FIZIOPATOLOGIA HEPATICA

Insuficienta hepatica

Def – este diminuarea functiei hepatocitelor (excretie, sinteza, detoxifiere) in

raport cu scaderea numarului de celule functionale. Cand 80% din parenchimul
hepatic este distrus, apar semne manifeste de insuficienta hepatica.
Cauze (etiologia):
- hepatite acute virale cu virusuri A, B, C, D, E,...
- alte forme de forme de hepatite virale
- hepatite cronice medicamentoase
- bolile venelor suprahepatice (sdr Budd-Chiari)
- cancerele ficatului - primitive
- si secundare
- hepatita cronica autoimuna
- intoxicatii acute cu Amanita Phaloides
- hepatita si ciroza alcoolica

1. Deficitul functiei hepatocelulare

* responsabil de urmatoarele perturbari:
- aparitia icterului
- sdr hemoragic
- deficitul de sinteza al serinelor ( albuminei)
- insuficienta neutralizai/inactivarii unor produsi toxici
- principalele tulburari metabolice

2. Hipertensiunea portal – HTP - se datoreaza:

• obstacolului post sinusoidal si/sau sinusoidal realizat de nodulii regenerativi si
produsului de fibroza.
• aportului crescut de sange arterial prin crearea de noi anastomoze arterio-
venoase .
Consecintele HTP:
A) Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portale extrahepatice:
- interne - cardioesofagiene si hemoroidale
- externe - circulatia colaterala abdominal, periombilicala, pe flancuri)
B) Splenomegalia de staza

3. Encefalopatia portala
- expresie a resorbtiei produsilor toxici care scurtcircuiteaza ficatul si care
produc la nivelul SN dereglarea metabolismului intermediar al glucozei si al

1
neurotransmitatorilor cerebrali (produsii toxici nu mai sunt eliminati hepatic si
ajung in creier).

4. Tulburari electrolitice (2 teorii)

a) Deficit de volum sangvin circulant
b) Modificari locale a fortelor Starling in teritoriul portal si splahnic.
Indiferent de teorie, la nivel renal retentia de sare se datoreaza retroresorbtiei
crescute de sodiu si apa in tubul contort proximal astfel incat in tubul contort
distal ajung mai putina sare si apa care sunt si aici resorbite astfel incat
procentul de filtrat eliminat ramane scazut.
NB *Aportul mai redus de sare si apa la nivelul tubului contort distal explica
de ce in anumite stadii ale cirozei hepatice, aldosteronul si respectiv
antagonistii sai nu sunt mai activi deoarece substratul pe care ei actioneaza
(concentratia de sare din TCD) este scazut.
Alti factori care contribuie la retentia de sare sunt:
• factori hormonali
- hiperaldosteronismul secundar
- estrogenii
- prolactina
- factorul natriuretic
- sistemul kinina-kalikinina
- sistemul renina -angiotensina
• factori nervosi si hemodinamici
- activeaza intens SN simpatic
• modificari electrolitice la cirotici – hipoMg si hipoK
* deficitul de K se datoreaza:
- pierderilor prin varsaturi si diaree
- diuretice
- alcalozei - cresterea eliminarii de K

Tulburari caracteristice insuficientei hepatice IH

1. Metabolismul proteinelor si aminoacizilor

In ficat se sintetizeaza numeroase proteine. Este singurul organ ce sintetizeaza
albumin (1 gr albumin retin 18 ml apa). In agresiunea hepatocitara scade sinteza
de albumina, dar durata de semiviata este mai mare astfel incat
hipoalbuminemia apare dupa cateva saptamani. In acest timp catabolismul
intestinal creste cu 10-20%.
Hipoalbuminemia reprezinta alaturi de HTP una din cauzele determinante ale
ascitei si edemului.

2
 Factorii coagularii - II, V, IX, X, I-fibrinogen alcatuiesc complexul
protrombinic – acestia scad in insuficienta hepatica cat si prin deficit de K
(malabsorbtie). Semiviata factorilor coagularii este 6-20 ore.
Globulinele se sintetizeaza in ficat dar si in limfoblastii din tesutul limfoid
(splina, ggl, intestin). Asa se explica faptul ca infiltratia limfo-plasmocitara
determina hiperglobulinemie.
Aminoacizii - o parte din aminoacizii ce ajung in ficat sunt transformati in uree,
o parte trec in circulatia generala si ulterior se transforma in proteine tisulare
sau functionale.
Catabolismul aminoacizilor in ficat se realizeaza prin dezaminare oxidativa si
transaminare.
Ficatul participa la sinteza ureei transformand NH3, gaz toxic, in uree pe calea
ciclului Krebs-Hensenleit, cu participarea a 4 aminoacizi (ornitina, citrulina,
arginina, acid aspartic). Conversia argininei in uree si ornitina este ireversibila
in conditii fiziologice.
NH3 rezulta din mai multe surse, de unde trece in sange si ajunge tot in ficat.
In bolile hepatice acute si cronice, NH3 nu mai poate fi convertit in uree din
cauza leziunilor de steatoza si citonecroza care duc la insuficienta hepatica
acuta si cronica.
Exista mai multe cauze care, in cazul bolilor hepatice cornice, explica
hiperamoniemia:
- excesul de NH3 de origine intestinala (in regimul hiperproteic) sau HDS
provocata de ruptura varicelor esofagiene.
- in cadrul insuficientei hepato -renale functionale sau organice scade filtrarea
renala si urea creste in sange unde prin difuziune trece in intestin. Aici ureazele
bacteriene transforma urea in amoniac care este absorbit pe cale portala la ficat
unde nu mai poate fi transformat in uree.

2. Metabolismul carbohidratilor si lipidelor

Glucoza
- este depozitata sub forma de glicogen in ficat (si muschi) si reprezinta 5-7%
din greutatea ficatului. In insuficienta hepatica scade depozitul de glicogen.
Hipoglicemia apare ca o consecinta a gluconeogenezei si a rezervelor de
glicogen. Unele hepatoame elibereaza substante insulin-like. Produsii de
glicoliza - acidul lactic, ac piruvic si ac
cetoglutamic pot creste deoarece ficatul nu este capabil sa-l catabolizeze.
Lipidele
- reprezinta 5% din greutatea ficatului. Incarcarea grasa se face prin acumulare
de trigliceride si se numeste steatoza. Eliberarea trigliceridelor se face sub
forma de lipoproteine, dar diminuarea sintezei de apoproteine favorizeaza
acumularea hepatica a lipidelor.

3
 In insuficienta hepatica severa apare hipocolesterolemia, iar in colestaza se
produce hipercolesterolemiea (care duce la scaderea eliminarii colesterolului
prin bila).
- acizii biliari pot fi diminuati
- saruri biliare cresc
In staza biliara (icter mecanic) apare:
- bradicardie
- prurit
- hemoliza prin legarea de calciu ionic.
- hipoCa cu hipocoagulabilitate (hemoragie)

3. Diatezele hemoragice si tulburarile hormonale

Diateza hemoragica = se traduce prin hemoragii, hematoame, petesii
Cauze
- diminuarea formarii de protrombina si alti factori ai coagularii
- scaderea absorbtiei de vitamina K
- trombopenie prin hipersplenism
- fibrinoliza - in ciroza creste nivelul plasminelor
- ruperea varicelor esofagiene
4. Tulburari hormonale
* apar datorita afectarii capacitatii de catabolizare a hormonilor; sunt:
- hiperestrogenism
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali (CRS)
- tiroxina
- hiperaldosteroidism si hiperADH – favorizeaza aparitia edemului si ascitei.

5. Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaza iesirea potasiului din celulele cu
hiperpotasemie. In celule intra ionii de sodiu si H, iar K se pierde urinar
—›hipoK. Fenomenul este agravat prin :
- hipovolemie ce antreneaza sistemul Renina-Aldosteron-Angiotensina cu
retentie de Na si pierdere de K si
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului—›determ
hiperaldosteronism secundar.

6. Echilibrul fosfo-calcic
Hipocalcemia se produce prin:

4
- scaderea serinelor (care sunt proteine) ce fixeaza si transporta 40% din calciul
sanguin
- carente in aport datorita anorexiei
- deficit de absorbtie prin scaderea secretiei de HCl, insuficienta pancreatica si
incapacitatea ficatului de a transforma vit D3 in colecalciferol a.i. volumul apei
extracelulare este crescut datoratita hiposerinemiei.
- hiperaldosteronism secundar
- hiperADH

7. Tulburari functionale de clearance si detoxifiere (amoniac si

medicamente)
Ficatul ocupa un loc central in detoxifierea mai multor substante exogene
toxice – medicamente si endogene – hormoni, amoniac.
Hepatotoxicitatea directa a medicamentelor are ca rezultat:
- leziunea de necroza hepatoglobulara
- steatoza (responsabile fiind halotanul, cloramfenicolul, DDT, antimitotice:
metotrexat, imuran, paracetamol, salicilati, CCI4)
- inductia enzimatica medicamentoasa produsa de:
- tranchilizante
- hipoglicemiante
- antihistaminice toate duc la

cresterea
barbiturice
enximelor lizozomale
- alcool din hepatocit.

8. Fiziopatologia colestazei
- se traduce prin diminuarea debitului biliar care ajunge in duoden (icter
obstructiv)
- colestaza poate fi - intrahepatica - nu exista obstructie mecanica
- extrahepatica.
- se realizeaza prin 2 mecanisme:
*conjugarea - substantele toxice insolubile (bilirubina) sunt transformate in
compusi hidrosolubili
- se conjuga cu ac glucuronic si eliminate prin bila
*inactivare prin - reducere
5
 - oxidare
- hidroxilare
- dezaminare
Medicamentele - prin procesele de mai sus - sunt transformate in produsi
activi sau mai putin activi si mai rar in produsi toxici. Interferenta
medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se produce in oricare stadiu de
formare, transport, conjugare hepatica sau excretie biliara:
- reactii hemolitice
- medicamente care afecteaza legatura albuminelor cu bilirubina
- medicamente care afecteaza conjugarea bilirubinei
- medicamente care afecteaza excretia biliara si produc colestaza intrahepatica.
Colestaza intrahepatica se produce prin rupturi, distorsionari a canaliculilor
biliari prin fenomene inflamatorii sau afectarea primara a secretiei sarurilor
biliare prin suferinta hepatica virala, toxica, medicamentoasa.
Consecintele clinice si biologice ale colestazei:
- icter progresiv
- prurit
- bradicardie
- absenta sarurilor biliare in intestinul subtire perturba absorbtia < alimentelor –
steatoree
- materii fecale acolurice
- la unele persoane apar xantoame cutanate si xantelasme.

9. HTP – reprezinta cresterea permanenta a presiunii in vena porta (norm =5-

10mmHg)
- apare ca rezultat a cresterii rezistentei vasculare la scurgerea sangelui din
sistemul port spre sistemul cav determinat de un obstacol intra- sau extrahepatic
- HTP duce la crearea de cai derivative si prin sangele din arborele port ajunge
in sistemul cav prin: a) anastomoze cardio-esofagiene
b) anastomoze hemoroidale
c) anastomoze abdominale.
In conditiile bazale sangele asigura 75-80% din irigarea ficatului.
Consecintele fiziopatologice ale HTP
- dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu formarea de
hemoroizi, varice esofagiene, varice abdominale (cap de meduza)
- ca rezultat al distensiei mecanice prin staza sau scaderiidebitului sanguin
portal catre ficat scade aportul de O2 si substante nutritive aparand IH
- favorizeaza aparitia ascitei.

6
 Prin cresterea presiunii la nivelul capilarelor splahnice are loc transudarea
plasmei in cavitatea peritoneala.

10. Fiziopatologia encefalopatiei hepato-portale

* reprezinta totalitatea manifestarilor neuro-psihice dincursul hepatopatiilor
cronice
* la producerea ei participa:
- HTP
- insuficienta hepato-celulara
- datorita lizei sale ficatul elibereaza multe substante neurotoxice: ac lactic, ac
piruvic, corpi cetonici, transaminaze.

C12
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR

IRA (insuficienta renala acuta)

DEF: IRA este pierderea relativ brutala functiei renale (de la 1 zi la 1 saptamana) care
apare pe un rinichi relativ sanatos si care are potential de completa reversibilitate.
IRA are urmatoarele consecinte:
1. Incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea achilibrului h-e si a-b, fenomen ce duce
la tulburari h-e, tulburari ale diurezei si acidoza metabolica;
2. Pierderea capacitatii rinichiului de a elimina unii produsi de degradare ai metabolismului
proteic, fenomen ce duce la acumularea unor toxine in organism.
Clasificare: * IRA de origine prerenala,
* IRA de origine renala,
* IRA de origine postrenala.
Etiologia IRA prerenala (In IRA prerenala ↑ azotemia de aceea se mai spune si
“etiologia azotemiei renale”)
1. Hipoperfuzia renala prin: - pierderi gastrointestinale,
- hemoragii masive,
- pierderi - renale,
- cutanate,
- vasoconstrictie renala,
- vasodilatatie sistemica.
2. Scaderea debitului cardiac in - ischemii sau IMA,
- valvulopatii,
- embolii pulmonare,
- tamponada pericardica.

7
3. Cresterea concentratiei ureei in sange in: - aport proteic alimentar crescut,
- hipercatabolism proteic.
Etiologia IRA postrenale
-se produce prin obstructia cailor renale excretorii;
- obstructia poate fi: - ureterala (extra- sau intraureterala);
- vezicala (calculi, chiaguri de sange, detritusuri);
- uretrala (fimozis, tumora).
Etiologia IRA intrinseci (NTA – necroza tubulara acuta)
- se defineste ca o alterare brutala a filtrarii glomerulare prin: - hipoperfuzie renala;
- mecanism toxic;
- mecanism mixt.

Patogenia IRA
1. Prin mecanism hemodinamic:
↓PEF
↓
-----------------↓FG------------------

Devierea circulatiei spre Chemoreceptorii din

zona juxtaglomerulara macula densa

oligoanurie stimulare

RAA (in IRA)

Retentie Reabsorbtia
de substante Na, H2O
azotate

NB: PEF = presiunea efectiva de filtrare

FG = filtrare glomerulara

2. Mecanism tensiunii interstitiale renale

Hipoperfuzia renala
↓
Ischemie peritubulara prelungita
↓
Leziuni structurale (la niv TP)

Rupturi ale membranei bazale ↑ permeabilitatii membranei bazale

8
 Lichid + proteine peritubulare
↓
↑Presiunii interstitiale renale
↓
Edem, reactie inflamatorie
↓
Tesut de granulatie peritubular
↓
Oligoanurie

NB: TP = tubi proximali

Patogenia IRA (azotemiei renale)

- se explica prin 3 teorii patogenice: - teoria vasculara,
- teoria tubulara,
- teoria mixta.
Teoria vasculara
↓ Volemiei
↓
↓PEF
↓
Ischemie corticala
↓
Eliberarea de substante vasopresoare
(catecolamine, renina, angiotensina)

Teoria tubulara
- tubulonefritele apar sub influenta unor substante nefrotoxice exo- sau endogene.
Teoria mixta
- urmareste efectele ischemiei tisulare asupra endoteliului cat si asupra epiteliului tubular.
Patogenia IRA postrenale (azotemiei postrenale)
* orice obstacol renal intrinsic produce oligo-anuriei, la inceput prin ↓ excretiei si ulterior
prin alterarea parenchimului renal determinat de ↑ presiunii intrarenale.
Mecanismul nervos in patogenia IRA
1. Excitatiile reflexe produse de calculi sau pielonefrite produc angiospasm la nivelul
glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sangelui spre glomerulii juxtamedulari si instalarea
oligo-anuriei.
2. Spasm functional al ureterului.
3. Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor.
4. Anurie de origine centrala (psihopati, isterici).
9
 Evolutia IRA
IRA are 4 faze de evolutie:
1. Faza de debut - preanurica
2. Faza oligo-anurica
3. Faza poliurica
4. Faza de recuperare
1. Faza de debut - preanurica
- in primele ore de evolutie alterarea functiei renale este mascata de manifestarile clinice ale
afectiunii cauzale;
- intr-un prim timp apare IRA functional, apoi dupa un timp de 24-48 ore apare IR organic.
2. Faza oligo-anurica
- are durata variabila 3-27 de zile;
- se caracterizeaza prin:
* oligurie sau anurie
* densitate urinara mica, sub 1015
* osmolaritate urinara mica, sub 300mOsm
* Na urinar crescut, >30 mEq/l
* sediment urinar: - hematii
- leucocite
- flora microbiana.
I Retentia azotata se datoreaza: - ↓FG
- hipercatabolism proteic
- distructii tisulare
- ↑ acidului uric nu este paralela cu evolutia IRA.
II Retentia hidro-salina realizeaza hiperhidratarea extracelulara din cadrul IRA si se poate
explica prin: - ↑ productiei endogene
400ml {300ml din catabolism proteic + 100ml din tesuturi}
- ↑ aportului exogen din lichidele PEV, alimentatie
- hipersecretie de hormoni suprarenali
- hipersecretie de ADH.
III Acidoza metabolica poate fi compensata prin hiperventilatie decompensata.
IV Manifestari clinice ale oliguriei:
- tulburari cardio-vasculare: de ritm, HTA, ICC (insuficienta cardiaca congestiva),
pericardita uremica;
- tulburari gastro-intestinale: anorexie, greturi, varsaturi, ileus paralitic specific sdr. uremic,
HDS prin eroziuni g-l????
- tulburari hematologice: anemie, trombopatie, trombocitopenie, ↓ factorilor coagularii,
deficienta in vindecarea plagilor, frecventa ↑ a infectiilor;
- tulburari neurologice si psihiatrice: confuzie, coma, agitatie.
Cauze: Mg↑, Ca↓, K↑.
3. Faza poliurica - apare la 14 zile de la debutul bolii;
- in acest caz diureza se dubleaza la fiecare zi;
- IRA se poate clasifica in:
*faza precoce - durata 4-7 zile
10
 - retentie azotata
- FG nu creste
*faza tardiva - durata 10-14 zile
- volumul urinar > 2000ml/24 ore
- retentia azotata se reduce treptat
- capacitatea de concentrare a R este ↓
- se instaleaza hipostenuria.
4. Faza de recuperare - durata de 3-12 luni
- poate fi * totala (completa) daca faza poliurica < 10 zile
* partial daca faza poliurica > 16 zile
- poate evolua spre IRC daca oliguria persista > de 4 luni datorita
necrozei corticale bilateral sau a fibrozei intestinale cu atrofie
tubulara sechelara.

11