° Postive {© FERIODICO ANUAL © RETIRO © VISTA © OTROS CUS CERTIFICA que el Sr(a). "APELLIDOS V NOMBRES [vicner UnrUTIA JOSE ALBERTO ‘Doc. Identidad DNI(X) CE. () _Jassa6az2 Edad| 33afios SEXO|M x |F ‘Ocupacién actual o itimo ocupacin / Area |INGENIERO METALURGICO / PLANTA feurerricie EMPRESA [SILVATEAM PERU COMERCIAL SAG DESTINO O PROYECTO 0 SEDE |VOICAN Hvoucan ‘CONCLUSTONES KOS.1. Necrosis dela pulpa| 02.1 Caries de la dentina laPTo JRESTRICCIONES (oars et puesto en el que trabaia 0 Jpostuo) = [APTO CON RESTRICCIONES (pare el puesto en el que trabaia o posta) INO APTO (pare e! puesto en et que trabaja o posta) INOTIVO DE APTITUD POR DEFINIR.O NO APTITUD [APTITUD POR DEFINI (para el puesto en et que trabaja o postua) IRECOMENDACIONES: \kO4.1 _Realizar Exodoncia 2.8. Control en 01 mes. Iko2.2 Se recomienda realizar tratamiento odontol6gico. Control posterior. FECHA DE EXAMEN mic auctoroar CUS CERTIFICA que ‘APELLIDOS Y NOMBRES | VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO Doc. Identidad DNI(X) Ce. ( d “GRUPO SANGUINED FACTOR Re lasszea32 Postive ‘ocupacién / Area ‘EMPRESA ‘Oaupacién aduvalo dltima|INGENTERD METALURGICO / PLANTA |surenricie JstcvaTeaw penu COMERCIAL SAC. [Sede o Proyecto|VOUCAN CONDICION IAPTO postuo) postua) Ino APTO. posta laprrTup POR Derr posta) [pare et puesto en el que vabejs 0 IAPTO CON RESTRICCIONES (para el puesto en el que tabaja 0 (para el puesto en el que trabaja 0 (nara el puesto en el que trabaja 0 VALIDO PARA TODAS LAS UNIDADES DEL GRUPO VOLCAN. vam FECHA DEL EXAMEN: a 05/2039, nied Firma y ello del médica WS ens ocupco™ Tipo de examen: Preocupacional ral Perscico [] eto visita [] ores []@aptus EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayor de 2500 m.s.n.m.) DATOS PERSONALES pelos ombres ViLcveZ URRUTIA Jose auneRTo N° de Documento de Fecha de Nacimiento (de/mm/aa) ‘Sexo Tented sass 25/03/1986 Edad: 33 Mascuino [J Ferenina Direcaén PSI SANTA MONICA MZ.B LT.25, Empleador ‘Actividad a realizar SILVATEAM PERU COMERCIAL S.A.C. INGENIERO METALURGICO FUNCIONES VITALES mmHg = FRAZ.xmin IMC... Contextura fsica: NORMOSOMICO (@eremacremmn rites nas Girugia mayor reciente Si) NOx) Desérdenes de la coagulacién, trombosis, ros SK) NOx) Diabetes Mellitus si) NOx) Hipertensién Arterial si) NOx) Emberazo SK) NOx) Problemas neurolégicos: Epilepsia, vértigo, etc. Si) NOx) Infecciones recientes (de maderadas a severas) S{) NOx) Obesidad SC) NX x) Problemas Cardiacos: marcapasos, coronariopatia, otros Si) NOx) Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros Si) NOX) Problemas Oftalmolbaices: Retinooatia, Glaucoma, otros SK) NOx) Problemas Digestivos: sengrado dgestvo, hepatitis, cirrosis hepatica, otros. Si) NOX) ‘Apnea de! suefo Sq) NOX) Alergas si) NOx) tra condicién médea importante SK) NOx) Uso de medicacién actual Deciaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar 0 falsear informacién me puede causar dafio por lo que asumo total responsabilidad de ello. made pacerte Fela dace Conforme a la decaracée(del ) dela paciente certifco cue se encuentra para ascender a grandes rete attitudes (mayor @ 2,500*mrSn.m.) sin embargo, no eseguro ef desempefio ‘i ascenso ni durante su permanencia Observaciones: Otitis en Is infcia, inmunizaciones: Niega, Otros evaluacién médica : MiagatHipertansién Arterial Diabetes Malitus, Asma, ‘Tuberculoss, Cancer Hepathis B.NlegarEnfermedades,Troideas, Convalsiones,Alrgias y/o RAMs. Nioga:TEC, Accdenteslaborales, DaROsO MEDION 3 tp con . fealceryroroe Plat x0 Direccién AV. GREGORIO ESCOBEDO 710 - JESUS COMP g¥3OL Fecha ar/os/2019 Fray SAG ion Slug Gearon eco eSANEXO N° 16 EXAMEN MEDICO. a aptus FICHA MEDICA OCUPACIONAL MEDCo. — EE] au, og Empresa [X]SILVATEAM PERU COMERCIAL S.A.C RETRO o Contratista C] pEUncACON o [Apelidos y Nombres: _VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO N° de Ficha 127621visra o eens del Examen: 27/06)/2019 INERT EXRIOTADOEO PROCESIOOS TUGIRY RIGHADE NACIMIENTO — OOMICILO HABITUAL SERGE [| STORINATA STIS GEL TREAD TRA THREATEN LMA PSDSANTA MONICA MZ | concrrrasona ALTURA HASTA tras Bebop 2500 m A 38012 4000°m suasteio 2501» 3000 m 0012 4500 25/63/1908 Soo 300m nds 4501" i] soo [ooaIBaTe BeToaMTIDAS | ESTING Cra, GRADO DE NSTRUCCIEN 49536432 sotero — [] coments — [] | anaabeto [7] " | el e ‘TesFONG coseco us Cy rncm. [5] secon] rem (2 | - overaéo FE] [rniecom [FF] Se team] unvertne De] ub TE] cncencen ] TewweaTums[] camcas [] _Descrirseqin correspon Powe Di] wuracenices FE] stcxocicos =] novrener [GX] PueswPostua INGENTEROMETALURGICO v.szomerraon [] souvermes FE ]_—rosrumas EX] Pv [_] Puetohcusl INGENTEROMETALURGICO Tempo 7 ANOS voor] evarsresacos FJ umes] ones FJ rewecén st C] OLX) [RTECEDENTES OCUPACTONALES (VER FIG RESPECT na IT. ANTECEDENTES PERSONALS ‘tite: on a infancin, inmunisaciones:Hiogs Otrorevauacién médica: Niga:Hipetensin Atari Disbates Malte, ems, Tubarculsis, Cancer Mapai ‘.NiegarEnfermedaces,Tiroldeas, Convulones, Alergas y/o RAMS. NiegaTEC, Acicenteslaborale, Fracturas. , Hobbies con exposicién aruda: pricticas detiro con orajeras. [AUSENTISHO_WERNTA UMBELICAL 2019 [ANTECEDENTS FAMILIARES THMUNTZACONES WUMERO DEHDOS [Padre aparentaments sano Wea aa | Madre aparentemente sana fm vos 3 | wuexros {02 Hermanos aparentemente sanos iS ees 2 FAETTOS Talaco Noo! JRORMOsomIcO —— Nags 36.50% Poco OW oOo “cnaure eon rou FEF] FE] im cacers, 99.0 ces Ol Of) 0) 24.06, ec 0.87 CABEZA Rormecetab. ‘GOELO S7A: Glndiico mSvil no deloroso ala palpaCion lala movilzacién | ARIZ S/A: Fosasnasales permeables, septum nasal sn desviciones, Basiva nl activa, no adenopatios, no se alps Urodles, no ingurgitacién ometes ne hipertroficos, no secreciones. ‘BOCK, AMIGDATAS, ARINGE, TARINGE 'S/A: Labios sn lesiones, mucosa oral rosada brillant himeds, no placas faringe no congestia, no secreciones, anigdalas ne hipertréficas, ro cavtadas. = a Sr fas as as compo paar Mao C—O a ravens vormi [] moral] oucostnntnl enaaahe nisetpremase ee I al TORO Simétrico, amplexacén simdtri y conservada ‘CORAZON Ruldos Cardlacosrtnicos de buen tono entersidad, no soplos nl rémitos al tres ruidos agregador,sincronia pulse central y periférco. ‘VenbrosSuperoresMSD.y MSI: _S/A1 Rangos aticulares conservados, no se evKlencan alieracionesarticalares no dolor 2 la movilizacin activa al asiva, no rdptoe, no erieama, ol aumenta de volumen. ‘aonbresinferaes MID. y MALL: S/A; Rangos arculares conservados, no se evidencian alteraciones aricubres, no dolor ala mevilizacion activa ni pasival TRefeos Onecteranases NORAT arch Conservads, no altaraciones: Courra Verabai8/A Rangos aticalares conservados, nose evidenclan alteraciones artculare, ne dolor ala movilzacibn activa ni pasa. Tiomavesy felis del Meals evaador on“Abdemen/A: Simétiico, ro distendido, RMA (+) B/D no doloroso, ne Visceromegalia, no drculacién [Taco Rectal ‘colateral no telangiectasias. Iwo so hice EE] Anormat a} INomat_[-] _Descriren onserae._[F] Ts Inpanaies Temas Nose eidenion: ‘Vaicas Wo BeeviGencin, ‘rsanas Genales NO realzndo Tangias Ro be eidencia Saenopatin | Tega enc, Pros Onto Tagen ANS Funcionessuperores conservadas vin teraconesevidentas ae oo eg, gp Canale 9, PARNERADET OCHRE misiowpecerca | zoyaoiar+) _20/2064+) "asidw DEBS Saagttiraas IFFIEIOSPUPTARES No realizado ‘isiéw DE cOLaRES 30 OF O10 wo apicn Norma ‘DIDO Aa erec S00 1000 1000 001800 GOO BO Tein garda S00 1000 2900200 4000 iO BONO @ He soo 1090 2000 3010 4000 6009000 500 1900 2007 0004000 50008000 Ce ee tee eet tee "ener os so 6 6 6 8 E FResiatora 47 _min | _¥ Pein ateel sitet 0.0. Miringoesclerosis 30 hdtcaeotad oe coca 751 [Shea 320_Tr Simonet st 02 95% ossoie 70 oH FUNCION RESPRATORIA A % ‘OOCKTOLOGIA Re Ase Pens en mal etada: 281.83.646 Src eae Pensquefelic, 48 EF 25.75% 5.85 iin VALORES NORMALES | = “Vines Weries Ubres ‘Campos puimonares Campos puimonares bien ventilados sin evidencia de lesiones micronodulares. Milos Tama vacclar pulmoree normaly Maasns tire no tumoraiones {anboshlios in adenopation nom 127624 Senos Senos costtrénics libres ‘Seta areossctrSlueta cardiaa dent de los recta; 27/06/2039 limes normates. Sah tangles Conclusienes radiorificas Radiografia dentro de limites normales, ‘Sls: wm 7 mie wa | RII | _ARC S| Reeser seas es om 0 ‘UNO os ‘TRES ‘cUATRO Negitvo [x] restwo X | tnosen ConNEUNOCOMOSIS supa Sargunes OK A_8 AB Rh(a) KR Xt a ficmeotine SS as.g0/at Vat retat Vat Relat ale erstecrto 4506 e) oo a excoscon 3 remates: —.35eut 2 stones: 09 S.menoctos: 8 x Pohe 2. Paquetss 2escetfut 3.Nevirdtos seg: 506, Ecsndfbs: 2 SNRMAL i tavoctos: 5.53 aut 4 Unoctos: 3a9 _Ttasstios Oz rights aya foo Teal moreno al mayan g/t cy may at hei tno mola wn foncadgie [Coca ra Pes(_] Neg) Parhuana Pol) Neg) es Tapes Transparent Jexanen Bequimco: Densdiae: 1.02 Pit 5 Gucose Negative Biimboa: — Negatio (Cuerpos cetnicos: Negative Protelnas: Negative Urebindgero: Negative tres: ‘Negative Herogbbina Negative examen Meroscpico: Leucctos: 1 porcampoCel/Campe Hematies: A per campoCel/Campo Cas: Escasas Gérwenest_ Escaton tine: Nove obvervan Cicales_No-ee abeervan by ‘ILOHEZ URRUTIA OSE ALBERTOfit pra Taj] ones y pees eMac caicsor us MENDOzA GUTIERREZ DANTEL a s © low ‘Wen Std Os no Cy freee lbraGNosticos Koa. Necrosis Ko21 Caries de fa dentina IRESTRICCIONES: |RECOMENDACIONES 041 Realizar Exodonaa 2.5. Control en 01 mes. 02.1 Se recomienda realizar tratamiento adontolégica. Control posterior. |OBSERVACIONESeaptus FOUA CoMPLEMENTARUA HasTOREA OCUPACIONAL perce ome Joists gre mura aeRO nano: Fegade torent: 23/0159m sec: Maen ton Nome: ae lune each ret ena ne ee Tenpt is Tals Taos Rotor aera OREO MC 7m sane —|asoTaRID——JrATTENRE- maa] — : mela? iiss ono il wo Le |» Ry pteaptus TEST DE EPWORTH {SOMNOLENCIA DIURNA) Aplicar a todo conductor con IMC = 6 > 30 Marque de 0 al 3 sequin cada situacién. = NUNCA sentirfa suefio 0 no se dormiria. [a = LIGERA probabilidad de sentir suefio 0 de quedarse dormido. [2 = MODERADA probabilidad de sentir suefio o de quedarse dormido. [3 = ALTA probabilidad de sentir suefio o de quedarse dormido. 4. Sentado y leyendo. rep! 2.- Viendbo television. _ (Res 3: Sentado, inactivo en un lugar pablico (ej, en un teatro o en una reunién) Wirz] 4. De pasajero en un auto vigjando durante una hora sin paradas. mrs 5.- Tendido descansendo al mediodia cuando las circunstancias lo permiten. mires} 6.- Sentado y hablando con alguien. Whee! 7.= Sentado anquilamente después de almuezo, sin alcohol mires| 8.- En un auto, mientras esta detenido por unos minutos en el trafico. | MAB 00 Puntgje etal Nombre: VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO DNI: 43936432oaptus FICHA MUSCULO ESQUELETICA ‘APELLIOOSY NOMBRES DEL TRABAIADOR: VILEME? URRUIA 30SE ALBERTO [MPRESA: SILVATEAM PERU COMERCTAL $4. Frow: 27/06/2018 PUESTO DETRABLG: INGENTERO METALUIRGICO remo eve. Amie: 7 AROS Escorts [Promedis 2 [equa [Pobre & os | casenvacrones [ringune 7 mel da ba | be [te OO | cet cept | eo], A Ll eft oh ol Tora ooo rancos ey reas ammicnanes | betes | untado:2_| uma: | poe | “Son ‘Abdel del oe fambro es © re]. (80) 1 ‘Advecién del 2 SS tomero a N ies 7 H face cena de nono oo 1| aan tana seore ‘ om i i Rane “OBSERVACIONES Tora 4 ‘en Pos, clocar el grat que corsponde a a capaad el paderte ‘Repetcada movimiento contra rsstenc eve a madera y evalua fortaleza y resenci del dlr‘Descripcion de las tareas (actividades relacionadas al puesto) Actividades que renza: INGENIERO METALURGICO Tempo de area Too de tars I de Foras/da en 8 eaajo 18 | Wovmiertos de hon y ctu esapler Epordlco Novimirtos 4 pronosypnacn en cdo yo mufecd x Corto: By 4h “Taboos conta restore 1 de tores/emara en € tabao 40 | vos (specie) ‘Geo de Wabjo anpulacén manual decrees larger» 2 mntos sae. Noderado: 30 segundos 1.2 2 minuos x__| ere 1a. v3 16 x orto: hasta 30 segundos > 3g COLUNA VERTEBRAL TeSVIAIONES DELEE ATER ESTIAGION BRL EE ARTERO POSTERIOR PALPAoN EVALUACION ESTATICA ‘apcaided | Conan a tema | Tceesa | “lia | nora |stats | osrinsse | esiroms | Spe (Gaus covet (Courea cosa NOVIIDAD 004 EVALUACION DINAMICA asin | ltakacte | Roteén Tat nase resin | extension | “intra | cerca ntraserts] Gerace’ | sredacio | mscutr [Gaara covet 2 . 2 2 2 [urns corsa ° ° a ° ° ° [cau anbar ° 2 a ° ° 2 ° EVAL DINAMICA DE MOVILOAD - OLR ammicaaciones | Seaccen | awecin [Roa | exenain | Rt meme Tremaen | a Honore zereaea ° ° ‘ ° ° ° ° Ionbro saved ° ° ° ‘ 2 ° ° ° coin seen ° ° ° ri 0 ° ° o Cato ees ° ° ° a o 2 4 o Ines serecta ° ° ° ‘ o 0 2 o Itece eases ° ° © . ° ° ° ° [ano v Ontos derechos ° © © ® 0 ° ° ° eno y Dados ius ° ° ° ‘ 0 7 ° ° [cara erecta ° ° ° A o 0 2 ° [coder ners ° ° ° © ° ° ° ° sa ores ° © 2 2 2 2 2 cat quer « ° ° « ° . ° . [feb cereche 2 2 0 0 2 2 2 2 fro epee ° ° ° © o o ° o TUNTUACION DE RETERENCIA SIGNOS Y SINTOMAS) ‘DESCRIPCIGN DE WALAZEOS [cade 0 [since ce sro y sams [ninguna [Gado 1 [conracura yo dlr ia movin [credo 2 [Grego 3 ras dor a papacy peraion [endo 2 [Grado 2 rs ntacin nena! ender cnamerte [crc 4 [Doren repos CIAGNOSTICO: amen normal VADDRACON cc) x TOMO IORSERACEN RECOMENOAGONES: Wieguna Fis V HOELA DEL TRABAJADOReaprus FORMULARIO DE INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT PLACA Ne [27626 He LECTOR [esrinat sravo rencr Nombre |VILCHEZ URRUTIA0SE ALBERTO [Edad] 33 i Fecha de radiografia z 2018 Lectura De _[ mes | Aro [causes [_a [Sobreexposicién —— | 1. Calidad xX ‘Subexposicén, 6 | Artefacto Radiografica | 3 | Beja Calidad 3. | Posicién centrado x ts - 4 | Inaceptable 4 | Inspirecion insuficiente_ 72:1 Zonas afectadas (marque TODAS las zonas afectadas) uefias) (escalas intos) (corsute las a dar - marque la subcategori de TL. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pa 2.3. Forma y tamefio: quimatosas pase a TIA. Pleurales) 2.4. Opaddades grandes (marque 0 sino hay ninguna Jo marque 4, 6 0C) (Consulte las ratiogafias andar; se requierendos| imbolos; marque un primario y| profusion) secundaio) Der [za | 07- [ o/0x] 0/1 | Primaria _[ Secundaria ox ‘Superior wo [an [a |e Ts |e Ts A Medio 2a [an [as Tate Tale B Inferior 32 [33 [aye [+ Pw [rT c TIT. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos *) St no [X 3a jacas Pleurales (0=Ninguna, O=Hemitirax derecho; I=Hemitorax laquierdo) Extension combinada (pared Tordcica; para placas de perfil COMENTARIOS 201.6 Radiografia de tirax normal y de frente) sti 3 Kis de® pared lateral del (Marque las casilas adecuadas) pérax Tay 172 dele pared 2 lateral del trax P12 dela pared ateral ce_| 3 hirax Pared olo[t ofofo|[tr Tordcca de perfil 1}2]3 a[2 3 De frente ofol: Diafregma ofoli I ores) stovs) [0 [or 3.2, Obliteracién del Angulo Costotrénico_[o | o | © 3.3. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitérax derecho; I=Hemitorax izquerdo) Pared Tordcica Gaasifeacién Bxtensin ‘Ancho De perfil o[Tojol[r D 1 1[2 [3 3 b > IV. SIMBOLOS * st NO (Rodee con un circulo la respuesta adecuada; sirodea od, escriba a continuacién un COMENTARIO) _| =[]*[=[» le fale ete- ls ]-# A FIRMA DEL MEDICO RADIOLOGO Qaptus... Rubeth A. Bafrpnechea Flor "Técpfcy/ Rayos X neyeenbia 0241-10 FIRMA DEL TECNOLOGOoaptus EVALUACION OFTALMOLOGICA FECHA: 27/00/2019 __ CopiGo: 127624 Pre-Laboral x Visitante Regular Retiro: [pelos y nombres: VILCHEZ URRUTIA 30SE ALBERTO _ Eded: __33.afios Puesto de trabajo: INGENIERO METALURGICO "Tiempo de puesto: _ Empresa: STLVATEAM PERU COMERCIAL S.AC. Destino: vouean ANTECEDENTES: Diabetes Qo Hipertensién =] xp. Sust. Quimica Exp. Radiaciones Oo Cirugia Oculer EE) Trauma Ocular] Glaucoma a Ut. Refraccién: ots — AGUDEZA VISUAL: jo Derecho (jo Izquierdo sic. ge sc oe AVIAO AVI. Visién de Lejos 20/20 20/20 20/20 Visiin de Cerca 20/20(31+) 20/20(41+) PATOLOGEA: No patologia ocular orelevante: — X] oD. OL 0.0. Ol Ptosis Palpebral Q Qo Prerigiin (grado) Oo Oo Estrabismo in| CChalazién ao QO Conjuntiitis im ‘rast. Cornea ag Qo Cataratas o o Otro: FONDO DE 030; Dentro de limites normales: " = op. Oo ol. OD. ol. Maculopaia A Angiopatia o og Edema de papila o Retinopatia Qo QO Neuritis o gO Atrofie de N.O. a oO (Oo: » no aplicn _ - REFLEJO PUPILAR: No Realizade: BX] Normals] normal: [7] CAMPIMETREA TONOMETRIA (Ojo Derecho:_re aplica mmHg visto ‘Ojo Izquierdo: ___seapica_mmHg IN DE COLORES ESTEROPSIA: 40 Seg, Norma ica] Discromatopsia: [] Ojoderecho: (Ofe izquiero: EF] ENCANDILAMIENTO: [—] RECONOCE: Verde [] Amarito [] RECUPERACION: —__"°: Ac [] Anaranjado [] Rojo CJ DIAGNOSTICO: 0L0:Emétrope on ambos ojos RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES: 1201.0:Controloftalmolésico anual. ung pa eT _eRI Ti —n aeaptus ODONTOGRAMA re anoral [x REGULAR nero con: 33 soo_[™ X]F ean 27/06/2019 [EMPRESA SILVATEAM PERU COMERCIAL S.A. ESTING VOLCAN PUESTO ALQUE FOSTLLA, INGENIERO METALURGICO co0169 27628 Peas asentes: Poas en mal esade: [2OTB 366 [ae WYSO6 AAAs Edentu Parcat St ( Efentuls Tota St ( ) No ) No (OO) per si (X) p. teat st ( 1 no 0%) no (X)| Joiacnosricos cuwicos Ko3.6 kos. Koza Koa. ‘Acurmulacién de calculos dentales [Necrosis dela pulpa 2.8 Caries ¢e a dentina 3.64.6 Plezas ausertes 48 [se recomienda realzarse Exod leon Resina 18,35,4.6 Jecconenoxcrones TRATISTENTO [k03.6 Destartraje Dental kos.1 Esodoncia 28 Jko21 Restauracion con Resina 3.64.6 lko2.4 _Restauracién con Resina 1.8 ‘ONCLUSIONS arse Exodoncia 28, Destartiaje Dentaly Restauracion| wo) | ‘OpsEAVADD (X) | Fi y SaloINFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL Fecha de evaluacion: [27/06/2019 Esferas aevaluar: _[Intelectual, Personalidad, Psicopatologia, Seguridad . 1____ DATOS GENERALES ‘Apelidos y Nombres: VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO Edad 33 afios Fecha de nacimierto: _ 25/03/1986 Lugar de nacimiento: Lima Estado Civil: Casaco Grado de instruccién: Superior Lugar de residenci Lima Evaluacién: Pre ocupacional [x _] Periédico Retiro I. DATOS OCUPACIONALES Area de trabaj PLANTA Puesto: INGENIERO METALURGICO Principales riesgos: - [[Accidentes en zona de trabajo Medidas de segurida Reglamento, charlas y equipo de seguridad Ti HISTORIA FAMILIAR No refiere antecedentes familiares significatives. V.__ ACCIDENTES ¥ ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo) Ninguno. V._HABITOS ‘Nunca ‘Ocasional Frecuentemente ‘Consumo de alcohol x ‘Consumo tabaco x ‘Consumo de drogas x Pasatiempos Estar con sus hijas. Vi._ EXAMEN MENTAL ‘OBSERVACIONES DE CONDUCTA Presentacién: ‘Adecuado | X Inadecuado Postura: Erguida |_X Encorvada Discurso: —_—Fitmmo: Lento Rapido Fluido |X Tone: Bajo Moderado | x. Ato Articulacién: Con dificultad Sin dificultad [x Orientacién: —Tiemp Orientado |X Desorientado Espacio: Orientado [x Desorientado Persona: Orientado | x Desorientado ‘Adecuado [x Inadecuado ‘Adecuado |x Inadecuadoaptus ‘Vil. INSTRUIMENTOS EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACION TEST DE RAVEN, TEST DE COLORES, TEST DE SALAMANCA, TEST DE PERCEPCION DE LA SEGURIDAD, ESCALA DE PLUTCHIK. Vill. RESULTADOS DE EVALUACION ‘Su nivel intelectual es Superior. Se trataria de una persona capaz de adaptarse Inteligencia: | al entorno y resolver los problemas, utilizando su juicio y sentido comin, logrando pensar con claridad en situaciones complejas. Personalidad: _| Se adecua al medio que lo rodea. Tendencia hacia la estabilidad, tolerante a las presiones del entorno. Psicopatologia: | Se descarta la presencia de indicadores que podrian sugerir la presencia de trastornos de personalidad. Seguridad: Presenta adecuada percepcion de riesgo en el trabajo. Se muestra como una persona capaz de percibir los riesgos en el trabajo asi como para tomar las medidas preventivas y controlar los riesgos. Asimismo, se percibe como una persona capaz de controlar sus propios impulsos y reacciones, regulandolos de manera consciente. : 1 OBSERVACIONES Ninguna x. APTITUD. ‘APTO X_] Al momento de le evaluacién el Sr. VILCHEZ URRUTIA JOSE NO APTO. ALBERTO cumple con los requisitos del perfil de! puesto ‘OBSERVADO solicitado por la empresa. XI RECOMENDACIONES 4. Ninguna PSICOLOGA C.PaP. 17192 FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGOFICHA DE EVALUACION AUDIOMETRICA FEA 27/06/2019, [HORA DE PRUEBA: 10:30 ‘APLLIDOS Y HONSRES! VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO i: 4353692 TAD 33 [sexo; Masculine FECHA DE CHEQUEO ANTERIOR EMPRESA: SLVATEAM PERU COMERCIAL SAC, ANTECEDENTES O.R.L. Proteccn Aurlar Tees aoe no esonal en Areas empe () st st | wo ere en oeasenes (©) una ons x Pats __[Tanpones c ‘Ootoedad X_[seempen Xx Jorgeras A TEC. X__[Astfoncs pare mista x Menngi XLT tn x ‘Anplacin: tits: en ls nfanca,, Hobbies con exposicin auido: practicas de tre Con orejeras. ‘Oras Regus pon pase eeonea ‘unscin: INGENIERO METALURGICO ve dene me L] 8° Ex] Se [] “Tiempo ene ues ee SINTOMATOLOGIA ACTUAL: EXAMEN ORL. st] so st_[_8O_[t2: normat Tener Fa X_ [RCANT: Reva ga mn x_[oege Xoo. freer] I x__ | 0958 Olde Der Mirngoescerois 309% ries Rates Wo, FETCe BSS t x OS Ome Normal Teiocon + rarpincin ‘AUDIONETRIA 325 250 S00 1000 2000 3800 000” Go00 e000 PREC M2 ceases ° va [v0. via ie-ao. | © | < 2» furor | x | = 30 © boa ova eater 0 00. ° * Ot ° » sn ° % ssi ‘2.0 so 109 DIAGNOsTICO [Nornoacusia. [RECOMENDACIONES |OBSERVACIONES [COMENTARIOS \SoBRE EVOLUCION FECHA DE ULTIMA CALIBRACION: 21/12/2018 AUDIOMETRO MARCA:INTERACOUSTICS NIVEL AMBIENTAL:NIVELES PERMISIBLES POR LA OSHA. DIVISION LABORATORIO CLINICO AV. GREGORIOESCOBEDO 710- JES! DIVISION SALUD OCUPACIONAL (CENTRAL TELEFONICA FIRNA Y HUELLA DEL PACIENTEoaptus CUESTIONARIO DE ESPIROMETRIA. REGISTRO N* _127624 FECHA: 27/06/2019 Nomae; VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO FECHA>DE NACIMIENTO: 25/03/1986 DAD: 33 ‘sexo: Masculiro PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (RELACIONADOS A CRITEUOS DE EXCLUSION} |. Two despendiniento del etna o una operat (crula) Seles tr same eh xs nas soma 2 tenon tame carcce ola sean en ‘oimess mest soma 2 the extant) er alg pel ons ees cues 3 ser sO w 4.48 van metcametos pr esos, en este wont . sO a 5. tn cass deer mj a se ebanzaéaacuanet? sO PARA SER LENADO POR ELPROFESIONAL QUE REALZA LA PRUEBA cHOrTSS = [wx] a waroncam aw [Jw [x 7. PreumoroRAX sx |wo [x] imevumoa | j10 [x TeaqueosroM s | |wo [x] se neore nusea vow st |_| 10 [x 9. SONA LEAL si | |wo [x] isewsmzonmeco st |_| to [x a measmscreara acon Tomax st |_|w0 |X| isemanzocwmucce st |_| ro [x 1 precuAAUNONAR s| |v [x PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRIA, Te una infec espana (esa), eos Utimas 3 semanas? Fru ung nfeeae ef eek en BS ULTIMAS2 SEWANAS? ‘Uso aerosols (prays inhalades) »neblzaenes can brencodlatadors, ens Sines 3 nas" Ha usade alain medearieto broncodltader toma en os Gnas 8 borat Fumo (Galquer boo de ogare), en as tines dos horas? Si) cuantes Realaé agin ecco fics Tue (cone ginnasia caminata WOE), ens rum naar Com er iia Fora? bebe Pepe Pee Frmay hoela del tabaadorResultados de la prueba de Funcién Pulmonar Qepls Fecha de visita 27/06/2019 Cid. paciente 43536432 Edad 33 Apellico. VILCHEZ URRUTIA Género Masculino Nom. JOSE ALBERTO Altura,cm 164 Fecha de nacimier25/03/1986 Peso:,kg 64 Ave Fevi FEVI%. Grupo étnico Caucésico BMI 23.80 eee ee ieee eee No fumador Paquete-afio ‘Grupo pacientes 4 1 ny & 7] 12: 7 10 8 8 a a 8 af A 2 1 2 o OTetricos 4 ota ae OG oh Bo fy 9 10 213, IS 6 Grado de control de calidad: A Voriabilidad: FEV1=0.05L (1.17%), FVC=0.06L (1.2 4 a Acrptae bas Teéricos 10. aut Interpretacién o 1 Fountn ae 8 Espirometria normal Fecha prueba PRE 27/06/2019 12:03:24 Parametros LIN Teér. Best %Tedr. Z-score PRE1 PRE#2 PRE#3 POST %6Tedr. Cam AC L 3.7% | 455| 490*| 108| 0.73| 490| 484 | 463 { = * FEV t 3.06 | 373) 433*| 116 | 194 | 428) 4.33 | 4.20 * FEVIFVC % 716 | a1.2| ss4*| 109] 122| 873) 995 | 870 * Per us | 711 | 908 | 1130*| 124] 1.85 | 11.30 | 10.45 | 10.92 * Fers7s us | 248| 383/ sas | 153| 247| 585 | 62 | Sat FET 5 600 | 602 | 100 6a | 632 | 7.78 Five L 376 | 455 reve % 76 | a12 *Mejores valores de todas as curvas - BTPS 1.078 28 °C (82.4 °F)- Tebricos NHANES IIT Informe médico Espirometria normal Firma Instrumerto usado Spirobank If new S/N Y08592 [moreso por winsproPRO 7.5.3 = Nod.CLL Calioracién 27/06/2019 06:56:38 on Dee a ‘Gado endow, cwelsion PE nncea ANMIRledlab IM MIEMARO DEL GFUPO SYNLABYY Pacient: VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO Priotdad: Normal Nt 4836432 Historia 43596432 Nro. Gula: aT Sexo: Masculine Edad: 33An0s Gilet: Drreccon: Pian: Meio MEDICO , GENERAL Localidad [APTUS CENTRAL, Sonic: Fecha Toma de Muestra: 27/08/2019 12:49:10, EXAMENES REALIZADOS Unidades Resultado Actual Valor Referencial HEMOGRAMA (SANGRE TOTAL C/EDTA) Hemoglobina gt, 153 135-175 % 6 as sor6iuL 538 45-55 fa ets 0-100 Hemoglobha Coppustular Media _ pa 236 - 26-34 CConcentraei de la Hemoglobina Corpuscir git 4 31-37 Ingice de Anisoitosis (ROW) (4) % 123 net Inaice de Anisoitosts(ROVA (SO) a 312 35.1243 Leveoctos Totdes - “rors __353 _ 45-11 Eosirotios (8) _ _% 2 oe Bacotios 6) a 6 LUnfostos 26) _ % Monectios 9%) % se * Bastones (6) a % 0 Fosiroios (10°30) 11093 ont 0-07 Basclos (10°31UL) tro ea oot ee Luntocts 110-340) Fo sau 215 1-48 +10 Aa. ae 0-09 Bastones (10°3IUL) 110 *3/uL Recvento de Plaquetas tut Volumen Plaquetario Medio Neutfios Totaes (ANC) GRUPO SANGUINEO. Laintormactnde as prstasscetacss a yor encontar dzone en mesa pagina web Usied puede stare esuitato dens prbas on Sistema hlemtionalde Unidas. La reulados de anal co ales eilens se viulzan como comenario. En cass de mrusbasprocesadas en unlaboratrio de dervacin se val come comertae. ‘A. Gogo Escabedo 710, Jesus Mra - Lina -Per (511) 203-500 Tela (511) 205-5908 ww med com penal sencnalcione@syi pe Pégina 103 mpreso por Empresas y Referencias (EFECTIVA SALUD) 27802019 15-2018Media IU taeonatonro cUIMIeD Meee MEMBRO DEL GRUPO SYMLAB YY Pacierte: VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO Priotidad Normal ON: 49536492 Historia: 43536432 Nro.Gula: 127824 Sexo: Masculine Ea 33Anos —Chente recon: Pron edie: MEDICO , GENERAL Lecaidad: [APTUS CENTRAL, Senet: Fecha Toma de Muestra: 2706/2019 12:49:10 EXAMENES REALIZADOS Unidades Resultado Actual Valor Referencial Gtupo Sanguine _ stu ° acter RH stu _ Dr. FREDY GONZALES ORDINOLA CMP, 060948 R.N-E. 030668 PR (Método: Aghtnacien) ann su NoReactivo Dr. ALEJANDRO COLIGHON ¥. DIRECTOR MEDICO CMP. 003634" R.NE.012471 |EXAMEN MACROSCOPICO DE LA ORINA hs LEXAMEN QUIMICO DE LA ORINA Densidad pH 5 56 Pr 101 1.085 (albumin) g/dl Nogativo 0-15 Glucose Negative cetonss ona Lalnlormacénde as prustas acetic a por encontar ipenibe en ruestapagina web Usted puede soca eres dels pas en Sitema hemaconal de coment — Av Grego Escebedo 710, Jesus Marla -Lima -Perd (511) 203-900 Talfa: (511) 208-908 wws.medb compe mat enconlcterte si pe Pagna 2de3 ‘mreso por Empresa y Referencias (EFECTIVA SALUD) 2787201615216Medlab MeMBRO DEL GRUPO SyMLAB\? Paciente: ‘VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO. Priotdad Normal Ont: 43536432 Historia: 43536432 Nro. Gula 127826 Sexo: Mascutino Etad: 33Afios Client: Direccon: Plan estes MEDICO , GENERAL Localidad APTUS CENTRAL Servic: Fecha Toma de Muastra: 2718672019 42:40:10 EXANENES REALIZADOS Unidades Resultado Actual Valor Referencial lieing - Negative Urobainogeno Negatlvo Hemoglobina (eitroctos) Leucocitos (Esterasa Leucocttarl) mseDNeWO woes oe cans Dr. ALEJANDRO COLICHON ¥. DIRECTOR MEDICO. CMP, 003634 RINE, 012471 Lalnformactnde at pastas acetic ia pods encontar daponbe en rues pagna web, Ustec puede soca el estado de as probes on Sisema hismeionl de comentario ‘nv. Grgore Escobedo 710, Jesus Nara La -Pen-(511}20-5500 Telefax: (511}203-5308, ws med cor pa - ma slencionlente@sjrab se Paina 303 ‘moreso por Empresas y Referencias (EFECTIVA SALUD) 27/2019 152016aaptus AUTORIZACION DE LIBERACION DE INFORMACION MEDICA Yo, Vbenwe2 Useutin Jase’ Acacere SSS Trabajador de la Compafia _Sivarcan Peau conmecia, —sa2 ___ Hentficado con DNI Ne 43836732 con domiclioen Fy. Sfa. Menten M20: It?s = SMP Dedaro que, en forma Ibre y esponténes, autor a médico ocupacional de Aptus a proporcionar formacin ‘con respecto a mi estado de salud, resultados de exémenes auxiiares, mis resultados de evaluacones médicas ocupacionales, contenidas en mi Historia Cinice, al Médico Ocupacional de la Compatia: Asimismo, también autorizo, en forma libre y espontanea, que la misma informacién pueda ser visualizada por la compafiia aseguradora__‘Pacirico _____, con la finalidad de evaluar mi estado de salud pera la emisién de la pdliza correspondiente al SCTR. La presente autorizacién se ampara en lo dispuesto en los Articulos 5* segundo parrafo, Arts, 13°, 25°, 27° y 29° tercer parrafo de la Ley General de Salud N°26842 y en el Articulo 102° del DS 005 2012 TR, Regiamento de la Ley N° 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo. FECHA 27-06-79 MA HUELLA DIGITAL@aptus AUTORIZACION ENTREGA DE RESULTADOS EMPRESA, t Sivatenn Peev Comeaciac Sac YO (apellidos y nombres) Visewer Upeitin Sox” Macore CONDNI NT 43536432 AUTORIZO A LA EMPRESA EFECTIVA SALUD-APTUS LA ENTREGA DE MIS RESULTADOS ALSR (a) Dr. x PUESTO LABORALDeISR. (a) Dr. x FIRMA DEL TRABAJADOR = HUELLA DIGITAL FECHA 22-06-74 La presente autorizacion se ampara en lo dispuesto a los Articulos Sto segundo del Pérrafo, Arts 138, 252, 272 y 292 tercer parrafo de la Ley General de Salud N®26842; en el Articulo 102* del DS 055 2012 TR, Reglamento de la Ley 1N2.20783 de Seguridad y salud en el Trabajo y en Ia RM 597 - 2006 / MINSA, Norma Técnica de Salud para la Gestion dela Historia Clinicaaptus AUTORIZACION DE LIBERACION DE INFORMACION MEDICA Yo, VILCHEZ URRUTIA JOSE ALBERTO _ “Trabajador de la Compafiia SILVATEAM PERU COMERCIAL S.A.C. eevee Ientficado con DNIN® 4353632. __..con domicilio en P52 SANTA MONICA MZ.B LT.25_ Declaro que, en forma libre y esponténea, autorizo 2 médico ocupacional de Aptus a proporcionar informacién con respecto a mi estado de salud, resultados de exdmenes auxiliares, mis resultados de evaluaciones médicas ocupacionales, contenidas en mi Historia Clinica, al Médico Ocupacional de la ‘Compatiia: STLVATEAM PERU COMERCIAL S.A. La presente autorizacién se ampara en lo dispuesto en los Articulos 5° segundo parrafo, Arts. 13°, 25°, 27° y 29° tercer parrafo de la Ley General de Salud N°26842 y en el Articulo 102° del DS 005 2012 TR, Reglemerto de la Ley N° 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo. FECHA 27/06/2019 FIRMA HUELLA DIGITAL