Echipa Acces Reta. ....................................................

Nr. înregistrare.............................................................
Partener afaceri...........................................................
Cont contract................................................................
Ob. conectare...............................................................
Loc consum...................................................................
Chitanta nr........................................din.......................
Autorizat ANSPDCP nr.20771

DOMNULE DIRECTOR

Date identificare solicitant:

Subsemnatul....................................................................................................... cu domiciliul în localitatea ...................................................................
str. ........................................................................... nr. .............. ap. ............... judetul………….………........................., având C.I. seria ..............
nr. ….……. vă rog să aprobaţi eliberarea unui aviz de racordare pentru locuinţa ce o posed în localitatea
.....………………………. str. ................….......................................................... nr. …….... ap. .............. judetul ………......................................
Reprezentat legal/mandatar: ……………………………………………………………
Identificat prin BI/CI seria si numarul ……………. eliberat de catre……….……………………. la data…………………...
domiciliat in localitatea ……………..…………. strada ……..……………………….……….…. nr ……….. bloc ………
sc ……..… ap ……… judeţul …………………..………………..

Solicit realizarea unui branşament monofazic-trifazic, precizând urmatoarele:

1. Energia electrica o voi folosi numai pentru iluminat şi alimentarea unor receptoare electrice pentru propriile nevoi
gospodareşti, fara a presta o activitate aducatoare de venituri, pe cont propriu sau în cadrul unui agent economic.
2. Locuinta se compune din: ....... camere, …. . bucatarie, ..... holuri, ..... bai, .... camara alimente, alte dependinte...............
Insumând ……......... locuri lampa, cu o putere instalata totala pentru iluminat de …................... kW. (a)
3. Voi mai utiliza urmatoarele receptoare electrice:
• aparate monofazate de uz casnic însumând: ................ kW. (b)
• aparate trifazate nominalizate mai jos:
1. ........................................................buc. ...........................................kW 3. ..................................................buc. ...........................................kW

2. ........................................................buc. ............................................kW 4. ..................................................buc. ...........................................kW

Total Pinst.Trifazici ............... ………...... kW (c)
4.Puterea instalata totala pe gospodarie- Pi.= ............ kW (a+b+c)
iar puterea absorbita pe gospodarie - Pma = .......... kW; Sma = .......... kVA
1. Accept ca durata de restabilire a alimentarii în cazul unei întreruperi accidentale sa fie cea specificata in
standardul de performanta.
2. Ma angajez ca în cazul în care voi executa o extindere a instalatiei de utilizare prin constructii noi
(supraetajari,anexe,etc.) sau când în lociunta existenta consumul de putere urmeaza a depaşi ….......kVA (putere
indicata de catre SC Delgaz Grid SA - Echipa Acces Retea Electricitate . ….........ca limita a capacitatii
branşamentului), sa depun o noua cerere de alimentare cu energie electrica.
3. Tip de tarif solicitat : ……………………………….
4. Declar pe propria raspundere ca datele sunt reale si documentele anexate in copie sunt conforme cu originalul
5. Lista documentelor anexate:
- avizul de amplasament in copie;
- certificatul de urbanism in copie;
- plan de situatie la scara;
- actul de proprietate in copie;
- autorizatia de construire a obiectivului, in termen de valabilitate, in copie cand se solicita racordarea
unei organizari de santier;
- mandat. Situatia in care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesara prezentarea
mandatului prin care acesta este imputernicit pentru:
• Sustinerea tuturor demersurilor necesare obtinerii avizului tehnic de racordare la reteaua de
distributie a energiei electrice, inclusiv depunerea cererii de racordare şi primirea oricăror
informării/completări din partea Delgaz Grid S.A.
• Ridicarea raspunsului Delgaz Grid SA la cererea de racordare.

6. Alte precizari (spor de putere, transcriere, separare,etc.)....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

DEGR P02-02-06-F-11 Ed.2

 7. Raspunsul Delgaz Grid SA la prezenta cerere :
Se transmite prin posta/ reprezentant Delgaz Grid S.A., la adresa de domiciliu / sediu social /loc de consum a
solicitantului sau la adresa mandatarului
Se ridica personal de solicitant sau de mandatar de la Centrul de relatii cu Clientii Delgaz Grid SA

Data Semnatura

Prin semnarea prezentei cereri confirm primirea unui exemplar al Notei de informare cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal, ce conţine printre altele, informaţii referitoare la scopul şi temeiul prelucrăriii, durata prelucrării, drepturile
mele, măsuri de securitate, reclamaţii etc.

Data Semnatura

DEGR P02-02-06-F-11 Ed.2