Sunteți pe pagina 1din 5

TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

consideraţii teoretice

Dr. Roxana Mischianu, CDT “Dr. Grozovici” Bucureşti, Dr. Laurenţiu Dincă,
Sp.Voila Câmpina, jud. Prahova

Ideea acestei lucrări a venit în urma unei cercetări pe ultimii 5 ani în


cazuistica spitalului de psihiatrie Voila - Câmpina, jud. Prahova care a pus în
evidenţă existenţa a numai 2 cazuri de tulburare de personalitate borderline
diagnosticată ca atare. În contextul în care această tulburare de personalitate
afectează cca 1-2 % din populaţia generală fiind de două ori mai frecventă la femei
decât la bărbaţi, precum şi a comorbidităţii cu afecţiuni foarte grave (depresia
majoră, tentativa de suicid, automutilarea, tulburările de alimentaţie) lucrare noastră
structurată pe trei subdiviziuni: cosideraţii teoretice, prezentare de caz şi concluzii, se
doreşte o încercare şi de ce nu un semnal de alarmă privind diagnosticarea acestui
gen de tulburare de personalitate.

CONSIDERAŢII TEORETICE
Necesitatea descrierii unei entităţi nozologice aparte a apărut în momentul în
care lumea psihiatrică a fost pusă în faţa unor tulburări comportamentale care erau la
graniţa dintre nevroză şi psihoză neprezentând criterii satisfăcătoare pentru vreuna
dintre ele. De-a lungul timpului au apărut noţiuni de genul: schizofrenie ambulatorie
(H.Deutch), schizofrenia pseudonevrotică (P.Hoch, Ph.Politan), caracter psihotic
(J.Frosch) sau pur şi simplu personalitate emoţional instabilă. În DSM III apare
pentru prima dată noţiunea de borderline, “de graniţă”. Această tulburare coexistă sau
are trăsături comune cu tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară, deficitul de
atenţie, tulburarea postraumatică de stress, tulburarea anxioasă, tulburarea disociativă
de identitate.Tulburarea de personalitate de tip borderline a fost inclusă în cadrul
DSM IV în grupul tuburărilor de personalitate de tip impulsiv care include şi
tulburările de personalitate histrionică, antisocială şi narcisică.
Aspectul prevalent al unui individ cu astfel de tulburare este un tipar
comportamental constant ce se bazează pe disfuncţii în sfera afectiv-emoţională,
relaţională, comportamentală, cognitivă şi a imaginii de sine. Un borderline tinde să
formeze o legătură foarte strânsă cu celălalt – familie, prieteni, profesionişti medicali –
la care se raportează ca la un “obiect major”. Dar el nu poate vedea decât în alb sau
negru. Căci nu este în stare să recunoască graniţa unde se termină eu-ul personal şi
începe eu-ul celuilalt. Ei tind să-şi exprime durerea interioară, auto-mânia şi auto-ura
proiectând-o pe aceste “obiecte majore”.
În continuare vom încerca să explicităm mai pe larg criteriile diagnostice ale
acestei tulburări. Ele sunt în număr de nouă, pentru validarea diagnostică fiind
necesară prezenţa a cel puţin cinci dintre ele.(cf. DSM IV)
1. Eforturi frenetice de-a ocoli abandonul real sau imaginar. Aceşti
indivizi posedă o frică imensă faţă de un posibil abandon şi adeseori folosesc
manipularea, ameninţarea, şantajul sentimental sau chiar agresiunea fizică în
încercarea disperată de a-şi păstra “alesul” chiar dacă acesta intenţionează sau nu să-l
părăsească. Mulţi dintre ei prezintă această trăsătură ca rezultat al unei opriri în
dezvoltarea psiho-emoţională – în acest fel ei privesc pe cei din jur precum un copil îşi
priveşte mama – adică nefiind separată sau distinctă, ci ca o extensie a sa proprie. Ca
urmare reacţia este asemănătoare cu momentul în care constaţi că nu-ţi poţi mişca
mâna sau piciorul: panică şi mâhnire. Aşa se întâmplă şi cu subiectul nostru atunci
când constată că “obiectul” nu-i mai răspunde într-o manieră empatică. Cu cât percepe
acest lucru mai acut, fie că este real sau imaginar, cu atât devine mai decepţionat.
2. Model interacţional instabil şi foarte intens ca participare afectiv-
emoţională, caracterizat prin alternanţa între cele două extreme: idealizare –
devalorizare. Cei cu tulburare de personalitate tip borderline sunt în căutarea
continuă a unui “obiect major”: un individ sigur, empatic şi generos. Atât timp cât
astfel de oameni nu există, pentru că oamenii sunt imperfecţi, ei oscilează între a-i
idealiza – atunci când este percepută perfecţiunea, şi a-i devaloriza atunci când este
perceput rece, dur, fără căldură. Pentru un borderline lumea este ori albă, ori neagră,
lucru valabil în special la persoanele la care ţin. De aceea relaţiile interpersonale cu
familia, prietenii sau chiar terapeutul sunt foarte intense, încărcate cu extreme în
afect şi emoţie.
3. Tulburarea de identitate este determinată de o imagine de sine
persistent instabilă. Punctul de vedere alb-negru de abordare al vieţii este în esenţă
un mecanism ineficient de depăşire a conflictului. Discrepanţa marcată între cum îşi
percep viaţa lor şi ceea ce există în realitate conduce la îndoieli severe asupra sine-lui
şi la o inabilitate în a se clarifica în termeni “umani”, ci numai în termeni: “toţi
buni”sau “toţi răi”. Inabilitatea de-a percepe graniţele sinelui poate creea confuzie
extremă şi depresie. Mentalitate borderline este: să identifice cine sunt ei prin ei
inşişi – având nevoie de “obiectele majore” pentru a se defini. Atât timp cât oamenii
se percep diferit unii pe ceilalţi borderline-ul prin informaţia discontinuă pe care o
primeşte îşi creează o auto-îndoială severă. Aceasta merge departe până la identitatea
sexuală creându-şi în acest fel premiza de a-şi dori să adopte alt sex în speranţa unei
identificări mai adecvate.
4. Impulsivitate în cel puţin două arii care sunt potenţial auto-
distrugătoare (cheltuitor, sexualitate, abuz de substanţe, conducere imprudentă, poftă
de mâncare) neincluzând auto-mutilarea şi suicidul. Mai mult de 50% dintre ei sunt
dependenţi de alcool sau droguri. Acest comportament creşte în momentul în care
subiectul se simte abandonat de “obiectul major”- în încercarea de a-şi paraliza sau
de a-şi satisface sentimentul intens de singurătate şi goliciune. O viaţă sexuală
neglijentă, dorinţa compulsivă de-a face cumpărături,
o poftă de mâncare exagerată care poate degenera în bulimie sunt arii comune de
desfăşurare a impulsivităţii unui borderline.
5. Comportament suicidar recurent, gesturi, ameninţări sau
comportament auto-mutilant. Aceşti indivizi trăiesc în majoritatea timpului într-o
constantă stare de criză. Ei caută o uşurare în auto-agresiune pentru a înlocui durerea
psihologică sau în autoliză în încercarea disperată de-a pune capăt acestei dureri. Dar
ei mai folosesc acest comportament şi ca “mijloc de convingere” adresat celor ce
sunt pe cale să-i abandoneze. Aici avem de-a face cu o tulburare a controlului
impulsivităţii. Date recente arată că aproximativ 80% din cei internaţi diagnosticaţi
cu TPB prezintă antecedente de auto-mutilare. Studii teoretice recente au dovedit că
unele tulburări ale controlului impulsivităţii împart aceleaşi trăsături psihopatologice
cu tulburarea obsesiv-compulsivă. Pe baza unor studii s-a conturat şi un fel de portret
robot al celui care se auto-mutilează: tânăr, simptomatologie pregnantă, ideaţie
suicidară serioasă, comportament manipulativ suicidar, episoade de depersonalizare
şi delir, episoade depresive majore, simptome schizotipale, au suferit abuzuri sexuale
în copilărie.
6. Instabilitate afectivă datorată unei marcate reactivităţi (disforie
episodică intensă, iritabilitate, anxietate cel puţin câteva ore şi nu mai mult de câteva
zile). Aceşti indivizi sunt hiperreactivi – răspunsul lor la evenimente aparent benigne,
ca şi la cele stressante sau traumatizante poate fi extrem. Depresia, anxietatea,
panica, iritabilitatea extremă sunt manifestările emoţionale de suprafaţă care ascund
sentimentele de confuzie şi abandon.
7. Sentimentul cronic de goliciune interioară se manifestă chiar şi atunci
când tocmai a intrat într-o nouă relaţie cu “obiectul major”. Ei nu pot preciza ceea ce
le lipseşte – dar simt că obiectul major îi poate procura acel “ceva”- de aici apare
comportamentul manipulativ şi coercitiv. Este prezent un puternic sentiment de
neajutorare şi victimizare care măresc senzaţia de gol sufletesc şi izolare. În
momentul în care nu există acel “cineva” senzaţia de gol se amplifică putând
declanşa comportamentul disociativ sau deliruri paranoide.
8. Mânie neadecvată, intensă sau dificultatea de a-şi controla mânia
(crize de afect, mânie constantă, agresiuni fizice repetate). Ea apare ca rezultat al
disfuncţiei în modelarea şi controlul exprimării emoţionale. Acest aspect al tulburării
face dificilă convieţuirea cu o astfel de persoană precum şi menţinera unei relaţii
terapeutice. Extremele între care trăieşte un borderline tind să se exteriorizeze şi
fizic. Ei nu pot face conexiunea între trăirea lor emoţională şi acţiunea lor şi tind să
se descarce pe cei pe care-i percep ca fiindu-le ostili prin agresiuni verbale sau fizice.
9. Ideaţie paranoidă legată de situaţiile stresante sau simptome
disociative. Când este pus în situaţia de-a percepe sfârşitul unei relaţii un borderline
poate prezenta o ideaţie paranoidă, halucinaţii sau disociaţie severă. El descrie
această disociaţie ca o lipsă completă de senzaţii fizice. În această direcţie vine şi
tendinţa de-a se auto-mutila, tocmai pentru a se simţi “mai viu”.
Din punct de vedere al antecedentelor heredo-colaterale se pare că există o
incidenţă crescută a depresiei majore, alcoolismului şi abuzului de substanţe psiho-
active la rudele de gradul I ale acestor pacienţi.
În sfera cognitivă s-au pus în evidenţă anomalii ale testelor neuropsihologice;
aceste anomalii ar putea fi responsabile de anumite simptome precum: confuzia,
distorsiunea, iertarea, raţionamentul excentric şi eşecul de învăţare şi schimbare.
Cloninger în 1987 introduce testul de personalitate: Chestionarul
Tridimensional al Personalităţii, iar în 1993 introduce Inventarul Temperamentului şi
Caracterului, care la ora actuală sunt socotite şi validate ca fiind cele mai adecvate în
cercetarea tulburărilor de personalitate. Din acest punct de vedere, al scorului TCI,
tulburarea de personalitate de tip borderline este caracterizată printr-un temperament
exploziv: indice de ocolire a pericolului crescut, indice de căutare a schimbării
crescut şi indice de dependenţă la recompensă scăzut. Aceasta împreună cu un scor
caracterial scăzut poate fi un instrument de diagnosticare mai adecvat pentru
clinician. Mai ales că el poate fi corelat mai bine cu neurobiologia punându-se astfel
în evidenţă importanţa neuromodulării serotoninergice din nucleul dorsal în ocolirea
pericolului, a neuromodulării dopaminergice în căutarea schimbării şi influenţe
noradrenergice în dependenţa de recompensă.
În 1993 Linehan lansează modelul biosocial al tulburării de personalitate tip
borderline susţinând că patologia borderline este consecinţa interacţiunii dintre
trăsăturile ereditare şi structurile sociale. Cu alte cuvinte, copiii predispuşi la a
dezvolta mai târziu o tulburare de personalitate de tip borderline au o vulnerabilitate
emoţională constituţională, caracterizată printr-o reacţie emoţională puternică la
evenimente negative şi o mai mare latenţă în revenirea la linia de bază după
epuizarea evenimentului, consecinţa unei diateze biologice. De aceea ei au nevoie de
o consolare mai mare care să-i ajute să-şi moduleze răspunsurile disforice. Mai
departe Linehan introduce noţiunea de “mediu invalidant” pentru a caracteriza lipsa
de răspuns adecvat al mediului la aceste cerinţe ale copilului. “Mediul invalidant”
este caracterizat prin tendinţa de-a pune accentul pe auto-control şi auto-determinare.
Tot ea subliniază faptul că societatea modernă, care cere din ce în ce mai multă
autonomie individuală lăsând pe planul doi dependenţa sau ataşamentul faţă de
ceilalţi, interferă cu cerinţa copilului cu nevoi emoţionale mai puternice de-a obţine
suficientă tandreţe din partea familiei.

PREZENTARE DE CAZ
P.A., bărbat în vârstă de 45 de ani, mediu urban, căsătorit, fără ocupaţie la
data internării.
Este adus la internare de către soţie şi un poliţist pentru ameninţare de omor
apărută la scurt interval de la o altercaţie cu soţia.La examenul psihic s-a pus în
evidenţă existenţa:
 comportament excentric
 răcire afectivă cu tendinţă la izolare
 suspiciozitate
 ambivalenţă în atitudini şi gândire
 auto şi hetero-agresivitate
 idei de persecuţie
 abandon şcolar (a abandonat facultatea) şi profesional repetat (în ultimii
trei ani a schimbat mai multe locuri de muncă la interval de 1-3 luni)
 ruminaţii obsesive.
Pacientul provine dintr-o familie de origine dezorganizată cu o mamă schizofrenă.
Reuşeşte să-şi întemeieze o familie printr-o căsătorie cu o femeie cu 18 ani mai în
vârstă. Are două tentative de suicid insuficient motivate.
Examenul psihologic efectuat relevă la examenul personalităţii:
Chestionarul de tendinţe (Schmeischeck şi W.M.) arată accentuarea
tendinţelor paranoide cu prezentarea perseverării într-o ideaţie şi afecte negative a
tendinţelor depresiv-hipocondriace, a exaltării ce poate atinge limite extreme, toate
acestea pe fondul unei emotivităţi accentuate.
Testul Szondi pune în evidenţă: vectorul “Eu”-ului (sch) - Eu cu slăbire
marcată a sistemului de autoreglare ce a ajuns în inflaţie psihică şi se manifestă
paranoid. În subsidiar se constată un Eu narcisic cu un comportament rezistent şi
încăpăţânat, preocupat de dreptate, cu posibilitatea de a se exprima prin reacţii de
fugă şi retragere din mediu (autizare); vectorul P – în prim plan timid, ruşinos, un
retras cu trăiri fanteziste; în subsidiar: trăire anxioasă, panică; vectorul C – labilitate
şi uşor de sedus, extrem de curios, dar cu tendinţă accentuată de fidelitate (“copilul
crampon”); în subsidiar: solitudine, abandon, însingurare.
În concluzie examenul psihiatric relevă o personalitate cu o istorie marcată
psihanalitic şi ereditar, narcisic, încăpăţânat, dar şi emotiv, cu o trebuinţă crecută de
protecţie, ce traversează o perioadă de inflaţie a Eu-ului de tip paranoid cu toată
problematica ce decurge din aceasta.

CONCLUZII
Tulburarea de personalitate borderline este o entitate de graniţă dificil de
diagnosticat în primul rând pentru că prezentarea la psihiatru sau psiholog este
aproape întotdeauna nedorită de pacient şi în al doilea rând pentru că are trăsături
comune cu o serie întreagă de alte entităţi nozologice precum şi o comorbiditate
multiplă şi dramatică.
Abordarea terapeutică este mult îngreunată de natura relaţiilor care se
stabilesc cu acest gen de pacienţi. Totuşi o abordare comportamentală dublată de
chimioterapie şi susţinere familială poate duce la o inserţie socială a pacientului,
chiar dacă nu de foarte bună calitate. Dar, cel mai important, poate conduce la
controlul actelor suicidare şi a celor auto şi hetero agresive.
Personalitatea borderline este o provocare la care orice echipă terapeutică
serioasă ar trebui să răspundă cu profesionalism şi responsabilitate.