Asuhan Keperawatan Respiratory Distress Syndrome

1 Pengkajian
1) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa tanggal lahir, alamat agama, tanggal
pengkajian.
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat maternal
Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti pendarahan plasenta,
tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.
b) Status infant saat lahir
Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi lahir melalui
operasi caesar.
3) Data dasar pengkajian
a) Cardiovaskuler
 Bradikardia (< 100 x/i) dengan jipoksemia berat
 Murmur sistlik
 Denyut jantung DBN
b) Intergumen
 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral
 Pitting edema pada tangan dan kaki
 Mottling
c) Neurologis
 Immobilitas, kelemahan
 Penurunan suhu tubuh
d) Pulmonary
 Takipnea (>60x/i, mungkin 30-100x/i)
 Nafas grunting
 Pernapasan cuping hidung
 Retraksi suprasternal dan substernal
 Sianosis
 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea
e) Status behavioral
 Letargi
4) Pemeriksaan diagnostik
a) Sert rontgen dada: untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi diafragma dengan
over distensi duktus alveolar
b) Bronchogram udara: untuk menentukan ventilasi jalan napas
c) Data laboratorium:
 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion
(untuk janin yang memounyai prdisposisi RDS)
 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru
  Phospatidylicerol: meningkat saat usia gestasi 35 minggu
 Tingkat Phospatydylinositol
 AGD: PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >50mmHg, saturasi oksigen 92%-94%, pH
7,3-7,45
 Level potassium: meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel
alveolar yang rusak

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolar
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan.
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

No.
(NANDA) (NOC) (NIC)
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
1 gas tindakan keperawatan 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
Definisi: Kelebihan selam … X 24 jam 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
atau deficit oksigenasi diharapkan 3. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
dan/atau eliminasi napas
karbondioksida pada Status Pernapasan : 4. Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharingeal airway (OPA), sebagaimana
membran alveolar- Pertukaran Gas mestinya
kapiler. 5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
Berhubungan dengan 6. Buang secret dengan menyedot lender
perubahan membran  Tidak adanya 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
kapiler-alveolar Diaphoresis suara tambahan
ditandai dengan:  Tidak adanya 8. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
Batasan karakteristik: Dispnea 9. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
 Diaphoresis  Tidak adanya 10. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
 Dispnea Gangguan 11. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
 Gangguan penglihatan 12. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya
penglihatan  Gas darah arteri 13. Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana mestinya
 Gas darah arteri normal 14. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
abnormal  Tidak Gelisah 15. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Gelisah  Tidak adanya 16. Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana mestinya
 Hiperkapnia Hiperkapnia
 Hipoksemia  Tidak adanya Terapi Oksigen
 Hipoksia Hipoksemia 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
 Iritabilitas  Tidak adanya 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Konfusi Hipoksia 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
 Napas cuping  Tidak adanya 4. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
hidung Iritabilitas 5. Monitor aliran oksigen
 Penurunan  Tidak adanya 6. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
kabondioksida Konfusi 7. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa
 pH arteri  Tidak adanya konsentrasi (yang telah) ditentukan sedang diberikan
abnormal Napas cuping 8. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat
 Pola hidung 9. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti
pernapasan  Tidak adanya 10. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul saat makan
abnormal (mis., Penurunan 11. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
kecepatan, kabondioksida 12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis
irama,  pH arteri normal 13. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat tersebut tidak mengganggu
 kedalaman)  Pola pernapasan upaya pasien untuk bernapas
 Sakit kepala normal (mis., 14. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi
saat bangun kecepatan, irama, 15. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen
 Somnolen kedalaman) 16. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
 Takikardia  Tidak adanya 17. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan
 Warna kulit Sakit kepala saat selama kegiatan dan atau tidur
abnormal (mis., bangun 18. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen di rumah
pucat,  Tidak adanya 19. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksign lainnya untuk meningkatkan
kehitaman) Somnolen kenyamanan dengan tepat
 Tidak adanya
Takikardia Monitor Pernapasan
 Warna kulit 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
normal 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas dan
retraksi pada supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernapasan kusmaul,
pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, pola ataxic
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂, SvO₂, SpO₂) sesuai
dengan protocol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung,
dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
 tetapo yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri
9. Catat lokasi trakea
10. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal
11. Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara napas tambahan
12. Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
13. Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
2 Definisi: Inspirasi tindakan keperawatan  Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
dan/atau ekspirasi yang selam … X 24 jam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
tidak memberi ventilasi diharapkan  Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
adekuat. napas
Berhubungan dengan Status Pernapasan :  Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharingeal airway (OPA), sebagaimana
keletihan otot Ventilasi mestinya
pernafasan ditandai  Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
dengan:  Tidak adanya  Buang secret dengan menyedot lender
Bradipnea  Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
Batasan karakteristik: suara tambahan
 Tidak adanya
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
 Bradipnea Dispnea  Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
 Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
 Dispnea  Fase ekspirasi
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
tidak memanjang
 Fase ekspirasi  Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya

memanjang  Tidak adanya  Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana mestinya
Ortopnea  Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Ortopnea  Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Tidak adanya  Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana mestinya
 Penggunaan
Penggunaan otot
otot bantu
bantu pernapasan Monitor Pernapasan
pernapasan
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
 Tidak adanya
 Penggunaan  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas dan
Penggunaan posisi
posisi tiga-titik retraksi pada supraclaviculas dan interkosta
tiga-titik
 Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
 Peningkatan
 Tidak adanya  Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernapasan kusmaul,
diameter pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, pola ataxic
Peningkatan
anterior-
diameter anterior-  Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂, SvO₂, SpO₂) sesuai
posterior
posterior dengan protocol yang ada
 Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung,
 Penurunan
 Tidak adanya
dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
kapasitas vital
Penurunan
tetapo yang ada
 Penurunan kapasitas vital  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
tekanan  Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri
 Tidak adanya
ekspirasi  Catat lokasi trakea
Penurunan
 Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
tekanan
 Tidak adanya dan keberadaan suara napas tambahan
inspirasi
Penurunan  Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru

 Penurunan tekanan inspirasi Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat

ventilasi
 Tidak adanya
semenit
Penurunan
 Pernapasan ventilasi semenit
bibir
 Tidak adanya
 Pernapasan Pernapasan bibir
cuping hidung
 Tidak adanya
 Perubahan Pernapasan cuping
ekskursi dada hidung

 Pola napas  Tidak adanya

abnormal (mis., Perubahan
irama,
 frekuensi, ekskursi dada
kedalaman)
 Pola napas normal
 Takipnea (mis., irama,
frekuensi,
kedalaman)

 Tidak adanya
Takipnea