FORMATO Nº 2

INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS1

Código de OSINERGMIN: _____________ Siniestro Nº:

Registro DGH: ______________________

1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa)

INCENDIO ( ) DESASTRES FLUVIALES ( )

EXPLOSIONES ( ) DESASTRES PLUVIALES ( )

SISMOS ( ) DESASTRE TERRESTRE ( )

INUNDACIONES ( ) EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ( )

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) ATENTADOS/SABOTAJES ( )

DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS, AGUAS INCURSIONES TERRORISTAS ( )

DE PRODUCCIÓN Y DERIVADOS ( )

DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( ) SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( )

DESASTRES AÉREOS ( ) MOTINES ( )

DESASTRES MARÍTIMOS ( ) EROSIONES DE TERRENO ( )

OTROS (x)

2.- DE LA EMPRESA

Razón Social: GASES DEL PACIFICO S.A.C RUC: 20536878573

Actividad: COMERCIALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE GAS NATURAL Lugar: LIMA

Número de Placa del vehículo siniestrado: N/A

Domicilio Legal: Las orquídeas N° 585 Dpto 1102 San Isidro - Lima

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El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por
OSINERGMIN a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de
Gas Natural (01 – 2645597), según corresponda.

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3.- DEL SINIESTRO

3.1. Fecha: 20/02/2019 Hora de Inicio: 11:00 horas (aprox.) Hora de Término: 11:18 horas (aprox.)

3.2. Lugar: Avenida San Martín de Porras N° 1182, Cajamarca

Coordenadas UTM: E 776130, N 9206434

Dependencia Afectada: Tubería de polietileno de 110 mm. de diámetro.

3.3. Volumen del derrame o pérdida de gas: En evaluación

3.4. Tipo de fluido: Gas natural

3.5. ¿Dónde se inició?: Avenida San Martín de Porras N° 1182, Cajamarca

3.6. Descripción del siniestro:

Fuga de gas natural debido a un daño en la tubería de polietileno de 110 mm de diametro, en las redes
de distribución de gas natural, provocado por trabajos de instalación del accesorio tapping tee
realizados por empresa Contratista SyE

3.7. Extensión del área afectada (en m2): En evaluación

3.8. Características generales del área afectada y su entorno (indicar si afectó cuerpos de agua):

No se afectaron cuerpos de agua.

4.- NOMBRE DE EL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO(S) HUBIERE

No hubieron lesionados.

5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US $, INCLUIR Y ESPECIFICAR DAÑOS A TERCEROS)

En evaluación

6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US $) En Evaluación

7. DEL REPORTE

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Del Representante Legal:

Seguridad:

Firma: _________________________________ Firma: _________________________________

Nombres y Apellidos: ESTEFANIA BRIGITE SILVA Nombres y Apellidos: CHRISTIAN CORNEJO

GAVIÑO SALDAÑA
DNI: 46933069 DNI o CE: 40927024
Registro CIP: 187707