Dereglarea dezvoltării sexuale:

. Obstetrică şi Ginecologie în normă creşterea glandelor mamare la 9-10 ani.

Pilozitatea la 11-12 ani
Etica şi deontologia în obstetrică, ginecologie şi ginecologia infantilă . Menstruaţia 13 ani
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri – perinatologia. Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
Obiectivele de bază în assist.obstetricală rămân în continuare: problemele sănătăţii reproductive, Pubertate întârziată >de 15 ani, cauza dereglări genetice – se asociază cu maladii somatice.
micşorarea incidenţei, morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale, combaterea infecţiei perinatale Anomalii: atrezia himenului – himen închis, sîngele se acumulează în vagin, uter-hematosalpings,
şi alte probleme. Pt.a spori eficacitatea asist.med.în obstetr.e absolute necesară îmbunătăţirea calităţii abdomen acut – histerectomie.
pregătirii medicilor de toate specialtăţile, asigurarea unui nivel înalt de informare în problemele Traume – particularităţile examinării:
reproducerii. Ginecologia pediatrică<18ani. Etapele de dezvoltare a fetiţelor: în condiţii aseptice (sala de operaţii)
prenatală – până la 40 săpt. sub anestezie
neonatală – I-le 28 zile se formează rapid hematoamele
neutră – până la 7 ani Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliţia, medicul legist.
prepubertară – 7 ani -> menarhă
pubertară – menarhă – 16 ani 2. Asistenţa obstetricală şi ginecologică în Republica Moldova.
adolescenţa -16-18 ani
Etapele asistenşei medicale la fetiţe: Obiectivele obstetricii:
program profilactic nespecializat - acordarea asistenţei specializate de înaltă calificare gestantelor, parturientelor şi lăuzelor
specializată – cabinet ginicologic pediatric - supravegherea şi ăngrijirea copiilor sănătoşi
funcţiile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradiniţă: - acordarea asistenţei medicale calificate copiilor bolnavi şi prematurilor.
6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern Obiectiv. pot fi realizate cu condiţia unei organizări chibzuite şi conlucrării eficiente a tuturor verigilor
12-15 ani, perioadă critică – sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern de ocrotire a mamei şi copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de viaţă umană de la
15-18 ani, de sinestătător la medic 28săpt.sarcină până la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenţei obstet.depinde de
Simptomatologie: eliminări vulvo-vaginale sîngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, perfecţionarea activităţii la nivel de ambulator şi staţionar.Conform noilor reforme s/t forem
dereglarea funcţiilor organelor megieşe, dureri în hipogastru cu iradierea în regiune lombară şi mai asist.med.:de stat, prin asigurare, privată. Se dezvoltă asist.med. primară: medicul de familie– figura
inferior. principală.La 15000persoane revine un constultant obstetr.-ginecolog.
Metode de investigaţii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltării Mai s/t centre specializate de consultaţii. Conform Programului Naţional de Perinatologie, în RM e
sexuale, examinări speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, creată o str-ură de asistenţă perinatală, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional),
studiul eliminărilor prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN. interraional-serviciul de asist.med.de niv.II-(judeţean), republican-serv.de asist.med.perinatală de
Eliminări vulvo vaginale: niv.III – (ICŞOSMşiC). Premisele elaborării Program. Naţ. de Perinat.:
fiziologice – perioada neonatală – eliminări abundente, sângeroase, în perioada prepubertară, - rate înalte ale mortalităţii materne şi perinat.; - medicamentizarea excesivă a asist.
pregătirea pt menstruaţie. med.acordate mamei şi n-n; - asit.med. orientate spre staţionare; -lipsa unor protocoale de
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale – maladii somatice, anemii, infecţii tratament, asist.med.nefondată pe dovezi ştiinţifice;- insufic./lipsa echipamentului strict
cornice, intoxicaţii cronice, dereglări ale metabolismului, infecţii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunzător;- lipsa
enterobioza, corpi străini în vagin. standartizării indicatorilor;- lipsa regionalizării asist.med.acordate mamei şi copilului; - necesit.
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile – tratament local cu antiseptice, băiţe, spălături, instilaţia întreprinderii unor modif. legislative în asigurarea asist.med. a mamei şi copilului.
vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administrează dacă nu sunt eficiente băiţele, se Strategiile Program. Naţ. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.şi n-n din
administrează după rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale. grupur.de risc, implimentaea transportării „in utero”; - elaborarea polit.naţion. în asist.med.
Structura morbidităţii: perinatală; -instruirea teoretică şi practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe, şi
procese inflamatorii 60-70 % asist.med.,pecum şi a med.de familie în acord.asist.med.perinat.calificate.
dereglarile ciclului menstrual 10-15% Instituţiile medicale de nivelul I:
dereglarile a dezvoltării sexuale 6-12% asigur.cu asist.de ambulator.şi spital.
anomaliile org. genitale 5-10% efect.cezarienii de urgenţă în 20min
tumori pînă la 5% efect.ECG,ECG, laborator
traumele org. genitale 3% aprec.st.n-n
Pînă la 8 ani – vulvovaginitele, după – anexite. D-g stăr.cu acţ.nefastă asupra st.fătului şi n-n
Dereglările ciclului menstrual: hemoragii juvenile – urgenţă (<18 ani, menstruaţii mai mult de 10 zile), semne de insuf.circul.şi respir.
tratament-hemostatice uterotonice, dacă nu este efect – staţionar hemostaza, dacă nu este efect timp de O2-terapie, stabiliz.f-ţ de bază până la transportare
3-4 zile raclajul cavităţii uterine + defloraţia, dacă nu este efect histerectomie. screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei

1
vaccinarea n-n
instruirea părinţilor
date d/e asist.med.perinatală la niv.respectiv pt.Analiză statistică, transm.lor la centrul de perinatologie
de nivelul II
monitorizarea pacienţilor transferaţi de la niv.II-III, efect.măsurilor curative
consultaţii.
Instituţiile medicale de nivelul II:
cele menţionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate în naşterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu stări hipertensive,insuf.cervicală,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.naşt.supramature(42săpt.)
acord.asist.specializate în:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie
gr.II-III,malad.ren,anteced.genet.în familie
s/vegherea naşterii multiple,prezentarea pelviană după36săpt., femei peste 35ani, gravide c/e adaugă
m.mult4,5kg până la 30săpt.,operaţii pe uter în anamneză
îngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferaţi de la niv.I
asist.med.în asfixie,hipoxie,infecţie intrauter.,traumatism
îngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.”in utero”sau transp.mamei şi copilului în caz de risc moderat-grav la centrul de referinţă
de niv.III
Instituţiile medicale de nivelul III:
acord.asist.med.perinatale mam.şi n-n din t/e gr.de risc
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mică de 1800g/născuţi până la 32săpt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor specialiţti de la niv.I-II
colect.,analiza, informaţiei şi dărilor de seamă parvenite din raioane
dirijarea şi coordonarea sist.de asist.perinatală şi transport.în raioanele republicii
Principii de bază ale activităţii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
îmbunătăţirea asist.antenatale şi în naştere(asigur.stării fiz.şi emoţionale optime pt.mamă şi copil,
inform.adecvată pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide şi întregii familii pt.obţinerea aptitudinilor
şi cunoştinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatală+asist.în naştere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare – educare – comunicare
3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiulară,înaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,păr
gros spiralat; sub tegumente se află ţesut adipos; e o zonă cu sensibilitate crescută character erogen
formaţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimitează despicătura vulvară; labiile mari – două
proeminenţe longitude.formate din două pliuri cutanate situate sub muntele Venus, în partea perineului
anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, ţesut fibroelastic, ţesut adipos, vase, nervi; anterior-
comisura labială anter.,poster.-comisura labială posterioară; deasupra comisurii posterioare-frâul
labiilor mici, iar între acestea şi hymen este fosa naviculară.comis.anter.continuă cu muntele Venus, iar
poster. se află în apropierea orif.anal. labile sunt despărţite prin vestibulul vaginal. Labiile
mici(nimfe)-două pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor
mari, culoare roşie-roz ssau brună; împreună cu labile mari delimitează vestibulul vaginal;conţin
glande sebacee şi corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se găseşte un nr.mare de glande care secretă
mucus, care împreună cu secreţia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiază suprafaţa labiilor şi
2
vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se găsesc
prepuţiul clitoridian şi clitorisul, iar sub acesta-frâul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior la nivelul său se deschide
orificiul extern al uretrei, înapoia frâului clitoridian, iar posterior se găseşte orificiul vaginal cu
himenul sau carunculele himeniale. În interior labiile sunt tapetate cu mucoasă ce conţine glande
vestibulare mici care secretă un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este înconjurat de
o proeminenţă a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membrană
perflorată):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen
rămân doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal şi nervul pudend.
La niv.labiilor mici se găsesc diverşi receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre
musculare netede, şi un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, participă la crearea unei senzaţii plăcute, realizarea actului sexual;
reprezentanţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici şi bulbii vestibulari. Clitoris – organ
impar median situate în partea anter.a vulvei, înapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format
din doi corpi cavernoşi cu volum redus, învelit într-o membrană fibroelastică; bulbii vestibulului –
organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe părţile laterale ale deschiderii vaginului în baza labiilor
mici, lungimea 4 cm, lăţimea 1-2cm. bulbii se unesc înaintea uretrei prin extremităţile lor anter..
extremit.lor poster.contribuie la erecţie+m.constrictor al vaginului, la îngustarea ostiului vaginal şi
exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejează orificiul uretral şi actul micţiunii, labiile dirijând
jetul urinar.
Interne:
vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar şi median care
topographic se continuă în partea de sus cu uterul, jos se deschide în vestibulul vaginului prin orificiul
vaginal. Peretele anterior în raport cu uretra şi vezica urinară; poster-rectul şi excavaţia recto-uterină
Douglas; serveşte la copulaţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreţiilor normale şi
patologice. Superior se inserează în jurul colului uterin formând fundurile de sac vaginale:anterior,
posterior, două laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decât cel
posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginală nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea
spematozoizilor. Vaginul prezintă modificări morfologice şi histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea
de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metodă de apreciere a funcţiei ovariene. pH
vaginal e de 4 în momentul ovulaţiei, 4,8-5în faza luteinică, 8- în menstruaţie. Flora gr.I-
baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii şi difteroizii, pH5-5,3; gr.III – lipsită de b.Doderlein, dar are
floră microbiană mixtă polimorfă. Secreţia vaginală: transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul – organ musculo-cavitar. Modificări periodice ce realizează menstruaţia. Situate în pelvis,
deasupra vaginului, între vezică anterior şi rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formă
de pară, turtit ventro-dorsal, cu partea caudală inclavată în extremitatea cranială a vaginului. Între faţa
dorsală a uterului şi peretele ventral al rectului se delimitează excavaţia recto-colpo uterină – fund de
sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lăţime,2-2,5cm grosime.
Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterină(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de
glande tubulare care au secreţie scăzutăîn cavit.corpului uterindar mai activă în cavitatea cervicală.
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte în formă de trompetă, mobilă de consistenţă moale,
lungime 10-12 cm, descriptive: 4 părţi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară, în formă de pâlnie
cu fimbre. Tuba are două orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla funcţie excretorie(gametogenă), de producere a celulelor germinale
feminine – ovulul şi secretorie; formă ovoidă, 3cm lungime,3cm lăţime, 2cm diametru; grosimea1-
2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-gălbuie, consistenţă elastică, de mărimea unei migdale verzi, pe S
ovarelor sunt vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conţine la naştere 400000 foliculi.
Atrofia foliculară este un proces fiziologic.celulele foliculare se înmulţesc şi secretă un lichid, până la
o veziculă cu diametrul de 1cm . în funcţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben
evoluează diferit:ovulul poate să rămână nefecundat timp de 24 ore, după care se elimină sau este
resorbit. În acest caz corpul involuează în 11-12 zile şi se numeşte corp galben menstrual. Dacă
fecundaţia a avut loc corpul galben creşte până la 2-3 cm în diametru, rămânând astfel până în luna 5-6
sarcină – corp galben de sarcină, indispensabil menţinerii sarcinii la începutul gestaţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare şi
mamare.
4. Mortalitatea maternă. Nivelul, structura şi profilaxia.
MM – este mortalitatea mamei de la naştere →42 zi postnatal.
Indicele MM ═ numărul mamelor decedate / 100.000 nn vii.
Din Ţările Europene, I loc MM – Rusia, II – România cu 41 decese la 100.000.
În RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 – 23.5 la 100.000 vii nn vii.
După OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaţiile sarcinii şi naşterii.
În 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infecţie
- întreruperea sarcinii
- HTA
- complicaţiile naşterii
La adolescenţi – avort ilegal (hemoragie, infecţii)
MM la naşterea prin cezariană e de 4 ori mai mare ca cea prin căi naturale, în raport de 1: 2500 şi 1:
10000
5. Modificările organismului matern în sarcina fiziologică.
-ale organelor genitale:uter: masa se măreşte spre sf.sarcinii de 20 ori şi mai mult până la1000 g.
Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse măreşte de la 4-5 până la 25-26cm. Volumul
cavităţii uterine creşte, depăşind de 500 ori volumul din stare negravidă. Factorul care determină
creşterea uterului este hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterină se transformă în
membrană deciduală. Colul uterin devine flasc şi suculent, se lungesc vasele, venele se lărgesc, colul
de culoare violacee. Se înmoaie şi se întinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcină împreună cu o
porţiune din regiunea inferioară a uterului se transformă în segmentul uterin inferior. În timpul naşterii
istmul +colul participă la formarea canalului de naştere. Reţeaua vasculară uterină se măreşte, venele
sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormă a reţelei limf. – infecţii. În peretele uterului
creşte cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinină, necesară pt.contractilitatea
uterului în timpul sarcinii. Musculatura uterului creşte cantitatea de acizi nucleici, enzime se
intensifică sinteza proteinelor contractile cu rol important în timpul naşterii.
Trompele au o poziţie verticală, iar la sf.sarcinii atârnă în jos la marginile uterului. Ovarele se măresc
devin moi, ovulaţia încetează, iar în unul dinte ovare se gseşte corpul galben de sarcină. În urma
creşterii uterului ovarele se ridică din micul bazin în abdomen. Vaginul: creşte irigaea pereţilor lui cu
sânge, se produce imbibiţia seroasă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia
elementelor musculare şi conjunctive vaginale – vaginul se lungeşte, se lărgeşte, pliurile mucoasei
devin mai pronunţate.
- modificări extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporită, sensibilitate
excesivă a mirosului, somnolenţă. Sistem endocrin: după eliberarea ovulului fecundat în ovare are loc
o hipertrofie, în legătură cu dezvoltarea unei noi glande de secreţie endocrină – corp galben de sarcină,
hormonul căruia – progesteronul, crează condiţii pt.implantarea oului şi evoluţia normală a sarcinii.
Apariţia placentei se manifestă prin secreţie în circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni:
3
estrogeni, progesteroni, gonadotropina corială, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiază şi atinge
un volum aproape dublu şi se măreşte producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidă:
în timpul sarcini rol important în metabolismul apei, metabolismul bazal şi mărirea conţinutului de iod
în sânge. Glanda paratiroidă influenţează asupra metab.calciului, funcţionează intens.
Insuf.paratiroid.duce la criză de tetanie la gravide. Epifiza în timpul sarcinii prezintă semne de
involuţie. Metabolismul bazal se intensifică cu 10-20 % în a doua jumătate a sarcinii. Met.proteic:
retenţie azotată. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creşterea uterului şi a glandelor
mamare, fătului, ca rezervă pt.alăptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic în timpulsarcinii,
se similează uşor, concentr.zahărului în sânge se menţine normală, însă se măreşte în timpul
travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales după luna 5-a, factroii care influenţează asupra met.apei:
cloruri conţinute în ţesuturi şi nervi vaso-motori care acţionează asupra sistemului capilar. Retenţia
clorurilor duce la retenţia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular:
hipertrofia şi dilatarea cordului, care se explică prin creştere volumului total a sângelui, prin
intercalarea unei circulaţii noi şi respiraţii mai frecvente şi prin pomparea în o unitate de timp a unui
volum de sânge mai mare. În 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.II sau
dedublare. Arterele, venele suferă o dilatare pronunţată. Sângele – creşte protrombina, nr.de globule
albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lărgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Creşte frecvenţa respiraţiilor. TGI: greţuri, vome matinale, se modifică
senzaţia de gust, constipaţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacă îs măriţi rinichii, micţii
frecvente în primele luni de sarcină: uterul apasă pe vezicuţă urinară. Sistemul osos, articulaţiile:
mobilitate crescută. Chelea: pete de culoare brună: frunte, faţă, sâni,abdomen, vulvă, perineu. Apar
vergeturi, folosiţi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane proliferează,
în epiteliul alveolar apar picături de grăsime. Glandele se măresc se pigmentează împreună cu areola.
La începutul sarcinii se poate stoarce colostru.
6. Metodele contemporane de investigaţie în obstetrică.
Starea fătului depinde de activitatea cardiacă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine,
suflu funicular,
Ecografia :
- de rutină :în I-l trimestru de sarcină( prezenţa sarcinii, făt
viu /mort, prezentaţie fetală),fetobiometria (malformaţii fetale, congenitale a uterului, nodulii
miomatoşi)
- selectivă : staea fătului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de
maturizare. Oul fetal se vizualizează în uter de la 2-3săpt., embrionul de la 4-5săpt., craniul de la 8-
9săpt., pulsaţia tubului cardiac 4-5săpt., mişcările fetale -7-8săpt., mişc.resp.de la 32săpt. Devin
regulate cu frecvenţa 30-70/min ; sexul fătului-18-20săpt. Permite stabilirea d-g de sarcină multiplă,
exclude anembrionia, sarcina ectopică, creşterea dinamică a fătului, retard de creştere i/uter a fătului,
vitalitatea fătului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenţei avort, sexul fătului. Din trimestrul
II sarcină se efectuiază fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal,
mediotoracic, abdominal şi circumferinţele respective, lungimea femurului, se calculează greutatea
probabilă a fătului la vârsta respectivă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoră a stării placentei şi circulaţiei
sanguine placentare presupune determinarea localizării şi structurii placentei şi efectuarea
placentometriei (grosimea suprafaţa volumul placentei). In jum.Iigestaţie fiziologică grosimea
placentei, determinată prin USG trebuie să corespundă vârstei sarcinii în săpt. (.)ecografic sunt 4 grade
de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului şi stratului bazal. In
timpul sarcinii USG se efectuiază de trei ori : I-până la 12 săpt. ; II-18-22 săpt. ; III-32-35 săpt.. USG
oferă informaţii despre hemoragii, localizarea patologică a placentei, dezlipirea prematură a placentei
normal inserate, starea cicatricei pe uter după cezariană, starea cordonului ombilical, supravegherea
procesului de detaşare a placentei, depistarea retenţiei resturilor ţesutului placentar în uter ;
metode de apreciere a bătăilor cordului fetal :
- fono- electrocardiografia. ECG permite înregistrarea BCC din
săpt.16-18 sarcină. Sunt 2 feluri ECG : indirectă(abdominală)folosită în timpul sarcinii şi directă
(intrauterină) : înregistrarea în naştere de pe partea prezentată a fătului. FCG- înregistrarea
fenomenelor sonore ale cordului fetal care indică FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele
abdominal matern în regiunea localizării capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring – pt. evaluarea stării fătului în naştere,
diagnosticarea stărilor iminente ale fătului
- cardiotocografia – înregistrarea continuă şi concomitentă a
BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirectă se utilizează în sarcină şi în
timpul naşterii (în prezenţa pungii amniotice integre). Cea directă e folosită în cazul ruperii pungii
amniotice. Se efectuează la vârsta de peste 34 săpt.
- probe funcţionale, pt.determinarea reactivităţii şi posibilitîţilor
de compensare ale fătului. Sunt 2 categorii :contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace
fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului – proba cu oxitocină şi testul mamar) ;
necontractile(nestresante )dinamica contracţiilor cor se controlează ca răspuns la mişcările fetale,
stimularea mecanică, fizică, efort fizic matern, efort respirator, medicamente
În probele funcţionale se includ: probele termice-excitarea termică a pielii gravidelor timp de 3 min ,
în normă proba la rece(punga cu gheaţă)-reducerea FCC cu 8-10 bătăi/min ; iar la cald sporeţte cu 13-
15 bătăi/min. Proba sonoră : bazată pe schimbările FCC fătului în cazul acţiunii directe asupra lui cu
sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se măreşte FCC cu 10-12 bătăi/min. Proba cu atropină :se
administrează i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiină în 10 ml sol.glucoză5%, (în normă la 4-10min
după administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, în hipoxie reacţia apare peste20-30min). Teste
contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca răspuns la contracţia reflectorie a uterului în
cazul excitaţiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocină(i/v 0,2 U dizolvate cu
20 ml glucoză 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mişcările respirătorii, tonusul
muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulaţiei sanguine fetale în sistemul mamă-placentă-făt : măsurarea
neinvazivă a vitezei circulaţiei sanguine în vasele cerebrale fetale, artera carotis internă, aortă, vasele
ombilicale, artera uterină. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaţiei vasului investigat :
calitativă, cantitativă.
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus în canalul cervical
vizualizează polul inferior al fătului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentată a fătului),
Prin amnioscopie se apreciază transparenţa culoarea circulaţia volumul lichidului amniotic. Biopsia
corionului – diagnosticul prenatal al afecţiunilor ereditare şi congenitale. În trimestrul I de sarcină se
aplică biopsia prin aspiraţie transcervicală sau transabdominală a corionului(placentei). Procedura se
execută cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – constă în puncţia cavităţii amniotice cu aspirarea
lichidului amniotic. Cordocenteza puncţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea şi examinarea
sângelui fetal. Se efectuează transabdominal+USG în trim. II-IIIsarcină. Fetoscopia.- vizualizarea
directă a fătului în uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale şi ereditare.
- metodele evaluării stării placentei şi fătului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidenţierea gravidelor cu
risc sporit al complicaţiilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare şi congenitale. Se efect.la15-
18săpt. Dozarea hormonale şi enzimatice(în serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul
amniotic).pentru precizarea funcţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.făt – estriol şi
4
alfa-fetoproteina. Funcţia hormonală a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaţie –
excreţia gonadotropinei coriale. În trimestrul I de sarcină – dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnostică – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina în serul sanguin al
gravidelor imediat după implantarea oului fetal, concentraţia max la 8-10 săpt.gestaţie. lactogenul
placentar – de la 5-6 săpt. de sarcină în sânge, permite precizarea stării fătului şi placentei. Fosfataza
termostabilă – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza,
hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii. Concediul
antenatal.
Interogarea gravidei:
date de paşaport (grupa sang., Rh, infecţii, intoxicaţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internării: dureri în epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greţuri, vome, edeme, HTA,
tulburări urinare, febră, modificări ale stării generale
antecedente personale fiziologice: vârsta la care a apărut menarha, caracterul ciclului, intervalul,
durata, data ultimei menstruaţii; începutul vieţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual până la
prima sarcină; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini; nr.de naşteri,
premature sau la termen, naturale, sau cu intervenţii ; fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii),
felul alăptării; copii – nr.total, născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcină :
- modificări ale poftei de mâncare, gustului, greţuri, vome matinale
- modificări de senzaţii olfactive
- modificări din partea SNC
- pigmentarea pe faţă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcină (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul
vaginal şi examenul bimanual.
-încetarea menstruaţiei
-coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi colului uterin
-modificări de formă, volum şi consistenţa uterului
-apariţia colostrului.
Prezenţa sarcinii este indicată de :
-mărirea uterului din a 5-6-a săpt.
-semnul Hegar, se bazează pe diferenţa dintre consistenţa segmentelor uterului. Se distinge o rămolire
pronunţată a istmului uterin.
-semnul Piscacek – constă în palparea unei deformări unilaterale pronunţate a uterului ; se datroeşte
faptului că peretele uterin este, prin acţiunea directă a hormonilor placentari, deosebit de moale şi
lipsit de rezistenţă în dreptul inserţiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanică în timpul, în timpul examenului bimanual, uterul îşi
schimbă consistenţa, devenind mai dur. După suprimarea excitării el îşi recapătă cosistenţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – în I-a luna de sarcină se depist.mobilitatea accentuată a colului uterin
legată de înmuierea pronunţată a istmului
- Semnul Genter – în timpul tactului bimanual se observă o flexie anterioară a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcină se observă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reacţii bilogice de sarcină :
- reacţia Ascheim-Zondek – se recoltează urina de dimineaţă a gravidei, se amestecă cu o cantiate de
2-3ori mai mare de eter, în care subst.toxice se dizolvă, se introduce s/c şoricoaicelor inpubere 0,2-
0,4ml de 6 ori în decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrifică, se examinează organele
genitale, se disting trei tipuri reacţii : 1)creşterea în volum a uterului şi foliculelor în ovare ; 2)apariţia
punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de
corpi galbeni. In tipul II, III – diagnostic de sarcină pozitiv.
- Reacţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportă dintr-o dată o cantitate sporită de urină, i se
infectează în vena marginală a urechii 20ml urină. Rezultatul se observă peste 24 ore.
- Reacţia Galli- Mainini – reacţia se bazează pe faptul că masculii unor specii de broaşte , sub acţiunea
hormonului gonadotropic elimină spermatozoizi. Urina filtrată (25ml), se introduce în sacul doral al
broaştei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recoltează din cloaca broaştei 2-3picături de lichid care se
examinează la microscop. Spermatozoizii se recunosc după forma circulară şi mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi ser, se determină
formarea de complex Ag-Ac cu apariţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropină corioniocă şi prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea
antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice în urina recoltată.
Diagnosticul sarcinii avansate : în a II-a jumătate a sarcinii : palparea părţilor fetale, auscultaţiaBCF –
120-140/min, la 18-19 săpt. ; mişcări fetale, USG.
Prezentaţiile fătului în cavitatea uterină : longitudinală, transversală, oblică.
Poziţia fătului : I-a : spatele fătului e orientat spre partea stângă a uterului ; II-a poziţie, spre dreapta.
Varietatea poziţiei fătuluiîn uter: poziţia anterioară, posterioară.
Partea prezentată : occipitală, deflectate: bregmatică, frontală, facială;
Diagnosticul în trimestrul II de sarcină :
Palparea abdomenului după Leopold în 4 timpi, auscultaţia abdomenului : din partea fătului(BCF,
suflul cordonului ombilical, mişcările fătului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote
intestinale) ; exanmne vaginal cu valve şi tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin,
părţilor moi, şi a bazinelor osos şi moale, explorarea fătului.
Sarcina durează 280 zile, 40săpt.. vârsta sarcinii şi data naşterii se stabileşte după criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruaţie, înălţimea fundului uterin, mişcările active ale fătului, luarea la evidenţă a
gravidelor.
Coit fecundat : deorece în caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaţia, se vor scădea14zile din
280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei. Durata de la coitul
fecundat – periodada de gestaţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaţie : la I-a zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni.
Mişcările active a fătului : la primipare la 20săpt., la multiipare la 18săpt..
Măsurarea volumului uterului : în primele luni – se determină prin tactul vaginal ; după trei luni se
determină înălţimea fundului uterin, mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului. La 4săpt. – oul
de găină ; la 8 săpt.- ou de gâscă ; la 12săpt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se
palpează prin pereţii abdomenului fundul uterului, şi vârsta sarcinii se determină în raport cu vârsta
lui. La 16 săpt. fundul uterin se situează la jum.distanţei dintre simfiză şi ombilic. La 20săpt.- la două
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24săpt.- la nivelul ombilicului. La 28 săpt.- 2-3laturi de degete
mai sus de ombilic. La sfâr.32săpt.- la jum.distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă. Circumferinţa
abdomenului=80-85cm. La 36săpt.se ridică până la apendicele xifoid şi rebordul costal,
circumferinţa=90cm. La 40săpt.-fundul uterin coboară până la nivelul la care se găsea la sf.lunii a 8-a
mijlocul dintre ombilic şi apendicile xifoid), circumferinţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rămâne la
acelaş nivel.
5
Inălţimea fundului uterin se determină cu pelvimetru sau centimetru. Se măsoară distanţa dintre
marginea superioară a simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importanţă deosebită pt.femeile angajate în munca de producţie. Se
calculează pe baza tuturor datelor anamnestice şi a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului
concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat după oprirea menstruaţiei şi
depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucrează obţine concediul prenatal de la termenul de 30săpt..
La eliber.concediului prenatal se ţine cont de schema ce determină sarcina de 30 săpt. (USG –
diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tălpii.
8. Conduita gravidelor în perioada antenatală. Gravidograma, Carnetul perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricală, anamn.gnerală,
familială, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluţie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici,
fumat, alcool, vârsta, statut familial şi condiţiile de viaţă.
Fumatul – micşorează greutatea n-n cu 127-274g; naşteri premature 22-37săpt.; avort spontan habitual
placenta previa, puţin lapte.
Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglări oculare, anomalii faciale,
articulaţiilor. Complicaţiile abuzului: avort habitual, naştere prematură, malnutriţia n-n. De culoarea
placentei.
Anamneza medicală generală (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterială, infecţii,
intervenţii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familială (boli cu predispoziţie) – HTA indusă sau asociată de sarcină, DZ, anomalii
conganitale.
Particularităţi fiziologice – înălţimea gravidei 150cm, bazin strâmtat – 180cm.
Particularităţile evoluţiei sarcinii: anemie, mai puţin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaţie a fătului,
anomalii de creştere a fătului (macrosom, microsom), sarcina multiplă, anomalii de inserare a
placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetricală – cezariană, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la naştere, prematuri în
anamneză, moartea intrauterină a fătului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinări obligatorii:
1-a până la 12săpt.
2-a de la 16-18săpt.
3-a de la 22-24săpt.
4-a de la 28-30săpt.
5-a ........35-36 săpt.
6-a de la 38 săpt.
În carnetul madical perinatal – sfaturi, recomandări, trebuie să evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infecţioşi, lucru fizic greu, raze, medicamente fără indicaţiile medicului. Manifestări: prurit
cutant (formă rară de gestoză), febră (infecţii virale, a căilor urinare), vome, greţuri, diaree, edeme,
oboseală, discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! – eliminări sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere în abdomen în primul
trimestru – iminenţă; edeme care progresează rapid, dereglări de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei – gestaţii, sarcini anterioare; antecedente în familie şi personale a femeii – tbc,
operaţii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezentă - a cîta sarcină, prima zi a ultimei menstruaţii,
starea civilă, condiţiile de trai, condiţiile de muncă, starea sănătăţii tatălui (45 ani).
Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterială, examenul gl.tiroide,mamare,
consultaţia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de
puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sănătatea soţului, recomandări în privinţa
aliment., igienei, şi comportamentului sexual. Se determină: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, înălţimea fundului uterin, examenul de laborator, USG,
masa corpului, tensiunea arterială, Hb, AGU.
Al III-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, eliminări vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, şcoala părinţilor, oferirea concediului de maternitate.
Acest concediu de maternitate la 30 săpt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu
postnatal; În naşteri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 şedinţe psihoemoţionale.
Al V-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, atitudinea şi
prezentaţia fătului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, şcoala părinţilor,
consultaţia obstetricianului.
Partea prezentată de la 28-30săpt.. BCF cu stetoscopul la 20 săpt.. fătul nu-şi mai shimbă partea
prezentată la primipare după 36 săpt., multipare după 38săpt..
Al VI-lea – masa corpului, TA, înălţimea fundului uterin, circumferinţa abd., BCF, partea prezentată,
AGU, oxigen.
Naşterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa,
înălţimea, sorul Apgar, respiraţia, lactaţia.
Examen medical postnatal: starea generală, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracepţie în perioada de lăuzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea fătului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, şi BCF, (120-160 bătăi/min), TA >130mmHg
evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin
dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.
9. Igiena gravidelor: regimul şi igiena personală, alimentarea.
Alimentaţia în timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut în trim.II-III sarcină. Trebuie să
cuprindă produşii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, peşte, unt,
lapte, cartofi, cereale,ouă,roşii, spanac, morcov, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate(prospăt
preparate). Se evită conservele de carne, condimente, murături, cafea, băuturile alcoolice, tutun, care
duc la modificări neuro-psihice la n-n. se evită constipaţia prin mişcare, alimentaţie şi laxative uşoare
la necesitate. Aliment.în travaliu se reduce la minim fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi
vitaminizate. Necesit.energetice se asigură prin administrarea parenterală de soluţie glucozată şi
vitamine. În lăuzie solicitările alimentaţiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern
este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie să depăşească 1500-2000ml
atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia necorespunzătoare duce la toxemii, anemii carenţiale,
complicaţii:avort, prematuritate, malformaţii.
Igiena corporală şi vestimentară. Îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră şi comodă, să nu producă
compresiuni, sutien lat, lejer, să nu comprime sânii, se interzic centurile care comprimă abdomenul,
purtarea jartierelor care favorizează edeme şi varice. Încălţămintea comodă, tocuri joase. Igiena
corporală – duş, baia în cadă se interzice, cu apă călduţă săpun. Nu se face cu abur sau apăfierbinte sau
rece, ce pot produce contracţii uterine. Dinţii se spală de 2-3/zi. Sânii - zilnic cu apă şi săpun, se freacă
cu o pânză aspră pt.a întări epiteliul, după care se ung cu lanolină. Gimnastică mamelonului prin
apucare şi tracţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcină- se spală zilnic cu apă, săpun. Nu se fac
irigaţii vaginale, doar în cazul unor afecţiuni, folosindu-se canulă scurtă. După luna 5-a leucoreea
6
abundentă se poate trata medicamentos. Plimbări la aer liber, sport, care nu solicită excesiv cpacitatea
fizică a femeii. Se permite în primele 6 luni de sarcină, dacă evoluează N.
Comportament sexual: e N în trimestrul I-II. În al III se reduce, în ultimele 2 luni se evită.
Igiena muncii. Se evită oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se dă
concediu prenatal: e la 7 luni şi 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregătirea psiologică a femeii. Supravegherea în timpul gestaţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie să
fie liniştită.se interzice fumatul. Plimbări....
10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor fetale.Tactica
obstetricală în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (după Furdui):
perioda gametogenezei
perioda formării garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotenţei zigotului
perioada diferenţierii biochimice a celulelor şi ţesuturilor
perioada diferenţierii precoce a ţesuturilor şi primordiului organelor
perioada constituirii funcţiilor specifice ale organelor şi începutul interacţiunii lor
perioada independenţei relative a dezvoltării fătului de funcţia hormonală a sistemului hipofiză-ovrare
şi de alte sisteme endocrine şi dependenţei de funcţia hormonală a placentei şi sistemului hormonal
propriu
perioda aptitudinii fătului la reacţia inflamatorie şi debutul funcţionării parţiale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a fătului şi retenţiei masei organelor vitale
perioada stresului fetal şi expulziei fătului din uter.
Mesajul genetic identic în toate celulele face ca în perioada de segmentaţie, care durează aproximativ
până în zilele 12-13 de la fecundaţie, celulele să nu se deosebească prin eprimări fenotipice
particulare. Orice noxă în această periodă care acţionează asupra ADN din o celulă sau mai multe, cu
distrugerea ireversibilă a acestora, nu implică mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece
locul lor poate fi luat de alte celule identice. După zilele12-13, cînd din celulele rezultate în urma
segmentaţiei va începe diferenţierea capetelor de serie, celule în care mesajul genetic se transmite
selectiv,strict specific generaţiilor de celule viitoare prin activitatea coordonată a unor gene şi
inhibarea altora. Noxele care vor distruge în perioada diferenţierii şi specializării organoformatoare
clonele celulare germinative, vor deveni malformaţii mai mult sau mai puţin grave în funcţie de
unitatea genetică sau celulară afectată datroită imposibilităţii sistemului biologic, de a-şi mai reface
aceste celule cap de serie.
Patologia fătului, n-n, copiilor în primii ani de viaţă e determinată de influenţa mediului extern în
perioada intrauter.: hipoxie, suprarăcire, supraîncălzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase,
microbi patogeni, toxinele lor, afecţiuni grave ale mamei.
I-a perioadă critică de dezv.a embrionului se consideră timpul care precede implantaţia sau coincide cu
ea. În această periodă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi creşte, ceea ce provoacă
moartea intrauterină a embrionului.
II-a – stadiul de organogeneză şi placentaţie – malformaţiile fătului.
În perioda fetală factorii nocivi ai mediului practic nu provoacă efecte embriotoxice sau teratogene.
Reacţia fătului e determinată de gradul de maturitate a organelor şi sistemelor fetale, asupra cărora
acţionează factorul dat.
După terminarea placentaţiei pt.dezv.fătului are importanţă circulaţia uteroplacentară, tulburarea căreia
apare în cazul numeroaselor boli şi intoxicaţii ale org.matern, patologiei sarcinii şi naşterii. Acesta
duce la insuficienţă placentară, hipoxia şi hipotrofia fătului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal,
investigaţii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaţii molecular-genetice), lichidul
amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaţie - I trimestru,2-a - 18-20săpt., III –după 20 săpt.în centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare şi vicii congenitale:
biopsia corională transcervicală la 8-11săpt.
aspirarea transcervicală a vilozităţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 săpt.
biopsia transabdominală a corionului (placentocenteza) – 11-22 săpt.
amniocenteza - 16-22 săpt.
cordocenteza - 18-22 săpt.
biopsia muşchilor - 18-22 săpt.
biopsia pielii şi altor ţesuturi fetale - 14-16 săpt..
Hidrocefalee congenitală poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului
IV, sau spaţiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimă.
11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament în
obstetrică.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaţia medicului, fiind rezultatul strict al motivaţiei
medicale .motivaţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau făt.
Gravida are o reacţie modificată la medicamente. Ea poate prezenta tulburări în absorbţia,
metabolizarea, detoxifierea, şi eliminarea medicamentelor, modificând receptivitatea faţă de
medicamente. Totodată medicamentele pot acţiona direct asupra dezvoltării produsului de concepţie,
provocând avort, tulburări grave de dezvoltare, malformaţii, deces. Efectele negative ale
medicamentelor sunt accentuate în sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate şi
morbiditate , malformaţii, feţi hipotrofice, tulburări endocrine). Suferinţa fetală creşte potenţialul
efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea
creşte şi ea sensibilitatea produsului de concepţie la acţiunea unor droguri cu acţiune depresivă
(anestezice), datorită atât creşterii repartiţiei substanţei medicamentoase pe kg corp, cât şi imaturităţii
SNC,care are o reactivitate modificată la drog. Privind medicamentele administr.înainte de instalarea
perioadei de gestaţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetică a gameţilor, putând
determina malformaţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate în primul trimestru de
sarcină poate determina malformaţii congenitale, în ultimul trimestru determină efecte nedorite în
perioada travaliului sau în postpartum imediat la mamă şi făt. Sunt contraindicate citostaticele,
produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice,
tranchilizante, sulfamide, derivaţii chininei, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină,
doxiciclină)administrate în I-l trimestru de sarcină încetinesc creşterea ososă;hormonii sexuali,
înlocuitori de plasmă, AINS, anestezice. Administrarea profilactică de medicamente chiar şi preparate
de fier şi vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii
şi regim de viaţă N. medicamentele se administrează numai la indicaţiile medicului.
12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului.
Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.
Ocrotirea antenatală a fătului. 3 etape de organizare a profilaxiei şi ajutor medical: organizarea
profliaxiei prenatale şi intranatale şi asistenţa medicală acordată n-n. toate gravidele până la 12săpt.se
7
supun dispensarizării. Se recomandă să frecventeze consultaţia peste 7-10zile după prima adresare,
apoi ăn timpul primei perioade de sarcină – 1 dată în lună, după 20săpt.- 2ori/lună, după 32 săpt.de 3-
4ori/lună. În perioada gravidităţii trebuie să fie în nr.de 14-15. În caz de maladie sau o decurgere
patologică a gravidităţii frecventare consultaţiei se determină individual. Femeia gravidă trebuie să
frecveneze regulat medical, în special î timpul concediului antenatal. Femeia gravidă trebuie să
consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-
20săpt. Următorul la 25-29săpt., în caz de necesitate la 33-36săpt. În reducerea numărului de patologii
prenatale şi neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a fătului. Complexul curative de
măsuri de profilaxie antenatală a fătului este baza activităţii consultaţiilor pentru femei şi secţiilor de
patologie a gravidităţii ale staţionarelor obstetricale. În legătura cu aceasta eficienţa ajutorului medical
în multe cazuri este determinată de nivelul de organizare a acestor instituţii. Analiza lucrului
policlinicilor pt.gravide a arătat că calitatea şi eficienţa lui creşte odată cu creşterea eficienţei
consultaţiei, determinată de nr.circumscripţiilor medicale şi nr.de vizită. În cosultaţiile mari, ce include
10-15 circumscripţii şi mai mult, mai buni au fost indicii de bază care caracterizau nivelul
dispensarizării gravidelor, mărirea nr.de observaţii a gravidelor în timpul primelor 12săpt., nr.de vizite
ale terapeutuluii, inclusive în primul trimestru de graviditate, şi în legătură cu aceasta depistarea mai
exactă a maladiilor extragenitale şi a procentului de devieri în determinarea termenului concediului
prenatal. Toate au determinat îmbunătăţirea decurgerii gravidităţii. Analizând calitatea şi eficienţa
profilaxiei antenatale în consultaţiile pt.femei dar şi repartizarea diferită în sistemul instituţiilor
curative, s-a ajuns la concluzia că consultaţiile care se găsesc împreună cu policlinicile mari au mai
multe posibilităţi de a asigura examinarea clinică deplină şi tratamentul gravidelor (diagnosticul
funcţional, laborator). Anume aceste perspective determină măsurarea indicelor ce caracterizează
mărirea nr.de gravide examinate până la 12săpt.şi mărirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaţiile
pt.femei. Examinarea frecventă a gravidelor şi depistarea la timp a celor mai mici devieri de la normă
a gravidităţii şi luarea la timp a măsurilor pt.lichidarea lor determină nivelul mortalităţii perinatale, la
femeile deservite de consultaţiile, care intră în componenţa staţionarelor de obstetrică şi ginecologie
sau care funcţionează separat. În reducerea nr.de maladii şi a mortalităţii perinatale un mare rol revine
organizării protecţiei muncii şi ocrotirii sănătăţii femeilor. Se asigură asistenţa curativ-profilactică în
dependenţa de domeniul lor de activitate. În sporirea calităţii şi eficienţei asist.med.acordate gravidelor
şi parturientelor în profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama
assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat în profilaxia întreruperii gravidităţii
şi dirijarea raţională a naşterii premature, deoarece se ştie că întreruperea gravidităţii rămâne patologia
de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În organizarea asist.curativ
profilactice acordate n-n se determină 2căi: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologică a n-n şi
îngrijirii copilului; 2) curativă – tratarea şi îngrijirea bolnavilor şi copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele şi parturientele din gr.de risc major trebuie să fie în centrul atenţiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse în acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-
ginec., boli extrauterine, complicaţiile gravidităţii şi naşteri precedente, starea fătului, vârsta mamei.
La gravidele primipare în etate se constată îmbătrânirea celulelor genitale – vicii înăscute +
complicaţii: întreruperea gravidităţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micşorarea
forţelor de expulzie, infecţie în timpul naşterii, hipoxie i/uter.a fătului. Asupra nivelului morbidit.şi
mortalit.perinatale acţionează fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterină, avort spontan, simptom
alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate îndelungată, legată de patologie endocrină –
avorturi spontane, naşteri premature, patologia forţelor de contracţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n.
întreruperea gravidităţii şi naşterea fătului mort sunt factori de risc pt.sfârş.gravidit.actuale – naşteri
premature. Patologia extragenitală – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidă,
s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a fătului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie gravă, eclampsie).
Întreruperea gravidit.determină un nivel înalt al mortalit.copiilor în perioada perinatală şi n-n.. Sarcina
prelungită e însoţită de patologia circualţiei utero-placentară, acidoză, hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infecţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaţiile gravidităţii, naşteri cu poziţia
incorectă a fătului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaţie placentară, dcolare de placentă
normal inserate, bazin îngust, prezentaţia şi prolabarea ombilicului. Se aplică intervenţiile obst.
(forceps, cezariană). Nivelul mortalit.perinatale în cezariană e determinată de asfixia fătului, depinde
de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaţiei, tipul narcozei, metodica operaţiei, măiestria
chirurgului. Un interes prezintă posibilitatea acţiunii asupra unui şir de factori din gr.de risc major în
consultaţiile pt.femei, în staţionarul obstetr.specializat şi folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astării mamei şi fătului, iar în conformitate cu aceasta şi folosirea metodelor moderne de
reanimare şi terapie intensivă a n-n, care s-au născut în stare de asfixie şi traumatisme şi infecţii i/uter..
13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii naşterii.
Bazin anatomic strâmtat (BAS) – bazin în care cel puţin una din dimensiuni este micţorată cu 2sau
mai mulţi cm în comparaţie cu cea normală. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS
se car.prin structura sa anatomică, mai ales prin formă şi dimensiuni. Bazin clinic sau funcţional
strîmtat – disproporţia cefalo-pelvină. Etiologie: !perioadele de viaţă intrauterină, copilărie şi
pubertate, până la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasă, traumatismele
coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizează deformaţiile bazinului, munca fizică
grea în copilărie, condiţii nefavorabile de trai, alimentarea insufcientă, rahitism, poliomielită.
Evoluţia gravidităţii în bazin strâmtat. Influenţa nefavorabilă BS, asupra sarcinii se simte în ultimile
luni când se observă o lipsă de spaţiu în cavitatea abdominală, cînd capul fătului nu ocupă micul bazin
al mamei ci se menţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizează prin mobilitatea lui, fundul
uterului, datorită greutăţii sale repetă cu uşurinţă mişcările gravidei, fapt care împreună cu prezentaţia
mediană, predispune la prezentaţie patologică – oblice, transversale. BS influenţează asupra angajării
craniului. Devierea înainte a fundului uterin şi a feselor fătului înlesneşte asinclitismul. Mobilitatea
craniului deasupra strâmturii superioare îngustate înlesneţte şi deflexia lui – prezentaţiile deflectate a
craniului (bregamtică, frontală, facială), complică naşterea în BS. O complicaţie frecventă în BS este
scurgerea prematură a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizată după două semne
principale: după gr.de strâmtare şi după forma bazinului: 1)clasificarea dimensională:
a)canal dur strâmtat de gr.I: diamterul util între 9 şi 10,5cm;
b) ............gr.II - între 9-7cm
c).............gr.III – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologică:
a) osteopatii ale scheletului în general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
După diametre, forma şi înclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporţional strâmtat, unde toate
diametrele sunt proporţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, în care diamterul
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decît bicristul,
strâmtoarea superioară este strâmtată;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, în care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
După planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril
mare, proporţional strîmtat, plat turtit anteroposterior şi cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine
asimetrice (bazin cu luxaţie unilaterală coxofemurală, coxalgic, de şchiopătare prin artrite tuberculoase
a genunchiului, prin fractura sau amputaţia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine în
general strâmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobândite: inflamatorii,
traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraţii similare bazinelor simetrice şi asimetrice.
8
Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor
inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin
scurtarea unui picior(amputaţia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantilă, coxalgie, luxaţie
unilaterală a şoldului; bazin turtit transversal din luxaţia coxofemurală bilaterală.
Mecanismul naşterii în bazinele distocice:
bazin proporţional strâmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune
mai pronunţată. Coborârea şi rotaţia se face ca la bazin normal, însă într-un timp mai lung solicitând
efort dinamic mai mare, copilul se va naşte mai traumatisat, fiind indicată reanimarea, capul va fi
modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face în diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la început, apoi biparietal, basculând lateral, pt.a se angaja şi a depăşi strâmtoarea
superioară. Va reuşi să coboare, numai dacă se va angaja în asinclitism succesiv. Coborârea şi rotaţia
se produce ca în bazinul precedent dar mai dificil şi urmări mai pronunţate. Capul – dolicocefalic. În
caz de micşorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaţia internă a capului, nu se produce şi atunci la
strâmtoarea inferioară capul coboară cu sutura sagitală în diametrul transversal. Astfel în clipa aceasta
naşterea se opreşte , se termină cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face în diametrul oblic mai mare şi va continua respectând acelaş
principiu de naştere în general.
Bazin strâmtat transversal,angajarea capului e efectuată prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alăptării, vîrsta,evoluţia mersul
în copilărie, vârsta primei menstruaţii, traumatismele la naştere. Examen obiectiv – inspecţia (talia), în
poziţie culcată, în care putem depista stigmate rahitice: încurbarea diafizelor(femurală, tibială),
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale şi tibiale), macrocefalie.
Inspecţia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantilă), mers de raţă (luxaţie coxo-femurală), mers
oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversală (luxaţia dublă a şoldului). Palparea
minuţioasă a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen
obstetrical şi vaginal, măsurarea diametrelor strâmtorii inferioare.
Dirijarea travaliului în BS:
în BS de gr.III se va extrage fătul prin cezariană, indifirent dacă e viu sau mort, embriotomia
neputându-se efectua în acestă situaţie
în BS de gr.II, cezariană dacă fătul e viu, embriotomie dacă e mort
gr.I, se indică proba de naştere, care constă în aprecierea permeabilităţii canalului obstetrical
pt.mobilul fetal.
Proba de naştere e contraindicată la primiparele în vârstă, pe uter cicatricial, în placenta previa,
sarcină prelungită, prezentaţii distocice a craniului, prezentaţie pelviană.
Proba de travaliu, se începe în cursul perioadei I, respectându-se condiţiile: membranele rupte, colul
dilatat cel puţin 4cm, fătul viu, fără semne de suferinţă fetală, dinamica uterină N. Elementele clinice
sunt: starea parturientei, fătului, evoluţia naşterii, mecanismul de naştere. În timpul probei de naştere
dilataţia colului şi situaţia prezentaţiei faţă de strâmtoarea superioară a canalului dur se costată prin
examene locale repetate (externe şi interne), condiţii de asepsie. Situaţii posibile în naştere: 1)craniul
se angajează în intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de naştere este pozitivă – naşterea are loc
pe cale vaginală spontană. 2)craniul fetal nu se angajează – proba negativă – cezariană.
Poziţia parturientei în pat : dacă capul fătului e înclinat lateral de la strâmtoarea superioară parturienta
trebuie culcată în decubit lateral, care corespunde situării capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacă se constată proeminarea în vagin a pungii amniotice în
timpul contracţiilor se iau măsuri pt.păstrarea pungii: poziţia orizontală a pacientei în pat.
Starea generală a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinară golită, fără dureri.
Starea forţelor expulsive: epuizarea forţelor expulsive duce la endometrită, lezarea şi mortificarea
ţesuturilor moi, pt.făt duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractilă, starea segmentului inferior şi a inelului de contracţie
Starea şi dimensiunile fătului : prezentaţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a
părţii prezentate în bazin, BCF, gr.de activitate a fătului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bombării” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (după Vasten):
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecă în jos, unde se palpează partea
anterioră mai bombată a capului fetal=volumul capului e mai mic decât strâmtoarea superioară a
bazinului, şi nu există o disproporţie cefalo-pelvină – semnul Vasten negativ.
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, întâlnesc suprafaţa anterioară a capului, care
se găseşte la acelaş nivel cu smfiza pubiană. =>între craniul fetal şi bazinul matern e o disproporţie în
dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dacă suprafaţa anterioară a craniului prezentat e situat mai sus de simfiză, între craniu şi bazin
disproporţie pronunţată =>Vasten pozitiv.
Dacă Vasten negativ – naştere normală spontană. Dacă e la nivel – pronosticul se clarifică în timpul
naşterii. Dacă e pozitiv – cezariană.
Profilaxia: socială, anamneza minuţioasă, operaţie cezariană.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaţii: insuficienţa forţelor de contracţie a uterului –
naşterea devine trenantă, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaţii: insuficienţa secundară a forţelor expulsive în cursul travaliului, se
poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.făt pot apărea infecţii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrenţă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de lăuzie: pot apărea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
În perioada de lăuzie tardivă: infecţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaţiilor
bazinelor.
14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.
Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el.
Naşterea – 0,5 – 1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul
fătului este constatată în 25 – 27% cazuri.
Cauzele apariţiei disproporţiei:
1. bazin anatomic strâmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom)
3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia
deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).
Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii,
angajării şi efectuării rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine
suficiente. În cazul aplatizării bazinului strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor
privind discordanţa dintre dimensiunile bazinului matern şi capul fetal î naşterile precedente putem
aprecia bazinul clinic strâmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporţiei
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomică a bazinului şi capul mare al fătului sau
disproporţia între dimensiunile normale ale bazinului şi dimensiunile exagerate ale unui făt macrosom.
Situaţia este agravată de angajarea incorectă a capului sau hidrocefalee (prezentţaie mediană a suturii
sagitale, prezentaţie frontală sau facială, în varietatea anterioară) precum şi de mărimea considerabilă a
capului care chiar în dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporţiei.
bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II
de strâmtare e posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.
9
Distocii de origine fetală
făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemolitică, obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a
lichidului amniotic, insuf.forţelor de contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare,
angajarea coborârea şi degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-
meningiene, decesul fătului; pentru mamă: lezarea organelor învecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea
prezentată – capul – la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană
prin tuşeu vaginal în cursul dilataţiei şi scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos,
mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea
spontană e imposibilă. Hidrocefalie în prezentaţie pelviană se întâşlneşte mai des. Corpul se naşte fără
dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece capul se reţine în strâmtoarea superioară a bazinului mic.
Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completă a colului uterin se face
perforaţia capului şi se eliberează lichidul.
Angajarea sinclitică
prezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în
diametrul anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat
transversal. Diagnosticul: semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele
abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană
deasupra simfizei în varietate posterioară a şanţului cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere
per vias naturalis e posibilă numai după rotaţia capului în diametrul oblic. Se finalizează cu cezariană.
Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi
asinclitică. Sinclitică – sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu.
În asinclitică – sutura sagitală se situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism
anterior – când I-l os parietal care coboară este cel anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene.
Posterior – cînd I-l os parietal cae coboară e cel aflat în faţa promontoriului.
Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat
poate fi stabilit în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea
colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului
mic şi apariţia semnelor disproporţiei. Simptome de bază:
lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliului
dereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie),
scurgerea intempestivă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere
lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterin
configurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.
Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea
satisfăcătoare a capului; gr.II:se indică cezariană.
particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunţată a capului
situarea îndelungată a capului în un plan a bazinului mic
anomalia forţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezariană)
particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea
mecanismul naşterii nu e specific pt.forma dată de bazin
lipsa angajării capului
lipsa înaintării capului
configurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenţei de rupere a uterului.
Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea
circulaţiei sanguine cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în
alte organe, cefalohematom.
15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura şi funcţiile placentei.
Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasă, faza prelacunară. În cursul
ovoimplantaţiei, imediat după orientarea blastocistului, după penetraţia cu zona butonului embrionar
spre deciduă, apar citotrofoblastul primitiv şi sinciţiotrofoblastul primitiv – masă protoplasmatică
lipsită de cavităţi. Acest stadiu începe din momentul penetraţiei blastocistului ân deciduă până în ziua
9-a după fecundaţie; b) perioada previlooasă, faza lacunară. Sinciţiotrofoblastul proliferând crează o
serie de prelungiri trofoblastice între care apar lacune care nu comunică între ele – apoi confluează,
form. Precursorii spaţiilor interviloase. Între zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada
viloasă: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
între zilele13-18 apar vilozităţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavităţile
lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un
strat periferic sinciţial
între zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblastică, cu formarea vilozităţilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozităţilor. Din ziua
21 până la sf.lunei 4-a – apariţia şi dezvoltarea caducei – endometriu în faza de secreţie, care suferă
modificări induse de zigot în momentul ovoimplantaţiei: caduca bazală, reflectată, parietală.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast şi mezenchimul extraembrionar îşi pierde
vilozităţile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion pleşuv. El formează stratul corial a membranelor
fetale.
Placa corială – reg.profundă a placentei de origine pur ovulară, corionul aici întotdeauna e dublat de
amnios.
Placa bazală – partea exterioară a placentei, mixtă, ovulară, uterină, compusă din stratul trofoblastic şi
caduca bazală. În timpul lunei 3 de gestaţie apar septurile intercotiledonare – ele se întind de la nivelul
plăcii bazale spre placa corială, pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv
constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a până la termen.
Structura microscopică a placentei fetale: membrana amniotică, corion bazal, vilozităţi
coriale, situate în spaţiul intervilos, delimitat de cele 2 foiţe: corion ovular, caduca bazală maternă.
Structura microscopică a vilozităţilor: înveliş epitelial(trofoblast), oaxă vasculară, o stromă
conjunctivă. Structura macroscopică: forma rotundă sau ovulară, din profil – discoidală, mai groasă în
centru. Marginile continuă cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6
din greutatea fătului. Are două feţe şi o circumferinţă: faţa maternă(uterină), aderă la peretele uterin,
neregulată, brăzdată de şanţuri, care o împart în cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faţa maternă e
acoperită de membrană deciduală, culoare roşietică, cu mici orificii vasculare – vase utero-placentare.
10
Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare, acopeită cu membrană amniotică de culoare gri albăstrie,
transparentă, se văd vasele cordonului ombilical. Pe faţa fetală se inserează cordonul.
Circulaţia placentară maternă e asigurată de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele plăcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaţia e asigurată de
2 artere ombilicale – transportă sângele venos de la făt la placentă, sistemul intracapilar intravilozitar,
venă ombilicală care duce sângele arterial de la placentă la făt. La nivelul placentei sunt două sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau
intravilozitar închis. Schimburile placentare sunt posibile datorită unor factori fizici: a)suprafaţa f-
ţională a placentei, e apropiată de cea a intestinului subţire la adult – 14m2 b)lungimea totală a reţelei
capilară sanguine din vilozităţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostatică -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spaţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spaţiului placentar intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulaţiei placentare.
Fiziologia placentei: funcţia respiratorie: pătrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza
gradientului tensiunii parţiale a gazelor din sângele matern şi fetal, care constituie 70mmHg . factroii
ca re influenţează transferul O2 prin placentă: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2,
capacitatea funcţională a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesităţile de O2 prin
schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcţia de nutriţie:trecerea transplacentară a substanţelor
nutritive. Glucidele lipidele, proteinele suferă la nivelul placentei un proces de absorbţie şi filtrare şi
un proces complex de prelucrare digestivă, datorită enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice
vilozitare. Glucidele traversează placenta după ce au fost transformate în fructoză, prot.-în AA,
peptide, lipidele-colesterol,ac.graşi. Funcţia de excreţie: o serie de cataboliţi rezultaţi din metab.fetal şi
placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec în sângele matern prin difuziune sau sunt excretaţi prin ren,
pulmon, tegumente. Funcţia endocrină:participă la sinteza horm.steroizi, proteici şi produc.unor
enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreţia de sestrogeni e
asigurată precoce de către corpul galben gestativ, după săpt.6-8, e preluat de intrarea în circulaţie a
unităţii feto-placentară. Sursa estrogenică principală e reprezent.de colesterolul care provine din
compartimentul matern şi se transformă în pregnenolon la nivel placentar – trece în compartimentul
fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O păarte trece în
placentă, se transformă în estrtonă, şi 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala sursă
este corpul galben, maximă în primele 4 săpt.după care e form.în placentă la niv.sinciţiotrofoblastului,
folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizaţi în palcentă din
dihidroepiandrosteron, sunt ca produşi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcţia de protecţie:filtru
pt.microbi şi toxine. Placenta poate fi depăşită de: spirochete, toxoplasmosă, b.Koh, poliomielită,
rubeolă, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
16. Consultaţia medico-genetică în obstetrică. Profilaxia bolilor eriditare.
Indicaţii pt.consultaţia medico-genetică:
familii cu maladii ereditare, cromozomiale şi anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la părinţi
stare de purtători heterozigoţi a ambilor părinţi agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a
mamei a genei unei maladii X-lincate
prezenţa la părinţi a unei maladii autosom-dominante
vârsta părinţilor
anamneza obstetricală agravată
anamneza maternă
expunerea gravidei la factori nocivi în timpul sarcinii
infecţii
medicamente
mediul ambiant
deformaţii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguinităţi.
În consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic:
risc genetic minor:0-10%
risc genetic mediu: 10-20%
risc genetic major: 20-...%.
Riscul de apariţie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant 50%, A-recisiv25%,
tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50%
Măsuri de bază pt.profilaxia – reducerea acţiunii factorilor mutageni (radiaţii, subst.chimice toxice),
implimentarea în agricultura metodelor biologice de protecţie a plantelor împotriva insectelor
dăunătoare pt.diminuarea acţiunii chimice asupra omului. Se efectuează măsuri de ameliorare a
imunizării biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvenţa înaltă a maladiilor
genetice, heterogenia manifestărilor clinice, evoluţia severă, şi lipsa unui tratament eficient impune
necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare şi a elaborării unui complex de măsuri
privind profilaxia maladiilor date.
Se efectuează diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie şi tratament: vezi
întrebarea 10.
17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe parcursul
perioadei I şi II.
Perioadele naşterii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivrenţă a placentei.
Prima perioadă: perioada de dilatare a colului uterin: începe odată cu debutul contracţiilor uterine
regulate şi finalizează cu deschiderea completă a colului uterin. Contracţiile uterine reprezintă
contracţii spontane a muşchilor uterului. Intervalul dintre contracţiile uterine se numeşte pauză.
Perioada dilatării colului uterin are loc datorită contracţiilor şi retracţiilor fibrelor musculare ale
corpului şi fundului uterin în raport unele faţă de altele, precum şi pe contul extensiunii muşchilor
colului uterin şi parţial a segmentului inferior al uterului. Pereţii uterului se îngroaşă, iar pereţii
segmentului inferior şi colului se subţiază. În normă: contracţiile încep în regiunea fundului uterin,
apoi se propagă în jos, până la segmentul inferior al uterului. Ambele jumătăţi a uterului: dreaptă şi
stâgă se contractă concomitant. Creşte tensiunea intrauterină. În scopul înegistrării activităţii
contractile a uterului se foloseşte histerografie externă. Activitatea contractilă a uterului în naştere se
caracterizează prin următorii indici de bază: tonusul uterin, intensitatea contracţiilor, durata acesteia,
intervalul dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioada a doua de naştere şi prin prezenţa
contracţiilor expulsive, intensitatea creşte odată cu evoluţia naşterii, în prima perioada variază între
30-50mm Hg. Între contracţii, se menţine 10mmHg. Durata contracţiilor uterine creşte odată cu
progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării
procesului de naştere, constituind la sfârş.primei perioade a naşterii aproximativ 60sec. pentru
aprecierea contracţiilor uterine se folosesc unităţile Montevideo=forţele de contracţie a uterului x
nr.contracţii în 10minute. Activitatea contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia
naşterii de la 120-150 până la 200-250UM. Pt.caracterizarea stării contractile a uterului se foloseşte
coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociază cu creşterea forţelor contracţiilor uterine. Acest
11
coeficient se calculează prin două modalităţi: 1)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata
fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata contracţiei. Coeficentul de
asimetrie în perioada I de naştere=0,4-0,45; în perioada II=0,35.
În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului este tensionat
(membranele fetale, apele amniotice, fătul). În urma acestei tensionări în conformitate cu legile
hidraulicei, apele amniotice se orientează în direcţia rezistenţei minime – orificiul intern al canalului
cervical, tensionând membranele. Punga amniotică tensionează suprafaţa internă a colului uterin unde
sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca urmare a excitării acestora se intensifică contracţia spontană a
uterului şi progresează dilatarea colului uterin.
Datorită angajării craniului în planl strâmtorii superioare a bazinului mic se formează centura internă
de aderare – inelul de contact când segmental uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului
ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare. În cazul
contactului compact a pereţilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentată se
formează centura externă de contact. Fiind influenţat de propria tensiune, punga amniotică împinge
sângele din spaţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar
orificiul se deschide (proces de ştergere, nivelare a colului uterin).
Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurg în mod divers. La
nulipare iniţial are loc procesul de ştergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele
decurg paralel.
În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică.
Deci I-a perioadă – de dilatare a colului uterin – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate
este însoţită de ştergerea şi dilatarea colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi
scurgerea lichidului amniotic.
Evoluţia clinică în perioada I: la primipare acestă periodă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele
gravide naşterea e precedată de prodroamele travaliului. Contracţiile musculaturii uterine se asociază
la unele parturiente cu senzaţii puternice de durere. Fazele: I (de latenţă) – începe odată cu apariţia
contracţiilor uterine regulate şi se încheie cu ştergerea colului uterin şi deschiderea lui cu 4cm. la
primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oră. Faza II (activă) – travaliu
intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III – durează 1-2ore,
deschiderea colului 8cm, deschiderea completă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin
depinde de capacitatea contractilă a miometrului, rezistenţa colului uterin. Punga amniotică se rupe în
vârful unei contracţii în prezenţa colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce
până la deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a fătului: este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului
uterin până la naşterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin şi scurgerea lichidului
amniotic, volumul cavităţii uterine se micşorează în mod neesenţial, pereţii uterine sunt în contact cu
fătul. Segmental uterin inferior extensionat şi colul şters cu orificiul deschis formează împreună cu
vaginul canalul de naştere, care corespunde cu dimensiunile craniului şi corpului fetal.
la contracţiile uterine se asociază contracţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele
abdominal, difragmul şi planşeul pelviperineal) au loc eforturi de screamăt. În perioada II-a intesitatea
contracţiilor uterine scade dar în asociere cu contracţiile muşchilor striaţi – 90-100mmHg. Durata
90sec. . Pauza între contracţii- 40sec.ca rezultat a intensificării contracţiilor expulsive se majorează şi
mai mult tensiunea intrauterină – duce la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei minime, la coborârea
lui în bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită mai
puternic terninaţiile nervoase în comparaţie cu punga amniotică. Fătul efectuează mişcări complexe, se
apropie cu capul de planşeul pelviperineal şi-l tensionează.
Contracţiile reflectorii a presei abd., provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care
devin tot mai frevente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.
Evoluţia clinică în perioadaII: se datoreşte fenomenelor: contracţiile musculaturii uterine şi a peretelui
abdominal, mecanismul de naştere a fătului, dilataţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de
screamăt. Eforturile expulsive sunt involuntare şi sunt dirijate de medic +parturienta. În timpul unei
contracţii parturienta efectuiază 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec.
după câteva scremete perineul posterior se dilată, se bombează, distanţa dintre anus şi coccis se
măreşte din ce în ce mai tare , anusul se deschde. Se dilată perineul anterior, se măreşte distanţa ano-
vulvară la 8-10cm. urmează dilatarea inelului vulvar. În timpul eforturilor expulsive capul apare din
fanta vulvară din ce în ce mai mult, iniţial retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Apoi el se
degajează din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de către moaşă. Marginea perineului e depăşită
succesiv de către occiput, partea bregmatică, fruntea, nasul, gura şi bărbia fetală. Extensia fantei
vulvare de către prezentaţie duce la apariţia, degajarea şi naşterea capului. Urmează rotaţia externă a
capului, cauzată de rotaţia internă a umerilo. Direcţia rotaţiei depinde de poziţie: dacă occiputul a fost
iniţial orientat spre st.(poziţia I), atunci occiputul va roti spre stânga cu faţa către coapsa dreaptă a
mamei; în poziţia II occiputul s eva roti spre dreapta. Când rotaţia internă a trunchilui fetal e finalizată,
umărul anterior se află în spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va naşte
umărul posterior, apoi cel anterior. Corpulşi membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata
perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1oră la multipare.
18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia
hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.
După naşterea fătului şi terminarea perioadei de expulzie se începe perioada III a naşterii în timpul
căreia se produce dezlipirea placentei şi a membreanei oului fetal de pe peretele uterului şi expulzia
lor în cavitatea uterului. După expulzia fătului din cavitatea uterului se contractă şi micşorează
dimensiunile, capătă o formă rotundă, findul lui se plasează la nivelul ombilicului. După câteva
minute încep contracţiile de delivrenţă, în timpul cărora se contractă ţesutul muscular al uterului. Cu
fiecare contracţie suprafaţa placentară se micşorează, iar placenta are proprietăţi de a se contracta, a se
dezlipi de pereţii uterului în limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaţa interioară a
uterului pe straturile suprafeţei placentare rămâne stratul bazal a mucoasei uterului şi părticele a
stratului spongios. Dereglarea legăturii dintre placentă şi peretele uterin, provoacă ruperea vaselor
utero-placentare şi sângele se acumulează între placentă şi peretele uterin contribuind la dezlipirea
completă a placentei de suprafaţa placentară. Dezlipirea placentei de peretele uterin începe de la
placentă, mai rar de la periferie. Dacă de la centru – între suprafaţa dezlipită şi peretele uterului se
formează hematom retroplacentar, creşterea căruia duce la dezlipirea completă şi coborîrea în
cavitatea uterului. După dezlipirea completă sub acţiunea contracţiilor şi scremetelor, se naşte
placenta, eliminându-se din căile de naştere suprafaţa fetală. Placenta născută duce după sine
membranele oului inversate (membrana amniotică se angajează de afară, cea deciduală din interior), şi
se instalează pe suprafaţa maternă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia
externă nu se începe până la eliminarea acesteia, şi a anexelor ei din căile naşterii. Sângele se elimină
împreună cu placenta, iar dacă dezlipirea placentei începe de la periferia ei atunci sângele din vasele
sanguine traumate nu formează hematomul placentar dar se scurge în jos între pereţii uterului şi
membrană, şi se elimină în afară odată cu începutul dezlipirii placentei. După dezlipirea completă,
placenta alunecă în jos, trage după sine membranele şi iese din căile de naştere cu marginea inferioară
înainte fără dereglarea ordinii situării membranelor fetale: amnionul înăuntru şi decidua înafară. La
procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorită contracţiilor contribuie şi
scremetele apărute ca rezultat al deplasării ei rapide în segmentul inferior al uterului şi în vagin, şi
iritarea receptorilor regiunilor indicate ale căilor de naştere. În evoluţia normală a naşterii dezlipirea
placentei de la pereţii uterului se produce numai în a III-a perioadă a naşterii. Decolarea placentei
înainte de această perioadă este împiedicată de presiunea intrauterină şi de faptul că în locul inserării
12
placenteiîn timpul primelor două perioade ale naşterii se contractă cu mult mai puţin ca alte regiuni ale
uterului. Perioada de delivrenţă se caracterizează prin eliminări de sânge prin vasele placentare
traumate. Pierderea fiziologică de sânge variază de la 100-300ml, în medie 250ml nu acţionează
negativ asupra organismului femeii. După expulzia placentei uterul revine în o stare de
contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimă vasele şi opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrenţă şi expulzie a placentei.
Pt.a obţine o informaţie precisă despre o hemoragie adevărată, este necesară măsurarea minuţioasă a
cantităţii sângelui eliminat (se aşterne scutec steril şi se introduce o ploscă specială dezinfectată , apoi
se toarnă în un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sângelui scurs pe scutec. Semnele de
decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei şi înălţimii fundului uterin – semnul Şreder.
Imediat după expulzia fătului uterul are formă sferică, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai îngust, se înclină spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic-
până la arcul costal. 2)alungirea porţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. După
dezlipirea completă de pe pereţii uterului, placenta şi membranele coboară în segmentul uterin
inferior, porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Pensa aplicată pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul
Klein. La scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se alungeşte. Dacă nu se
retrage în fanta genitală – placenta s-a dezlipit, dacă se retrage – nu s-a dezlipit. 4)apariţia unei tumori
deasupra simfizei. Dacă placenta s-a delivrat atunci ea coboară în segmnetul inferior, care are pereţi
mai subţiri şi peretele anterior al acestui segment împreună cu segmentul anterior al abdomenului se
ridică formând o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacă cu rebordul se
apasă pe regiunea pubiană şi se mişcă uterul în sus, atunci în caz de delivrare a placentei, cordonul
ombilical nu se retrage în vagin, dar se mişcă în afară, iar dacă placenta nu s-a delivrat – se retrage în
vagin. Placenta se delivrează în timp de 15-30min, dacă mai mult de 30 min –se controlează semnele
de delivrenţă, se goleşte vezica urinară, apoi parturiente i se propune să se screamă.
Metode de eliminare a placentei şi membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: după
golirea vezicii urinare se masează uşor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica
contracţiile uterine, apoi se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal preretele abdominal anterior.
Parturienta se screme şi placenta complet dezlipită se elimină după 1-2 scremete, în urma micşorării
volumului cavităţii abdomnale şi folosirii raţionale a forţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, medicul se plasează într-o parte
cu faţa spre picioarele parturientei, degetele mâinilor strânse în pumn se situează pe partea dorsală a
falangelor proximale pe fundul uterului în regiunea proiecţiei unghiurilor anexelor şi treptat apasă în
jos în direcţie mediană ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc când celelalte procedee nu sunt
eficiente: după golirea vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, se masează uşor pt.a
intesifica contracţiile lui, obstetricianul în stânga parturientei, cu faţa spre picioarele ei. Cu mîna
dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel încât patru degete să fie situate pe
peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se
execută stoarcerea placentei şi a anexelor ei, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi înainte. Pt.a
înlătura contracţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc când se foloseşte acest procedeu,
îndeosebi când nu se îndeplineşte corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropină, sau no-spa 2%.
Placenta şi anexele dezlipite complcet sunt expulzate uşor. Dacă după expulzia placentei anexele se
reţin în uter, placenta se ia cu ambele mîini şi cu mişcări de rotaţie în formă de funie se răsucesc
anexele.
Controlul integrităţii placentei: placenta se pune pe o suprafaţă netedă cu partea maternă în sus, şi
atent se studiază cotiledoanele, se examinează minuţios marginile placentei: trebuie să fie netede şi de
la ele nu trebuie să pornească vase sanguine traumatizate. Apoi se examinează anexele – placenta se
întoarce cu partea maternă în jos, cu fetală în sus. Anexele se apucă cu degetele de marginile rupturii şi
se îndreaptă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordă atenţie integrităţii membranelor amniotice şi
corionale, pt.a exclude prezenţa între membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la
marginea placentei. Prezenţa acestor vase indică exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rămas
în cavitatea uterului. Examinând anexele se stud.locul rupturii lor şi permite să stabilim locul înserării
placentei de peretele uterin: cu cât mai aproape de marginea placentei se găseşte locul rupturii
anexelor, cu atţt mai jos a fost inserată placenta de peretele uterin. Reţinerea în cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la hemoragii masive şi boli septice postnatale. În cazul depistării defectului
placentei se efectuează controlul cavităţii uterului sub analgezie, pentru a înlătura restul de
cotiledoane. Bucăţele de anexe rămase în cavitatea uterului se elimină împreună cu lohiile şi nu
necesită intervenţii intrauterine. Se măsoară diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm,
masa 300-600g. Datele se înscriu în foaia de observaţie. După expuzia placentei şi anexelor, organele
genitale externe şi perineul se prelucrează cu soluţie dezinfectantă, apoi se examinează cu valva colul
uterin şi pereţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secţionează şi se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
10-15% din nr.total de naşteri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalităţii materne, fetale,
provocând complicaţii în perioada de lăuzie şi neonatală precoce. Fiecare a treia cezariană este
efectuată din cauza anomaliilor forţelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminară patologică, insuficienţa forţelopr expulsive(hipochinezia sau inerţia
uterului): insuficienţa primară; insuf.secundară, insuf.scremetelor(primară secundară), intensitate
excesivă a travaliului(hiperchinezia uterului), contracţii uterine asimetrice
(discoordonate):discordanţa, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia
circulară(inelul de contracţie), contracţii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia maternă: boli somatice neuroendocrine, deregl.funcţiei nervos şi vegetative, evoluţia
complicată a sarcinii, modificări patologice în miometriu, supraextensia pereţilor uterine în caz de
polihidramnios sau sarcină multiplă, făt macrosom, vârsta primiparei mai puţin de 18, peste30ani;
patologia congenitală a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilităţii miometriului ; patologia
fetală şi placentară:anomalii de dezvoltare ale SNC al fătului; aplazia suprarenalelor, prezentaţia sau
inserţia joasă, maturizarea precoce sau întârziată a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole
mecanice în calea înaintării fătului prin canalul de naştere:bazin anatomic strâmtat, tumori în bazinul
mic; prezentaţie fetală transversală, oblică, pelviană; prezentaţii deflectate ale craniului fetal;
rigiditatea excesivă a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentată şi incorectă a
preparatelor contractile, tocolitice, analgezice şi spasmolitice; amniotomie intempestivă; cauzele
enumerate implică următoarele dereglări: modificarea corelaţiei sintezei estrogenilor şi
progesteronului; blocarea sintezei în cascadă a PG şi eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mamă şi făt;
modificarea echilibrului între PG fetale şi materne; diminarea proceselor biochimice în cellule şi
sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminară patologică. Contracţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocă dureri,
apar mai frecvent noaptea şi contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: apariţia contracţiilor
uterine neregulate, dureroase şi lipsa modificărilor structurale în colul uterin înainte de începerea
travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-câteva zile. Colul uterin rămâne “imatur”dur, lung, excentric,
orificiile extern şi intern fiind închise. Din cauza hipertonusului uterin îndeosebi în segmental inferior
e imposibilă palparea părţilor prezentate, care se situează în partea de sus. Contracţiile uterine
înrăutăţesc circulaţia uteroplacentară – hipoxie fetală. Complicaţii – ruperea precoce a pungii
amniotice, în urma creşterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la
creşterea amplitudinii contr.uterine şi în prezenţa unui col”matur”apare posibilitatea instalării unui
travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin şi stoparea
contr.uterine neeficiente şi dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii
uterine terapia medicamentoasă. Pe noapte se administrează i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
13
1%1ml, sau Diazepam10mg. Când colul uterin este matur se indică amniotomia precoc şi conducerea
naşterii pe cale naturală. Când colul rămâne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG
E1,E2,i/cervical, sublingual, sau în fornixul posterior cu scopul pregătirii colului uterin către naştere.
Cu scop curativ, pt.sistarea contracţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal şi a
excitabilităţii uterine, stoparea activităţii contractile pt.o perioadă oarecare se indică tocoliza, se
admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficienţa forţelor expulsive (hipochinezia uterină). Insuf.travaliului – starea când
intensitatea, durata, frecvenţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluţie normală a naşterii. Ca rezultat
sunt încetinite procesul de ştergere şi deschidere a colului uterin precum şi înaintarea fătului prin
canalul de naştere. Insuf.primară – stare patolog.cu activitate contractilă insuficientă şi ineficace din
momentul declanşării naşterii, care persistă în prima şi a doua jumătate de naştere. Insuf.secundară –
apare pe fundalul unei activităţi contractile uterine iniţial satisfăcătoare care ulterior se epuizează
parţial sau total. Insuficienţa scremetelor – redcuerea activităţii de travaliu în perioada a doua de
naştere. etiopatogenie: se întâlneşte la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivă a uterului,
multiparele, avorturi multe prin anamneză, cu dereglări ale ciclului menstrual, şi dezechilibru
hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglări neuropsihice,
istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului 3)modificări organice ale uterului .
Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de
intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea
fătului – câteva moduri posibile evolutive ale naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept
consecinţă a dereglării a capacităţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză poate favoriza apariţia hemoragiilor în perioada de lăuzie
precoce.
Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a
naşterii mai mult de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active
până la1,2 cm /oră la primipare, 1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare
ale colului uterin şi avansării fătului prin căile de naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi
stimulate prin efectuarea amniotomiei şi administrarea de uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-
1,5ore după amniotomie contracţiile nu se intensifică se admin.i/v oxitocină, în perfuzie, care
acţionează asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizând activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale şi miometru, efectul oxitocinei e mai evident la
o dilatare a colului uterin de cel puţin 5 cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epidurală. Pe fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de naştere
va trebui să atingă3-5 contr./10min. naşterea stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii
pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină, prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină
gemelară, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parţială a placentei normal inserate,
placenta previa, hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale cu PG, care stimulează travaliul
(mezoprostol).
Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii
contracţiilor, rărirea şi scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau
scremetelor în perioada de expulzie. Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens
treptat slăbesc sau încetează complet. Se majorează durata perioadei respective, încetineşte sau se
stopează înaintea părţii prezentate. Complicaţii: infecţie, hipoxie, moartea fătului. Se dereglează
circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se începe
cu somn medicamentos, după care se efectuează stimularea naşterii prin administrarea i/v a
substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-
10mmHg cu o durată mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la
femeile cu hiperexcitabilitate nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la
secundipare şi în 3ore la primipare. Naştere rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore
la secundipare. Se constată dilatarea fulminantă a colului uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul
de naştere. Clinic: debut rapid al naşterii nefiind precedat de perioada preliminară. Contracţiile foarte
frecvente provoacîă deschiderea rapidă a colului uterin. După scurgerea lichidului amniotic, prin
câteva contracţii expulsive (2-3) se naşte fătul şi imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului
capul nu reuşeşte să se configureze – traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten,
alupent), sau antagoniştii calciului. Se recomandă administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml
No-spa, pentru micşorarea activităţii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) – ½ din
doza curativă se dizolvăîn 300ml sol.izotonică de clorură de Na 9%, sau 5%sol.glucoză, se admin.în
primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare 10min se va mări viteza cu încă 8 pic.până la
reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.
- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de
concordanţă a contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia
colului uterin, punga amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice,
neliniştea partirientei. Senzaţiile algice sunt localizate cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin
palpare se constată contractarea neuniformă a uterului în diverse segmente ca rezultat al contracţiilor
necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. În
distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de
încordare tonică. Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit.
Contractile. Starea pacientei aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls
frecvent, micţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din
cauza contracţiilor tetanice a tuturor muşchilor circulari. Naşterea se finalizează prin cezariană cu
anestezie generală, sau embriotomie în caz de făt mort.
Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30
ani, anamneza obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psihoneurologice, modificări structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de
dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării intrauterine a
fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe
parcursul sarcinii 30-40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la
600-800ml. Are un gust sărat, miros characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii:
protector(protejează fătul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menţine constantă
temperatura fătului), permite mişcările fătului, are acţiune bacteriostatică, rol neânsemnat în nutriţie.
La analiza calitativă şi cantitativă – soluţie compusă din 90%apă 2% reziduuri solide cu repartizarea
prioritară pt.proteine şi substanţe organice şi un conţinut mic de electroliţi. Substanţe organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei
ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:
până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;
14
după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa
transmembranică;
problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse:
anexială( prin secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în
privinţa componenţei chimice a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la
nivelul vaselor ombilicale; secreţia traheo-bronho-pulmonară, originea urinară a LA, controversată
mult; transsudatul prin tegumente până la săpt.27, când începe cheratinizarea epidermului şi apare
vernix cazeosa).
Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi.
A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi
spermatozoizi în cursul aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare
având propria placentă, învelişuri diferite şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de
dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi talie. Sexul lor poate fi acelaşi sau diferit.
B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în
primele două săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi
întotdeauna sunt de acelaşi sex, grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă
unică, corion şi amnios unic;
monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;
monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.
Etiologia şi patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizanţi:
monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii;
ovulaţia tardivă; predispoziţie eriditară;
2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea;
malnutriţia reduce frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai
multor embrioni în cazul fertilizării în vitro.
Diagnosticul.
Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei
sau fecundaţie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea
fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele-
cercumferinţa abdomenului depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale).
Auscultaţie - două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele
există aşa numita zonă a liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâni
Placentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa
septurilor între cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătului
Dopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a
stării fătului.
Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu.
Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale
membrelor inferioare, disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate
crescută de fier şi acid folie.
Complicaţii
avortul spontan şi naşterea prematură, USG
polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispnee dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical.
retardul unui făt Conduita
4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", în cursul sarcinii
rezultatul unui transfer sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze 36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în
vasculare existente în placentele monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac craniană numai prin manevre externe, executate pe abdomen
fetal). Supraperfuzia cronică a fătului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, -------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco
organomegalie, polihidramnios şi macrosomie. ---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
5. insuficienţei istmicocervicale; Contraindicaţii
6.situs transversus unu din feţi insuficienţă utero-placentară;
7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau hipertensiune de sarcină;
dependent de maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME) oligoamnios;
Se face uter cicatricea!;
Lărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă; membrane rupte spontan prematur;
Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale; placenta praevia;
în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a prezentaţie pelviană angajată.
tocoliticelor (câte 2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni); în travaliu
Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os; Operaţia cezariană
Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), Indicaţiile
indicilor sistemului de coagulare a sângelui, glicemiei al mamei bazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali
Controlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei uter cicatriceal;
istmicocervicale; tumori praevia;
în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în placenta praevia;
scopuri profilactice. Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină. disgravidii majore;
Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt. izoimunizare severă;
În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, diabet;
hipoxia feţilor, afecţ. extragenitale după 36 spt. amputaţie de col sau conizaţie;
Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea cerere de sterilizare chirurgicală;
maturării feţilor (în primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, primipare în vârstă (tratamente de sterilitate, copil preţios),
preparate reologice. probă de travaliu negativă în prezentaţie pelviană (proba colului);
Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii membrane rupte spontan de peste 12 ore;
2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ membrane rupte prematur cu lipsă de declanşare a travaliului;
Angajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologică feţi mari (peste 3500 g);
complicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei prematuri (peste 26 săptămâni de gestaţie - peste 700 g);
coxofemurale tc. hipotrofie fetală severă;
mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperale suferinţă fetală acută;
Clasificarea - antecedente de feţi morţi perinatal sau suferinzi în urma" traumatismelor obstetricale;
prezentaţiile fesiere (în flexiune) deflexiune primitivă a craniului (diagnostic radiologie);
pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulu prolabare de cordon;
pelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară patologie de cordon: cordon scurt, circulară de cordon;
prezentaţii podalice (în deflexiune) – prezentaţie pelviană incompletă
completă -2 picioare Naşterea pe cale vaginală
incompletă un picior - bazin matern normal:
modul genunchilor----- genunchii flexaţi diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare - 10,5 cm;
Diagnosticul diametrul transvers al strâmtorii superioare -11,5 cm;
poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului). diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii -11,5 cm;
Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari. diametrul transvers al strâmtorii mijlocii -10 cm;
Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic,
tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală sarcină peste 36 săptămâni;

15
greutate fetală estimată între 2500 şi 3500 g; timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
craniu fetal flectat; necesitatea manevrelor obstetricale;
dinamică uterină bună; prolabare de cordon.
progresiunea dilataţiei; Prognosticul fetal intra - şi postpartum s-a îmbunătăţit în ultimii ani, mortalitatea de 3-5% şi
de asemenea, se indică monitorizarea cordului fetal, posibilităţi de intervenţie morbiditatea de 5-10%, rămânând totuşi mai ridicate decât în cazul prezentaţiei craniene.
prin operaţie cezariană de urgenţă; 23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI
fătul mort sau cu malformaţii congenitale majore (anencefal) se va naşte doar pe OBLICĂ ALE FĂTULUI
cale vaginală) Mare parte a fătului (capul, extremitatea pelviană, fesele) deviază de la linia mediană a corpului
Conduita în naştere pe cale vaginală presupune: gravidei şi este situată superior de creasta iliacă----- prezentaţia transversală,
urmărirea dinamicii uterine şi a dilatării orificiului uterin; oblică ----- partea mare a fătului este situată inferior de creasta iliacă.
ruperea membranelor doar la dilataţie completă; Etiologia. bazin strâmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori în bazinul mic,
lipsa efortului de screamăt până la dilataţie completă (anestezie regională de conducţie în acest scop); hidrocefalie la făt, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muşchiului uterin,
perfuzie ocitocică în expulzie (4 UI ocitocină în 250 ml soluţie glucoza 5%: 8-10 picături pe minut); excitabilitatea şi hiperextensia pereţilor; insuficienţa presei abdominale, modificări cronice
anestezie locoregională; inflamatorii şi degenerative în muşchiul uterin, după intervenţii chirurgicale pe uter.
epifiziotomie largă. Diagnosticul
Manevra Bracht----susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers Abdomen ransversal-destins, circumferinţa mai mare decât în normă
Manevra clasică—fixarea picioarelor fătului, degajarea miinilor uterul sferic, este extins transversal.
Manevra Ţovianov---susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers, impiedicarea fundul uterului se află mai jos decât norma
expulziei bruşte a pelvisului La palpare la fundul uterului lipsesc părţile mari ale fătului------e laterale
- prez. podalice ----Manevra – şervet steril şi transformarea prez. podalice în pelviană completă Bătăile în regiunea ombilicală.
Riscurile fetale în naşterea în prezentaţia pelviană ultrasonorvaginal
1.Traumatismul fetal - Complicaţii
• hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorită Materne - imediate - ruptura prematură a mebranelor;
aminării trunchiului în mecanismul naşterii; ruptura uterului;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii capului; - tardive - infecţii puerperale;
hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipitală dată de hipertensiunea b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematură a membranelor);
intracraniană; prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
pareze şi paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaţiilor; infecţii intraamniotice.
traumatisme musculare; Tactica obstetricală---
trecerea rapidă a capului prin pelvis. făt normal, la termen, indicaţia cezariană segmentotransversală la început de travaliu.
Organele lezate : creierul, măduva spinării, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, Ruperea spontană a membranelor cezariană de urgenţă.
faringele, muşchiul sternocleidomastoidian, vezica urinară dacă este plină. Excepţie de la cezariană :
Anomalii congenitale frecvent. multiparele - aşteaptă declanşarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontană, sau cu
mortalitatea perinatală dilataţie completă şi membrane intacte, fără modificări la bazin, ----.> versiunea internă
Ruperea prematură a membranelor implică dificultăţi: declanşarea travaliului, stăpânirea infecţiei al doilea făt în prezentalie transversală se pretează la versiune internă cu mare extracţie, cu rezultate
amniotice, posibilitatea prolabării de cordon bune. în cazuri extreme se poate practica operaţie cezariană pentru al doilea făt în transversală;
Dezlipirea prematură de placentă, frecventă favorizată de expulzia pelvisului de trunchiul fetal când feţi morţi maceraţi - până Ia 1200 g -+ avortoni la care se aşteaptă naşterea pe caie naturală;
volumul uterin scade brusc. • feţi la termen morţi (în transversă neglijată)----->embriotomie cervicală, în eşarfă sau
6. Aspiraţia lichidului amniotic, prin reflex de respiraţie, declanşat de compresiunea evisceraţie.
cordonului ombilical. Versiunea externă se poate încerca în următoarele condiţii:
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenţiei capului. multipare
Prognostic în afara travaliului;
Prognosticul matern este bun, riscul care se înregistrează este legat de frecvenţa crescută a operaţiei sarcină unică;
cezariene cu posibile complicaţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil: bazin matern normal;
naşteri la primipare; membrane intacte;
mama peste 35 de ani; făt uşor mobilizabil;
fătul sub sau supraponderal; monitorizarea BCF.
distocie mecanică sau dinamică în travaliu; Riscurile principale sunt:

16
 observă o tahicardie moderată, temperatura corpului poate fi subfebrilă, apare o acetonurie tranzitorie,
leziuni ale cordonului ombilical; scade neînsemnat T.A., pielea devine uscată. La instituirea tratamentului (uneori şi fără tratament)
dezlipire de placentă; voma regresează, starea femeii se ameliorează, gravida se însănătoşeşte şi sarcina evoluează până la
ruptiiră uterină; termen.
tendinţa la recidivă în transversă. Voma gravă sau incoercibilă (20 şi mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se reţin în stomac, pulsul
Naşterea spontană este excepţională. Ea se întâlneşte numai la feţi mici {sub 1500 g), neviabili sau frecvent (circa 120 şi mai multe bătăi/min), temperatura subfebrilă, iar în caz de agravare apare febra.
morţi. Gravida pierde în greutate, pielea devine uscată şi îşi pierde elasticitatea, coloraţia icterica a
Prognostic tegumentelor, hipotonia. Gravida acuză slăbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, în
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dată de: cazuri foarte grave se constată dereglări de conştiinţă până la delir, în urina se determină acetonă şi
rupturi uterine; corpi cetonici, proteină şi cilindri, e caracteristică oliguria. Creşte conţinutul de bilirubină în sânge, în
multiparitate; cele mai dese cazuri se reuşeşte tratamentul vomei grave fără întreruperea sarcinii. La progresarea
-patologie obstetricală (utere malformate, cicatriceale, placentă praevia). Fetai - este sever - imediat simptomelor clinice pe fon de terapie intensivă a vomei grave, este necesară întreruperea sarcinii.
prin: - prematurîtate; Uneori după remisiuni, voma poate recidiva.
traumatism obstelrical; Tratamentul vomei moderate şi grave se efectuează în condiţii de staţionar. Principiile terapiei
tardiv, prin secheie date de: complexe a disgravidiilor precoce:
alungirea de plex brahial; crearea unui regim curativ-protector;
fracturi osoase: claviculă, humerus; reechilibrarea proceselor de excitaţie şi inhibiţie în SNC;
sechele neuropsihice prin: alimentaţia raţionala (mese frecvente în porţii mici) în combinaţie cu
psihoterapia şi indicarea preparatelor antivomitive;
prematurîtate; corecţia dereglărilor metabolice şi endocrine, în particular a echilibrului
traumatisme obstetricale; hidrosalin şi vitaminic;
hipoxie. administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
24GESTOZA PRECOCE somnului medicamentos,
Definiţie un grup de sindroame ce apar numai în timpul sarcinii (patologie indusă de sarcină) şi dispar electroanalgeziei, acupuncturii,
odată cu întreruperea ei sau naşterea fătului. =gestoză= disgravidii. dministrarea de tranchilizanţi minori (seduxen, trioxazin),
Clasificare. Disgravidiile se clasifică în precoce şi tardive. baroterapie
Disgravidiile precoce apar în primele săptămâni de sarcină, droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
cele tardive, după 20 de săptămâni. corijarea dehidratării, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmă, albumină, soluţie Ringer-Lock.
factorii de risc patologia extragenitală obezitatea ,afecţiunile renale , hipertensiunea arterială , Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indică vitamine, cocarboxilază. în caz de hipokaliemie se
patologia extragenitală asociată, noxele profesionale, condiţiile nefavorabile sociale şi de trai, prezenţa administrează preparate de kaliu, iar în acidoză - soluţie 5% Na bicarbonat, în terapia complexă sunt
disgravidiei, morbidităţii şi mortalităţii perinatale în timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplă, incluse preparate antihistaminice, metionină, splenină.
vârsta sub 17 şi mai mare de 30 de ani a gravidei. în absenţa efectului de la terapia complexă a vomei grave timp de trei zile este indicată întreruperea
Patogenia mod diferit. sarcinii.
Teor.reflexă, dereglarea reacţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaţiilor nervoase Sialoreea (ptialismul). însoţeşte, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. până la l l de salivă
uterine de către impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbări patologice ale în 24 de ore şi acest proces poate continua până în lunile IV-V de sarcină. Tratamentul eţel, salvie,
aparatului receptor uterin, dereglările echilibrului hormonal, procesele ce epuizează SNC. Dereglarea soluţiei 1% de mentol, poate fi utilizată şi atropină.
uneia din aceste verigi (organul periferic, căile conductoare, cortexul cerebral) e urmată de reacţia Dermatozele gravidice reprezintă afecţiuni ale pielii, ce apar în timpul sarcinii şi dispar după
organismului la sarcină, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce. terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care
Prezenţa unui focar de excitaţie în centrii de vomă şi salivaţie sub influenţa impulsurilor patologice de poate sa se răspândească pe toată suprafaţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta în indicarea
la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburări survenite în sistemul terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuarţ, administrarea vitaminelor grupului B,
neuroendocrin, în care rolul de baza îi aparţine dereglării stării funcţionale a SNC. acupunctura, baroterapie.
Clinica. Osteomalacia reprezintă decalcinarea oaselor scheletului şi ramolirea lor ca urmare a dereglării
Voma metabolismului. Intreruperea sarcinii.
Voma uşoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrană se reţine în stomac, nu se observă repulsie faţă 25, HTA indusă de sarcină
de hrană, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rămâne satisfăcătoare. Clasificare
Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar în multe cazuri nu necesita tratament. I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologică hipertensivă ce evoluează numai în timpul
Voma moderată (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerată, totuşi, se reţine. Are loc o scădere ponderală sarcinii (după săptămâna 20 de gestaţie) şi asociază proteinurie.
(până la 5 kg/lună), se reduce diureza (până la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrată, se Preeclampsia la rândul său se clasifică în:

17
preeclampsie uşoară; - Tratamentul curativ
preeclampsie severă. Trebuie subliniate trei direcţii importante ale terapeuticii moderne în hipertensiunea arterială indusă de
II. Hipertensiunea cronică (preexistentă sarcinii, sau care este diagnosticată înainte de sarcină:
săptămâna a 20-a de gestaţie). 1. Regimul normosodat,
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronică, în care poteinuria sau alte simptome caracteristice 2. diuretice în:
preeclampsiei debutează în timpul sarcinii la gravida cu HTA cronică. edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedează la repaus, fiind doar un mijloc de a controla
Hipertensiunea indusă de sarcină în care mărirea tensiunii arteriale se atestă în ultimele 20 săptămâni excesele volemice;
ale perioadei de gestaţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronică lipsesc)Studiu clinic, diagnostic prevenirea şi tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
HTA++ proteinurie++++edemelor. oligurie;
HTA 140/90 mmHg extrema limită superioară admisă. hipertensiunea esenţială şi sarcina
Albuminuria 0,30 g în 24 ore. 3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h în
Edemele --câştig în greutate peste 2 kg/lună), regim cronic (per os) 5-10 mg, dacă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in
a. Forma uşoară: crize
.- tensiunea arterială 140-100 mmHg sau tensiunea arterială sistolică crescută cu cel puţin 30 mmHg, - Conduita obstetricală
TA distolică creşte cu cel puţin 15 mmHg; Naşterea pe căi naturale dacă este posibil (forceps în expulzie) sau operaţie cezariană în caz de
proteinurie mai mică de 5 g/24 ore; travaliu care nu se declanşează , dar .în afara convulsiilor sau comei,
edeme pe mâini şi/sau pe faţă. 26 Eclampsia
b. Forma gravă, severă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmă): este stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei şi se manifestă clinic prin insuficienţa poliorganică,
tensiunea arterială mai mare de 160/110 mmHg; pe fondalul cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuţie etiologică la alte
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore; stări patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
edeme pe mâini şi/sau faţă. Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la gravide fără HTA sau proteinurie.
++++ Clinica
oligurie (mai puţin de 400 ml/24 ore); Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din patru faze ce se succed.
alterarea conştientei, apatie, scotoame, vedere înceţoşată); I fază (fibrilaţiilor musculare) durează 30 secunde.
cianoză; Fibrilaţiile musculare încep de la pleoape, muşchii feţei si se răspândesc rapid pe membrele
epigastralgii sau dureri în cadranul superior abdominal drept, dureri în bară superioare. Respiraţia se păstrează.
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits) II fază (convulsii tonice) durează 10-20 secunde.
hemoliză, confirmată prin dozarea hemoglobinei şi hemoglobinuriei; Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strâng, faţa este palidă, devine fixă, ochii
- alterarea semnificativă a funcţiei hepatice, creşterea enzimelor hepatice (transaminazele şi lăcrămează, pupilele se dilată şi se ascund după pleoape, încât se văd numai sclerele. Capul este lăsat
gama-glutamil-transferazele); pe spate, corpul se află în opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraţia lipseşte. Limba poate fi
- trombocitopenie semnificativă, sub 100.000 trombocite. muşcată.
Evoluţie şi prognostic III fază ( convulsii clonice) - bolnava începe sa se zbată în convulsii clonice, ce se răspândesc de sus
formele uşoare = vindecare după naştere, fără sechele. în jos pe tot corpul una după alta, fără întrerupere, mişcă violent din mâini şi picioare. Faţa execută
Prognosticul matern agravat: grimase, ochii - mişcări de tip nistagmic. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul devine
eclampsia; imperceptibil, respiraţia lipseşte. Convulsiile devin treptat mai slabe şi mai rare şi, în sfârşit, dispar.
decolarea prematură de placentă normal inserată; Bolnava face o inspiraţie adâncă şi zgomotoasă. Această perioadă durează 30-90 secunde, rareori mai
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene şi hemoragii retiniene cu cecitate; mult.
- anurie IV fază (coma şi convalescenţa)
- tulburări psihice: este "nebunia post-eclamptică" clasică formă, adesea severă, a psihozei După un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
puerperale,o confuzie mintală şi manifestări depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradă Între accese gravida poarte fi conştientă şi să prezinte doar amnezie retrogradă limitată la momentul
Prognosticul fetal sever: accidentului eclamptic.
morţi intrauterine complicaţii
hipotrofiei fetale Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă
prematuritate. decesul matern.
Conduita *Edemul pulmonar (din cauza administrării necontrolate a lichidelor),
- Conduita profilactică * Pneumonia postaspiratorie,
profilactic :supravegherea obstetricală, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburărilor * Dezlipirea placentei,
vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi * Insuficienţa poliorganică,
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid). * Dezlipirea retinei,

18
* Oprirea respiraţiei (ca urmare a sedării excesive), M= in 1 spt. Cu ½
* Suferinţa fetală acută, moartea fătului După naştere vaginul este larg deschis. Pereţeii vaginali sunt hiperemiaţi, nuanţă cianotică; pe
Tratament suprafaţa lor se observă excoriaţii şi fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de lăuzie.
prevenirea traumatismelor trompele uterine, hiperemia şi edemul treptat dispar. Trompele, împreuna cu uterul, coboară în
eliberarea căilor respiratorii cavitatea bazinului mic şi către ziua a 10-a se situează în poz orizontală obişnuită.
resuscitarea cardio-pulmonară în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
stoparea convulsiilor producerea gonadotrofinelor în lobul anterior al hipofizei, ţeea ce duce la regresul corpului galben,
controlul adecvat al TA restabilirea ovogenezei în ovare. La majoritatea femeilor care nu alăptează, funcţia menstruală se
aprecierea situaţiei obstetricale restabileşte spre finele perioadei de lăuzie. La femeile care alăptează concentraţia înaltă a prolactinei
terminarea sarcinii condiţionează inhibiţia funcţiei gonadotrope a hipofizei şi amenoreea fiziologică de lactaţie în cursul a
Preparatul de elecţie pentru terapia convulsiilor în eclampsie este sulfatul de magneziu. câteva luni sau întregii perioade de alăptare a copilului.
Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
ml de 25% de preparat. Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de lactogeneza - secreţia laptelui;
dorit timp de 10-15 minute. galactogeneza - menţinerea secreţiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu sulfat de magneziu. primele 2-3 zile de după naştere mamare produc colostru ( secret apropiat după calităţi de lapte).
Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%. Colostrul are un conţinut bogat de proteine, grăsimi, substanţe minerale. După compoziţia
Concentraţia obţinută de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se administrează cu viteza de 40 ml aminoacizilor, proteinele colostrului se plasează pe o intermediară între fracţiile laptelui şi cele din
pe oră sau 1g/oră. serul sangvin. Se presupune it fapt facilitează adaptarea. Valoarea calorică a colostrului 150 kcal/100
Infuzia se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere. ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Soluţia se prepară din nou fiecare 12 ore. Lactaţia este reglată de rpolactina, de hormonii tiroizi şi suprarenali, aceştia acţionând prin
Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene sau frecvenţa respiraţiei este mai mică de 16 pe intermediul hipofizei. Suptul are influenţă reflectorie lactaţiei. în multe acţiuni ce provoacă secreţia
minut. ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului şi ai areolei mamare condiţionează secreţia
Dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce reflectorie al ocitocinei de către neurohipofiză) are loc şi producerea prolactinei. Estrogene
până la 0,5 g/oră (20 ml/oră). stimulează, iar progesteronul inhibă producerea ocitocinei. în virtutea acestui restabilirea ciclurilor
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administrează intravenos lent în caz de apariţie a semnelor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaţiei.
supradozării Mg. Metabolismul în primele săptămâni ale perioadei de lăuzie se intensifică; devenind normal.
Când nu este disponibil sulfatul de magneziu Sistemul cardiovascular. Cordul se situează în poziţie normală, coborârea diafragmului
se administrează intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam. Sistemul respirator. Ca rezultat al coborârii diafragmului, capacitate pulmonară se măreşte.
Doza respectivă se aplică la reapariţia convulsiilor. . Evoluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzieIn primele 2 ore după naştere- pericolul apariţiei
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluţie hemoragiilor rezultate din perturbările hemostazei în vasele lojei placentare, dereglarea capacităţii
salină normală. Administrarea Diazepamului este asociată cu un risc crescut de depresie respiratorie contractile a uterului - "va afla în sala de naştere, fiind supravegheată de obstetrician.
neonatală, deoarece acest preparat traversează uşor bariera placentară. Evidenţa strictă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportună şi corectă a
Doza zilnică maximală constituie 100 mg. acesteia: 250-300 ml reprezintă hemoragia fiziologică, iar 400 ml şi mai mult va fi
Este periculoasă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oră. estimată ca hemoragie patologică Peste 2 ore, în absenţa complicaţiilor, lăuza este transferată în secţia
Conduita obstetricală------------------Se consideră că naşterea conservativă e asociată cu o mortalitate şi de lăuzie Zilnic lăuza este examinată de medic şi de moaşă. Se apreciază starea generală a femeii
morbiditate maternă şi perinatală mai redusă comparativ cu operaţia cezariană. (somnul, apetitul, dispoziţia), minim de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) se măsoară temperatura
În travaliu poate fi folosită stimularea cu oxitocină pentru a mări posibilitatea survenirii naşterii joase. corpului, pulsul, tensiunea arterială. Starea mameloanelor, prezenţa fisurilor (după alăptarea copilului),
Există opinia că naşterea per vias naturalis prezintă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. prezenţa sau absenţa tumefierii sânilor.
Pe parcursul ultimilor ani în Republica Moldova se practică operaţia cezariană în toate cazurile de De regulă, în a 3-a zi a perioadei puerperale începe tumefierea sânilor, în cazul
eclampsie cu rezultate favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru făt. scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. până la alăptare se administrează o pastilă
de no-şpa (0,04 g) şi cu 15 min. o injecţie 0,25 ml de oxitocină. Laptele rămas după fiecare alăptare
27Perioada de lăuzie trebuie stors.
este etapa finală a gestaţiei. durată de 6-8 săptămâniLăuzia imediata (primele 2 ore după naştere) Inălţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenţa,sensibilitatea la durere Involuţia
Lăuzia propriu-zisă are o durată de 10 zile după naştere corectă a uterului este condiţionată de golirea la timp a vezicii urinare şi a intestinului, în cazul în care
Lăuzia tardivă 4-6 săptămâni lăuza nu poate urina în poziţie culcată, ea trebuie puţin ridicată. Mai rar apare necesitatea cateterizării
Modificări în organismul lăuzeiOrganele genitale. vezicii şi administrării medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede
Involuţia uterină (prozerină, aciclidină etc.). în aceeaşi ordine de idei poate fi utilizată şi fizioterapie.In caz de
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma constipaţii, în absenţa suturilor pe perineu se aplică clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluţie

19
de 25% de magneziu sulfat), în prezenţa suturilor pe perineu (în rupturile de gradul I şi II) în ziua a 4-a 6. Prevenirea şi tratamentul anemiei.
se eliberează intestinul, iar în ziua a 5-a se scot suturile. 7. Prevenirea şi tratamentul variaţiilor tensionale mari.
subinvoluţie (contracţia insuficientă a uterului) se administrează oxitocină ergometrină, ergotal etc.). 8. Evitarea stresului şi fumatului.
în contracţii uterine algice se administrează remedii antiprostaglandinice (indometacină) şi Atitudinea în naştere
spasmolitice (no-şpa). Travaliul trebuie să înceapă spontan
In primele zile lohiile, ca şi fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conţin adaos de sânge indolor.
(lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea nu se daclanşează naşterii (oxitocină).
leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fără adaos de sânge (lohia gravida trebuie ţinută în decubit lateral micşora compresiunea pe vena cavă şi a mări întoarcerea
alba). Peste 3 săptămâni acestea devin scunde (conţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste venoasă.
5-6 săptămâni secreţiile uterine încetează totalmente. continuu administrarea oxigenului,
regim Ridicarea precoce, mişcări active în pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugă exerciţii fizice în oxitocîcele doar in nastere prelungită cu apariţia decompensării.
decubit dorsal (mişcări articulare), din a 4-a zi - exerciţii pentru planşeul pelvian, iar din a 5-a zi - reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr şi spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15- epizioîomie largă
20 min. aplicarea după naştere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sângelui şi a facilita
Alimentaţia lăuzei va fi raţională, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). refluxul lui spre cord
Cantitatea nictemerală a lichidului - 2000 ml. în raţia alimentară vor fi incluse vitamine (A, E, B12), primele 5 zile după naştere - până la sfârşitul primei săptămâni
acid ascorbic şi săruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor). Externarea după lichidarea semnelor de insuficienţă cardiacă, 2 săptămâni după naştere.
După posibilităţi se va prefera aflarea mamei şi copilului în acelaşi salon Diagnostic
Toaleta nou-născutului este efectuată de sora medicală împreună cu mama. ECG
Respectarea igienei personale va preveni infectarea lăuzei şi nou-născutului şi va contribui la evoluţia Ecocardiografia - metoda de elecţie pentru aprecierea anatomiei şi funcţiei cardiace.
normală a perioadei de lăuzie. Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neînvazivă a bolii
. Nu mai rar de 4 ori pe zi lăuza va efectua toaleta intimă, în prezenţa suturilor pe perineu, acesta se ischemice sau a capacităţii de funcţionare.
vor prelucra în sala de pansamente cu soluţie 0,1% betadini, soluţie 1% albastru de metilen. Cateterismul cardiac - necesar în cazul decompensărilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîi,
Plăgile puerperale vor fi protejate de infecţie cu mare precauţie, în aceste scopuri în cursul primele 3 Rezonanta magnetică nucleară -
zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluţie dezinfectantă slabă de Explorarea gazelor sanguine.
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului şi materialelor sterile; liniile suturilor sunt ................................................................................................Vatvulopatiile reumatismale
prelucrate cu soluţie alcoolică de verde de briliant. Perioadele critice de acutizare a procesului 14 săptămâni gestaţionale, a 20-a - a 32-a .
Se recomandă toaleta a sinilor după fiecare alăptare. Mameloanele se prelucrează cu câteva picături particularităţile evoluţiei sarcinii şi a travaliului
de lapte stors şi se usucă cu un tampon de tifon, în vederea prevenirii tumefierii excesive a sânilor, se avorturilor spontane şi a prematurităţii;
recomandă a purta sutien, în cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu în doze distocii dinamice şi anume creşterea numărului naşterilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
unice purgative sau diuretice. După fiecare alăptare laptele rămas în sân va fi stors. dine);
28 Patologia CV şi sarcina hipoxiei intrauterine, retenţieî de dezvoltare intrauterină.
Clasificare Hemoragia în naştere
Clasa I—cardiopatie fără limitarea activităţii fizice indicaţii pentru întreruperea sarcinii
Clasa II limitarea usoară a act. Fizice 1. Cardita reumatismală activă, cardîta reumatismală recidivantă, endocardita bacteriană.
Clasa III limitarea marcată act. fizice 2. Insuficienţa cardiacă III - IV NYHA.
Clasa IV: incapabile să execute activitate fizică obişnuită ( 3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonară, stenoza aortică cu dilatarea
clasele I şi II un prognostic favorabil ,III suferă decompensară în sarcină,IV trebuie tratate pentru ventriculului stâng.
insuficienţa 4. Insuficienţa valvei tricuspidale.
Spitalizare obligatorie 5. Aritmiile paroxistice.
1. la 7-10 săptămâni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii; 6. Infarctul miocardului şi accesele de stcnocardie frecvente.
2. la 28-32 de săptămâni - supraîncărcărea maxime a cordului; Operaţia cezariană se va efectua în următoarele cazuri:
3. cu 3 săptămâni înainte de naştere - pentru pregătirea către 1. Proces reumatismal activ.
Atitudinea în sarcină 2. Valvulopatie de grad înaintat cu insuficienţă evidentă a ventriculului stâng şi lipsa efectului
1. Consultul cardiologului. de la tratament.
2. Evitarea excesului ponderal. 3. Valvulopatia este asociată cu o patologie obstetricală care necesită finisarea sarcinii prin
3. Evitarea retenţiei lichidiene anormale. operaţie.
4. Prevenirea infecţiilor. Aplicarea la sân este contraindicată în forma activă
5. Evitarea efortului fizic. Efortul fixic trebuie

20
Naşterea cardioîonicelor, oxigenoterapiei şi profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile 6. Fibrilaţia sau fluterui alrial.
congenitale (CC) cezariană combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cală bazin strâmt, prezenţaţie pelviană
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie *****************2. Protezele valvulare
Clasificarea cardiopatiilor congenitale ' Contraindicaţii
CC cu sunt stânga-drcapta: 1. Dereglarea funcţiei protezei.
a) defect septal arterial; 2. Insuficienţa cardiovasculară gr. I1I-IV NYHA.
b) defect septal ventricular; 3. Endocardita bacteriană.
c) persistenţa canalului arterial. 4. Cardiomegalia.
II.CC cu sunt dreapta-slânga: 5. Fibrilaţia şi fluterui atrial.
a) sindromul Eisenmengher; 6. Semnele reziduale după tromboembolii suportate.
b) tetrada Faltot. 7. Cardita reumatismală.
III. Leziuni congenitale obstructive; 8. Starea după protezarea multivalvulară.
a) coarcîaţia de aortă; *****************3. Corecţia viciilor congenitale
b) stenoza valvei pulmonare. Contraindicaţii pentru sarcină :
Contraindicaţiile pentru sarcină ---intrerupere la 12spt. Insuficienţa cardiacă gr. II A-III
1. C. congenitale cu cianoză primară (triada, tetrada, penîada Fallot). Endocardita septică.
2. C. congenitale de tip palid, însoţite de hipertensiune pulmonară. Prezenţa modificărilor secundare ireversibile în organe.
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoză secundara(complex Eizenmengher, sindrom Conduita naşterii: este binevenită naşterea pe cale naturală.
Lutembashe). Excluderea scremetelor este indicată :
4. Defecte septale, canalul arterial persistent. a) Restabilirea comunicaţiilor vicioase după corecţia defectelor septale, tetrada Fallot,
5. Coarctaţia aortei de gr.IMII cu TA înaită, tulburări de circulaţie cerebrală. închiderea duetului arterial.
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu şi înalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte. b) Păstrarea hipertensiunii pulmonare înaite.
7. .C. congenitală în caz de prezenţă a semnelor de decompensare şi tulburări de hemodinamică. c) înlăturarea incompletă a stenozei arterei pulmonare.
8. Cardita reumatismală concomitentă sau endocardîta bactcriană subacută. d) Dereglări grave de ritm.
9- Combinarea c. congenitale şi a valvufopatiilor dobândite. e) Operaţii paliative din cauza tetradei Fallot.
10. Modificări secundare evidente în sistemul vaselor pulmonare. Măsuri generale------
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricală. Tratamentul infecţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
12. Reacţia neadecvată sau negativă (apariţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaţie atrială cronică, valve protezate sau trombocmbolie.
Conduita naşterii; tratamentul insuficienţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
a) Naşterea pe cale naturală : tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
1 Canal arterial persistent necomplicat. efectuarea profilaxiei endocardiîeî înfecţioase.
2 Lipsa insuficienţei circulaţiei în circuitul mare sau mic. 29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri în probele funcţionale
Indicaţii pentru cezariană: hepatice chiar şi la o sarcină normală. Aceste devieri indică modificarea scindării proteinelor şi
1. Coarctaţia aortei de gradele II-III (în legătură cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea grăsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar şi al altor substanţe.
peretelui vascular subţiat mai sus de îngustare). maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul
2. Anevrisme vasculare. lipidic acut al gestantelor
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiă. independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza
....................................................................................Sarcina şi naşterea pe cord operat intrahepatică a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de
1. după comisurotomie; eliminare a ei.- creşterea secreţiei progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza
2. după protezarea valvelor; hormonilor gonadotropi ai hipofizei şi duce la o sinteză mărită a colesterolului în ficat.
3. după corecţia chirurgicală a cardiopatiei congenitale. Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter
************1. Comisurotomia mitrală nepronunţat .
Contraindicaţii pentru sarcină : Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a
1. Restenoza. fosfatazei alcaline, colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari
2. Efectul nesatisfâcător al comisurotomiei. în urină.
3. Prezenţa valvulopatiiîor concomitente necorijate. Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom
4. Cardita reumatismala recurentă. colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent
5. insuficienţa cardiovasculară.

21
la a doua sarcină, apar la termen precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare
(icterul gravidic recurent).
Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei
generale a serului sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a
sângelui şi apariţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După
naştere icterul se micşorează puţin, dar uneori persistă mult timp (până la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel);
enterosorbenţi (cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de
gestaţie, se indică cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare
(esenţiale), metionină, lipocaină, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin
căile naturale de naştere.
Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).
Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei
hepatice se observă letalitate înaltă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia,
hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se
dezvoltă sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se
dezvoltă coma.
Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.
Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia
lipidică acută a ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere
pregătite se recurge la operaţie cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort.
Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal
de gestoză. Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.
Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele
de intoxicare: slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp
temperatura corpului se menţine în limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală,
sindromul CID, moartea antenatală a fătului, coma hepatică.
Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.
Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase
acute, patologia respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere
imediată în condiţiile secţiei de reanimare prin operaţia cezariană.
Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni
Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra,
astenovegetativ (fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă
fizică şi intelectuală, în unele cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă
fără prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature),
întreruperea sarcinii nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în
perioada lăuziei precoce creşte riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea
sarcinii în legătură cu imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina
înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
22
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la
dereglarea evoluării fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi
biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenală.
Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică,
până la 32 săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea
albuminelor sub 45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui
probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) şi indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin
(norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea
formării eterilor colesterolului (sub 60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se
caracterezază prin scăderea concentraţiei â-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml),
se intensifică activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului
colestatic.
Scintigrafia
Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie
să fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi
stadiile bolii, a determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau
necesitatea întreruperii ei,
alcătuirea planului de conduită şi tratament.
La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă
mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi
apare iminenţa întreruperii sarcinii.
La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale,
îndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii
contractile etc), protejarea
antenatală a fătului.
La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi
căilor biliare şi agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului,
dereglarea stării funcţionale a lui; 2) apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau
tardive, iminenţa întreruperii sarcinii); 3) suferinţa fătului (hipoxia, hipotrofia fetală).
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare
se ia în fiecare caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.
în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:
Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică în
faza replicaţi vă);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată a
stării funcţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă,
pericolul dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.
Planul conduitei naşterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5
un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-
bazic), sigetină 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică,
cărbune activat) - câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf
uscat din pancreas şi intestinul vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale:
decoct şi extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe
zi după masă; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentă, fructe de coriandru) - câte 1A pahar x
3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; flamin (concentrat uscat de imortele câte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30
min înainte de masă; holosas (sirop din extractul de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr (câte
o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retenţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe"
duodenale cu ulei de măsline (l lingură de masă) sau cu sorbită sau xilită (10-15g la jumătate de pahar
de apă caldă). Acest sondaj normalizează funcţia intestinală.
Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de
intoxicaţie, VSM crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7
zile.
analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% -
10,0 i/v), analgină (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce
preîntâmpină infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic
(0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor:
Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml),
cianocobalamină (200mkg) o dată la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea
organismului, întăresc mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil
(0,2gx3 ori/zi după masă) şi metiluracil (0,5-1,0 în timpul mesei).
La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0),
reopoliglucină - 400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică,
afecţiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.
Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele
pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.
Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă.
H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe
nemâncate, după care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă.
Repetat glicemia este determinată peste 1,2 şi 3 ore.
Clinica
23
uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate,
slăbiciune generală, prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în
timpul sarcinii, în legătură cu schimbările fiziologice se intensifică.
diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul
sarcinii, după 26-28 săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de
risc
- supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în
perioada neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria,
HTA; infecţia, DZ în sarcinile anterioare; vârsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaţie (DZG)
Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei
exclusiv prin dietă.
(gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9
mmoli/1, lipseşte cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi
insulinorezistenţă, totodată compensarea DZ dificilă.
Evolutie:
labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în
lipsa tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă.
Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea
tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps.
Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestivă
Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări
metabolice.
Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului.
Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică,
Ruperea intempestivă a pungii amniotice
Contracţii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom).
Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului:
macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformaţii ale dezvoltării intrauterine.
disproporţia dintre dimensiunile capului şi trunchiului fătului -dificultăţi la naşterea centurii scapulare,
provoacă fractura claviculei,
hipoxia fătului ce trece în asfixia nou-născutului,
traumatismul cerebral şi al măduvei spinării ca urmare a imaturităţii fătului.
nou-născuţi - hipoglicemie condiţionată de secreţia redusă de glucagon şi de hiperplazia celulelor
beta pancreatice ale fătului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo
este indicat un examen la Centrul de consultaţii genetice.
O dată la 1-2 săptămâni, iar în perioada a doua, în flecare săptămână. Nivelul glucozei din urină
urmează a fi apreciat o dată la 4 săptămâni în trimestrul I de sarcină, o dată la 3 săptămâni în trimestrul
II şi o dată la 2 săptămâni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea Tratamentul
dDZ cu insulină!!!!!! şi dietă . ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilină 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate în sarcină - efect teratogen ,imposibilitatea special de generaţia a treia), macrolide, vancomicină.7-14 zile.
obţinerii unui control optim, probabilitate înalte a stării hipoglicemice la făt şi nou-născut. Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
calorică de 1600-2000 kkal/24 ore, totodată 55% carbohidraţi, 30% de grăsimi şi 15% de proteine. Urosulfan 0,5 *4-/zi
Pacienta se spitalizează de 3 ori: 3 perioade cristice detoxicare n perfuzii de hemodeză 400 ml, reopoliglucină 200-300 ml.
La termen mic Pielonefrita cronică (PNC) în sarcină
doua spitalizari 20-24spt febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
treia spitalizare 32-34 de săptămâni Urocultura bacteriurie
Naşterea cezariană. naşterea pe căile naturale posibilă în caz de bazin d.normale, cu făt relativ mic, complicaţii pionefroză, abces renal, septicemie.
prezentaţie craniană, când există posibilităţi de control al stării fătului şi fundul de ochi fara semne de a 3 grade de risc:
hemoragii recente. Pregătirea colului uterin - 10-14 zile de naştere cu prostaglandine şi spasmolitice, gradul I - risc minor - prezintă pielonefrita necomplicată, instalată în timpul sarcinii (pielonefrita
apoi la maturizarea biologică al colului uterin amniotonic. In insuficienţă de contracţii uterine se gestaţională);
administrează i/v ocitocină cu analgezic medicamentoasă. gradul II - risc moderat - prezintă pielonefrita cronică preexis¬tentă sarcinii, dar fără complicaţii;
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-născut ca urmare a dificultăţilor la naşterea gradul III - risc major - prezintă pielonefrita cronică, care evoluează cu hipertensiune arterială sau cu
umerilor, capul va fi extras în intervalul între contracţii, după efectuarea epiziotomiei. azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicată
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, în caz de indici stabili se introduc doze de Litiaza urinară
insulina şi lichid o dată la 1-2 ore. lombalgie de tip colicatîv, hematurie , infecţie urinară trenantă, recidivantă,
Contraindicaţiile pu sarcina: clinic evidenţiază sensibilitatea lombară unilaterală la tapotamertt.
diabet la ambii soţi; l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
rezistenţa la insulina şi forma labilă a DZ; Tratamentul conservator
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei; Colica reno-ureteralâ antispastice, repaus la pat, hidratare adecvată.
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamă; infecţie --- antibioterapie
naşterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnăscuţi în anamneză, Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 şi 49.
complicaţii vasculare Tabloul clinic --- tulburări urinare, apar în timpul unui proces infecţios: gripă, pneumonie, apendicită
semne pronostice nefavorabile de naştere a copilului în stare gravă sau morţii lui perinatale sunt: etc.
nivelul glicemiei în medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depăşit 9 Hematuria proîeinurie o cilindrurie.
mmol/1; Durerile lombare sunt rare
în perioada de gestaţie majorarea de lungă durată (peste 3 săptămâni) a complicăţii naştere prematură, moarte intrauterină a fătului, eclampsie
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8 Tratamentul simptomatic dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
mmol/1; Veroşpiron 0,25mg-zi
diabet zaharat decompensat în trimestrul III de sarcină Insuficienţa renală acută
31 BOLILE APARATULUI URINAR ŞI SARCINA I - stadiul incipient, insuficienţă vasculară acută şi dereglarea funcţiei organelor arenchîmatoase;
Bacteriuria asimptomatică H - stadiul oligoanuric, insuficienţă renală;
Cistită acută III - stadiul de restabilire a diurezei, când se dezvoltă poliuria şi tulburările hidroelectrolitice;
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi. IV - staduil de ameliorare (vindecare),
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jenă supra-pubiană. Febra absentă. Urinile reduse cantitativ, tulburi, Tratamentul
leucociturie, bacteriurie . etiologic
Forme clinice: cistită acută simplă , cistită acută hemoragicâ. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid
z,amoxicilinâ 3 g, în doză unică. 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Evoluţia favorabilă. Cistită cronică se caracterizează printr-un tablou clinic şters. Tratamentul este Veroşpiron 0,25mg-zi
identic cu cel al cistitei acute. Dializa trebuie să fie instituită precoce, ureea sub 60 mg%.
Pielonefrita acută (PNA) Insuficienta renală cronică
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ. sarcina se dezvoltă cu HTA severe, proteinurie , ins. renală
Debutul brusc, febră de 39-40° C, frisoane, alterarea stării generale, dureri lomboabdominale, disurie, complicaţii--avorturi spontane, întârziere în dezvoltarea intrauterină, prematutate, moartea intrauterină
poiakiurie, urină tulbure ,Giordani+ a fătului, detresă respiratorie a NN, deces la scurt timp după naştere,
leucociturie importantă, cilindri leucocitari în sediment, uroculturi pozitive cu floră abundentă (peste *******sarcina este contraindicată
100000 germeni/lml de urină), VSH este accelerat ( peste 100 mm/oră), proteina C reactivă - crescută.
complicaţii severe ca: insuficienţă respiratorie, tulburări hematopoetice şi dis-funcţie hepatică. 32.Anemiile fierodeficitare

24
 90% Anemia feriprivă (AF) se caracterizează prin reducerea conţinutului fierului în serul sangvin, neonatal sunt posibile anemia şi infectarea
măduva osoasă şi depouri, în urma cărui fapt este perturbată sinteza hemoglobinei, apar anemia hemoragiilor hipotonice
hipocromă şi tulburări trofice în ţesuturi. Sindromului CID
La finele gestaţiei volumul sangvin total se măreşte cu 32%, hematocritul se reduce până la 35% , şocului hemoragie
reducerea relativă complicaţiisepticopurulente
Pentru formarea hemoglobinei fătului este folosit fierul organismului matern, el este transformat în grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane în antecedente; cu
feritină, aceasta trecând la făt. 2/3 din cantitatea de fier este folosită pentru sinteza hemoglobinei, iar hemoragii în anamneză; cu evoluţia agravată a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu
1/3 se depozitează în ficatul fetal. afecţiuni extragenitale cronice; cu vomă gravidică; cu hemoragii repetate, mai cu seamă în caz de
Necesitatea creşte trimestrul I de sarcină creşte cu l mg/24 ore; în trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; în placenta praevia.
trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia şi patogenia.
nivel înalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizează absorbţia Fe, utilizarea de Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 şi cu 7-10 zile înainte de naştere. Măsurile: fieroterapie - preparate
complexul fetoplacentar feroase 70-120 mg/24h pentru 6 săptămâni, vitaminoterapie, dietă, măsuri profilactice de prevenire a
de factorii alimentari (reducerea ingerării fierului cu hrana), administrarea medicamentelor complicaţiilor sarcinii.
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneză, Spitalizarea planică (28-32 de săptămâni) şi cu 2-3 săptămâni înainte de naştere
afecţiuni gastrointestinale, pregătirii gravidelor - seriei roşii a sângelui şi sistemului de hemostază; conform indicaţiilor -
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbărilor reglării tratament anticoagulant şi tratamentul disgravidiilor; măsurile antianemice complexe
neuroendocrine, imunologice, dereglărilor hepatice şi renale. Conduita naşterii conservatoare, deoarece naşterea prin cezariană întotdeauna este însoţită de
Clinica hemoragie. Este necesar fi exclude naşterea prelungită, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepând cu
Acuze slăbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaţii, dispnee, sincope, reducerea capacităţii de muncă etc perioada a IlI-a de naştere. Vom reţine că hemoragia individual admisă 0,2 din m corpului gravidei.
fierodermia, dereglarea integrităţii epidermului, stratificarea şi fragilitatea unghiilor Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani
Diagnosticul
Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puţin de 50 g/1. 33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ.
Numărul eritrocitelor este redus (mai puţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 şi mai jos), fierului serul Rezultat al reacţiei complexe a fătului şi placentei la diverse stări patologice ale organismului matern
mai puţin de 10 mcmol/1 în formă de perturbări ale funcţiilor de transport, trofică, endocrină şi metabolică.
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite şi anizocite. transferinei cu fier până la 15% şi Clasificarea, placentară:
mai puţin (în normă 35-50%). insuficienţă placcntar-membranoasă reducerwea funcţiei de transport ;
Ht 0,3 şi mai puţin. insuficienţă placentară celuloparenchimatoasă
Feritina mai puţin 0,03 mg/1. insuficienţă hemodinamică.
Anemia diagnosticată la vârsta precoce preexistentă perioadei de gestaţie. Anemia de sarcină apare în
jumătatea a doua de gestaţie.
Tratamentul şi profilaxia. primară (până la 16 spte)
Fieroterapia. Cantitatea maximă absorbită din hrană e 2,5 mg/24h: produsele din carne. secundară
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu mixtă
săptămânile a 12-14-a de sarcină, 60-100 mg de fier o dată pe zi în trimestrele II şi III de sarcină> relativă
hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol), absolută
Combinate- Sorbifer şi Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilă de 2 compensată
ori pe zi. - Conferonul conţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indică câte l capsulă de decompensată
3 ori pe zi. Insuficienţa acută ---infarct, tromboză, dezlipirea precoce a placentei normal inserate,
Reticulocitozăpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 săptămâni. placenta praevia centrală şi placenta jos inserată
transferina şi feritina – indici de eficacitate Clinica.
Conduita obstetricală. afectarea fătului.--modificarea activităţii cardiace a fătului, tulburarea mişcărilor fetale. -
Complicaţii Diagnosticul insuficienţei înrăutăţirea acută şi progresivă a stării fătului, inclusiv moartea acestuia.-----
disgravidiile examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
decolarea precoce a placentei normal inserate, Insuficienţa placentară cronică
hemoragii în naştere şi în post-partum. alimentaţia necalitativă, alcoolul, fumatul, hipoxia maternă de diversă etiologic, incompatibilitatea
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul. izoserologică.
copii imaturi cu greutatea mică a corpului. Evaluarea creşterii şi dezvoltării fătului
hipoxia intrauterină a fătului cu moartea acestuia în naştere sau în post-partum activităţii motorii şi bătăilor cordului

25
măsurarea înălţimii fundului uterin în raport cu circumferinţa abdominală, greutatea corpului şi Etiologia
înălţimea gravidei -atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii în cavitatea uterină,
biometria ultrasonoră a fătului insuficienţă istmicocervicală, hipoplazie uterină, miom);
cardiomonitoring anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaţii );
Doppler a curbelor de viteză ale fluxului sangvin în arterele uterine şi artera ombilicală. perturbări imunologice (Rh-confloct);
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologică şi analiza histochimică. patologie endocrină (hipofuncţie ovariană);
coeficientului fetoplacentar până la 0,1-0,13 (în sarcina normală la termen acest coeficient constituie infecţie persistentă a organismului matern (afecţiuni infecţioase acute şi
0,15-0,2). cronice generale, aparatului genital)
hormoni fetoplacentari şi al a-fetoproteinei afecţiuni somatice şi intoxicaţii;
colpocitologia evoluţia agravată a perioadei de gestaţie;
agregărea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidării cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanşatoare pe fondalul
în sânge în trimestrele II şi III de sarcină. acţiunii altor cauze predispozante.
fermenţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline, Clinica
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei. trimestrul I s----------------------------secreţiile sangvinolente.
Microglobulina placentară specifică trimestrul II manifestările --------- durerile paroxistice în hipogastru, hemoragia se asociază după
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, expulsia produsului de concepţie
natriului Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îşi păstrează legătura cu uterul
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic şi virusologie la 8-12 şi la 24-26 , un -amplificarea activităţii contractile a uterului,
screening hormonal la 8-12 şi la 24-28 săptămâni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 şi 28-32 dureri slabe, sâcâitoare în hipogastru şi în regiunea sacrală.
Tratament hemoragia lipseşte.
Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi – amendarea acesteia; tratamentul afecţiunilor colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului
de fond, dietoterapie. corespunde perioadei de gestaţie.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare. Avortul incipient ------. Oul fetal se detaşează pe o porţiune limitată.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe dureri în regiunea hipogastrică,
minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 contracţii uterine slabe,
săptămâni) secreţii sangvinolente neînsemnate.
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de glucoza sau soluţie Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern întredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur şi se contractă
fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (e 2 ori în 24 ore). în timpul examenului.
b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile. Avortul în evoluţie . -------------expulsia oului fetal detaşat prin canalul cervical dilatat
c. Trental soluţie 2% 5 ml cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată la 3 zile (3-5 dureri spastice,
infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile). hemoragie abundentă,
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu uneori cu cheaguri
oxigen. colul scurtat, canalul cervical nregistrează diverse grade de dilatare. Uterul este dur
în vederea ameliorării metabolismului tisular: Avort incomplet evacuarea parţială a conţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- în uter se menţin, membranele amniotică, corională, deciduală şi placenta sau fragmentele lor.
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi; deschise orificiul intern şi cel extern
Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore; uterului flască.
Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza; Retenţia fragmentelor ---->hemoragie masivă şi infecţie.
Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice; Avort complet eliberarea deplină a cavităţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e închis,
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi. hemoragia încetează sau devine neînsemnată.
Preparatele metabolice în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni. Diagnosticul investigaţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinărilor colpocitologice
5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine ---mărirea indicelui cariopicnotic denotă iminenţă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului şi
fetale decompensate). progesteronului, ultrasonore.
34 Avortul spontan, febril, clandestin. Tratamentul
Intreruperea intempestivă a sarcinii de la concepţie şi 22spt. in eminenţă
28-37 spt-naţtere prematură tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
sunt clasificate în *inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile
precoce (până la 3 luni) sau supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
tardive

26
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine naşterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestaţie! este binevenită administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I.
zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe săptămână+++++ posibilă combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 săptămâni de gestaţie: formarea placentei, funcţia
hormonală a căreia acoperă totalmente necesarul în progesteron, face iraţională administrarea lui după
13-16 săptămâni de sarcină.
***în insuficienţa istmicocervicală corecţia chirurgicală: suturarea colului uterin
In alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evoluţie în trimestrul I de sarcină, liberarea cavităţii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoasă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare
naştere,chiuretajul pereţilor cavităţii uterine cu o chiuretă mare boantă, în reţinerea detaşării şi
expulsiei placentei - cu ajutorul aborţangului şi chiuretei.
**** hemoragia persistă----- uterotonice (metilergometrină, ergotal, ergotamină). ---injectează în
colul uterin. Concomitent este necesar a implica măsuri orientate la compensarea hemoragiei,
profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaţii infecţioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complică frecvent cu Hemoragie, infecţie, şoc, gangrenă
uterină, abcese, flegmon, ins poliorganică, deces
Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor în cavitatea uterină
2. complicat—infecţie uterină+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizată
Stare gravă, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune
bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-
IV (fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau
combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de
generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol
pentru administrare parenterală sau clindamicină
*** restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi
kaliu, lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral în săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600
ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corecţia acidozei,
*** vasodilatatoare.
35. Naşterea prematură
Naşteri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este
subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminenţei de naştere -----durere în hipogastru, în regiunea lombară, tensionarea uterului,
modificarea mişcărilor fetale,polachiurie.
27
poziţionarea joasă a părţii prezentate, tahicardie fetală.
vaginal ---scurtarea şi întredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificările colului uterin, neconcordanţa grosimii şi structurii placentei cu norma
gestaţională, diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus
uterin, pe fondalul căruia pot apărea semne de hipoxie fetală.
Profilaxia, Tactica obstetricală în iminenţa de naştere prematură.
în staţionar
*tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile
sau supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine naşterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita în timpul travaliului
***perioada de dilataţie se vor evita hipertonia şi hipokinezia, menţinând o dinamică uterină
normală..-----> blocaje anestezice cu procaină, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea
perioadei de dilataţie şi diminuarea traumatismului fetal.
-***evitării diferenţei de presiune intrauterină şi vaginală---- recomandă păstrarea integrităţii
membranelor până la o dilataţie cât mai mare
*** corecţia metabolică prin oxigenoterapie şi administrarea intravenoasă de glucoza hipertonă 33%
şi vitamine bi, C, ca şi administrarea profilactică de vitamina K şi E, având în vedere
hipoprotrombinemia şi fragilitatea vasculară particulară a prematurului.
*** perioada de expulzie, administrărea de oxigen,evitând atât o expulzie prelungită
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de către musculatura perineală, ca şi pentru scurtarea
expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactică după efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical şi secţionarea lui se vor face mai târziu (după 45-60 de secunde)
pentru ca nou-născutul să mai primească sânge placentar.
*** preferinţă naşterii pe cale naturală
indicaţia operaţiei cezariene
prezentaţia pelviană, mai ales varietatea incompletă,
în cazul feţilor foarte mici (500-1.500),
în caz de rupere prematură a membranelor cu feţi viabili şi lipsa de eficacitate a declanşării,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongată şi supramaturată
Gestaţia ce durează peste 42 de săptămâni (294 zile),
+++copilul născut având semne de supramaturare
+++modificări ale placentei (petrifîcare, distrofic adipoasă etc.).
Naşterea = întârziată.
Se clasifică în *adevărată
*prelungită----- copilul fără semne de supramaturare, în placentă lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipseşte smegma embrionară,
c descuamarea evidentă a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraţiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie şi traume natale.
cu masa marită, capul mare,
creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele înguste
complicaţii sindromul dereglărilor respiratorii şi pneumopatiile (aspirarea intrauterină a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului în plămânii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interacţiunea unui şir de factori
devierile funcţionale în sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activităţii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redusă a receptorilor colului uterin.
modificările produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formării oportune a dominantei de naşterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbări ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale;
lactogenului placentar, ocitocineî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor,
microelementelor, vitaminelor
dereglările metabolice în sistemul fetoplacentar.
Clinica şi diagnosticul.
Vârsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= încetarea creşterii sau reducerea greutăţii corpului femeii,
diminuarea circumferinţei abdominale şi înălţimii fundului uterin.
Prin tuşeu vaginal se palpează capul prin fornixul anterior, creşterea durităţii oaselor craniene, suturi
şi fontanele înguste.
Lipsa pregătirii colului uterin în sarcina la termen 38-40 de săptămâni
hipoxia cronică. - ritm monoton înregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraţia lui verzuie, cantitatea mică (sau lipsa)
fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusă, opalescent, Desprinderea pungii fetale minimă.
amniocenteza concentraţie mărită de creatinină, uree, proteină totală, acid lactic, glucoza, fosfotază
alcalină, modificarea raportului licetină/sigmomielină.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea conţinutului în sânge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-
globulinei trofoblastice.
ultrasonografia. micşorarea grosimii placentei, calcinoza şi mărimea dimensiunilor ei,
oligohidramniosul, lipsa creşterii diagonalei biparietale a capului fetal, îngroşarea oaselor craniene,
dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar şi fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare  metoda adecvată de stimulare a naşterii.
Tactica obstetricală.
* Pregătirea coluli
estrogene câte 30.000-60.000 un.,++++soluţie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluţie 5% de acid
ascorbic, 2 ml soluţie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilază)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2
(preptidil-gel),
acid folie câte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol câte 30 mg o dată pe zi.
* gulerul Şerbak, galvanizarea anodică a encefalului. Gravida necesită somn timp de 8-10 ore prin
administrare de seduxen, relanium.
*stimulării naşterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocină--- 6 UI 500ml
glucoza 5% gifotocin, sau combinaţia acestora după ruperea prealabilă a pungii fetale.
*operaţia cezariană planificată vârsta primiparei peste 30 de ani,
făt macrosom sau hipotrofîc,
nepregătirea căilor de naştere,
hipoxie fetală cronică,
28
prezentaţie pelviană a fătului,
bazin strâmtat,
anamneză obstetricală sau ginecologică agravată (sterilitate, sarcină indusă, mortinatalitate
37. Particularităţile NN la termen.
Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0±500 g cu variaţii, începând de la 2500
l.48-53 cm, m/l ‚ 60 si mai mult
Craniul, în funcţie de specificul mecanismului de naştere, poate avea o formă dolicocefalică sau
brahicefalică. Circumferinţa craniului este de 34-36 cm, circumferinţa cutiei toracice este cu 1-2 cm
mai mică. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici până la 0,5 cm. Fătul născut la
termen posedă un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate în roz (dar pot fi
şi puţin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distanţă egală între simfiză şi
procesus xifoideus. La băieţei testiculele sunt coborâte în scrot, iar la fetiţe labiile mici sunt acoperite
de către cele mari. Tonusul muscular este bun; predomină tonusul flexorilor (poza flexorie tipică a
nou-născutului sănătos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, însă, din cauza stresului, toate
componentele acestui reflex se restabilesc în primele 8-12 ore de viaţă. Strigătul nou-născutului
sănătos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigăt dureros. Copiii născuţi la termen pot
avea o greutate corporală de peste 4000 grame (în 5-11% cazuri). Aceşti copii sunt numiţi macrosomi
sau supraponderali. Există şi o categorie de copii născuţi la termen, cu unii sau toţi parametrii fizici
(greutatea, dimensiunile) mai mici decât cele indicate. Aceasta se întâmplă în caz de hipotrofie f etala
(sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, născut între 22 şi 37 de săptămâni de gestaţie
are o greutate mică(sub 2500 grame) şi un şir de particularităţi legate de imaturitatea organelor
şisistemelor sale. Există şi nou-' născuţi supramaturaţi (sau suprapurtaţi), cu o vârstă gestaţională de
peste 41 de săptămâni şi semne specifice de dereglări trofice (turgor cutanat scăzut, descuamaţia
pielei, "mâinile" şi "picioarele-spălătoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor şi
suturilor, "manichiură" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-născutului este apreciată după
scorul Apgar.
SR
Prima inspiraţie a unui nou-născut la termen şi sănătos apare la 30-90 secunde după naştere, expiraţia
se asociază cu primul strigăt. Primele mişcări respiratorii sunt haotice, apoi se instalează ritmul de
inspiraţie-expiraţie, care rămâne de tip periodic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii în prima săptămână
de viaţă postnatală variază între 30-60 de respiraţii pe minut.
SCV
Creşterea presiunii înjumătăţea stângă a cordului contribuie la închiderea foramenului oval (închiderea
funcţională are loc timp de câteva ore),
închiderea ductului arterial are loc prin îngustarea lumenului său. în unele cazuri, în primele ore de
viaţă duetul arterial poate să persiste.
La o presiune înaltă în aortă, sângele trece din aortă în artera pulmonară prin ducul deschis. Acest sunt
(în sensul de la stânga spre dreapta) poate să persiste în perioada de tranziţie a hemocirculaţiei până la
4 zile; se manifestă clinic printr-un suflu continuu în partea stângă a toracelui, concomitent cu tonul al
II-lea al cordului.
Volumul sângelui în circulaţie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaţie sangvină este de 2 ori mai
mare decât la omul matur.
SN insuficient dezvoltat. Ţesuturile encefalului conţin o cantitate mai mare de lichid, de aici şi
greutatea creierului nou-născutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporală (la adulţi acest
raport este de 1/40). Bariera bematoencefală are o permeabilitate sporită, de aceea o hiperhidratare
moderată se poate solda la nou-născut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedă încă posibilitatea
controlului funcţional al celorlalte structuri subcorticale. Reacţiile imprevizibile ale nou-născuţilor la Efecte asupra fătului
excitanţi externi: convulsii, dispnee, diverse dereglări ale homeostazei. naşterea fătului mort;
Sunt reflexe patologice. naşterea unui copil prematur (înainte de termen şi/sau cu masa joasă).
Hemopoieza nou-născutului este asigurată de către măduva osoasă. Se ojbservă o prematuritatea,
hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% îl constituie hemoglobina fetală. Numărul naşterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
hematiilor este peste 5 1012/1 (reacţie compensatorie C8 răspuns la hipoxia în naştere). Numărul Hepatosplenomegalia,Icterul în perioada neonatală poate fi sever
leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micşorează de două ori şi mai mult. Numărul Masa joasă, infecţii intercurente
trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sângelui este de 4-10 min., durata Erupţii cutanate (sifilide),Rinită Sifilitică,Paloare (anemie),Umflarea încheieturilor cu sau fără
sţngerării - 2-4 min. în prima săptămână de viaţă numărul bazofilelor şi eozinofilelor creşte până la 4- pseudopareze; radiografia oaselor distrucţia ariilor metafizare.
5%, a monocitelor - până la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-născutului este tot urmare a reacţiilor de Afectarea sistemului nervos.
stres la naştere, dar este legată şi de particularităţile sistemelor fermentative şi de interacţiunea naşterea copil sănătos, dar cu de infecţie pe parcursul a şase luni;
normonală (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul). un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat în copilărie ori adolescenţă (formă tardivă).
Sistemul digestiv al nou-născutului are şi el un şir de particularităţi: activitatea fermentativă redusă sau Diagnostic
absenţa totală a fermenţilor, imaturitatea morfofuncţională De aceea, alimentaţia corectă cu laptele Ultramicroscopic
matern este o condiţie principală pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului. Prima Serologice.
alăptare se face imediat după naştere, în salonul de travaliu. Frecvenţa alimentării este dictată de Testele de absorbţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacţie de floculare VDRL
necesităţile şi starea nou-născutului. Conduita
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilă, epiteliu intestinal, lichid Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau în spital). Penicilină V 1/2 tabletă în prima zi, o tabletă în
amniotic, lanugo, celule epidermice). Alăptarea copilului este urmată de apariţia scaunului de tranziţie ziua a doua, iar în ziua a 3-a şi a 4-a câte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se începe tratamentul cu
(verde, mucos) către zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid. Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, în doza totală de 12 MU, pauză de 2 luni, după care se reia seria a
Sistemul urinar către momentul naşterii este în general format. Greutatea rinichilor nou-născutului la Il-a, cu Moldamin 12 MU.
termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat după naştere volumul urinei/24 ore constituie 25% din Sifilisul congenital. Penicilină G cristalină,
volumul lichidului consumat, în trei zile acest volum se dublează, iar în 5 zile creşte de 4 ori. în prima zi - 2 x 10 UI;
Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml. în ziua a doua - 2 x 100 UI;
Stări tranzitorii NN. în ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
Pierderea "fiziologică" a greutăţii (până la 10% din masa corporală lanaştere), care durează timp de 3- în ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
4 zile (se explică prin pierderi de lichid, în ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doză care se administrează timp de 20 de
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaţie corectă greutatea serestabileşte către ziua a 6-a zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 săptămâni.
8-a de viaţă postnatală. La sugarii peste 4 kg se continuă cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile făcându-se 3 serii separate prin
Mumificarea şi detaşarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectă), iar pauze de 2 săptămâni.
epitelizarea completă a plăgii ombilicale are în 10-20 ziledupă naştere. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Criza hormonală a nou-născutului este o serie de manifestări legate detrecerea hormonilor materni la Efecte asupra fătului:
făt şi de oprirea bruscă a acestei treceri în momentul naşterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele Conjunctivita, eliminări seropurulente, afectată conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
matern. Atât la fetiţe, cât şi la bieţei, în zilele a 8-10 poate să apară tumefierea glandelor mamare, bulbare,bilaterală Nu rezultă pierderea vederii. Nu necesită spitalizare. Poate dura săptămîni.
însoţită de o secreţie de colostru. La circa 10% din fetiţe, în zilele a 4-6 se observă o congestie Pneumonia
vulvară, însoţită de o secreţie vaginală, filantă, mucoasă, rareori sangvinolenta.Aceste stări nu Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultură.
necesită tratament special. profilaxia oculară cu unguent de tetracilină 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicină
Hiperbilirubinemia, care se manifestă în zilele a 2-3 de viaţă prin aşa-umitul "icter fiziologic" al nou- 0,5% după naştere, testarea mamelor prin inspecţie cervicală şi tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu
născutului se datorează acumulării în ţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format în urma eritromicină
degradării hemoglobinei fetale,imaturităţii funcţionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile HIV
de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial. Efecte asupra fătului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom
"Eritemul fiziologic" cutanat apare în primele 2-3 zile de viaţă şi este urmat de descuamarea pielei "în hepatic, moarte prematură.
solzi". Eritemul toxic se manifestă prin eritem şi Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feţilor pu
erupţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fără tratament special. diagnosticul HIV
Starea generală nu este afectată. HEPATITA B
----------------------- 38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina Efecte asupra fătului: infectare, purtător, hepatită, ins.hepatică
Sifilisul Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-născuţi este prevenirea statutului de HBV
Trepomma pallidum Treponema pallidum traversează placenta şi infectează fătul, cel mai devreme la 6 purtător.- imunoglobulina, vaccina,combinaţie de vaccin şi imunoglobulina.
săptămâni de gestaţie. N.GONORRHOEAE

29
Efectele Oftalmia gonococică - 1-13 zile după naştere, bilaterală, purulentă, edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclină 1%; unguent de ochi cu
eritromicină 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminările colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7
zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalită, corioretinită, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecţie
diseminată, inclusiv plămînii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.
-----------------------39. ORGANIZAREA ASISTENŢEI MEDICALE IN SALOANELE MAMA----
NN
** asistenţă obstetrico-ginecologică calificată şi specializată femeilor şi nou-născuţilor în timpul
când ei se află în staţionarul maternităţii--------: maternitatea republicană, judeţeană, sectorială
principiul teritorial, totuşi gravida are dreptul de alegere a maternităţii.
Secţia ginecologică dispune de: săli pentru micro- şi macrooperaţii, săli pentru pansamente, saloane,
manipulaţii, externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Internarea conform «Fişei de schimb».
Informaţia despre pacientele «Registrul de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lăuzelor
- formularul 002/u» şi în «Foile de observaţie obstetricală - 096/u».
Naşterile normale asistate de moaşă, cele cu patologii - de medic
După naştere copilul se aplică la sânul mamei, apoi împreună sunt transferaţi în acelaşi salon „mamă-
copil".
-2 paturi (pentru femei operate şi lăuze bolnave) şi 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru
femei după naşteri normale) şi 2-3 paturi pentru nou-născuţi şi ele se completează în mod ciclic.
aflarea mamei şi a copilului în acelaşi salon, deoarece în acest caz se simt mai bine şi mama şi copilul.
în maternităţile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi.
Un obstetrician-ginecolog îngrijeşte 15 bolnave
în saloanele maternităţii temperatura aerului va fi de 21-22°, umiditatea de 60% (pentru prematuri,
temperatura 23-24°, în boxe - 26° şi umiditatea 65%).
Copiii sunt supravegheaţi şi îngrijiţi de medicul-pediatru şi asistenta medicală
când la mamă sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferaţi în secţia obstetricală nr. 2
sau în secţii specializate ale spitalelor de copii.
Externare
născut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea şi cu
diverse patologii - la a 9-a zi după naştere.
Despre externarea se informează serviciul consultativ pentru femei şi pentru copii prin intermediul
«Fişei de schimb, informaţia maternităţii, secţiei obstetricale a spitalului - 113/u».
Este de dorit ca la externarea copilului să fie prezent şi medicul de familie - aceasta îi permite să se
familiarizeze amănunţit cu starea sănătăţii nou-născutului şi cu dezvoltarea lui.
administraţia şi personalul maternităţilor sunt datori:
să respecte cu stricteţe regulile igienei personale, să-şi controleze regulat starea sănătăţii sale prin
examen medical;
să izoleze la timp bolnavele contagioase:să completeze şi să dezinfecteze ciclic saloanele mamelor şi
ale copiilor; — să respecte cu stricteţe cerinţele sanitaro-igienice; să efectueze dezinsecţia maternităţii
30
(o dată pe an); să îngrijească corect lăuzele şi nou-născuţii; să aibă grijă de aprovizionarea cu cele
necesare, inclusiv lenjerie.
Secţia de observaţie obstetricală – contagiosi - boxe din sticlă. , interzis accesul persoanelor din secţia
nr. 1;
-------------------------------40. Sindromul retardului fetal--------- patologie de insuficienţă
fetoplacentară cronică, ce se manifestă prin intirzierea creşterii intauterine a fătului in asociere posibilă
cu suferinţa fetală şi malformaţii.
clasificări
Varianta simetrică (tipul I) micşorarea proporţională a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate,
circumferinţele craniană, toracică, abdominală). La exterior NN=un prematur, afectărea in faza
hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociază la anomaliile cromozomiale sau malformaţiile
congenitale.
asimetrică (tipul II) dimensiuni normale ale capului şi micşorarea diametrului abdomenului.
macrocefalie moderată (frunte lată, faţă cu trăsături înăsprite de formă triunghiulară, lipsa ţestitului
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), în faza hipertrofiei celulare (de regulă, la finele
trimestrului II - începutul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele,
pancreasul). Creierul şi cordul nu suferă modificări. apare, , în insuficienţa circulaţiei uteroplacentare.
formele: uşoara, moderata şi gravă
Categoria A: apare tardiv, după 32 de săptămâni, semne clinice minime, curba creşterii se apropie de
10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naşterea şi tratamentul nou-născutului creează un
prognos¬tic îndepărtat favorabil.
B: apare la 26-32 de săptămâni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul
oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice
facilitează un rezultat favorabil. Este importantă prevenirea situaţiilor ce provoacă dereglări acute ale
stării fătului.
C: apare până la 24 de săptămâni de gestaţie. Mai des este diagnosticată clinic la 22-24 săptămâni,
manifestându-se prin retardarea creşterii fetale, tip simetric. Deseori se înregistrează moartea
intrauterină a fătului la vârsta sarcinii de 25-27 săptămâni.
Gradul I --- retardarea dezvoltării intrauterine cu 2 săptămâni;
gradul al II-lea - cu 2-3 săptămâni;
gradul al III-lea -cu 4 săptămâni.
Cauze materne:
predispoziţie ereditară; masa şi talia corpului mici (sub 50 kg şi 153 m); subnutriţie; hipoxie; dereglări
vasculare; acţiuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structură; anomalii funcţionale; anomalii de inserţie; infarct lacentar;
arteră ombilicală izolată; sarcină multiplă.
Cauze fetale:
afecţiuni cromozomiale; afecţiuni metabolice congenitale; infecţii cronice; vicii congenitale de
dezvoltare.
Clinica şi diagnosticul.
evaluarea indicilor înălţimii fundului uterin şi circumferinţei abdomenului cu luarea în calcul a
cantităţii lichidului amniotic. Rămânerea în urmă a înălţimii fundului uterin cu 2 şi mai mulţi cm în
raport cu indicii normali sau lipsa creşterii acesteia în cursul a 2-3 săptămâni denotă hipotrofie fetală.
sporirea neînsemnată a greutăţii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporţională a tuturor parametrilor de bază
f. asimetrice retardarea preponderentă a dimensiunilor organelor cavităţii abdominale a fătului, în
urma cărui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micşorate, iar raportul circumferinţei craniului
amniocenteza şi obţinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomială sau pentru stări patologice complexe, ce apar în urma sistării sau micşorării volumului necesar de oxigen,
investigaţii biochimice. acumulării în organism a bioxidului de carbon şi produşilor insuficient oxidaţi ai metabolismului.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei în lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare Apare ca rezultat al dereglării transportului de oxigen către ţesuturi şi/sau utilizării lui în ţesuturi.
a fătului, precum şi sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de Clasificare :
maturare a fătului. E vorba de determinarea în acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat. patogenetică:
tratamentul hipoxică (grad scăzut al saturaţiei sângelui cu oxigen);
principii generale relaxarea musculaturii uterului; circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestă
corijarea dereglărilor circulaţiei sangvine pe seama dilatării vasculare în tulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi);
sistemele uterin şi uteroplacentar; hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de către
îmbunătăţirea calităţilor reologice şi de coagulare ale sângelui în sistemul hemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge);
microcirculator al complexului mamă-placentă-făt; tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul).
normalizarea metabolismului gazos în sistemul mamă-făt; momentul instalării:
ameliorarea metabolismului placentar; hipoxia în timpul sarcinii;
restabilirea funcţiei dereglate a membranelor celulare. hipoxia în timpul naşterii
Algoritmul . persistenţă:
Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi - amendarea hipoxie tranzitorie;
acesteia; tratamentul afecţiunilor de fond, dietoterapie. hipoxie persistentă
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare. durata patologiei:
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg în perfuzie intravenoasă cu 400 ml soluţie 5% de hipoxie acută;
glucoza cu viteza de 8-15 picături pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea internă a 5 hipoxie cronică
mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni) evoluţie:
- Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituită cu administrarea în perfuzie hipoxie iminentă;
intravenoasă a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de hipoxie incipientă;
glucoza sau soluţie fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (minim de 2 ori în hipoxie progresivă
24 ore). Etiologia şi patogenia.
•b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 hipoxia cronică:
zile. afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace
c. Trental soluţie 2% 5 ml în perfuzie intravenoasă cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile
o dată la 3 zile (3-5 infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi nefavorabile de muncă (noxe profesionale);
(10-14 zile). complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei
- Infuzia trentalului va fi precedată obligatoriu de amendarea hipovolemiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios);
şi umplerea patului sangvin (soluţie Ringer 400 ml sau soluţie de reopoliglucină 400 ml). afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin mască timp dezvoltare etc.).
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen. Hipoxia acută:
în vederea ameliorării metabolismului tisular: perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă;
decolarea prematură a placentei normal înserate;
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi; sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore; comprimării lui;
Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza; epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de
Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice; activitatea contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi. sângelui cu alimentarea prioritară a creierului, cordului,
Preparatele metabolice urmează a fi administrate în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni. Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si
5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----
decompensate). extravazare vasculară-------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia Clinica şi diagnosticul.
regiunii lombare, decompresiunea abdominală, laseroterapia etc. simptomatologia săracă
_________________41 Hipoxia fetală. modificări patologice ale funcţiei cordului fetal,
meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene,
înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată).

31
Reducerea esenţială a mobilităţii fătului Saturarea sângelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mască sau
FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia sondă nazală (la fiecare 10-15 minute cu pauză de 10-15 minute până la naşterea copilului).
ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului Sesizarea anesteziologului în vederea anesteziei adecvate a naşterii.
PQ până la 0,12 sec. Normalizarea circulaţiei uteroplacentare:
modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.) doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza,
devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec. intravenos). Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia
Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia condiţionată de decolarea placentei este contraindicată;
suflului sistolic. partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de
Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a glucoza cu viteza de 8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a
contracţiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată spasmoliticelor (10 ml soluţie 2,4 % de eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină
(până la 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la (intravenos, intra-muscular), 2 ml soluţie de no-şpa (intravenos, intramuscular);
100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului, diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale. soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.
Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.
Testele funcţionale cardiotahografice Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid
1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie
uterului - proba cu oxitocina şi testul mamar); 10% de gluconat de calciu (contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină
2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale necoordonată), l ml soluţie
(nestresant), stimularea mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator, 6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.
medicamente). în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea
Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului intravenoasă a soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază
lichidului amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte (50-100 mg), soluţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a
după F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea soluţiilor de glucoza este necesară administrarea insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).
dubioasă a fătului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere -
naşterii urgente în condiţiile maturizării ţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării operaţia cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau
urgente a naşterii. procedeului manual în cazul prezentaţiei pelviene a fătului
dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului
diastolic al fluxului sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină ____________________________42 Asfixia nou-născutului
şi în cea ombilicală. Def. Stare patologică, condiţionată de tulburarea metabolismului sub formă de insuficienţă de oxigen,
Simptome periculoase ale suferinţei fetale exces de bioxid de carbon şi acidoză metabolică ca rezultat al acumulării produşilor metabolici.
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenţă în artera apare în urma dereglărilor mecanismelor de adaptare în procesul de trecere de la existenţa intrauterină
cerebrală medie şi indicele analogic în artera cordonului ombilical) egal cu l şi mai mic. la cea extrauterină.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 şi pO2. - nivelul înalt al mortalităţii perinatale şi invalidizarea copiilor.
-amnioscopia, --- 36 de săp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminările meconiului la făt Se clasifică
-,micşorarea cantităţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal şi imunologic ale lichidului După timpul apariţiei: a) antenatală, b) intranatală.
amniotic. hormonii cu urina şi conţinutul lor în sângele gravidei.----- estriolului în iminenţa de moarte După timpul de acţiune: a) acută (mai frecvent este intranatală), b) care apare pe fond de hipoxie
antenatală, se reduce . intrauterină cronică a fătului
stării acidobazice a sângelui fetal. După gravitatea manifestărilor clinice: a) grav medie, b) gravă.
în vederea determinării gradului de acidoză sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sângelui: După cauza etiopatogenică:
peste 7,25 - lipsa acidozei; Asfixia primară apare pe fondul
7,24-7,20 - preacidoză; 1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
7,19-7,15 - acidoză uşoară; 2) în urma aspiraţiei lichidului amniotic;
7,14-7,10 - acidoză moderată; 3) asfixia iatrogenă (depresia medicamentoasă).
7,09-7,00 - acidoză progresivă; Asfixia secundară condiţionată de dereglările circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraţia conţinutului
sub 7,00 - acidoză gravă. gastric NN.
Algoritmul acţiunilor medicului în tratamentul hipoxiei fetale acute în naştere criterii diagnostice
După posibilităţi a înlătura cauza hipoxiei fetale acute. .acidoza metabolică pronunţată sau mixtă (pH < 7,0) în sângele ombilical;
Parturienta se culcă pe partea stângă. persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;

32
complicaşi neurologice în perioada neonatală: convulsii, comă, hipotonie; paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipseşte pulsaţia cordonului ombilical,
disfuncţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale frecvent se instalează insuficienţa suprarenală.
etc. A. Diagnosticul antenatal:
Etiologia şi patogenia Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia şi decelerarea periodică a frecvenţei cardiace
Factorii antenatal: sarcina supramatură; preeclampsia severă sau de lungă durată; sarcina multiplă; indică dereglarea funcţiei miocardului.
iminenţa de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile şi bolile infecţioase în trimestrele II - III ale Scanarea ultrasonoră relevă micşorarea activităţii motorii, mişcărilor respiratorii şi tonusului muscular
sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul şi administrarea drogurilor la gravidă; retardul fetal sau la făt (profilul biofizic).
alte boli depistate la scanarea ultrasonoră sau alte examinări ale fătului. B. Diagnosticul intranatal:
Factori intranatal : prezentaţia podalică sau alte poziţii anormale ale fătului; naşterea prematură; Monitorizarea frecvenţei contracţiilor cordului fetal.
perioada alichidiană prelungită (24 ore şi mai mult); naşterea rapidă - mai puţin de 4 ore la primipare Depistarea meconiului în lichidul amniotic.
şi 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; Determinarea pH şi pO2 în sângele din partea prezentată a fătului.
disproporţia pelviocraniană; dereglarea circulaţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzată de circulara de Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- şi intranatale sunt descrise
cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; detaliat în Capitolul 4.
anestezia generală la mamă, narcotice şi alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puţine ore C. Diagnosticul asfixiei nou-născutului se bazează pe următorii indici:
înainte de naştere; hipoxia acută a mamei la naştere (şoc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, Scorul Apgar în primele 10 min. de viaţă.
polihidramnios; patologie cardiovasculară, pulmonară şi cerebrală la făt. Indicii pO2, pCO2, pH sângelui din artera ombilicală în timpul sau imediat după executarea
5 mecanisme de bază ale asfixiei acute la nou-născut: manevrelor de resuscitare.
Tulburarea sau întreruperea circuitului sangvin ombilical. Deficitul de baze ca indice al gravităţii acidozei metabolice şi gradului de compensare, obţinut ca
Dereglarea metabolismului placentar gazos. rezultat al resuscitării primare.
Hemoperfuzia inadecvată uteroplacentară. Tratamentul. Resuscitarea primară în sala de naştere:
Oxigenarea limitată a sângelui matern. Permeabilizarea căilor respiratorii (aspiraţia conţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajării
Insuficienţa efortului respirator al nou-născutului capului, în cazul asfixiei grave - intubare urgentăa traheei); toaleta nou-născutului finalizează cu
de necroză, apare hipoxia tisulară. Are loc diminuarea debitului cardiac, scăderea TA, se perturbează aspiraţia conţinutului gastric.
funcţia excretorie a rinichilor. Protecţia termică a copilului (plasarea sub o sursă de căldură radiantă, capul copilului în extensiune
Astfel, asfixia severă perinatală cauzează multiple disfuncţii organice şi funcţionale (tab. 15). uşoară la 15°).
Clinica şi diagnosticul. Stimularea tactilă a respiraţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
scorului Apgar (FCC, respiraţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 dezobturarea căilor respiratorii, în cazul aspirării dificile sub controlul laringoscopului).
normal --- regim de îngrijire obişnuit; în lipsa sau respiraţiei spontane timp de 20 sec. după naştere sau la o bradicardie (< 100 băt./min.)
6-7 ------ asfixiei uşoare. ---.> VAP prin mască cu oxigen 90-100% cu frecvenţa de 40/1 min., asanarea traheei, în ineficienta
5-4 ------asfixie moderată; VAP prin mască în cursul primului minut, în respiraţie spontană neadecvată se efectuează intubarea
1-3 ------- asfixie gravă. traheei şi VAP prin tubul endotraheal.
reevaluată la interval de 5 min. Creşterea scorului constituie un prognostic favorabil. FCC 80 băt./min., se efectuează masajul cardiac extern (3 apăsări pe torace-1 inspiraţie, până la
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viaţă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte. instalarea ritmului cardiac de 100 băt./min.). în ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se
Asfixie gravă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte. administrează soluţie adrenalină (1:10000) în doză de 0,12-0,3 ml/kg în vena
ombilicală sau endotraheal; este posibilă administrarea repetată peste 5 minute.
Silverman-Andersen. scor bradicardia 80 băt./min. ------şoc hipovolemic şi acidoză metabolică decompensată, ----VAP şi masaj
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin . cardiac extern, în vena ombilicală soluţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluţie 5% de
sănătoşi pH-ul sangvin din vena ombilicală constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1. albumină, soluţie izotonică de clorură de sodiu sau soluţie Ringer în doză de 10 ml/kg timp de 5-10
de gravitate medie -7,19 - 7,18 şi 13-18 mmol/1, min.; soluţie 4% de hidrocarbonat de sodiu în doză de 4 ml/kg timp de 2 min.), în senine de
asfixia gravă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1. insuficienţă suprarenală - hidrocortizon în doză de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
în inhibiţia medicamentoasă a respiraţiei antagonişti ai analgezicelor narcotice: naloxon în doză de
asfixie uşoară 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluţie 1,5%.
prima inspiraţie în cursul a 1-2 min. după naştere, respiraţia slabă,acrocianoza, cianoza triunghiului 9. în ineficenţa măsurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraţiei spontane şi bătăilor
nazolabial, tonus muscular scăzut cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilă a creierului nou-născutului).
asfixia de gravitate medie prima inspiraţie în cursul primului minut de viaţă, respiraţia şi ţipătul fiind Monitoringul clinic include :
slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facială, a palmelor şi plantelor, pulsaţia m corpului (2-4 ori/ 24 ore - până la, în timpul şi la finele infuziei);
cordonului ombilical. temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
asfixiei grave respiraţia este neregulată (inspiraţie separată) sau lipseşte, nou-născutul nu ţipă, uneori datelor dinamicii comunicabilităţii copilului,
geme, se apreciază bradicardie exprimată sau contracţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, vomă, nelinişte, regurgitări, convulsii,

33
volumul laptelui supt de sine stătător, volumul de stază în stomac (la alimentarea prin lavaj înainte de
fiecare alimentare);
concentraţiei O2 în amestecul inspirat (dacă copilul se află sub respiraţie artificială dirijată);
coloraţiei tegumentelor; participării musculaturii auxiliare în actul de respiraţie,
simptomatologiei auscultative în plămâni; volumului şi componenţei lichidului administrat
(alimentaţia, perfuzia);
eliminărilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumentală :
frecvenţei contracţiilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii parţiale a O2; simptomului de "pată albă" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativă;
ecocardiografia: micşorarea capacităţii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite să depistăm mărirea limitelor cordului,
aspiraţia de meconiu;
ultrasonografîa creierului - ictus ischemic şi vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavităţii abdominale permite să excludem enterocolita
ulceronecrotică perforativă;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmă edemul sau hemoragia cerebrală.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanţei acidobazice; pO2 şi CO2 în sânge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar în următoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore;
a urinei; electroliţilor , proteinei , bilir, ureei în serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei;
osmolarităţii plasmei şi urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaţiei; 2) sindromul inhibiţiei; 3) sindromul
convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
____________________43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvină fetomaternă este bazată pe
heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varietăţi principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E şi trei varietăţi de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitică a fătului şi nou-născutului apare
sângele mamei este Rh-negativ, iar a fătului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatălui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
post imunizare Rh preventivă, care poate avea loc la pătrunderea, cel puţin, a unui număr mic de
eritrocite, ce conţin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglări ale integrităţii vilozităţilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucţie eritrocitară------
anemia şi hiperbilirubinemia. ----------dereglările proceselor de metabolism-----------se modifică
presiunea osmotică a plasmei sangvine, creşte permeabilitatea tisulară, se intensifică insuficienţa
cardiacă, progresează edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinică.-------- CID sub acţiunea
factorilor tromboplastici, ce se elimină la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemică,
icterică,
hidrops generalizat (anasarcă)—fat mort
Evoluţia sarcinii în caz de conflict izoserologic.
complicaţiile întreruperea sarcinii,
anemia
dereglări funcţionale în ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
34
in perioada de delivrenţă şi post-natală precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologică.--------- cantitatea şi titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvină şi sânge heterogrup la soţ,
antirezus(reacţia Coombs directă şi indirectă,---------- probabilitatea îmbolnăvirii fătului şi despre
necesitatea întreprinderii măsurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi în dinamică: până la 32 de săptămâni - o dată pe lună; 32-35 de
săptămîni - o dată în două săptămâni, apoi fiecare săptămână
USG
dinamică creşterea şi dezvoltarea fătului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indică forma edematoasă a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabilă a bolii. Dacă grosimea placentei este mai mare
de 5cm şi se observă zone cu goluri sferice, aceasta denotă o formă gravă a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (în boala hemolitică creşte) şi nivelul estriolului (în boala hemolitică
scade).
amniocenteza, după 18-20, la 28 de spt
prezenţa sensibilizării organismului la o sarcină avansată,
analiza spectrofotometrică a densităţii optice a apelor fetale. normă până la 0,15 unit
puncţia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul şi grupa sangvină – Hb, Ht, bilirubinei,
proteinelor serice şi hematocritul, a efectua reacţia directă Coombs. Metoda este preferabilă
amniocentezei, în special pentru estimarea gradului de anemie fetală, fiind mai exactă decât aceasta în
cazul sarcinilor sub 28 de săptămâni.
Conduita obstetricală şi tratamentul.
La toate gravidele determină grupa sangvină şi factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de sânge prezenţa anticorpilor imuni de grup
prezenţa factorului Rh la tată.
reacţiei Coombs indirectă, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circulă în sânge: compleţi sau
incompleţi.
stărea fătului pe baza datelor biofizice şi ultrasonografice ce face în fiecare săptămână, începând cu
31-32 de săptămâni de gestaţie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitică
(gravide Rh-negative ce au în anamneză avorturi tardive, naşteri premature, naşteri cu feţi morţi,
boală hemolitică a nou-născutului, transfuzii de sânge fără a ţine cont de Rh - apartenenţă), USG
trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezenţa de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea în dinamică a stării sănătăţii mamei şi fătului în condiţii de policlinică şi staţionar;
examinarea periodică imunologică a gravidelor;
spitalizări profilactice pe 12-14 zile la 8-12 săptămâni, 24 de săptămâni, 28-32 de săptămâni de
gestaţie, pentru investigaţii mai desfăşurate şi tratament.
Terapia desensibilizantă
soluţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluţie sighetini 1% - 2ml şi cocarboxilază lOOmg zilnic;
perorală: rutină 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionină 0,25g şi gluconat de calciu
0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat
(vitamina E) o capsulă. Pe noapte se recomandă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol
0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la soţ
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbţia. f. Investigaţii necesare pentru precizarea etiologici:
infuzare a eritrocitelor spălate (prin cordocenteză sub controlul ultrasonografic) hemoculturi la gravidă în caz de febră şi prelevări vaginale şi din col pentru culturi şi antibiogramă;
Transfuzia intrauterină este indicată la pacientele a căror sarcină are vârsta sub 34 de săptămâni ( de la un bilanţ metabolic matern:
18 săptămâni) cu anemie gravă şi Ht scăzut (sub 30%). Această metodă constă în administrarea de cercetarea în sângele matern şi în urină a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun"
hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile atât cu cele materne, cât şi cu cele fetale şi şi post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus şi HIV. Căile de administrare a transfuziei bilanţ hepatic în funcţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' -
intrauterină pot fi intraperitonială şi intravasculară nucleotidaze, acizi biliari.
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acţionează favorabil asupra metabolismului, scad Anchetă genetică, consult genetic: studiul cariotipului în caz de malformaţii fetale.
permeabilitatea vaselor, inhibă formarea de anticorpi şi reacţiile alergice. Prednizolonul se indică câte Evoluţie, complicaţii
0,005g zilnic. Durata retenţiei în cavitatea uterinâ variază, de la 24-48 ore, până la câteva săptămâni sau luni.
In formele grave---provocarea naşteii Travaliul, în cazurile de MIUF, are câteva particularităţi:
Cezariana in prezenţa complicaţiilor.Se preferă naşterea pa căi naturale, la termen. travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataţie dificilă;
punga apelor piritbrmă, producând u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
_________________44. Moartea intrauterină a produsului de concepţie complicaţii ale pericaditei de dclivrenţă (retenţia de placentă de cotiledoane şi
membrane) cu hemoragii consecutive;
Etiologie hemoragii frecvente în periodul IV
- cauze materne, afecţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afecţiuni renale, Complicaţiile frecvente sunt:
diabet, boli infecţioase etc; infecţii amniotice, datorită ruperii precoce a membranelor;
cauze fetale (malformaţii fetale); coagulopatii---- inducerea naşterii înainte ca fibrinogenul să scadă sub 50-200mg/IOO ml sânge
cauze materno-feîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetală); Conduita, spitalizarea
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungită, sarcina gemelară, ruptura ****travaliul se poate declanşa spontan în 15 zile de la oprirea sarcinii în evoluţie.
prematură de membrane). ****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificială a membranelor şi administrarea de
Clasificare antispasmodice majore (opiacee)
Cauze previzibile, aşa-zisele morţi previzibile, care se produc în sarcinile cu risc (disgravidii, diabet ***** bilanţul de coagulare se degradează rapid şi naşterea nu se produce, se va proceda la efectuarea
etc.). unei operaţii cezariene
Cauze accidentale, neprevizibile, ca în infecţiile fetale antenalale, de exemplu. ****reanimare adecvată va fi instituită pentru corijarea tulburăilor de crasă sangvină (plasma
Cauze inexplicabile proaspătă congelată, fibrinogen, concentrate globulare).
Diagnostic: Declanşarea naşterii
corelarea dinamică ***tehnici de maturare cervicală prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice
1. Anamneză (2-4 u.i. ocitocină în 250 ml ser glucozat 5%), în adminsitrarea lentă, cu debit progresiv pe minut, în
-dispariţia mişcărilor active fetale; funcţie de contractilitatea uterină
apariţia unei secreţii lactate (şi nu de colostru) cu dispariţia tensiunii mamare -. ________________________________________45. Infecţiile puerperale
2. Examenul Procese patologice apărute în urma infectării cailor de naştere după expulzia placentei.
- oprirea creşterii în volum a uterului la măsurarea înălţimii uterului; Etiologia infecţiilor puerperale
- diminuarea consistenţei corpului uterin, cu creşterea consistenţei colului, crepitaţie osoasă;
- absenţa BCF în anii 1940-1950 au predominat până la 80% streptococii
3. Investigaţiile paraclinice în anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
a. Ecografia este de un real folos: evidenţierea sub ecran a cavităţilor cardiace lipsite de în prezent locul întâi îl deţine flora gram-negativă facultativ patogenă (E.coli, Proteus vulgaris,
activitate Clebsiella, ş.a.)
b. Electrocardiograma fetală, aliaturi de ecografic nu decelează BCF infecţia anaerobă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
c. Investigaţiile radiologice ale conţinutului uterin : mai frecvent în asociaţii de microorganisme aerobe şi anaerobe în care predomină anaerobii
dislocarea şi încălecarea oaselor craniului (semnul Spalding); infecţiile nozocomiale
halou pericranian între tegumente şi oasele bolţii craniene; streptococii grupei B
bule gazoase în corpul fătului, în cord şi în marile vase apărute prin putrefacţie (semnul Roberts); Clasificarea infecţiilor puerperale:
- angularea, încurbarea coloanei vertebrale, care imprimă o poziţie anormală fătului, "poziţie (după Bartels-Sazonov)
de Budha". Etapa I - infecţia se limiteza în regiunea plăgii,
d. Dozări hormonale, care confirmă: (porţii de întrare)
scăderea estrioluriei; . Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect roşu sangvinolent al lichidului amniotic. Endomiometrita puerperală

35
 Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,
Etapa II - infecţia depăşeşte plaga rămânând localizată în Înseminare masivă a lohiilor:
limitele bazinului mic - din vagin în 1ml. mai mult de 100.000,
Parametrita, - din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tromboflebita pelviană, Tratamentul: (principiile)
Anexita,
Pelvioperitonita. I.General:
Etapa III - infecţia depăşeşte limitele bazinului mic, 1. Antibioticoterapia
apropiată clinic de formele generalizate: (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
Peritonita puerperală difuză, 2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
Tromboflebita progresivă, 3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
Şocul septic. 4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
Etapa IV - infecţia generalizată: metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
Sepsisul: - septicemia, fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
- septicopiemia. electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu. 6. Vitaminoterapia
Tabloul clinic local, rar este afectată starea generală. II. Local:
Tratamentul local. 1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
Endometrita Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%. 2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
Formele endometritei: (sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol.
- clasică, Metragil, antibiotice, ş.a.)
- abortivă, 3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii
- latentă (subacută), Parametrita Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere.
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.)
Tratament conservativ, puncţia (colpotomia) fornexului posterior.
Semne generale a infecţiei: Semne locale: Anexita Etiologie – mai frecvent este provocată de gonococi
- febră - subinvoluţia uterului Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
- tahicardie - uter flasc locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).
- leucocitoză - uter dureros la palpaţie Tratament complex, conservativ.
- cefalee - lohii purulente cu miros Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenenţă gonococică
- slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
Tabloul clinic locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.) Tratament complex, conservativ.
Histeroscopia: Peritonita
a. formă pură de endomiometrită,
b. E. cu necroza membranei deciduale, Mai mult de 90% de cazuri după operaţie cezariană.
c. E. cu restanţe placentare Etiologia – E.Coli şi flora asociată gram-negativă.
Termometria i/u, metode termografice Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei după operaţia cezariană:
Determinarea PH vaginului şi uterului peritonita precoce - infectarea peritoneului în timpul operaţiei (corioamnionit),
Histologia placentei peritonită după o pareză intestinală îndelungată cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru
Examen de laborator, bacterii şi toxinele acestora,
Proteina C-reactivă, peritonită după dehiscenţa suturilor pe uter
Indicii imunitari, Evoluţia clinică a peritonitei
Metode cito-chimice Trei faze:
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.) I. reactivă
Analize biochimice II. toxică,
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.) III. terminală.

36
Tabloul clinic: Chirurgical:
dureri în abdomen, înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
greţuri, vome, metiorism, Conservativ:
pareză progresantă intestinală, antibioticoterapie masivă,
febră, restituirea VSC,
tahicardie, administrarea i/v a heparinei,
semne de iritate a peritoneului. corticosteroizi (doze mari),
Semne caracteristice: corecţia acidozei,
tahicardie ce nu corespunde t°, vasodilatatoare.
Tratamentul peritonitei
___________________46.Endometrita puerperală
Chirurgical: Proces patologic apărute în urma infectării endometriului după expulzia placentei.
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe) Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
laparostomă Formele endometritei:
drenarea cavităţii abdominale - clasică,
Conservativ: - abortivă,
antibioticoterapie masivă, - latentă (subacută),
tratament de dezintoxicare - după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei
tratament de desensibilizare Semne generale a infecţiei: Semne locale:
imunomodulatoare - febră - subinvoluţia uterului
tratament simptomatic - tahicardie - uter flasc
pareză recidivantă. - leucocitoză - uter dureros la palpaţie
Şocul bacterio- toxic - cefalee - lohii purulente cu miros
Etiologie - slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil
gram-negative: Tabloul clinic
E.Coli, USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)
Proteus, Histeroscopia:
Salmonela, a. formă pură de endomiometrită,
gram-pozitive: b. E. cu necroza membranei deciduale,
streptococi, c. E. cu restanţe placentare
stafilococi Termometria i/u, metode termografice
anaerobi: Determinarea PH vaginului şi uterului
Cl.perfringes, ş.a. Histologia placentei
Patogeneza şocului septic Examen de laborator,
Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea Proteina C-reactivă,
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, Indicii imunitari,
sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. Metode cito-chimice
După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea (fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.)
hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, Analize biochimice
insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.) (ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.)
Tabloul clinic al şocului septic Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,
frisoane, Înseminare masivă a lohiilor:
febră, - din vagin în 1ml. mai mult de 100.000,
tahicardie, - din uter mai mult de 1000 microorganisme
paliditate, Tratamentul: (principiile)I.General:
TA scăzută, 1. Antibioticoterapia
leucopenie. (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
Tratamentul şocului septic 2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)

37
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice afectări purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicării
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, grave, evoluează pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia şi
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.) splenomegalia. Afectarea poliorganică respectivă este semnul esenţial al septicopiemiei.
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului Diagnosticul :
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.) focar septic primar,
6. Vitaminoterapia febră,
II. Local: depistarea agentului patogen în sânge.
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului Tratamentul
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului Chirurgical:
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. înlăturarea focarului de infecţie
Metragil, antibiotice, ş.a.) uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereţilor uterini. în unele cazuri se efectuează histerectomia.
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii Indicaţii pentru histerectomie sunt: peritonita după operaţia cezariană, ineficacitatea tratamentului
conservator al şocului infecţios-toxic şi al sepsisului, asociat cu insuficienţă hepatorenală, endometrită
47 Sepsisul puerperal necrotică.
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizată a infecţiei puerperale post partum ,post abortum, Conservativ:
cu toxemia de geneză microbiană şi tisulară, pătrunderea permanentă sau periodică în fluxul sangvin antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune
general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) şi formarea, într-un şir de cazuri, a bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-
metastazelor supurative. IV (fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau
Etiologie combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de
gram-negative: E.Coli, generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol
Proteus, pentru administrare parenterală sau clindamicină
Salmonela, restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu,
gram-pozitive: streptococi, lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
stafilococi nictemeral în săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600
anaerobi: Cl.perfringes, ş.a. ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.
Septicemia reprezintă o afecţiune septică generală, ce evoluează cu bacteriemie şi intoxicare administrarea i/v a heparinei,
pronunţată a organismului. corticosteroizi (doze mari),
Clinica corecţia acidozei,
hipertermie (până la 40-41 °C), vasodilatatoare.
frisoane repetate,
intoxicaţie progresivă, ce provoacă dereglări de cunoştinţă, iniţial inhibiţie, apoi delir de intoxicaţie. _________________48 Şocul bacterio- toxic –
tahicardie pronunţată, tahipnee, cianoză Definitie:
hipotonie, oligurie, proteinurie. Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular
leucocitoză accentuată, deviere în stânga a formulei leucocitare, mărirea VSH, reducerea numărului de adecvat, de a satisface necesitatile ţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele
trombocite. finale, toxice ale metabolismului.
limba este saburată, uscată, Etiologie
abdominal moderat, gram-negative:
diaree de geneză toxică. E.Coli,
meningelui (meningism). Proteus,
Septicopiemia reprezintă sepsisul cu metastaze supurative. Salmonela,
este etapa următoare a septicemiei gram-pozitive:
starea generală a pacientelor fiind gravă., inhibiţie . streptococi,
Tegumentele sunt palide, stafilococi
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii. anaerobi:
insuficienţa cardiacă (tahicardie 120-140 bătăi/minut), se constată tahipnee (25-45 respiraţii/ minut), Cl.perfringes, ş.a.
asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie. Patogeneza şocului septic
Hemograma leucocitoză, devierea neutrofilă a seriei albe a sângelui, VSH este accelerată, se constată Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
disproteinemie, hipoglicemie. trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
evoluţia cu remisiuni de scurtă durată, reluate de agravarea stării. sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant.

38
După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea în bradicardie: atropină 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, antiaritmice (monitorizare EKG);
insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.) O2, NaHCO3 în piv.
Tabloul clinic al şocului septic Restabilirea sau menţinerea funcţiei renale: compensarea volemică, vasodilatatoare, (dopamină în
puls frecvent şi slab (110 bătăi şi mai mult în minut) doze mici), diuretice eficiente în stadiul de insuficienţă renală acută funcţională (prerenală).
presiune arterială joasă (cea sistolică mai mică de 90 mm a coloanei de mercur) ; Tubulonecroza acută necesită tratament ca pentru insuficienţa renală acută organică;
respiraţie frecventă (30 respiraţii in minut şi mai mult) ; Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în piv + sol. de aminoacizi;
diminuarea diurezei (mai mică de 30 ml în oră) ; Controlul şi prevenirea infecţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimaţi;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoză
tegumente reci şi transpirate ; _________________________________49. Placenta previa
agitaţie, anxietate, sau pierderea cunoştinţei Definiţia: implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, ea acoperind parţial sau total orificiul
frisoane, intern al canalului cervical.
febră, Gradul I (placenta previa laterală sau jos înserată implantată lângă orificiul intern
tahicardie, II (placenta previa marginală) : atinge marginea orificiului intern
leucopenie. III (placenta previa parţială) : acoperă parţial orificiul intern al colului
Tratamentul şocului septic IV (placenta previa totală) : placenta acoperă complet orificiul intern
Chirurgical: Complicaţii
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe) complicaţiile hemoragia maternă cu consecinţele
Conservativ: prematuritatea.
antibioticoterapie masivă, ---combinaţie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerobă şi Manifestări clinice
anaerobă şi prelungiţi-le pînă la momentul cînd pacienta va avea temperatură normală timp de 48 de hemoragia indoloră.
ore : Apariţia este bruscă, fără semne premonitorii.
de exemplu Ampicilină 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicină 5 mg la kg masei Sângele scurs roşu-aprins, repede se coagulează.
intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore hemoragia r poate fi indusă de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolvă spontan.
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
1 litru în 15-20 min. Diagnostic
acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguină, examenul în valve
de lichid pierdut ;- Tuşeul vaginal
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml Interzis
administrarea i/v a heparinei, Investigaţii paraclinice
corticosteroizi (doze mari), ecografia. transvaginal
corecţia acidozei, scanarea radioizotopică, arteriografia, rezonanţa magnetică nucleară, deşi au o valoare diagnostică
vasodilatatoare. ridicată, se folosesc rar
+++ reacţia de răspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la începutul infuziei pentru constatarea Conduita
semnelor de ameliorare a stării generale pe baza : Placenta previa în sarcină
Stabilizării pulsului – frecvenţa 90 bătăi sau mai puţin; Hemoragia iniţială neabundentă,neericuloasă
Ridicării TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult; Conduita expectativ --- pănă 37 săptămână de gestaţie—fat prematur,lipsesc contracţii uterine
Majorării diurezei – 30 ml urină în 1 oră; regulate, starea fătului este stabilă şi hemoragia nu este severă.spitalizare, regim
Ameliorării statutului psihic – micşorarea anxietăţii sau stării de confuzie; Naşterea vaginală în placenta previa
Diminuării frecvenţei respiraţiei; placenta previa laterală, mai rar marginală
Dacă starea s-a ameliorat : prezentaţie craniană, varietatea anterioară
- reduceţi viteza infuziei intravenoase pînă la 1 l timp de 6 ore; hemoragia puţin importantă sau absentă
- continuaţi măsurile de depistare şi înlăturarea cauzei şocului. lipsa disproporţiei feto-pelvine
Ameliorarea contractilităţii miocardice activitate contractilă normală a uterului
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoză, ***amniotomia precoce - permite căpuşorului să se angajeze bine în bazin şi să comprime masa
Corecţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2 placentară, realizând efect hemostatic
Optimizarea frecvenţei cardiace

39
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoză 5%, 10 pic-min, Clinica.
metilergometrina sau alte substanţe uterotonice. 2 simptome principale: hemoragia şi durerea.
Operaţia cezariană în placenta previa Celelalte: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fătului.
38 săptămână de gestaţie... declanşarea abdominală a naşterii este indicată în: Gravitatea simptomatologiei:
placenta previa totală şi parţială Depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului
prezentaţie pelviană şi transversală retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
hemoragii masive Gravitatea uşoară: doar secreţii sangvinolente întunecate din căile genitale.
distocii mecanice sau dinamice Gravitatea medie: are loc decolarea bruscă sau treptată a 1/4 din suprafaţa placentei. Apar dureri
sufernţă fetală permanente în abdomen şi secreţii din căile genitale, sânge întunecat cu cheaguri, iar uneori cu sânge
alte indicaţii obstetricale: primipară în vârstă, copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate, utere purpuriu. Uterul este în hipertonus, între contracţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilă
cicatriciale etc auscultaţia bătăilor cordului fetal. Apar simptome de şoc (paliditatea tegumentelor şi mucoaselor
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenţial vizibile, pielea rece şi umedă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterială scăzută, respiraţie
*** în hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine şi/sau uteroovariene, plasarea suturilor în formă de Z frecventă).
pe zona de dezinserţie placentară.,compresia bimanuală a uterului, compresia aortei, tamponada Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării
uterină, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne şi histerectomia. generale, apar dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul
este mărit în volum, încordat, se observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui
____________________50. Decolarea prematură a placentei normal inserate uterin. Se determină hemoragia.
Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolări premature(în timpul sarcinii, în perioada A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă
dilatării sau de expulsie) de placentă normal inserată, Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi
cu formarea în majoritatea cazurilor unui hematom între placentă şi peretele uterin. face drum printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului,
Fiziologic- placenta rămâne inserată la peretele uterului până în perioada a III de naştere. Ea decolează în urma căruia la hemoragia internă deseori se asociază cea externă
numai după naşterea fătului. Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce.
Etiologia.şi patogenia Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării
alterarea aparatului vascular. - traumă, lovitură în abdomen etc. până la apariţia sângerării),
patologia extragenitală (boala hipertonică, glomerulonefritele, endocrinopatiile), (când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero-
reacţiile alergice la medicamente, la substituienţi proteici, hemoragice cu cheaguri întunecate.
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine. B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă.
conflictul imunologic, când între organismul matern şi ţesutul complexului feto- placentar apare hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i
respingerea. permanent, astfel uterul contractat nu se relaxează.
preeclampsii şi eclampsie Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare.
sarcina multiplă, Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea
polyhidramniosul, fătului.
persistenţa contracţiilor după scurgerea apelor fetale sau naşterea primului făt, D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
cordonul ombilical scurt Cu ruptura de uter
hiperstimularea uterului cu uterotonice. Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Mecanismul - formarea hematoamelor în vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa Conduită expectativă
peretele uterin.( Hematom retroplacentar). decolare nu mare
a.. decolarea totală -decolarea progresivă a placentei ,uterse umple cu sânge şi îşi pierde capacitatea de nu are tendinţă către excrescenţă
excitabilitate şi contractibilitate nu este însoţită de hemoragii pronunţate
b. parţială poate fi determinata post partum, stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie,
Consecinte: Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii
Imbibiţia miometrului transfuzii cu plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi
dereglarea coagulării sângelui. cercetarea în dinamică a stării fătului (dopplerometria, cardiofonografia).
CID Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi
extinderea pereţilor uterini. înrăutăţirea stării generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană
apoplexie uterin-placentară (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îmbibă cu sânge, iar uneori prin +/ - cu histerectomia totală.La finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face
fisurile parametrului sângele pătrunde în cavitatea abdominală. ---------hipotonia, controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereţilor.
---------------hemoragie masivă. 51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică

40
Definiţie, probleme Menţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate
Pierderea a 500 ml şi mai mult sănge după naşterea copilului ---- brusc, caracterul masiv . 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 ore
Atonie starea uterului când miometrul este privat de capacitatea de contracţie Doza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g)
Hipotonia reducerea tonusului şi capacitatea insuficientă de contracţie a uterului. Metilergometrină.
Volulmul hemoragiei ca regulă se subestimează (se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
reprezintă 50% din volumul real pierdut. Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.
Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care poate fi fatală pentru o femeie anemică. Dacă hemoragia continuă:
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra în şoc. Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii
Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofală Compresie bimanuală externă / internă
Cauzele hemoragiei postpartum Compresia aortei
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore după naştere) Examinarea repetată a placentei
Atonia uterului --- sarcină gemelară, polihidramnios, făt macrosom, afecţiuni inflamatoare ale Tamponada uterului şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !
uterului, cicatrice pe uter , naşteri precedente sau prelungite cu administrarea neraţională a remediilor În lipsa efectului - efectuaţi histerectomia subtotală
uterotonice 2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzată
Retenţii de fragmente placentare Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund.
Traumatism al părţilor moi materne cu mâna stângă în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna
Ruptura uterului externă cuprinde fundul uterului şi efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui
Inversia uterină uterin cu ambele mâini poate condiţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie
Placenta accreta atonică. Apariţia contracţiilor uterine se simte de mâna internă. De regulă, este necesar a reţine mâna
Coagulopatiile în cavitatea uterină timp de 2-3 contracţii. Ea se retrage când încetează hemoragia.
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
Infecţiile Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)
Subinvoluţia lojei placentare Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei
Retenţii de fragmente placentare Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordon
Coagulopatiile Decolarea manuală
Surprize (aderentă, accreta...)
Clinica La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
Varianta I: imediat după expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilă, hemoragia cu caracter La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.
perfuz, lăuza - şoc. 52 Patologia inserării a placentei
Varianta II: uterul se relaxează periodic, hemoragia intermitent ( în porţiuni câte 100-200 ml), cu două forme
epuizarea capacităţilor compensatoare ---- şoc hemoragic. placenta adhaerens
Atonia uterului placenta accreta
contracţiilor şi reducerea considerabilă a tonusului uterului 1.-------- adhaerens cea mai des întâlnită şi relativ uşoară formă a reţinerii placentei - vilozităţile
nu reacţionează la excitaţii mecanice şi farmacologice caracter secundar, coriale se răspândesc în stratul spongios şi nu pătrund în miometru. în acest caz manevra de decolare
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenţie chirurgicală manuală a placentei se efectuează fără dificultăţi şi placenta, se dezlipeşte uşor.
Hipotonia uterină 2--- rar -----accreta o implantare a placentei în peretele uterin, când între stratul muscular şi vilozităţile
hemoragia patologică periodică coriale lipseşte stratul spongios al membranei deciduale, vilozităţile coriale ajungând până la nivelul
este un proces reversibil. miometrului.Placenta nu poate fi extrasă integral prin manevra de decolare manuală a placentei.Pot fi
Măsurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern şi înlăturarea cheagurilor, uterul hemoragii profuze.
îşi recapătă rapid tonusul. increta cpătrunderea a vilozităţilor chiar până la nivelul seroasei
Principiile de bază a tratamentului HPP percreta invadărea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificări histologice de degenerare
1********Atonia uterului: placenta expulzată Etiologia şi patogenia.
Masaj uterin extern: -------mâna dreaptă se aplică pe peretele abdominal în regiunea fundului uterin, în urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
iar cea stângă puţin mai jos. , uterul se deplasează în poziţie mediană, apoi cu vârful degetelor se legate de dereglarea echilibrului fermentativ în sistemul acid hialuronic -
efectuează mişcări circulare pe partea anterioară a uterului. dozat: câte 20-30 sec. cu pauză de l min hialuronidaza între vilozităţile coriale şi membrana deciduală;
(timp de 10-15 min). Uterotonice Clinica.
Oxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa! Placenta adhaerens şi placenta accreta pot fi
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent complete, inserate pe tot traiectul
Enzaprost 0,25 mg i/m parţiale, când placenta nu aderă compact de lojă doar în unele porţiuni.

41
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractă.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolării placentei în perioada a IlI-a de naştere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al
uterului şi proprietăţile de coagulare ale sângelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. după naşterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei şi
nu se înregistrează hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuală a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manuală şi degajare a placentei.
Anestezie, asepsie şi antisepsie
Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, în vagin se introduce mâna dreaptă strânsă în formă de con.
Mâna stângă este trecută pe fundul uterin, mâna din interior pătrunde în cavitatea uterină, înaintând
de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de inserţie a acestuia în placentă, iar ulterior spre
marginea placentei, în continuare mâna din interior, prin mişcări stiloide, dezlipeşte placenta de lojă
până la detaşarea completă a acesteia. Manipularea respectivă se efectuează cu degetele întinse strâns
unite, suprafeţele palmare fiind orientate spre placentă, iar cele dorsale spre loja placentară. Acţiunile
mâinii din interior sunt controlate de mâna din exterior. Cu ea, de asemenea, se masează uterul în
vederea contractării lui. După dezlipirea placentei, prin tracţiune de cordonul ombilical, aceasta se
degajă. Mâna din interior se extrage din uter doar după revizia integrităţii placentei degajate.
Introducerea repetată a mâinii în uter nu este recomandabilă, dat fiind sporirea iminenţei infectării.
In placenta accreta manevra de decolare manuală a placentei este contraindicată.
D.Dif...cu hemoragia provocată de retenţia sau incercerarea placentei .In încarcerarea placentei în
regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativă timp de 30 min.----- stare satisfăcătoare şi lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml),
control minuţios al semnelor de decolare a placentei şi al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze şi Henter.
în lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. înainte de manevră se va evacua vezica urinară. numai în
prezenţa semnelor de decolare a placentei
contraidicate tracţiuni de cordonul ombilical.
Decolare manuală a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficientă-
-hemoragie abundentă peste limita fiziologică
- lipsa semnelor de decolare a placentei.
In placenta accreta ----------laparotomia de urgenţă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive
adecvate.
Placenta expulzată fiziologic sau artificial necesită examinare minuţioasă în vederea excluderii
defectelor.
în retenţia fragmentelor de placentă sau în suspiciunea lor, sau în cazul dubiului în ceea ce priveşte
integritatea pereţilor uterini, în urma intervenţiilor obstetricale este necesar a efectua inspecţia
manuală a cavităţii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavităţii uterine. Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, mâna dreaptă
strânsă în formă de con se introduce în vagin, iar apoi în cavitatea uterină. Mâna prin exterior fixează
pereţii uterini prin peretele abdominal anterior. Mâna din interior inspectează pereţii uterini pe tot
traiectul lor. Fragmentele ţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se
înlătură cu mâna; în caz de ruptură uterină se efectuează laparotomia de urgenţă, în cazul în care prin
inspecţia manuală a cavităţii uterine nu au fost depistate fragmente de ţesut placentar şi integritatea
uterului este indiscutabilă, iar hemoragia continuă, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu
acest scop mâna din interior se
42
strânge în pumn şi cu ajutorul mâinii din exterior se execută masajul uterului pe pumn. Masajul va fi
încetat după stabilirea unui grad suficient de contracţie uterină.
Parenteral se administrează uterotonice.(metilergometrină sau oxitocină) si prep. pu rest. V cirulant.
Semnele de decolare a placentei sunt:
Semnul Shreder - uterul îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplasează în dreapta. Fundul uterin
se află mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenţă moale în
urma coborârii placentei în vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observă
două proeminenţe cu un şanţ între ele. Proeminenţa superioră corespunde cu fundul şi corpul uterin
ridicate în sus, iar proeminenţa inferioară cu segmentul uterin inferior şi canalul cervical cu placenta
aflată în ele (nu vom confunda cu vezica urinară plină).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale
cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată nu se va retrage în
vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Dacă
după scremete porţiunea externă a cordonului ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi
viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - în cazul în care vom apăsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar
cordonul ombilical se va retrage în vagin, este un semn că placenta nu este decolată.
Semnul Shtrasman - dacă placenta se află în legătură intimă cu peretele uterin (nu a decolat), mişcările
oscilante ale sângelui în placentă în percuţia uteruţui se transmit sub formă de undă în direcţia mâinii
cu cordonul ombilical. Dacă placenta a decolat, acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este
tensionată, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîncărcării) venei ombilicale cu
sânge, se răsuceşte în formă de spirală.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal astfel,
încât muşchiul abdominal să fie apucat compact, propunem parturientei să se screamă, şi placenta
dezlipită se va expulza fără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii abdominale şi măririi
tensiunii intraabdominale ce se propagă şi pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se află lateral de
parturientă, cu faţa spre picioarele ei. Mâinile strânse în pumni se aplică cu suprafeţele dorsale ale
falangelor principale pe fundul uterin (în regiunea unghiurilor tubare) şi, treptat, se apasă în direcţie
interioară; în acest moment parturientă nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplică doar în cazul în care procedeul Abuladze este
ineficient, în mod consecutiv se efectuează următoarele acţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se
plasează în poziţie mediană; uterul se masează uşor pentru a intensifica contracţiile lui; cu mâna
dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pe
peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce
placenta şi anexele, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi anterior spre simfiză până la naşterea
placentei.
Analgezia se foloseşte numai în cazul în care se presupune că placenta dezlipită se reţine în uter în
urma contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, pentru analgezic se administrează
subcutanat l ml de atropină 1% sau 2 ml 2% no-şpa.
_________________53 Sindromul microcoagulării intravasculare diseminate
Noţiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminată, generalizată a sângelui,
formarea în microcirculaţie a multipli microcheaguri spasmolitice..
agregate ale celulelor sanguine, ce blochează hemocirculaţia în organe şi ţesuturi, determinând *******inhibarea fibrinolizei antifermenţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
ischemia şi alterarea funcţiilor Stabilirea fazei sindromului CID.
favorizează apariţia hemoragiei coagulopatice. Alcătuirea planului asistenţei obstetricale şi tratamentului de transfuzie.
În timpul sarcinii= creştere de fibrinogen (f.coagulare) scăderea activităţii Măsuri terapeutice în funcţie de faza sindromului CID:
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia în hipercoagulare - crioplasmă + heparină + dezagreganţi + reopoliglucină;
placenta praevia, în hipocoagulare - crioplasmă + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). După
apoplexia uteroplacentare, indicaţii transfuzia masei eritrocitare.
hemoragii hipotonice în perioadele de delivrenţă şi puerperală precoce, stări septice, 5. Intervenţii obstetricale cu luarea în calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID
sarcină Rh-incompatibilă, (apoplexie uteroplacentară, hipo- şi atonia uterului, sepsis etc.).
traumatizarea uterului şi căilor moi de naştere, ________________54.ŞOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂ
preeclampsii, caracterizează starea extremă, apărută în urma unei hemoragii acute şi masive în timpul sarcinii,
embolii amniotice, naşterii şi în perioada puerperală acţiuni maxime ca putere sau ca durată şi care se manifestă printr-un
moartea antenatală a fătului, complex de devieri patologice în activitatea tuturor sistemelor fiziologice şi prin dereglarea funcţiilor
afecţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.) vitale ale organismului, în primul rând a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin,
Clinica Faza de hipercoagulare SNC şi hemocoagulării
Forma acută ----- şocuri, hemoliză intravasculară acută, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea Cauzele ---apoplexie uteroplacentară, placenta praevia şi sarcina cervicală, ruptura uterină, dereglările
masivă a ţesuturilor în timpul intervenţiilor chirurgicale, embolia amniotică, stări septice. de decolare a placentei în perioada de delivrenţă, retenţia lobilor placentari în uter, hemoragie
şoc hemocoagulant ---- scăderea TA tahicardie, apnee, cianozâ, vomă, frisoane, transpiraţie rece hipotonică , atonică
hemoragii nazale, uterine ----permanentă şi nu se reduce în urma masajului uterului, intracutanate,. Clinica
hematoame imense stadiul I - şoc hemoragie compensat;
poliorganic>Ins CR acută-- edem pulmonar .(apnee, cianoză); stadiul al II-lea - şoc hemoragie decompensat reversibil;
hepatică, stadiul al III-lea - şoc hemoragie decompensat ireversibil.
suprarenală,. compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie şi oligurie moderate, hipotonie
subacută hemoragiile puţin intense, dereglările în organe sunt unice. venoasă în lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
cronică dereglările hemostazei depistam intimplator decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontană a cheagurilor, timpul trombinic, produsi Ta 90, puls 120 tahicardie exprimată, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor,
dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N despnee, transpiraţie rece, nelinişte, oligurie (mai puţin de 30 ml/ oră), scăderea PVC. Algover> 1,5
trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Hipercoagulare --- rapidă (timp de 2-4 min.) Diagnosticul
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Hipocoagulare +++ fibrinoliză creste timpului de coagulare a sângelui, testului trombinic , timpului Tratamentul: măsuri pentru oprirea hemoragiei : întroducerea oxitocinei, masajul uterului,
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapidă a cheagului format. comprimarea bimanuală a uterului, comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală.
Necoagulare totală: cheaguri nu se formează, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai
mic de 60xl09/l. Reumplerea volemică (cristaloide/sânge pierdut - 3:1; coloide/sânge pierdut- 1:1):
Principiile tratamentului sindromului CID. deficit sub 30% din volumul sanguin:
***Etiologic : Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15
evacuarea sarcinii patologice în caz de molă veziculară, ml/kg/zi) şi/sau
făt mort în uter, Dextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
apoplexie utero-placentară, şi/sau
HTA indusă de sarcină, Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
înlătură focarul septic, şi/sau
hemoragie. Ringer-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul
***hipovolemiei -----masă eritrocitară ,– reologice reopoliglichină,-- 500ml sanguin (suplimentar se administrează):
****normalizarea potenţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospăt Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie;
congelată: 500-600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmă cu 2500-10000 UA de heparină(. Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.
timpului coagulare de 1,5—2 ori TIII mai mult de 89%. In caz de eşec şi hemostază adecvată:i
*** antiagregante (curantil, aspirină)

43
Dopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul suplimentar: în prezenţa seninelor de detresa Serul fiziologic sau soluţia cu componenţa balansată de ioni de Na este considerat cel mai eficient
vitală: substituent sângelui.
Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Hemostază: Soluţia de dexstroză (glucoză ) – este un substituent prost şi nu se folosesc în terapia hipovolemiei,
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Analgezia suficientă: decât în situaţiile când nu există altă alternativă.
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramină 10 mg i/v în bolus sau Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
Tramadol 50 mg i/m.i selectarea individuală, din timp a donatorilor investigaţi la agenţii infecţioşi;
Protecţia gastrică: transfuziei de sânge de aceeaşi grupă, cu termenul minimal de păstrare;
Famotidin 20 mg i/v lent.' separarea sângelui în componenţi şi păstrarea lor corectă;
Reechilibrarea acido-bazică: utilizarea numai la indicaţii a sângelui şi preparatelor sangvine;
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent. e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Reechilibrarea electrolitică: Diminuarea necesităţii de transfuzie poate fi obţinută prin:
Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat de Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
Magneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sau · Minimalizarea pierderii sangvine, înlăturarea sursei de sângerare
Panangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Profilaxia insuficienţei renale acute:
Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie. 56. Ruptura uterină
Manitol 150-200 ml soluţie de 10% sau 400 ml sorbit Forma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului
viteza ------- şocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min. traumatic-mortalitate maternă.
Etiologia şi patogenia
sporirea numărului de avorturi,
55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui. procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ; intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraţia, temperatura, diureza (drenaţi vezica urinară ); miomatoşi, suturarea perforaţiei uterine),
accesul la vene de calibru mare, folosind o canulă de dimensini mari -14G sau 16G în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat,
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea întoarcerii vasculare la inimă; poziţia incorectă a fătului
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecţia. multipare
sânge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate şi cea a funcţiei sistemului de coagulare Naşteri rapide, travaliu precipitat
la patul bolnavului pînă la începutul terapiei de infuzie ; Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă)
rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20 Versiunea internă
min. Extragerea în prezentaţie pelviană
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent Naşterea prin aplicaţie de forceps
acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginală
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului Clasificarea L.Persianinov
de lichid pierdut ;- I. Din punctul de vedere al apariţiei:
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma Rupturi în timpul sarcinii;
proaspat congelata 200 ml i/v Rupturi în timpul naşterii.
În stare de şoc nu se permite a oferi pacientei lichide per os. II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:
Oxigen, 6-8 l în min. cu ajutorul măştii sau unui dren nazal ; 1. Rupturi spontane:
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);
dopamin 2-4 mcg/kg i/v Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);
concomitent ---- măsuri pentru oprirea hemoragiei : Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
întroducerea oxitocinei 2. Rupturi provocate:
masajul uterului,
comprimarea bimanuală a uterului, Rupturi traumatice (intervenţii brutale în naştere în lipsa supraextinderii
comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală. segmentului inferior al uterului sau în timpul sarcinii şi naşterii în urma traumei
Utilizarea sângelui, componenţilor lui şi substituenţilor accidentale);
Utilizarea in stari ce nu pot fi preîntîmpinate sau tratate prin alte metode Rupturi mixte (influenţă externă în prezenţa supraextinderii segmentului
dar poate şi să ducă la complicaţii imediate sau întârziate, comportă prin sine riscul de infectare inferior al uterului).
(HIV, sifilis, hepatita) III. Din punct de vedere clinic:
Ruptură iminentă;

44
Ruptură începătoare; nu s-a răspândit pe muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă
Ruptură constituită. la regiunea cicatricei, intestin.
IV. După caracterul leziunii: Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din
Fisură (ruptură superficială); intervenţiile chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic.
Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală); Acuză senzaţii neplăcute în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv
Ruptură completă (cu pătrundere în cavitatea abdominală).
V După localizare: anemie,
Ruptură pe fundul uterin; sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei,
Ruptură pe corpul uterin; se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
Ruptură pe segmentul inferior; TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotraheală
Ruperea uterului de la fornixuri. Histerectomie totală + drenare in rupturi :
Mai frecvent în perioada de expulsie, când apar obstacole în avansarea fătului prin canalul infectate
pelvigenital. Mai rar ruptura are loc în perioada de dilataţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui cu hematomului parametral
uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar în cursul sarcinii. rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
Clinica prelungite pe colul uterin
a. Iminenta de ruptura----în prezenţa obstacolelor mecanice în calea avansării fătului, -- semne Bandl: Subtotală-
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracţii foarte dureroase, uneori convulsive; rupturi de fund, corp
contracţii expulsive premature, când capul este numai fixat în strâmtoarea superioară a bazinului; .In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
segmentul uterin inferior este în distensie extremă, dureros la palpare; în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se
inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se evacuează lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia.
determină cu uşurinţă la palpare;' Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este
uterul este în formă de clepsidră; amplasată pe rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de
ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere; stopare a hemoragiei se recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu; de hematom în parametru), în primul rând se găseşte artera iliacă comună, apoi cea internă, care se
în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa ligaturează cu aţe de mătase.
serosangvină; Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:
parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei bazin strâmtat,
pubiene şi necesită cateterizare. poziţii vicioase,
lipsa înaintării părţii prezentate făt macrosom,
Semne generale: multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii
agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia puerperale) etc
intrauterină a fătului. Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în
b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, naştere.
semnelor de hipoxie fetală. 57 Operaţia cezariană
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină Definiţie Operaţia cezariană constă în extragerea fătului prin incizia peretelui abdominal şi a
leucocitoză pronunţată. peretelui uterin.
- dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei caedere - a tăia.
diagnosticare prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri Prima in 1610.
abdominale, încordare uterină cu creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului. Indicaţii
Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie. în general naşterea pe cale vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc prea mare
Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii a. disproporţia cefalo-pelvică manifestată bazin viciat
lezării plexului vascular. b. distocia de dinamică uterină primară sau secundară unei distocii mecanice, care nu a putut fi
Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, rezolvată prin edicaţie ocitocică;
puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul c. placenta praevia când apare o sângerare importantă sau când aceasta ocupă mai mult de 30%
(fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal din surpafaţa orificiului uterin;
izolat de uter; bătăile cordului fetal lipsă. d. dezlipirea prematură de placentă normal inserată când:
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei apare suferinţa fetală;
postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se travaliul nu începe imediat după ruperea membranelor;
instalează mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care naşterea pe cale vaginală nu se poate produce în maximum două ore;

45
în formele severe cu făt viu; hemoragie internă cu şoc consecutiv.
e. prezentaţii distocice cum ar fi: infecţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
transversala; septicemii, peritonite, abcese pelvine
faciala; complicaţii trombo-embolice
bregmatica; anemii postoperatorii,
frontala; ocluzii intestinale
f. prezentaţia pelviană în anumite condiţii cum ar fi: Morbiditatea şi mortalitatea maternă de două ori mai mari decât în cazul naşterilor pe cale vaginală.:
uter cicatriceal; durata scurtă de la ruperea membranelor,
microsomie fetală; cantitatea de lichid amniotic şi sânge scursă în cavitatea abdominală,
membrane rupte în afara travaliului; dificultăţi la scoaterea copilului,
stagnarea dilataţiei; importanţa sângerârii,
sarcină depăşită; răspunsul pacientei la anestezie, încercările nereuşite de naştere pe cale vaginală anterioare operaţiei
patologie maternă asociată; prezenţa rupturii uterine,
suferinţă fetală acută sau cronică; aspiraţia de lichid amniotic şi hipoxia fetală
g. suferinţa fetală Tipuri particulare de operaţie cezariană
h. preeclampsia - eclampsia - în cazurile în care declanşarea travaliului eşuează; exiraperitonealâ --------conţinutul uterin infectat şi care constă m deschiderea uterului extraperitoneal
i. prolabarea de cordon prin disecarea spaţiului Retzius.
j. patologia maternă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcină prelungită, neoplasmul postmortem ---------se anticipează moartea mamei, vârsta sarcinii este mai mare de 28 de săptămâni şi
uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical; avem echipa pregătită pentru resuscitarea promptă a nou-născutului.
cura recentă a incontinenţei urinare; hipoplazie perineală marcată; boli cardiace decompensate; lupus + Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari,
eritematos diseminat în puseu acut; carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
k. uterul cicatriceal _________________________________59.Asistenţa în naştere la domiciliu
Tendinţa actuală este naşterea pe căi naturale. Aceste situaţii ar fi: Principii
o cicatrice uterină de bună calitate care, însă, de cele mai mutle ori este greu de 1.Prigatirea psihologică a părinţilor pu naşteri la domiciliu – curs gimnastică +respiraţie+conducerea
apreciat (incizie uterină segmento-tansversală, absenţa complicaţiilor infecţioase în travaliului
postoperator); 2.Gravida absolut sănpătoasă
începerea travaliului înainte de termen; 3. Parioada de dilatare – pină la 6-8 cm asistată de soţ. Poziţia parturientei ăn picioare, sau şezind.
o situaţie favorabilă, la început de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple, 4.Asistenţa moaşei – monitorizarea strării pacientei
craniul bine aplicat. Perioada de dilatere – frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Alte indicaţii relative sarcina prelungită, primipara în vârstă, sarcina obţinută după tratament pentru Aprecierea ştergerii colului şi dilataţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaţiei cu
sterilitate, membrane rupte în afara travaliului.Pregătirea pentru operaţia cezariană constă în: strămtoarea superioară
USG--- poziţia şi mărimea fătului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcină gemelară, Starea apelor amniotice
localizarea placentei; Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu menţinerea parineului intact
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley. Manevre de dilataţie manuală a vulvei şi a vaginului
profilaxia cu antibiotice Efectuarea rotaţiei dependent de poziţia de angajare
Anestezia poate fi generală, rahidiană sau epidurală. Delivrenţă- delivrenţa placentei spontană, secţionarea cordonului ombelical
Tehnica Controlul cavităţii uterine postpartum, controlul integrităţii placentei
laparotomie fie mediană, fie suprapubiană, 5.Posibilitatea de intervenire medicală in momentul apriţiei complicaţiilor
urmată de incizia uterină, care este segmento-transversală,
apoi extracţia fătului şi a placentei.
Urmează sutura trântei uterine şi peritonizarea ei şi controlul hemostazei. 60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
incizia medio-corporeală uşor de practicat, dar mai sângerândă si care lasă o cicatrice mă puţin Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere
solidă-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) şi pentru prezentaţia transversală in Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere.
care oferă un acces mai bun la extragerea fătului. Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente:
Complicaţii şi prognostic Cultura fizică complexă;
hemostaza, materialul de sutură folosit, afrontarca corectă a marginilor plăgii, evitarea necrozei Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism
ţesuturilor prin suturi prea strânse şi evitarea infecţiei.---- scad rata complicatiilor (IUV, iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde etc.);
ruptrii uterine – Discuţii, lecţii prenatale.
expulzarea fătului în cavitatea abdominală

46
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă
pe parcursul întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie.
antrenarea respiraţiei gravidei.
Stimularea biofizică a organismului
Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii
individuale în momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea
faţă de sarcină şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizată în două variante:
a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare
de veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea.
Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introducerea unui număr redus de
ace (2-3) pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale
organismului, se reduce intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naştere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a
travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerinţe specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt.
Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul
naşterii.
Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului.
Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.
Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiază
Analgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (AP) şi spinală; în cazul
ontraindicaţilor - administrarea combinată a analgezicelor narcotice centrale şi a analgezicelor
nenarcotice, în asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistenţa anesteziologică în operaţia cezariană - anestezia peridurală şi spinală pură sau în combinare
cu analgezia centrală; în contraindicaţii – anestezia generală cu reglarea miorelaxării.
Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţie de forceps, inspecţia manuală a cavităţii uterine,
suturarea perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub AP, aceasta rămâne metoda de bază, în
alte cazuri este indicată aplicarea narcozei superficiale în combinare cu un analgezic puternic. Ultimul,
după posibilităţi, poate fi înlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinaţiile contemporane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt următoarele:
fentanil + clofelină + baralgină;
pentazocină + clofelină + analgină;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelină + ketanov + ketamină (în doze analgezice);
tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanţi, neuroleptice după indicaţii speciale
Se pot recomanda următoarele combinaţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-şpa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 40 mg;
47
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai rapid aceste preparate
vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală şi regională):
administrarea analgezicelor narcotice şi nenarcotice în doze ce nu provoacă depresiune narcotică
însemnată a nou-născutului;
aplicarea narcozei inhalatorii până la realizarea efectului analgezic fără inhibarea cunoştinţei;
folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.
Anestezia generală cu miorelaxare artificială
Anestezia periduarală (epidurală).Anestezia periduralăAnestezia peridurală reprezintă o varietate a
anesteziei regionale. Ea este bazată pe acţiunea directă asupra trunchiurilor şi plexurilor nervoase, ce
traversează spaţiul peridural ,permite a asigura analgezia completă la orice etapă a naşterii, blocând
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării.Introducerea
preparatelor se face fracăionat sau in cezariene anestezice de lungă durată--ropivacaina
Metoda combinată de anestezie generală şi AP este indicată gravidelor cu risc sporit al naşterii
abdominale.
Indicaţii pentru AP:
naşterea normală (depinde de dorinţa gravidei);
naştere sau intervenţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronşic,
scleroză pulmonară etc.);
naştere la parturientele cu afecţiuni hepatice,
renale şi ale altor organe, ce necesită acţiuni farmacologice minime asupra organismului;
în majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacă gravă, atât congenitală, cât şi dobândită;
maladii pentru care este contraindicată administrarea miorelaxanţilor (miotonie, miastenie);
operaţii de urgenţă cu risc sporit al sindromului de aspiraţie:
în cazul necesităţii hipotoniei dirijate în timpul naşterii.
Contraidicaţii:
a) absolute:
afecţiuni inflamatorii: infecţie locală a tegumentelor cutanate în regiunea puncţiei, osteomielită,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; şocul de diversă etiologic; hipotonia
(tensiunea arterială mai mică de 80 mm Hg); dereglări în sistemul de coagulare a sângelui (CID-
sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afecţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute şi cronice de geneză infecţioasă, precum şi
afecţiuni organice ale măduvei spinării şi ale coloanei vertebrale; administrarea îndelungată a
tranchilizanţilor şi neurolepticelor, din motivul reducerii în aceste cazuri a controlului vasomotor;
deformarea coloanei vertebrale; cefalee gravă sau dureri în spate; blocaj atrioventricular de gradul II;
hipovolemie necompensatorie, caşexie sau deshidratare accentuată; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregională
Blocajul paracervical este o formă de anestezie prin infiltraţie, substanţa anestezică fiind injectată în
vecinătatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin şi cervix.
Metoda este folosită pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacă metoda se foloseşte după o
dilataţie de 8 cm a colului, realizarea tehnică este mai dificilă, blocajul nervos este mai puţin eficient,
iar efectele negative asupra fătului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintă avantajele unei realizări tehnice uşoare (într-un procent ce depăşeşte 90
la sută din cazuri) şi instalarea rapidă a analgezici. Nu produce simpaticoliză, scăderea tensiunii
arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilităţii uterine cu consecinţe asupra
duratei travaliului. Indicaţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin în naştere şi
necoordonarea activităţii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruşinos intern) este o anestezie prin infiltraţie care constă în injectarea
soluţiei anestezice locale în jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice şi care are ca efect
analgezia porţiunii inferioare a canalului naşterii, vulvei şi perineului. Aplicarea metodei este rezervată
perioadei a doua a travaliului când poate realiza o anestezie satisfăcătoare pentru unele intervenţii
obstetricale, cum sunt aplicaţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendală este
binevenită în cazul naşterii premature pentru prevenirea traumatismului nou-născutului, condiţionat de
hipertonie musculară internă şi externă a bazinului.
Infiltraţia presacrală blochează plexul sacral, hipogastric şi nervii erectori, infiltraţia se face pe cale
recto- sau latero-rectală până la I-III gaură sacrală. Nu este folosită în practică fiind incomodă.
60. Metode de analgezie în obstetrică şi ginecologie.
Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ţine cont de starea SCV, SR şi renal.
Se ia în consideraţie durata intervenţiei, locul de interesare a chirurgului şi gradul de profunzime.
Se alege o tactică individuală.
În dependenţă de modul de aplicarea acţiunii anestetecului, deosebim: anestezie locală şi generală.
An. locală se împarte în : terminală(acţiunea asupra terminaţiilor nervoase) şi conducătoare(acţiunea
asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metodă inofensivă, cu % mic de complicaţii uşoare.
Contraindicaţii:
intoleranţa anesteticului,refuzul pacientei, boala psihică, starea de excitare nervoasă.
An locală-2 tipuri: infiltrativă şi superficială
Superficială – acţionează la suprafaţa pielii şi mucoaselor, se ut. Novocaină 0,5 – 2 %, dicaină 0,25
-3%.
Infiltrativă – introducerea anesteticului în straturile profunde – se infiltrează strat cu strat, începînd cu
pielea- coajă de lămîie. Se ut. Novocaină sau lidocaină 0,25 -0,5 %. Se adm. Şi adrenalina ca
vasoconstrictor p/u potenţarea efectului.
Complicaţiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice –
nimerirea în vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conducătoare se bazează pe acţiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi întrodus
endoneural sau perineural. Această metodă se aplică în cazul operaţiilor plastice în regiunea planşeului
pelvian, blocînd nervii pudendali ai perineului ce conţin fibre senzitive.
An. Presacrală – blocarea sensibilităţii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper –
coccisul. Se ut. în operaţii vaginale uşoare.
An sacrală – introducerea în partea distală a canalului sacral- novocaină 1-2%, 30-40 ml, între
coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidurală – în spaţiul epidural. Se foloseşte sol trimecaină 3%, lidocaină 1-2%, dicaină 0,3 %.
Spaţiul epidural – între periostul vertebral şi dura mater. Substanţa introdusă se distribuie în sus şi în
jos, trece prin orificiile intervertebrale. În sol.anestetică – adrenalina 0,1%. P/u operaţii ginecologice –
în vertebrele L I-II, p/u operaţii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidiană – în spaţiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncţia se face între
vertebrele II şi III sau III-IV.
Contraindicaţii : refuzul femeii, sepsis, stări de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, şoc, hipotensiune.
Complicaţii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pînă la colaps, mai tîrziu cefalee,
semne meningiane, meningită purulentă.
An. Generală. Căi de introducere- inhalatorie, venoasă, rectală.
p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
48
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicaţii : stări toxice, septice, dereglarea funcţiei hepatice şi renale.
Analgezia Naşterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumulaţie, influenţei negative asupra
fătului, dirijare uşoară. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunţat, efect spasmolitic → deschiderea
colului uterin. E administrat în prima perioadă a naşterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil ═ talomonal. Are loc↓ funcţiilor psihomotorie.
Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slabă, cu el se face narcoza obstetricală curativă , cînd
parturienta e obosită în timpul naşterii. Are efect hipotensiv pronunţat. Are acţiune spasmolitică- se
foloseşte în distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.
Complicaţiile anesteziei naşterii: dereglarea forţelor de contracţii uterine, insuficienţa forţelor,
depresia narcotică a fătului prin dereaglarea funcţiilor respiratorii, sindrom de aspiraţie a conţinutului
stomacal, hipotensiune, reacţii alergice.
61. Organizarea asistenţei ginecologice p/u adulţi şi copii în RM
62. Simptomatica generală şi diagnosticul maladiilor ginecologice.
Diagnosticul maladiilor ginecologice include:
Anamneza: date generale, antecedente personale.
Simptomatica generală cuprinde - turburări menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie,
metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară, figiditate; leucoree, dureri
abdominale, lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea stării generale.
Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat,
tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-
pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali
3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi
ovarele.
4.tuşeu rectal+palpare abdominală
Examenul instrumental:
- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine
- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la
nivelul colului)
- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia,
culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal
posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după Gram
Gradele de puritate ale secreţiei vaginale:
I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidă
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidă
III-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.
IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.
- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi
p/u aprecierea stării neoplazice.
Testele funcţionale includ:
- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol,
testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor)
în plasma sangvină. În urină – 17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al
progesteronului).
- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.
În normă, curba termică are aspect bifazic.
În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în
faza luteinică ea creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza
luteinică scurtă.
4. monofazic → ciclu anovulator.
5. atipică
- Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada
de ovulaţie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se
întredeschide) şi creşterea cantităţii şi densităţii glerei.
Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa
mucinei). Capacitatea dispare sub influenţa progesteronului.
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri
vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări
histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea
straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar.
Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie,
secretorie, premenstruală.
-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe
evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un
examen citologic simplu
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri
- Probe hormonal – diagnostice:
1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dacă apare hemoragie→proba+ (amenoree neuterină, de regulă în insuf.ovariană)
Lipsa hemoragiei→amenoree uterină sau insuf.ovariană gravă (estrogeni absenţi)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenţierea amenoreei uterine de cea ovariană
49
3. cu dexametazon – p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se
dă 2mg/24h, 3 zile.
Înainte de probă şi după, se determină 17-CS.
Proba + , atunci cînd ↓ 17-CS în urină, şi cauza este suprarenală.
Proba - , cauza este ovariană.
4. cu gonadotropină – p/u diferenţierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovariană
63. Particularităţile anatomo-fiziologice a sist.reproductiv la diferite vîrste.
Sunt următoarele perioade:
Perioada neonatală – de la naştere – 10 zile
Din punct de vedere fiziologic: după naştere în sîngele ei are loc o scădere bruscă a steroizilor
placentari(estradiol, progesteron, androgeni). Aceasta duce la o ↑ a secreţiei de gonadotropi, apoi ei
încep să scadă progresiv.
Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, hiperemiate. Himenul edemat. Vaginul-3cm, tapetat cu
ep.pavimentos. Uterul şi ovarele sunt situate în cavitatea abdominală. Corelaţia col şi corp uterin- 3:1.
Orificiul extern al colului uterin- formă de fisură, intern –aproape că nu e format. Trompele- au lumen
permiabil, stratul muscular – bine dezvoltat. Ovarele- lungimea 1,5-2,5cm.
Perioada neutră – 1an-7ani
Fiziologic: organele genitale se află sub acţiunea unor cantităţi mici de hormoni sexuali.
Anatomic: la 3 ani organele genitale încep să coboare în bazinul mic. Corelaţia col şi corp uterin-
1,8:1, la 8 ani-1,4:1. Uterul – în anteversie flexie. Flora vaginală- variabilă şi instabilă. Aceste
particularităţi determină apariţia frecventă la această vîrstă a vulvo-vaginitelor.
Perioada prepubertară – 7ani-menarhă
Fiziologic: începe creşterea progresivă a gonadotropinelor şi h.sexuali suprarenali şi ovarieni. Aceasta
duce la creşterea accelerată a organismului fetiţei.
Anatomic: vaginul creşte în lungime, corelaţia col şi corp uterin- 1:3. Cresc in dimensiuni ovarele.
Perioada pubertară – menarhă-16 ani
Fiziologic: datorită maturizării tuturor sistemelor şi organelor fetei, în hipotalamus începe secreţia de
liu-liberine, inclusiv gonadotropine. ↑ GnRH, TRH, ACTH duce la maturizarea morfologică şi
funcţională a organismului femeii. Eliminarea în adeno-Hy de FSH şi LH duce la dezv.şi maturizarea
foliculilor, ovulaţiei şi la formarea corpului galben. Apar schimbări în endometru(proliferare, secreţie,
descuamare) cu apariţia menstruaţiei.
Anatomic:↑staturală, ↑gl.mamare,↑pilozitatea. Epiteliul vaginal se îngroaşă, suferă modificări ciclice.
Uterul- anteflexie-versie, corelaţia col şi corp uterin- 1:3. În trompele uterine apare peristaltica.
Perioada adolescentei – 16ani - 18ani
În această perioadă organismul femeii se maturizează somatic şi funcţional, devenind apt pentru
reproducere prin prezenţa ciclurilor ovulatorii. De bază este secreţia ciclică de GnRH, urmată de
pulsaţii similare de FSH şi LH.
Perioada adultă – 18ani – menopauză – femeia e aptă de reproducere.
Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare.
Poate fi definită după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani.
Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi
clinice. Durata ≈ 4 ani.
Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.
Menopauza –
Consecinţe pe termen scurt (manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii;
manifestări psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate)
Consecinţe pe termen mediu (uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de
uscăciune, dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului)
Consecinţe pe termen termen lung (osteoporoză, ictus, infarct miocardic)
Perioada senilă.
64. Metode contemporane de diagnostic în ginecologie. Teste funcţionale
Examenul ginecologic cuprinde:
Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze (turburări menstruale-amenoree, hipo-,
oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară,
figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea
stării generale)
Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat,
tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-
pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali
3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi
ovarele.
4.tuşeu rectal+palpare abdominală
Examenul instrumental:
- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine
- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la
nivelul colului)
- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia,
culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal
posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după Gram
Gradele de puritate ale secreţiei vaginale:
I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidă
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidă
III-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.
IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.
- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi
p/u aprecierea stării neoplazice.
Testele funcţionale includ:
- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol,
testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor)
în plasma sangvină. În urină – 17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al
progesteronului).
- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.
În normă, curba termică are aspect bifazic.
În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în
faza luteinică ea creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
50
1. normal
2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza
luteinică scurtă.
4. monofazic → ciclu anovulator.
5. atipică
- Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada
de ovulaţie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se
întredeschide) şi creşterea cantităţii şi densităţii glerei.
Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa
mucinei). Capacitatea dispare sub influenţa progesteronului.
- Test hormonal Papa-Nicolau – principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce
suferă modificări histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal
cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul
intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă,
ovulatorie, secretorie, premenstruală.
- Citotest Papa-Nicolau – pentru diagnostic oncologic
- Probe hormonal – diagnostice:
1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dacă apare hemoragie→proba+ (amenoree neuterină, de regulă în insuf.ovariană)
Lipsa hemoragiei→amenoree uterină sau insuf.ovariană gravă (estrogeni absenţi)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenţierea amenoreei uterine de cea ovariană
3. cu dexametazon – p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se
dă 2mg/24h, 3 zile.
Înainte de probă şi după, se determină 17-CS.
Proba + , atunci cînd ↓ 17-CS în urină, şi cauza este suprarenală.
Proba - , cauza este ovariană.
4. cu gonadotropină – p/u diferenţierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovariană.
65. Fiziologia sistemului reproductiv. Reglarea neuroendocrină a ciclului menstrual normal
Sistemul reproductiv este organizat după principiul ierarhic din 5 nivele: cortex, hipotalamus, hipofiza,
ovarele, organele-ţintă.
Primul nivel – cortexul şi sistemul neuro-transmiţător. Aici se percep impulsurile din mediul
înconjurător şi interoceptor şi se transmit prin sistemul neuro-transmiţător în nucleele neurosecretorii
ale hipotalamusului.
Nivelul II – hipotalamusul, loc de integrare a SNC vegetativ şi endocrin. Conţine nuclee nervoase.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuro-endocrine secretorii: magnocelular şi parvocelular.
Sistemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic şi paraventricular, ce secretă vasopresină şi
oxitocină, care se acumulează în lobul posterior al hipofizei.
Sistemul parvocelular se împarte în sistemul ce secretă realising hormoni (nucleele h.medial) şi
dopamină
Liberine – LH-RH, FSH-RH, TRH, SRH, MRH,CRH (corticoliberină), PRF (factor de eliberare a
prolactinei).
Statine – SIRH, PIF, MRIH.
Liberinele şi statinele se acumulează în adenohipofiză.
Nivelul III – hipofiza, situată la baza encefalului, în şaua turcească. Are 3 părţi – adenohipofiza, lobul
intermediar şi neurohipofiza.
Adenohipofiza are 3 tipuri de celule secretorii: acidofile (secretă h.somatotrop şi prolactina), bazofile
(h.tireotrop, foliculostimulant şi luteinizant), celule corticotrope (h.corticotrop).
Partea intermediară secretă h.melanostimulant.
Neurohipofiza acumulează vasopresină şi oxitocină . Există şi forme izolate ale pubertăţii precoce, care se manifestă prin apariţia numai a telarhei sau a
Funcţia reproductivă e reglată de 3 hormoni: FSH, LH şi prolactina.
FSH – stumulează creşterea, dezvoltarea şi maturizarea foliculilor în ovare, secreţia estrogenilor în
foliculul în dezvoltare.
LH – contribuie la dehiscenţa foliculului, dezvoltarea şi maturizarea corpului galben, secreţia
progesteronului.
Prolactina – stimulează creşterea şi dezvoltarea gl. mamare, lactocitelor.
Nivelul IV – ovarele. Au 2 zone: corticală şi medulară. Zona corticală conţine foliculi în diferite faze
de dezvoltare. Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinică, ovulaţia, luteinică.
Foliculul ovarian şi corpul galben sintetizează estrogenii ( estradiol, estron, estriol) şi progesteron.
Progesteronul participă la modificările secretorii ale endometrului după ovulaţie, pegătindu-l pentru
nidaţie, participă la menţinerea sarcinii.
Nivelul V – organele-ţintă – uterul, vaginul, gl. mamară, foliculul pilos, pielea, ţes.adipos, osos.
Aceste organe au receptori pentru h.sexuali. Receptorii endometrului variază în dependenţă de nivelul
estrogenelor şi progesteronului în sînge (de faza ciclului menstrual).
Reglarea neuroendocrină a ciclului menstrual normal
Endometrul are 2 straturi: bazal şi funcţional.
Stratul bazal – stromă şi glande cu epiteliu în continuă proliferare. El e subţire şi nu se descuamează în
timpul menstruaţiei.
Stratul funcţional – 2 zone – compactă şi spongioasă.
Sunt următoarele faze:
- proliferativă precoce, medie, tardivă ( de la 1 – 15-a zi a ciclului mensrual ): are loc epitelizarea
totală a plăgii, ondularea glandelor endometriului, edemaţierea stromei, ondularea arterelor spiralate.
Faza proliferativă are loc sub acţiunea estrogenilor. Nivelul minim de estrogeni în sînge stimulează
eliminarea FSH. FSH duce la dezvoltarea şi maturizarea foliculului în ovar cu mărirea nivelului de
estrogeni în sînge. Cînd conc.de estrogeni e maximă, prin feed-back, se inhibă secreţia de FSH şi
creşte nivelul de LH.
- secretorie precoce, medie, tardivă. La început au loc modificări ce pregătesc endometrul pentru
implantarea oului. Celulele glandulare produc glicogen. Dacă fecundarea nu a avut loc, endometrul
trece în faza proliferativă tardivă. Are loc infiltrarea cu leucocite, micşorarea hidratării, venele se
dilată, arterele se spasmează. Ischemia duce la necroza parţială a endometrulei şi apariţia descuamării
– menstruaţiei.
66. Maturizarea sexuală prematură. Reţinerea dezv. sexuale.
MSP este apariţia semnelor sexuale secundare înainte de 8 ani.
Este de 2 tipuri:adevărată şi falsă.
Cauza- de geneză centrală în urma patologiei perinatale: hipoxia intrauterină a fătului, asfexia la
naştere, traumatismul natal. Alte cauze-tumoare a hipotalamusului, dereglări funcţionale în regiunea
hipitalamo-hipofizară.
MSP adevărată- apariţia ciclurilor minstruale normale, precedate de creşterea staturală,
telarha,adrenarha şi pubarha. Ea poate fi:idiopatică şi neurogenă
Idiopatică- se manifestă prin dezv.staturală mai mare decît pentru vîrsta dată, dar ulterior creşterea în
înălţime e blocată prin acţ.h. estrogeni care închid cartilajele diafizo-epifezare, astfel statura finală 150
51
cm rămîne mult mai mică decît media obişnuită la femeia adultă.Au extrimităţi scurte,trunchi înalt şi
umeri înguşti.
Diagnostic- date anamnestice, clinice ex.de laborator.Tratamentul e orientat spre obţinerea unei staturi
medii.Se adm.agonişti GnRH 5-6mg/kg timp îndelungat.
Neurogenă- cauze sunt tumori a hipotalamusului şi a hipofizei.
adrenarhei, sau pubarhei.
Telarha prematură- marirea bilaterală a gl.mamare la fetiţe de 6-18 luni.E consecinţa unei secreţii mai
active de estrogene care stimulează hipofiza fetiţei ducînd la secreţie marită de FSH şi LH.
Pubarha prematură- ap.precoce a pilozităţii.
MSP falsă- se manifestă prin sexualitate precoce cauzată de patologia gonadică sau extragonadică.
E determinată de o secreţie prematură şi deseori excesivă de h.sexuali, fără secreţie de gonadotropi şi
ovulaţie. Cînd secreţia hormonală este prodominant estrogenică pubertatea are fenomen feminin.Cind
secreţia este androgenică apar semne de virilizare.
Pseudopubertatea precoce de origine ovariană este condiţionată de tumori estrogen secretoare apărute
în copilărie.
Pseudopubertatea precoce de origine suprarenală e cauzată de hiperplazia suprarenală congenitală sau
tumoare şi clinic se manifestă prin sindrom viril.
Reţinerea dezv.sexuale- întîrzierea apariţiei semnelor sexuale secundare pînă la 14 ani şi lipsa
menarhei pînă la 16 ani.
Cauze: predispunerea ereditară, stres cronic, efort fizic prelungit, reducerea raţiei alimentare.
Patogenetic se admite un mecanism de maturizare tardivă a sist.neuroendocrin hipotalamic. Pubertatea
tardivă poate fi provocată şi de un defect de programare genetică a secreţiei pulsative de GnRH,
consecutiv şi al pulsaţiei FSH şi LH, adică hipofiza este normală, dar lipseşte stimilul secretor
hipotalamic.
Clinic- semne sexuale insuficient dezv.,hipoplazia organelor genitale externe şi interne.
Diagnosticul-se depistază o marire de 2,5 ori a FSH şi LH şi o insuficienţă de estrogene.
Laparoscopic- hipoplazia uterului şi a ovarului.
Tratamentul-în forma centrală se administrează GnRH sau agoniştii lui- buserilină, zoladex,
decapeptid, nafarelin în combinare cu estrogene.
67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament.
Amenoreea-lipsa menstruaţiei timp de 6 luni şi mai mult.
1.Falsă- atrezia himenului, vaginului, colului uterin.
2.Adevărată- e de 2 tipuri fiziologică şi patologică.
Am.foziologică:
-fetiţe-imaturitatea sist. reprodoctiv;
-sarcină- corpul galben secretă h.sexuali înhibînd funcţia gonadotropă e adenofopofizei.
-lactaţie- prolactina înhibă gonadotropinele hipofizare
-postmenopauză-atrofia sist.reproductiv.
Am.patologică: primară şi secundară.
Primară-niciodată nu a fost. Secundară- lipsa timp de 6 luni, dar înainte a fost prezentă.
Am.patologică de 4 tipuri: centrală, gonadică, periferică, extragenitală.
1.Centrală: funcţională( psihogenă) şi organică.
Organică: hipotalamică, hipofizară, hipotalamo-hipofizară.
Hipotalamică- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozo-genitală-tumoare cu lezarea nucleelor
Hp→scăderea FSH, LH şi h.sexuali periferici. Tratament- chirurgical şi substitutiv.
Hipotalamico-hipofizară- sdr.galactoree-amenoree. Cauze: hiperprolactinemia, datorită proceselor
distructive, tumoarea hipofizei. Tratament- bromcriptin, parlodel, pînă la 2 ani.
Hipofizară: primară şi secundară.
Primară- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhibă h.gonadotrop).
Secundară- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizară în urma hemoragiei masive la naştere,
avort→spasm. Tratament- substituţie hormonală totală. Boala Simmonds- caşexie diencefalo-
hipofizară, cauzată de necroza septică postpartum, avortum şi a spasmului vascular al adenohipofizei
cu tromboza ulterioară a vaselor.
2.Gonadică(ovariană): primară şi secundară.
Primară:
- disgenezia gonadelor- lipseşte ţesutul hormonal al glandelor(în sdr.Şerşevski-Turner 45x )
-feminizarea testiculară- sdr.Moris – cariotip 46xy, fenotip feminin- lipsesc organele genitale interne.
Secundară:
-sdr.ovarelor caşectice-patologie autoimună..
-sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor faţă de FSH şi LH, formarea Ac faţă de receptorii
gonadotropi
-sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual, obezitate, hirsutism.
3.Uterină: primară şi secundară.
Primară: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului.
Secundară:
-procese inflamatorii( lues, tbc.)
-sdr.Aşerman - în urma intervenţiilor chirurgicale ca raclajuri diagnostice frecvente se traumează
stratul bazal cu apariţia aderenţelor în cavitatea uterină. Tratament- transplant de endometriu de la
donator (+ AB+ fibrină)
4. Extragenitală- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC.
Diagnostic
a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexuală şi somatică, teste funcţionale de diagnostic: temperatua
rectală matinală, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale.
b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, TC a craniului.
c. Investigaţii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi şi a metaboliţilor.
Proba cu progesteron-proba pozitivă(hemoragie)-endometriu e normal-excludem forma uterină. Dacă
proba e negativă, facem proba cu estrogen+progesteron. Se dă microfolin 0.05 ml 10-14 z. şi
progesteron. Dacă iarăşi proba e negativă, rezultă că amenoreea e de cauză uterină.
Dozarea prolactinei în sînge.
Dozarea FSH şi LH în sînge.
Dacă amenoreea e asociată cu hipertricoza se face: 17 CS în urină şi proba cu dexametazon( 0.05 mg
de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se
modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele.
d. Investigaţii genetice- careotipul, arborele genialogic.
e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin aspiraţie, laparascopie.
68. Algodismenoreea.Cauze.Diagnostic. Tratament
Algodismenoreea- menstruaţie dureroasă + sdr. neurovegetativ.
E de 2 tipuri: primară şi secundară.
1. Primară- sunt funcţionale, etiologia necunoscută.
2. Secundară- cauzată de procese patologice a organelor genitale- endomitrioză, procese inflamatorii,
malformaţii congenitale, retroflexia uterului, miom uterin.
Patogenie- sinteza excesivă a prostaglandinelor sau dereglarea sist.de degradare a lor. Se cunoaşte că
progesteronul duce la sinteza PG în indrometriu, unde sunt multipli receptori chimici şi algici. Sub
acţiunea PG are loc contractarea spastică a uterului, care conduce la ischimia miometrului cu
eliminare de histamină, adrenalină şi noradrenalină, ceea ce excită receptorii algici.
52
Clinica – dureri menstruale în regiunea inferioară a abdomenului + simptomatică neurovegetativă:
cefalee, cardialgii, tahicardie, graţă, hiperexcitabilitate.
Diagnostic – obiectiv modificări în organele genitale lipsesc. În cea secundară se determină prezenţa
patologiilor:endomitrioză, miom uterin, polipoza endometriului, malformaţii congenitale.
Tratamentul – psihoterapie şi trat.medicamentos:
-preparate ce micşorează efectul PG – AINS – indometacina, iboprufen, naproxenul, piroxanul, care se
indică cu 4-5 z pînă la menstruaţie, deoarece inhibă cu greu sist. de sinteză a PG.
Piroxanul (40 mg în 24 ore) se administrează odată cu începutul menstruaţiei, deoarece, în afară de
inhibarea sintezei de PG, acţionează ca antagonist la nivelul receptorilor de PG.
-contraceptive orale combinate;
-vit.E 300-500 mg în primele 3 z a menstruaţiei, are efect antioxidant foarte pronunţat şi contribuie la
↓ PG.
-cald pe abdomen, acupunctură, regim de muncă şi odihnă adecvat;
69. Boala sau sdr. ovarelor polichistice. Etiopatogenia. Diagniostic. Tratament
Se mai numeşte boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi
chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH
determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă
androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓
estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa
androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al
androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100
mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a
ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din
ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
70. Hemoragii disfuncţionale (ovulatorii şi anovulatorii)
Apar în lipsa substratului organic al hemoragiei.
Sunt de 2 tipuri: ovulatorii (cu ovulaţia păstrată) şi anovolatorii.
Ovulatorii: cu ↓ f.foliculare, cu ↓ f.luteinice, cu ↑ f. luteinice, hemoragii intermenstruale.
1 Cu ↓ f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual în dereglarea hipotalamo- hipofizară. Cinic –
menstruaţii frecvente, lungi şi abundente.
2 Cu ↓ f.luteinice: atrezia corpului galben în dereglări Hp-Hy. Clinic - sîngerări lente pre şi Tratamentul include 2 etape: hemostaza şi profilaxia recidivei hemoragiilor.
postmenstruale. Diagnostic: micşorarea de LH pe baza temperaturii bazale şi concentraţia scăzută de Hemostaza hormonală cu :
progesteron. Tratament: gestagene în a 2-a fază a ciclului menstrual. -în caz de hemoragii abundente – estrogene premarin şi presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral – 2,7
3 Cu ↑ f.luteinice: corpul galben persistă şi secretă progesteron. Clinic – menstruaţii rare- mg timp de 3 săptămîni (stimulează proliferarea endometriului şi cicatrizarea plăgii).
obsomenoree, menometragie cronică. -progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 săptămîni (produce chiuretajul nechirurgical).
4 Hemoragii intermenstruale: apar în ciclul menstrual bifazic cu durată normală şi prezenţa ovulaţiei. -COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).
Cauza- micşorarea neconsiderabilă a estrogenilor şi progesteronului. Clinic – hemoragii 1-a, a 2-a zi a Tratamentul simptomatic: oxitocină, vit.K,C, substituienţi sangvini.
ciclului. Hemostază chirurgicală sau chiuretaj al pereţilor uterini- constă în eliminarea instrumentală a stratului
Anovulatorii: în perioada juvenilă, dupa naştere, climax. funcţional cu excitaţia mecanică a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energică a
Cauze: persistenţa foliculului şi atrezia foliculului. muşchilor uterini.
1. Persistenţa foliculului - predomină secreţia de FSH şi micşorarea LH→ Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:
hiperestrogenemie→procese hiperplastice în endometru. Clinic – polimenoree, mai mult de 7 zile, -norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri.
abundentă, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectală monofazică, semnul pupilei şi -17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.
ferigii 3+, 4+, întinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial – -electroforeza endonazală cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.
hiperplazie. -acupunctură.
2. Atrezia foliculului – mai des în perioada juvenilă e o consecinţă a imaturităţii structurilor
hipotalamo- hipofizare, şi se manifestă prin lipsa eliminării de liu-liberine→lipsa ovulaţiei. Clinic – 72.Boala inflamatorie pelvină. Clinică. Diagnostic. Tratament.
menstruaţii abundente şi prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic – reţinerea BIP – infecţia tractului genital, începînd de la cervix→cavitatea abdominală (endocervicita,
menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în hemoragie, care poate dura 6-8 săptămîni, fiind moderată şi endometrita, salpingita, ooforita, salpingoooforita, pelvioperitonita, peritonita, perihepatita)
indoloră. Diagnostic- în baza testelor funcţionale. Etiologia:
Tratamentul include 2 etape: hemostaza şi profilaxia recidivei hemoragiilor. -bacterii (chlamidia, strept. betahem, gardnerelle vaginalis, cl. perfringens, treponema pallidum,
Hemostaza hormonală cu : schigella, neisseria gonoreea, mycoplasma).
-în caz de hemoragii abundente – estrogene premarin şi presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral – 2,7 - viruşi (simplex 1,2 , papiloma virus, v.hepatic A, B, citomegalovirus, v.HIV.
mg timp de 3 săptămîni (stimulează proliferarea endometriului şi cicatrizarea plăgii). -protozoare (lamblia, trihomonas vaginalis)
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 săptămîni (produce chiuretajul nechirurgical). -candida;
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p). -paraziţi (enterobius vermicularis)
Tratamentul simptomatic: oxitocină, vit.K,C, substituienţi sangvini. Patogenia – 3 mecanisme:
Hemostază chirurgicală sau chiuretaj al pereţilor uterini- constă în eliminarea instrumentală a stratului 1.Teoria canaliculară – calea ascendentă.
funcţional cu excitaţia mecanică a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energică a 2.Mecanism limfatic – de la col prin drenaj limfatic parametral.
muşchilor uterini. 3.Mecanism de contiguitate.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu: Factorii ce contribuie la răspîndirea infecţiei: manevre instrumentale, intervenţii chirurgicale, manevre
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri. de întrerupere a sarcinii, operaţia cezariană, modificări hormonale legate de ciclul menstrual, modul de
-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi. viaţă incorect, promiscuitate sexuală, micşorarea factorilor de protecţie celulară, folosirea incorectă a
-electroforeza endonazală cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy. metodelor contraceptive.
-acupunctură. Tabloul clinic:
1. Durere acută la mişcare, greutate în timpul actului sexual.
71. Hemoragii juvenile. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament 2. Leucoree vaginală.
In perioada juvenilă hemoragiile sunt anovulatorii. 3. Febră.
Cauze: persistenţa foliculului şi atrezia foliculului. 4. Greaţă, vomă.
1. Persistenţa foliculului - predomină secreţia de FSH şi micşorarea LH→ 5. Sîngerarea vaginală.
hiperestrogenemie→procese hiperplastice în endometru. Clinic – polimenoree, mai mult de 7 zile, Diagnostic.
abundentă, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectală monofazică, semnul pupilei şi 1.Anamneza+acuze+istoric.
ferigii 3+, 4+, întinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial – 2.Hemoleucograma, VSH, examenul urinei, ex.bacterioscopic, bacteriologic.
hiperplazie. 3.USG,excluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia, radiografia, laparoscopie.
2. Atrezia foliculului – mai des în perioada juvenilă e o consecinţă a imaturităţii structurilor Forme clinice: BIP primară, secundară şi recurentă.
hipotalamo- hipofizare, şi se manifestă prin lipsa eliminării de liu-liberine→lipsa ovulaţiei. Clinic – BIP acută, selenţioasă, atipică.
menstruaţii abundente şi prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic – reţinerea Tratament: etiologic, patogenic.
menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în hemoragie, care poate dura 6-8 săptămîni, fiind moderată şi
indoloră. Diagnostic- în baza testelor funcţionale. 73.Maladiile sexual-transmisibile. Clasificare. Principii de diagnostic şi tratament.

53
 Clasificare:
1.Maladii venerice clasice: a. Sifilis b. Gonoree c. Şancroid d. Limfogranulom venerian e. Granulom
inghinal
2. Maladii sexual transmisibile cu localizare preponderent în organele genitale:
a. Chlamidioza b. Trihomoniaza c. Candidoza vaginală d. Micoplazma e. Herpes genital f. Infectii cu
papiloma virus
3. M.S.T. cu afectarea predilectă a altor organe: a. SIDA b. Hepatite virale
4.Grupa neclasificată a. TBC genitală b. Pediculoza pubiană, scabia c. Citomegaloviroza d.
Toxoplasmoza.
Clinic: MST cu semne:
Primare- prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome de imunodeficienţă.
Secundare- peste un an de la contaminare + acutizari de uretrite cronice, formarea tumorilor
inflamatorii tuboovariene, procese aderenţiale în bazinul mic.
Terţiare – după 2 ani şi mai mult de la contaminare - sarcină ectopică, sterilitate, avorturi habituale,
imunodeficienţa pronunţata.
Principii de diagnostic:
Simptome clinice: caracterul leucoreei, prezenţa hiperemiei, pruritului, arsuri micţionale, dizurie,
dureri în regiunea perineului, vulvei, prezenţa leziunilor, fisurilor sîngerînde.
Investigaţii de laborator: ex. bacteriologic, bacterioscopic.
Principii de tratament:
- antibacterial, după antibioticogramă
- desensibilizante
- detoxicante
- vitaminoterapie
- tratament local – instilaţii, băiţe, tampoane, supozitorii.
74. Avortul ca problemă medico-socială
Avortul – terminarea sarcinii prin orice mijloace, înainte ca fătul să fie suficient dezvoltat pentru a
supravieţui. OMS- terminarea sarcinii înainte de 22 săpt.de gestaţie şi expulzia unui făt ce are mai
puţin de 500g.
Sunt următoareale legislaţii cu privire la avort chirurgical:
- restrictivă – nu se permit, doar pentru salvarea vieţii mamei – Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria,
Irlanda
- semirestrictivă – motive p/u salva viaţa femeii, sănătate mentală, motive socio-economice –
Australia, India, Marea Britanie, Japonia
- permisivă – Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
Înainte de efectuarea avortului, este importantă consilierea cuplurilor pentru a fi siguri că aceştia
doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: După cauze:
- Avort spontan-sfîrşitul natural al sarcinii inainte de 12săpt ( precoce), inainte de 20-22săpt (tardive)
- Avort indus-întreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cădere, şoc emotiv), medical,
criminal (efectuat în afara instituţiei medicale)
După gradul de evoluţie clinică:
- avort iminent, -incipient, -în evoluţie, -incomplet(se expulzează numai fragmente din produsul de
concepţie), -complet( expulzia totală), -retenţie de avort( produsul concepţiei rămîne în uter mai mult
timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformaţii uterine, endometrioză, tumori uterine, cervicite, inflamaţii uterine,
toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infecţioase, intoxicaţii grave, hipovitaminoze,
alergii)
2. legate de produsul de concepţie: nidaţie anormală, agenezii a fătului, malformaţii, anomalii ale
cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% -
10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirină 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecţia
chirurgicală a insuficienţei istmico-cervicale ( se face la 13-18 săpt.)
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavităţii uterine – pînă la 12-14 săpt. Se efectuează dilatarea, fixarea colului uterin,
raclarea cavităţii uterine. Complicaţii: perforaţie, hemoragie, leziune cervicală, infecţii, sterilitate.
- vacuum-aspiraţia - pînă la 12 săpt. Complicaţii mai puţine.
- dilatarea şi evacuarea – după 16 săpt. Fătul se extrage pe porţiuni cu pensa Schultze. Risc mare de
perforaţie uterină, pentru că pereţii sunt mai subţiri.
- avort medicamentos – se utilizează: prostaglandine E şi F, antiprogestative( mifepriston-RU-486),
combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).
75. Gonoreea
Maladie sexual transmisibilă, cauzată de Neisseria gonoree.
Clinica: dureri şi usturime la micţie, secreţie purulentă galben-verzuie, piurie, hematurie
Clasificare:
1.Precoce: acută, subacută(2 săpt.), torpidă (fără manifestări clinice)
2.Cronică: peste 2 luni
După localizare:
a.Gonoreea sectorului inferior – uretra, gl.parauretrale, vulva, vaginul, gl.Bartoli, colul uterin
b.Gonoreea sectorului superior – endometrită, salpingita, pelvioperitonita.
Tratament
Provocare fiziologică (în menstruaţie), chimică, biologică, termică, alimentară
- benzil penicilină – doza unei cure 3mln 400mii UA, în forme acute; 4mln – forme grave;
- bicilina 1,3,5 – 600mii UA, peste 24h sau 1mln 200mii UA peste 48h;
- ampicilină 0,5g de 6 ori pe h;
- doxiciclină 100mg de 2 ori pe zi;
- gonovaccin – pentru imunoterapie specifică;
- pirogenal – se începe cu 50-100 doze pirogenice minime, pînă max.800 DPM;
Local –lavaj uretral cu KMnO4, furacilină
Criteriile însănătoşirii: lipsa gonococilor în testele de control timp de 3 cicluri menstruale.
76. Candidoza.Trihomoniaza
Candidoza. Etiologie – Candida albicans.
Clinic: prurut local, eliminări albe, brînzoase cu miros specific, eritem local.
Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic
Tratament – fluconazol, micosist, diflucan, clionD
Trihomoniaza. Etiologie – Trihomonas vaginalis (protozoar anaerob, mobil cu localizare în vagin,
uretră organe genitale externă, col uterin)
Clinic: prurit, eliminări galben-surii, miros specific.
Colpita tricomoniazică acută poate fi: maculoasă, granuloasă, ulceroasă, mixtă.
Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic.

54
Tratament – metronidazol 0,25 X 2ori/zi – 10z sau 0,5 X 4ori/zi – 5z ; clionD
(metronidazol+miconazol) timp de 10z.
77. Abdomenul “acut” în ginecologie. Forme clinice. Diagnostic. Tratament.
Noţiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavităţii abdominale ce provoacă acumularea
în abdomen de sînge, exsudat, puroi, ducînd la excitarea peritoneului evoluţia unui
sdr.dureros.pronunţat.
Stările patologice, ce provoacă abdomenul acut în ginecologie, se divizează:
1.Hemoragii acute interne : sarcină ectopică, apoplexie ovariană, traume a org.genitale interne
2.Dereglări acute de trofică: torsiunea pedunculului chistului ovarian, torsiunea pedunculului nodului
miomatos subseros, necroza nodului miomatos
3.Ginecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita, peritonita difuză.
Sarcina extrauterină.
Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicală, cavitatea abdominală)
Clasificare:
1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după
sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi
întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi
nidează în foiţele lig. lat)
4.Sarcina abdominală: primară, secundară.
5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenia.
1.Cauze tubare: congenitale (malformaţii), modificări biochimice locale, tulburări mecanice (aderenţe,
plastii tubare), tulburări neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormală a oului (cantitatea scăzută de vitelină), modificări cromozomiale,
factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale – acţionează asupra mutilităţii şi biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente,
inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv
intrauterin.
Clinica.
1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără
manifestări pînă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una
din fosele ileace, o întîrziere a menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică,
cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completă a istmului
cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de glob). Dimensiunile
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele mărite în
volum sau se determină o formaţiune tumorală.
2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică:
- întîrzierea menstruaţiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominală;
Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense.
Localizată în abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă,
55
vomă. Între accese starea se ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces,
sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul
Douglasului.
Diagnostic diferenţial
1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană
4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometrioza
Tratament
1.Medicamentos – metotrexat, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu
anastomoză termino-terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii.
Apoplexie ovariană.
Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.
Etiopatogenia
E determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a
ţesutlui corpului galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la
schimbări sclerotice în ovare şi vase, la dilatare şi stază venoasă.
Sunt 3 forme:
1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.
2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament
chirurgical
3.Mixtă
Clinica
Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic.
În valve – semnele sarcinii – negative.
Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniută
Diagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină –
negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ.
Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament
Conservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice)
Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea
ovarului.
Torsiunea pedunculului chistului ovarian
Este una din cele mai frecvente şi mai grave complicaţii a chistului ovarian.
În cazul torsiunii lente – semnele clinice neaccentuate. La torsiune accelerată şi completă – semne
clinice cu caracter acut. Apare starea de şoc: puls accelerat, greaţă, vomă, paliditate, semne de excitare
a peritoneului. Tactul vaginal – dimensiunile uterului normale, în regiunea anexelor, o formaţiune cu
contur regulat, elastică, doloră.
Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectuează puncţia chistului şi evacuarea conţinutului,
diatermocoagularea şi cauterizarea ulterioară a chistului. Capsula tumorii se excizează.
Traume a org.genitale interne – perforaţia uterină.
Complicaţie ce poate apărea în urma: chiuretaj diagnostic, avort medical, histeroscopie, instalarea
dispozitivelor intrauterine contraceptive.
Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic.
Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu gheaţă), restabilirea integrităţii organelor
abdominale, drenaj, antibioticoterapie.
Diagnostic diferenţial se va efectua cu: apendicita acută, pancreatita acută, ulcer gastric, colică
renală, infarct miocardic.
78. Pelvioperitonita şi peritonita ginecologică. Diagnostic. Tratament.
Pelvioperitonita – inflamaţia peritoneului pelvisului mic, de regulă, ca urmare a unui proces inflamator
localizat în anexe.
Pelvioperitonita poate fi acută sau cronică. Tipul exsudatului în spaţiul Douglas – purulent sau seros.
Clinica: febră înaltă, xerostomie, puls frecvent, greaţă, vomă. Durerile localizate în abdomenul
inferior. Abdomenul e balonat, participă la actul de respiraţie, spre deosebire de peritonită. Semne de
excitare a peritoneului sunt atenuate. Examenul bimanual e imposibil, fornixurile sunt tensionate şi
dureroase, deplasarea colului provoacă dureri considerabile.
Cînd are loc perforarea, răspîndirea abcesului limitat, se dezvoltă peritonita difuză.
Clinica: durerile se intensifică, apare voma repetată, scade TA, creşte frecvenţa pulsului. Defans
muscular pronunţat, semnele de excitare a peritoneului devin pozitive pe întreg abdomenul.
Tratamentul conservator:
1. antibacteriene: doxaciclină 100mg de 2 ori pe zi per os + cefotaxim 2,0 de 4 ori pe zi per os;
clindamicină, gentamicină, doxaciclină, metronidazol.
2. dezintoxicante: reopoliglucină, hemodez, polidez, trisol, albumină, plasmă.
3. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveghil.
4. imunomodulatori: levamizol, timalin
5. adaptogene şi fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit C, E, B, PP.
Tratament chirurgical: are ca scop înlăturarea sursei de infecţie, exsudatului din cavitatea abdominală,
asigurarea drenării adecvate.
79. Sindromul sau boala ovarelor polichistice. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
Se mai numeşte boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi
chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH
determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă
androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓
estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa
androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al
androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100
mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a
ciclului menstrual.
56
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din
ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
80. Sindroamele neuro-endocrine (premenstrual, climacteric, postcastraţional).
Sindrom premenstrual – complex de simptome patologice ce apar in a 2-a fază a ciclului menstrual
şi se manifestă prin dereglări neuro-psihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice, care dispar odată
cu apariţia menstruaţiei.
Etiologie: surmenaj psihic, fizic, patologie a SNC, SCV, SGI, naşteri şi avorturi complicate, maladii
infecţioase grave, procese inflamatorii.
Patogenie: F.etiologici →dereglarea funcţiei neuro-endocrine→dereglarea secreţiei tonice de liberine
şi statine→hipersecreţie de FSH, ACTH şi hiposecreţie de LH→hipersecreţia estrogenilor în ovare cu
hiperproliferare şi hiposecreţie progesteronică.
Hipersecreţia de ACTH→activarea sist.renin-angiotenzin-progesteron→dereglarea metabolismului
hidro-salin.
Progesteronul are efect sodiu-diuretic. Insuficienţa lui→reţinerea de sodiu cu dezv. edemului
intracelular şi la nivelul creerului→simptome neuro-psihice.
Un rol important îl au prostaglandinele, ce duc la apariţia simptomelor gastrointestinale, algice,
neurologice, psihice.
Clinica:
- dereglări psihice – hiperexcitaţie, oboseală, letargie, agresivitate, insomnie
- semne neurologice – cefalee, ameţeli, hipertensiune
- fenomene dermatologice – acnee, prurit, pigmentarea feţei
- dereglări din partea ap.locomotor – dureri în articulaţii, muşchi, oase
- semne GI – bulimie, anorexie, dereglări de gust,graţă, vomă, balonarea abdomenului
- semne renale – reţinerea lichidului, edeme.
Există forma uşoară ( 2-3 simptoame) şi gravă ( mai mult de 5 simptoame)
După predominarea sindromului, există forma neuro-psihică, edematică, cefalică.
Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj general, balneoterapie, electroforeză
endonazală cu vit.B12 pentru a stabiliza SNC, tratament simptomatic.
În hiperestrogenie relativă sau absolută – terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului – 10 zile),
norcolut 5mg, pregnin 0,01 de 3 ori pe zi; contraceptive orale (marvelon, ovulen).
Sindrom climacteric – se divizează în 3 perioade: premenopauză, menopauză, postmenopauză.
Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare.
Poate fi definită după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani. Înainte de 40ani - precoce,
după 53ani - tardivă.
Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi
clinice. Durata ≈ 4 ani.
Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.
Patogenie: Îmbătrînirea ovarelor→ micşorarea numărului de foliculi→ diminuarea sensibilităţii tip
feed-back a axului Hp-Hy→ ↑ FSH→ ovulaţie precoce şi scurtarea ciclului→ rezistenţa ovarelor la
gonadotropine→ ovulaţie retatdată (cicluri neregulate), insuficienţă progesteronică (patologie uterină
şi mamară), hipoestrogenemie (simptome climacterice).
Clinica:
Consecinţe pe termen scurt - manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii;
manifestări psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate.
Consecinţe pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de
uscăciune, dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului.
Consecinţe pe termen termen lung – osteoporoză (estrogenii stimulează secreţia calcitoninei, scăderea
secreţiei de calcitonină→ demineralizarea oaselor), ictus, infarct miocardic.
Tratament: terapie hormonală de substituţie – preparate estrogen-gestagene ( climara-plasture, climen, 2.scăderea elasticităţii ţesuturilor căilor de naştere şi perineului, provocată de insuficienţa h.sexuali
climonorm) 3.poate fi congenital
Sindrom postcastraţional – complex de simptome vegeto-vasculare, neuro-endocrine şi metabolice, Prolaps vaginal - pereţii edemaţi, îngroşaţi, violacei, cu ulceraţii. Incontinenţa de urină, fenomene
ce se dezvoltă în urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei ţes.ovarian în urma radiaţiei, infecţii, dizurice, rectită.
preparate medicamentoase. Diagnostic: ex. ginecologic, cistoscopie, cistografie.
Patogenie: ↓concentraţiei de h.sexuali→dereglarea stării funcţionale a sist.neurotransmiţător, ce Colpocelul posterior şi rectocelul sunt cauzate de distrugerea ţesutului conjunctiv dintre rect şi vagin
corelează reacţiile cardio-vasculare, respiratorii şi de t o a corpului. Astfel, în suprarenale are loc ↑ Tratament chirurgical – colpoperineografie posteroară şi levatoroplastie.
sintezei de glucocorticoizi şi testosteron, iar în ţes.adipos – de estrogene. Enterocel – hernie în spaţiu Douglas.
Clinica: semne vegeto-vasculare – bufeuri de căldură, hiperemia feţei, hipertensiune, tahicardie, Prolaps uterin – coborîrea uterului din bazinul mic prin hiatul urogenital.
hiperhidroza, cefalee; endocrino–metabolice – obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroză, Sunt 3 grade: incipient, incomplet, complet.
modificări atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii urinare. Incipient – corpul şi colul coboară în vagin, dar nu iese din fanta genitală. Acuze – greutate în bazinul
Tratament: ca şi în sindrom climacteric. mic, dureri, leucoree, constipaţie.
Incomplet – corpul uterin în vagin, colul uterin în introitul vaginal.
81. Tulburări de statică ale organelor genitale. Etiopatogenia. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul Complet – iese din fenta genitală. Acuze – leucoree sangvino-purulentă, stază vezicală, piurie,
chirurgical şi medicamentos. pielonefrită
Deosebim următoarele dereglări de statică: Tratament:
- deplasarea uterului şi a pereţilor vaginali pe linie verticală – elevaţie, descensiune, prolaps genital Căi de acces: vaginal, abdominal, mixt. Se efectuează: colporafie anterioară, colpoperineorafie
- în plan orizontal – rotaţia uterului, retroversie, flexie ( hiperanteflexii, lateroflexii) posterioară, colporafie posterioară cu levatoroplastie, operaţie Mancester.
- în jurul axei longitudinale – torsiunea uterului (se răsuceşte numai corpul, colul rămîne fixat).
Antedeviaţia uterină – înclinarea exagerată a uterului spre peretele abdominal anterior. Este de 2 tipuri: 82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. Diagnosticul. Tratamentul
1.hiperanteversie – se înclină intreg uterul în raport cu axa vaginului chirurgical.
2.hiperanteflexie – înclinarea se face la nivelul unghiului dintre col şi corp. Etiopatogenie: dereglări de embriogeneză
Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului (moim, fibrom), procese Malformaţiile uterului
tumorale şi inflamatorii ale anexelor, ascita, peritonita, tuberculoza. 1Agenizie uterină
Clinica: Diferă în antedeviaţiile congenitale şi dobîndite. 2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn.
Congenitale: dereglări endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se manifestă prin dureri cu 3 Utere septate
caracter de colică, tulburări neuro-vegetative, senzaţie de greutate în abdomen, dizurie. 4 Utere comunicante
Dobîndite: predomină simptomatologia patologiei de bază. 5 Malformaţii minore
Diagnostic: prin tact vaginal. Malformaţiile vaginului
Tratament: - înlăturarea cauzei.Conservator – preparate tonice generale, hormonoterapie adecvată, Deseori se asociază cu anomaliile sist.urinar şi rectului
tratament antiinflamator, masaj, hidroterapie, sport. Chirurgical – în formele dobîndite şi constă în Clasificare:
înlăturarea cauzei (miom, fibrom, aderenţe) 1 Absenţa vaginului
Retrodeviaţie uterină - este de 2 tipuri: 2 Vagin septat transversal sau longitudinal
1.retroversie – corpul şi colul uterului are poziţia în prelungirea axei vaginului 3 Hipoplazie vaginală
2.retroflexie – corpul uterin se inclină posterior faţă de col. Anomaliile ovarelor
Etiopatogenie: – insuficienţa dezvoltării uterului, ca urmare a tulburărilor hormonale; insuficienţa 1 Absenţa completă de ovare
aparatului de sisţinere uterin; naşterile frecvente, complicate cu traumatisme şi infecţii; tumorile. 2 Ovare suplimentare în formă de „şiret”
Ca urmare a deviaţiei posterioare, apar modificări în vascularizarea uterului (dilataţii varicoase, stază Anomaliile trompelor uterine
venoasă).Ovarele şi trompele sunt prolabate în fundul de sac posterior, se produc dereglări de 1 Absenţa bilaterală a trompelor
circulaţie, se reduc ovulaţiile, apare sterilitatea secundară. 2 Absenţa parţială a trompei uterine
Tratament: înlăturarea cauzei. Chirurgical – în caz de tumori, hidrosalpinx. Diagnostic:
Laterodeviaţie uterină – deplasare laterală, se datoreşte proceselor tumorale şi inflamatorii, care duc la -metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex.
formarea aderenţelor retractile, ce deplasează uterul. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)
Prolaps genital – reprezintă coborîrea uterului în direcţia axei vaginului şi în afara lui cu următoarele - metode radiologice: histerosalpingografia.
modificări: - USG
-alunecarea pereţilor vaginului – colpocel anterior şi posterior;
-antrenarea vezicii, rectului – cistocel, rectocel; 83. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie inflamatorie. Diagnostic. Tratament
Etiologie: Cuplul steril – incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a utiliza metode de
1.puerperalitate contracepţie timp de 2 ani.

57
Clasificarea:
- După apariţie: 1.Primară 2.Secundară
- După partener: 1.Cauză numai feminină 2.Cauză numai masculină 3.Cauză mixtă (imună)
- După cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;
- După cauze la bărbaţi: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate;
La femei sterilitatea inflamatorie este:
Tubară – dereglarea anatomo-funcţională a trompelor.
Peritonială – proces aderenţial în bazinul mic.
Patologia trompelor este:
- funcţională (are loc tulburarea contractilităţii trompelor – hipotonus, hipertonus, duc la spasm şi în
rezultat inflamaţie)
- organică (pio-, hidrosalpinx, tumoare tubo-ovariană, care duc la impermiabilitate)
Cauze: BST cu chlamidia, mycoplasma, gonococ, treponema, trichomonada.
La bărbaţi sunt cauzate de obstrucţia canalelor seminifere, inflamaţii a glandelor accesorii (prostatite,
veziculite), în urma BST, boli infecţioase (parotidita epidemică, tuberculoza, rujeola)
Diagnostic: histerosalpingografie, ecohidrotubaţia, laparoscopie, faloscopie.
Tratament conservator – tratamentul maladiei inflamatorii
Tratament chirurgical:
-fimbrioliza – eliberarea fimbriilor din aderenţe;
-salpingoliza – lichidarea aderenţelor, flexurilor, curbărilor;
-salpingostomia – formarea unui ostium în caz de obliterare ampulară a trompelor;
-salpingo-salpingoanostomoza – rezecţia părţii opturate.
84. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie endocrină. Diagnostic. Tratament
Cuplul steril – incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a utiliza metode de
contracepţie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- După apariţie: 1.Primară 2.Secundară
- După partener: 1.Cauză numai feminină 2.Cauză numai masculină 3.Cauză mixtă (imună)
- După cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;
- După cauze la bărbaţi: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate;
Cauzele sterilităţii endocrine la femei sunt tulburările hormonale în glandele endocrine ce duc la
dereglări ovulatorii: atrezia sau persistenţa foliculilor, anovulaţia cronică, paraovulaţia, insuficienţa
corpului galben.
Mai frecvent se întîlneşte anovulaţia cronică. E cauzată de patologii ce se caract. prin dereglări ale
proceselor ciclice în sist. hipotalamus-hipofiză-ovare şi a altor glande endocrine.
Clinic - prin hemoragii disfuncţionale, oligomenoree, amenoree-galactoree, hirsutism şi sindrom viril.
Aceste simptome sunt prezente în boala ovarelor polichistice, sindromul viril, sindr. neuroendocrine
postnatale, sindr. amenoree-galactoree, patologia endocrină a glandelor suprarenale şi tiroidei.
Tratamentul include 2 etape:
1. – normalizarea fondului hormonal (tumoare hipofizară-tratament chirurgical, hiperprolactinemie-
parlodel sau bromcriptin, în patologie cu nivel ↓ de estrogene şi gestagene-gonadotropine ca
decapeptil,buserelin)
2. – stimularea ovulaţiei cu clomifen, gonadotropine
A. Clomifenul este stimulator al gonadotropinelor. Se începe cu doze minime – 50mg de la a 5-a – 9-a
zi a ciclului menstrual. În lipsa efectului, se măreşte doza pînă la 150mg (cu prudenţă, se poate
dezvolta hiperstimularea ovarelor)
B. Pergonal (menotropin) – conţine FSH şi LH , în raport 1:1. Induce maturizarea folicolului şi
ovulaţia.
58
C.Clomifen + Profazi (gonadotropină corionică) 5-10 mii UI.
Cauzele sterilităţii endocrine la bărbaţi sunt de 2 tipuri hipo- şi hipergonadotropă
Forma hipogonadotropă:
Sindrom Kaliman – ereditar, tip dominant recesiv. Hipotalamusul nu e capabil să producă GnRH,
tractul olfactiv nu e dezvoltat şi clinic se manifestă prin reţinerea dezvoltării sexuale şi anosmie.
Diagnostic: biopsia testiculară – nedezvoltarea tubilor seminiferi. Tratament – GnRH.
Sindrom Rud – ereditar, tip autosom dominant.
Clinic – hipogonadism hipogonadotrop + ihtioză, epilepsie, oligofrenie.
Insuficienţa hipofizară – clinica în dependenţă de vîrsta la care a apărut. Tratament substitutiv.
Forma hipergonadotropă.
Sindrom Klinefelter – 47XXY – virilism, oligo-, azoospermie, FSH – crescut.
Sindrom XYY – se caracterizează prin nivel înalt de FSH şi LH, testosteron. Clinic – statură înaltă,
erupţii pustuloase, spermatogeneză dereglată şi sterilitate incurabilă.
Diagnosticul sterilităţii endocrine
La femei – to bazală, glera cervicală, citologia vaginală, determinarea hormonilor FSH, LH, prolactină,
T3, T4, cortizol, biopsia endometriului, teste hormonale cu gestagene, estrogene şi gestagene,
dexametazon.
La bărbaţi – evaluare hormonală, genetică.
Diagnosticul sterilităţii mixte (imune):
Test postcoital – la 2-4 ore după coitus, se colectează secret din fornix, endo- şi exocervix – se
apreciază numărul şi starea spermatozoizilor (p/u determinarea compatibilităţii imunologice a
cuplului)
Test de penetraţie – se determină capacitatea spermatozoizilor de ascensiune în glera cervicală.
Test microaglutinant – de det.titrul Ac antispermatici aglutinizanţi în serul sangvin sau mucusul
cervical.
Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici imobilizanţi în serul sangvin sau mucusul
cervical
85. Sarcina extrauterină.
Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicală, cavitatea abdominală)
Clasificare:
1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după
sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi
întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)
3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi
nidează în foiţele lig. lat)
4.Sarcina abdominală: primară, secundară.
5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformaţii), modificări biochimice locale, tulburări mecanice (aderenţe,
plastii tubare), tulburări neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormală a oului (cantitatea scăzută de vitelină), modificări cromozomiale,
factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale – acţionează asupra mutilităţii şi biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente, De regulă, miomul creşte lent, uneori – rapid.
inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv Dimensiunile miomului uterin variază între 7- 16 săptămîni de graviditate.
intrauterin. Diagnostic:
Clinica: Anamneza + acuzele.
1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără Ex. paraclinic – histerosalpingografia ( evidenţierea cavităţii uterine, permiabilitatea trompelor uterine,
manifestări pînă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una polipoza), radiografia cu contrast (evidenţiază nodulii submucoşi), histeroscopia, laparoscopia,
din fosele ileace, o întîrziere a menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică, culdoscopia,
cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completă a istmului Diagnostic diferenţial: se face cu tumoare uterină, tumoare ovariană, graviditate.
cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de glob). Dimensiunile Tratament chirurgical:
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele mărite în Indicaţii:
volum sau se determină o formaţiune tumorală. 1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 săpt.
2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică: 2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
- întîrzierea menstruaţiei; 3.Creştere rapidă şi masivă.
- dureri; 4.Noduli subseroşi pedunculaţi ce pot torsiona →abdomen acut.
- semne de hemoragie intra abdominală; 5.Localizare submucoasă – hemoragii abundente.
Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense. 6.Localizare intraligamentară →sindrom dolor pronunţat (compresia plexurilor nervoase)
Localizată în abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă, 7.Localizare în colul uterin
vomă. Între accese starea se ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces, 8.Prezenţa patologiilor concomitente – hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul 9.Necroza nodului miomatos
Douglasului. Sunt 2 tipuri de intervenţii:
Diagnostic diferenţial: - radicală – histerectomie subtotală cu/fără anexe, histerectomie totală;
1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă - conservatorie – miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat Tratament conservator:.
3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană Indicaţii:
4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometrioza 1.Noduli interstiţiali şi subseroşi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 săpt. 3.Absenţa meno-,
Tratament: metroragiilor.
1.Medicamentos – metotrixal, PG E2 4.Stare inoperabilă.
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu La bază:
anastomoză termino-terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii. 1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului
menstrual),turinal.
86.Miom uterin. 2.În miom mic – estrogeni – gestageni (exclud ovulaţia şi proliferarea nodulilor, prin inhibiţia sintezei
Este tumoare benignă, mezenchimală, se dezvoltă, de regulă, în miometru. Sunt 3 tipuri: şi secreţiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom 3.În premenopauză – androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)
Etiologie: 4.Fizioterapie, vitaminoterapia.
1.Predispoziţie ereditară
2.Infantilism somatic şi genital la femei, asociat cu dereglarea funcţiei menstruale. 87.Endometrioza genitală. Clinica. Diagnostic.Tratament
3.Dereglarea funcţiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin. Maladie hormonal dependentă ce se caract. prin creşterea ţesutului asemănător endometrului, cu
4.Procese inflamatorii recidivante. localizare anormală.
5.Chiuretaje uterine Etiologie.
În patogenie – rol important hipofuncţia gonadotropă şi dereglarea aparatului receptor în uter. 1.teorie embrionară- se dezv. din rămăşiţele ducturilor Muller, Wolf.
Clasificare: 2.teorie endometrială – din endometriu.
1.Forme tipice (în corpul uterin) 3.teorie metaplastică – în urma metaplaziei peritoneului embrionar.
- subseroase; - interstiţiale; - submucoase; 4.teorie dishormonală – cea mai veridică. Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau
2.Forme atipice (nu în corpul uterin) relative şi hipofuncţia corpului galben şi suprarenalelor.
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar; Clasificarea:
Clinica: 1.Extragenitală
- hemoragii uterine; 2.Genitală de 2 tipuri: internă(uter şi porţiunea interstiţială a trompei); şi externă (ovare, trompe,
- dureri în regiunea inferioară a abdomenului, în regiunea lombară, vagin, col uterin, vulvă)
- uneori – semne dizurice, constipaţii, leucoree. După structură – nodulară, infiltrativă, chistică.

59
Clinica: T. celulelor deschise benigne sunt foarte rare. Ele constau din celule deschise de glicogen.
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree. T.Brenner – t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului şi grupuri de celule poligonale sau
2.Creşterea volumului uterin pre- şi în timpul menstruaţiei. epiteliale. Este dură, culoarea alb-surie, capsulă nu are, în tumoare cavităţi mici. Pot fi focare de
În endometrioza vaginului sau localizare retrocervicală apar: dureri în abdomenul inferior, lombare, calcificare. Evoluţia, de regulă, este asimptomatică.
înainte şi în timpul menstruaţiei, dereglări de defecaţie. Mucoasa vaginului de culoare albăstrie. După Diagnostic: radiografie abdominală, histerosalpingografie, flebo-, arterio-, limfografie, USG, TC,
menstre – secret maroniu. RMN.
În endometrioza ovarelor – chisturi de ciocolată. Tratament: chirurgical – ovariectomie uni- sau bilaterală.
Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC 89. Stările de fon şi precanceroase ale organelor genitale feminine.
Tratament Stări de fon ale organelor genitale externe:
- inhibiţia endometriozei clinic active; 1.Condiloame acuminate
- înlăturarea chirurgicală a focarelor; Sunt determinate de virusul HPV. Clinic – veruci ce se suprapun (varză de mare).Tratament –
1.Progestine fără estrogeni chirurgical, criodistrugere cu azot lichid.
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual) 2.Nevus – nevii benigni, mai ales cei ce proemină, au risc mare de malignizare. Tratament –
2.Progestin-estrogene chirurgical.
Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon. 3.Distrofie hiperplastică: kraurozis şi leucoplachia.
3.În insuficienţa fazei luteinice, anovulaţie- preparate antiestrogene – clostrilbegit Kraurozis – stare involutiv sclerotică cronică a vulvei, ce se caracterizează prin atrofia organelor
4.Preparate antigonadotrope – danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoacă atrofia endometriului) genitale externe. Mucoasa şi pielea îşi pierd elasticitatea, apare dipigmentarea, subţierea şi atrofia.
5.Imunomodulatori Leucoplachia - este o pată albă-surie, cu suprafaţă netedă, creşte în dimensiuni, se discuamează,
Tratament chirurgical. Indicaţii: formează hiperkeratoză. Tratament – sedative, hormonoterapie generală şi locală cu estrogene,
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale; androgeni, corticosteroizi, desensibilizante, anestizie locală.
- chistadenomul ovarelor+endometrioza; 4.Displazia vulvei – atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea stratificării. Tratament – excizia în
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni; limitele ţesutului sănătos.
- progresarea stenozării lumenului; Maladii precanceroase ale organelor genitale externe:
- supurarea anexelor afectate de endometrioză; 1. Fibrom – în regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului. Creşte în volum pe un peduncul
Dacă e afectat colul uterin – extirparea uterului. subţire.
Operaţii cruţătoare: rezecţie parţială a ovarelor, înlăturarea părţii posterioare a istmului 2. Lipom – din ţes.lipidic în muntele Venus.
uterin+suturarea colului, înlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer în regim de coagulare. 3. Hemangiom – tumoare benignă vasculară capilară sau cavirnoasă. Este o pată albăstruie-purpurie.
Tratament – crioterapie, electrocoagulare.
88. Clasificarea tumorilor ovariene benigne. Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament. 4. Limfangiom – din vasele limfatice, are formă de noduli mici din ţes.conjunctiv.
Clasificare histologică: Stări de fon de col uterin:
T. seroase: benigne - chistadenom, papilom de suprafaţă, adenofibrom şi chistadenofibrom 1.Pseudoeroziunea
T.mucinoase: benigne - chistadenom, adenofibrom şi chistadenofibrom 2.Extropion eroza – pseudoerozie + deformaţii cicatriciale de col uterin
T.endometriale: benigne - adenom, chistadenom, adenofibrom şi chistadenofibrom 3.Eroziunea verra
T.celulelor deschise benigne 4.Leucoplazia
T.Brenner. 5.Eritroplazia
T. seroase – sunt de 2 tipuri: cilioepiteliale şi papilare 6.Polip – proliferarea ţes.pavimentos, are bază conjunctivă
Clinic: la tact vaginal – formaţiune rotundă mobilă situată lateral sau retrouterin. 7.Endometrioza – transplant al endometriului pe col uterin
Chistoamele cilioepiteliale – mai frecvent unilateral, unicamerale, pereţii netezi, conţin lichid seros de 8.Endocervicita – inflamaţie în jurul canalului cervical
culoare gălbuie cu cristale mici. Procese precanceroase
Chistoamele papilare în unele cazuri se pot maligniza. Caracteristic – situarea intraligementară sunt Displazii – modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al colului uterin, ce se caracterizează
pluricamerale, cu multe papile, cu lichid gălbui-cafeniu, afectare bilaterală procese aderenţiale în prin hiperplazia stratului bazal, parabazal, dar nu atinge stratul superficial al ep.pavimentos.
abdomen. Clinic – dureri în regiunea inferioară a abdomenului, greutate, discomfort, fenomene Diagnostic – frotiu Papanicolau, colposcopie + proba Chiller, acid acetic; biopsie
dizurice, dereglări ale defecării. Stări de fon şi precanceroase al endometriului
T. mucinoase – tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate intraligamentar. Uneori se complică 1.Hiperplazia glandulară de 2 tipuri: glandular chistică şi polipoasă.
cu ascita şi procese aderenţiale. Sunt cele mai mari tumori benigne (30-50 cm în diametru). Conţin Polipoză – formaţiuni ovoide multiple, în grupuri, pedunculaţi.
lichid gelatinos. Epiteliul tumoral are capacitatea de producere a mucinii, care sub formă de granule se 2.Hiperplazia atipică – proliferare atipică a elementelor mucoasei uterului.
află în interiorul celulelor. Diagnostic: biopsie prin aspiraţie, chiuretej diagnostic, USG
T. endometriale – fac parte din tumorile care histologic sunt similare cu tumorile endometrului. Tratament – înlăturare chirurgicală.

60
 Clinica – hemoragii uterine, leucoree apoasă-mucoasă, dureri
90. Cancerul colului uterin . Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Terapia. Diagnostic:
Factorii de risc. -ex.citologic, obţinut prin aspiraţie
1 Debutul vieţii sexuale precoce -biopsie cu ex.histologic
2 Numărul mare de sarcini şi naşteri -histeroscopie
3 Multitudinea partenerilor sexuali -limfografie
4 Nivel socio-economic scăzut Tratament:
5 Hominis papiloma virus (HPV) 1 Histerectomie totală
Histopatologic – cancer epitelial. Se clasifică: 2 Histerectomie totală lărgită Vengheim (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos parametral
a.epiteloame epidermale - 3 forme: cheratinizate, necheratinizate cu celule mari, necheratinizate cu şi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului)
celule mici. 3 Iradiere – 20-25 Grey
b.adenocarcinom 4 Polichimioterapie
Forme macroscopice – exofită, endofită, infiltrativ-exofită,ulcerativă
Extinderea – prin continuitate, limfogenă, hematogenă 92.Tumorile maligne ale ovarelor. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica.
Clinica – la început asimptomatic, mai tîrziu apere triada: Metodele de tratament combinat.
-leucoree,limforee Etiopatogenie – factorii de risc :
-sîngerări după contact sexual 1. paritatea – nuliparele
-dureri 2. contraceptive orale
Diagnostic: inspecţia vaginului şi colului în valve, tact vaginal, colposcopie, biopsie, citologie, 3. vîrsta crescută la prima naştere
histeroscopie. 4. ereditatea
Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe 5. leziunile precanceroase – chisturile funcţionale (foliculinice, luteinice, de corp galben), tumorile
evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal . benigne.
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase: 6. alţi factori – hipertensuinea arterială, boli virale, radiaţiile.
I-celule absolut normale Clasificare : histologic
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator. 1. cancer epitelial : chistadenocarcinom, mucinos, endometroid
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un 2. tumorile din stroma ovariană – sarcom
examen citologic simplu 3. tumori din celule Leydig
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic 4. tumori din celule germinative
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri 5. chist dermoid malign – teratom
Tratament: în stadiul I şi II – operaţia Verghein (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos Clinic : fatigabilitate, slăbire progresivă, edeme, varice ale membrelor inferioare, tulburări dispeptice,
parametral dureri pelviene, poalakiurie, disurie, constipaţie, tulburări de ciclu menstrual, mărire în volum a
şi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului) abdomenului.
În cancer microinvaziv la femei tinere – conizaţie sau histerectomie totală simplă. Diagnostic :
Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea hiperbarică, hipertermie. Tuşeu vaginal – bilateral - tumoră fixă, densă, durerea lipseşte în lipsa torsiunii, deplasarea uterului
Examen paraclinic : markerii tumorali, dozările hormonale (în tumori endocrine), echografie vaginală,
91. Cancerul corpului uterin. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagosticul. Clinica. Terapia. citologia lavajului peritonial, TC, examen rradiologic, histerosalpingografie, laparoscopie.
Etiopatogenia: hiperestrogemia cronică duce la proliferarea endometriului. Localizare – mai frecvent Tratament :
în unghiurile şi corpul uterin. Chirurgical – în stadiul I şi II, histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
Poate fi: difuz, în focar, multicentrale. După invazie – exofit, endofit, mixt Chimioterapie - ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotrexat, cisplatin.
Cancerul corpului uterin se dezvoltă din ep.cilindric superficial al glandelor endometriului. Radioterapie – ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere excluzivă – în cazuri inoperabile şi
După structură histologică se deosebesc: rezistente la chimioterapie.
1 adenom malign
2 adenocarcinom 93. Maladiile dishormonale ale glandei mamare.Cancerul glandei mamare.Principiile de
3 cancer solid diagnostic şi tratament.
4 cancer mucos – cu hiperproducţie de mucos Mastopatii - grupa patologiilor de fond care preced uneori cancerul. Sunt de 2 tipuri: nodulară şi
5 adenocanceroid difuză
6 cancer pavimentos Forma difuză (glandulară, fibroasă, chistoasă, mixtă)
7 carcinosarcom În formă nodulară – la palpare - noduli, induraţii de diferite dimensiuni. E prezent sdr.dolor, pot fi
Răspîndire – limfogenă, prin continuitate, rar hemoragică. măriţi ganglionii limfatici.

61
În forma difuză – dureri ce se intensifică la menstruaţie.
Etiopatogenie : rol decisiv – stări progesteron-deficitare, dereglarea funcţiei ovariene
Diagnostic:
Anamneză – avorturi provocate, spontane, hemoragii uterine disfuncţionale, sterilitate
Se efectuează – palparea gl.mamare, mamografie, USG, citologie, termografie
Tratament :
1 Gestagene – progesteron 10 mg - 10 zile de la ziua a 15-a a ciclului menstrual
2 Estrogen-gestagene – tomoxifen
3 Antiprolactinice – bromcriptin
4 Vitaminoterapie
Cancerul mamar
Factorii de risc – sexul, vîrsta >de 40ani, ereditatea, prima naştere 30ani, mastopatii, avorturi >35 ani,
menarha pînă la 12 ani, nulipare, menopauză >50 ani, stres.
Clasificare:
St. I - < 2cm, No, Mo
St. II - <5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, M o
St. III - >5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, M o
St. IV- sunt metastaze
Diagnostic :
La inspecţie – asimetrie , modificarea mamelonului, areolei, hiperemie, ulceraţie, retracţie.
Ganglionii limfatici axilari, intercostali modificaţi.
La palpare- nodul, consistenţă dură, limite neclare, aderat la piele.
Diagnostic instrumental : transiluminare, termografie, doctografie, USG, biopsie cu ex.citologic
Tratament : în stadiul I şi II – chirurgical
Holsted, Mayer – se excizează glanda mamară, muşchiul pectoral, ggl.limfatici adiacenţi.
Peiti – se excizează glanda mamară, muşhiul pectoral mic, ggl.limfatici regionali
Radioterapie – pre-, postoperator, în caz de metastaze. Doza sumară 25 Grey
În cancer avansat sau recidive – citostatice (ciclofosfamidă, metotrexat)
94. Boala trofoblastică – mola hidatiformă, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.
Mola hidatiformă – se caract.printr-o degenerescenţă chistică a vilozităţilor coriale. Este
transformarea vilozităţilor coriale în forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de
culoare deschisă. Veziculele se unesc printr-un peduncul subţire.
MH poate fi completă, cînd ocupă toată placenta, şi parţială. Dacă e lezată mai mult de 1/3 de placentă
– fatul moare.
Etiologie
1. Infecţioase: viruşi, toxoplasma.
2. Insuficienţa primară hormonală (a estrogenilor)
3. Patologia genetică
4. Imunologică(reacţii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:greaţă, vomă, cefalee, insomnie.
Semne funcţionale:după 2-3 luni de amenoree, apare metroragia fară cauze aparente, indoloră,
abundentă, persistentă şi duce la hipotensiune arterială, tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt
însoţite de eliminarea de vezicule molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori în raport cu vîrsta gestaţională.
Uterul prezintă variaţii de volum de la o zi la alta (uter în acordion), formă regulată şi consistenţă
moale. BCF absente.
62
În 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvoltă din cauza supraproducţiei
hormonului corial gonadotrop în vilozităţi. După expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi
dispar. Uneori vilozităţile pătrund adînc în peretele uterului şi în venele ţesuturilor materne, cavitatea
abdominală. Evadînd vasele mari →hemoragii (mola hidatiforma distructivă).
Diagnostic : în baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordanţa dintre mărimea uterului şi vîrsta
sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor
urinare şi plasmatice arată valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea conţinutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraţie.Uneori dilatarea şi evacuarea digitală a
vilozităţilor. După evacuarea conţinutului uterin – punga cu gheaţă, uterotonice, AB, antianemice.
Pentru excluderea malignizării, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
În caz de hemoragii abundente – histerectomie.
Corionepiteliom – tumoare epitelială malignă, derivată din proliferarea celulelor trofoblastice.
Ţesutul malign invadează rapid miometrul şi vasele sangvine uterine şi metastazează în plămîni,
vagin, creier, rinichi, ficat, vulvă.
Poate fi localizată în uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - naştere prematură
Perioada latentă – cîteva luni – pînă la 1 an. Manifestările clinice depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
Boala progresează activ şi rapid, peste cîteva luni – moatrea.
Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicină,
clorambucil.
95. Organizarea examinării profilactice a femeilor. Importanţa investigaţiilor citologice şi
colposcopice.
Importanţa lor reiese din faptul că depistarea precoce a stărilor de fon şi precanceroase va micşora
incidenţa cazurilor letale în urma proceselor maligne.
Colposcopia – vizualizarea colului uterin, vaginului cu ajutorul unui aparat optic. Este simplă şi
lărgită.
Colposcopie simplă – vizualizare la mărire.
Colposcopie lărgită – suplimentar se face badijonarea colului uterin cu acid acetic 2-3%, sau cu soluţie
Lugol (proba Schiller)
Aspectul colului nepreparat : epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) al exocolului-neted, roz ;
epiteliu cilindric endocervical de culoare mai roşie; intre ele – zona de tranziţie.
Aspectul la badijonare cu acid acetic :
- în normă – ep.exocervical-roz strălucitor, transparent, se văd vase cu calibru uniform; ep.cilindric-
roz, mai pal; zona de tranziţie-lizereu albicios.
- anormal – ep.displazic e bogat în proteine, ele se coagulează sub acţiunea acidului acetic şi formează
un aspect alb-mat, opac.
Aspectul la badijonare cu soluţie Lugol:
- în normă – coloraţie brună (test Schiller pozitiv)
- anormal – ep.cilindric rămîne de culoare roşie (este iod-negativ), zona de tranziţie-lizereu galben-pal,
suprafaţa denudată în absenţa epiteliului-colorat galben, epiteliul displazic-zonă iod negativă cu contur
net.
Investigaţii citiologice:
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri
vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări
histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea
straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar.
Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie,
secretorie, premenstruală.
-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe
evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un
examen citologic simplu
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri.
96. Sindromul viril în ginecologie. Formele clinice , diagnosticul şi tratamentul.
Sindromul viril se manifestă prin apariţia semnelor sexuale secundare masculine la femei.
După origine se disting cîteva forme de virilism :
1. constituţional-ereditar – fără modificări în glandele endocrine
2. suprarenal – determinat de hiperplazia corticosuprarenalelor, sau de tumoare suprarenală
3. ovarian – determinat de ovare polichistice, tumori masculinizante
4. hipofizar – b. Iţenco-Cushing, acromegalie cu pilozitate tip masculin.
I. constuţional: se manifestă prin hirsutism, ca urmare a creşterii sensibilităţii foliculului pilos la
nivelul normal de androgeni
II. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit sindrom adrenogenital. Se caracterizează
prin hiperfunţia cortico-suprarenalelor, care poate fi provocată de hiperplazia sau tumoarea acestora.
Patogenie.
În suprarenale-deficit al enzimelor ce participă la transformarea 17alfa-hidroxiprogesteron în
hidrocortizon şi cortizon. Se formează mult 17alfa-hidroxiprogestiron, care se transformă în diferite
forme de androgeni (androsteron, etioholanolon, dehidroepiandrosteron).
Virilismul suprarenal este de 3 tipuri: congenital (pseudohermafroditism feminin); postnatal
(maturizare sexuală precoce a fetiţei cu semne de virilism ca hirsutism, acnee, micşorarea uterului şi
ovarelor); în perioada reproductivă (apariţia semnelor sexuale secundare masculine: hirsutism,
oligomenoree, spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare).
Diagnostic :
1. proba cu ACTH (25 UA i/m→↑ 17 CS şi dehidroepiandrosteronului
2. proba cu cortizon (50 mg i/m 5-10 zile → ↓17 CS urinari şi DHEA
3. proba cu dexametazon - ↓ 17 CS şi 17 OCS cu 50%
Diagnostic pozitiv – cînd ↑ 17CS în urină, ↑ DHEA, 17 OCS ↓ sau în normă
Tratament:
1. terapie de substituţie – hidrocortizon 30 mg/m2 /zi- 10 zile, întreţinere 18-25 mg/m2/zi
2. antiandrogeni – flutamida, ciproteron acetat (androcur 25-50 mg/ zi )
3. spironolactona 100-800 mg/z ( blochează receptorii androgeni)
III. ovarian : Tumorile ovariene masculinizante, care pot duce la apariţia sdr.viril sunt:
adrenoblastom, tumoare din celule Leidig, tumori lipocelulare.
Sindromul sau boala ovarelor polichistice
Se mai numeşte boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi
chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH
determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă
63
androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓
estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa
androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al
androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
-estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100
mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a
ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din
ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
IV. hipofizar: Sindromul viril în boala Cushing:
În urma afectării regiunii diencefalo hipofizare, are loc o secreţie exagerată de ACTH. Acesta duce la
hiperfuncţia celor 3 zone a corticosuprarenalelor – glomerular, fascicular, reticular. Ca rezultat se
provoacă o secreţie excesivă de androgeni, glucocorticoizi şi mineralocorticoizi.
Clinic: deficit proteic – atrofie musculară, striuri pe piele, osteoporoză. Secreţia excesivă de
mineralocorticoizi – hipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului lipidic – adipozitate patologică pe
partea superioară a corpului. Secreţia exesivă de androgeni – amenoree, atrofia glandelor mamare,
hirsutism.
Se face diagnostic diferenţial cu sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei):
În ambele stări patologice se determină creşterea 17-OCS în urină, 17-CS urinari – în normă sau puţin
crescuţi. Se administrează cortizon. În boala Cushing - 17-CS urinari se micşorează, iar în prezenţa
tumorii corticoadrenalei, această scădere nu se produce.
Tratamentul acestei boli este deseori ineficient şi bolnavele decedează din cauza decompensării
cardio-vasculare.
97. Apoplexie ovariană. Etiopatogenia, diagnosticul şi tratamentul.
Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.
Etiopatogenie
E determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a
ţesutlui corpului galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la
schimbări sclerotice în ovare şi vase, la dilatare şi stază venoasă.
Sunt 3 forme:
1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.
2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament
chirurgical
3.Mixtă
Clinica: Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic.
În valve – semnele sarcinii – negative.
Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniută
Diagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină – Chimice - spermicidele-creme, spumă, praf, pastile, soluţii. Reprezentanţi: farmatex, delfin,
negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ. gramicidin, ortoginal.
Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopie 2. Metoda fiziologică – se bazează pe sterilitatea fiziologică a femeii la începutul şi sfîrşitul ciclului
Tratament: menstrual. Fertilitate – la ovulaţie. Vitalitatea ovulului – 24-48h, capacitatea de fecundare a
Conservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice) spermatozoidului – 48h-5zile.
Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea Pentru determinarea începutului perioadei fertile, se scad 18 zile din cel mai scurt ciclu menstrual.
ovarului. Pentru determinarea sfîrşitului perioadei fertile, se scad 11 zile din cel mai lung ciclu menstrual din
ultimul an.
98. Sănătatea reproducerii şi planificarea familială. 3. Contracepţie intrauterină - sterilete
Sănătatea reproducerii este o stare de bunăstare fizică, mentală şi socială completă, care e legată de - inerte din polietilenă, inacceptabile pentru adolescenţi
tot ce ţine de sistemul reproductiv. E o stare în care oamenii sunt capabili de o viaţă sexuală - cu conţinut hormonal, au ax vertical ce elimină progestine,
satisfăcătoare, lipsită de riscuri. Sănătatea reproducerii include sănătatea sexuală, oferă consiliere şi - cu fire din Cu, Ag, ce amplifică efectul anticoncepţional
îngrijire specifică reproducerii şi bolilor cu transmitere sexuală. Mecanism de acţiune – efectul corpului străin, măresc producţia de prostaglandine, intensifică
Planificarea familiei, după OMS, - naşterea copiilor doriţi la termen optimal peristaltismul tubar, creează condiţii nefavorabile pentru apariţia sarcinii, prin inflamaţie aseptică.
Cerinţele planificării familiale : Contraindicaţii: puritate vaginală-gr.III-IV, sarcina sau suspiciunea ei, sarcina extrauterină în
1.Vîrsta femeii favorabilă pentru reproducere 19-35 ani anamneză, afecţiuni inflamatorii acute, subacute şi frecvent recidivante, anomalii congenitale uterine,
2.Intervalul dintre naşteri – nu mai mic de 2-2,5 ani stenoza canalului cervical, expulzia repetată a steriletului, hemoragie uterină de diferită etiologie,
3.Concepţia va avea loc peste 2 luni după o afecţiune infecţioasă acută suportată de soţi neoplasm, miom uterin.
4.Este recomandată concepţia toamna şi iarna, deoarece scade riscul mutaţiilor spontane şi conflictului Pacienta cu sterilet va fi examinată peste o săptămînă, lună, 3 luni, 6luni.
imunologic 4. Contracepţie hormonală
5.Femeia va fi scoasă din contactul cu substanţele chimice cu 2 luni înainte de concepţie - combinate (COC) – mono-, bi-, trifazice
6.Se exclude fumatul, alcoolul, narcoticele cu 2 luni înainte de concepţie - secvenţiale
7.Femeia cu afecţiuni somatice cronice va concepe doar în cazul remisiei stabile şi lipsei acutuzării - progestine pure – cu microdoze de gestagen
timp de 1-5 ani. - contraceptive postcoitale cu conţinut înalt de hormoni
- preparate cu acţiune lungă.
99. Dispensarizarea şi reabilitarea bolnavelor ginecologice.  Combinate – au component estrogenic şi gestagenic
Mecanism de acţiune – inhibă funcţia gonadotropă a sistemului Hp-Hy, care include inhibarea sintezei
LH, FSH şi ca rezultat blocarea ovulaţiei. – mecanism periferic – modificarea mucusului cervical,
tulburarea peristaltismului tubar.
100. Metodele contemporane de contracepţie. Clasificarea. Complicaţiile. Contraindicaţii Reprezentanţi: marvelon, Diane 35, rigevidon
Orice tip de contracepţie va avea 3 cerinţe: siguranţă, inofensivitate, accesibilitate.  Progestine pure – minipilule.
Siguranţă – indice Pearl ( rata de eşec/100femei-ani de expunere) Conţin numai component gestagenic – levonorgestrel, norgestrel. Se administrează continuu,
Clasificare: eficacitate minoră. Ciclul menstrual lipseşte.
I. pentru bărbaţi: coit întrerupt, contracepţie de barieră, sterilizare chirurgicală Indicaţii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului estrogenic, diabet zaharat, HTA,
II.pentru femei: metode biologice, contracepţie de barieră, contracepţie intrauterină, contracepţie cefalee.
hormonală, sterilizare chirurgicală. Reprezentanţi: microlut, exelutan.
După Manilov:  Contraceptive postcoitale
- cu eficienţă absolută Conţin doze de estrogeni şi gestageni ce depăşesc de 15 ori dozele COC
- cu eficienţă nu prea înaltă Mecanism de acţiune – asemeni avortului precoce.
- cu eficienţă nu prea înaltă dar şi fără acţiune negativă asupra organismului Reprezentant: postenor
- cu eficienţă înaltă, care în anumite circumstanţe pot avea acţiune negativă  Preparate cu acţiune de lungă durată
- cu eficienţă înaltă, dar cu pericolul apariţiei complicaţiilor. Depo-provera –i/m odată în 3 luni.
1. Contracepţia de barieră – e binevenită în: Norplant – se implantează în regiunea antebraţului p/u 5 ani.
- perioada de lactaţie Contraindicaţii COC:
- la adm.preparatelor care scad eficienţa contraceptivelor orale Absolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea SCV, HTA, afectarea vaselor cerebrale, tumori maligne,
- în perioada de aşteptare a altei metode de contracepţie afecţiuni hepatice, anemie drepanocitară, diabet zaharat.
- ca adaos la metoda fiziologică în faza fertilă a ciclului Relative: fumatul, cefalee severă, migrenă, epilepsie, obezitate, dereglări metabolice, vîrsta peste 40
Este de 2 tipuri: ani.
Mecanice – prezervativ, diafragme vaginale, inele. C/ind.relative – reacţii alergice.

64
65