Sunteți pe pagina 1din 2

Pacient in varsta de 38 ani, nefumator, cunoscut cu 2 accidente vasculare ischemice in decembrie 2016 si

ianuarie 2017 (din afirmatiile familiei), se prezinta pentru deficit motor hemicorp stang si tulburare de
vorbire de tip dizartrie, precedat de cefalee difuza intensa si vertij, cu miscari clonice intermintent la nivel
membrului superior stang. Din afirmatiile pacientului, simptomatologia a debutat cu 4 ore anterior internarii,
astfel incadrandu-se in fereastra de tromboliza.
Obiectiv:
Neurologic:
Se initiaza protocolul de selectie a pacientilor cu AVC ischemic pentru fibrinoliza: scor NIHSS la internare
de 7 puncte, se recolteaza analize de sange venos (hiperglicemie, creatinkinaza crescuta, hipertrigliceridemie
– in rest fara modificari notabile), se efectueaza CT cerebral nativ de urgenta (scor ASPECTS de 10 puncte).
La jumatate de ora de la internare, scorul NIHSS este de 3 puncte (ameliorarea tulburarii de vorbire, frust
deficit motor hemicorp stang), nefiind astfel indeplinite criteriile de includere in protocolul de tromboliza
i.v.
Din reluarea anamnezei si din documentele medicale reies numeroase spitalizari/ prezentari la camera de
garda pentru simptomatologie asemanatoare si anume:
- Frecvente episoade de cefalee difuza, uneori hemicranie stanga, de intensitate 10/10, insotite de
fono-, fotofobie, vertij rotator fara greata sau varsaturi, cu ameliorare la antialgice, unele episoade
aparute in context social stresant, simptomatologie debutata in decembrie 2016. O parte din aceste
episoade de cefalee sunt urmate la scurt timp (ore – cateva zile) de scaderea fortei musculare la
nivelul membrelor stangi, insotita uneori de sindrom algo-parestezic si hipoestezie la nivelul
hemicorpului stang, cu ameliorarea deficitului motor intr-un interval de 7 – 30 zile.
- Efectueaza din noiembrie 2016 – aprilie 2017 multiple tomografii cerebrale (nov. 2016 - AVC
lacunar bulbar, in rest fara modificari); in martie 2017 la recomandare medic specialist efectueaza
IRM cerebral - glioza ischemica periventricular parietal drept, in rest in limite normale. Evaluare
cardiologica cu ecografie cardiaca - in limite normale si monitorizare HolterECG ce deceleaza
tahicardie atriale paroxistice.
- Iunie 2017 (Sp. Fundeni) – se interneaza pentru hemipareza stanga, asociind algii la nivelul
hemicorpului stang si dizartrie; examen neurologic: frusta pareza nv VI stang, diplopie la privirea
laterala stanga, PFC stanga, hipoacuzie stanga, pareza hemival stang, hemipareza stanga (2/5
BMRC), hipotonie mb stangi, hipoestezie hemicorp stang, dizartrie. CT cerebral in limite normale,
EEG fara modificari patologice. Ameliorarea rapida a simptomatologiei, cu persistenta durerilor la
nivelul articulatiei scapulohumerale si coxofemurale stangi, fara tulburari obiective de sensibilitate,
sugereaza un AIT vertebro-bazilar.
- Din AHC retinem mama decedata la 49 ani (infarct miocardic acut), tatal decedat la 59 ani (ciroza
etanolica) si un frate cu AVC ischemic la 35 ani.
***
- noiembrie 2016 (Sp. colentina) – prezinta un episod de pierdere a starii de constienta, precedat de
transpiratii profuze si palpitatii, cu cadere de la propriul nivel, cu durata neprecizata, fara miscari
involuntare, fara relaxare sfincteriana, fara stare post-critica; examen neurologic – hipoestezie
hemicorp stang, dismetrie index-nas si calcai-genunchi stg; CT cerebral – lacuna la nivel bulbar.
Simptomatologia a fost incadrata intr-un AVC lacunar bulbar, cu recomandare evaluare cardiologica
si inregistrare HolterECG/ 24 h.
- La 2 zile de la externare (CC Iliescu) prezinta dureri toracice nespecifice; ecografie cardiaca in limite
normale; monitorizare HolterECG/24h deceleaza tahicardie atriala paroxistica.
- decembrie 2016 (Sp. Colentina)– prezinta cefalee occipitala intensa cu iradiere temporal stanga,
urmata la 2 zile de vertij rotator, dureri articulare la nivelul articulatiei scapula-humerale si coxo-
femurale stangi, cu hemipareza stanga (4+/5 BMRC) de o luna de zile, fara agravare la momentul
respectiv.
- Februarie 2017 (Sp. Pantelimon) – episod de vertij rotator, fara elemente insotitoare; se efectueaza
CT cerebral ce evidentiaza leziune bulbara stang ischemica
- Martie 2017 – efectueaza IRM cerebral – glioza ischemica periventricular parietal drept, in rest in
limite normale.
- Aprilie 2017 – prezinta dureri toracice cu hemipareza stanga; CT cerebral nu evidentiaza modificari,
fiind in limite normale. Primeste dubla antiagregare (aspirina + clopidogrel)
- La 2 saptamani – prezinta sindrom algo-parestezic cu hipoestezie si frust deficit motor la nivelul
hemicorpului stang
- Iunie 2017 (Sp. Fundeni) – se interneaza pentru hemipareza stanga, asociind algii la nivelul
hemicorpului stang si dizartrie; examen neurologic: frusta pareza nv VI stang, diplopie la privirea
laterala stanga, PFC stanga, hipoacuzie stanga, pareza hemival stang, hemipareza stanga (2/5
BMRC), hipotonie mb stangi, hipoestezie hemicorp stang, dizartrie. CT cerebral in limite normale,
EEG fara modificari patologice. Ameliorarea rapida a simptomatologiei, cu persistenta durerilor la
nivelul articulatiei scapulohumerale si coxofemurale stangi, fara tulburari obiective de sensibilitate,
sugereaza un AIT vertebro-bazilar.
****
Efectueaza electroencefalograma – fara grafoelemente patologice.
Neurologic, la 24 ore de la internare - frust deficit motor brahial stang, fara deficite la nivelul membrelor
inferioare, fara dizartrie, fara repetarea clonii la nivelul membrului superior stang.
****
La momentul actual, avand in vedere datele anamnestice, clinice si paraclinice cu lipsa modificarilor
imagistice cerebrale, nu avem suficiente argumente pentru a sustine diagnostice precum: encefalomiopatie
mitocondriala cu acidoza lactica si episoade stroke-like (debut sub 40 ani al posibilelor ictusuri cerebrale,
migrene cu deficite neurologice acute insa fara varsaturi episodice, accese de convulsii focale/secundar
generalizate si lipsa acestor manifestari in copilarie; acid lactic in limite normale), sindrom CADASIL -
arteriopatia cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie, boala Fabry (fara
modificari neurologice in copilarie/adolescenta; fara manifestari cutanate, fara HTA, afectare renala,
cardiomegalie si ischemie miocardica), episoade de cefalee tranzitorie cu deficit neurologic si limfocitoza in
LCR (punctie lombara – analize LCR in limite normale).
Episoadele de cefalee/ hemicranie stanga de intensitate 10/10, insotita de fono/fotofobie, cu durata scurta (30
min – o ora) urmate de deficit motor hemicorp stang cu remitere aproape completa la cateva zile de la debut,
cu tulburari de sensibilitate superficiala la acelasi nivel, fara corelare imagistica a acestor semne si simptome
pot fi considerate ca fiind migrene cu aura motorie tipica - migrene hemiplegice.
Pe parcusul internarii, sub tratament cu antiagregant plachetar (Aspirina 300mg/zi), statina (Atorvastatina 40
mg/zi), antiepileptic (valproat de sodiu 1000mg/zi inlocuit ulterior cu Topiramat ??mg/zi), evolutia a fost
favorabila, cu ameliorarea semnificativa a simptomatologiei, fara repetarea episoadelor de cefalee si a
miscarilor clonice de la nivelul membrului superior stang, cu persistenta durerilor in articulatia scapulo-
humerala si coxo-femurala stanga (fara modificari semnificative radiologice); neurologic – nistagmus la
privirea laterala stanga, fara deficit motor, fara tulburare de sensibilitate superficiala sau profunda, reflexe
osteotendinoase mai vii pe partea dreapta, fara reflexe patologice, fara tulburare de vorbire.