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Historia Clínica

Paciente: María del Valle González Marín. Edad: 34 años.

C.I: 14542712 Dirección: Sector Valle de Plata, Altagracia.

M.C: Dolor en la boca del estómago.

HEA: Paciente femenina de 34 años de edad con APP de Asma Bronquial leve intemitente desde
los primeros años de edad con tratamiento irregular de salbutamol en spray. Comenzó hace más o
menos 4 días con un dolor en epigastrio que comienza como un dolor intenso después de haber
ingerido alrededor de 2 tazas de café con leche, que aparece bruscamente, constante, no
aumenta en intensidad, fijo, se asocia a quemazón y ardor en la garganta, el pecho y en
epigastrio, no se alivia con la ingestión de alimento, abundantes gases por la boca, no presenta ni
vómitos, ni diarreas. Presenta buen estado general, afebril, orina y defeca sin dificultad, se
alimenta bien. Por estos motivos acude al consultorio.

Anamnesis Remota.

APP: Asma Bronquial.


APF: Padres (Fallecidos) Asma Bronquial.
Hermanos: Asma Bronquial.
Hijo: Asma Bronquial.
Operaciones: No Refiere.
Transfuciones: No Refiere.
Alergia a medicamentos: No Refiere.
Accidentes: No Refiere.

Hábitos Tóxicos: Fuma: No Refiere. Bebidas alcohólicas: No Refiere.


Café: 1 a 2 tazas diaria Droga: No Refiere.

Vacunación: Toxoide Tetánico actualizado.


Historia Psicosocial.

Vive en zona rural, casa con dos habitaciones, techo de placa, piso de losas, baño dentro de la
vivienda, condiciones estructurales son buenas, viven 3 personas, buen percápita. La entrada de
agua potable es interdiaria desde acueducto, no hay hacinamiento, no hierve agua ya que la
compra, presenta buenas relaciones con los vecinos.
REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

Aparato Respiratorio: No Refiere.


Aparato Cardiovascular: No Refiere.
Aparato Digestivo: Presenta pirosis, dolor en epigastrio, intenso que aparece bruscamente,
constante, no aumenta en intensidad, fijo, se asocia a quemazón y ardor en la garganta, el pecho
y en epigastrio, buches calientes quemantes.
Aparato Genitourinario: No Refiere.
Aparato Ginecológico: Gestaciones: 3 Partos: 1 Abortos: 2 (espontáneos).
Fórmula menstrual: 5/28.
Leucorrea: si blanquecina fluida, no fétida que mancha la ropa íntima.
Aparato Hemolinfopoyético: No Refiere.
Aparato Endocrino: No Refiere.
Aparato Nervioso: No Refiere.
Otros: disminución del apetito.

REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO GENERAL

Biotipo: Normolíneo.
Facies: Simétrica, Inexpresiva.
Actitud o postura: Asténica.
De pie o sentada: tipo C o pobre, cabeza hacia adelante, tórax plano, abdomen relajado y
curvatura dela espalda exageradas.
Acostado: Decúbito pasivo.
Decúbito activo: indiferente.
Deambulación o marcha: Marcha fluida y coordinada.

Peso: 65 Kg Talla: 1.62cm. Temperatura: 36.8 Grado centígrados IMC: 24.8 (Normopeso)
.
Piel: De color, pigmentación, humedad, turgencia, temperatura, elasticidad, grosor, movilidad e
higiene conservada de acuerdo a su edad sexo y raza. Presenta nebus, pequeñas cicatricez de
0.5 a 1 cm.
Mucosas: normocoloreadas y normohídricas. Buena pigmentación, no lesiones.
Pelo: Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura, grosor e implantación conservado de
acuerdo a su edad sexo y raza. Higiene conservada.
Uñas: Forma, configuración y color conservados. Buen llene capilar. No lesiones.
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado.
Panículo adiposo: Conservado.

REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Acorde a biotipo, raza, edad y sexo. Movimientos de flexión, extensión, rotación, flexión
lateral y lateralización conservados.
Cráneo: Cabello abundante, de buena implantación, de color, textura y distribución de acuerdo
con su edad, sexo y raza.
Cara: Simétrica, músculos de buen tono, que expresa un estado emocional, surcos de la frente
que se acentúan según la mímica facial.
Ojos de color carmelita, pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos, no lesiones de iris,
conjuntivas y córneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados y
cejas completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena
implantación, pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones,
ni obstrucciones.
Cuello: flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, flexión lateral, rotación y
lateralización. No adenopatías. No ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos presentes y
sincrónicos. Tiroides no visible ni palpable.
Tórax: Simétrico, tórax armónico con relación al resto del cuerpo, ángulo epigástrico intermedio
entre agudo y obtuso. Musculatura desarrollada.
Mamas.
Inspección: Simétricas, no lesiones de la piel, ni enrojecimientos, no dilataciones venosas, no
retracciones. Pezón y areola sin lesiones, ni secreciones. No tumoraciones visibles.
Palpación: No dolorosas a la palpación. No se palpan nódulos en ningún cuadrante de ambas
mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías.
Abdomen.
Inspección: globoso que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la línea
media situado en mesogastrio, sin cambios de coloración, ni aumento de volumen. No lesiones de
la piel. No hernias. Regiones inguino-crurales: No se observa aumento de volumen.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Timpanismo abdominal.
Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio. No
tumoraciones.
Regiones inguino-crurales: Tacto del canal inguinal: agujero inguinal superficial cerrado.
Extremidades: Simétricas, sin deformidades.
Columna Vertebral.
Inspección: No deformidades, no tumefacción o edema de las partes blandas, piel sin cambios de
coloración.
Palpación: No dolor a la palpación, no aumentos de volumen o depresiones óseas, movilidad
normal, no crepitación.

REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO POR APARATO

APARATO RESPIRATORIO.
Inspección: Tórax simétrico, tráquea en la línea media. No tiraje supra e infracluvicular,
subclaviculares, supraesternales, intercostales y subcostales, no abombamiento, ni retracción, no
cianosis, respiración rítmica, buena expansibilidad torácica. F.R: 18 respiración x min.
Palpación: Buena expansibilidad torácica que se comprueba con la maniobra de vértices y de
bases, vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no pectoriloquia áfona, no estertores.

APARATOCARDIOVASCULAR.
Inspección: Latido de la punta no visible pero palpable en 5to espacio intercostal línea medio
clavicular, única, rítmica y que abarca un área de 2 a 3cm de diámetro.
Percusión: Área de matidez cardiaca dentro de los límites normales.
Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento,
no soplo T.A: 120/80 F.C: 72 x min.
Sistema Arterial Periférico: Pulsos presentes y sincrónicos, de buena amplitud y ritmo.
Sistema Venoso Periférico.
Inspección y Palpación: presenta varices y microvarices en ambos miembros inferiores, paredes
de los vasos fáciles de deprimir, pulso venoso yugular: visible. Vaciamiento venoso total y rápido al
situar al paciente en decúbito dorsal con elevación del miembro inferior. Prueba de Trendelemburg
y de Perthes negativa.

APARATO DIGESTIVO.
Boca:
Labios: con coloración rosada y húmeda, no desviación de las comisuras, no lesiones.
Mucosa oral: de coloración rosada y húmeda, no presenta lesiones.
Lengua: de forma, tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda.
Región sublingual: rosada, húmeda y no presenta lesiones.
Bóveda palatina: Paladar duro de forma y coloración conservadas. Paladar blando de coloración
rosada, forma y movilidad conservada, úvula de forma conservada y situación central.
Pilares anteriores y posteriores: de coloración y humedad normal, no presentan lesiones.
Amígdalas palatinas: Coloración rosada, de tamaño conservado y no presentan secreciones ni
lesiones en su superficie.
Orofaringe: Coloración rosada, húmeda y no presenta lesiones en su superficie.
Abdomen: Hígado: No palpable con ninguna de las maniobras.
A la percusión: borde superior en 9no espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa
el reborde costal.
Vesícula biliar: no se evidencia dolor a la palpación, punto doloroso negativo.
Páncreas: no palpable con ninguna de sus maniobras, punto pancreático negativo.
Apéndice: Puntos dolorosos negativos
Región anal y Tacto Rectal: No Explorado.
APARATO RENAL
Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar no signos
inflamatorios ni tumoraciones.
Palpación: Riñones no palpables, ni peloteables. Puntos pielo-reno-ureterales anteriores y
posteriores no dolorosos.
Percusión: Maniobra puño percusión negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultación: No soplos de la arteria renal.
Genitales femeninos: No Explorado.
Espéculo: No Explorado
Tacto vaginal: No Explorado
Anejos: No palpables, no tumoraciones visible ni palpable.

APARATO HEMOLINFOPOYÉTICO.
Ganglios linfáticos: Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas no se
palpan ganglios linfáticos.
Bazo: no palpable ni percutible en decúbito supino ni en posición de Schuster.

APARATO OSTEOMIOARTICULAR.
Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas.
Resistentes y estables a la deformación, no depresiones óseas, ni deformidades, no dolorosos a la
palpación.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.
Articulación temporomaxilar: No dolor ni crepitación a la palpación.
Miembro superior.
Manos: En actitud de flexión moderada de articulaciones. Movilidad pasiva y activa conservada.
Fuerza de la prensión y la extensión conservadas. Movimientos de abducción y aducción de los
dedos conservados.
Muñeca: Movimientos de flexoextensión, aducción-abducción y pronosupinación en forma pasiva
y contra resistencia conservados.
Codo: Movimientos de flexoextensión pasivamente y contra resistencia, conservados.
Hombro: Movimientos de circunducción, aducción, abducción, flexoextensión rotación interna y
externa conservados. Corredera bicipital y manguito rotador no dolorosos a la palpación.
Articulación sacroilíaca: No dolor a la palpación que se comprueba con las maniobras todas son
negativas.
Articulación de la cadera: Compresión de ambas regiones trocantéricas no dolorosa Maniobra de
Faberé no dolorosa y Maniobra de Trendelenburg negativa
Articulación de la rodilla: No cambios de temperatura y alteraciones óseas Peloteo rotuliano
negativo Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones
Articulación tibioastralgiana: No dolor a la palpación de los maléolos ni de las regiones
retromaleolares,
Articulaciones del pie.
Astrálago-calcanea: Inversión-eversión conservadas Medio tarsiana: Aducción-abducción
conservadas
Interfalángicas: Flexoextensión de los dedos conservada No dolor a los movimientos articulares

APARATO NERVIOSO.
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con
lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión. Memoria retrograda y anterógrada
conservada.
Taxia: Coordinación estática y dinámica conservada.
Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados.
Sensibilidad
Superficial: táctil, térmica y dolorosa conservada.
Profunda: Barestesia, barognosia, palestesia, batiestesia, estereognosia y sensibilidad dolorosa
profunda conservadas.
Reflectividad.
Osteotendinosa y Cutaneomucosa: Motilidad conservadas.
Activa voluntaria: conservada, maniobras Negativas.
Pasiva: tono y trofismo musculares conservados
Esfera meníngea: no rigidez de nuca, maniobras negativas.
Pares craneales.
Par I Sentido del olfato conservado
Par II Agudeza visual: Conservada 20/20, visión de colores: conservada, prueba de
pericampimetría: dentro de límites normales.
Par III, IV, VI: Movimientos oculares dentro de límites normales. Porción intrínseca del III par:
reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia: conservados.
Par V.
Porción sensitiva: sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara conservada.
Porción motora: fuerza y tono musculares de los maceteros conservados.
Reflejos corneal, mandíbular y estornutatorio: presentes.
Par VII
Porción sensitiva: Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada
Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservado.
Porción motora: Movimientos de los músculos de la mímica conservados.
Par VIII
Rama coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos,
prueba auditivas dentro de límites normales.
Rama vestibular: Marcha fluida y coordinada en línea recta, no estrella de Babinski,
Par IX Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua conservada, reflejo faríngeo presente, reflejo del
seno carotídeo presente.
Par X Examen del velo del paladar normal, reflejo faríngeo presente, reflejo del seno carotídeo y
oculo-cardiaco presentes.
Par XI
Inspección: cuello y nuca no se observan asimetrías.
Palpación: Tono y fuerza musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservadas.
Par XII
Inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal: no se observan atrofias. No desviaciones
de la punta de la lengua.
Fuerza muscular segmentaria de la lengua: conservada.
Discusión Diagnóstica.

M.C: Dolor en la boca del estómago.

HEA: Paciente femenina de 34 años de edad con APP de Asma Bronquial leve intemitente desde
los primeros años de edad con tratamiento irregular de salbutamol en spray. Comenzó hace más o
menos 4 días con un dolor en epigastrio que comienza como un dolor intenso después de haber
ingerido alrededor de 2 tazas de café con leche, que aparece bruscamente, constante, no
aumenta en intensidad, fijo, se asocia a quemazón y ardor en la garganta, el pecho y en
epigastrio, no se alivia con la ingestión de alimento, abundantes gases por la boca, no presenta ni
vómitos, ni diarreas. Presenta buen estado general, afebril, orina y defeca sin dificultad, se
alimenta bien. Por estos motivos acude al consultorio.

Examen Físico lo positivo:


Abdomen.
Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio. No
tumoraciones.

Sindromicamente:
1. Síndrome obstructivo bronquial crónico.
2. Síndrome doloroso abdominal agudo.
Nosológicamente:
1. Asma Bronquial leve intemitente: Por los antecedentes ya descritos en la historia clínica.
2. Gastritis aguda: Por presentar dolor intenso en epigastrio que aparece bruscamente,
constante, no aumenta en intensidad, fijo, se asocia a quemazón y ardor en la garganta, el
pecho y en epigastrio, no se alivia con la ingestión de alimento, abundantes gases por la
boca.
Diagnósticos Diferenciales:
Hepatopatía: El paciente presenta malestar intenso general, anorexia, intolerancia al cigarro y al
café, orinas oscuras, heces fecales acólicas, ictero, dolor en hipocondrio derecho, distensión
abdominal, fotofobia, hepatomegalia.
Colecistopatías: Existe intolerancia a los alimentos especialmente a los colecistoquinéticos, más
frecuente en mujeres multíparas y obesas, además se acompaña de náuseas y vómitos.
Pancreatitis aguda: Dada por fiebre con dolor en epigastrio con irradiación característica en
barra, se presentan vómitos abundantes y desequilibrio hidroelectrolítico y reacción peritoneal.
Colecistitis aguda: Se caracteriza por fiebre, ictero y reacción peritoneal, signo de Murphy
positivo y se palpa la vesícula.
Esofagitis: Se caracteriza por síntomas de disfagia, regurgitación de los alimentos, se exacerba
con la ingestión de alimentos calientes o irritantes como el alcohol.
Apendicitis aguda: Comienza por un dolor en epigastrio que se irradia hacia abajo llegando a la
fosa ilíaca derecha, además aparece reacción peritoneal, vómitos, fiebre, diferencia entre la
temperatura rectal y axilar.
Parasitosis: Causado más frecuentemente por giardia, áscaris, necátor, estrongiloide. Se
caracteriza por dolor en epigastrio acompañado de un cuadro diarreico.
Neoplasia gástrica: Se caracteriza por dolor epigastrio que no se alivia con la ingestión de
alimentos, manifestaciones generales como: astenia, anorexia y pérdida de peso; e presenta
además fiebre y vómitos.
Ulcera Gastroduodenal: Aparece dolor pre o pospandrial, que se localiza en epigastrio de
carácter punzante, que se alivia con los alimentos y los alcalinos, con irradiación característica (si
es gástrica se irradia hacia la izquierda y si es duodenal hacia la derecha).

Pronóstico: Favorable.

Conducta a seguir.
 No precisa ingreso.
 Medidas higiénicos dietéticas como evitar alcohol, café, chocolate, no fumar.
 Antisecretores tales como:
1. Ranitidina: 150 mg 2 veces al día, ó 300 mg al acostarse
2. Famotidina 400 mg al acostarse
3. Omeprazol: 20 mg a la mañana
4. Lansoprazol: 30 mg a la mañana
Puede utilizarse también Sucralfato (1gr una hora antes de las comidas), como protector de la
mucosa gástrica
En pacientes con clínica compatible de dispepsia puede asociarse un procinético (Cinitrapida 1 mg
15 minutos antes de las comidas)
1. Control alérgenos

 Uso de colchas y almohadas forradas en material plástico


 Lavado de sabanas, frazadas y fundas en forma regular y con agua caliente
 Preferir pisos de madera, vinilo o linóleo
 Evitar cortinas gruesas, tejidos, tapices y objetos que acumulen polvo
 Aseo cuidadoso de habitaciones y evitar la presencia del niño durante estas lavores

2. Control de contaminación intradomiciliaria

 Evitar el consumo de tabaco intradomiciliario


 Fomentar el uso de calefacción no contaminante. Evitar el uso de leña, carbón o parafina
 Evitar el uso de aerosoles y otros componentes orgánicos volátiles
 Eliminar zonas húmedas que propicien la aparición de hongos

3. Control de contaminación extradomiciliaria

 Evitar la exposición a polvo y a elementos irritantes (escapes de automóviles, aerosol


para cabellos y pinturas) y pólenes
 Evitar actividades físicas innecesarias en períodos de contaminación ambiental elevada

4. Prevención de Infecciones Respiratorias

 Evitar el contacto con personas portadoras de infecciones respiratorias ( no concurrir a


lugares de alta concentración de personas en periodos epidémicos)
 Administrar vacunación anual antinfluenza y vacunación antineumococica en pacientes
seleccionados
GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS

ÁREA DE PSIQUIATRÍA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual
1.4. Historia Personal
1.5. Antecedentes Familiares
1.6. Historia Médica Familiar
1.7. Historia Médica Personal

2. EXPLORACIÓN
2.1. Examen Físico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
2.2.4. Sensopercepción
2.2.5. Atención
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspección
2.2.14. Prospección

3. RESUMEN DE DATOS
4. DIAGNÓSTICO
5. PRONÓSTICO
6. TRATAMIENTO
7. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
8. EPICRISIS

BIBLIOGRAFÍA ..................................

INTRODUCCIÓN

La información pertinente para la elaboración de la Historia Clínica Psiquiátrica, se encuentra dispersa en textos y
manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de sistematizar la evaluación e información con el fin de
establecer pautas y conceptos claros en el proceso del aprendizaje clínico.

La presente guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información básica que debe tener un
estudiante de medicina en las asignaturas de Semiología psiquiátrica , Psicopatología y Clínica psiquiátrica, Psiquiatría de
enlace e Internado y electivas de Salud Mental en la UTP, cómo también los estudiantes de Posgrado en la
especialización. Se elaboró después de un consenso entre diversos profesores del área con revisión en múltiples textos.

Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje de la Psiquiatría en el
Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira.

ENTREVISTA

La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el entrevistador y el ambiente. Una
entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le ocurre al paciente y traducir dicha comprensión, en una
atención eficiente de ese ser humano que sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un interés genuino de ayudar al
paciente y conocer unos elementos técnicos básicos, para recabar la información adecuada sobre el paciente. Para
esto, debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad suficientes, en el cual el paciente pueda
expresarse libremente. Debe además contar con el tiempo adecuado, (el cual puede requerir más de una sesión) y una
actitud imparcial no descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el
entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversación. Teniendo en cuenta el modelo de Historia Clínica exploratorio,
dejando fluir libremente las quejas del paciente, pero precisando los síntomas y los datos relevantes de su
historia para poder llegar a una comprensión del problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La
entrevista reconstruirá lo que puede llamarse la "novela" de la vida del paciente hasta ser comprendida sin vacíos
significativos. La entrevista psiquiátrica tiene unos elementos técnicos que deben ser aprendidos e implementados, sin
embargo, cada entrevistador desarrolla con la experiencia un “arte” personal en la entrevista y cada paciente tiene una
forma más eficaz de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en nuestro medio, tutearlo
le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en
términos sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden realizar procurando más amplitud en la información, utilizando
preguntas abiertas, por ejemplo: Cuénteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas más concretas
(cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La excesiva utilización de preguntas
cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente está acompañado por otras personas y éstas se deben integrar a la entrevista
principalmente, cuando el paciente es un niño, cuando las funciones superiores están comprometidas, cuando se trata de
un problema interpersonal o el acompañante expresa su deseo de participar, (en algunos casos es conveniente consultar
la aprobación del paciente)
La entrevista médica y psiquiátrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se realiza simultáneamente con
ésta. Los modelos de las historias clínicas, son guías para transcribir en los formatos regulares y no esquemas rígidos,
que deban seguirse durante la entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones más importantes están en escuchar
y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.
HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. La historia clínica no es solamente el contacto inicial con
el paciente sino el recuento de toda la relación con él y su enfermedad.
1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN
2.1. Física
2.2. Psicológica

2.3. Complementaria
3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS

1. ANAMNESIS
El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la información no se debe hacer
bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de expresar sus dificultades. Este formato de historia
clínica sirve para ayudar al estudiante a saber qué tipo de preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un
modelo rígido para entrevistar al paciente. La exploración psicológica se ejecuta simultáneamente con la anamnesis,
no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la orientación de algunas
patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los recursos psicológicos en algunas áreas, como
es la profesión, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA


Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con palabras textuales del
paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento".
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
Suele iniciarse con la descripción del episodio actual y luego se hace un recuento cronológico de la enfermedad, desde
sus primeros síntomas hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y exacerbaciones. En algunas ocasiones,
puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el episodio actual. (la decisión se basa, en lo que facilite
mayormente, la comprensión global de la enfermedad)

Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo de los síntomas. Si son de
carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento social, ocupacional, psicológico o familiar han sido
comprometidos por la enfermedad; en qué momento y cómo han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando
(para ver el impacto en su funcionamiento general). En qué situaciones y áreas psicológicas le han aparecido síntomas?
Si se le altero el apetito y el sueño. Si presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido
inconciencias, convulsiones, alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en
forma coherente todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su mundo y la afectación de aquel por la
enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL


Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patológicos. Es la reconstrucción del
argumento de la vida del paciente como si ésta fuera la novela anotando no solamente los sucesos sino las
concomitantes emocionales. Se divide habitualmente en las diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente
orden para describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de unión, condiciones emocionales y físicas de
la Madre al embarazo. Aceptación o no de la gestación; reacciones negativas y controles prenatales.
b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades. Habitualmente el desconocimiento de estos
antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de patología en él. Reacción de la madre al parto,
expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal, cesárea, fórceps, malformaciones congénitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque el paciente no tiene
recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que ha obtenido de segunda mano. Habitualmente los vacíos en
estas áreas implican un desarrollo similar al de los otros niños (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo:
seno o tetero. Control de esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos,
caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga hábitos del sueño, comida, juegos.
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento y cuidados. Se investiga
el inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la capacidad de compartir con otros, etc. Se explora también
síntomas especiales de la infancia: timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas,
robos, tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cómo fueron las relaciones con
personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones, adaptación, cambios
de colegio y reprobación. Se indaga por eventos traumáticos y su respuesta a estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso
sexual (pornografía, tocamientos, seducciones, violaciones, etc).
e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde transcurrió y en que condiciones. Se continúa la revisión de las
relaciones importantes. La adolescencia es un período de grandes cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a
la menarca, cambios físicos, acne, etc. Implica la vivencia del cambio del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la
capacidad de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de psicotoxicos. Inicio de la
Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relación con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales,
menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas para aceptar estos cambios. Preparación previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de satisfacción. La realización de los
planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos, estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo (estabilidad en
ellos, relaciones con los jefes, inversión del dinero), satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situación
económica, adaptación social, formas de entrenamiento, uso de alcohol, café, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares, autonomía, actitud ante
la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de ánimo y su humor, su
forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder ante las situaciones de stress. Si es solitario o
sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro, etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas, encarcelamientos, demandas, etc.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR


Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene el paciente. Las
características de los integrantes de la familia (tales como los padres y hermanos, así como otros miembros de influencia).
El ambiente psicológico de la familia, así como los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse
cuidadosamente. Para la exploración del ambiente psicológico deben tenerse en cuenta las áreas de compatibilidad y
conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus roles familiares;
estabilidad emocional y seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status económico, efecto de la inseguridad económica, pobreza.
Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios ocurridos en la estructura
familiar.
Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan identificar la ubicación
familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).

1.6. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR


Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo de trastorno que
presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial énfasis en los antecedentes de
enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mentales, trastornos cerebrales, etc.

1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL


a- Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,ginecoobstetricos, farmacológicos, hospitalizaciones
Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica, valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener
sobre la conducta del individuo total, de cómo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los
demás, a más del impacto físico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquiátricos: Aquí se describen las anteriores hospitalizaciones y/o demás antecedentes
psicológicos o psiquiátricos en orden cronológico.
c- Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas.

2. EXPLORACIÓN
2.1. EXAMEN FÍSICO
Es la revisión cuidadosa del estado físico de salud, para descartar o confirmar la relación entre el aspecto somático y el
aspecto mental del cuadro clínico que presenta el paciente

2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)


Se refiere a la presentación general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe describir la “escena”
donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado físico, si la edad cronológica concuerda o no con la edad
aparente, el atuendo, el cuidado personal, la presencia o no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que
entra al consultorio, la marcha, la actitud, el estado de ánimo, el grado de colaboración, las posiciones y movimientos
durante la entrevista.
Todo lo anterior da una idea rápida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS
Las alteraciones en esta área son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser: Enflaquecimiento, palidez,
descuido de la presentación personal, uso de ropas inapropiadas, actitud hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e
indiferente, o por el contrario alegre, intrusiva, seductora, demandante etc..movimientos extraños, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos)
Para evaluar esta área se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.
La exploración se realiza con la observación del paciente.
2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurológico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.
TRASTORNOS
Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al grado de alteración, así:
a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusión mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observación y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicológico véase introspección.

2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y de reconocerse a sí
mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales.

TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres áreas y se denominan:
a- Desorientación parcial o total
b- Falsa o doble orientación
c- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial
e- Desorientación personal
f- Desorientación alopsíquica, autopsíquica, global.

2.2.4. SENSOPERCEPCIÓN
La sensopercepción es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los órganos sensoriales
(senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones (percepción). Permite entonces, sentir y percibir el
mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones serán entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes características:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepción, Hipopercepción y Agnosia.
b- Cualitativas:
 Error de Percepción
 Ilusiones (pareidolias)
 Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestésicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnagógicas
x. Hipnopómpicas
 Alucinosis

2.2.5. ATENCIÓN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un solo aspecto de lo que está
sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,

2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para su estudio e inmediata,
reciente y remota y también en anterógrada y retrógrada respecto de un evento.

TRASTORNOS
Las alteraciones más importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.

En la exploración de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evalúa dándole al paciente ciertos datos o
números para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le pide que los repita. La reciente que se refiere al
recuerdo de vivencias experimentadas horas o días anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o
vivencias sucedidas meses o años atrás.

2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta nueva y adaptativa.
Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y manejar ideas y símbolos; LO
MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las
relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño escolar, la facilidad de
aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la manera de resolver problemas de su vida cotidiana. La abstracción y la
capacidad de síntesis se evalúa por medio de preguntas sobre eventos sociales, políticos o culturales, la función de ciertos
aparatos (tensiometro, teléfono, etc.) cálculos numéricos simples (suma, resta, multiplicación, división), interpretación de
proverbios, asociación entre elementos (auto, avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia (C.I.) u otras pruebas
ya estandarizadas.

TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal, profesional y social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogándola como: superior,
promedio o baja.

2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se expresa en la conducta y las
emociones, la alegría, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de estas emociones normales que se
experimentan ante situaciones de satisfacción o adversidad, de corta duración y que no alteran las funciones psíquicas, ni
la conducta de manera permanente, es decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves y
transitorias según el transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda “normal”. El afecto se
acompaña de una congruencia o no con el pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de comunicar o
transmitir dicho afecto al otro) que debe ser evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploración se realiza en tres áreas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duración y la intensidad.
a- Estado de ánimo o afecto propiamente dicho: Se evalúa de acuerdo a lo que el paciente manifiesta, como sentirse
triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el examinador ve el animo del paciente.
b- Congruencia: Es la relación de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y el animo o afecto. Si
no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endógenas (orgánicas o psíquicas) y exógenas (experiencias traumáticas, pérdidas,
fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltación, Éxtasis.
2. De disminución: Apatía, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociación ideó afectiva, irritable, Iracundo,
Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresión, la euforia, la ansiedad o la rabia alteran el estado psíquico
de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeño personal, laboral, social o sexual.
La depresión como síndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apatía, pérdida del interés o placer en las
actividades habituales, alteraciones del sueño, del apetito y la actividad psicomotora, ideas o intentos de suicidio.
La depresión como síntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensación de peligro amenazador, con
sensación de malestar, tensión o aprehensión y se acompaña de síntomas neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresión física o verbal, pero puede ser reprimida y no
tenemos manifestaciones directas.

2.2.9. PENSAMIENTO
“Es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas. Depende de la
integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores, como simbolizar, conceptuar, saber
y comprender”.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada por la percepción.
El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la producción del pensamiento.
Origen lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las leyes del proceso secundario
(hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un ahora y un después que se suceden en forma rigurosa y
no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de realidad; la lógica aristotélica (causalidad, identidad,
temporalidad, espacialidad y contradicción) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede
estar en un sitio y simultáneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su causa
productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto no puede producir la causa; hay conceptos, símbolos y
representaciones). En consecuencia, el pensamiento lógico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las inconscientes, pero el
pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña despierto, el pensamiento es dirigido por las
necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no abandona la realidad y puede modificar el pensamiento
cuando lo considere necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir la velocidad y secuencia
en la asociación de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de normalidad, debe
ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y respaldados por una carga afectiva adecuada.
Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasía que es una forma de pensar, libre del juicio de la
realidad y sujeta únicamente al principio del placer; es característica de la infancia pero va desapareciendo poco a
poco para dar lugar al pensamiento lógico y/o científico. En el adulto, persiste constituyendo “los sueños diurnos o
ensoñaciones”.

TRASTORNOS
Hay algunas anomalías que se observan directamente y otras que se infieren del comportamiento o actitud del
paciente. La mayor parte están expresadas en el discurso verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilógico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extrañas a su naturaleza y poderes o influencias
diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad. Es propio de los niños, de las comunidades
primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretación personal de los hechos externos y de los sucesos psíquicos del paciente,
basada en sus fantasías, impulsos y realidad interna, creando símbolos propios que se alejan de la lógica formal, es decir
el individuo crea una realidad subjetiva.
Mágico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresión.
Normalmente hay una secuencia lógica y coherente de ideas afines que pasan ininterrumpidamente y sin disgregación,
desde una idea inicial hasta una final. Esta progresión se conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso
se puede alterar acelerándose, retardándose, siguiendo un flujo alternante, bloqueándose o perdiendo la fluidez para
llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminución, bradipsiquia, retardo o bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleración), fuga de ideas (máxima aceleración), incoherencia, jargonofacia
(ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveración (repetición), Prolijidad (detallismo irrelevante), circunstancialidad.
c- En el contenido.
 Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacónico) sin mayor fluidez o muy elemental
 Ideas fijas o prevalentes que son parásitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero no alteran, ni
modifican la personalidad, ni generan angustia.
 Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una relevancia o lugar
privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo, minusvalía, culpa, impotencia, etc).
 Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin que el paciente
pueda evitarlo), egodistónicas (desagradables o rechazadas por el paciente), reiterativas y que generan gran
ansiedad.
 Ideas fóbicas que conllevan repulsión o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por sí mismos no
justifican tal emoción.
 Ideas hipocondríacas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de la salud.
 Ideas delirantes. Tienen como característica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas por el paciente),
irreductibles con la lógica o la argumentación y no hacen parte de la idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social.
Pueden ser: paranoides (persecutorias) De referencia o autoreferencia, Nihilístas, de ruina, somáticas, de culpa, de
control (robo inserción y difusión o eco), de grandeza, mesiánicas, celotípicas, erotomaniacas. La combinación y
estructuración de estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una paleológica (no aristotélica) y los delirios
pueden ser extravagantes, sistematizados, congruentes o incongruentes con el ánimo, persecutorios etc.

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO


Es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una conclusión extraida de la
comparación de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la decisión y la acción están en consonancia con la
realidad, se dice que el juicio de realidad es apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del aparato mental.
Cuando no esta acorde con la realidad externa se habla de perdida del Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es también el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una escala de valores para
tomar una decisión. La comparación puede darse en términos de magnitud, de rectitud, de bondad, de belleza o de valor
económico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en procura de un objetivo
final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
a- Conciencia integra
b- Pensamiento lógico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia promedio

TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido

2.2.11. LENGUAJE
“Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgánica”
“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las emociones. El
instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”. Puede ser verbal, preverbal o gestual y
escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso).

TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgánico: Disartrias (problemas en la articulación), anartria, Dislalias (problemas en la
pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de la “l” y sigmacismo de la “s”), afasias (de
comprensión o de expresión, nominal o motora), palilalias y logoclonias.
De origen psíquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio, neologismo, ensalada de palabras,
ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y ecomimia.

2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA


“Energía psíquica capaz de producir acción.”
Función de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan mediante la conducta
o actividad motora
Está dada por la voluntad que impulsa al individuo a la acción e implica un propósito y una intención, de lo cual es
conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la dirección de la acción.

TRASTORNOS
 De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
 De la ejecución:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo), Obediencia automatica, Flexibilidad
cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y Convulsiones.

2.2.13. INTROSPECCIÓN
Es la visión de lo psíquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la persona sabe de sí
misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
“Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en confrontación con la
realidad”
En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene un trastorno mental y
se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina negativa y parcial si su capacidad no es
completa.
2.2.14. PROSPECCIÓN
Es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales, ambientales o de
tiempo.
“Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales”

TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientación, de la memoria, del pensamiento, y de la
atención.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina inadecuada, poco realista
o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.

2.2.15. RESUMEN DE DATOS


Es la organización y conducción de la información obtenida por medio de la historia clínica total, es decir teniendo en
cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares, personalidad previa, el examen físico y mental y el
resultado de exámenes paraclinicos.

3. DIAGNÓSTICO
Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al sistema diagnóstico que se utilice.
El sistema diagnóstico oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro sistema muy usado
universalmente es el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM – IV TR) de La Asociación
Psiquiátrica Americana.
4. PRONÓSTICO
Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento instaurado y las
condiciones sociales, familiares y socio-económicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado de salud del
paciente.
6. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
Es la descripción del desarrollo de la enfermedad en un período determinado de tiempo y las observaciones o
recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la síntesis final de todos los hallazgos físicos y mentales, exámenes de laboratorio, procedimientos médicos aplicados,
acciones terapéuticas y evolución del paciente durante la enfermedad.

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