sí. puede.ser criticable.,. de hecho describe bien lo que se .. ·
observa~ tanto. •.en'. re.poso;:. en... eL curso. de .un .movimiento activo. o. en ·una
·movilizaciónpasiva; Estas rigideces.son variables en su topografí~ .pasando.·
de un grupo muscular a otro; variables en su intensidad y duración (algunas
decenas de segundos). En los miembros inferiores provocan generalmente
una hiperextensión de la pierna y del pie. 'En los miembros superiores, una·
pronación del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciación del
tono pasivo, en particular el ángulo de dorsiflexión del pie; las maniobras
lentas y rápidas deben buscarse entre dos accesos· de «rigideces lábiles».

El tono pasivo

La valoración del .tono. pasivo, como se ha visto antes, se. basa en la

· búsqueda de la extensibilidad de diferentes segmentos y,· de forma más
accesoria, con el balanceo de.las extremidades.
El..estado de.vigilia.en el momento del examen es,. evidentemente, muy
importante~sin:embargo; .pue.sto•que.Ja valoración propuesta aquíestáhe.cha
,, para:serparte integran~e··de. la rutina de una:. consulta externa. no deja, de·. ser
évidentequeJos .estados·óptimos.J·o4 no seranconstantes en el.curso de cada.
examen; . estas imp·erfecciones .puedencconsiderarse como acep.tables dentro

FIG. 15. - Valoración del ángulo de /os aducrores. Los índices del observador sobre las diáfisis
C,---··'·- - .... l - - . 1 ..... 1-.,.-'.J.- .. · .... _1,1-t~~-~··1,...f',...~ .. A.,
 DESCRIPCIÓN Tl:CNICA 49

del conjunto. Si el niño está demasiado dormido o, por el contrario, demasiado

excitado a lo largo del examen, sus resultados deberán desecharse. La fuerza
utilizada por el examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad
deberá ser comedida y detenerla al llegar a un nivel de incomodidad para el
niño.
Hemos conservado las descripciones clásicas. Se trata de apreciar una
extensibilidad que es el reflejo de una función neurológica y no un análisis de
una articulación o de un juego articular. Durante la exploración puede apare-
cer una asimetria (hemisíndrome o asimetria segmentarla).
. a) Tollo pasiTo de Jos miembros,.,.- l. ÁNGULODELOS.ADUCTORES{fig.15):
el niño echado sobre, la espalda:; se extienden las piernas y se separanlentay
lateralmentelomáslejos posible;.elángulo formado porambaspiemas es el de
los aductores. Arreciar si hay una a5imetria evidente. .
2. T.>..Lt'IN-OREJA (ft_ES. 16 a r b): el niño echado sobre su espalda; se
k''2J":!2..""": ;.....,., :n~ t-;w infericires.. un.idos sobre la fu!:\& meda tE1l Jejo; romo
s;;-;i rosit-le. intenundo llegar con ellos hasta la oreja: el espacio reoJrrido
rerres'-'rz:.? el .i.TJgulo a ..-alorar. La cadera no debe levantane del plano de la
mesa de examen: •oi>er atrás si esto ocurre. Existe una asimetría si hay mayor
resistencia en un lado en comparación con el otro, si bien es difícil aplicar una
misma presión en ambos lados.
NoT.\: Cuando el tono es muy fuerte en flexión, el ángulo poplíteo no está
completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el ángulo
formado por el muslo y el plano de la mesa sino el formado por la línea
imaginaria que une el talón y la cadera con el plano de la mesa de exploración.

3. Puede verse UNA POSTURA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTEN-

SIÓN. La extensión de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa,
incluso imposible. Este es un signo.anormal pasadas las primeras semanas .de
vida. ·
4. ÁNGULO POPLÍTEO (figs. 17 a y b): se mantiene la cadera sobre el plano
de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada
lado del abdomen; manteniendo esta posición de los muslos, se extiende al 1

máximo la pierna sobre el muslo, siendo el ángulo formado por el muslo y la

pierna el ángulo poplíteo. Los dos ángulos se valoran simultáneamente.
i
Es más fácil aplicar una presión igual eje los dos lados que en las maniobras
precedentes, siendo pues más objetivable una posible asimetría. Una diferen-
cia de 10 a 20° es significativa.
.A propósito de estas cuatro últimas maniobras, alerta con la influencia de
la posición fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperexten-
sibilidatl muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses
de vida. es preciso verificar si el niño nació de .nalgas o si ha existido una
versión espontánea o por maniobras externas poco antes del nacimiento.
5. ÁNGULO DE DORSIFLEXIÓN DEL PIE (fig. IS): el examinador flexiona el
pie sobre la pierna por presión del pulgar sobre la planta del pie; manteniendo
la pierna y el talón con los otros dedos; el ángulo formado por el dorso del pie
50 PRIMER AÑO: EXAMEN NEt/ROMOTOR CLÁSICO

FIG. 16. - Valoración del ángulo talón-oreya.

a) Ángulo de 100° en un niño de 2 meses; b) Ángulo de 150° en un niño de 9 meses.
 DESCRIFUUIV J t.LfüLA

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· F10. 17. - Valoración del ángulo poplíteo.
a) Á~gulo de 100° en un niño de 2 meses; b) Ángulo de 160° en un niño de 9 meses.
 . ..
52 PRIMER AFIÓ: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

yla cara anterior de la pierna es el ángulo de dorsiflexión. La maniobra se hace

sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extensión por la
presión de la Otra mano sobre la rodilla. El ángulo «lento» es el ángulo mínimo
obtenido por una presión suave y lenta. El ángulo «rápido» es el ángulo •
mínimo obtenido por el mismo movimiento pero realizado deforma brusca.
Los. dos áng1,1los•.son normalmente idénticos; si el ángulo «rápido» es por
menos.JQ().supecio.r·al°«lento»,.fodica:un:.reflejo•.miotático. exagerado. ·

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Fl:G-•.- IS: ·- l ·á loración.··de¡: Gngu/o xie .. dors{/li!xión . ·.dJh pie, con· /a: piernd mantenida: en· exrensión; · ··
Angulo de SO'"· en un. niño de. 2 meses:

Coniracción fásica.y contracción tónica: pueden distinguirse dos tipos de

respuesta a Ja dorsiflexión del pie desde el punto de vista clínico, y correspon-
den a una actividad diferente sobre el trazado electromiográfico:
- una contracción breve seguida de una relajación da. una senJación de
,paradJ en el movimiento rápido; corresponde a una contracción fásica;
- una resistencia duradera al movimiento rápido, con relajáción muy pro-
gresiva que permite alcanzar el.«ángulo lento», corresponde a una contracción.
tónica.
NOT.-\: En el periodo neonatal y .en el ·curso· de los· primeros. meses, él·
ángulo de dorsiflexión depende.de la edad gestacional; permanece abierto en
el antiguo prematuro y no.pasa generalmente de los 60° durante el primer año.
Este ángulo se mide con la rodilla en extensión para testificar el conjunto del
tríceps. Si se mide con la rodilla flexionada, no se testifica más que el músculo
sóleo: quedando excluidos los gemelos por la flexión de la rodilla.
6. MANIOBRA DE LA BUFANDA (fig. 19): sostener con una mano al niño en
posición semisentado, tomando apoyo eLcodo del examinador sobre la mesa
de exploración. Asir una mano del niño y llevar su brazo hacia el hombro
 DESCRIPCIÓN TÉCNICA 53

opuesto pasando por delante del pecho; llevarlo .tan lejos co·rño sea posible.
Observar la posición del codo del niño con respecto al ombligo.

FIG. 19. - 1·alvración de la bufanda. El niño se mantiene con una mano en posición semisentado;
el codo alcanza la línea media en un niño de 2 meses.

- Son posibles tres posiciones:

- el codo no alcanza Ja línea media;
- el codo sobrepasala linea· media;
- movimientom.uy amplio,.elbrazorodea elcu~Uo, percibiendo muy poca
resistencia en los músculos de la cintura escapular.
NOTA: La tendencia a la obesidad o el mal humor del niño durante la
maniobra son dos factores de limitación de la bufanda; puede corregirse este
error en la formulación d~l resultado.
7. BALANCEO DEL PIE (fig. 20): la búsqueda se realiza simultáneamente en
los dos lados. Se sacuden rápidamente los pies asiéndolos por los tobillos. Se_
aprecia si la amplitud del movimiento imprimido al pie es idéntico en los dos
lados o no.
8. FLEXIÓN DE LA MANO SOBRE EL ANTEBRAZO (fig. 21): se flexiona la
mano sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se mide el ángulo
· . formado por. la ,palma de la mano y la parte anterior del antebrazo. Sólo se
anotará la asimetría y no el valor abs?luto del ángulo formado.
9. BALANCEO DE LA MANO (fig. 22): la búsqueda se hace simultáneamente
en ambos lados. Se sacuden las manos asiéndolas de los puños. Se aprecia la
amplitud del movimiento impreso a la mano y si es simétrico en ambos lados
o no.
54 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

.,,~..,..;

F1G: 20.' -.Búsqueda simultánea del.balanceo en ambos pies .

. ;"..
. , &::.
", ...
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FIG. 21. ~'Va/oración de la fle-

xión dé- la mano. sobre el
.antebrazp.
 DESCRIPCT<)N TÉCNICA

~'' ;;lllÍll/[
·.·.~:~·.·:~.·
~#j._··

f!G. 22. - Búsqueda simultanea del balanceo de las dos manos.

-::._
.~-'.<. ;:;_-.,

FIG. 23. - Valoración de la amplitud comparada de la rotación lateral de Ja cabeza.

10 .. ).lOJAClÓN LATERAL DE LA CABEZA (fig. 23): girar la cabeza hacia cada

lado. La cabeza se. detiene por la resistencia de los músculos contralaterales.
Sólo se anotará una asimetría eventualy no el valor absoluto detrecorrido
realizado por el mentón hacia el hombro.
b) Tono pasivo del eje corporal; - 1. FLEXIÓN REPETIDA DE l \.CABEZA.
(fig. 24 cuando se flexiona varias veces la cabeza hacia delante, l' :esistencia

--------------·-----------·---
56 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

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F10. 24. - Flexión repetida de la cabeza sobre el tronco;

valoración de la resistencia cuando_ se repite varias veces el movimiento .

.de los antagonistas permanece casi idéntica. Si, por el contrario, la resisten- .
cia aumenta· con. cada repetición del movimiento, esta maniobra revela una .. ,,
hipertonía de los extensores, alcanzando el máximo tras cuatro o cinco ensa- ·.
yos: puede observarse un bloqueo completo.
2. FLEXlóN.\'ENTRAL.DEL.TRONCO.(fig. 25): asir con las.dos manos las:,\{.
piernas flexionadasyla cadera para intentar acercarlas ala cabeza,.obteniendo:\i,¡*tt
unaincurvaciónmáxima.del tronco.. /,\ . · · · 3i!,~'i·.
!. i~'.:t:fr;
"·•;'i':;··.
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F10. 25. - Jncurvación del-tronco en la maniobra de flexión ventral, en un /actante de 2 meses.

 DESCRIPCIÓN TtCNICA 51'

FIG. 26. - Ausencia de incurvación del tronco en la maniobra de extensiOn dorsal; una mano bloquea
la región lumbar.

.;·

FIG. 27. - lncurvación lateral del tronco; una mano bloquea el.flanco.
 58 PRIMER AÑO: EXAMEN NEÚROMOTOR CLÁSICO

Normalmente, la flexión pasiva del tronco es posible pero poco amplia.

Además, el volumen del abdomen limita a menudo el movimiento. Es exagera-
da si la amplitud del movimiento permite a las rodillas tocar el mentón.
Imposible si no se obtiene ninguna flexión del tronco, levantándose todo él
como una plancha hasta los hombros.
3. EXTENSIÓN DEL TRONCO (fig. 26): técnica: se acuesta al niño sobre un
lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia.
atrás.con. la otra. La amplitud del movimiento es.normalmente.muy limitada
(cerca de cero) .. EXagerada, si.se obtieneuriaverdadera curvatura dorsal y sL
ésta .es. superiora la.obtenida.por. flexión ventral. La ausencia de. curvatura no
es.patológica sino normal a todas las edades.
NOTA: La amplitud de la flexión anterior del tronco no se presta demasiado
a una valoración cifrada, aumentando, sin embargo, con el estadio de desarro-
llo. El hecho de que las rodillas toquen fácilmente el mentón no es, pues,
patológico en el 3.0 o 4. 0 trimestre. La mejor estimación se consigue al
comparar la flexión y la e.'Ctensión: ·
- excesiva flexión y una extensión amplia en caso de hipotonía global del
tronco;
- sin flexión y con una extensión en el caso de hipertonía. relativa de los
,.. ' músculos extensores del raquis.
4. FLEXIÓN DEL TRONCO (fig. 27): el niño acostado sobre su espalda, y una·. ·
mano mantiene el flanco derecho; se tira entonces de los miembros inferiores · · ·~
hacia la derecha con la otra mano y tan lejos como sea posible, intentando y,;;!(
obtener una . incurvación. del tronco. Se hace lo mismo .con· el lado izquierdo. · ,{,.;;'
'':'\¡•

Este movimiento, que dependedeJa tonicidad de. los: m_úsculoscontralatera- :i'{§!P';·•

les; se ve.normalmente:.muy,.limitado .. · . ' . . . · y;.:fii"
Anotar si .es exagerado (incurvación muy acentuada) o asimétrico: <:;:;~!('
'!)'¡;~~-
Valoración del tono activo ·:··
' . ,..

Ocupa un lugar preponderante en nuestro protocolo. No es unatepetición

del examen neuromotor descrito más adelante, puesto que lo que nos.interesa
en una hoja de,protocolo son las respuestas simples segmentarlas que puedan
cifrarse y compararse. Es el punto común y la chamela de los dos tipos de
examen.
En la búsqueda de-estas respuestas activas segmentarlas, los músculos del
cuello, por ejemplo, es la velocidad dada por el examinador a la movilización
pasiva del.tronco lo que .proveerá el estímulo necesario para la activación
coordenada de los músculos de la nuca. La velocidad necesaria se adquiere
con la experiencia; si el movimiento es excesivamente rápido, comportará el
· paso pasivo de la cabeza; si el movimiento es demasiado lento,Ja ausencia de
respuesta activa se interpretará equivocadamente como patológica.
Un fracaso en una edad !-lada, con las condiciones del examen bien definí-·
das, tendrá la significación de un signo de alerta y se consignará como tal. Toda
descripción de la maniobra en el individuo normal se seguirá de la descripción
 de respuestas patológicas; el carácter subjetivo interviene indiscutiblemente.
Es allí, pues, donde interviene la experiencia; y es necesario repetir incansable-
mente hasta llegar a conclusiones; pero por el examen neuromotor comple-
mentario a menudo será posible obtener una actividad dirigida del hemicuer-
po que permita afirmar la integridad de la función motora y el carácter
transitorio probable de la anomalía segmentarla.
Si, por el contrario, este examen segmentarlo simple es normal, es inútil
proseguir el examen.
a) La maniobra llamada «llevar a la sedestación» valora los flexores del
cuello. - Elniñopermanece echado sobre la espalda y el observadora braza con
·.· ..·. susmanoslos hombrosd.elniño y lo lleva a la sed estación. El mo'l;imiento dado
· de esta forma al tronco no debe ser ni brusconidemasiadolento. La posición de
· ·. la. cabeza.se observa en el curso de. este movimiento que solicita la reacción
de los músculos flexores del cuello. La .cabeza puede quedar colgando hacia ·"··
atrás inicialmente (fig. 28 a), o no. Luego, la contracción de los flexores
comporta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobreviene antes
de que el tronco haya alcanzado la vertical {fig. 28 b) .

..
, .. ,.

a b e
•Fia, 28.:""-Maniobra de llevar aJtisedestacióny retorno hacia atrás,. respuesta· norma/en.un recién
. nacido a.té.rmino.; la: cabeza sigue.acti:vamente el movimiento deltronco de atrás:líacia delante.(a, .
b;c), Juego se adelanta·:haciaatrás{e; b.: a); con.un paso. de la. cabeza.en el eje, bien controlada ..

En el niño normal a término, el tono de los extensores y de los flexo res del
cuello se equilibra prácticamente y puede mantener su cabeza algunos segun-
dos en el eje del tronco (fig. 28 b) antes de caer hacia delante (fig. 28 e).
El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos:
- si es dificil de poner en evidencia, no mantenido o no puede provocarse
varias veces consecutivas, es calificado de débil;
- si la cabeza pende hacia atrás al inicio del movimiento y pasa pasivamen-
te la línea media por la sola acción de su peso, cayendo inmediatamente hacia
defante, el paso es calificado de pasivo;
- cuando existe un desequilibrio permanente entre los músculos extenso-
,.\. .res y flexores de la nuca siempre es en beneficio de los extensores. La cabeza
permanece muy hacia atrás del eje desde el inicio del movimiento (fi ¡,. 29 a),
no pasa del eje cuando el tronco se lleva a la vertical(fig. 29 b), se· .mtiene
 60 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

atrás y no puede caer hacia delante al final del movimiento (fig. 29 e). La
actitud mentón hacia delante, con «caída hacia delante imposible» es el .
fenómeno más fácil de apreciar.

'',, \

a b e
F1G. 29. - Maniobra de llevar a la sedestación y retorno hacia atrás, respuesta anormal por
desequilibrio del tono en favor de Jos mtlsculos extensores de la nuca, imposibilidad del paso
activo de la cabeza hacia delante (a;. b); imposibilidad de la caída de la cabeza hacia delante (e).

b) .La maniobra inversa valora .los .extensores del cuello. - El niño está
.sentado y .dirigido hacia .. delante, con la .cabeza colgada .sobre el .•. pech¿. ·
(fig~ 28 e); elobservador mantiene al niño por/os hombrosy lo lleva hacia atrás: :.
Se observa el movimiento activo de la cabeza provocado ·por esta maniobra,'. /
que no se hará .ni demasiado brusca ni demasiado.lenta. (figs. 28 by :a). Este/\
movimiento dado al. tronco solicita a los extensores de la nuca y provoca:d·:Ji::.
enderezamiento activo de.la cabeza ..·. · . . . · ·:·'.::,.;;Jfüfu~·
.CüandoJa ..reacción.es. perfecta.·sL:s.é ..imprim:ena!:tronco movimiertto~dél;{,:1
delante haciaatrás .y .de atrás.hacia delante alrededor ·de la vertical, se obse-niá~0}
la.contracción:alremantedelos extensores y de.los flexores, ·con/reno simérri'-i;1
co. Es .el aspecto observado normalmente en el recién nacido a término desde/
los primeros días de vida. ·
El paso de la cabeza es anormal en los ca~os siguientes:
- si es dificil de evidenciar, no mantenido o no puede ponerse en evidencia
varias veces seguidas. se considera como débil o penoso: . .·.
· - si la cabeza inicialmente.pendiendo hacia delante, al inicio del mo\fhnien-
to, pasa pasivamente la línea media y luego cae pesadamente hacia atrá~'por la
sola acción de la gravedad, el paso es calificado de pasivo;
- cuando existe una hipertonicidad permanente de los músculos ex.tenso-
res de la nuca. la cabeza no está pendiente hacia delante al inicio de ía
maniobra y pasa inmediatamente .hacia atrás desde el· momento en que se·.·
insinúa el movimiento del tronco, como si la reacción fuera ((demasiado
buena>> (figs. 29 b y .a). El freno armónico no se obtiene cuando se oscila
alrededor de la vertical.
La dificultad, frecuentemente encontrada, en el análisis de estas respuestas
proviene de la imposibilidad de separar analíticamente los extensores y los
flexores. Sin embargo, la «caída hacia delante imposible» y el (<paso hacia atrás
demasiado bueno» afirman el predominio de los extensores sobre los flexores
 DESCRIPCIÓN TÉCNICA 61

por hipertonía de los primeros (a menudo se 11socia una postura anómala, con
la cabeza dirigida hacia atrás en opistótonos).Es los casos en que este predomi-
nio existe pero la calda hacia delante es posible, es más probable que la
mediocridad de los flexores sea la responsable de esta desigualdad entre los
dos planos musculares (con frecuencia se asocia una bufanda amplia).
e) Control de la cabeza. - Cuando se sostiene al niño en sedestación, la
cabeza no puede mantenerse recta en el eje más que por unos segundos en el
curso de los dos primeros meses de vida, oscila, cae hacia delante o lateralmen-
te. Entre los dos y los cuatro meses, aparece el control de la cabeza, y el niño
puede mantenerla durante quince.segundos o más (fig. 30).

FIG. 30. - Excelente control de la

cabe:a en sedestación. _en un niño de
2 nreses.

·i'

El control de la cabeza en el eje puede ser imposible debido a una hi-

pertonía permanente de los extensores de la nuca o, al contrario, por·una
hipotonía de los flexores del cuello. La cabeza puede balancearse completa-
mente en el caso de una ausencia de reacción de los dos grupos musculares.
d) Ayuda para sentarse. - El examinador da su dedo para que quede
· aprisionado por la mano del niño en ambos lados y en decúbito dorsal. El niño
· intenta sentarse por tracción sobre este apoyo. El observador sigue el movi-
miento sin tira'r, hasta la sedestación (fig. 31).
NOTA: Este movimiento voluntario del niño deseando sentarse es comple-
tamente distinto del reflejo de prensión palmar, seguido de una reacción
tónica del conjunto de los músculos flexores del miembro superior.
 62 PRIMER ANO: EXAMEN NEUROMOTOR cusico
e). Mantenerse sentado algunos segund~~
con apoyo de·· los brazos hacia
delante. - El niño se instala en sedestación sobre la mesa de exploración, los

• ' 1 ' ' ' •

· FIG; 3L.- Uiln.iliQ de5 meses.abque· ·
·secayuda:a sei¡tarse;porel apoyo·ofr'e•, ·
cidbpor el observador: ;¡

.. ·. ,fKL.32:- U11·niño di!S meses qi;e

: :·'se..·ma.n_tie1:1:.~·:sentadp··:~lgun?s··-se-, ·'
,igi/ndos.f:or/elapoyo delos brazos .
' · · ·. por delante. . · , ,
•· NÓt~sela'abducción y exten-
, sión de los miem.bros inferiores
que ofrecen una amplia base de
apoyo .

.,··-·

mu~los separados unos 90° y los miembros inferiores en extensión. El vientre

.abocado hacia delante,.las.manosapoyadas sobre la mesa o sobre los muslos,
el niño se mantiene unos segundos (fig. 32).
Pueden .observarse dos tipos de fracaso:
- El fracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante
entre las dos piernas, con o sin insinuación de enderezamiento a la posición
vertical (fig. 33).
 - El fracaso hacia atrás, que es la caída hacia atrás por insuficiencia del
plano muscular anterior, o por exceso del plano muscular posterior (fig. 34).
Sucede que el defecto de extensibilidad de los mtísculos de lós mi.embros
inferiores entraña una posición de salida que no favorece la sedestación puesto
que las rodillas quedan altas (poplíteo demasiado cerrado) y muy cerca una de
la otra (aductor demasiado cerrado) (fig. 34). Esto impide la posición en
triángulo de los dos miembros inferiores, necesaria para asegurar una buena
base de salida.

FIG. 33. - Sedestación imposible con

caída hacia delante.

FIG. 34. -Sedes/ación imposible. con caída hacia

arrcis: las rodillas están altas .v juntas.

. ..

F1G. 35. -Sedestación petfecta en un niño de F1G. 36. - Enderezamiento global de los
9 meses. miembros inferiofesy del tronco en un niño de
2 meses.
64 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

j) Mantenerse sentado treinta segundos o más. - El niño se instala como se

citaba anteriormente y se mantiene treinta segundos sin apoyo (fig. 35).
J ··.''.;'
. g) . Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco. - El niño •\,
se mantiene en posición vertical; en el curso de los primeros meses de vida,. · ·.
etpbservadl'!r .coloca.,su.mano en. la. región torácica.superior ·con el .pulgar. :.J'1 •.\
•yehlednmayorencadaaxi!ay.el.índice:manteniendo·el·mentón:•.Se.observa:la:· ,::,¿;,
reaccióndeénderezamiento.de.los'miembros.inferiores;.lUegoJa¡;ontracdón.· :'(~(-~·. :.;.
de.losmús.C:uloscespinales.. de.tal .. manera que.. el niño.:sostiene; durante.unos.· ..
segundos;.. gran· parte.· de¡supeso:·(fig .. 36). ··"
En los primeros meses, este enderezamiento se considera presente aun-
que las rodillas permanezcan en semiflexi9.n por la hipertonía de los flexores.
Luego desaparece y, durante algunos meses, la bipedestación es imposible, ni
automática ni voluntaria (fig. 37).

..
. -,

F10.. 37. :_Ausencia completa de '!c\fJ\:,

e~.i:Jerezli/rriento··de.1os miembros~in'{:.,'..J:;.~ftd'·;
:··:feriO;e~>eir·u~ .-niñ~. 'de . . 5 :hzeses,·.:a :.,:'.?k~~0;''.~
esta.misma edad.hay.que ayudarle:.:;;~¡¡:;·. .·
activamente a.sentarse (fig. 31) y //;¡:,:
se mantiene sentado durante unos·
segundos inclinado hacia delante
(figura 32).

A los siete-ocho meses, el niño se mantiene firmemente con una sola

mano bajo cada brazo; la respuesta normal es una sucesión rápida de exten-
sión y. luego de flexión, como si la extensión no pudiera ser duradera y
mantenida; es el estadio del saltador.
Hacia los ocho o nueve meses; el niño soporta durante un rato el peso de su
propio cuerpo (fig. 38).
En caso de hipertonía muy marcada de los músoulos del plano posterior. v
 DESCRIPCIÓN TÉCNICA 65
, ~_.,.

sedestación durante el examen comporta un movimiento invencible de ende-

rezamiento global en opistótonos; es lo que figura en la hoja de protocolo
como «enderezamiento espontáneo en opistótonos».

FIG. 38. - Apoyo en bipedestación, mantenida

de nzanera prolongada en un niño de 9 meses.

Búsqueda de los reflejos. arcaicos,•de los. reflejqs osteotendinosos

- - y de las reacciones postura/es::. · :

Este capítulo comprende algunos reflejos arcaicos, presentes durante los

primeros meses de la vida. Su desaparición sobreviene en una fecha amplia-
mente variable. Su persistencia sólo tiene alguna significación más allá del
quinto o sexto mes. Algunos reflejos osteotendinosos se exploran sistemática-
mente. Finalmente, se estudia también la aparición de reacciones posturales
en unas fechas precisas.
a) Reflejos arcaicos. - l. MARCHA AUTOMÁTICA: se mantiene al niño en
posición vertical como se indicat?a antes, ligeramente echado hacia delante. Se
desencadena una sucesión de pasos por el contacto del pie con la mesa de
exploración (fig: 39).
El reflejo de marcha automática se considera presente si se obtienen .
algunos pasos. El reflejo de marcha puede persistir aunque el enderezamiento
haya desaparecido; entonces el niño n:;iarcha medio agachado.
2. PRESIÓN PALMAR: el examinador coloca sus índices en las palmas de la
mano del niño. Esta estimulación palmar provoca una fuerte reacción de los
dedos. Esta maniobra puede hacerse simultáneamente en los dos lados (figura
. - :. - ----- -----
66 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

.,..
•.... ··

\ ..
F10. 39. '-Marcha automática ,e11 .. u11
niño :de.'2 ·mes'es:·:

a b
FIG. 40. - a) Reacción de prensión de Jos dedos o «grasping» sobre los indices del observador. b)
Respuesta a la tracciólz de losjlexores de los miembros superiores. Este niño de 2 meses sostiene
activamente todo el peso del cuerpo a partir de la prensión. de los dedos.
 40 a). Es una prensión que se hace cada vez menos.viva y que desaparece entre
los dos y los cuatro meses.
3. «RESPUESTA A LA TRACCIÓN» DE LOS FLEXORES DEL MIEMBRO SUPE-
RIOR: cuando se obtiene la presión de los dedos sobre los índices del examina-
dor, si éste eleva sus manos como para levantar al niño, la respuesta se
extiende a todos los flexores del miembro superior; el niño entonces se ve
levantado del plano de la mesa y puede sostener todo o parte de su peso
(fig. 40 b). Esta respuesta tónica de los flexores depende de la calidad del tono
activo.
Cuando éste. es globalmente excelente, la cabeza permanece en el eje y
los miembros inferiores flexionados y levantados, por lo que constituye una
maniobra muy .espectacular> . . . · ·· · .
Estas dos· últimas reacciones reflejas delos primerosmeses son reemplaza".
das; en el curso del segundo trimestre; por una prensión actiya. El niño tendrá
una prensión voluntaria sobre el índice del observador e intentará sentarse a
partir de este punto de apoyo. La valoración simultánea de los dos lados puede
revelar asimetrías incluso moderadas.
4. REFLEJO DE tv1oRo: con el niño en decúbito dorsal se levanta algunos
centímetros por una ligera tracción cogiéndole las dos manos, con los miem-
bros superiores en extensión (fig. 41 a). Cuando se sueltan bruscamente sus
manos, cae sobre la mesa de examen y aparece el reflejo (fig. 41 b).
Se obtiene primero una abducción de los brazos con extensión de los
antebrazos (primer tiempo). Luego aducción de los brazos y flexión de
los antebrazos (abrazo del segundo tiempo). La abertura completa de las manos
se produce durante la primera parte del reflejo. El tercer elemento es el llanto.1
- Durante el primer trimestre de la vida, ·~1 reflejo, pará ser complét~ y
normal, debe comportar la abducción y la extensión (el abrazo no es siempre
constante) con ¡¡.bertura de las manos y llanto ..
. -Durante elsegundotrimestresuele obtenerse una respuestaincompleta.
limitada a la abertura de las manos y llanto. · :,; ·
- Más tarde, esta r~uesta incompleta desaparece; su presencia, incluso
· provócada, debe coJlsfderarse pat0,lógica.
Anotar si es ausente, asimétrico u obtenido por una excitación muy débil
(umbral bajo). En este último caso, se observa a menudo una descarga de
clonías en el ~rso de la respuesta.
5. REFLEJO PROVOCADO TÓNICO ASIMÉTRICO DEL CUELLO: el niño en -
decúbito dorsal. La rotaeión pasiva de la cabeza comporta una modificación
del tono de los miembros. Se obtiene esencialmente una extensión del
. miembro superior del lado hacia el cual se gira la cara del niño y una flexión
más pronunciada.del lado opuesto. La respuesta puede desencadenarse sola-
... mente a nivel.de los miembros inferiores, que se colocan en situación cruzada
como se ha descrito antes (véase capítulo 2) ..
La respuesta patológica se define por su rapidez, su estereotipación, su
carácter inagotable, y la ausencia de.interferencia con la motilidad espontánea.
Bajo esta forma, nunca se encontrará en un niño normal por demás.

-"-----·---··
 68 PRIMER AflO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

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1

a ·, -:.

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·"""'·' •

F1G. 41. - a) Deseucadenanliento del rej7ejo de Aforo por tracción sobre las tlu.s rnanos creando i.
espacio vado entre Ja nuca ye/ plano dela mesa de examen. b) Primertiempo del re;1ejo de Moro, co
~ 1-. ,1., ~,.;:. .. " ,.,.,,, .. ,.;,~ .. ,/,. /,," 1',,.,. ... ,.. .. í\hc<>n•·• r io11 ':l lnH=•ntp. I~ ílPYilin rlr>: In.;: m if>m hrn" in,fPrinrf'I': v 1:
 DESCRIPCIÓN T/SCNICA ' 69

b) Reflejos osteotendinosos. - l. REFLEJO OSTEOTENDINOSO BICIPITAL:

con el niño en decúbito dorsal, se mantiene el codo en posición semiflexiona-
da. El examinador coloca su dedo índice sobre el tendón del bíceps, mante-
niendo .el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su índice.
·;·.
La respuesta es una contracción del bíceps con flexión del antebrazo sobre
el brazo. Puede estar ausente o ser exagerado (policinético, difuso) .
. 2. REFLEJOOSTEOTENDINOSOROTULIANO: con el niño sobre la.espalda, se
· mantiene fa rodilla en posición 'semiflex.ionada, buscándose. el reflejo con el
índice por percusión sobre: el ten0ónrotuliano. Un golpe seco comporta una ·
contracción del músculo,. ELreflej.9-puede estar ausente o ser exagerado
(policinético, difuso). · ·
3. CLONUS DEL PIE: la cadera y la rodilla en flexión; se imprime un
movimiento rápido pero suave de dorsiflexión del pid(con el niño en reposo y
relajado).
El clonus del pie consiste en una sucesión rítmiea de flexiones-extensiones
del pie sobre la pierna. Un clonus persistente más allá de 10 movimientos es
anormal y calificado de inagotable. Algunas sacudidas rápidas y fácilmente
agotables se consideran como banales en el recién nacido.
e) Respuestas posturales (Yestibulares y lisuales). - Sin entrar en la discu-
sión sobre los estímulos dominantes, ya sean vestibulares o visuales, las
reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas o a la proyección
hacia delante son de un gran interés clínico.

FIG. 42. - Un niño de 9 meses, en posición de sedestación independiente, extiende el brazo para parar
la caída si el obyen1ador le, «empuja» lateralmente.
70 PRIMER AÑO: EXAMENNEUROMOTOR CLÁSICO

l. REACCIÓN A LA PROPULSIÓN LATERAL DEL TRONCO: con el niño en

sedestación independiente, el observador imprime un brusco empujón lateral
a la altura del hombro; el niño extiende el brazo del lado opuesto para parar la
caída. Este reflejo se busca cuando la sedestación se ha adquirido sólidamente;
·está presente, generalmente; .entre los seis y ocho meses (fig. 42).
Anotar si.está. ausente:oesasimétrica ...
2. EL PARAlCAIDAS: el observador.toma alniñoylo ase .contra.sí mismo.en ·.
suspensión ventral; Juego.lo proyecta bruscarn.ente; con la cabeza,haciad~lán,- ...
te, ..sobreJa· ro.esa deexploracióm.Se·observa. entonces un .movimiento brus·co
de. extensión de.los miembi:bs superiores con abertura de las manos como si el
niño quisiera protegerse de.una caída. Este reflejo aparece entre los siete y los
nueve meses (fig. 43). ·

·-'
·rt: ·--·--

.\µ
'-

J~
F1G. 43. - El paracaídas:un niño de 9 meses, proyectado bruscamente hacia delante, hacia la mésá,
de exploración, responde con un movimiento de defensa, extensión de los miembros superiores.y
apertura de las manos.

Anotar si está presente o es asimétrico.

La aparición de esta reacción está retardada en los niños con dificultad
motora de origen cerebral.
La asimetría en estas dos últimas maniobras puede ser un punto de apoyo
muy apreciable o diagnóstico de una hemiplejía solapada.
 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Cada elemento.del examen propuesto puede criticarse en su técnica o en

su significación .. Ciertos elementos deben situarse en su fragilidad antes de
· que.su.utilidad.quedejustificada..•.:, .•.

Critica dela extensibilidad .a nivel de. los. miembros

a) Durante el primer año de vida se ha demostrado claramente una gran

variabilidad individual en la evolucióndel tono pasivo [28, 29]; es, pues, preciso
admitir amplios límites de normalidad. .· · · · ·
Es bien conocida lafrecuencia de hipotonías benignas familiares. La interpre-
tación de los resultados obtenidos por la evolución del tono pasivo, en estos
casos, sólo podrá hacerse secundariamente, agrupando todos los elementos de
la evolución y al final del primer año; agrupando todos los elementos de la
evolución y al final del primer año;una extensibilidad dada a una edad dada no
adquirirá su valor de normalidad o de patología más que con esta aclaración.
Dos observaciones, entre muchas.otras, son demostrativas de las dificulta-
des de interpretación que se encuentran.

Observación n.' 1.-Elsa B. .. nació al término de un embarazo normal, con un pesode4 050 g,
,,; ;,..
después de una extracción dificil con fórceps . en estrecho medio. Durante la primera semana de
vida presentaba unconj,untode.•anomalías neurológicas;.en par:ticularun llanto.anormal y crisis de .....
cianosis; una hipertonía d.e .los extensores.delanuca·y unahipotonía global.. AJ final de;la primera
semana todas, estas· anomalías.·.habian.desaparecido,exceptola.hipo.tonia. global .que persistía.
·Después;·su evolución ha sido.normal, persistiendo.inalterable-la.hipotonia global. El control dela
cabeza se retrasó has.talos:cuatromeses,Alos.seismeses, el tono· pasivo-era todavía anormal, con
un ángulo de los aductores de 16()<>, talón-oreja de 1400, poplíteo de 180°, flexión ventral y
extensión dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilimitada. El interrogatorio de la madre
reveló entonces que tin tío materno de esta niña, de 60 años en aquel momento, era capaz de
. colocar los pies detrás de su cabeza, lo que le convertia en «modesto talento de la familia».

Es cierto que las valoraciones mensuales de la extensibilidad han estado

constantemente en la zona de anormalidad, pero con una evolución muy
regular en el interior de una hipotonía global benigna. Está permitido eliminar
totalmente una causa orgánica de origen perinatal en esta observación, y el
pronóstico es, evidentemente, excelente; los trastornos menores ligados al
·nacimiento no tienen ningún lazo de unión con los signos observados .

. Observación n.• 2. - David P.:. es un segundo gemelo, nacido a las 38 semanas. Presentación
de nalgas, sin ninguna dificultad; peso 2 470 g, 44 cm de tallay35,5 cm de perímetro craneal; el test
de Apgar fue de 8 al minuto y 10 a.los 10 minutos de vida; pero, desde el nacimiento, el niño tiene
·todos Jos signos de un hematoma subdurar derecho, con una fontanela abombada asimétrica,
suturas muy diastasadas, hemorragias retinianas derechas de aspecto antiguo y u· ;iistótonos
permanente. Sin embargo, su estado de consciencia es normal, bebe y los reflejo' normales.
 72 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

Una punción del espacio subdural derecho obtiene 35 mi de líquido serosanguinolento, negruzco,
a presión. El interrogatorio de la madre señala que, dos semanas antes del expulsivo, cayó sobre el
abdomen por una escalera. Se concluyó que era un hematoma subdural traumático. En los días
siguientes al nacimiento no .hubo signos de reacumulación de líquido en el espacio subdural . _,. _,:
derecho y la evolución .general. ha sido perfectamente simple. '
Sin embargo, persistieron algunas anomalías neurológicas .. A los siete meses, si bien el tono "- . "."· .· .-.•,;.,·•. ..·, i_i'.i.\'.. ¡.·.·

pa. sivo:estaba dentrode.los:límites:norrnales; persistían rigideces l.ábiles de los.miembros inferio- .. .,,,

res; una motilid'ad.:espontánea •,exagerada;.Un .tono·. activo .. mediocre. a nivel· del tronco· y .una. :,> , i"·\". '

. tendencia aLopistótonos.al examinar el tono·:pasivodel tronco.• A los ocho meses.las adquisiciones. :).:::,¡;¡,:},
, posturales. eran- todavía, muy· mediocres puesto .que. la sed estación: era• «como Ja de, los cinco <:1:,i,.r.;~¡;::
meses»:• Por· el ·contrario,. a. los.; !Omeseslas.·adquisiciones. posturales· estaban dentro. de. limites ,f:i:i.:\'.>
normales para la edad, con buena sedestación y bipedestación, y se habían adquirido las reaccio- . ·? ··, ,_;_;:;,,
nes posturales.
Las anomalías neurológicas motoras habían sido, pues, transitorias, y la norrnalízación se
produjo bruscamente entre los 8 y los !O.meses:

Si se consideran los elementos del tono pasivo en la evolución de este niño

· hasta la edad de 10 meses, dos hechos·naman poderosamente la atención:
- la evolución hacia la relajación de los miembros inferiores no ha sido
regular: una relajación bastante brusca se ha producido entre los 8 y 10 meses
(tabla VIII);
- el.otro gemelo ha.sido examinado como testigo, puesto que era totalmen-
te normal al nacer. ·

TABLA VIII. - Evolución del tono pasivo de /os.miembros ir¡feriores.entre los 4 y los 8 meses, en el
nirío David P.... relajación brusca entre los 8 y los 10 meses de edad corregida.

:\ducto.z::·.·.. 100 100 110 130 ;:-' 150

Tálóh~ot.eja 100 100 1lO ' 110 140
Poplíteo 100 100 110 120 170
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hasta los 8 meses, la extensibilidad en el gemelo testigo era francamente

mayor, cerca del límite superior aceptado para la edad. Pero a los 1Omeses:, la
extensibilidad de ambos niños tenía valores idénticos; el gemelo «patológico»
·había alcanzado bruscamente al gemelo normal.
En el caso de este niño se puede, pues, concluir que los ángulos, nas ta los 8
. meses, si bien estaban comprendidos en lazona..considerada. comonormal,.no ·
· podían interpretarse como normales, como at~stigua la relajación tardía y
brusca a los TO meses .. Se puede considerar que una hipertoníarelativa había
. cedido en el momento habitual en que desaparecen los trastornos transitorios.
Si bien a los 10 meses no existía ninguna anomalía que diferenciara a ambos
gemelos, sería necesario seguir hasta la edad escolar al que presentó anomalías
transitorias hasta los 8 meses; la constatación de estas anomalías moto-
ras transitorias en el curso del primer año hará posible enlazar eventuales
hándicaps tardíos a este hematoma subduraUraumático sobrevenido in utero.
 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 73

correcta y los peligros de los resultados no contrastados. Si se sacan conclusio-

nes sobre los ángulos considerados aisladamente, la observación n. 0 1 es la de
un niño patológico y la observación n.0 2 la de un niño normal, mientras que
todo hace pensar en lo contrario y clasificar la observación 1 entre las hipoto-
nías benignas familiares y la observación 2 en los cuadros de lesiones de origen
perinatal con una sintomatología tónica transitoria.
b) Un retraso en la detección de las asimetrías del tono de los miembros, . ··" '~- '

mientras que ·éstos no .son alcanzados por la onda descendente de relajación. -

i,as .correlaciones. recientes:entre los .datos .clínicos y e.cográficos permiten··
con firmarlas obse.rwacicmes. ant:eri0.res.acercadel retraso clínico en el diagnós-: .
tic o delo que ·se ha convenido enllamar hemiplejía corigénita,.de.la.que se ven ·
aparecer clásicamente. los signos después de los .tres meses;.está claro que la
hipertonía fisiológica en flexión de los miembros hace posible la exploración . ·:

de la asimetría, según postura o extensibilidad, hasta los tres meses en los

miembros superiores, y los seis en los miembros irit~dores. Un .pulgar inacti-
vo, un retomo en flexión más vivo en el antebrazo, una postura más flexionada

FIG. 44. - Ecngrajía en corte sap.ital dere-

cho (a) e i:quicrdo fh) de un caso de
atrqtia_cerebra/ moderada: dilatación ven-
tricular a la izquierda.

· · PJ(i; 45: ..:...·Ecdg.rafia·'rn.· Corte rranS\·ersn

: n1edial 'del n1is1110 caso.
 74 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUR,OMOTOR CLÁSICO

puede, en ocasiones, llamar la atención sobre un lado al compararlo. con el

otro. Estas investigaciones clínicas complementarias en el terreno del tono
activo son interesantes: a título de ejemplo, en un antiguo prematuro de tres
meses corregidos, la modesta atrofia cerebral que comporta una dilatación
ventricular izquierda ex vacuo visible en la ecografia en corte sagital(fig. 44 b) y
en corte transversal mediano (fig~ 45) no se acompañaba de ninguna modifica-
ción perceptible deltono pasivo del lado derecho; sin embargo, la maniobra de
apoyo !ateraLdel brazo (véase más . adelante} mostraba. un déficit neto. y
· reproduciblé1 en las.adquisiciones. activas deLbrazo y mano derechas, en
·comparación- con el:lado izquierdo:.· EL déficit; por otro. lado moderado, se ·
confirmó:en:el seguimiento con la observación de. la prehensión espontánea.

e) Mediocre reproductibilidad en ciertas . maniobras. - Se hizo un ensayo de

control de los resultados entre diferentes.oQ:servadores para evaluar los márge-
nes de error según los individuos y la expe'riencia adquirida[!].
En primer lugar, dos observadores diferentes examinaron sucesivamente

BUFANDA

DORSIFLEXIÓN DEL PIE

.·· FloA6. -Re~r$diíttibilidad e~ la valora-'

90% 80% ción del 1.ono pasivo, ResultadQs obteni- '.
dos por varios examinadores en 30
ÁNGULO POPLÍTEO
niños, para la maniobra de la bufanda,
'º TALÓN· OREJA
ángulo de dorsitlexión del pie, ángulo
poplíteo y maniobra talón-oreja.

al mismo niño; cada uno en ausencia del otro. Los resultados fueron excelen-
tes con más/menos 10° de desviación en la maniobra de la bufanda y el ángulo
'de dorsiflexión, aceptables para el ángulo poplíteo, mediocres para la manio-
bra talón-oreja y el ángulo de aductores (figs. 46 y 47 a). En segundo lugar, la .
maniobra de los aductores fue realizada por una persona y el ángulo obtenido
valorado por cinco personas presentes. Los resuaauu:. ut:: ,,,w "·"'"uuv•v ..
fueron muy satisfactorios, con unas diferencias de más/menos 1()0 (fig. 47 b).
Esto demuestra claramente que la dificultad no está e1tfavaloración visual del
ángulo, sino en la paciencia y experiencia disponibles para la misma maniobra;
que no tiene interés ningún instrumento de medida, medidor de ángulos u
20

6 6 ...
5

.. -..

50%

a b

Fta. 47. - Reproductibilidad en la valoración del tono pasivo. a) Ángulo de aductores: la maniobra
ha sido realizada por varios examinadores sucesivos; b) ángulo de aductores; la maniobra la ha
realizado un solo examinador, pero la valoración varios observadores.

otro, sino que cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalmente, en
el aspecto.longitudinal, que es. deseable que un niño, siempre que sea posible,
·sea seguidopor.elmismo;examinadordurante.el
' " . .
primer.año
' .
de. vida.
·~·'·<

Algunos aspectos particulares del tono del eje

a) La bipotonia de los Oexores de la nuca y del tronco. - El plano de los ·

músculos anteriores o flexores es el más afectado o el primero afectado en
comparación con los músculos posteriores o extensores; entonces se estable-
ce un desequilibrio en provecho de los músculos extensores. Si esta anomalía _ '
es considerable, el opistótonos es importante y permanente; cuando se intenta
sentar al lactante, éste se arquea y se levanta sobre los talones; esto se observa
en las necrosis cerebrales extensas postanóxicas, por ejemplo. El control de la
cabeza y la sedestación son, entonces, imposibles.
S.i esta anomalía es moderada, el control de la cabeza. se adquiere con
retraso. Si esta anomalía es menor se ·pone en evidencia únicamente .por la
búsqueda de la extensibilidad del tronco, con'una extensión dorsal anómala
comparada con una flexión ventral limitada porlos antagonistas. Esta sintoma-
tología menor se esfuma lentamente en el curso del desarrollo ..
76 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

b) La hipertonia de. los músculos extensores de la nuca y del tronco tiene una
significación diferente. Es el mejor signo de hipertensión endocraneal en el
recién nacido y en el lactante pequeño, equivalente a la rigidez de nuca del
niño mayor o del adulto. Se pone en evidencia por l¡i postura anómala y las
respuestas anormales de los dos grupos musculares del cuello en la maniobra
de llevar ala.sed estación.y luego.en el .retomo.hacia atrás; la.cabeza no puede .
. pasar adelante: al Ue.vario.a 4a sedestación y no•puede .caer sobre el tórax si< el<
niño se. ma,11tiene: echad.o <hacia. delante, reten.ida· por Ja hipertonía . . de Jos• ·
extensores.•.EinalmetÍte;.éste:es un .signoJábil •que pu:ede. desaparecer.con.su
causa en pocas.horas, después de la administración de un diurético o de una.
punción lumbar [8]:
La dificultad está en la diferencia clínica <:ntre las dos causas de desequilibrio
·axial, ya que el examen clínico nopuedeju:iliar más queungrupo muscularen
comparación con sus antagonistas.
Por lo demás, estas dos situaciones.se encadenan a menudo entre sí, como,
por ejemplo, en.el sufrimiento fetal agudo del recién nacido a término: en los
primeros días el edema cerebral comporta una hipertensión endocraneal y,
por tanto, un. rechazo permanente de la cabeza hacia atrás por hipertonía de
los extensores; pasados los primeros días, si hay lesión celular, el fallo de los
flexores será perceptible y mantendrá el desequilibrio de los dos grupos
musculares. La.maniobra.de llevar a.la sedestación permanecerá mediocre y el·
retomo hacia atrás será .mejor en comparación; sin embargo, la caída de la
cabeza hacia delante se hace. posible y ya no se observa el bloqueo progresivo
p0 r flexión.rep.etida de la cabeza. Estas. matizaciones clínicas pueden parecer
· discutibles;Ja.electromiografia·permitirá quizá distinguir rriás.claramen te .estas
dos. •situaciones:. IJipotonía prolongada. del plano .de los fl:exores de origen
lesiona!: ehipertonia:.del.plano de los extensores mientras.dura la hipertensión·.
endocraneal•que .acompaña.
Finalmente,.este desequilibrio puede fijarse y las fibras de los músculos
trapecios acortarse, si no se han tomado las debidas precauciones con posturas
y trabajo activo de los músculos para corregir pronto esta situación. La actitud
permanente en opistótonos no será más que una secuela periférica de una
causa central, a menudo transitoria (véase pág. 100). ·

Discordancias patológicas

· Ya .se ha visto. cómo eLaspecto. longitudinal es esencial para .atenuar. los

errores de interpretación ligados a las variaciones individuales del tono. Pero la
síntesis de los resultados. al final de cada examen es igualmente rica en
enseñanzas, permite mostrar claramente unas discordancias patológicas entre.
diferentes adquisiciones. El mejor ejemplo de estas discordancias entre los 4 y
los 7 meses viene dado por .la comparación de la sedestación y el endereza-
miento en bipedestación; además, la propia madre anuncia frecuentemente al
principio de la revisión que su hijo de 6 meses no se mantiene sentado, pero
aue auiere siemnre estar ele nie Ff.,,ctiv!lmPnt" "'" "'' .,,.,rnm"'n l!! seclest!lción
 INTERPRETACIÓN DE LOS RESUL.TADOS 77

es imposible, siendo lo más frecuente con un fracaso hacia atrás {fig. 48 a);
pero el enderezamiento es muy intenso, con aducción marcada que comporta
una actitud en tijera (fig. 48 b). Este aumento del tono de los extensores puede
no aparecer en el primer intento, pero puede estar favorecido por los movi-

Fra. 48, -Discordancia entre lasedestación y la

bipedestación;
a).· La;sedestación .es:impesiblei'con fracaso·"•"
· hacia.atrás¡lás rodillas·están•'Bltasy•muy;juntas .. ··
·. ·. b) ·.El enderezam.iento,: en;.bip.edestación"es "" •· ·
excesiv9;:con,,equihlsmo~'.en:ocasiones;con:8cti,,. .\ ·. ·
tud·entijera:e incurvación•posteriordeltronc(>;

"---¿/__/
a b

mientos sucesivos de flexión-extensión de.los miembros inferiores en apoyo ,,..

plantar: aparece una intensa contracción de los extensores.
La situación normal, ligada a la progresión descendente de las adquisicio-
nesmotoras,:es.tot;1Imente"distinta;:como.ya se:ha visto,,.,y.:puedeesquematizar~
se.(figs:49ayb), ···

a b

FIG. 49. -Aspet'to normal de la progrésión ·de las adquisiciones a nii•el del eje corporal.
a) Sedestación «como a los 5 meses», con apoyo favorable sobre eltriángulo formado por los
miembros inferiores y con la ayuda de los bra,zos; el tronco permanece echado hacia delante.
b) Ausencia de enderezamiento de los miembros inferiores en bipedestación, típico <!el lactante
de 5 meses (ausencia transitoria que caracteriza al niño de 4 á 7 meses).
 78 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR
. CLÁSÍCO:C·.

Al mismo tiempo, este análisis de las capacidades activas debe comparars·e

al estado alcanzado por el relajamiento del tono pasivo de.los miembros; así, la
condición previa indispensable para la sedestación. es la relajación suficiente
de los miembros inferiores para dar un buen triángulo de apoyo, con ángulos
poplíteos y aductores ampliamente abiertos .

. .CLASIF,ICACIÓN. AL FINAL OEL PRIMER AÑO DE VID.A

Análisis y.síntesis

Este método de valoración neurológica no ha sido contrastado; está basa-

do en los datos de la literatura en cuanto a los límites aceptables de un
desarrollo normal. Como se ha indicado anteriormente, la dificultad real en la
interpretación de los resultados está en las grandes variaciones individuales
del tono. Por tal razón, sería poco realista codificar el conjunto de la hoja de
protocolo. Este agrupamiento permite identificar algunos perfiles típicos del
examen analítico. La agrupación. de síntomas es un. estadio necesario de· la
síntesis; al final se proporciona una propuesta de síntesis trimestral según la
edad en la que se han observado aquéllos.
En elcurso:deLprimer.trimestre, /as anomalías moderadas más frecuente-
mente observadas.puedenagr:uparse en dos capítulos, el de la hiperexcitabili-
dad y d dela.·hipotonía. de\a·.mitad. superiordel··cuerpo, .cdn .flexo res. dela . ·
cabeza.mediocres.y relajación excesiva de los miembros superiores.·
En la gran mayoría de los casos, estos signos desaparecen; de forma.
bastante brusca, a lo largo deltercer mes. Cuando se ve al niño a los. 3 meses, el
control de la cabeza se ha adquirido dentro de una edad normal, y la hiperexci-
tabilidad ha desaparecido. La madre, para la cual estos dos síntomas, agitación
e inestabilidad de la cabeza, son muy visibles, puede precisar a menudo la
semana en cuyo curso desaparecieron. No es posible prever en este estadio
la no relajación de los miembros inferiores, puesto que en esta edad la
extensibilidad limitada es normal. Sólo las pruebas dinámicas complementa-
rias permitirán descubrir antes de los 3 meses una asimetría que preludiará
una hemiplejía espástica.
.·•En caso de lesiones cerebrales.extensas,.los signos clínicos .son más inquie-
. tan tes de ehtrada;.poco contacto, trastornos de la deglución, movilidad escasa,
· hipotonía global, o ya opistótonos permanente. En estos casos raros, ya resulta
previsible que ninguna de las'anomalías desaparecerá a lo largo del primer año
de vida.
Eu el curso del segundo y tercer trimestre, el conjunto más característico es
· la persistencia de la hiperexcitabilidad, con reflejos primarios todavía vivos, la
auc icia de relajación de los. miembros inferiores en su tono pasivo, el
 desequilibrio del tono axial con hipotonía de los músculos flexores del tronco
y relativa hipertonía de los músculos extensores . del. tronco. El "c:"onjµnto de
estas anomalías puede semejar una diplejía espástica. Sin embargo, algunas
diferencias pueden orientar. El ángulo de los aductores, muy cerrado, con
actitud en tijera, y el reflejo miotático, muy exagerado sobre el tríceps suraL
con contracción tónica, hacen temer la evolución hacia una diplejía espástica
verdadera. A la inversa, un ángulo de aductores basta.nte abierto y el carácter
fásico del reflejo miotático permiten prever que el conjunto de estas anomalías
motoras será .transitorio. Estos signos desaparecen entonces de forma espec-

. TABLA IX-. .,-Anoma/ías.·· neutomotoras.•. rransitorias .. más·.frecuentem,ente._observadas durante el.

, · · pr;nref:·.-añO di! vida ..

A·noma/ías:. N orntali :ación

Pritner trimestre

Hipcrexcitabilidad
Anomalías del tono axial
(desequilibrio entre extensores
y flexores del cuello)

Control de la cabeza normal

.¡· a los 3 meses

"¡·-,
Segundo y tercer trimestre
~iásraramente cuarto trimestre

Hiperexcitabilidad ·
· · Persistenda· deAos·1 reflejos .. primarios •. ·
Sin relajación• dektono· .pasivcr. ·
: .. ,
de ·los miembros inferiores.
Anomalías ·dd tono.- axial.
Sin sedestación (cae· hacia atrás) ,·,'

Persiste enderezamiento global

Relajación M.I.
Sedestación normal
Aparición de reacc.iones
posturales en una fecha
normal o un poco retrasada

Anomalías fijas al final

del primer año

Enfermedad motora cerebral

Diplejía espástica (7\
Hemiplejia espástica
Tetraplejla ~
Coreoatetosis

··- ···-·----------~------------
 80 PRIMER AÑO: EXAMEN NEUROMOTOR CLÁSICO

tacular hacia el octavo o noveno mes; la normalización motora será completa

al año. •:
De la misma manera, una hemiplejía espástica frustre de origen perinatal
no se diagnostica más que hacia el quinto mes de vida, es muy clara a los 6-7
meses y puede desaparecer totalmente antes de finalizar el primer año.
Las agrupaciones sintomáticas más características y la posible normaliza- •·
ción se .representan .esquemática.mente .(tabla IX): .Es fácil.deducir que las
edades más:interesantes.paraobservar,· si no. es posible un ·examen rnensuál,
son los 2 mes.es,' Jos? lll.eses:y eÍ año de edad:corregidos, Estos tres exámenes
daránel máximo de probabilidades de descubrir las anomalías transitorias: Por
el contrario, un solo examen entre los 10 meses y el año será demasiado tardío
ymo permitirá distinguir si el niño ha sido no anal durante todo el año o bien si
se ha normalizado hacia los 10 meses.

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1
 4
.EXAMEN NEUROMOTOR
COMPLEMENTARIO:
AFIRMACIÓN PRECOZ DE LA NORMALIDAD

METAS PERSEGUIDAS Y BASES TEÓRICAS

El examen neuromotor complementario (ENMC) del recién nacido y del

lactante pequeño se propone enriquecerlos métodos de valoración neuromo-
tora del examen clásico. Su finalidad es reconocer, lo más cerca posible del
nacimiento. a aquellos lactantes indemnes de toda disfunción del sistema
nervioso central (SNC) y responder a la necesidad de un pronóstico motor y
posiblemente congnitivo extremadamente precoz en los ttes o.cuatro prime-
ros meses.devidá.. Este. examen está pues·particul~rmente indic;a:do·.·en los
·.recién·nacidos de alto riesgo peurológicode origen.pénhataJ, Estamósconveri• ·
cidqs de que es imposibie. averiguar la integridad del SNC con la ayuda de
algunas pruebas llevadas a. cabo «fríamente» pqr un examinado¡; que no
solicita Ja participación personal del niño, sea cual sea la situación fa\furable de
rendimiento elegido, estados 3 o 4 de Prechtl. Por esta razón, el ENMC no se
resume a la ejecución de dos o tres pruebas motoras dinámicas escogidas entre
otras para apreciar la armonía de las respuestas. Todo un contexto de
aproximación clínica lo diferencia totalmente de un simple examen neuromo-
tor. puesto que su finalidad será, a la vez, llevar a los padres a descubrir ellos
mismos la competencia de sus hijos y conducir a los niños a demostrar
ellos mismos a sus padres la integridad de su SNC. Para llevar a cabo tal
vocación, el ENMC está restringido a anticipar acerca del desarrollo. El
examinador.debe crear situaciones de observación en el curso de las cuales el
niño podrá expresar una serie de capacidades relacionales y motoras que serán
los testigos directos de la ausencia de hándicap grave. No se ha propuesto
ninguna puntµación para interpretar los resultados. Efectivamente, este exa-
men rehúye poner notas a los lactantes. O bien las respuestas esperadas
parecen del todo conformes y naturale~, idénticas a las qt,te daría un niño de
mayor edad, o bien, por el contrario, nada parece seguro, por lo que no se
. -- --·- ·- ·- . - ----·------
82 EXAMEN NEUROMOTOR. COMPLEMENTARIO

juzgará nada; posteriormente·se realizará una nueva valoración, tanU\s veces

como sea.preciso, para obtener respuestas satisfactorias e indiscutibles. En la
misma medida en que la calidad de las respuestas proporcionadas por el
lactante está en función de la calidad de la situación de la observación creada
por el examinador, las condiciones del examen deben someterse a crítica
cuando las.respuestas. parecen no ser suficientes. Ahora bien, por precisas que , >
sean, estas .condiciones no son dificiles de respetar siempre y cuando el <
examinador esté realmente convencido de. su utilidad. Consisten en cambiar>.. ,,p;
. et comportamiento neuromotor.del. recién nacido y: del . lactante. pequeño. de. ·.:\g.~·.¡\;
menos del meses .enteramente dependiente:de:la.impoienciade.la nuca propiá:; {!;.\~~i
de esta edad~ En. efecto;. los movimientos bruscos de la cabeza' provocanuna;:ii':i.~i'
motricidad parásita irr~frenable de los miembros superiores, un reflejo de :>'\'i•
Moro, 1ma dispersión de la atención que interrumpe toda actividad sensorial, ·
relacional y de motricidad intencional ..Es evidente que esta dependencia
cesará con la edad; sin embargo, es posible anticipar acerca del desarrollo del
niño anticipando sobre el control de su cabeza. Es suficiente fijar manualmente
su nuca durante toda la duración del examen, permaneciendo el niño en
sed estación sin respaldo. En algunos minutos, su comportamiento relacional y
i;notor cambian; su motricidad pierde su .carácter reflejo y se parece completa-

,mente a:áquella .que es propia de un niño de mayor edad y en el que la

maduración le ha despojado ya de su motricidad primaria. Este conjunto de
fenómenos se ha descrito bajo el término de «motricidad liberada» [1]. Es
importante recordar que en situación privilegiada, sentado sobre un banco
detrás de un pupitre, el niño puede manifestar una capacidad de asir y
manipular intencionadamente un juguete (fig. 50). Ciertamente, este resulta- •
do. es raro y precisa de un examen demasiado prolongado para utilizarlo como
 FIG. 5 l.

F1os. 51y52. - Niño de 3 meses. illega-

rá a sentarse partiendo del decúbito?
 84 . EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARIO

examen motor complementario. Sin embargo, su mérito estriba en demostrar

que la motilidad intencional del recién nacido y del pequeño lactante son una
realidad que puede ser explorada para hacer precozmente el diagnóstico de la
ausencia de hándicap mayor.
La motilidad intencional es;efectivamente, el medio más seguro de afirmar ''· ',:,
la integridad.de las vías motoras. A la edad de la deambulación, es suficiente
con observaralniño andar en.todoslos sentidos. Incluso·antesde Ia·marcha;Ja "!'1'.¡ i:,
facilidadcon:Iaque.contr.olala sedestación,·-extiendela mano haciaun.objetoy· :;[¡~¡;!
· · deja.ir sus:miembrosinferiores para desplazarse cuando. el examinadqrsolicita ,:·,W\f
su.inter:vencióri para.reestablecer el equilibrio son testimonio de.una organiza- J,(J,;Xk;
ción motora normal. Esta constante de «normalidad» es claramente más <
delicada en el niño más joven, particularmente antes de los 3 meses, puesto
que la observación de sus capacidades 11e. puede ser directa. Antes de cual~.
quier interpretación, el examinadordebetbmenzar por liberar la motilidad del
niño y conseguir ponerlo en un estadó distinto a los descritos por Prechtl. Este
estado se llama «estado liberado» (EL) porque el lactante aparece temporal-
mente desembarazado de su motricidad primaria,. libre de comunicar y libre
de sus movimientos. Será el momento de incitarlo a hacer él mismo la
demostración de su normalidad. Poco importan los ejercicios motores que el

\,·:

FIG. 53. -Niño de un mes y medio (A.C.) ..

¿Puede tomar apoyo sobre su br:a:o exten-
dido. levantándose sobre el costad&?

examinador va a escoger entre los esquemas motores innatos [2) y las pruebas
dinámicas complejas [3, 4] descritas en otra parte, ya que tienen como objetivo
común: la demostración de las posibilidades . motoras sutiles· en el plano
láteral, en el que la presencia puede hacer, a nuestro juicio, la demostración
precoz de la normalidad (mucho antes del tercer mes de edad corregida).
i,ConsÍgue el niño sentarse partiendo del decúbito (figs. 51 v 52)? ... i.Pue<ie
 TÉCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE INTERPRlf';TAC/ÓN .·•.''.:' 85

apoyarse en su brazo extendido, levantándose sobre el costado (fig. 53)? ...

Finalmente, les capaz de enderezar su cabeza sobre sus hombros cuando
bascula sobre el costado y levantar al mismo tiempo su miembro inferior
extendido en balancín para restablecer el equilibrio (fig. 54)? ... El observador
dispondrá entonces de suficientes respuestas para anticipar acerca de la integri-
dad del SNC, si se manifiesta claramente la participación intencional y volunta-
ria del niño para enderezarse y mantener su cabeza ysu tronco contra el peso,
factor. de éxito de. los. diversos ejercicios motores escogidos ..
Estás respuestas.obtenidas an:tesdela edad y los'. ejercicios motores que las
expresan··constituyen.. el.ENMC. ·

FIG. 54. - ;\.i11n de 2 tneses. Es capa: de levantar su cabe=a sobre su h~)fnhro cuando bascula sobre el
costado y itTtJ!if!lr al 111isn10tiftnpo su n1it'n1flrt' il~lerior extendido cn balanceo para restablecer
el equilibrio, ((.Reacción lateral de abducción?)

·' ... :·

TÉCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE INTERPRETACIÓN

Las técnicas de búsqueda están descritas según la siguiente progresión:

maniobras de desparasitismo que llevan al estado liberado: en este estado,
las maniobras destinadas a mostrar las aptitudes motoras testigos de la ausen-
cia de disfunción mayor del SNC. estando agrupados los ejercicios motores
bajo el nombre de motricidad dirigida.

El desparasitismo

El desparasitismo consiste en obtener: por una parte, la p~rticipación activa

del niño. cuva atención y disponibilidad relacional deben mantenerse perma-
nentemente para que aparezca una cierta intención en las reacciones motoras;
por otra parte, la desaparición temporal del reflejo de Moro, así como de la
mayor parte de los movimientos·parásitos incontrolables en el niño de Oa 3
meses, antes de que su motricidad refleja haya desaparecido espontánea-
!!lente.
86 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTA.'RJO,

El desparasitismo se obtiene por la imbricación de varias acciones, que se

pueden esquematizar de la siguiente forma.
a) Preservar un ambiente tranquilo y emprender unas maniobras suaves. -
lCómo? Es necesario acordarse de que el rellejo de Moro se desencadena
cuando hay un estiramiento brusco de los músculos de la nuca, bien sea a
partir de un desplazamiento rápido de la cabeza o bien por maniobras intencio- .
nales de.los brazos, de.un ruido..repentino, de.una luz.demasiado.viva, de una. ·
manipulacióninesperadadelcuerpoo de una simple.sacudida.de. la cama.. Asi-
misrno, es preciso .preparar al niño .. para la exploración, tomando. ciertas .
precauciones: .desvestirlo evitando. los gestos rápidos,. utilizar. una sala de
exploración adecuadamerite calentada, aprovechar un pe.riodo de .digestión a
igual distancia entre dos tomas de alimento, invitar a pocas personas alrededor
del niño durante la exploración, hablar en,,yoz baja, suprimir toda luz fuerte.
lPor qué? El rellejo de Moro parasita tqdas las situaciohes favorables para
la ejecución de las respuestas que el examin'ador desea observar para afirmar la
normalidad neuromotora del niño. Este reflejo de Moro se asocia a otros
movimientos parásitos irreprimibles para interrumpir todas las actividades de
los miembros superiores, creando además una situación desagradable que
facilita el llanto y suspendiendo, de todas maneras, la atención y la disponibili-
dad del niño. Hay que saber que este rellejo de Moro puede reaparecer en
cualquier momento del examen, incluso varios minutos después de la fijación
manual de la nuca. Esto señala la importancia que tiene.para el examinador no
relajar nunca su vigilancia y evitar interrupciones. Cuando, inadvertidamente, ·,, .
el niño se.escapa de su control, resulta esencial suspender el examendurante .:
un. minuto .o dos y no reiniciarlo hasta que. se haya restablecido p.erfectamente
la . calma ...
b)··Fijar.manualmentelanuca•seráelprifuergestoqueejbcutaráel.exarnina.-
dor desde el momento que toque al niño. ·l.Cómo? .El niño, frente al exami- .
nadar, se mantendrá semísentado directamente .sobre la mesa. Su cabeza se
fijará con una mano que se coloca detrás de la nuca. Hay que esperar a que el
niño se calme y preste atención al examinador para empezar bien a estirarlo
sobre un costado o bien, por el contrario, a levantarlo hasta llevarlo a la
posición vertical del tronco sin tirones. La mano sube entonces lentamente
detrás (le la cabeza hasta coger las protuberancias temporales (fig. 55). El codo
toma apoyo sólidamente sobre la mesa y el antebrazo se enrolla ligeramente
detrás de los hombros del niño, que deja su espalda. sin apoyo. '
lPor qué? Esta fijación de la nuca es fundamental puesto que en el
momento en que no está asegurada el niño pierde toda disponibilidad de
comunicarse con. el examinador. Tiene problemas para fijar su atención y ·
controlar los movimientos de sus miembros . superiores. Por el contrario,
cuando la nu·ca permanece fij¡i.da algunos minutos, comienza la anticipación
sobre el desarrollo (fig. 56); todo ocurre como si el control natural de la cabeza,
que no aparece hasta alrededor del tercer mes de edad corregida, ya existiera.
El niño se comporta realmente como si fuera mayor, y la motricidad que
expresa puede considerarse tomo liberada de. la motricidad relleja irreprimi-
ble que parasita toda gestualidad a la mínima ocasión.
 ltC/'vléAé> Ut. liUé>\.!Ut.UA l Ut. /1Vlt.J<t'J<t.IAUUIV o1

FiC. 55. - Motricidad liberada, P()sicion de.parti-. ·

. ·da (1:0 días); ·El·examinador colo.cado fre¡¡te al
niño sostiene firineniente con· una. mano la
nuca y la cabeza.y coloca su codo sobrefa mesa'-

FIG. 56. - Motricidad liberada. Posición

de partida (8 días). El niño manipula!os
dedos del examinador con gestos que• re-
cuerdan los de un niño de mayor edad.
 92 EXAMEN NEUROMOTOR (;;OMPLEMENTARIÓ

mano permanece abierta; en muchos casos ésta se dirige hacia la cara del
examinador inclinado sobre el niño y busca claramente cogerlo (fig. 62).
El estado relacional obtenido en sedestación sobre la mesa debe reencon-
trarse aquí e incluso reforzarse en la medida en que la situación semiechada
sobre el flanco es más confortable. El examinador se aplica en solicitar sin
cesar la comunicación sensorial no solamente conservando los intereses
visuales y auditivos, sino haciendo variar suavemente la fuerza de apoyo que
su mano.ofrece a la cabeza del niño: Éste al principio, tras debatirse ligeramen"-
te, se . deja ir p;tsivam·ente al .soporte. A. -medida que el· estado relacionaL
aumenta y que se·manifiestanalgunos 'movimientos de impácienda, Ja situa- ·.
ciónposturatdeJa cabeza va.a.cambiar. EL examinador pronto va a sentir un t;f-;•,¡r:·
refuerzo activo de los músculos laterales del cuello. Esta reacción del niño es
fundamental, atestigua su participación, su presencia real en la <;omunicación.
Representa todo el interés de la posición er:L«Recamier», qiJe permite así evitar
los estiramientos bruscos de la cabeza y sus consecuencias, acercar el cuerpo
del niño al plano de la mesa sobre la que el examinador va a hacerlo evolucio-
nar durante el tiempo motor y preparar la cabeza del niño para jugar su papel
de «motor de arranque», levantándose activamente contra su peso durante las
pruebas dinámicas (fig. 63). ·

fJG, 63. - Motricidad liberada. Posición de Recamier (2 meses). El examinador va a sentir d

.,-
refuerzo activo de los músculos del cuello: es el momento de acercar el cuerpo al plano de la mesa
. ,!.
y preparar la cabeza para jugar su papel de «motor de arranque» .

«El estado liberado»

'.i :·.,
«El estado liberado» designa la disponibilidad sensomotora y relacional
obtenida por la acción simultánea de estímulos auditivos, visuales, cutáneos y
propioceptivos, por una parte, y por la supresión temporal de la impotencia
fisiológica de la nuca, por otra. Este estado comienza en los 3 o 4 minutos que
 TÉCNICAS DE BÚSQUEDA YDE INTERPRETACIÓN 93

siguen al inicio del examen. En los primeros momentos, el niño lucha contra la
fuerza que le retiene. Da unos tirones proyectando su cuerpo hacia delante o
su cabeza hacia atrás. Su grado de vigilia pasa del estado 2 al 5, sin grandes
razones aparentes. Pero esta situación no dura, el interés del niño por el
examinador se hace cada vez mayor, y se instaura un estado que no correspon-
de a ninguno de los descritos por Prechtl. Se llama estado de comunicación ,..,;.
porque . el niño se comunica realmente con el examinador; se observa una
. progr.esión:en,este.estado;lnicialmente;la:comunicació1;res.puramentesenso"·
rialiJo que significa·.qu.e el.niño: mYllora; no grita;: no se agita y parece.es.cuchar
eldiscurs.opermanentemientras.·que.susojos:siguen algunos·.de los•desplaza-...· ·
mientas deJacabezadelexaminador:~olocadodelante suyo. Es frecuente que
esta comunicación no vaya más allá de este estado de disponibilidad sensorial,
sobre todo cuando el niño es muy pequeño. A menudo, pero no siempre, la
situación se transforma secundariamente en un vertja¡lero estado relacional;
esto es fácilmente reconocible puesto que el niño erliprende una auténtica
búsqueda personal del examinador. No abandona su mirada y parece imanta-

FJG: 64>-Motricida'dlibeiada:S<ig'Unda •,' ·

situacián de obsen>ación (lmes)oSe.ha.
alcanzado el estado•de relación;· el niño ,· ·
emprende una auténtica búsqueda per-
sonal del examinador.

do, escucha su discurso, imita los movimientos de la lengua, de la boca, se

apresta a responder y a sonreír como lo atestigua un cambio de expresión de
los rasgos faciales (fig. 64). Paralelamente a esta transformación del comporta-
miento, los miembros superiores cesan de estar animados por respuestas
obligatorias. Al principio se elevan en bloque hasta la altura de los hombros al
- -· .. --··-------·
 94 EXAMEN NEUROMOTOR (!bAtPLEMENTARlÓ•

'·.· ,' ' . :. ·. ', ,:.;·:c·~fi~~l:~·Ú;

· . FIG .. 65,~Motricidad.liberada. PosiCió~'?of~~!r{")::
de pa,nitla (12 días),•.Relajaeión de.·los'••i.!\'i¡l}c;,;
miembros superiores ·con. las manos -..)i1Ji\¡\-.·:
abi{:'rtas. · ·~tf{~'·.::·,,.. i
., JÚ"'

:<.'

u·
FtG. 67. - Motricidad Íiberada. Segunda'
sicuación de observación (12 días). Los dedos
FtG. 66. - Motricidad liberada. Segunda sicuación en gancho sobre un objeto ceden ante su
de o~servación (14 días). La cifosis dorsal desapare- peso y la otra mano queda en posicióQ
z_ .i ··.-,:.'11tos de sedestac•ón. mendicante.
 TÉCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE INTERPRETACJ<JN 95

mínimo impulso de lucha. Poco a ¡:;oco los movimientos se hacen rhenos

frecuentes y pierden en amplitud: Pronto los brazos bajan a cada lado del
tronco (fig. 65). Las manos se abren. Los cuatro últimos dedos se separan. Sólo
el pulgar permanece algunas veces replegado en la palma de la mano. Final-
mente, sin solicitación particular, se producen algunos movimientos espontá-
neos. Se trata de gestos lentos. de amplitud limitada. pero aparentemente
armoniosos y coordinados, recordando los movimientos naturales de los
niños,d.e mayor edad. .
Cuando:elniño está.sentado en el banco, el estado liberado es.todavía más
claro: El troric 0 ; que tenfa . necesidád hasta.este . momento de un punto .de .
apóyo anterior, se endereza: .cac;la:.vez más, y despµés de 5 a 10 minutos la
. actitud>cifósica de la espalda;.l\amadf!fisiológica, desaparece por completo.
(fig. 66). Los miembros superiores eS,tán totalmente relajados. El ret1ejo de
prensión ha desaparecido. Incluso si se desliza un objeto en la mano provoca
un ligero movimiento de gancho con los dedos, pet;o la mano no muestra
ninguna firmeza y cede fácilmente al retirarle el objeto (fig. 67). El mismo
fenómeno de inhibición se observa en el ret1ejo de f\1oro y en los ret1ejos
tónicos del cuello. La det1exión o la rotación suave de la cabeza no desencade-
na ninguna respuesta motora en los miembros superiores.
El estado liberado. en la situación de «Recamier>~. es todavia más fácil y
más rápido de obtener que en la sedestación sobre el banco. En muy poco
tiempo, 4aS minutos. el niño llega a ser libre para comunicar y libre para accuar.
El examinador tiene realmente la impresión de. hacer una «ventana» en la
motricidad primaria, a través de la cual;aprovechando esta situación privilegia-
da; podrá establecer una comunicación que sobrepasará el estado sensorial.
. Eil .efecto, . sLla situación le conviene, .el niño establece una relación de
.· mímica~;.miradas; •S<Jnrisasyde··escucl¡.a de·. la. más alta importancia para la
,calidad· dela interr.elacióndel·niñoconelambiente. Perolíbrepara.,cornunicar.
y libre para tenerla motricidad.que él quiere, el niño presenta.todavía unos
movimfontos espontáneos muy:pobr.es. En este momento el examinador debe
escoger para solicitar· al niño y guiarle para ejecutar cambios de posición, ·
durante los cuales será posible reconocer la ausencia de hándicap motor
mayor.
La motricidad dirigida

El tiempo motor sólo comienza cuando el niño está en estado liberado, en

la posición de «Recamier». Su finalidad es hacer la demostración precoz de la
integridad de las vías motoras. Teóricamente, el niño, desembarazado de su
motricidad primaria. es libre para actuar, pero es evidente que a esta precoz
edad la maduración y el aprendizaje lo hacen demasiado imperfecto para que
pueda actuar solo de forma útil. No posee la iniciativa, ni las ganas de cambiar
de posición, ni la fuerza para sostenerse suficientemente frente a su propio
peso. Así pues, el examinador debe acudir en su ayuda: seleccionando las
pruebas motoras dinámicas de manera que no retenga más que aquellas
susceptibles de probar la integridad de las vías motoras; dejando al niño
suficiente iniciativa para que su participación activa ne ~resente nin~ una duda;
 EXAMEN NEUROMOTOR'COMPLEMENTAIUO

sosteniendo justo lo necesario las partes del cuerpo del niño que tiene dificul-
tad para levantar él mismo cuando se dirige en un desplazamiento.
La elección de los ejercicios motores está basada en la experiencia adquiri- ·. ··
da en la consulta de exploración y vigilancia de los niños con riesgo neurológi- '<
co de origen perinatal. Se trata de poner en evidencia las respuestas motoras;\:;.:;
que un lactante con parálisis motora cerebral, incluso con unos meses más de¡;:\''
edad,jamás será capaz cte.efectuarcorreetamente: Es importante· subrayar q~~~1i'l;,;
· , los recién nacidos y Jos lactantes pequeños disponen· normalmente· de unilit:t'J:'\•
~epertoriomotórmuyrico•[?J.•Son capaces· de ejecutar.movimientosidénticos,~i~;;71;;f
' los que ejecutaría un niño mayor, un adulto colocado .en la misma situació~~~j'i{i,(
como si Jos programas motores ya estuvieraninscritos desde el nacimiento. ta)?:•i: .
única condición es que el examinador prepare el inicio de Ja respuesta y que : ' .·• ·
mantenga al niño hasta el final del ejercicio. Ante todo, los enderezamientos ·
en el plano lateral son los que aparecen coino más fiables cuando su ejecución.
está asegurada según un protocolo riguroso. Se retienen dos pruebas: el
enderezamiento de Ja cabeza y del tronco en el curso de un esfuerzo intencio-
nado llamado «apoyo lateral» (AL) y el enderezamiento en abducción del·
miembro inferior, terminando en un encadenamiento motor del hemicuerpq,..,/.,
llamado «reacción lateral de abducción» (RLA). · ·. '·'
Conviene asociarle una serie de pruebas de giro del cuerpo•a Jos dos Jados¡¡/\•.i
guiados por Ja. cabeza o, más especialmente, por los miembros .inferiores r'
cuando no. se obtengan las RLA. ·•· , ,f ,,- :·,
'1·'

. a) Enderezamiento lateral de la cabeza y del cuerpo en el curso de un esfuerzo i: H..

· intencionado (apoyo lateral). - Esta prueba es ya muy antigua. El estadci¡:i;,;.:.;
liberado ha de.sdoblado su facilidad de ej.ecución y la seguridad de su interpreta'.¿~i,$;\1
ción.para Ja búsqueda de la normalidad motora. Los .movimientos van átü;•j};
' ' . :~~i~~;>Í
~).~'.~Y/.:,
·. -,, '•

F1G. 68. - Motricidad dirigida. Apoyo lateral (6 semanas). El examinador se apoya sobre la pelvis ·
como si quisiera hundirla ligeramente en la mesa .. ., pero mantiene sin cesar el estado relacional. '
 7ÉCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE lf\ln/WRE1Al1Uf\I ') 1

desarrollarse según un esquema motor fijo más o menos completo' según la

edad del niño y según el papel activo que desempeñará para luchar contra su
propio peso.
La situación de partida es la posición de «Recamier». Rápidamente, des-
pués de haber obtenido el estado liberado y antes de que aparezca la fatiga,
siempre sin llanto y en estado relacional intenso, el niño se estira delicadamen-
te en decúbito lateral completo. Su cabeza reposa sobre la mesa de explora-
,. · cióm Ésta d.ebe.·ser suave o, como' mínimo, presentar, una cierta, elasticidad
para no negarle un cierto bienestar;. El examinad,or coi oca una de sus manos
sobrela . cadera del niño y se apoya sobre su' pelvis conio,si ,quisiera hundirla.
· .lígerain:ente en.la. mesa (fig. 68). Esta presión, proporciona.una báscula entre.las
partes inferior y superior del cuerpo;Jlevando a la cabeza a enderezarse: Los
miembros inferiores deben colocarse.alborde de la mesa, de tal manera que el
.' niño tenga las piernas colgando por si llega hasta la sedestación al final de la
·maniobra. Con la otra mano, el examinador puede'ófrecer un cierto agarre,
deslizando su segundo y tercer dedos en el pliegue del codo flexionado del
· miembro superior de arriba. No se trata de un sistema de tracción, sino de una
simple suspensión sobre la cual el niño tomará apoyo para levantarse.
Por una fuerza y una voluntad que provienen manifiestamente del niño, la
cabeza se levanta cada vez más y el punto de apoyo sobre la mesa se hace por
medio del hombro. La respuesta postura] puede detenerse aquí en el recién
· nacido o al principio de la prueba si el niño no participa. Por el contrario,
cuando el niño fuerza. la prueba prosigue y se completa: se asiste a la subida
progresiva del tronco que sigue el enderezamiento de la cabeza, pudiendo
llegar hasta la sedestación. En cuanto al apoyo del miembro superior. se
modifica según la. importancia del enderezamiento del cuerpo, haciéndose
.inicialmente sobre el antebrazo; .con el codo flexionado y luego en 90°. para
, · tenninar.sohrda.mano con el codo extendido. conelpuño cerrado·o abierto.
Aum.entandocon la edad,..estos apoyos son completos. mucho antes del.tercer
mes. de. edad corregida: Debe saberse r~petir varias veces la maniobra; tantas
veces como sea evidente la participación activa del niño. antes de decir que
estos enderezamientos están ausentes o son insuficientes (figs. 69, 70 y 71).
(.Cuál es la posible .~ign{f)cación de estas aptitudes en un lactante muy
pequeño? N.osotros no hemos hecho la demostración estadística a largo plazo,
pero nuestra experiencia nos lleva a considerar que el conjunto de estos -
comportamientos motores y relacionales atestiguan una organización central
perfecta, incompatible con un daño cerebral. Pensamos que tal respuesta tiene
una significación muy e_laborada que implica una organización motora intacta
y la posibilidad de alcanzar una relación intensa con el ambiente. Cómo temer
todavía una lesión cerebral en un lactante de algunas semanas de vida que os
saca con pasión vuestras gafas (fig. 72). Teniendo en cuenta, además. lo que se
sabe actualmente sobre las extraordinarias competencias del recién nacido,
de su poder de adaptación y de la interacción que está capacitado de establecer
con su madre, no es imposible que la conjunción de una respuesta motora y de
un estado relacional concomitante conduzca a construir con este examen las
bases de una valoración precoz del estado psicomotor.
 F1G. 69. FIG. 70.

~;.,,~~(!'~,·, ....
"_;..:---,'!="~ . "'
:r;. ~;:; :~. ¡ {

FIG. 71.

Flas. 69, 70y11. - Motricidad dirigida. Apoyo lateral (2 niños de 6 semanas). El niño ha efectuado
su enderezamiento final utilizando su fuerza personal. El examinador no ha tirado de su brazo;
ofrece un simple punto de apoyo que puede suprimir.
 I
.1';· .

.,

FrG. 72. - Niño de 2 meses... que os quita las gafas ...

¿Puede temerse un elTor?Para evitarlo, es preciso rehusar cualquier interpre-

tación mientras que el niño no se preste intencionadamente al acercamiento
clínico, tanto sensorial como motor. Las solicitudes se repetirán tantas veces
como parezca necesario mientras el niño lo acepte. Resultados erróneos
pueden atribuirse a anomalías periféricas de los músculos.del cuello. Es norma
pues:
- Palpar los músculos laterales para asegurarse de que no hay hematomas,
.,,.

~
..

FlG. 73. - Motricidad dirigida. Apoyo latera/(6 semanas). Imposible de valorar porque los múscu-
los laterales del cuello del lado izquierdo son demasiado.cortos .

.. ·
ni retracción tendinosa que pueda explicar enderezamientos asimétricos. Una ,
elevación fácil de la cabeza puede ser un simple enderezamiento pasivo·
relacionado con un músculo demasiado corto (fig. 73). Inversamente, una . ,,
insuficiencia en la fuerza de enderezamiento del lado opuesto a una brida···:;:
muscular pierde toda significación rieurológica. .J
- Vigilar que el eje de la cabeza y el eje del tronco estén alineados. Esto l.i(
puede ser dificil de observar cuando los músculos extensores del cuello.~.~>
esencialmente los trapecios, estén en posición de acortamiento {fig. 74). Pue<l~%~\~

"' · . . ti :: .. ·,
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...
~--·.-e ~

.·'"=~'::, . ·"rat.;.° ?e:::,;;

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FIG._ 74. -.Rerratción~.dt!l 1núscu/o 'trapecio de /ós l:os ladu_s :en· la Ca.ra posterior del cueliv dando t~;~;J;rt:~{,
posición.del «planea;dar" (6 semanas.). ~ · ;:\\·:LkJ{t<".

f~z~~
producirse una respuesta insuficiente falsa si el niño, durante la maniobra, gira'. · ·
la cabeza hacia arriba (en esta posición los músculos extensores provocan una··.
llamada hacia abajo) y su cabeza parece no poder levantarse; se manifestará
una respuesta favorable falsa en la situación inversa si el niño mira hacia abajo
.del plano de la mesa. - ·
'.....No contentarse con la conclusión de unos músculos trapecios cortos sin .·
haber comprendido en cada caso por qué estos músculos están acortados, y
sin haber evaluado de nuevo varias veces el enderezamiento latera). hasta·
obtener una respuesta significativa testigo de una organización motora nor-
mal. Efectivamente, es preciso recordar que el acortamiento de los músculos'
posteriores de la nuca puede estar en relación con: una crianza en decúbito
ventral continuo o de preferencia, un acortamientb> de origen yatrogénico .
secundario al. mantenimiento de la cabeza en hiperextensión durante los
cuidados intensivos, un opistótonos de origen neurológico observado muy
particularmente a título de anomalía transitoria en los recién nacidos de alto·
riesgo [6], o bien como primer signo de una malformación cerebral, especial-
mente de la fosa posterior.
 TÉCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE INTERPRETACION .• 101

Nos parece tal la importancia de este enderezamiento lateral durante un

.esfuerzo intencionado que su ausencia o su asimetría nos deben impeler a
repetir las evaluaciones en muy breve espacio de tiempo y a favorecer la
prescripción de una ecografia transfontanelar o un examen tomodensitométri-
co. En todos los casos de asimetría confirmada: comparar de manera muy
precisa los dos hemicuerpos para no dejarse engañar por una hemihipertrofia
que puede explicar una respuesta asimétrica cuando los niños viven en
decúbito dorsal ligeramente enrollado sobre su «costado pequeño»; comparar
el tono.' y. la fuerza de los movimientos intencionales o no que en· estado ·
··liberado pueden .dejar aparecer.una asimetría en· relación· con una.hemiplejía
cerebral~ cuya.expresiónclínica «espástica>>· no aparecerá.hastamástarde. ,

b) Reacción lateral de abducción de la cadera (RLC). - Se trata de una

reacción postura! que provoca un encadenamiento de contracciones muscula-
res en un hemicuerpo desde la cabeza hasta los pies, y al final de la cual se
observa una abducción franca de la cadera. En estas condiciones, cuando la
reacción se produce, se asiste a un enderezamiento lateral del miembro
inferior que se levanta en extensión contra su propio peso. Con la experiencia
adquirida después de más de 20 años cerca de numerosos lactantes y de niños
con parálisis motora cerebral, puedo asegurar que la reacción está siempre
ausente en ellos, incluso en el periodo neonatal, antes de que el hándicap
motor definitivo sea autentificado clínicamente [4]. En un principio, represen-
taba simplemente una reacción de equilibrio tal como la que se observa de
forma evidente en el niño mayornentado al borde de una mesa, con las piernas
colgando, cuando se le bascula a derecha e izquierda sin permitirle tomar
apoyo con sus manos. En estas condiciones. su cabeza se levanta sobre el
costado y el miembro inferior.del lado .opuesto ala basculac.ión que .se .levanta
en, balancín. Si el examinadoc.se organiza de una, u. otra· manera, para..repeler ·
este miembro •balancín en .extensión completa. sobre la cadera,. su elevación
só.lo se realiza.por la. única. fuerza.de abducción de los mús.culos de la .cadera.· ·
(fig: 75). En efecto. todo .ocurre como si se. estableciera un equilibrio entre:
por un lado, la fuerza de enderezamiento de la cabeza pegada contra el
1
1

FIG. 75. - Esquema que representa ta

reacción lateral de abducción de la cade·
ra (RLA). (Maniobra de A. GRENIER.)
102 EXAMEN NEUROM07DR <;OMP'LEMENtARJO·

hombro y, por otro, la del miembro inferior extendido como entablillado ...
contra su peso. Sin interrupción, unas ·contracciones activas parten ·de los.
músculos laterales del cuello para recorrer el hemicuerpo y alcanzar la cadera,.
el muslo, la rodilla en extensión, la pierna y luego el pie, que se coloca en
ángulo recto sobre el eje del miembro inferior. El conjunto de esta respuesta <,,.,.,
·' ·
atestigua una organización motora intacta. Una vez aparecida; persiste toda la,,;:,·,:.. .
vida (fig. 76). Clínicamente, se hace evidente alrededor del octavo mes, desct~~;;>,i,\i/
~l momento en que. elniño dispone de reacciones de equilibrio bien or~'11•f?¡;.i¡jr;;~~ ,,

zadas~ .·~1~~~~~~
. ,. ;' :,· ~" - •. ~-

FIG. 76. ~Reacción lateral de abduccióf(.: ::.•

realizada porun vaquero (el mismo Johh ·· ,' ,'•
Wayne) y su caballo ... durante un rodeo•: ·
(Western Museum ofFame, Oklahoma-Y'.
City. Foto Paul Toubas.) · ·

Pero lo que es posible en un niño en edad de levantar sólo su cabeza sobre

el co~tado para hacer contrapeso basculando su tronco, no lo es a priori en un
lactante de menos de 3 meses. ¿cómo facilitar la demostración de esta aptitud
que parecía ya presente en el lactante muy joven? Modificando la técnica para ·
paliar la falta natural de fuerza de enderezamiento a esta edad; éstos son los.·
ajustes técnicos que· vamos a describir.
LA TÉCNICA DE BÚSQUEDA DE LA RLA EN EL JOVEN LACTANTE puede'
descomponerse de la manera siguiente: ·
Posición de partida: el niño colocado frente al examinador se bascula y
.luego se mantiene en decúbito lateral estricto sobre una mesa; su cabeza debe·
permanecer sin apoyo; el miembro inferior «de debajo» se mantiene, obligato-
riamente, en flexión para no participar en la reacción;.el miembro inferior <<de
encima» está, por el contrario, colocado, y.·si es preciso mantenido, en exten-
ston. Esta pos1c1on es fundamental para identificar una RLA .. Hace falta
también procurar conservarla durante todo el desarrollo de la prueba.
Inicio de la RLA: la cabeza es la que debe jugar el papel de arranque. Para
que la reacción aparezca es preciso provocar, de una manera u otra (variable
según la edad del niño), una serie de enderezamientos laterales de la cabeza.
Efectivamente, en uno de estos esfuerzos se desencadena la reacción.
Desarrollo de la RLA: el examinador debe observar muy claramente el
enderezamiento . de la cabeza y las contracciones en cadena que recorren

F1G. 77. - Reacción lateral de abducción. Resultado final. El miembro inferior se eleva francamen-
te en abducción sin flexión.del muslo ni de la rodilla, El niño soporta el final de la maniobra sin
llanto y sin.movimientos·.·de·.defensa (mano.•abierta,mirada distendida).

fJG. 78. - Reacción lateral de abducción. Desarrollo de la reacción. Obsérvese el enderezamiento

lateral de la cabeza, las contracciones en cadena del tronco, la extensión del miembro inferior y la
posición del pie (flexión dorsal-punta hacia el examinador).
104 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARIO

el cuerpo. Éstas parten del cuello, atraviesan el tronco que se incurva lateral- ·
mente, alcanzan la cintura pelviana, descienden a lo largo del muslo y de la ·
pierna en extensióny finalizan en el pie, que se coloca en flexión dorsal y dirige···
su punta hacia el examinador.
Resultados: una vez está bien asegurada la posición del miembro inferior, :i"'"
se observa.la :abducción.de . la.cadera; todo .el .miembro se. levanta. de ·.n:ianerai;;.,:
.clara.contra:su;propio..peso . únicamente.porlafuerza·de:losabductoresdela,24{i '· ·~·,-,1

cadera examinadosJ{figs>77 y 78). · ·;~;'.

. CbNDICIONES•.QUE¡-iAYQURRESPETAR;.~ Primera ·condició~:./a alineaciódJJi,·:
de los ejes~ Para que sean exclusivamente los abductores de la cadera los quei~'.
eleven el miembro inferior, es preciso que el muslo esté en perfecta extensión· ·
sobre la pelvis. Dicho de otra manera, ~.s necesario que los ejes del miembro y :.
del tronco estén perfectamente alineados .. Uno puede asegurarse de ello .
durante la prueba imaginando una línea recta que uniera el pabellón de la oreja
con el maléolo externo, atravesandÓ por en medio de la cara lateral de la cadera

':·,:.·::
FIG. 79; - Reacción lateral de abducción. AJic.;•.
n.traciQn·.de/ :eje . oreja-'talón :.: buena: pos~ción . -·df(_,t,{;.;
.pie; cuya ¡íunra está dirigida haci#el.e·xaminado~~~t"¿:

iif}
,,,:,'

y de la rodilla (fig. 79). Si esta alineación no se respeta, pue¡ie conside~arse que

la maniobra es mala y la respuesta falsa. En efecto, al menor grado de flexión
del muslo sobre l.a pelvis, ya no son Jos abductores de la cadera los que
intervienen cuando el miembro se levanta, sino que son los músculos flexores.
de la cadera. Una «falsa abducción» puede falsear entonceslosresultados, Hay
que ir más lejos todavía erí el respeto a la alineación delos ejes, del tronco y.del·
miembro inferior.. Digamos . que toda «rotura» por flexión de.la cabeza, enrolla-
miento del tronco, flexión de la cadera, flexión de la rodilla, rotación externa
del pie, cuya punta se dirige hacia arriba, falsean el resultado (fig. 80). Esta
rotura permite efectivamente «fugas» de contracciones en los grupos flexores
de.la cadera que desnaturalizan la prueba. Para evitar tales errores, veremos
más adelante algunos cambios de maniobra en los muy pequeños, cuyo muslo
espontáneamente flexionado sobre la pelvis debe repeler en extensión el
-- ---'.~~...t~- A .... ,...,....+,-,. +n,-1..., 1'"1 rl11r'lf"';A.., ,..¡.,. l"l nrl11:i.h';l
 TtCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE INTERPRETACIÓN·· 105
>'·"''

Segunda condición: el mantenimiento o la repetición de los movimientos

laterales de la cabeza. Los movimientos de la cabeza que juegan el papel de
arranque deben ser permanentes hasta que el niño pare la respuesta por sí
mismo, flexionando su miembro inferior. Es preciso que la cabeza se levante
sobre el costado, es decir, que la oreja se incline sobre el hombro sin que haya
rotación del cuello. La cara debe permanecer en un plano estrictamente
frontal. Estos movimientos se obtendrán de manera distinta según la edad y
las posibilidades posturales del niño.

F1G. SO.-' Reacción lateral de abducción,Falsaabducdón: Obsérvese la· flexión dehmuslb sobre la ·
pelvis falseando la respuesta. puesto.que .son los flexo res de la eadera los que se ponen en juego .·
por las contra~ciones en cadena.

FlG. 81. - Reacción lateral de ab-

ducción. J/ovilnienTos laterales de
la cabe:a. El niño sólo controla
. ~' •¿ Z'~.r.~~· ~~."!;.._"':~!;
la cabeza\' n1antiene la «línea de
...,,.......,..~·~\·~
· los 0jos»' hoiizontal ·cuando el
examinador le · inclina hacia
el lado.
 106 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARIO

FIG. 82.

,''"

FIG. 83.

F1as. 82 y 83. - Reacción lateral de abducción. Movimientos laterales· de la cabeza. El rnno no

endereza por-sí solo la cabeza, y el examinador se prepara para ejercer una serie de enderezamien- • ·
tos. rápidos sobre el costado.
 a) Cuando es capaz de asegurar libremente el control postura! de su
cabeza, el examinador inclina solamente el tronco, sin tocar Ja cabeza. Ésta se
vuelve a levantar espontáneamente y se mantiene así por los esfuerzos de
... contracción repetidos, a fin de que la línea de los ojos permanezca horizontal
(fig. 81). Éstos son los esfuerzos de enderezamiento que provocan la RLA.
b) Cuando el niño no puede asegurar el enderezamiento de la cabeza, el
examinador debe inclinar el tronco y recogerla cabeza en su mano, con la cual
él provoca, durante toda la duración de la prueba, una serie rápida de endereza-
mientos y relaja9ión del cuello (figs. 82 y 83). Entrenado de este modo,
·.frecuentemente termina por contraerse de forma activa y desencadenar la
rea:c.ciómEsta.posibilidad de enderezamiento lateral dela cabeza parece existir
··muy. poco. después del .m1cimi.ento, exactamente. cotno el enderezamiento
posterior cuando el-niño está en posición ventraly el enderezamiento anterior
durante la maniobra de llevarlo a la sedestación. Sólo se manifiesta cuando el
niño está colocado sobre el costado y con la cabeza en falso.
Tercera condición: el sostenimiento del cuerpo. Sea cual sea la forma de
mantener al niño, no es necesario que él pueda liberarse totalmente de su peso
en las manos del examinador. Éste debe, en todo momento, hacerle sentir una
relajación en el sostenimiento a fin de que el cuerpo esté tónico y ajuste sin
cesar sus contracciones como en una caída controlada. Para facilitar la manio-
bra proponemos colocar al niño al borde o en la esquina de una mesa, con su
cabeza y tronco dirigidos hacia el vacío, estando el punto de apoyo por debajo
de. la cadera. Esta vigilancia es eséncial para que el niño haga un esfuerzo de
enderezamiento contra su peso necesario para desencadenar la RLA.
Cuarta condición: la no participación de los miembros superiores. Es preciso
que el niño no pueda, en·ningún momento, valerse de sus manos, ya sea para
asirse;al;examinador,.ya sea para. apoyarse. en la mesa ... Será suficiente
·para· suspender: los·e~füerzos.de.end.erezami.ento.Y·Para hacer desaparecer la
posición de .extensión del.trónco y del mjem.bro inferior· examinado.. ·
Qúinta condidón:el. mantenimiento.enflexión del miembro inferior de«deba~
jo». El miembro inferior de «debajo» debe estar rigurosamente flexionado afio .
· de no participar en la respuesta motora. Esta precaución permite, por una
parte, no confundir la extensión dinámica activa de un miembro inferior a la
vez con una simple reacción de defensa de los dos miembros inferiores en
extensión y, por otra, aumentar la fuerza de enderezamiento del miembro
examinado que se levanta solo en balancín (fig. 84).
Sexta condición: el respeto a las buenas condiciones generales para el exa-
men. Como todas las pruebas del examen neurológico, es esencial respetar
ciertas condiciones de vigilia, de digestión, de temperatura, etc. No es necesa-
. rio que esta prueba sea nociceptiva. A veces ocurre que el niño llora, no siendo
molesto si el niño no forcejea. Por el contrario, cuando se aprecia q¡¡e el· niño
lucha es preciso suspender la maniobra y esperar a que se calme para volver a
empezar o renunciar.
ALGUNOS CONSEJOS PRÁCTICOS. - En función de la edad del niño, el
examinador encontrará dificultades diversas para satisfacer todas las condicio-
 !U~ EXAMEN NEUROMOTOR C"bMPLEMENTAR!O ·'

nes. Parecen necesarios un cierto número de consejos prácticos, tanto sobre la

manera de sostener al niño desde el inicio de la reacción como durante el
desarrollo completo de la prueba.
.',,''
En los niños de 6 meses o más, la RLA puede prepararse a partir de la
sedestación al borde de la mesa, con las piernas colgando, como con el niño
mayor y. el adulto. A esta edad, el lactante recobra; por reacciones de equili-
brio;. cualquier.inclinación de su cuerpo. El examinador puede tomar Jos
brazos delniño por debajo de los hombros; impidiendo que las manos tomen '·

F1G, 8.4. ~Reacción la1eral de abducción. Flexión de/ miembro inJ~t:io.r .de udebajp». Posil:ion
· . tundamental para·no confundir la»RL-\ con .una'íigidez.de defensa .de todo el cuerpo. · . ·

apoyo. El bascula el cuerpo sobre el costado. La cabeza se levanta. La pierna

del lado donde se hace la inclinación permanece flexionada, fijada por la·
rodilla al reborde de la mesa o mantenida flexionada con ayuda, y el otro
miembro se levanta en extensión. Colocado de esta forma, el paciente sólo
descansa sobre una nalga. Entonces, el examinador lo hace pivotar atraY'éndo-
lo hacia él para que el tronco esté en el vacío. Por esta rotación, el m&mbro
inferior que estaba en extensión se proyecta sobre el plano de la me$a y se
levanta en abducción cada vez que el examinador relaje .su. sostenimiento y
deje descender un poco los hombros. A fin de que la abducción de la cadera .. ·
sea•pura, con el codo se puede repeler el muslo hasta que aquélla esté en
extensión completa sobre la pelvis (fig. 85). Durante toda esta maniobra, hay
que vigilar que el niño esté siempre en un plano frontal, a falta del cual la
abducción de la cadera sería falsa.
En los niños de menos de 6 meses. laRLA se prepara a partir del decúbito. El
examinador debe asegurar a. la vez los movimientos de la cabeza y la buena
posición de los.dos miembros inferiores. Puede hacerlo solo o bien hacerse
ayudar. Con una sola mano, debe empujar en flexión el miembro que no será
examina::!o y extender el muslo opuesto que mantiene firmemente. Con la
1

1
 ITCNTCAS DE BÚSQUEDA Y DE lNTERPRETACTÚN 109

.·• Fro, 85. -,11,eacción lateral de. abducción ·des- -

, - ·•.•.•. ·
púés de. los.•6.meses•.. Ejecuciones prácticas; La
· · alinea,ciótl·delmiembro..inferior. se•obfrene •re:- ·
,'·· · chazarldo elmuslffconel codo:.el pie se orienta··
bien y la abducción de la cadera es pura. •

Fm. 86. - Reacción lateral de abducción antes de los 6 meses. E.i<'rnciones prácticas. El exainina-
dor mantiene directamente la mejilla y la oreja en su mano, e imprime movimientos de flexión
lateral.
 11 o EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARJO

FIG. 87. - Reacción lateral de abducción antes de lo"s 6 meses. Ejecuciones prácticas. El examina-
dor mantiene el hombro de «debajo» dejando la cabeza en suspensión.

F1G. 88. - Reacción lateral de abducción antes de los 6 meses. Ejecuciones prácticas. El examina-
dor mantiene el brazo de «debajo» dejando en el vacío la cabeza y una parte del tronco .

. otra mano, debe asegurarlos movimientos. de arranque de la cabeza. O bien

sostiene directamente la mejilla yla oreja en su palma de la mano e imprime
los movimientos de flexión lateral (fig. 86), bien mantiene el hombro de
debajo (fig. 87) dejando la cabeza en suspensión e imprimiéndole sacudidas
de arriba abajo, o bien mantiene el brazo de arriba (fig. 88), dejando así en el
vacío no solamente la cabeza sino también el hombro de debajo y una parte del
tronco.
Además, el examinador puede tener dificultades para extender la cadera
examinada cuando la flexión del muslo es muy activa. Entonces podrá solicitar
a otro que le ayude ocupándose del miembro inferior de «debajo», qüe deberá
mantener totalmente flexionado evitando que el niño iome apoyo sobre su
mano y desarrolle una fuerza de enderezamiento que falsearía la reacción. Así
liberado, el examinador puede ocuparse exclusivamente de la extensión per-
fecta del miembro inferior de «encima». Deberá empujar el muslo, sin forzar,
con la palma de su mano abierta hasta una alineación perfecta. Para que se

FIG. 89. - Reacción lateral de

at>ducción antes de los 6 meses.
Ejecuciones prácticas. El examina-
dor deberá ayudar. sin forzar. el
muslo con la palma de la mano
abierta hasta obtener la alineación
perfecta.
wP"
~·
·-.....
:¡-·

FIG. 90. - Reacción lateral de abducción antes de·los 6 meses. Ejecuciones prácticas. Para mante-
ner la alineación, los dedos se repliegan en gancho por encima de la cresta iliaca y hacen
contraapoyo.
 mantenga, sus dedos se replegarán en forma de gancho por encima de·la cresta
iliaca para hacer una contraposición ligera pero firme, haciendo así un puente
(figs. 89 y 90) que no impida al miembro inferior levantarse en abducción•
cuando se realice la respuesta dinámica. . ..
SIGNIFICACIÓN A LARGO PLAZO DE LA RLA. - No hemos hecho un estudio·/:.:,
prospectivo controlado, pero, sin embargo, podemos indicar algunos datos-~:tc;:·:,:
acerca del análisis retrospectivo del «tour venant» (acercándose} de nuestra~l{{fr.
. consulta en.Bayo na. DeJ 974 a 1979; hemos visitado a 419 niños; en los.que se}'i,(#t;;·
'ha buscado. Ja RLA y. sobrelosquehemos podido.Obtener información acercaiJ~W,;'.
de su desarrollo motor. Esto's 419 niños eran todos, por diversas.razones; dej~~f?
alto riesgo.de.dificultadtis neurológicas, puesto que todos presentabananoma/'(~}~
lías en el examen neurológico clásico, lo que ha indicado la búsqueda cuidado- · ·
sa de la RLA (tabla X).

'1 ; '>
TABLA X. - Principales anomalias neurológícas qpreciadas en 419 observaciones neonatales.

· Nú1nero de casos
Hipotonia 87
Hipertonia 66
Automatismos.primarios modificados 20
Hiperexcitabilidad 14
Regulación postura! insuficiente 38
Asimetría 17
Estado de alerta psicoafectivo mediocre 25
Inclasificable- 152

Totar 419

TABLA XL - Resulrados de la búsqueda de la reacción lateral de abducción en 419 observaciones. ·

Estado neurológico a la edad de un año o después en relación con la ausencia o presencia;·de la
reacción. ·

RL4 Número de casos Estado neura'tógico .

al año o de;pués .::
,\usen tes 35 1 18 EMC' ..

·,_ 17 sin EMC

Presentes 384 384 sin EMC · ..
.

. Total 419 • .··

.

Los resultados de la RLA están indicados en la tabla XI. Las reacciones·

laterales de abducción han permanecido ausentes en 35 lactantes durante todo
su desarrollo; 18 son enfermos motores cerebrales, es decir, el .4,6 % de la
población estudiada, habiéndose iniciado una reducción precoz antes del año
en 13 de ellos. En 17 niños no aparecen EMC. Los factores considerados como
 TÉCNICAS DE BÚSQUEDA Y DE INTERPRETACIÓN 113

responsables de la ausencia de RLA en estos niños son los siguientes: una

displasia de cadera en 6 casos; una colección subdural curada sin secuelas
motoras después de punción en 4 casos. y desconocida en 7 casos.
ERRORES y DIFICULTADES DE EJECUCIÓN. - A pesar de todas las precaucio-
nes y consejos técnicos que es indispensable respetar, es necesario desconfiar
de unos ciertos errores lle interpretación. Sin volver a las faltas técnicas que
acaban de evocarse, es preciso.insistir en las dificultades que se tienen a veces
·parmaprecfar laabducción .. És.ta·.debe s.ervisib/e:.elpie,. en flexión dorsal sobre .
.lap.iema;·debe subir.de. formamanifiesta.para luego:.CÍ!'!scend.er va das veces;· y
así aportar lacertezayevitarunaccidentedefoterpretación (figs' 91 y92). Esta

.F1G. 9L. F1.G. 92.

FIGS. 91y92.-Reacciónlateral deabducción.

El pie ·en flexión dorsal debe subir o bajar varias· "eces.

abducción debe percibirla igualmente la mano colocada en puente sobre la

cresta iliaca. La sensación de abducción es clara y no puede malinterpretarse
cuando se ha notado una vez. Pero para que esta abducción tenga toda su _
significación. es preciso que. en el momento en que se produzca. el cuerpo del
niño no se enrolle. el miembro inferior de «debajo» permanezca bien flexiona-
do\" el miembro examinado en perfecta alineación, con una rodilla extendida
y u.n pie cuya punta se dirija hacia el examinador. En estas condiciones. la
. respuesta.puede considerarse corno pres.ente sin discusión., Sin embargo, el
niño no siempre se deja manipular sin resistencia y conduce muy a menudo al'
·examinador a renunciar pronto y a privarse de un criterio clinico fiel para
afirmar la ausencia del hándicap motor grave. Por esta razón, se reserva esta
reacción para los casos en que haya que eliminar de forma apremiante una
lesión del sistema nervioso central. Asimismo, se utiliza en medios especializa-
dos de cinesiterapia, en donde su búsqueda reiterada puede conducir a un
verdadero aprendizaje.
 -----·------------.----- . ---· --··-:-- ··- --·
114 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARJQ

e) Las otras pruebas dinámicas. - Son ejercicios de giro, enderezamiento y

desplazamiento en todos los planos del espacio que tienen como función
provocar cambios posturales. Todas estas maniobras entran dentro del cuadro
de la motricidad dirigida en la medida en que son desencadenadas y guiadas
por el examinador, que precia a su conveniencia la organización, la armonía y
el control delos movimientos. Numerosos autores utilizan ampliamente estas
pruebas, algunos de los cuales son los promotores de protocolos de exámenes
neuromotores, [2, 3]. Aquí sólo nos interesan aquellas pruebas de retorno del
cuerpo que permitan observar cómo. el niño organiza los movimientos de sus
miembros. inferiores de una manera voluntaria. La significación .de estos.
movimientos:.de retorno no es. la de la'RLA. Sin embargo, no es·negligible,
sobre todo cuando es precisorenunciar a esta.última,. bien sea por fracaso o. por
.desánimo. El examinador deberá prestar una particular atención a la interpreta-
ción de estos movimientos que va a observar a nivel de la cintura pelviana en el
'momento en que el niño comience su :esfuerzo para superar con éxito
el ejercicio motor impuesto.
1) Giro len ro, fracciona do y contrariado del niño en decúbito dorsal. Partien-
do de la posición de \(Recamier» y con un buen estado relacional, el niño se
estira sobre su espalda. El examinador va a guiar lentamente su rotación a
partir de la cabeza, que él gira pasivamente sobre un lado como para provocar
el enrollamiento de todo el cuerpo. Al principio, sólo los hombros son
arrastrados en un movimiento espiral; luego siguen el tronco y la pelvis,
mientras que los miembros inferiores se levantan del plano de la mesa.
Llegados a este punto, el examinador debe suspender su movimiento de
rotación y dejar al niño a medio girar, en equilibrio sobre el costado. En la
mayoría de ocasiones algunos movimientos suplementarios de rotación y
desrotación de.la .cabeza·e.onducen al niño.a terminar la rotación de su cabeza y
a colocarla: como si•ya estuv.iera colocado ,en p.osición de decúbito .ventral .. El ....
trortco·terminaráentoncesJarotación, tras.unos movimientos de luchad.e los
miembrns inferiores que s.e flexionan y se extienden alternativamente. El
interés de esta maniobra reside en la observación del miembro inferior de
(<encima» (figs. 93, 94 y 95), que se flexiona al principio de la rotación, se
extiende cuando el niño está sobre su flanco y luego se vuelve a flexionar, a
nivel de la cabeza y de la rodilla, para terminar poniéndose encima de la mesa
al lado de la rodilla del otro miembro, que queda un poco apartado por la
. abducCión de las dos caderas. -
. Es preciso evitar que el niño se deje dar la vuelta de una vez, todo él al
mismo tiempo, manteniendo flexionados sus dos miembros inferiores del
. principio al fin del giro. Igualmente, no hay que sorprender al niño con un
·, movimiento demasiado brusco y desencadenar muy pronto un estiramiento.
de los músculos profundos del cuello, lo que puede provocar una extensión '
irreprimible de los dos miembros inferiores, como en el reflejo de Moro, y que .. ·.
durará durante toda la rotación. ·
Para apreciar la participación del niño, es preciso evitar los llantos y
cualquier movimiento de defensa.más que aquellos que animan a los miemc
bros inferiores al final del giro. Estas respuestas deben ser reproducibles varias
veces durante la misma sesión de examen.
 Fm. 93.

FIG. 94,

.• - F1G. 95 .

Fms. 93. 94 y 95. - Otras pruebas dinámicas' El giro <!forzado». Si después de haber esbozado el
giro. el examinador lo frena. el niño termina la rotación de su cuerpo haciendo esfuerzos
organizados con sus miembros infer;ores.

5. AMIEL-TISON
 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTAR/O

2 .'I apoyo con un pie del niño mantenido vertical después de un giro y un·.
enden;:amien/o del cuerpo conducidos de una sola vez y a velocidad constante. ·
El niño está en decúbito dorsal, con los pies cerca del borde de la mesa. El
examinador ase con una mano el miembro inferior que tiene enfrente y le.):.
hace. realizar un movimiento de manivela, de enrollamiento sobre
' . 1'f.i:;,
el otro•:·,.:·-\.-
'

miembro, mientras. que su mano libre, colocada sobre el abdomen delniñoiwt.'.

controla la rotación. del .cuerpo, el cual pivota enteramente\sobre su eje!.~:<
. Cuando la rotación ha finalizado; sin ·interrumpir el movimiento, .el examina•'.~~'.·
1.,.dodevantadeuna sola pie~ el cuerpo del niño, tnantenido,porunaparte,•po~::~~j .

.. :.c:~f~:'.-

FIG 96.

•,' ,:.·

:,.

F10. 97. FIG. 98.

 TtCN!CAS DE BÚSQUEDA Y DE /NTERPRE'tAC/ÓN "I

ta mano colocada sobre el abdomen y, por otra, por la mano que sostiene
siempre el miembro inferior asido desde el inicio de la maniobra. En estas
condiciones, sólo un miembro inferior queda libre, que permanece general-
mente en extensión. Es preciso organizarse en el momento de la rotación final
y del enderezamiento, de manera que se haga frotar el dorso del.pie libre sobre
el borde de la mesa a fin de provo.car una reacción de colocación. El pie toma
entonces apoyo para que Ja rodilla se extienda y el tronco se enderece (figs. 96,
97, 98y 99), Es muy importante que. el.miembro.inferior.opuesto.se mantenga ·
en triple flexión, con el talón pegado a la nalga y el pie en equino y rotación
interna. ftjado por tos. dedos .del examinador:.
Éste. de.he.apreciar claramente. lá .respuesta, Para que. no se confunda con
uná simple reacción de enderezamiento automático, es preciso no interpretar
este apoyo antes de los 2 o 3 meses de edad, es. decir, antes de que no aparezca
el estado de astasia-abasia. A veces son necesarios v¡i.rios giros antes de que
el niño desarrolle una respuesta «con fuerza». Mieri'tras no se produzca, el
miembro de apoyo permanece flexionado, bien durante todo el ejercicio, o
bien muy rápidamente después de que la planta del pie haya tomado contacto
con la mesa. Cuando la respuesta es positiva, el examinador percibe, en la
mano que sostiene el abdomen, la fuerza que desarrolla el niño que empuja de
abajo arriba, desde su pie hasta la cadera. Al mismo tiempo, la mano que
mantiene el miembro inferior opuesto en triple flexión dará informaciones ,
. ,- ..
preciosas para no dejarse engañar por una reacción de enderezamiento auto-
mático que puede producirse siempre si el niño está en el límite de edad o si su

FIGS. 96. 97, 98 y 99. -Apoyo con un pie

(2 meses y medio). El empuje sobre el
pie se obtiene después de la rotación del
cuerpo, y después el enderezamiento
vertical del niño cuyo pie frota la mesa
para obtener una reacción de asenta-
miento. Es el examen a la pata coja ...

FIG. 99.
•
 118 EXAMEN NEURVMVIOR COMPLEMENFARIU

motricidad automática ha tardado en desaparecer. Si Ja respÚesta en extensión

del miembro en apoyo es de tipo «reflejo», el examinador aprecia de.forma
manifiesta que el miembro flexionado se pone tirante y lucha por extenderse a
su vez; por el contrario, cuando la respuesta es voluntaria,. los músculos
permanecen relajados y la triple flexión pasiva permanece sin el menor signo ,·
de lucha. La fuerza de enderezamiento desarrollada de este modo por el niño
mantenido .de pie apoyado .sobre un solo miembro inferior informa acerca de .
Ja calidad. de la organización motora: Algunos movimientos de circunvalación
imprimidosenlacadera.a·.partir·deltroncopermitenapre.ciarlascontracciones
activas de.ajuste postural, . COmO puedehacer!ounniño mayorque SemantÍeHe·
a la pata coja..

. . ,·
UBICACIÓN DEL EXAMEN NEUROMOTOR
COMPLEMENTARIO
. }'

Historia y evolución lie las ideas

Todo comenzó en 1970 durante las visitas de exploración de secuelas

motoras de. origen. cerebral en los lactantes. de riesgo .elevado: Estas visitas
tenían la dificil.tarea dereconocer lo más precozmente posible los hándicaps,
sin confundirlo;; con simples anomalías neuromotoras espontáneamente re-
versibles. En efecro, se hizo.razonable admitir que el diagnóstico de enferme- ·.
· dad motora cerebral no podía hacerse de entrada; durante los primeros meses·
de.vida,a;excepción, claro está, de:las afectaciones cerebrales graves .en:las,que
el carácterdefinitivo..seimpone ya:en.cualquier exploración profana;.De:este ·
modo, esta situacíón::.conducía a un·cierto iiúmeri:rde lactantes, qüe presentac. :,
banun exafl1en.neurológico normal,:aser inútilmente sospechosos.de secue- ·
las motoras durante varios meses. Para reducir el número de «sospechosos»,
se propuso un examen neuromotor complementario~ Tenía por finalidad .
afirmar precozmente la normalidad motora de los miembros inferiores y, por
Jo tanto, Ja ausencia de enfermedad motora grave en los lactantes de riesgo
elevado. Esta búsqueda tenía, entre otros méritos, el de intentar la exploración
de los más numerosos, puesto que entre todos los lactantes sospechüsÓ,~· muy
pocos eran, a fin de cuentas, enfermos motores cerebrales. Para conseguirlo
era preciso poner al día una técnica que permitiera a Ja vez: por una parte, sacar
valor de Ja. significación pronóstica inmediata de Ja mayor parte de las arroma- .·
lías •precoces observadas durante los primeros 4 meses, en los que el niño no
. tiene todavía todos sus medios para responder correctamente, y por otra parte,
interesarse por las ·numerosas aptitudes sensoniotoras neonatales insuficien- .
temente explotadas por el examen neurológico clásico. Este doble programa
debía abocar en Ja descripción de un primer examen neuromotor complemen- ..
tario [7]. És.te no agrupaba inicialmente más que las pruebas dinámicas de
desplazamiento del cuerpo en todos los planos del espacio, muy rápidamente
dominado por la RLA del miembro inferior. Sin embargo, su particularidad
 residía ya en el hecho de que las respuestas motoras sólo eran interpretables si
el· niño estaba bien preparado por unas estimulaciones sensoriales múltiples
que lo ponían en estado de receptividad y de comunicación con el examina-
dor (4).

FIG. 100.

•',·:

F10. 101.

------
..... ····-·-- ···-
120 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARIO

:-t.7·
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F1G. 102.

FJGS. 100, 101, 102 y 103. -Mo1ricidad liberada (niño de 17 días) (véase fig. 50). El objeto está a
distancia del niño y sin contacto previo con éste. Los movimientos del brazo y de la mano que
explora y coge el objeto no son los' mismos de un momento a otro; cada niño lo hace de una
manera distinta, a ~u manera. poniendo toda su in1encion:lli<1"'<i
 UBICACIÓN DEL EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMF:NTAR/O 121

En el curso de estos trabajos sobre la búsqueda de las posibilidades

motoras complejas. la situación motora del recién nacido y del lactante peque-
ño aparece enteramente dominada por la impotencia de la nuca. Esto debía
conducir a la descripción de la «motricidad liberada» [1 ]. Se practicó unestudio
en s'erie con 246 niños de menos de 8 semanas (de edad corregida) [8]. Todos
fueron examinados en sedestación, sin respaldo, en un ángulo de 90°, con su
nuca .fijada por la mano del examinador, durante varios minutos. Así podía
observarse, siempre en el,misrifo' orden cronológico: una detención: de fa .. ·
motricidad,explosiva 'refleja;:. dejando su lugar a on estado de comunicación ..
"··, intensa.éon el examinador (97%); un, mantenimiento del tronco y unarelaja-
ciónde40:s· mietnhros· superiores animados· con movimientos que asemejan
los.de un lactante de mayor edad (43 %); un interés real por un objeto concreto
en el que el niño fija intensamente su mirada (39 %) y que él coge y palpa de·
manera intencionada y repeJida con gestos prec;isos, no parasitados ( 19 %). La
intencionalidad no parecía discutible en la medida en que el objeto que cogía
estaba a una distancia y sin ningún contacto previo con el niño, a diferencia de
lo que sucede cuando el recién nacido se desembaraza del pañuelo puesto
sobre su cara, o bien cuando acaricia el pecho de su madre cuando mama.
Ciertamente, en este último caso, el niño tiene una mano relajada y abierta
como si se acercara al estado liberado, pero el hecho de ir hacia un objeto
desconocido hasta el. momento .y puesto sobre un pupitre a distancia de él
marca la diferencia. En cuanto a los movimientos del miembro superior y de la
mano que va a coger y a manipular, nunca son los mismos de un momento a
otro y de un niño a otro. Con la base de un desplazamiento de todo el
miembro. existeTealmente un esquema motor inscrito, un «modelo». pero la
.imeni:;ionalidad'del niño.hace.que en .cada,gesto se manifieste una variabilidad
,.ep.el•trayect()\.en lafuerza;.enJavelocidad y en la precisión.La mano parece
estar al .servicio .de la voluntad y no bajo la .impronta de una organización
. estereotipada (figs.c 100, IOI. 102 y 103). Portodas.estas razones, esta capacidad
de c0gerunobjeto de formaintencional,puesta de manifiesto desde la edad de
14 días,. parece corresponder a una aptitud existente, sólo enmascarada por los
movimientos globales desencadenados por los reflejos profundos de la nuca.
La constatación de esta capacidad ha conducido a la hipótesis según la cual la
motricidad liberada era el esbozo de la motricidad ulterior del niño. Desde este
momento, el ENMC actual exige el estado liberado [9] como previo a todo
ejercicio motor (figs. 100. 101, 102 y 103).

Utilidad de la noción de com·alecencia.de los recién nacidos de alto riesgo

Para aplicarse desde el periodo. neonatal, el ENMC implica por parte del
examinador una determinación feroz dirigida a dominar su miedo a dejar
pasar una secuela cerebral todavía silenciosa clínicamente. Ante unas anoma-
lías motoras, no debe dejarse tentar y hablardehándicap en una edad en la que
nada es seguro, nada es definitivo, y sobre todo en la que nada le apremia a
dejar entrever a la familia un estado incurable. Se cometen demasiados
errores a favor de una patología durante los tres o cuatro primeros meses
- ----------------
 iLL LA.l'iJt'lLIY 1'tLU/1..U1\IJU J Ut( LU1\Ji'L:.Lt\11:./'V J At(iU

siguientes al alta de las unidades de cuidados'< intensivos. Más frecuentes son

las situaciones en las que las familias manifiestan muy pronto sus inquietudes
acerca del porvenir inmediato de su hijo. La noción de convalecencia ofrece al
examinador el medio más seguro para no ceder ante estas presiones, a
excepción, claro está, delos casos de encefalopatía evidente. Todas las anoma-
lías de comportamiento, de tono y/o de desarrollo pueden incorporarse al
periodo de convalecencia que.sigue a la fase aguda de la patología neonatal.
Esta convalecencia es una realidad. lAcaso no acaba el niño de perder
temporalmente, Ja disponibilidad.:de sus medios.y de .. dejar_pasar-un tiempo
precioso para.el aprendizaje auna edad en la que.el.desarrollo es rápido'?Nada ·
es más natural que elquetenga:unasomnolencia excesiva o unahiperexci,tabi-
lidad, curvaturas,,rlgideces;; respuestas motoras reducidas o exacerbadas; ré-
. tracciones musculares :secundarias a las. contenciones exigidas por los cuida-
dos continuos. Explicada de esta manera por el examinador, las familias
pueden comprender perfectamente la convafecencia. Se extiende durante un
periodo que corresponde a una fase de relajación que comienza durante la
salida de la unidad de cuidados intensivos y que dura de 3 a 4 meses. Los
padres desean que esté libre de medicación, enteramente reservada a la
interacción con el niño. Éste, con hándicaps o sin ellos, debe ser dado de alta
con total integridad, sin que ningún juicio: peyorativo precoz venga a crear
graves deterioros en la relación.
El examinador puede aprovechar esta convalecencia, ofrecida· como una
tregua entre el nacimiento y el reconocimiento de una eventual patología, y en
su caso .también el mismo neonatólogo, para buscar la normalidad; Esta ·
convalecencia comienza durante la hospitalización. El examen puede ser
progresivo, .escalonado en varios días, y si es posible se realizará.delante de los
padres. Inicialmente; .es. preciso saber.contentarse con. poner al niño en situa-
ciófü de vigilia y de:alerta., Sólo un .poco. más. tarde se le .solicitarán las
· .capacidades motoras,,,Puede. realizarlo unarehabilitadora que formé parte del
equipo.neonatal; Ella.puede servir de lazo deuniónentre.elniñoy su madre,.y
ayudar ¡i. la personalización del recién nacido.-En la medida en que.los padres
toman conciencia de que el examinador busca la «normalidad», no dudan de
volver a la consulta. De este modo, pocos niños se pierden de vista. En virtud
del principio de la convalecencia, las respuestas aproximativas serán inicial~
mente aceptadas hasta alrededor del cuarto mes de edad corregida.

Este examen neuromotor, ¡en qué es complementario

del examen neurológico dásico?

El examen neuromotor complementario es diferente del.examen neuroló~

gico clásico.
- El tiempo motor se pone en ejecución cuando el niño está en un estado
privilegiado. Este punto previo es verdaderamente fundamental. El término·
de estado liberado se propuso para definir una situación particular completa-
mente diferente de los estados de Prechtl y para resumir el resultado de los
 efectos simultáneos obtenidos por la l1jac10n ma11ua1 uc "' ."u~u ; ,, ~ . . . .
comunicación sensorial permanente.
- El ENMC cuenta con unas pruebas motorafque no forman parte. del
repertorio del examen neurológico clásico: este último da una idea muy clara
del desarrollo, pero sus informaciones se limitan a las etapas ya adquiridas y a
la situación actual; no busca la anticipación. A menudo se limita al estudio
de la motricidad primaria y a la extensibilidad muscular. Tiene confianza en el
niño y en la buena calidad de su potencial evolutivo, aunque no lo ha
expresado totalmente. Sin embargo, este paso parece insuficiente para los
recién nacidos de alto riesgo neurológico. El ENMC se propone abreviar en las
· ariomalías•probablemente sin- füturo puesto .que puede anticip.ar acerca del
desarrollo. · .
~.Finalmente, .el ENMCsólo retiene unas respuestas motoras.que parecen .... · .
·ser de la misma naturalezaque la.motricidad ulterior, .es de.cir, dela. motricidad.
no refleja que el niño utiliza tanto para la gestualidad de sus míembros
superiores, como para hacer su evolución postura! y locomotora. La hipótesis
de base sería la siguiente: durante el estado liberado. el recién nacido o lactante
pequeño demuestra una actividad motora que re'tuerda aquella que posee un
niño de mayor edad; también recuerda la del feto observada en la ecografia
(11). En estas condiciones. todo pasaría como si una sola y misma motricidad
estuviera presente desde el periodo antenatal; su desaparición durante las
primeras semanas sólo sería un accidente ligado a múltiples factores. entre los
cuales podria jugar un papel esencial la impotencia temporal de la nuca.
Una vez más, es importante señalar que no existe ninguna contradicción
entre el ENMC y el examen neurológico clásico. El ENMC está basado en la
demostración de las capacidades relacionales y motoras intactas de los lactan-
tes de alto riesgo, con la finalidad de hacer una predicción precoz respecto a la
,-.
,.. ausencia de disfunción mayor en el territorio motor y probablemente en el
,.,,.
~
''
territorio cognitivo, El.examen neurológico clásico permite recoger las anoma-
¡,-·:
..
'.f-;
' •-:-
lías . del. primeraño, y según.su. existencia, podrá establecerse una.oredi.cción
acerca dela aparición ulterior ·de secuelas menores .
~' Es pues una especie de desmentido optimista lo que se espera del.ENMC.
Sus resultados son burdos: saber si- un niño será capaz de una relación sene
sorial y afectiva familiar y social, y si será capaz de mantenerse de pie y andar
solo en unos plazos razonablemente normales. Evidentemente, es interesante
recoger tales informaciones de todos los niños, pero más particularmente de
aquellos recién nacidos de alto riesgo neurológico de origen perinatal, sobre
todo cuando el examen neurológico clásico descubre anomalías del tono y/o
del desarrollo durante las primeras semanas de vida. En estos casos, es muy .
importante que la ENMC permita pasarlas por alto. Para nosotros, es la mejor ·
manera de mostrar a los padres cuáles son las capacidades que deben esperar
en los meses siguientes y de hacerles comprender así que se espera una
no.rmalización completa. Su angustia da paso a una observación llena de
;.; confianza, y la inserción del niño en el seno de la familia se hace sin reservas.
.
F
!
Cuando las respuestas son nega,tivas, no son, evidentemente, ni comunica-
das ni interpretadas de inmediato. Las evaluaciones se repetirán siempre con
' el mismo espíritu. En efecto, después del cuarto o quinto mes de edad
~·

_____ : ~"--·----------------
 ;·,

124 EXAMEN NEUROMOTOR COMPLEMENTARIO

corregida, la vigilancia neurológica domina todavía la búsqueda de la normali-

dad. Se prescribirán eventualmente sesiones de fisioterapia bajo el único
pretexto de apresurar la eclosión de capacidades motoras normales. La induc-
ción por .aprendizaje regularmente repetido de las RLA es importante por
doble razón. Ciertamente, persiste su valor pronóstico ya que, aunque.de
aparición .tardia¡: .garantiza. la ausencia. de EMC.. Pero· se añade . Un pap.el ·
igualmente:terapéutico: :En .efecto,. en.nuestraexperiencia·la estimulación· de
Jos sistemas:neuromusculares·abductoresde.cadacaderajuega.un .papel.muy
favorable.s 0 bre.etdesarrollodehrendimiento. ós·eoa·nivelde.lasarticulaciones· ·.
· .coxoferrrorales cuando existe una disfuneiónneuromotora central. Esta pre-
vención ortopédica puede parecer superflua puesto que en muy pocos casos
finalmente deberá aceptarse tristemente el diagnóstico de una EMC. Sin
embargo, tendrá Ja ventaja de evitar en estcís niños un vacío en el tratamiento
especializado [12]. Podemos incluso afirmar que en estas condiciones el hecho
de que el ENMC oriente de entrada la vigilancia neurológica hacia la búsque-
da de la normalidad reduce además Jos riesgos de un retraso terapéutico. De la
misma forma, es importante subrayarlo, las familias de estos niños con hándi~
cap habrán ·encontrado, desde el periodo neonatal, un soporte psicológiéo
permanente. Nada Jos habrá separado de los otros padres cuyos bebés están
· indemnes. Habrán recibido el mismo lenguaje del equipo deneonatología, sin
que se haya prometido nada y sin que el anuncio demasiado precoz de una
amenaza de incapacidad haya venido a perturbar las relaciones entre el niño y
sus padres.

BIBLIOGRA.FlA

[l]' GiiENIER·:A. - Ré\iéfation.d'une expression motrice différente· par ·fixation manuelle

de· la nuque. In : Evaluatio11 neurologique du nouveau-né et du 11ourri.sso11> AMIE.L..
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, TISON c. et ÜRENIER A., 51-79, Masson, París, 1980.
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mentaire chez les nourrissons suspects d'IMC. Cah. du CDJ, n• 65, 1975.
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premieres semaines de la vie. Arch. Fr. Pédiatr., 38, 557-562, 1981.
 5
PROPUESTA PARA UNA VALORACIÓN
DE. LAS SECUELAS.NEUROMOTORAS

Al año, es habitual ver claro acerca del porvenir motor de un niño, a pesar
de los posibles desmentidos en uno u otro sentido que se podrán aportar en
casos particulares. Esto se debe a que después de·haber retrasado el vencimien-
to de un hándicap hasta ese momento, el pediatra que ha seguido al niño desde
su nacimiento no podrá asumir más la responsabilidad de la vigilancia. que
pasará a manos de un equipo especializado. Para él es el momento inevitable
de hacer un balance p·rovisional con los padres.

Carácter fijado o no fijado de un trastorno

de la función motora del lactante

Entre el cuarto y el quinto mes de edad corregida y el final del primer año
la interpretación de upa anomalía motora es más comprometedora; cuanto · ·· ·
·más avanza elniñúenecla.d,.mayor es ladificultad de conservarla esperanza .
· delcaráct~r transitorio.(ielá anomalia,.la cual s~ configura cada vez más como
secuelaYigualinente; a. esta edad.será dificil, ante una función motora· perturba- ·.
da;. medir.Ja extensión de las repercusiones que tendrá sobre la postura-
locomoción, el comportamiento, la vida de relación.
Esta repercusión podrá ser, a su vez, temporal y reversible, o, por el
contrario, definitiva y progresiva. Incluso en el mejor de los casos, se sabe muy
bien que no se p()qrán medir inmediatamente todas las consecuencias sobre
las adquisiciones venideras, tanto si son motoras como si no. A esta edad
precoz, no es menos necesario tener una base de interpretación de la situación
en su conjunto para informar a las familias, iniciar una fisioterapia y valorar
tanto como se pueda la importancia de los daños. Éstos se definen habitual-
mente a partir de la anomalía motora que aparece como la más dominante. De
una manera general, se ha utilizado una clasificación topográfica (hemiplejía,
paraplejía, tetraplejía'. ..), una clasificación fisiopatológica (espasti€idad, ateto-
sis, ataxia...) y/o una clasificación lesiona! que define un síndrome piramidal,
extrapiramidal, cerebeloso.
128 VALORACIÓN DE LAS SECUEl!AS NEUROMOTORAS

De hecho, en esta edad precoz, estas clasificaciones, salvo quizá la topográ-

fica, son ilusorias. La diferenciación de los síndromes entre sí es imposible
todavía, presentándose el niño como demasiado blando o como demasiado
rígido, para el cual se habla abusivamente de espasticidad. Así, la expresión
motora de una lesión en un cerebro ·en vías de desarrollo rápido y aún ·
informal, indiferenciado, mal definido, escapa pues a las clasificaciones descrí- ·
tas. utilizadas en los niños mayores, y para unas lesiones de una. extensión y
localizaciónmuy.variables. La imposibilidad de utilizar denominacionesJisio~
¡Jatológicas.·ff lesionales: no. es; por.otra.parte, muy. enojoso en el plano práctico
puesto•que no abocan.al .niño a unas· indicaciones· terapéuticas.. ·

Bases empíricas de una valoración de los trastornos motores

Tardieu [l] ha sido el primero en' denunciar, desde hace varios años, la
inutilidad de un vocabulario neurológico, y ha propuesto reemplazar todas
estas clasificaciones por la valoración de múltiples factores motores y no
motores que podrían entrar en litigio para definir un hándicap y tratarlo de una
manera muy específica. La palabra «factor» había sido elegida por el autor para
definir «un.hecho estudiado en una condición estricta>> [2]. En la misma época
(3, 4],. nosotros intentamos simplificar todavía más el acercamiento de los
trastornos motores para agruparlos bajo rúbricas el.ementales con una doble ·
finalidad: la primera, simplificar las explicaciones a las familias que tienen la
necesidad de comprender por qué un daño cerebral acarrea, entre otros, un
cratamientoortopédico.de las caderas; la segunda, simplificarla clasificación
de. los.trastomos•.motores .para· el médico-y para •eL fisioterapeuta: .
Para hacer es.to,:.hemos·desgajado de.·manera ·.perfectamente. simplista los
diferentes:elementos . necesarios.para·una motricidad nom'lal. Enefecto,toda.
ejecucióri.de.:movimientos supone. cierta la integridad del sistema.nervioso·
central; perotambién supone un conjunto de músculos; huesos y articulacio-
nes perfectamente en estado de ejecutar las órdenes. Por comodidad de
lenguaje, se ha distinguido «trastorno de demanda» neurológico y «trastorno
del útil corporal», revelando uno y otro terapéuticas diferentes. Un tercer
componente adquirirá una importancia creciente a medida que el inflivi9uo
crezca, es la «inadecuación del ambiente» en el que el niño se desarrollará y
tendrá sus experiencias, y que será preciso corregir igualmente en la acción
terapéutica ulterior.
Encendemos por «trastorno de demanda» la desorganización:de los me-
dios que permiten.en estado normal la construcción y ejecución en el tiempo y
en el espacio de las posturas y los movimientús. automáticos y voluntarios. ·
Estos trastornos hacen que, en una situación dada, un gesto, por ejemplo, no
pueda ordenarse correctamente. Así, la regulación, la coordinación y la distri-
bución de las contracciones musculares eficaces pueden ser total o parcialmen-
te perturbadas. Entendemos por «trastornos de la herramienta corporal» los
desórdenes secundarios a la lesión cerebral y que alteran los componentes
elementales del gesto [5]. Son las modificaciones del reflejo de estiramien\o,
las modificaciones del estado de base de los músculos que ofrecen una
 VALORAC'lÓN DE LAS SECUELAS NEUROMOTORAS 129

resistencia anormal al estiramiento. (2) y cuya regulación trófica puede estar

perturbada (trastorno de crecimiento). A esto hay que añadir las alteraciones
secundarias que aparecen con el tiempo y que lesionan todavía más los
músculos, los cuales se adaptan poco a poco a actitudes viciosas (2), pero
también los huesos, las articulaciones y, muy particularmente, la arquitectura
de la pelvis, d.e las rodillas, de los pies y de los músculos fonatorios [6].
A partir de .estos tres componentes (demanda, herramienta, ambiente),
puede . hacerse.un perfil·funcional de . partida. cadavez.. que.parezca.que una
secuela. motora .. está realmente:ins.talada. alr.ededor .ae un año~ Ni . que decir ·
tiene .que; .a esta. edad precoz,..este. perfil funcional sólo se .basará en la
postufa-Jocomoción, puesto.que el pronóstico de deambulación es ta·angustia
del momento; no dará pues más que una visión parcial y no vislumbrará el
. hándicap en su totalidad; particularmente, deja de lado la .gestualidad de los
miembros superiores, cuya calidad a esta edad tiepe una valoración todavía
incierta. Pero por límitada que sea, esta valoracióii no debe ser superficial, ni
. puramente clínica; tratándose de postura-locomoción, es evidente que todo
, está dominado por la cintura pelviana, de ahí la necesidad de unas radiografias
repetidas de la pelvis. En efecto, el porvenir puede estar totalmente comprome-
tido, incluso en el mejor de los casos, por la negligencia o la mala interpreta-
ción de cara a los ejes de crecimiento de los cuellos femorales yde los cotilos, y
ello desde el periodo neonatal.

Perfil funcional al año

Llamamos perfil funcional a una tabla simple (tabla. XII) sobre la que se
puede referir a Ja vez: ..el niveL de adquisiciones alcanzado por el. niño, las ..
adquisiciones· no.presentes·todavíavaloradas com.o· fracasos y, . finalmente, la·
interpretaciónde.losfracasos.enfunción.de. los tres componentes ya definidos ·
(demanda, herramienta .corporal y ambiente). '
Durante el primer año,. éstas .son, esencialmente, las grandes funciones

TABLA XII. - Graduación funcional para la valoración de los fracasos de lo sedestación y de

bipedestación.

Graduación del trastorno

Función.motora Interpretación del
A B e fracaso*
(guarda) (toma) (utiliza)
· Senfad.o sobre la mesa
·Sentado al borde de la mesa
De pie con apoyo
De pie sin apoyo
Anda '

'

• La interpretación de un fracaso se expresa según los tres componentes: demanda. útil

corporal y ambiente.
-------------
---·..-.,;.; ...

que deben valorarse, yendo desde el controrcie la cabeza en decúbito ventral al

control de la sed estación y de la bipedestación con o sin apoyo. Los fracasos en
estos diferentes niveles pueden ser aproximados de una manera más sutil que
se presta fácilmente a la.graduación siguiente en tres niveles (4):
- El nivel A significa que el niño guarda la postura cuando el examinador se
la ha dado, pero es .incapaz de lograrla solo.
-El nivel B. corresponde a una capacidad superior; el niño puede lograr la
postura, pero guarda toda su atención para conservarla; en este caso, eLniñono
dispone:de ;sus. miembros: superiores para ningún otro uso que no sea el.de
apoyo;· . .
:... E/nivel Ces el más:elevadd,el niño logra solo, abandona.y vuelve alograr
ta posición cuando.quie~.e.; sobre todo puede reservar toda su atención para
otras. actividades gestuales sin que su postura se vea perturbada.
A título de ejemplo, la sedestación s.obre la mesa alcanza el nivel C
' alrededor de los 8 meses en un niño normal. Si está ausente (A) o incompleta
'(B) a esta edad, será preciso intentar la interpretación de este fracaso: lpor qué
';no es capaz de sentarse solo (fracaso nivel B)? Puede tratarse de un trastorno
.··profundo de la organización motora; puede estar entorpecido por una hiperto-
nía de los miembros inferiores mantenidos con férulas; finalmente, puede no
haber tenido nunca la ocasión de aprender a sentarse en un ambiente poco
estimulante. Para la bipedestación, el nivel C se alcanza nornrnlmente a una
edad bastante variable puesto que va desde los 10 hasta los 18 meses; su
ausencia (nivel A) o su carácter incompleto (nivel B) no podrá interpretarse
como patológico más que después de los 18 meses. No obstante, es posible
analizar las razones. del fracaso. C: trastorno profundo de la organización
motora ..que hace. que el niño esté .a un nivel extremadamente bajo, incapaz,
porejemplo;de:mantener su tronco;· ola toma de.apoyo sobre los miembros
inferio'restotalmente:trabada.poreltrastornotónicopermanenteylasactitu-··
·. · des viciosas.secundarias:.en que· terminan; El interés de: valorar: el factor más
dominante.entre.Ja·demanday lá deformación de la herramienta corporal es
P.rever:agrosso modo· la marcha evolutiva durante el año siguiente y la presión
terapéutica que hay que ejercer prioritariamente:
- El trastorno de demanda es suficientemente moderado para esperar que
con el tiempo y un ambiente educ¡¡.tivo especializado razonablemente puedan
esperarse la bipedestación y, sin duda, la marcha en Ja medida en·que el
desorden de la herramienta lo permita; la conservación o Ja corrección d~ ésta
viene a ser el objetivo prioritario; lquizá son precisas acciones quirúrgicas
ortopédicas locales, curativas o preventivas? Varios años más tarde, demasia-
dos. fracasos en Ja deambulación estarán ligados a unas caderas en luxación,
. quela falm d.e prevención habrá dejado constituirse desde los primeros meses.
:... El trastorno de demanda es tan grande que no se espera demasiado la
bipedestación; hoy en día se admite, con la experiencia, que todas las tentati-
vas de.reorganización neurológica están abocadas al fracaso; en estos casos, la
toma en consideración de la herramienta debe ser razonable, limitando sus
ambiciones a la prevención de las grandes deformaciones articulares, fuente
de dolores y de dislocaciones diversas.
 Se trata de una visión esquemática destinada a conlluctr al nmu y a su
familia a un tipo de terapéutica que debe evitar los errores de interpretación de
los fracasos funcionales y, por lo tanto, de los tratamientos abusivos.
Consideremos a título de ejemplo la situación motora de un niño de un año
tal como se ilustra en la tabla XIII. Es capaz de sentarse solo sobre la mesa.
pero no puede utilizar esta situación para manipular. Colocado en el borde de
la mesa con las piernas colgando. la situación no es más favorable para la
utilización de los miembros superiores que permanecen como apoyo. Se
mantiene en bipedestación .con apoyo sobre unos miembros inferiores con
férulas ..Si .se liberan los miembros superiores por el mantenimiento del

TABLA XIII.,..- Ejemplo de va.fpración de losfracasos en un niño de un año: ·

+=respuesta positiva; O= fracaso.

Graduación del trastorno

.I<'
Función motora .,,,•:•
Nivel A B e Interpretación del
(guarda) (toma) (utiliza) fracaso
Sentado sobre Ja mesa + + o
.·" '. Sentado al borde de la mesa + o
De pie con apoyo + o
De pie sin apoyo o
Anda

;·.
tronco, éstos no encuentran utilización funcional, se.colocan voluntariamente
en candelabro.y/o amenudo se.animan por.unosmovimientos desordenados ..
:•.\ Intentar mejoraren este niño la sedestación.por sección tendinosa o nerviosa a
nivel .de.los aductores.no ap0 .rtaria ninguna ganancia. funcional.. El trastorno
responsable es pues un trastorno de demanda y no un trastorno de la herra-
mienta o un defecto del aprendizaje.
De este modo, es preciso recordar que en todos los casos en los que hay
una patología franca ha llegado el momento para el neonatólogo de confiar
.enteramente el niño a un equipo pluridisciplinario tipo CAMSP *. En su
defecto, será preciso buscar al especialista más competente, evitando por
todos los medios la simple orden de reeducación por un fisioterapeuta
desconocido del médico (7].

• Centre d'Action Médico-Sociale Précoce.

·---· ··-------~
 132 VALORACIÓN DE LAS SECUELAS NEUROMOTORAS

Fluctuaciones de los fracasos y de los éxitos

en función de/desarrollo

Aparte de los casos extremos, al año nada es más difícil que hacer unif(t'\
previsión acerca del esquema evolutivo que seguirá el hándicap:a . medida.que:','.i',
· avanza el desarrollo~ Tal hándicap .que parecía muy comprometedot para Ia% 1
bipedestación; la locomoción o gestualidad, podrá. casi'desvanecersedurante['if:
el.segundoaño:oinclusomás.tarde.[8]. Aquel otrose vaa.fijar,·oJo.quees.lo!)%·
mismo, va a hacerse cada vez más invalidan te como si existiera una evolutivj.;;'fo'
dad que, sin embargo, por definición, no existe. Esta noción nos paree~ . '
fundamental pues, si bien la lesión es;:por sí misma estable, es el individuo .
quien evoluciona en el curso del desarrollo, y la vigilancia prolongada del «útil ,
corporal» sigue siendo indispensable, ya que puede, en todo momento, reini- ·
ciar o proseguir sus desviaciones. Ésta es la razón por la que los tratamientos y
las supervisiones serán largas y los resultados siempre dificiles de interpretar. ·
Por ejemplo, obtener la bipedestación durante el primer año, incluso cori ·
un apoyo en el suelo de mala calidad, no garantiza que algunos años más tarde ·.
el niño. no pueda desplazarse más que en sillade ruedas. Después de una fase·
de progreso puede instaurarse una fase de deterioro que provoque que la
bipedestación sea imposible porque los miembros están demasiado rígidos, las '
caderas dislocadas y los pies deformados impidiendo el apoyo.
Inversamente,. al año puede encontrarse incluso el fracaso de la sed esta"/\·
ción e~ la historia: de:~n hándicawq~e: ha podido, después de varios años,\~~?
· adqumr ladeamb:ulac1on al-menos. asistida;.
. .
· · .
· .. · ,,1c:tn-,
•¡<'i.:'
· EÍlconclusión, en el plano .práctico, el.hecho de anali.Zar desde el prim.er::)i:i,(:':'
año el conjunto delos trastornos motores; según los tres componentes, dauna'~(~f
aproximación· práctica .liberada de·todas las interpretaciones fisiopatológicas}}~}:
Esto permite una comunicación práctica con los padres puesto que sus·
observaciones son las mismas que las nuestras. Entonces es mucho menos· ·
dificil hacer aceptar una intervención quirúrgica de una cadera o un tendón ·
mientras que el órgano lesionado es el cerebro, e inversamen\~, podrán
admitir las reservas que uno está obligado a hacer después de una intervención
que no va a resolver el trastorno motor en su conjunto. · ·

BIBLIOGRAFÍA.

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extensibililé., • Hypoex1ensibilité •. Evaluation et indications thérapeutiques. Néces-
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1'1.M.C. Cahier du Cercle de DocU.1nentation et d'lnforrnatinn nnur la rPPtlFJrnf;_,11,
 6
SIGNIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS
NEUROMOTORASTRANSTTORIAS:
CORRELACIONES CON LAS
DIFICULTADES DELA EDAD ESCOLAR

Metas perseguidas por las correlaciones

entre el primer año y la edad preescolar

Es agradable creer que la plasticidad cerebral es tal en el recién nacido que.

muy a menudo, los signos neurológicos iniciales se desvanecen; nada quedará
más tarde como secuela de una. asfixia neonatal. La tendencia que tienen los
signos motores a desaparecer completamente, a favor de la maduración muy
rápida del primer año, parece apoyar muy razonablemente esta esperanza.
Finalmente, cuando a los 7 años se. agrupan signos neurológicos menores y
.trastornos del comportamiento . para. formar el diagnóstico de. «disfunción
·cer~bral'mínima».(D(:M); la sin:totnátología·motorl\ del.primer.año se.·olvida
··. llluy.a menudo; .si es que se·ha ánalizadq como taL' •· · · ·
En el prefacio de sulibro sobre.laDCM, Rapin [ll resume diéha actitud er1
estos.términos: «La plasticidad. o capacidad de reorganización después de una
agresión, se considerabatán importante hasta hace poco en el cerebro inmadu-
ro que se esperaba una recuperación completa como norma en estos niños,
excluidas las lesiones mayores. Lo que nos ha llevado a valorar esta plasticidad
como limitada y esta curación sin secuelas identificables como una evolución
inhabitual». ·
Con esta. perspectiva se ha propuesto la hoja de protocolo del examen
neuromotor del primer año, a fin de establecer este lazo de unión lógico entre
los acontecimientos perinatales y los déficit moderados ulteriores. Esto nos
parece a nosotros una, perspectiva reali.sta que debe permitir una guía más
eficaz en el grupo de niños que deberán hacer su vida alrededor de un déficit
neuromotor o psíquico. Ciertamente, ya se verá, el hándicap final puede estar
totalmente ausente o ser imperceptible •para nuestros métodos de examen,
pero, si está presente lpor qué ignorarlo o.negar sus lazos de unión con el daño
 !36 JN/F7CACIÓN DE LASANOMAL/AS NEUROMOTORAS TfU, :i/TORIAS

celular perinatal? Al igual que Rapin, pensamos que la plasticidad cerebral ha

sido sobreestimada probablemente sin tener pruebas suficientes y que las
secuelas cerebrales de origen perinatal son de un polimorfismo extremo, con
un abanico completo que va desde los signos mayores hasta los déficit más
triviales.
La.aceptación .d.e estos hechos, no nos parece. en absoluto contradictoria··
con losprogra'ffias:de ayuda precoz.a todos los nivelesde desarrollo, realizados·
sobre la motricidad; el lenguaje y, finalmente, sobre la: adaptación escolar;. · ·
Toda tentativa para ayudara :Jos padres a aceptar a un niño y para reforzar lós
·lazosdeunión:es tambiérLuna intervendón útil, la continuación de la interne- .·
cióri precoz tan ardientemente descrita como vital por Brazelton [2]. La
eficacia del conjunto de este intento terapéutjco, si bien es dificil de demostrar,
aparece intuitivamente como evidente. El diño con hándicap, poco o mucho,
es un niño que tiene el riesgo de ser rechazado en cualquier momento por su
.: familia, y esto lo saben aquellos que. trabajan en el campo de los niños
maltratados, y consideran que este intento terapéutico les es finalmente
favorable [3]; lpor qué buscar otros argumentos?
Finalmente, el obstetra no puede esperar hasta la edad escolar para valorar
los resultados de sus decisiones y técnicas, pero puede tener en· cuenta un
riesgo estadístico de anomalías moderadas .que comporta la constatación de
anomalías neuromotoras del primer año; permitir estefeed-back no es precisa-
, mente lo de menorinterés en la identificación de los signos motores transito-
rios del primer.año.
Los datos.de. la literatura·y· mi estros resultados personales. se analizarán a
continuaciómSecdiscutiráekarácter transitorio de las anomalías :neuromoto~
ras; asi'·comola :metodología de la valoracióri preescolary et iriterés de estas
···correlacioaes para la prevención y la. guía: ·

Datos de la literatura

Drillien describió en 1972 un conjunto de anomalías del tono encontradas

en un grupo de niños de bajo peso al nacer, anomalías transitorias seguidas de
una normalización motora a los 18 meses [4). Estos niños fueron seguidos
hasta la edad escolar y comparados, por una parte, con aquellos del mismo
peso al nacer pero que no tenían anomalías motoras en el primer año, y por
otra parte, con •un grupo testigo de nacidos a término [5, 6]. Estos niños (seis
. cqn parálisis motora cerebralfueron excluidos) fu.eran explorados entre los 6 y
los .8 años. con una bateria de tests, cociente inteléctual, resultados escolares;
dificultades motoras o de percepción; se calculó un recuento fmal del hándi-
cap global de Oa 3; aquellos que tienen una puntuación de Oa 1 tienen una
buena adaptación escolar; aquellos que la tienen de 2 probablemente tendrán
problemas menores, y aquellos que la tengan de 3 o más tienen dificultades
importantes; los testigos se aparearon según la clase socioeconómica. Los
resultados sort los siguientes: no hay diferencia significativa entre los niños de
bajo peso que no habían tenido trastornos motores y los testigos; por el
CQiltfariO, entre )QS niños (llJP, h::thÍ::¡n tPnif'tA rt;f1r11Jto;;¡f-l,::>C' mntnr'lc:- t.- .... .-.eo;,.,.... ..;,..,..
 S!GNIF7CACIÓN DE LAS ANOMALiAS NEUROMOTORAS TRANSITORIAS 137

el 23 % presentaban dificultades considerables enire los 6 y los 8 años (puntua-

ción de 3 y más). frente a un 9 O/o en el grupo de bajo peso sin anomalías
motoras y un 4 % en el grupo testigo (tabla XIV). Estas cifras, publicadas en
1978 y luego en 1980, son las primeras en demostrar el valor de los signos
.;,·

TABLA XIV. - llándicap expresado por una puntuación global determinada porima batería de tests
entre los·f) y los 8 años. en nii1os de bajo peso al nacer que tenían o 110 ono1nalias 1notoras en el prin1er
aiio y en un gnipo restigo. (Con· aulorizáción de DRILLIEN. Ciba Symposiurn Major Mental
Handicap.) .
.. •'

•
Pun't'Úacián/ina!:del hándicap·. · A'nomlJ/ías Sin anomalías 1
Testigos
global neur.ológicas · 1
neurológ;cas

% % %
o 31 ••:"i55 68
1 33 28 16
2 13 8 12
3 23 9 4
Número de casos 103 131 111

motores transitorios del primer año en la edad escolar. Se recogieron en los

prematuros muy pequeños. tratados de hecho desde sus años de nacimiento
con métodos muy imperfectos comparados con los cuidados intensivos actua-
les: los signos neurológicos observados a lo largo del primer año se describen
bajo el término de <<síndrome distónico», que nosotros·no mantenemos pero
queJorma un. conjunto.de·signos.muy .clásico, c9nstituidopor.trastomos.del
· tono y de hiperexcitabilidad; ·los r¡::sultados a. 'largo plalio: aportados por
Drillien de manera preliminar en· I 978~ cuando se produjo la discusión en el
Simposium Ciba a propósito de las anomalías neuromotoras transitorias que
nosotros habíamos observado en el recién nacido a término, mostraban que la
pista era buena y que la misma continuidad en los diferentes déficit observa-
bles sería probablemente demostrable en los niños a término como lo había
sido en los prematuros. Estos resultados mostraban también que la constitu-
ción de una DCM en la edad escolar en niños que habían tenido trastornos
motores identificables durante el primer año no era obligatoria, puesto que el
64 % de los niños del grupo de riesgo de Drillien tenían una escolaridad sin
dificultades identificables (31 %.puntuación O+ 33 % puntuación 1). Esto venía
a demostrar que la selección inicial del. grupo de riesgo era imperfecta y el
pronóstico individual todavía más imprudente, así como que un porcentaje de
alrededor de una cuarta parte.de estos niños identificados a lo largo del primer
año eran para añadir a los hándicaps evidentesyfrjos al año, es decir, a los que
tienen parálisis motora cerebral verdadera.
Siempre al discutir a propósito de los signos neuromotores del primer año,
otros equipos habían aportado unos hechos similares, mostrando el riesgo
ulterior ligado a estos signos transitorios (7, 8].
 138 SIGNIFICACIÓN DE LAS ANOMALIAS NEUROMOTORAS TRANSITORIAS

En años recientes, varios estudios, a menudo sobre grandes cantidades,

han aportado resultados concordantes acerca de las diferentes evoluciones
posibles Je las anomalías neuromotoras observadas a lo largo del primer año:
pueden persistir,aunque atenuadas, cambiar de aspecto o desaparecer.
El trabajo de Rubin y Balow [9] se llevó a cabo sobre un grupo de 1 319
niños y formando parte del Proyecto Colaborativo Norteamericano de Investi-
gación Perinatal. Durante este estudio longitudinal prospectivo, se hicieron
tres exámenes.neurológicos durante el primer año que permitieron clasificar
los niños:, en, tres,grupos: normal,, sospechoso o anormal. Luego se siguió,a
estos niños hastaJaedad de :l2años contests, psicomotores, baterías de, tests de,
mo.tricidad, fina,, yresultados escolares; Se controlaron estadísticamente,,, la
clase social y el peso al nacer, pues uha,vezanulado su efecto;, el análisis de las
capacidades tardías en los tres grupos iniciales muestra una gran relación entre
la anomalía neuromotora, incluso, transitoria:, del primer año y el riesgo en la
edad escolar. Aproximadamente, el 29 % de los niños clasificados en el grupo
«anormal» del primer año tenían un CI inferior a 70 a los 4 años, frente al 1,9 %
en el grupo «sospechoso», y un 1 % en el grupo «normal». El análisis de estos
resultados muestra que la relación no es tan fuerte como para autorizar una
predicción individual especít1ca, pero confirma el valor de indicador de riesgo
de las anomalías observadas durante el primer año.
El trabajo de Nelson y Ellenberg [10] aporta resultados similares y llama la
atención sobre, el diagnóstico, de parálisis cerebral en exceso durante el primer
año, puesto que la anomalía motora no, era más que transitoria en 118 de los
229 niños del grupovalorado,en el primer año como PCI. Sin embargo, entre
estos' 118 niños cuyos' signos 'motores habían desaparecido se encontraba un
CliHferíor:a70aJoS;J,años en ,eLBO/ode,losniños blancos yel,25.,% delos
, niños.negros:,•lgualmente;:,se• encontraba entre ellos •una;fre,cuencia anormal"
mente·elevada.·de convulsiones:febriles; trástomos del•lenguaje y, trastornos.
d,el·.comportamrento:'.,,',
También prospectivo, ,eltrabajo de Ellisony cols. [ll]confirma estos datos: ,
se siguió a 237 niños a su salida de una unidad de cuidados intensivos, y se
examinaron desde el punto de vista psicomotor a los 6 y 15 meses de edad
corregida. A los 4 años se les aplica el test de McCarthy y una batería de tests
sobre motricidad fina y coordinación sensomotora. Los resultados muestran
la correlación entre los tests de coordmación motora y la presencia Cie una
disfunción motora del primer año, con un valor de p mferior a O,OL ,

Resultados personales

En una primera publicación en 1976 [12] sobre. la descripción de las

anomalías neuromotoras del primer año, y luego sobre nuestros primeros
resultados en los recién nacidos a término después de una asfixia perinatal
[13], habíamos propuesto la hipótesis de una gran correlación,entre las anoma-
lías transitorias y las dificultades en la edad escolar. Nuestros resultados
recientes [14] aportan la confirmación esperada y muestran que las desviacio- •
neo, del desarrollo motor del primer año pueden ser el hilo conductor hacia
 SJGNJFTCACIÓN DE LAS ANOMAL/Aé> NtUl<UMIJ I U/Vi.> J ,...,,, • J / . v•v .•.•

otras anomalías que se manifestarán los años siguientes; y también la indica-

ción de una guía prolongada. Los 15 niños estudiados en la edad escolar
representan el 50 % de los efectivos de una encuesta prospectiva comenzada en
el periodo neonatal durante el año 1975 en la Maternidad Port-Roya\; 45
niños entraron en la vigilancia a largo plazo cuando tenían todavía anomalías
neurológicas al final de la primera semana de vida, y después de la exclusión
de causas infecciosas o malformativas. De los 36 niños seguidos a lo largo de
todo el primer año, 29 han tenido anomalías transitorias (tabla XV) y se

· .TABLA xy. - Clasificación al ario según los resultados de la raloracion neuromotora de 3(> nirios
seguidos regulam1enre·.después·.·de·su.:naci1nicn1a.·

Situación durante el primer año ¡\r. •' de casos

Perdidos a lo largo del l." año 9

Siempre normal
Anomalías neuromotoras transitorias
2f J36
Enfermedad motora cerebral persistente al año
.

Número total ~'i

consideran como normales al año (16 se normalizaron entre 1 y 3 meses, y 13

entre 3 y 12 meses). A.continuación,.se revisa a estos niños una o dos veces al
año, hasta el balance que se hace entre los 5 y los 6 años; solamente 15 niños se
presentaron para. esta. valoración. Se escogieronJ5 niños testigo sin signos
· neuro!ógicos:durante la prim.era. semana.de vida; nacidos en la Maternidad
· · Port-Royal el mismo añoJ 975 y.seguidos regularmehte. El examen de los.5 o 6
años comportó. un examen neurológico clásico que incluía en .particular la ·
búsqueda de. dispraxia,s a nivel de la boca y de los dedos. Se verificó el
equilibrio estático y dinámico, así como las funciones corticales mediante
diferentes pruebas de adaptación ideomotriz que valoran la precisión y la
rapidez del gesto. Al lado del examen neurológico, un psicólogo propone el
test de Terman-Merrill y hace una valoración del comportamiento durante
el test. El neuropediatra valora igualmente el comportamiento durante eL
examen, y la madre rellena un cuestionario sobre el comportamiento en casa.
Todos estos exámenes se hicieron a ciegas para el conjunto de los 30 niños
convocados.
Para.el examen neurológico clásico sólo se retuvo la noción de anomalía,
mientras que se.aplicaba una puntuación de Oa 3 para cada test (O representaba
la ausencia de respuesta, 1 y 2 las respuestas de calidad intermedia y 3 la
respuesta óptima). Todos los niños cooperaron sin dificultades en el conjunto
de la valoración, que incluía dos sesiones de 30 a 40 minutos en la misma
media jornada. '
Se pueden resumir los principales resultados de la manera siguiente:
pp· •.los testsneuromotorescuyas'¡mntuaciones fueron añadidas, la puntua-
 ··!!

140 SlG.VlFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS NEUROMOTORAS TRANSITORIAS

c1on máxima es 45; una puntuación inferior a 36 fue considerada como

normal, siendo la situación de 7 pacientes y de un testigo (fig. 104).
En el. examen neurológico clásico, 5 pacientes fracasaron en las pruebas

.•·

SU jetos. .. Total
14

TEistigos '· .· ·
.. . .
30313233343536 37 38 39 40 41 42.43.4445
•·
15

FIG. 104. -Puntuación global de adlfUisiciones en los dos grupos

(una puntuación normal se sitúa en 36 o más).

Total
Sujetos 15
8085 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140
Testigos . .. 15

./·' F1Ci. 105. - Cocieme inre/ectualvalorado.par el testdeierman.Merril/ en/as 2 grupos .

Total
SU jetos 15
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 mois
Testigos 15

.
~ -

FIG. 106. - Edad de la deambulación independiente en los 2 grupos.

,, ~ - pfáxicas y uno de cada dos era comicial. Dos testigos fracasaron igualmente en
las pruebas práxicas (tabla XVI).
Para el test de Terman-Merrill, los resultados se ·expresaron en CI global y
se representaron (fig. 105) en los dos grupos: siempre superior a 100 y muy
próximos los unos a los otros en el grupo testigo; resultados muy dispersos en
los pacientes, . y en tres casos igual o inferior a 85.
Para una clasificación final, se definieron tres categorías a partir de los.
resultados obtenidos en los tres componentes llamados objetivos de la valora-
ción, es decir, el examen neurológico, los tests de capacidades motoras y el
 SIGNIFICACIÓN DE LAS ANOMAL/AS NEUROMOTORAS TRANSITORIAS 141

1. Anormal cuando las anomalías existen en dos de los tres componentes

de valoración.
2. Intermedios cuando las anomalías existen en uno de los tres compo-
nentes.

TABLA XVI. - Dispraxias de la lengua y/o de los dedos diagnosticadas durante el examen neurológi-
co clásico .
. .
·.
.
..
Examen
neurológico Dispraxias · Total
normal

Pacientes •i"
10 5 15
Testigos 13 2 15

3. Normal cuando todas las capacidades son satisfactorias.

Los resultados expresados en la tabla XVII son entonces los siguientes: 13
de 15 testigos son normales; solamente cinco de los 15 pacientes lo son,
mientras que cuatro tienen dificultades; 6 niños están en el grupo intermedio
para .el que son necesarias valoraciones posteriores. A pesar del pequeño
número de los efectivos. los resultados son significativos para un valor de p
inferior a 0,005 .

. TABLA XVII. - Clasificación a la edad de 5 a 6 años seg1i11 tres carer.orias basadas en los resultados
del c.Ya·mcn 'neurológico. ,.fa puntuación globo/- de: las-·capacidades ...v la valoración· del· ca.ciente
intelectual.

. Categorías·
1Vúmero de casos
Anormal Intermedio Normal
Pacientes: 15 4 6 5
Testigos: 15 1 1 13

Sensibilidad del método clínico de valoración

:: ..'-:. entre los 5 y}os 6 años
';1_
La elección de los métodos de valoración en la edad escolar es dificil
puesto que nada hay estandarizado de. manera satisfactoria para interpretar
una respuesta como óptima para una edad dada ya que queda por definir la
elección misma de las. pruebas. El conjunto de tests propuestos no debe ser ni
demasiado pesado ni demasiado complicado para ser aplicable y reproducible;
el intento técnico que hemos elegido nos ha parecido finalmente satisfactorio
puesto que permitía valorar de.manera bastante exhaustiva la función cerebral
 142 SJGN/f/CAC!ÓN DE LAS ANOMALÍAS NE.UROMOTORAS TRANSITORIAS

y el comportamiento, y ya que .mostraba entre los testigos sólo 2 niños con

dificultades entre los 15, es decir un 13 %, porcentaje «razonable» en una
población a priori normal de 5 a 6 años. Se podía concluir pues que la barrera
entre problemas y ausencia de problemas estaba bastante bien colocada, y que
este método no .se perdía en la búsqueda de problemas demasiado menores
para que tuvieran interés. Al mismo tiempo, el método era suficientemente
sensible· como para poner en evidencia trastornos bastante selectivos que
habían. escapado.a las instituciones y a Jos padres.
·. La sensibilidad mediocre.de:las investigaciones morfológicas actuales en el.
estudio d.e•los .déficit . menores.no.pu.ede mostrarse.·en·.nu.estro•trabajo. ni en.
ninguno .de· los citados puesto. que, .en los años de nacimiento de los niños
estudiados, el escáner no.se utilizaba más que en casos de patología neonatal
grave y la ecografia no existía. El escáner tardío en el momento en que la DCt-.1
se constituía como síndrome en la edad ..escolar es muy decepcionante en
general, y no daremos aquí más que un ejemplo, el del niño con mayor
hándicap entre los 15 pacientes de nuestro estudio; se trataba de una niña
epiléptica desde los 18 meses, muy cla~amente dispráxica y cuyo CI se valoró
en 83. Los signos. de sufrimiento.cerebral observados en el periodo neonatal
estaban muy claros en relación con .un sufrimiento agudo al .inicio del trabajo
de.parto en un feto de 42 semanas; se observaron signos de depresión del SNC
·durante las primeras semanas y dos.convulsiones aisladas durante los prime-
ros días.de vida. El escáner cerebral que se hizo a los 5. años. por su comiciali-
dad, y en el preciso momento.de la valoración clínica preescolar, era normal.
Es permisible. creer que se desarrollarán otros métodos que. permitan
correlaciones finas: entre la. valoración. clínica de un déficit y las anomalías
morfológicas;:·sin.embargo;actualmente,. la.exploración·es·puramente clínica
una vez pasado el periodo agudo.neonatal y .su contim:1ación inmediata ...

¿.Porqué ciertas· anomalías neuromotoras son• transitorias? l Y lo son?

Hace tiempo que esta cuestión preocupa a muchos;. y la acumulación de las

recientes observaciones no ha hecho más que mostrar la diversidad de even-
tualidades y, por lo tanto, la imposibilidad de aceptar una respuesta simple y
unívoca.
a) Son quizá las exigencias lo que se pierde durante el segundo iiño, más que
ser las anomalías las que desaparecen. - En efecto, durante el primer año, la
·precisión de los acontecimientos madurativos en el terreno motor ha permiti-
do establecer los límites de desarrollo normal y, por lo tanto., las desviaciones ·.·
de. la normalidad .. Después, cuando el ritmo de )a maduración se ralentiza, en
. este terreno, durante el segundo año, los límites de la normalidad pierden su
precisión. El ejemplo.preciso de la edad de la dl!ambulación es particularmente
claro; la frontera entre su adquisición en una edad normal o un retraso en la
deambulación se ha fijado empíricamente, y desde hace mucho tiempo, en los
18 meses; y esta definición es prudente puesto que las variaciones familiares o
individuales son grandes y ya que ninguna predicción individual puede estar
basada en unas diferencias de algunos f!!eses entre 12 y 18 meses. Si se observa
la edad de la deambulación en nuestra serie (fig. 106),Jos 15 nirios que habían
tenido anomalías motoras transitorias anduvieron antes de los 18 meses: es
decir, que no hemos observado ningún retraso de la deambulación en el
sentido clásico del término: sin embargo, anduvieron más tarde que los
testigos de manera significativa: todos los testigos lo hicieron a los 13 meses, y
solamente ocho de los pacientes a esta misma edad, diferencia estadísticamen-
te significativa para un valor de p inferior a 0.01. Una observación similar fue
citada por Cockbum [7]: cuando observa la posibilidad de hacer cinco pasos sin
ayuda a la edad de 1 año, sólo el 20 % de los del grupo de prematuros de alto
riesgo pueden hacerlo, frente al 50 %de los del grupo testigo. Muy reciente-
mente; resultados de la misma significación han sido.pµblicados en.el Congre-
so Internacional de Pediatr.ía (l5]sobre un.grupo de 20niños en los que la edad ,
de deambulación quedaba como:único marcador. en el segundo añ,o. de
dificultades motoras importantes del primer año. Así. para el ejemplo simple
de la deambulación. es fácil mostrar que el carácter «transitorio» del trastorno
motor es de hecho inexacto: el trastorno motor n.o· es transitorio. sino que
prosigue. pero es su definición la que se hace inc~'ri.sistente e insatisfactoria.
Cuando estos niños se hacen mayores, no debemos sorprendernos al encon-
trar a los 5 años una puntuación de capacidades motoras inferior a la normal al
añadir pruebas tales como andar a lo largo de una linea. saltar a la pata coja o
mantener el equilibrio: pero nadie en su entorno tiene conciencia clara de ello.
·~.'

Por analogía con el ejemplo simple de la deambulación. se puede inferir

que la misma situación existe para la motricidad fina. Si se hacen esfuerzos
para una observación meticulosa de la coordinación sensomotora a las difíciles
edades de 2, 3 y 4 años, con una metodología fina tal como la propuesta por
Denckla [16]. Ellison (11] y muchos otros, entonces queda claro que el periodo
silencioso de la edad preescolar no existe realmente, sino que es un defecto
metodológico ·en la valoración y que .. no faltan eslabones. en la. cadena evo-
lutiva,
- .
b) Pero la· función motora se mejora, sin embargo, con la maduración. - ·
Incluso si se admite que para cada función existe el hilo conductor y que
la dificultad procede fundamentalmente de nuestra falta de habilidad en la
observación de déficit ligeros, también permanece la apreciación de que
la función motora parece mejorar cuando la maduración progresa. Las obser-
vaciones de Knobloch y Pasarnanick [17] les habían permitido ya sugerir
que después de la edad de 1 año aparecía un control motor más preciso que
permitía al niño controlar los déficit motores; lo mismo, en las observaciones
de Solomons y cols. [18].
En nuestras observaciones'Clínicas durante el primer año, nos ha parecido
que eLcarácter a menudo muy bnisco de la «normalización» motora era muy
sorprendente.y que podía sin duda interpretarse como un fenómeno ligado a la
maduración. Si se torrla corno ejemplo una disfunción menor típica de los dos
primeros meses de vida, asociando una hiperexcitabilidad y un déficit del tono
a nivel de los flexores del cuello y de los miembros superiores ..es frecuente ver
transformarse la situación en algunos días cuando se alcanza el control de la
cabeza. Se puede suponer entonC(:S que la agresión inicial ha · do bastante

·--·--··· - ·----·- ------·------

 144 S/Gi r1CAC!ÓN DE LAS ANOMALIAS NEUROMOTORAS TRANSITORIAS.

modesta como para no estorbar más que transitoriamente las funciones más
recientemente adquiridas (estado tónico de los ílexores de la cabeza y de los
miembros superiores). El control de la cabeza se adquiere a la edad normal o
muy ligeramente retrasado, y una vez franqueado este estadio, desaparecen·
definitivamente todos los signos en el territorio de la función motora calificada
como (<subcortical»• Por;otro.lado, es raro que. los niños cuya normalización·ha
si¡:lo muy precoz• tengan a. continuación déficitidentificables. Se. puede pues·
imaginar que; gracias aLentramadofuncional progresivo del cerebro en curso~
de maduración; fos. efectos de una disfunción menor- puedan ser enteramente
borrados ·si noestorbanla: adquisición siguiente.
e) Para que haya déficit declarado es preciso que haya función establecida. -
· ' Ciertamente, se trata de una verdad primordial que. explica la lentitud con la
•· cual los déficit cognitivos pueden aparecer durante el desarrollo y, por lo
tanto, las decepciones de los psicólogo,s en la detección de los déficit modera-
dos antes de los 2 años (véase el capítulo 7).
Sin embargo, a veces es posible esquivar la dificultad anticipándose a la
función siguiente: el mejor .ejemplo es ila exploración de la coordinación
mano-ojo antes de que no exista de manera permanente, cuando el obser-va-
dor asegura .transitoriamente el control de la cabeza, anticipación que tiene
.muy probablemente un valor pronóstico acerca de la función exploradora
(véase el capítulo 4) .

. /n.terés debhilo: conductor neliromotor pa¡raJa.prevención ··

.. Algunos. datos de la literatura.y nuestFa experienciaperspnal han permitif.

· do mostrar la.correlación-.que existe entre las.anomalías neuromotoras .transito·
rias del.primer año. y la realidad de una DCM en la edad escolar. La existencia
de esta correlación, incluso si es imperfecta, anima a recoger cuidadosamente
los signos transitorios a lo largo de todo el primer año con dos objetivos: ·
- Un objetivo individual, en interés de cada uno de los niños, puesto que
establecer el hilo conductor y prever los déficit moderados posibles en los
años siguientes significa asegurar una guía prolongada. Ciertamente, la normali-
zación completa se observará en aproximadamente la mitadde los casos, y es
· importante no poner trabas a esta normalización manteniendo en la familia
una inquietud injustificada. Pero en los otros casos, el reconocimiento del
problema a tiempo permitirá quizás ayudar al niño con una acción directa; y
siempre ayudar a la familia a aceptar esta «cHferencia» en su niño: si la
herramienta corporal no es perfecta, durante toda la vida .escolar y hasta
la elección de un oficio será preciso proseguir una guía atenta.
:_ Un objetivo de salud pública, para valor~r las técnicas recientes introduci-
das en los cuidados intensivos, tanto obstétricos como neonatales. El objetivo
común de toda acción perinatal de prevención o tratamiento es obtener.una
supervivencia con el cerebro intacto. Es preciso pues proveer unos resultados .
a la vez rápidos y precisos, es decir, no· contentarse con el descuento de las
secuelas Qr~v~c.: 011? n,1prfp C:Pr nrnuic:tn 'll f1n'll rlP.I nrÍrnPr -:.iñr-. riP viri':l V n~r':l
 SIGN/FTCAC!ÓN DE LAS ANO,\fAL/AS NEUROMOTORAS TRANSITORIAS 145

esto, el mareador neuromotor es el único satisfactorio puesto que permite

aportar un dato estadístico acerca del riesgo de hándicap cerebral menor en la
edad escolar.

BIBUOGRAFIA

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 7
UBICACIÓN DE LAS ESCALAS
DE DESARROLLO
Y DE LA EXPLORACIÓN SENSORIAL

Las esCalas de desarrollo y la exploración sensorialse han ubicado volunta-

riamente al final de esta monografia que desarrolla de manera personal y
prioritaria, el aspecto neuromotor del examen del lactante. Como vecinos
y cómplicés abordamos la técnica de los tests, su estudio crítico y su utilidad.
Durante mucho tiempo, las escalas de desarrollo psicomotor han resumi-
do la vigilancia de los niños de riesgo, y los casos son todavía recientes. En
efecto, los valores obtenidos por el cociente de desarrollo (CD) permitían la
clasificación sftnple de una serie de niños, y los neurólogos permanecían
demasiado extraños a los problemas planteados. Actualmente, la presencia de
los psicólogos y sus métodos de valoración son siempre necesarios en una
consulta de ·seguimiento, pero no representan más que una faceta de la
valoración,·.
· Eitlamismalínea-;Jaexpltn:aciónsensorial.haadquiridounlugar. cada.vez
•tnás ·ünportante•..c:omla: mejóra:deJa.metodologíit. Muchostrabajos recientes
.han puésto:el acento.sobrelos riesgos•de déficitvisUales y auditivos, déficit ·
· para•los que los sigrms de aviso son muy poco específicos, Cualquier. hándicap...
sensorial no identificado tendrá evidentemente como resultado .final un CD
bajo, pero por otras razones que las cognitivas o neuromotoras. Una consulta
verdaderamente pluridisciplinaria es pues indispensable si se quieren com-
prender los riesgos y dominar sus consecuencias.

LAS ESCALAS DE DESARROLLO

Historia

El nombre de Arnold Gesell ha quedado fuertemente ligado al desarrollo

psicomotor normal. Sus estudios sobre el desarrollo del lactante y del niño
6. AMIEL-TISON
148 ESCALAS DE DESARROLLO YE/(PLORACIÓÑ·s ·;;oR!AL

· pequeñ >fueron emprendidos en Yale, en el año 1925, hace pues ahora unos
60 años [l]; la estandarización y el material necesario para el test se difundie-
ron en los años 40 [2]; posteriormente, el conjunto de la obra de Gesell ha sido
recopilado en uil libro sobre los cinco primeros años de la vida bajo la forma de
una «guía para el estudio del niño preescolar» [3]. En efecto, su trabajo sobre el
primer año de vida ha llevado a Gesell a proseguir su estudio hasta la entrada :,,,
en la escuela elemental Y a mostrar la «continuidad orgánica>> que liga estos 5 :•:j,':'
años; .indicando: .«that.'identicalprinciples of growth andof guidance apply to·'WJ!Jh
infant, toddler, run-about and schoo/ beginner»*. Esta observación; de una.f).*ilf!
extraordinaria calidad, deLniño. de Oa 5 años se ha utilizado ampliamente· para:':¡\'~~";
el .seguim iento,:rGeselJ:marca todavía prOfundamente ·las técnicas de m edi":}J~%.
cióG . del·desarrollo· psicÜinotor. ·: ·i<:~:·'>

Descripción de los tell~ más utilizados ·

Las características y el nivel funcional de un niño incluyen unos elementos

mensurables tales que definen la función intelectual, la habilidad motora, el
lenguaje, el grado de complejidad de las percepciones y de la afectividad. Cada
resultado se anota en un inventario del desarrollo por el signo +o el signo-,
según esté presente o ausente. Tales medidas permiten definir una edad de
desarrollo. La edad cronológica del niño observado permite comparar su nivel ·
de desarrollo con el.de.las capacidades funcionales medidas en un número de
niños normales de la misma edad, sometidos a un ambiente que se estima es el
de la media y cuyo capital genético se define igualmente como el de la.me-
dia de una. población. ·.
En la .misma·época se inició.el .trabajo de.Nancy Bayley con el Estudio•
· Californiano-conocidoba:joel nombre.de•Berkeley.Growth Study; la.finalidad
·de este estudio eta• seguir.:una muestra de niños a lo largo-..de toda su vida;
estudio de una extraordinaria riqueza sobre el desarroUo del individuo
todos estos. aspectos médicos, psicológicos y sociales, y que se ha proseguido·
durante 36 años. En los años sesenta, las escalas de desarrollo mental y motor ·
de Bayley fueron estandarizadas sobre 1 400 niños [4]. Y bajo esta forma se
siguen utilizando ampliamente en los EE.UU. Más tarde, Bayley'ha abierto el
campo de la investigación sobre las predicciones ulteriores a partir de las
capacidades observadas durante los primeros años acerca del papel del ambien-
te y del encadenamiento de diferentes estadios de un desarrollo arinOnioso [5].
También se utilizan otras escalas, muy inspiradas en el trabajo de Gesell,
como la de Griffiths en
Gran Bretaña [6) y la de Brunet-Lezine en Francia [7].
El nivel de desarrollo psicmmo.tor y su evolución se analizan en cuatro territo- ··
ríos: el· del desarrollo postura!, el de la coordinación oculomotora, el del
lenguaje y el de la sociabilidad.
Sea cual sea, cada una ·de estas escalas de desarrollo se singulariza por las ·
modalidades de clasificación de las respuestas, por la manera de expresar los

• «En el láctante, en el niño 'pequeño y en el escolar de las clases primarias existe una ·
continuJdad en el crecimiento y, por lo tanto, en sil guía.u
 ESCALAS DE DESARROLLO 149

resultados y por la población de niños sobre la que ha sido estudiada inicial-

mente. Cada una de ellas describe las respuestas observadas para tareas
precisas de dificultad creciente o en simples condiciones de observación del
comportamiento. Algunas de ellas tienen en cuenta observaciones hechas por
la madre, mientras que otras sólo aprecian las hechas por .el psicólogo duran-
te la realizac.ión del test. La observación está organizada y sistematizada en los
territorios del desarrollo motor y en las posibilidades de adaptación de la
sociabilidad y .de.Ja comunicación .. La expresión de la puntuación final es
variable: una.puntuación i<mental>> y una . puntuación «motora» para Bayley;
una puhtuaciórtpara cada.una de.las secciones de Griffithsy.una puntuación
global; fo mismo para el de Brunet-Lezine.
Parece que la comparacióri;de estas diferentes escalas.es dificil ya que .cada·
una utiliza un corte arbitrario, definiciones diferentes, condiciones de observa-
ción diferentes y ha sido estandarizado sobre poblaciones poco comparables:
La experiencia de Ramsay y Fitzhardingef8] es élocuente sobre esta dificultad:
el test de Bayley y el test de Griffiths fueron aplicados a 50 niños a la edad de 1
año. a ciegas, por el mismo psicólogo, durante la misma . consulta. Los resulta-
dos han mostrado una diferencia de 10 a 15 puntos en las puntuaciones
obtenidas por los dos tests, siendo el de Griffiths habitualmente más elevado
que el de Bayley de mane.ra estadísticamente significativa. Este estudio mues-
tra que los resultados de estos dos tests no son intercambiables por razones
ciertamente múltiples, entre .ellas la del reparto de las diferentes pruebas y el
nivel socioeconómico de las muestras normativas. Los resultados de este
trabajo puntual hacen una llamada a la prudencia en las interpretaciones y
hacen deseables otras comparaciones de este .género. Igualmente. se podrá
soñar .en la ele.cción unánime de uno solo de estos tests, lo que simplificaría el
pr0blema de.Ias,c0mparaciones;.quizá s.ea prec.isndesear una nueva estandari"
zaciónsobre unap.ob.la:ción de niños.nacidos en.los.años ochenta ..
. !' Pero al lado de es.teas pecto técnicosobFe la estandarización y.ta posibilidad .
de comparaciones; las.diftculmdes·más esp.inosas .son de orden teórico [9] .. En
efecto, todos los .tests existentes reflejan las hipótesis tradicionales acerca del
desarrollo de la .inteligencia; ellos han conducido a la noción de cociente
de desarrollo (CD) que reemplaza la noción de cociente intelectual (CI)
durante los primeros años de vida y que permite medir una tasa diferencial de
progreso en la primera infancia. De estas mismas hipótesis se desprenqe la
esperanza de que el CD se encontrará sin ruptura en el CI y de que el CD
medido al inicio del desarrollo permitirá predecir el CI posterior y el nivel final
de inteligencia y de competencia de un individuo. No obstante, la hipótesis de
la constancia, de la estabilidad del CD y del CI no ha sido verificada, y, por lo
tanto; la hipótesis de. una .tasa predeterminada .de desarrollo no lo .ha sido
tampoco. Incluso la base misma de estos. tests, es. decir; la elección de los
ítem s. también ha sido puesta en tela de juicio [9].
No es posible seguir aquí con este debate histórico sobre el desarrollo, pero
es necesario constatar que estos tests, tal como son. representan una herra-
mienta de trabajo excelente en las consultas de seguimiento de los recién
nacidos de alto riesgo. Sobre esta psicometría clásica tan imperfecta,junto con
el examen neurológico, reposan la mayor parte de los resultados proporciona-
 ---· .
150 ESCALAS Dt; DESARJWUV Y HXJ'LVKACJVN SliNSVRlAL

dos actualmente por la literatura. La aplicación de estos métodos a los recién

nacidos de muy bajo peso al nacer, como a los recién nacidos a término
patológico, ha permitido demostrar algunos rasgos importantes en el transcur-
so de estos últimos 10 años.

Necesidad de la «co"ección» de la e<Jad

El .desarrollo del primer año• es ·estrictamente· dependiente de la madura-

ción delsistemartervioso .•. Particularmente, el desarrollo motor.es tan rápido y
tan preciso, .tal como lorepresenta. el .ejemplo por. Bower [1 O], que sería. peco
razonablenotenerencuentala edad gestacional.en el cálculo de la puntuación
(fig. 107).
Levanta la cabeza ,. ··\
echado·-+-
Levanta el torso --+--
echado
Juega con las _ _ _____
manos
Lleva. la mano ___ --+-
u objetos a la boca
Juega con objetos . __ . -+--
Intenta
levantars.e - - - - ....,__
Juega con- los dedos
de los pies - - - ---
Sa gira - - - ·,
Permanece sentado - - - ----
sólo unos rninutos - __ _
Algunos ! - - · ___._
desplazamientos
echado-- - - - - - - --+--
Se mantiene.-.de·pie
apoyándose en·- - - - - - - • - - _...__
los· muebles·-- . :-:~, ·.
Rampa . --- - - - .. !- --- - ----+---
Andaapoyán- ___ -·- __ _
dose en tos
muebles r _ ----------~
Anda con ayuda - - - - -·· /
Sepone----- ---
de pie solo
Se mantiene de pie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - : -
sin ayuda 1
Andasolo-----.----- ----

1 7 >3 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 ..
Edad {semanas)

Fm. 107. - Elapas del desarrollo matar normal hasta la deambulación en semanas de edad po.Jllata/
en el recién nacido a término. (De BoWER, 1977.)

· Aparece pues como esencial «corregir» la edad del niño por la sustracción
· ·de los meses o semanas que faltan, y utilizar el término de edad corregida al
lado del de edad real. Si era necesaria una demostración en este campa, ha sido
proporcionada por Parmelee y Schulte [11), que han utilizado en doble ciego el
test de Gesell en recién nacidos a término, en recién nacidos prematuros y en
recién nacidos hipotróficos: Los resultados han demostrado claramente que
 las capacidades en el Gesell dependían de la duración de la gestación y que la
corrección era por lo tanto necesaria. Gracias a esta corrección, todos los
recién nacidos pueden ser comparados unos con otros, sea cual sea su edad
gestacional.

Valor predictivo del CD

No aparece mucho antes de los 2 años en caso de hándicap moderado. El afán

de prever no: es reciente;-estan antiguo como lo.son los.cuidados intensivos del
·. recién naci,do"Pero dos estudios recientes permiten. puntualizar de manera
· ·inuyprecisasobrelfHespuesta_,qµe,,pued.e.proporcionarse,actualmente·median~
te]autiliz.acióndelostests.p&icomotores en 13. población de recién nacidos·de ·
muy alto. riesgo. ·
a) Resultados de Hunt [12]. - En la Universidad de California, San Francis-
co, sobre un grupo de 61 niños que pesaban n;t~l].OS de 1 500 g, nacidos y
tratados en el mismo hospital entre 1965 y 1972, fos tests aplicados en los dos
primeros años han sido el Cattell Test of lnfant Development o los Bayley
Scales for Infant Development, a los 6 meses, 1 año y 2 años. El test de
Stanford-Binet se hizo a los 3, 4, 5 y 6 años. La edad corregida se utilizó hasta
los 2 años. La distribución de. las puntuaciones obtenidas por estos diferentes
tests está representada enla figura 108.
Í·'.

N H N H N H N H N H

n n
140

120

100··
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• •
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1
40 •
l •1
•
6·meses 12.meses 2 anos 3años 4-B años

o Niños nonnales en el test de los 4 a 6 años

• Niflos con hándicap en el test de los 4 a 6 años

Flo. 108. -·Distribución de las puntuaciones de las capacidades mentales obtenidas a lo largo de los
primM>s años de vida en un grupo de niños «de riesgo» estudiádos de los 4 a los 6 años y separados
entonces en dos subgrupos, normal (N) y con hándicap (H). La separación de estas dos poblaciones no
aparecía antes de los 2 años. (De J. V. HUNT, 1979, con autorizsdón.)
'
 152 ESCALAS DE DESARROLLO Y EXPLOK,CIÓN SENSORIAL

- Los niños cuyo CD es inferior a 70 a los 6 meses y 1 año han tenido todos
problemas en el seguimiento, siendo pues identificable la patología grave
incluso durante el primer año.
- Pero entre los niños cuyo CD es superior a 70 a los 6 meses y laño, el test
no permite distinguir· entre las dos poblaciones, normal o moderadamente
patológica,.qu.e•se diferenciaran a lo largo del segundo año de.vida..
-. A los 2 años, por el .contrario, se opera:una segregación clara delas dos ·
poblaciones: la .mayor. parte de los niños que serán .normales de 4 a 6 años
tienen un en superior. a 90; mientras que la mayor parte de aquellos que·
tendrán hándicaps están 'por debajo de 90, con algunas excepciones in di vi-
.·. duales. , ,, .
La conclusión de este estudio longitudiñal muestra qué valor pronóstico es
posible conceder.al CD a los 2 años: la predicción no es perfecta, por lo que no
es aplicable individualmente, pero es ~stadísticamente satisfactoria.
Un CD inferior a 90 a los 2 años es una indicación suficiente para empren-
der una guía. Los tests permiten pues delimitar unos trastornos potenciales
que sugieren la posibilidad de un daño neurológico, incluso en ausencia de un
trastorno del desarrollo en el primer año.
b) Resultados de Fitzhardinge [13). - Se ha llevado a cabo un estudio
prospectivo en el Sick Children Hospital de Toronto sobre 133 recién nacidos
con peso al nacer inferior a 1 500 g. Se hizo un examen neurológico al año, 2
años y 6 años. Cada .6 meses se hizo una escala de Bayley durante los dos
primeros: años.y ,una escala de W echsler a los 6.años:. En los niños que tenían
un déficit neurológico. mayor·(hidrocefalia y I o EMC), el diagnóstico se• hizo
duranteel.ptimer.año;.elgrado del hándii:dp.permanecióconstante hastalos6 ,
años . Existe una correlación positiva entre la punt\.iación de Bayley én todas
las edades y la puntuación de Wechsler a los 6 años. Sin embargo, la correla-
ción no es altamente significativa más que a partir de los 18-24 meses. A los 2 •
años ha sido posible predecir una puntuación de Wechslerpor debajo o por
encima de 85 en el 80 % de los casos.
En conclusión, un hándicap mayor o un déficit intelectual o combinación
de los dos pueden predecirse a los 2 años con una precisión satisfactoria,
mientras que los hándicaps menores, motores o intelectuales no pueden serlo
a esta edad. Por lo tanto, es necesaria la mayor prudencia en las predicciones
para cada caso individ4al.

Necesidad de valorar otras funciones

En efecto, el CD solo no es suficiente para la predicción de dificultades

escolares, realidad que mostraron Hunt y cols. [14] mediante un análisis de
los trastornos de aprendizaje en un grupo de recién nacidos de peso al nacer
inferior a 1 500 g, El análisis final de los resultados hace intervenir no sólo al
CD medid.o a lo 4 años por el Stanford-Binet, cuyos resultados se clasifican en
tres niveles (patológico, límite y normal), sino también una graduación de un
 EXPLORACIÓN DE LOS DÉF1CrT SENSORIALES 153

de la coordinación visuomotora; el conjunto de estos trastornos se clasificó

según dos categorías, hándicap franco o molestia moderada susceptible de
mejorarse. La adición de niños que tenían un CD igual o inferior a 84 y
de niños que tenían un hándicap franco en la comprensión del lenguaje y la
coordinación daba como resultado un porcentaje total del. 45 % a los 4 años.
Por otro lado, Jos niños que tenían un CD normal y ningún estorbo en la
comprensión y la motricidad fina, o sólo una sospecha, representan el 55 % de
. esta población a los 4 años: En..et plano.. práctico,.el .interés de esta estimación.
· anticipa:da de las dificultades que pueden conducir a un trastorno del aprendí"
zaje escolar.es, evidentementev.el poder ofrecer una mejor guía a. tiem¡m para·.
estos niños,. · · ·
En el plano teórico, su interés radiea·en mostrar el lazo de unión entre las
condi.ciones desfavorables perinatales y este conjunto de trastornos neurológi-
cos: en efecto, por una parte, la frecuencia con la que se observan estos
trastornos en este grupo de recién nacidos de 'Tnuy bajo peso al nacer es
superior al doble de las estimaciones más elevadas en la población general; por
otra parte, esta frecuencia de los trastornos de aprendizaje es igualmente muy
superior a la observada en los hermanos y hermanas de estos niños.
Es este mismo lazo de unión de causa-efecto lo que nosotros hemos
intentado demostrar y de prever partiendo del análisis de los trastornos
neuromotores transitorios del primer año (véase capítulo 5). Es igualmente lo
que ha demostrado Drillien [15] analizando la escolaridad de un grupo de
prematuros que habían tenido dificultades motoras transitorias, comparado
con un grupo de prematuros que tuvieron un desarrollo motor armonioso.
En conclusión, el análisis rápido de los métodos y de los resultados tal como
acaba.de hacerse.aquípermite reconocer dos tipos de.fracasos en cuanto al
valorde.prediccióndeLcocientededesarrollodeJosprimerosaños: la imposibi-
lidad dea:segurar a los .padres; antes de•los 2 años¡. la falta de precisión Y. de.
especificidad .en cuanto.a la.naturaleza de . eventuales·.trastomos posteriores. ·
Las escalas· de desarrollo y el .contacto establecido entre padres y psicólogos.·.
durante los exámenes son, sin embargo, indispensables; a menudo es mucho
más interesante considerar los diferentes subconjuntos del test, la dispersión
de los éxitos y de los fracasos y la valoración de la calidad de la interacción
padres-hijos que el valor bruto del CD .

. LA EXPLORACIÓN DE LOS DÉFICIT SENSORIALES

La frecuencia de hándicaps visuales o auditivos en una población de recién·

nacidos de riesgo se viene apreciando de forma muy diversa. Esta.diversidad
ilustra la evidencia de que no se encuentra aquello que no se busca. El
pronóstico .de un estrabismo. o de una ambliopía depende, ya se sabe, de un
tratamiento precoz, lo que se consigue con una exploración sistemática duran-
te el primer año. El desarrollo del lenguaje depende de una correcta audición,
y demasiados niños de riesgo son considerados todavía durante años como
retrasados mentales en razón de una sordera. malinterpretada.
 154 ESCALAS DE DESARROLLO Y EXPl.!ORACIÓN SEr!SO/!IAL

La visión

La detección de trastornos visuales es, evidentemente, una preocupación

constante en una población de riesgo constituida esencialmente por recién
nacidos de muy bajo peso. al nacer. El conjunto de anomalías que pueden
encontrarse justifica una vigilancia regular, sistemática, mediante unos exáme-
nes.completos y orientados.hacia la exploración delas anomalías más frecuen-
tes. Cuanto menor es .el peso al nacer, mayores son los accidentes anóxiceis
que habrán sucedidodurante su estancia en cuidados intensivos, y mayor
debe. ser. la . precisión. en la .vigilancia oftalmológica. En todos !Os casos se
. realizará un examen oftalmológico cuidadoso durante el primer año de vida en
todo recién nacido de riesgo. La retinopatía del prematuro, ligada a la hiperoxi-
>genación, no se estudiará aquí en su forma.ajayor puesto que se identifica ya
> durante la estancia en cuidados intensivos y es objeto de una vigilancia muy
·..precisa destinada a prevenir los posibles desprendimientos de retina. El con-
'·Ji.mto de problemas planteados por esta ·complicación en el prematuro muy
pequeño ha sido objeto recientemente de una monografia [16). Todavía no se
conoce toda su patogenia, y a pesar de los inmensos esfuerzos realizados para
administrar con precisión el oxígeno a los prematuros muy pequeños, la
.).' ceguera permanece como una complicación que no ha desaparecido totalmen-
te[ 17]. Igualmente, una ausencia de la fijación de la mirada o un nistagmo son
signos evidentes que deben exigir rápidamente los exámenes especializados,
no tratándose entonces de una exploración sino de un diagnóstico clínico
elemental.
Por el. contrario, lo que nos interesa aquí son las complicaciones más
triviales que.no se manifiestan de manera evidtmte durante elprimeraño, pero·
que; diagnosticadasprecozmente; se benefiCiÚán .de un tratamiento preventi~
vo o curativo.
Son frecuentes los trastornos de la refracción. La miopía del prematuro es
casi trivial, siendo más importante de entrada cuanto más pequeño es el
prematuro al nacer, y desapareciendo hacia.la edad de un año: Esta miopía
debe distinguirse de la que acompaña a las anomalías retinianas d.é la retinopa-
tía por hiperoxigención, que no desaparecerá. ·
Igualmente frecuentes son los trastornos de la periferia retiniana, que
deben buscarse sistemáticamente en el antiguo prematuro; pueden manifestar-
se mucho tiempo después del nacimiento, en niños indemnes, al inicio de toda
modificación patológica del fondo de ojo. La recomposición pigmentaria es casi
trivial y benigna, representando la secuela de un edema retiniano periférico
· . que deja detrás suyo un aspecto atrófico y finamente pigmentado.
Las anomalías vasculares son igualmente bastante triviales; deberán vigilar-
se la tortuosidad, neovascularización y desigualdades de calibre de los vasos.
Las alteraciones vfrreas son más péligrosas; una membrana fibrosa prerretinia-
na puede formar pliegues de tracción, peligrosos por la deformación de la
papila que pueden provocar.
El pediatra debe estar advertido sobre la existencia y la significación de
estos signos y saber que, incluso en sus manifestaciones más discretas, la
retinopatía del prematuro aparece como una enfermedad evolütiva de la que
es preciso prever las complicaciones tardías, tales como el desgarro o el
desprendimiento de la retina.
Igualmente deben buscarse las anomalías funcionales durante el primer
año.
La búsqueda de una ambliopía se hará estudiando cada ojo separadamen-
te. mediante la fijación y el seguimiento de un objeto.
La búsqueda del. estrabismo. cuando la desviación de los ejes oculares es
poco .evidente, se realizará mediante el. estudio de la posición y el buen
centrado de los reflejos comealesc ·.
Cualquier desviación ocular.constante.después de los 5 meses. debe.ser
objeto de examen por un.especialista sin pérdida de tiempo. puesto que la
precocidad del tratamiento es esenciatpara obtener un buen .resultado. Ade-
más, las anomalías orgánicas descritas anteriormente son a menudo asimétri-
cas y se manifiestan por un estrabismo; el fondo de ojo descubrirá la razón del
estrabismo en la anomalía orgánica con predom:inancia unilateral.
En conclusión, unos exámenes oftalmológicos relativamente simples son
suficientes. en la mayoría de los casos, para confirmar una buena función
visual durante el primer año. En los pocos casos en los que existe una duda
sobre una lesión orgánica o una anomalía funcional, se precisará un examen
bajo anestesia general. como un examen de los medios intraoculares o un
balance electrofisiológico, potenciales evocados o electrorretinograma.

La audición

Persisten todavía. grandes discusiones acerca del peso respectivo de los

diferentes mecanismos responsables de la pérdida .de. agudeza auditiva en
los niños de bajo.pesoal11ace1::anox,ia,ictericia, rµido excesivo de las incubado-
ras. Los hechos son los siguientes: por una parte, la frecuenciade las s.orderas·
de· percepción, graves o moderadas, alcanzan cerca .del 1OO/o de los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer, cuando se buscan correctamente. El
examen clínico simple no es suficiente. [18]. Por otra parte, las sorderas de
transmisión son igualmente frecuentes en los anteriormente ventilados en
relación con el estado inflamatorio del tracto respiratorio durante el primer
año. Es preciso pues buscar también, a la menor duda, una otitis serosa y
tratarla.
El diagnóstico en masa en las maternidades se basa en métodos clínicos
simples, con puesta en evidencia de los reflejos cocleomusculares en los 10
ptimeros días con ayuda de un estimulador acústico con bandas de ruido
blanco y sonidos.puros o modulados, reflejo de orientación-investigación más
allá del sexto mes con juguetes sonoros. Pero este diagnóstico no es suficiente
en la población de recién nacidos de riesgo, en particular de los recién nacidos
con peso inferior a 1 500 gal nacer. Es preciso saber que el niño sordo puede
tener hasta los 5 meses un comportamiento vocal completamente semejante
al del niño que oye, por lo que no hay signos de alerta durante el primer año.
156 ESCALAS DE DESARROLLO Y EXPLORACIÓN SENSORIAL

El PAM test o «post-auricular myogenic response» descrito por Fraser y cols.

(19) p:irece ser un test sencillo y fiable durante el transcurso del primer año de.
vida. Este test utiliza un reflejo acústico que pasa por el tronco cerebral y los :
pares craneales Vil y VIII. La percepción de un ruido comporta un potencial··.. :
muscular en el músculo auricular posterior, potencial detectado por un electro-,¡],;';
do de .superficie .(20], i'.~3
En casos de resultado dudoso o negativo, se remitirán.los. niños al especia-:!f:!;
lista para. investigaciones complementarias .. Al lado del.examen cuidadoso delJi;¡(;¡
tímpano, se proponen tres. clases de investigaciones: :.t'[i/'
- la impedanciometría, posible a partir de los 6 meses, explora el oídÓ' ?:\
medio gracias al estudio del timpanograma; permite reconocer los derrames ·
seromucosos de la caja timpánica y atribµ:ir, por lo tanto, a un simple problema. ·
de transmisión mecánica un déficit auditivo parcial;
- la audiometría tonal subjetiva es posible a partir de los 9 meses, exploran-
do frecuencia por frecuencia las dos orejas simultáneamente por el método del· ·
reflejo de orientación condicionado. Este método permite afirmar la normali-
dad si las reacciones son satisfactorias, pero 110 confirmar un déficit. En este
último caso hay que recurrir a los métodos electrofisiológicos;
- la audiometría e/ectrofisiológica permite registrar los potenciales eléctri-
cos evocados por la estimulación acústica. La electrococ!eografia necesita·
anestesia puesto que el electrodo es transtimpánico. Los potenciales evocados· " .
del tronco cerebral necesitan solamente una sedación para que el niño esté·
calmado
•
e inmóvil.
• ,
Los potenciales evocados corticales son dis.cutibles en su:.:;::,
·,,r,.'{;1_1
mterpretac10n.. .· ,· '.,1Vi;1
La.precis:iórr obtenida por el conjunto de estas investigaciones permite la )'.¡>¡
incorporación precoz de aparatos, una ortofonía y una escolaridad adaptada,!:'¡))1:
Por lo tanto, es esencial preocuparse sistemáticamente del diagnóstico y nqq!.;0; 1•
aceptar la impresión clínica de una audición normal en un niño de riesgoh"i·\i,
puesto que pueden hacerse muchas investigaciones especializadas incluso.· ·
durante el primer año. ·

BIBLIOGRAFÍA

[ 11 GESELL A. - The mental growth o/ the preschoo/ child. A psychologica/ outline o/

· nornz:il de\•e/optnent fro111 birth ro the sixth year includi11g a sys1e111 o/ _derelop..:.
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[3] GESELL A. - The first Jire _years o/ li/e. A guide to the sl!ldy o/ the preschool child.
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[4] BAYLEY N. - Bay/ey sea/es o/ i11/a111 daelop111e11t nuuuw/. The psychological corpo-
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[5] HUNT L V. et B.\YLEY N. ' - Explorations into patterns of mental development and
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sium 011 child psychology, J. P. H1u, 52-71. University of Minnesota Press, Minnea-
nr11:"' 10"7 t
 APÉNDICE
HOJA DE PROTOCOLO PARA EL EXAMEN MENSUAL
DURANTE EL PRIMER AJllO

NOMBRE SEXO

FECHA DE NACIMIENTO
. EDAD.GESTAClONAL. cr SEMANAS
FACTORDE.CORHECClÓN: 40-,E.G. D. SEMANAS.

Número
Fecha Edad Edad corregida oorrespond iente Examinado por
•· al exa:men·
:-~

,.,.

1 . .
.
.
•

.
.

Valoración neurológica. Doctora Amiel-Tison.

160 APtNDICE

PERIMETRO CEFÁLICO Al nacer

D
123456789

FONTANELA ANTERIOR

Normal
Tensa
Deprimida

SUTURAS

Normales
Diastasadas.
Acabalgadas

SUEÑO

Normal.·· 1
Ag. jlp_c·. ;óo, ~"o·;o~<;d~~: ,
SOpor,.sueno excesivo., ... ' ·

ESTADO DEVIGILIA DURANTE EL EXAMEN

Satisfatorio
Agitación constante . ·. ·./. . ' ·.•. ~-:··~
.

Imposible de despertar
. Malas condiciones de examen
':-": .•...
-
CALIDAD DEL LLANTO

Normal
. ....
Agudo .. ·..·. .

Débil ·· .. •

•
~~')nótono

Otro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 APtNOICE 161

.,

SUCCIÓN - DEGLUCIÓN
1 2 3 4 5 6 7 B 9 10 11 12
Normal
Insuficiente . . .
r· .. ,.,: ~-
;¡_/;"•
Ausente,
Atragantamientos 'repe1;idC)'i;: . . ... ,,,

CONVULSIONES DURANTE EL MES PRECEDENTE

Ausentes
Generalizadas '•·''' .:: ..

Focales
Febriles
Espasmos en flexión .- . ,' ',"'•:'
... .: '

HIPERTONÍA DE LOS ELEVADORES DEL PÁRPADO SUPERIOR

Ausente
Presente
11111 l l l l l I LI
SIGNO DEL SOL PONIENTE
.,_.·
Ausente
Presente
,...--,-11--r--11.--.-1--r--I1..--.-1_,.._I1.---.-1-.---.11

ES;~::~~:MO IMPORTANTE
11
I.
11
rl .
1 1 1 11
'
NISTAGMUS PERMANENTE

Ausente
Presente 111111111.1 ! JI
SEGUIMIENTO DE LA .LUZ

Presente
Ausente 1 l l 1 1 l 1 1 1 1 1 ¡, 1
REflEJQ.COCLEOPALPEBRAL
,_Presente
·'Ausente
l1 ..--..-1f-..--1~I
,.,..__,.I1---.-1,-..--, 3
.--....¡1~,
1 ..,..--,¡ 1
1 2 3. 4 5 6 7 B 9 10 11 12
--------· -··-······ ' ...

162 APEND/CE

REFLEJO TÓNICO ASIMÉTRICO DEL CUELLO (postura!, espontáneo)

.}
Evolución -norm·al' presente hnconstanteJ., ---------ausente _____ _
Ausente·-·
Presente.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 .
HIPERTONlAPERMANEJlffEDE:LOSEXTENSORESDELCUELLO
(echar ·la cabeza hacia··atráSlc ,

Ausente
Presente

OPISTÓTONOS
1 J 11 .J J 1 11 1 1 1[
Ausente
Presente
1111111111111
MANOSCONSTANTEMENTECr.E:R:R=A~D:AiS==:¡::::=======t:====::::::=::¡::==::::::==t
Evolución normal ~erable no --------·no -------no--- --'."--no--..:
Ausente
. .
Presente .·•
·.·
Pulgar en el puño

AS~=:~APOSTURALDE LO¡~J'"rl ,¡ I. .¡ ,-
Miembro."a_nol'.mak · · Aclarar cual
1 1 1 1 1 1
L....:.:.::..:....:..:.:;__;_~~~~~~~~--'

PARÁLISIS FACIAL Derecha L:J Izquierda 1i:,;if]

Ausente
Presente

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTÁNEA ··,. .

...,... 1 . , ...,;.
Pobre :::.-:1 ~
"¡

Normal
Excesiva
Asimétrica
Estereotipias
l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MOVIMIENTOS ANORMALES

Ausentes
.
Temblores .··
... ·
Mioclonías ..·
Otros ·<'-•"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIGIDECES LÁBILES·

Ausentes
Presentes
Miembro anormal ·
·¡ 1. . 1.1,,1.,1..¡ ¡ ¡..1-l--4~¡
. .·~:··.-,,

Aclarar cuál
_,, .. -;: .':~: :.'='·''"' .·.: ··: : -;·:.;/ ..~' ._1·_,,.,,,,_,\:.":/7:-.'>~;_,!._

ÁNGULO DE ADUCTORES

Evolución normal

Ángulo D +1
Limitado
Exagerado
+limitado a la D
+ limitado a la 1

TALÓN -OREJA

Evofuci6n normal

Derecho Ángulo
Limitado
Exagerado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Izquierdo Ángulo
Limitado
Exagerado

~~~~~~rf~~~~~gN fdS1NMIMIBJlllltltit•1tl
(éxtensi6n.·dolorosa:ó imposible)
 164 APÉNDICE

ÁNGULO POPLÍTEO

EVolu.ció·l:hnorrnah ..: · ooº a 100º 90° a• 120o . o·. ' o

110. a 100. 150!> a noº
__JJ·· _di .___dy ~
De<echoc' .ÁngQloe.. ·
.

Liinitado:
Exagerado

l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Izquierdo Ángulo
Limitado
Exagerado 111111111111
ÁNGULO DE DORSIFLEXIÓN DEL PIE

soº70~ 00°10~
EvolU"ción normal
00°10°\ soºw;¿.
Derecho- .Ángulo (.lento) ·
Ángulo (rapidol ·
Ángulo
lento.> 6(). 700
Diferencia
rapido-lento > 100 L--'--"---1-..L..-L--l-..l.........Ji..-;.;..L_.J.........Jl..-;..J
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo Ángulo (lento)
Ángulo (rapido)
Ángulo
lento > 6(). 700
Diferencia
rápido-lento> 100 L-...J..-.1---1-..L..-L--l-..l.........J'--.:..L-.J....-l'--..J

Asimetría D~I

Contracción fásica
Contracción tónica

¡
 APÉNDICE 165

MANIOBRA DE LA BUFANDA

Evolución normal

Brazo.derecho ·-posición .
-lii:nitada· ·
-exagerada ·

Brazo izquierdo -posición

-limitada
-exagerada

·Asimetría 0-1 1 1 1 1 .q.;.,•. l<·rl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

LAS CUATRO MANIOBRAS SIGUIENTES SÓLO SE REALIZARÁN

PARA CONFIRMAR UNA ASIMETRÍA YA OBSERVADA

BALANCEO DEL PIE

Más amplio .en el. derecho_.

Más amplio en el izquierdo l · I 11 l ·I
•'";"
1 1 1 11
" .
11
FLEXIÓN DE LA MANO' SOBRE EL ANTEBRAZO

Á!lgulo más cerrado en la-O.

Ángulo más cerrado en la l.

BALANCEO DE LA MANO

.Más amplio en la derecha

Más amplio en la izquierda 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l 1 1-
ROTACIÓN LATERAL DE LA CABEZA

Má~ ·limitada hacia la O.

Más· limitada hacia ·1a ·1.
166 APÉNDICE

FLEXIÓN VENTRAL REPETIDA DE LA CABEZA

Idéntica 1--r--I 1--..--¡ 1--¡--,l¡-¡I1-,---,I

,--,....1 ,...---¡-1 ,--¡-¡ 1

cada vez más.limitada.-

l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FLEXIÓNNEN'l'RALDELTRONCO

Normal,
Exagerada
Imposible

EXTENSIÓN DEL TRONCO

Normal
Exagerada

FLEXIÓN LATERAL DELTRONCO (sólo si existe un hemisindrome)

, LLEVAfi',A:LAPOSICJÓN'SENTADA (íialota:losflexores,del:cuello) ,

Normal
Penosa
Paso pasivo
:t Caída hacia .delante imposible

MANIOBRA INVERSA (valora los extensores del cuello)

·Normal
P,enosa
PSso pasivo
:1: "Demasiado bueno"

HIPERTONÍA DE LOS EXTENSORES DE LA NUCA

Si se asocian los dos :1: ~,ip§R,rn,~ii;I,
f@iiÍ!i!f1'4it'
ili, ,~,ill_i,ri.• l\!Hf iJ~l l l1!'i\!l ,! 'i¡)fil re;! !fi1!"'!m,IFl:;\Tlf~!tlf; E:!'l ,rl,~!l!.t!l!.~!.! ~1t.Rf:l l~fl
,rn.,r..11411·.
 APÉNDICE ló 1

CONTROL DE LA CABEZA
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Evolución normal ausente aparece --Presente -

Presente
Ausente

AYUDA A SENTARSE·

Evolución normal aparece -----presente-----

Presente
Ausente

SE MANTIENE SENTADO ALGUNOS SEGUNDOS con apoyo de los brazos hacia delante

Evolución normal ----ausente -- inconstante -----oresente -----

Presente
Fracaso con caída hacia
delante
Fracaso con caída hacia
atrás (rodillas altas)

SE MANTIENE SENTADO 30 SEGUNDOS O MÁS

Evolución ·normal -----ausente.----- Presente prese~te

Presente
Ausente
""'· .. ,.··,

ENDEREZAMIENTO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y DEL TRONCO

Evolución normal

Prese~~e

Ausente
Actitud en tijera
Espontáneo en opist~tonos

1 3456789

.,
168 APtND/CE

. MARCHAAUTOMÁTICA

. EVólució'n~norr:nal:;' )·'
i.
Presente:,·
A1:.1sernte

PRENSIÓN DE LOS DEDOS

Evolución normal presente ----ausente- -------------

Presente
Ausente
Asim·etría D-1

RESRUESTAA LA TRACCIÓN

Evolución normal

Presente ,
Ausente·,;
AsimetrJa. Del

REFLEJO DEL MORO

Evolución normal
Presente
Ausente
Asimetría D-1
. MiOclonías +umbral bajo

Lado anormal para las 3 maniobras D._I_~

precedentes

REFLEJO TÓNICO ASIMÉTRICO DEL CUELLO .·

· ·· _,· r "r;"');~" ;t"l~'"'f:i~:t<>¡.;~:.:J": ~,¡ ft"'1;r";1"-~f,;:;,'.¡.; ; ",:; f"':w"'-,; "' .;:~"'-: :J"': r"4~"': ~":;_J":k"':n:"'t1": :l"'~:t"x1"': :;:"-f"';._": ,\'":,~:"f'": ; '":~:'",;"..J"'+-"'-.:::;"'T="t"'t~":~"'/1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 APÉNDICE 169
1 ¡ REFLEJO BICIPITAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1

Normal
DERECHO Ausente
Demasiado vivo 1111111111111

AsimetríaD-1'
Normal
IZQUIERDO Ausente
Demasiado vivo
111
l.
JJ 1 1111
1
JJJ
1. 1 r
CLONUS DEL PIE

Ausente
Presente D
Presente 1

REFLEJO ROTULIANO

Normal
DERECHO Ausente
Demasiado vivo

Normal 1
IZQUIERDO A.userite : '.
o.-;OOo•M>
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Asimetría 0-1

ACTITUD ESTÁTICA DE LOS BRAZOS

Evolución normal

Presente
Ausente
Asimétrica

PARACAÍDAS

Evolución normal ---ausente--- --ausente -- --- aparece ----Presente

Presente
Ausente
Asimétrica

Lado anormal para las tres maniobras

precedentes DC]
170 APÉNDICE

SÍNTESIS CON LOS SÍNTOMAS OBSERVADOS EN EL

TRANSCURSO DEL PRIMER AÑO

TRIMESTRE 2" 3• 4•
- MICROCEFALIA primaria
secundaria .
- HID ROCEFí'd.:IA. 1

i,:
- HIPEREXClTABILl[i)AD. ~·i
.·
(agita:eió.n;-.sueñ:o . insuJ.iciente/ mov.imientos~.anormale;i-, re- 1·..·
·tlejos.-prima.rias. vivos~'. h iper.tonJ a ·de: las .elevadores; der lo,s
párpad.as·superiores; .manos :!Tiuy_ cerrad.as). '

- LETARGIA
(sueño excesivo, motilidad pobre, llanto raro, reflejo_s pri·
marias mediocres o ausentes).

"TRASTORNOS DEL TONO PASIVO

hipotonía global .

(extensibilídad superior a la normal para la edad).

hipotonía de la mitad superior del cuerpo (flexor:es de la
cabeza malos, bufanda muy amplia, mala respuesta a la
tracción).
no relajación de.los miembros interiores (ángulos perma-
necen .cerrados a partir del segundo trimestre).
no-relajación d~ los miembros superiores (manos cerradéis
bufanda limitada),
discordancia.en el tono del eje {flexióri ventral limitada~
ex tensión dorsal .exagerada).
1
- TRASTORNOS OELT,ONO ACTIVO
predominio .d~. los.;ex·tensores·1.de ,la ;nu.ca, (con,,imp.osible,
caída hacia delante de.la cabezal,.. 1
pred_omin io'.·del .plano: poster iar.~del:·eje.- ·.
(enderezamiento .en··opist6tonos).." ..
tono activo globalmente insuficiente (sin control de la
cabeza, sedestación; posición de pie en época deseada).
- ASIMETRÍA AISLADA DEL TONO = hemisíndrom~
..

·,,.

TRIMESTRE r--'-1«_..-_2_;•;;.-_,......;;3..;•_,_ _;4_•....,

-PARÁLiSIS DE TIPO PERIFÉRICO

- REACCIONES POSTURALES que no aparecen a la edad
normal (actitud estática miembros suoeriores, paracaídas).
.
- TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN

- ESTRABISMO

- OTRAS ANOMALÍAS OCULARES, F, de O. patológico

- ANOMALÍAS DE LOS TETS PSICOMOTORES

- CONVULSIONES
- ANOMALÍAS EEG
 Apellidos: CONCLUSIONES
Nombre: DE LA VALORACIÓN
Fecha de nacimiento: NEUROLÓGICA AL AÑO
Núm. de expediente:

''
- TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL PRIMER AÑO '
Asociación hiperexcitabilldad
hipertonia de los extensores del eje
.Asociación·., hipo.tenía -
1.etargia
reflejos primarios Pobres o -ausent.es
Asociación tipo diplejía espástica
(sin relajación de los miembros inferiores
insuficiente tono del eje
persistencia de los reflejos-primarios .':.'·
reflejo de estiramiento con contracción fási'Ca)
Asociación tipo hemiplejía espástica
(\imitación de la extensibilidad
movimientos anormales
R.O.T. demasiado vivos de un lado
comparados con el otro)
Tests psicomotores .
mediocres
dispersos
,., Otros
- TRASTORNOS PERSISTENTES AL AÑO
Enfermedad motriz cerebral fija no sí
diplej ia espástica
hemip\ej ía espástica
tetraPlej ía
coreoatetosis
ataxia
Hidrocefalia·-------·---------
Microcefalia
Retraso mental - - - - - - - - - - - - - - -
CÓmicialidad ~
Trastornos sensoriales-----------
- ORIGEN PROBABLE no sí
Genética

Perinatal
cierto
probable
prenatal
BEJ
pernatal
posnat~I
§§
Diversos CJD
Desconocidos DO

'·~
 ---------

- ÍNDICE ALFABÉTICO
.::.•,: ..... f i.

D
,·,,
Aceleración de maduración cerebral, 30: Deambulacíón. Véase marcha automática
Acomodación, 31. independiente.
Actitud;·en tijera, 77. Déficit sensoijales, 153.
Actividad. motora espontánea, 17, 45, 46. Depresión del SNC, 34, 36.
Ángulo·de aductores, 19, 49. Desparasitismo (estado liberado), 85.
- de dorsiflexión del pie, 19, 49. "Discordancias" patológicas en la evolución de
- poplíteo, 19, 49. las adquisiciones motoras, 76.
Anomalías neuromotoras transitorias del pri- Disfunción cerebral mínima, 8, 135.
mer año, clasificación, 79.
- - - - - hoja de protocolo,-159. ·
- - - - - significación, 135. · E
Apoyo·Jateral·(motricidad·dirigida);. 96.
- a la pata coja (motricidad dirigida), 114. Ecografia transfontanelar, 33, 73.
Asimetrfa postura) de los miembros, 46, 73. . . Edad corregida, 38, 150, 159.
Atrofia cerebral. 6. 43, 73. Electroencefalografia, 34.
Audición, 28,.155. Enderezamiento global en bipedestación, reac-
Auscultación del cráneo, 33. ción de, 20, 41, 64.
Ayuda:·para. sentarse;:6l. -delos.·miembros.inferiores;oreacción de; 20; ·
.,p 41, 64, 65 .
Enfermedad motora.cerebral; definición, 127.
- - - graduación funcional. 129. ·
B Escalas de desarrollo psicomotor,. descripción,
147.
Balanceo, 17. - - - valor predictivo, 151.
- de la mano, 53. Espacio libre cervical, 46.
- del pie, 53. Estado(s) de sueño y de vigilia, 25, 43, 48.
Bufanda. maniobra de la. 19. 52. -liberado, 85, 92.
Estereotipias, 47.
Estrabismo, 44.
Examen neuromotor clásico, bases teóricas,
e 39.
- - descripción técnica, 41.
Clonías, 47. - - interpretación de los resultados, 81.
Clonus del pie, 69. . - - - complementario, bases teóricas, 81.
Control de la posición del tronco (motricidad - - - descripción técnica, 85.
liberada), en la posición· llamada de Reca- - - - historia y evolución de las ideas, 118.
míer, 90. .- - - utilización actual, 122.
- - - - - en sedestación simple, 88. Extensibilidad muscular, 16, 48, 71, 74.
- - - - - sobre un banco, 89. Extensión cruzada, reflejo de, 22, 24.
- de la cabeza, 61. Extensión pasiva del tronco, 58.
Convalecencia, 5, 121. Extensores de la nuca y del tronco, valoración
Convulsiones, 9, 35, 36, 43. de los, 60.
Cráneo, 29, 41. - - - hipertonfa de Jos, 45, 60, 76.
 174 ÍNDICE ALFABÉTICO

F Manos, abertura-cierre, 46.

Fijación manual de la nuca (motricidad .libera-
. da), 86.
Fisimerapia, 7, 13.
Flexión lateral del tronco, 58.
- de la mano sobre el antebrazo, 53.
- repetida de·Ia cabeza 'sobre el tronco, 55.
- ventral del. tronco, 56.
Flexores de la nuca y del tronco, déficit de Jos;
61, 75. . - - intencional, 84.
- valoración de los, 59.
Fontanelas, 29, 41.
Fontanometria. 34.
Freno simétrico de los músculos del cuello, 60.
Funciones "'corticales" en el recién nacido, 31,
97.
Marcha automátiéa, reflejo de la, 23, 65.
- - independiente, edad de la, 140, 142.
Microcefalia, 29, 42.
Moro, reflejo de, 23, 25, 67.
Mortalidad neonatal, 3, 1O, 11.
Motricidad dirigida, 95. '·
- - pruebas dinámicas, l l 4.
- - significación, 123.
- - técnicas de búsqueda, 97.
- - liberada, 82.
- - estado liberado, 92.
- - técnicas de búsqueda, 85.
- - utilización, 95.
Movimientos anormales, 47, 48.

N
G
Nistagmo, 44.
Giró lento, motricidad dirigida, 114.
Normalidad, afirmación
i(
precoz de, 6, 81:

H
o
Hemisindrome. 49.
Opistótonos, 46, 65.
Hidrocefalia, 33, 35, 41.
Hiperexcitabilidad, 35.
Hiperextensión de los muslbs sobre la pelvis, p
49.
Hipertensión intracraneal;.35, 41.
Paracaídas, maniobra del, 70.
Hipertonia.delos.elevadores.del párpado supe-
Parálisis facial,. 46.
rior, 44.
Perfil funcional, 129.
Perímetro cefálico, 29, 41.
Postura, 17, 19, 21, 45.
Prensión de los dedos, retlejo de, 23, 65.
Puesta de sol, signo de la, 44.
Imitación, 32.
Impotencia de la nuca, 82, 86.

R
L
Reacción( es) lateral de abducción de la cadera
Letargia, 34, 43. (motricidad dirigida). método de búsqueda,
101.
- - - - - - significación, 112,
LI - posturales, 69.
- a las propulsiones laterales deUronco (apti-
Llanto, calidad del, 43. tud está¡jca), 69.
"Llevar a la sedestación", maniobra de,,59. Reactivida~ lateral, 17.
- y retorno hacia atrás, 60. Recamier, posición llamada de, 90, 97.
Reflejo(s) cocleopalpebral, 44. ·
- miotático, 52.
M - osteotendinoso, 69.
- primarios, 21, 23, 65.
Macrocefalia, 29, 42. - tónico-asimétrico del cuello provocado, 67.
Madmación cerebral, 15, 30, 40. - - - - espontáneo,.~5.