NAMA LEMBAGA MDT ....................................................

NSDT LEMBAGA .....................................................

JUMLAH GURU YANG MENERIMA LK..........PR............=......................

ALAMAT MDT KMP /RT / RW ....................................................

DESA ....................................................

KECAMATAN ....................................................

NO NAMA BERKAS VALIDASI KET

01 IZIN/ PIAGAM MDT

02 PAKTA INTEGRITAS KEPALA MDTA

03 DAFTAR GURU PENERIMA BANTUAN

04 SURAT KETERANGAN GURU AKTIF

05 FC KTP GURU

06 FC NO REK

Bandung, 2019

PEMERIKSA

...................................

PAKTA INTEGRITAS KEPALA MDTA

 Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :

Jabatan : KEPALA MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

Tempat/ Tanggal Lahir :

Nik E-KTP :

Nama madrasah :

NSDT :

Alamat madrasah :

No. HP Kepala :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data Guru Madrasah diniyah pada lampiran penerima bantuan hibah apbd 2019
sesuai sk bupati yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar aktif dan
sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggungjawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data tidak sesuai dengan keadaan sesungguhnya, maka kami
bersedia mengembalikan dana secara utuh dan / atau menerima sanksi
lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh

rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal ,20
Di
Kepala Madrasah Diniyah,

Materai
Rp. 6000,-

( )

Catatan:

1. Tandatangan harus mengenai materai.

2. Bubuhkan stempel madrasah Saudara.
3. Lampirkan FC KTP Kepala MDT