PUESTA AL DÍA EN ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

2017  •  VOL XX

CESÁREA BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA: OPCIONES PARA

EL MANEJO ANALGÉSICO POSTOPERATORIO*

Jorge Hernando Sáez1, Esperanza Ortigosa Solorzano2, Elena Calabuig Barbero3

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor
1.Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Universitario de San Juan de Alicante.
2. Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario de Getafe.
3. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario de Alicante.

INTRODUCCIÓN

El control del dolor tras la realización de una cesárea sigue siendo un desafío para los
anestesiólogos. El dolor tras esta cirugía presenta un origen multifactorial, con un compo-
nente somático que surge de la herida abdominal y un componente visceral resultante de la
manipulación visceral y uterina.
La analgesia postoperatoria inadecuada es una de las causas más frecuentes de mala sa-
tisfacción del paciente tras su paso por el hospital, ya que puede retardar la deambulación,
puede afectar a la unión temprana de la madre con el recién nacido y puede demorar el alta
hospitalaria de una paciente a priori sana.

OPCIONES ANALGÉSICAS

Actualmente no existe un método "gold standard" universalmente aceptado de analge-

sia `postcesárea´. Los distintos Servicios de Anestesia utilizan diferentes enfoques y técni-
cas analgésicas en función de varios factores: tipo de pacientes intervenidas, presencia en el
hospital de Unidad de Reanimación, presencia en el hospital de una Unidad de Dolor Agudo
postoperatorio, etc. Es decir, se utiliza el protocolo analgésico que funcione adecuadamente
para la mayoría de las mujeres a las que se tratan en un entorno determinado.
En nuestro centro, en el caso de utilizar el CATÉTER EPIDURAL para la realización de la ce-
sárea, administraremos en la Unidad de Recuperación Post Anestésica una dosis única de 1-2
mg de cloruro mórfico a través del catéter epidural junto con 10-15 ml de Levo-bupivacaína

*  Este capítulo debe referenciarse como: Hernando Sáez J, Ortigosa Solorzano E, Calabuig Barbero E .
Cesárea bajo anestesia raquídea: opciones para el manejo analgésico postoperatorio. En: J. De Andrés (edi-
tor). Puesta al día en Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor, Vol XX. ISSN 1578-5580. Barcelona. MRA
Editorial; 2017. p. 667- 673.

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0,125 % o ropivacaína 0,2% antes de la retirada del catéter. Con esta técnica obtenemos un
adecuado control del dolor en reposo y habitualmente en movimiento durante las primeras
24 horas sin necesidad de uso de opiáceos intravenosos. Así mismo, con la dosis citada de clo-
ruro mórfico vía epidural nuestras pacientes no presentan efectos secundarios como prurito,
náuseas o vómitos.
En el caso de realizar la cesárea bajo anestesia raquídea, los OPIÁCEOS NEURAXIALES se
usan comúnmente para la analgesia postoperatoria. Con esta técnica el control del dolor es
adecuado, afectando a las aferencias somáticas y viscerales, sin embargo su uso se asocia con
una serie de potenciales efectos adversos, como náuseas y vómitos postoperatorios, pruri-
to, retención urinaria e incluso depresión respiratoria. La mayoría de los estudios donde se
evalúa esta técnica utilizan 100 μgr de la morfina intratecal buscando el mejor control de la
analgesia posquirúrgica.  1
Por otra parte, diversas revisiones sistemáticas y metanálisis sugieren que el TAP BLOCK
(Bloqueo del Plano del Músculo Transverso Abdominal) en aquellas mujeres que no reciben
morfina a nivel del neuroeje (espacio epidural e intratecal) puede ser una alternativa eficaz
para mejorar las puntuaciones de dolor, el consumo de opioides y los efectos secundarios
relacionados con los opiáceos en las pacientes sometidas a cesárea.
En nuestro centro de trabajo se utiliza la técnica ecoguida de TAP Block bilateral ``single
shot´´, mediante anestésicos locales y corticoides ( 20 ml de Levo-bupivacaína 0,25 % con 4
mg de dexametasona en cada hemiabdomen). En total 100 mg de anestésico local en cada
paciente, minimizando así la toxicidad por absorción sistémica de anestésicos locales deriva-
da del bloqueo. Con el TAP Block obtenemos el bloqueo de los aferentes somáticos derivados
de la herida quirúrgica de la pared abdominal, mejorando así la analgesia postoperatoria en
reposo y en movimiento.
El uso de corticoides como coadyuvante prolonga el bloqueo sensitivo del TAP Block, no
precisando según nuestra experiencia el uso de catéteres a este nivel. De este modo, mejora-
mos una limitación clara del TAP Block ``single shot´´, como es la duración relativamente corta
de la analgesia postoperatoria en comparación con los opiáceos neuroaxiales, especialmente
en la paciente post-cesárea, donde se espera que la madre se mueva pronto, para cuidar de
sí misma y del recién nacido. 2

TÉCNICA DE TAP BLOCK ECOGUIADO PARA CIRUGÍA ABDOMINAL (CESÁREA)

En el caso de la cirugía abdominal (cesárea) el Bloqueo del Plano del Músculo Transverso
Abdominal (TAP Block) debe ser una de las armas del anestesiólogo para controlar el dolor
postoperatorio. 3, 4
Los tres músculos anchos que conforman la pared anterior del abdomen son de super-
ficial a profundo: músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno y el músculo transverso,
en profundidad encontraremos el peritoneo. Estos músculos terminan a su vez en tendones
aponeuróticos que envainan a los músculos rectos del abdomen y se entrecruzan en la línea

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media formando la línea alba. FIG 1. Respecto a la inervación de la pared abdominal la llevan
a cabo los cinco últimos nervios intercostales (T7-T11), el nervio subcostal (T12) y las prime-
ras ramas del plexo lumbar (nervios ilioinguinal e iliohipogástrico). Estos nervios inician su
recorrido abandonando el neuroeje y penetran a diferentes niveles en los planos musculares
del abdomen.

FIG 1. Anatomía de la pared abdominal anterior con los músculos: OE: oblícuo externo, OI: oblícuo interno, TA:
transverso abdominal y RA: recto anterior.

El TAP Block es una técnica de bloqueo de los nervios periféricos de la pared abdominal,
que consiste en la inyección de anestésico local en el plano virtual existente entre el musculo
oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, por donde discurren los nervios que
inervan la pared abdominal, favoreciendo un mejor control del dolor. Proporcionará buena
analgesia entre los dermatomas T10 y L1, reduciendo los requerimientos analgésicos sobre
todo en la cirugía infraumbilical, en nuestro caso tras la Incisión Pfannenstiel. FIG 2.

FIG 2. Incisión Pfannenstiel para cesárea, donde visualizamos la musculatura de la pared abdominal anterior .

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El TAP Block está indicado en el manejo multimodal del dolor en las siguientes cirugías: ci-
rugías abdominales bajas (infraumbilicales) como apendicectomía, hernioplastia inguinal,
cesárea, histerectomía abdominal, prostatectomía, abdominoplastia, etc, siendo preciso en
estas últimas cirugías la realización de un bloqueo bilateral. La principal indicación de este
bloqueo es el control del dolor somatosensorial y no del dolor visceral tras cirugía abdominal.
Mediante la realización del TAP Block obtendremos analgesia de la piel, músculos del abdo-
men y peritoneo parietal, pero no trataremos el dolor visceral de la cavidad abdominal.
Respecto a la técnica de realización del TAP Block ecoguiado, de manera sencilla podría-
mos decir que puede ser realizado en cualquier lugar entre la cresta iliaca y el reborde costal.
El paciente se colocará en posición de decúbito supino con los brazos abducidos del tronco
dejando libre el área subcostal. El anestesiólogo debe situarse lateral al paciente, en el mismo
lado donde quiere realizar la punción, con el ecógrafo situado enfrente. FIG 3.

FIG 3. TAP Block, localización del punto de punción entre la cresta iliaca y el reborde costal, en paciente inter-
venido de apendicectomía.

El material empleado para realizar el bloqueo será el siguiente:

1. El bloqueo se realizará guiado por ultrasonidos, y se utilizará generalmente una sonda
de alta frecuencia de 8-13 MHz, aunque pueden utilizarse transductores de frecuencias
más bajas en pacientes obesos.
2. Emplearemos anestésicos locales de larga duración junto con dexametasona, como le-
vobupivacaína 0.25% y ropivacaína 0.2%, a dosis de 0.3 ml/Kg aproximadamente en
cada bloqueo, con el objetivo de obtener una analgesia postoperatoria prolongada mi-
nimizando la probabilidad de toxicidad sistémica.

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3. Respecto a las agujas para realizar la punción, podemos utilizar agujas hiperecoicas
para plexos (50-100 mm), o bien agujas Tuohy para percibir mejor el paso de las fascias
musculares.
Cuando iniciamos la técnica ecográfica, comenzaremos la exploración desde la línea me-
dia donde encontramos el músculo recto abdominal, el cual se estrechará a nivel de su apo-
neurosis en el punto de unión con los tres músculos de la pared abdominal, músculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso (línea semilunar). En este punto puede ser fácilmente
identificable el plano de realización del TAP Block. FIG 4. Existen varios abordajes para la reali-
zación de este bloqueo, no obstante, para el control de dolor post-cesárea mediante incisión
tipo Pfannenstiel, el abordaje medio-axilar resulta sencillo y eficaz.
Para la realización del abordaje medio-axilar: colocaremos la sonda entre la cresta iliaca
y el margen subcostal, en el punto medio a nivel de la línea medio-axilar, donde identifica-
remos el plano del músculo transverso. En la sonoanatomía del TAP Block, de superficial a
profundo podemos visualizar las siguientes estructuras: un primer plano que corresponde a
la piel y grasa subcutánea. A continuación se observarán los tres planos musculares (oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso) separados por sus fascias de revestimiento. Debemos
comprobar que la inyección se realiza a lo largo del plano apropiado provocando una sepa-
ración fascial, junto con un descenso y aplanamiento del músculo transverso abdominal,
evitando así la inyección intramuscular. FIG 5.

FIG 4. Sonoanatomía de la pared abdominal anterior. Músculos OE: oblícuo externo, OI: oblícuo interno, TA:
transverso abdominal y RA: recto anterior. P: peritoneo. LS: línea semilunar.

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FIG 5. Realización de TAP Block ecoguiado. Infiltración de anestésico local (AL) con separación fascial entre los
músculos oblicuo interno y transverso.

CONCLUSIONES

El bloqueo del Transversus Abdominis Plane (TAP Block) es una técnica de bloqueo ner-
vioso periférico para la pared anterior del abdomen que ha demostrado su eficacia y papel en
la analgesia multimodal para varias cirugías, principalmente cirugías infraumbilicales, como
la cesárea. La técnica ecoguiada debe ser dominada por los anestesiólogos, ya que su escasez
de complicaciones y efectos secundarios hace que sea aplicable en un gran número de pa-
cientes en las que se realizó una cesárea bajo anestesia raquídea.
Por el contrario, no podemos recomendar el uso de opiáceos intratecales en todas las
pacientes y en todos los entornos hospitalarios.

BIBLIOGRAFIA

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