Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ateroscleroza
1
Biochimie Clinică
Asociaţia Cardiacă Americană (AHA) a divizat evoluţia plăcii ATS în faze distincte:
fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii (I-III) sunt plăci stabile care prezintă un cap fibros gros,
regulat şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul e asimptomatic;
fazele finale IV-VI – (spre care marea majoritate a pacienţilor evoluează) prezintă plăci cu
cap fibros subţire, fragil, vulnerabil la ruptură. Capul fibros poate fi subţiat prin procese
inflamatorii şi/sau infiltraţie monocitară, activarea metaloproteinazelor (eliberate din
celulele inflamatorii prezente în interiorul plăcii ateromatoase), prezenţa LDLox, creşterea
nivelurilor factorilor de creştere şi alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolică
crescută poate produce ruperea plăcii ATS în zona vulnerabilă (cel mai frecvent, zona dintre
marginea plăcii şi peretele normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere). Exprimarea miezului
lipidic la torentul circulator determină agregarea trombocitelor, formarea trombului iar clinic
apare durerea toracică.
Ruptura plăcii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestările clinice
sunt variabile, de la asimptomatic la angină instabilă si IMA. Ocluzia incompletă a vasului
se manifesta clinic ca angină pectorală instabilă. Ocluzia completă a vasului determina
IMA.
2
Biochimie Clinică
crescut de-a face un infarct de miocard şi de aceea se indică dozarea CRP la toţi pacienţii cu
manifestări clinice ale bolii coronariene dar şi la pacienţii care au factori de risc cardiovasculari.
- în urma ruperii plăcii ateromatoase, materialul lipidic vine în contact cu sângele şi se activează
fenomenul de coagulare cu apariţia unui tromb intracoronarian. Din punct de vedere paraclinic, în
sânge vom crește markerii de hipercoagulabilitate: fragmentele protrombinice F 1+2 , complexele
trombină – antitrombină (II – ATIII ), monomerii solubili ai fibrinei, p-selectina (proteina de pe
suprafaţa trombocitului).
- apariţia trombului intracoronarian va determina scăderea fluxului sangvin intracoronarian cu
apariţia semnelor imagistice de hipofuncţie a peretelui miocardic; în paralel se activează fenomenul
de fibrinoliză (spontan sau terapeutic), care paraclinic poate fi evidenţiat prin creşterea complexelor
plasmină – antiplasmină 2 (P- AP2) cât şi a produşilor de degradare ai fibrinei. (D-dimer).
- dacă fenomenul de fibrinoliză iniţiat în stadiul anterior nu a fost eficient şi trombul nu a putut fi
lizat, are loc apariţia ischemiei cardiace care se manifestă atât electrocardiografic (subdenivelarea
segmentului ST) cât şi biochimic – creşterea enzimei glicogen fosforilaza BB
- Prelungirea stării de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este însoţită de
moartea celulară – necroza miocardică care se manifestă elecrocardiografic prin unda Q de
necroză şi supradenivelarea segm ST, iar biochimic prin creşterea markerilor enzimatici şi
neenzimatici de necroză (CK-MB, troponinele, etc)
Ruptura plăcii
Tromb intracoronarian
modificări imagistice
activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
creşterea complexelor P- AP2, produşi de degradare a fibrinei (D-dimer)
Ischemie miocardică
Necroză miocardică
markeri biochimici: CKMB, cTnT, cTnI
EKG – ST supradenivelat
3
Biochimie Clinică
Explorarea metabolismului lipidic în bolile cardiovasculare
Lipidele serice reprezintă o clasă heterogenă de substanţe care cuprind: trigliceridele (TG),
colesterolul total (CT), fosfolipidele (FL) şi acizii graşi liberi (AGL). Pentru practică se dozează
TG, CT şi fracţiunile colesterolului: HDL-colesterolul şi LDL-colesterolul.
Celelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea lipoproteinelor serice se realizează numai în
laboratoare specializate.
În vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun următoarele precauţii:
- subiectului i se indică un regim de viaţă normal, timp de 2 săptămâni
- trebuie să se ţină un post de 12 – 14 ore înainte de recolta sângelui în vederea dozării
lipidelor (lipidele alimentare se menţin în spaţiul sangvin între 12 şi 16 ore)
- sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit aspectul macroscopic al
serului – apariţia opalescenţei/ lactescenţei indică un ser lipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referinţă pentru lipide sunt:
- CT 140 – 200 mg/dl
- TG 50 – 150 mg/dl
- HDL-C la F: 55 – 65 mg/dl, la bărbaţi 45 – 55 mg/dl, limita inferioară fiind de 40mg/dl
(„valoarea pragului aterogen”)
- LDL-C < 129mg/dl (această limită este mai scăzută la subiecţii care prezintă factori de risc
cardiovasculari – tabelul I)
Modificabili Nemodificabili
Hipercolesterolemia Antecedente personale de boala cardiovasculară
Hipertensiunea arterială Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare
Fumatul Sexul masculin
Diabetul zaharat Vârsta
Hiperfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Scăderea HDL-C
Creşterea TG serice
Obezitatea
Metabolismul miocardului
4
Biochimie Clinică
trigliceride, respectiv glicogen), dar depozitele sunt mici, miocardul fiind dependent de aportul
permanent de substanțe cu rol energetic, realizat prin circulația coronariană.
Ischemia miocardică (fluxul sangvin coronarian insuficient față de necesitățile metabolice
ale miocardului) conduce la hipoxie, care afectează căile metabolice aerobe. În condiții de hipoxie,
metabolismul miocardic devine anaerob, iar glucoza este degradată la lactat, prin glicoliză
anaerobă. Creatin fosfatul (prezent în cantitate mică în celula miocardică) și glicogenul sunt
metabolizate rapid, iar ATP-ul scade. La 15-20 de minute după instalarea ischemiei, mai mult de
60% din ATP-ul celular este consumat, iar cantitatea de lactat ajunge să crească de 12 ori,
comparativ cu nivelul din aerobioză. Când ischemia devine ireversibilă, apar leziuni ce afectează
integritatea membranelor celulare, iar compușii intracelulari sunt eliberați în spațiul extracelular.
Eliberarea proteinelor din celulele miocardului și apariția lor în sângele periferic este dependentă de
localizarea lor intracelulară, de masa moleculară, de viteza cu care sunt îndepărtate din circulație și
de fluxul sangvin din zona necrozată a miocardului.
Modificări biochimice în IM
Nespecifice
Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile;
VSH crescut.
Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor de stres care
sunt şi hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc)
Specifice
1. CK (creatin fosfokinaza):
CK este din punct de vedere structural un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime:
o CKMM
o CKMB
o CKBB
miocardul conţine atât CKMM (80%) cât şi CKMB (≈20%);
CKMB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu-se într-un procent mic
(1-5%) şi în celula musculară striată scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
în IM, CK este crescut cu creşterea CKMB (N-5% din valoarea CK);
unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CKMB, cu valori normale ale CK este predictivă
pentru IM;
enzima creşte la 4-8 ore de la debut, cu un maxim la 16-36 ore şi normalizare în 3-6 zile;
CK:
o creşteri importante – IM, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni toxice
musculare (miopatia alcoolică);
o creşteri modeste:
injecţii intramusculare cu diazepam, peniciline, tetracicline, unele antiaritmice;
hipotiroidism sever;
afecţiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă, resuscitare
cardiacă;
efort fizic excesiv la persoane neantrenate;
aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de conversie a unei aritmii;
hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen, şoc hemoragic);
În cadrul CKMB – există izoforme datorită unei carboxipeptidaze care scindează un rest de
lizină (de la capătul C-terminal al proteinei)
Pentru CKMB – s-au descris 2 izoforme: MB1 şi MB2.
Pentru CKMM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice miocardului.
5
Biochimie Clinică
2. CKMB – masă:
prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IM;
e mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a CK, CKMB, deoarece
se corelează mai bine cu gradul de întindere a leziunii necrotice;
4. GOT (ASAT) – valori normale: < 37 u/l (B) şi < 31 u/l (F)
începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi normalizare la 3-6 zile;
creşte şi în infarctul pulmonar (caz în care CK are valori normale) şi în bolile hepatice;
creşte puţin în bolile musculaturii striate spre deosebire de CK;
raportul CK/ASAT:
o = 5 suspiciune de IM;
o = 10-27 suspiciune de leziune a musculaturii striate scheletice.
În cazul complicaţiilor IM:
insuficienţa acută a inimii drepte (care determină congestie hepatică):
o creşte GPT (ALAT), creşte LDH4-5;
o scade sinteza proteică;
o scade colinesteraza.
o crește pro-NT BNP
şoc cardiogen cu hipoxie generalizată care interesează şi musculatura striată creşte CK (cu
creşterea CK-MM) şi LDH4-5.
Discuţii:
de regulă modifiările EKG preced creşterea enzimelor şi în 80% din cazuri diagnosticul de IM
este pus de EKG;
în 20% cazuri sunt utili markerii cardiaci:
o fără semne clinice („IM silenţios”);
o EKG neconcludent:
microinfarcte disemnate;
hipertrofie miocardică preexistentă;
sechele de IM anterior;
bloc de ramură stâng, sindromul Wolff Parkinson White.
în caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG – neconcludent;
evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate realiza prin determinări
seriate de CKMB. Totuşi gravitatea IM depinde de localizare (prognostic nefast în IM care
interesează sistemul excitoconductor, deşi este puţin extins);
terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie a
miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită „spălării” acestora din
zona de leziune şi trecerea lor în torentul circulator. În această situaţie creşterea CK şi ASAT
contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă;
în angina instabilă – cauzată de procese trombotice parietale care nu produc o ocluzie completă
a unei ramuri a arterelor coronare:
6
Biochimie Clinică
o creşteri moderate de CK şi ASAT;
o dozarea enzimelor trebuie făcută seriat pentru a putea surprinde o eventuală trecere la IM.
miocardite:
o în stări acute cu procese necrotice diseminate – cresc enzimele cardiace;
o apariţia unei insuficienţe cardiace drepte - vor începe sa crească ALAT şi LDH4-5.
insuficienţa cardiacă:
o enzimele cardiace prezintă valori normale;
o cu interesare hepatică:
scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
creşte fosfataza alcalină, GGT (semne de colestază).
chirurgie cardiacă creşterea enzimelor.
5. Mioglobina (Mb):
Proteină citoplasmatică, cu rol în stocarea O2 la nivel muscular. Nu este specifică
miocardului
serică şi urinară creşte în IMA la 2- 4 ore de la debut, dar revine la normal în 12-24 ore;
nefiind specifică miocardului, este mai utilă în urmărirea răspunsului la tratamentul trombolitic
– dublarea valorii sale la 90 de minute după tratament → răspuns bun la trombolitice;
valori normale: 70-110 μg/l;
se găseşte în concentraţie mai mare în muşchiul scheletic decât în cel cardiac.
6. Troponinele:
Troponinele reprezintă un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila
celulei musculare, alcătuit din 3 proteine: T, C şi I.
Troponinele cardiace sunt markeri specifici miocardului, fiind diferite structural de troponinele
muşchiului scheletic; actual există kituri pentru dozarea troponinei T cardiace (cTnT) şi
troponinei I cardiace (cTnI);
mai specifice decât enzimele;
cresc mai rapid decât CK şi se menţin crescute mai mult timp decât LDH (7-14 zile)
cresc şi în angina instabilă cu CKMB = N – aceşti bolnavi au risc crescut de-a face infarct.
7
Biochimie Clinică
valori normale: 0,11-0,6 mmol/l;
dozare în:
o IM - în faza subacută – pentru prognostic;
o insuficienţă cardiacă – pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei;
o cardiomiopatia dilatativă.
în toate acest situaţii NT-proANP este crescut.
Discuţii:
pentru recoltă bolnavul trebuie să stea la orizontală cel puţin 5 minute înainte;
activitatea fizică intensă va determina creşteri ale NT-proANP;
tahicardia va determina creşteri ale NT-proANP;
peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut în insuficienţa
renală sau insuficienţa hepatică.
8.2 BNP (brain natriuretic peptide) şi NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP) –sunt secretaţi
de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă ventriculară
Cresc cu severitatea bolii si valorile crescute se corelează cu riscul letal
Sunt utile pentru monitorizarea terapiei – de exemplu la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă la care fracţia de ejecţie se îmbunătăţeşte, dar BNP rămâne crescut creşte
riscul letal
Marker de predicţie după IMA – se corelează cu disfuncţia ventriculară.
8
Biochimie Clinică
Dintre medicamente, statinele au un efect benefic, de scădere a valorilor CRP cu aprox. 20 –
30%. Sunt necesare în continuare studii pentru evidenţierea grupelor de pacienţi care răspund cel
mai bine la acestă medicaţie.
Un alt avantaj al acestui marker este că dozarea sa este deja standardizată, iar CRP este o
moleculă stabilă, neinfluenţată de alimentaţie, de ritmul circadian şi are un timp prelungit de
înjumătăţire.
Alti markeri:
5. Adiponectina
-peptid produs de adipocite
-factor antiaterogen
-intervine mentinera funcționalitatii normale a endoteliului vascular
-intervine in mentinerea unui raspuns celular normal la acțiunea insulinei.
7. Acidul uric
8. Fibrinogenul
9. Adiponectina – moleculă produsă de adipocite, cu efecte antiinflamatorii, inhibă activarea
monocitelor, celulelor musculare netede si a endoteliului vascular. De asemenea, inhibă secreția de
IL6 de către monocitele activate. Este scazută la obezi, la cei cu scaderea toleranței la glucoză, la
9
Biochimie Clinică
diabetici sau la cei cu sindrom metabolic, explicând corelațiile fiziopatologice dintre aceste entități
clinice și predispoziția acestor pacienti de a dezvolta ateroscleroză și boli cardiovasculare.
10. Metaloproteinaza matriceală 9.
11. Galectin-3 este un membru din familia galectinelor, o lectină care leagă β-galactozidele cu rol
în modularea inflamaţiei, imunităţii şi a cancerului. Recent s-au adus dovezi ale rolului
galectinului-3 in fiziopatologia insuficienţei cardiace. Experimentele pe modele animale cu
insuficinţă miocardică au arătat că această proteină se exprimă în exces pe miocard, în insuficienţa
cardiacă decompensată comparativ cu insuficienţa cardiacă compensată. Galectin-3 în exces va
stimula migrarea macrofagelor, proliferarea fibroblastelor cu dezvoltarea fibrozei cardiace. Fibroza
cardiacă şi remodelarea au un impact negativ asupra evoluţiei şi prognosticului pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă. Astfel, măsurarea acestui marker alături de BNP ar fi utilă pentru o mai bună
evaluare a riscului de deces la subiecţii cu insuficienţă cardiacă. Sunt necesare studii mai profundate
despre biologia acestui parametru pentru a dezvolta o terapie anti-galectin-3 în tratamentul
insuficienţei cardiace.
10