Sunteți pe pagina 1din 320

Dan Ştefan Antohe Horaţiu Varlam

Cristina Furnică

SISTEMUL LOCOMOTOR
ARTICULAŢIILE
Ediţie bilingvă româno-engleză

EDITURA JUNIMEA
IAŞI – 2010
AUTORII
Prof. Dr. Dan-Ştefan Antohe Conf. Dr. Horaţiu Varlam
Catedra de Anatomie Catedra de Anatomie
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
UMF „Gr. T. Popa” UMF „Gr. T. Popa”
Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi
E-mail: dstantohe@yahoo.com E-mail: horatiuvarlam@yahoo.com

Şef lucrări Dr. Cristina Furnică


Catedra de Anatomie
Facultatea de Medicină
UMF „Gr. T. Popa”
Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi
E-mail: cristinafurnica@yahoo.com

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI
Prof. Univ. Dr. Eugen Târcoveanu Prof. Univ. Petru Bordei
Clinica I Chirurgie Catedra de Anatomie şi
Facultatea de Medicină Embriologie
UMF „Gr. T. Popa”, Iaşi Facultatea de Medicină
Universitatea “Ovidius”,
Constanţa
ILUSTRAŢII
Prof. Univ. Dr. Dan-Ştefan Antohe
Asist. Univ. Drd. Raluca Minea,
Catedra de Anatomie Artistică
Facultatea de Arte Plastice,
Decorative şi Design, Iaşi

Descrierea Cip a Bibliotecii Naţionale a României


ANTOHE, DAN ŞTEFAN
Sistemul locomotor : articulaţiile / Dan Ştefan Antohe,
Horaţiu Varlam, Cristina Furnică. – Iaşi : Junimea, 2010
ISBN 978-973-37-1499-6

I. Antohe, Dan-Ştefan I. (trad.)


II. Varlam, Horaţiu
III. Furnică Cristina

611.7
3

Cuvânt înainte

Studiul Anatomiei sistematice şi topografice continuă să fie în fundamentul


învăţământului medical. Cu toată dezvoltarea la care a ajuns astăzi medicina, cunoaşterea
aprofundată a formei şi structurii corpului omenesc este o condiţie indispensabilă. În acest
sens, Anatomia serveşte în egală măsură atât disciplinelor chirurgicale, cât celor medicale.
Anatomia este o ştiinţă grea, atât din cauza cantităţii mari de cunoştinţe care trebuiesc
însuşite, cât şi a familiarizării reduse a tânărului student cu acest limbaj nou. Învăţând
limbajul anatomic, modul de prezentare a diferitelor organe, studentul se adaptează la maniera
de exprimare medical. Amintim apoi şi însuşirea unei manualităţi, dobândite prin disecţie,
care este deosebit de utilă în efectuarea unei manopere medico-chirurgicale. Efortul depus
este răsplătit din plin căci, aşa cum spune Testut, clasicul Anatomiei umane, “această nobilă
Ştiinţă nu este numai utilă, ci devine chiar plăcută atunci când o înţelegi bine”.
Pentru realizarea acestor obiective, un rol esenţial îl are cartea de anatomie.
Profesorul Dr. Dan Ştefan Antohe şi colaboratorii săi prezintă publicului medical o
importantă sursă de studiu. Ea oglindeşte îndelungata muncă didactică a autorilor, contactul
zilnic cu studenţii, fapt ce le-a permis să cunoască îndeaproape nevoile lor de instruire. Mă
refer aici la volumul al III-lea, Articulaţiile, care finalizează Tratatul Sistemul locomotor,
publicat de Editura Junimea din Iaşi, în colecţia Anatomia Rediviva. Apariţia acestuia e
necesară şi binevenită în cadrul literaturiii medicale româneşti. Pentru completarea
documentării cititorilor, recomandăm consultarea lucrărilor aceloraşi autori, Osteologia şi
Muşchii din tratatul consacrat sistemului locomotor.
Expunerea materialului se face în ordinea clasică abordată deja în volumele
precedente. Menţionăm aici ca iniţiativă originală şi unică în literatura anatomică românească
ilustrarea cu desene color, originale, în care piesele osoase ce intră în alcătuirea unei
articulaţii sunt prezentate ca oase naturale pe care autorii suprapun plan cu plan elementele
părţilor moi constitutive ale unei articulaţii.
Subliniez că, pentru învăţarea anatomiei, un rol esenţial revine iconografiei şi această
carte este ilustrată cu un număr mare de figuri frumoase şi sugestive, cărora li se adaugă
imagini CT şi RMN.
Stilul folosit de autori este clar, simplu, uşor de înţeles, fără înflorituri inutile.
Terminologia utilizată este conformă cu Nomina Anatomica internaţională, ediţia a VI-a
(1989) şi Terminologia Anatomica (1998).
În felul acesta, cartea domnului Prof. Dr. Dan Ştefan Antohe şi a colaboratorilor săi
contribuie în mod substanţial la formarea unei gândiri anatomice evolutive, integrative şi
aplicative a tânărului student.

Cluj 2010 Prof. Univ. Dr. Ion Albu,


Catedra de Anatomie şi Embriologie,
Universitatea de Medicină şi Farmacie “I. Haţieganu” Cluj
5

Introducere la volumul I

Corpul uman are organizare structurală caracteristică, în sisteme funcţionale care


pot fi grupate în:
▪ partea somatică (Pars somatica), alcătuită din sistemele cutanat şi locomotor;
▪ partea viscerală (Pars visceralis), alcătuită din sistemele de import (respirator şi
digestiv), de transport (cardiovascular) şi de export (excretor şi genital);
▪ partea nervoasă (Pars nervosa), alcătuită din sisteme complexe care preiau
informaţiile din mediile intern şi extern, le procesează şi elaborează răspunsuri
adecvate, efectorii, de integrare sau cognitive.
Regional şi funcţional, se pot descrie structuri somatice pure, cu dispoziţie
apendiculară şi structuri mixte, somatocavitare, alcătuite dintr-un conţinător parietal,
somatic şi un conţinut nonsomatic. Din acest punct de vedere, corpul uman este alcătuit
din:
▪ organul axial (Organum axiale), structură mixtă care conţine partea nervoasă;
▪ organul truncal (Organum truncale), structură mixtă care conţine partea viscerală;
▪ organul apendicular rostral (Organum apendiculare rostrale), structură pur
somatică reprezentată de membrele superioare, a căror funcţionalitate motorie şi
comportamentală este specific umană;
▪ organul apendicular caudal (Organum apendiculare caudale), structură pur
somatică reprezentată de membrele inferioare cu funcţii specifice de tip uman.
Sistemul locomotor este alcătuit din structurile conjunctive organizate, dispuse
parietal la nivelul organelor axial şi truncal, şi axial, în organele apendiculare. Acestea se pot
sistematiza în două componente:
▪ pasivă, dură, de rezistenţă, susţinere şi interconectare care are topografie profundă,
axială locală, reprezentată de subsistemele osos (Systema skeletale) şi articular
(Systema articulare);
▪ activă care asigură motilitatea, are topografie peri-osteo-articulară,
interosteofascială subcutanată sau subseroasă şi este reprezentată de subsistemul
muscular (Systema musculare).
Cele două componente sunt coordonate şi integrate funcţional de structuri nervoase
specifice cu reprezentare la toate nivelurile sistemului nervos central, care formează în
ansamblu creierul locomotor şi realizează locomoţia de tip uman.
7

Prefaţă
Articulaţiile, volumul final din Sistemul locomotor, publicat de Editura Junimea în
colecţia “Anatomia rediviva” constituie un pas înainte în realizarea conceptului de structură
funcţională atât de drag lui Gr.T.Popa. Ne-am propus realizarea unei lucrări originale, fără
probleme de “paternitate”, abordând acest subiect dificil, puţin iubit de studenţi şi de dascălii
lor, și, ca atare marginalizat de curriculum-ul anatomic.
Viziunea proprie a prezentării materialului se bazează pe o lungă experienţă personală
dobândită în cei 20 ani de studiu pe cadavre, sub conducerea profesorilor Ion Iancu, Gh.
Adomnicăi, Gh Frasin și Ion Petrovanu, adevăraţi profesionişti ai anatomiei. Cititorului căruia
i se se va părea o blasfemie simpla enumerare a acestor anatomisti ieșeni le voi răspunde că ei
s-au autodefinit prin elevi și operă şi nu au nevoie de aprecieri hiperbolice şi superlaudative,
aşa cum spunea Gr.T.Popa în “Paternitate”, “prioritate” şi “mahalagism”.
Din scrisul d-lui Riga, bombastic şi necontrolat, reiese că în Ţara Românească, a trăit un
„uriaş umanist" cu o„genială personalitate" (pag. 388) care la cursuri prezenta o „vastitate a
orizonturilor deschise" (pag. 383), şi care „poate fi socotit la noi ca întemeietorul anatomiei
biologice, care în occident abia mijeşte" (pag. 383); acest geniu este „primul care a decelat la noi
meningococul în meningita cerebro-spinală, a găsit cârlige de echinococ în vomica unui bolnav"
(pag. 379); tot el a făcut „numeroase descoperiri" (pag. 379) între care mai ales „a descoperit
sistemul portal hipofizar, descoperire care poate fi pusă alături de aceea a descoperirii circulaţiei
sanguine făcută de Harvey acum 325 de ani" (pag. 378); şi unde mai punem că această
descoperire „a făcut-o profesorul Rainer numai cu ochiul liber" (pag. 378); asta probabil fiindcă
„scrutarea prelungită a pieselor anatomice îi dădea uneori senzaţia că-i provoacă protruziunea
globilor oculari" (pag. 378); a descoperit şi „un procedeu de mumificare atât de ingenios încât
masca unui ftizic, care se păstrează şi azi la Institutul de Antropologie şi care are o vechime de
mai bine de 30 ani, îşi menţine toate trăsăturile sale caracteristice".(Îţi închipuie
minune!...Mumiile egiptene menţin aceste caracteristici de 3000 de ani!). Din păcate „tehnica
întrebuinţată n-a dat-o niciodată la iveală (pag. 379).
Acest geniu extraordinar odată „a renunţat la un palton al cărui preţ a fost dat pentru o
lucrare frumoasă a lui Iulius Wolff" (pag. 380); altă dată a speriat pe un savant englez căruia i-a tradus
repede o inscripţie de pe o piatră pe Acropole, pe care el, bietul savant, „se căznea să o descifreze"
(pag. 386); apoi a scos o monografie antropologică, după părerea specialiştilor străini, model de
cercetare de acest gen în întreaga lume ştiinţifică" (pag. 387); a dat „contribuţii, neperitoare" (pag.
386) şi întrebuinţa „numai cuvinte care plezneau sub sfera conţinutului lor" (pag. 378).
Cred că dacă profesorul Rainer ar citi aceste speriate expresii s-ar ruşina tare şi poate
s-ar şi mâhni. În definitiv poţi scoborî pe un om mai uşor prin laude hiperbolice decât prin
insultă directă. (din păcate Popa se bucură astăzi de un tratament asemănător, n.a.).
Revenind la Articulaţii, am avut în vedere următoarele obiective:
 realizarea unui text exhaustiv, concis şi sistematizat, util atât studenţilor cât şi
specialiştilor din diverse domenii;
 folosirea consecventă a „Terminologiei Anatomice” fără a neglija eponimia;
 ilustrarea color, bogată şi sugestivă a textului, folosind o tehnică originală de plasare a
părţilor moi ale articulaţiei realizate în computer pe piese osoase umane originale;
 îmbogăţirea textului cu rezultatele cercetărilor personale.
Cartea este concepută în trei părţi: prima este constituită din textul propriu zis, a doua
din varianta sa în limba engleză din care am extras iconografia, iar în ultima, prezentăm
lucrarea George Emil Palade despre ligamentul interosos talocalcanean realizată la Bucureşti
sub conducerea lui Gr.T. Popa şi comunicată la Academia Română în 1944. Volumul conţine
numeroase elemente de originalitate şi sperăm ca textul să vorbească pentru
Autori
9

CUPRINS

Cuvânt înainte 3
Introducere la volumul I 5
Prefaţă 7
Cuprins 9

1. Date generale privind articulaţiile 13


1.1. Definiţie şi istoric 13
1.2. Clasificarea articulaţiilor 14
1.2.1. Articulaţiile fixe, sinartrozele 14
1.2.2. Articulaţiile sinoviale, diartrozele. 16
2. Dezvoltarea articulaţiilor 27
3. Articulaţiile capului 31
3.1. Articulaţiile fixe 31
3.2. Articulaţia temporomandibulară 32
4. Articulaţiile coloanei vertebrale 39
4.1. Date generale 39
4.2. Articulaţiile corpurilor vertebrale 39
4.3. Articulaţiile uncovertebrale 42
4.4. Articulaţiile zigapofiziale 42
4.5. Sindesmozele arcurilor vertebrale 43
4.6. Vascularizaţia articulaţiilor coloanei vertebrale 45
4.7. Inervaţia articulaţiilor coloanei vertebrale 46
4.8. Biomecanica articulaţiilor coloanei vertebrale 47
5. Articulaţiile craniovertebrale 51
5.1. Articulaţiile atlantoaxiale 51
5.2. Articulaţiile atlantooccipitale 54
5.3. Articulaţiile occipito-axiale 55
5.4. Biomecanica articulaţiilor craniovertebrale 56
6. Articulaţiile toracelui 59
6.1. Date generale 59
6.2. Sindesmozele toracelui 59
6.3. Sincondrozele toracelui 60
6.4. Articulaţiile costovertebrale 60
10

7. Articulaţiile centurii pectoral 69


7.1. Articulaţia sternoclaviculară 69
7.2. Articulaţia acromioclaviculară 72
7.3. Sindesmozele centurii pectorale 74
7.4. Articulaţia scapulotoracică 75
8. Articulaţiile membrului superior 79
8.1. Articulaţia glenohumerală 79
8.2. Articulaţia cotului 86
8.3. Articulaţiile radio-ulnare 92
8.4. Articulaţia radiocarpiană 95
8.5. Articulaţia mediocarpiană 99
8.6. Articulaţia pisotriquetrală 101
8.7. Biomecanica articulaţiilor mâinii 101
8.8 Articulaţiile carpometacarpiene 105
8.9. Articulaţiile metacarpofalangiene 110
8.10. Articulaţiile interfalangiene ale mâinii 113
9. Articulaţiile centurii pelvine 117
9.1. Articulaţia sacro-iliacă 117
9.2. Articulaţia sacrococcigiană 121
9.3. Simfiza pubiană 122
10. Articulaţiile membrului inferior 127
10.1. Articulaţia coxofemurală 127
10.2. Articulaţia genunchiului 132
10.3. Articulaţiile tibiofibulare 143
10.4. Articulaţia talocrurală 146
10.5. Articulaţiile piciorului 150
10.6. Articulaţiile intertarsiene 152
10.7. Articulaţiile tarsometatarsiene 158
10.8. Articulaţiile metatarsofalangiene 162
10.9. Articulaţiile interfalangiene ale piciorului 166

Bibliografie 167
CAPITOLUL 1

Giovanni Borelli (1608- 1679), De moto animalium


Date generale privind articulațiile 13

1. DATE GENERALE PRIVIND ARTICULAŢIILE

1.1. DEFINIŢIE ŞI ISTORIC

Piesele osoase care formează scheletul uman sunt menţinute în contact prin structuri
conjunctive organizate împreună cu care formează unităţi morfofuncţionale numite articulaţii
(articulationes), iar partea anatomiei care se ocupă cu studiul lor se numeşte artrologie.
Această terminologie exprimă funcţia de a uni a acestor formaţiuni şi are la origine cuvântul
arthroncare în limba greacă veche înseamnă articulaţie. Termenul provine din şcoala
hipocratică şi apare pentru prima dată în tratatul Peri Arthron (Despre articulaţii) al lui
Apollonius din Kitium (aproximativ 60 î.e.n.). Printr-o filieră bizantină, o copie a
manuscrisului ajunge la Florenţa, în biblioteca marelui duce Cosimo de Medici, şi este tradusă
în limba latină şi comentată de Guido Guidi (Vidus Vidius) în Chirurgia e graeco in latinum
conversa, primul tratat ilustrat de chirurgie apărut la Paris în 1544 (fig. 1.1).

Fig.1.1. Reducerea luxaţiei scapulohumerale.


Desen de Francesco Salviati
(Chirurgia e graeco in latinum conversa)

Termenul arthrosis sinonim cu articulaţie, care apare frecvent în literatura anatomică,


este inadecvat deoarece în limba greacă veche definește o boală a arthron-ului. O sinartroză
este o articulaţie fixă, fie normală, fie patologică (de exemplu, coxartroză), iar artrologia este
stiinţa despre arthron şi nu despre arthrosis. Syndesmologia, alt termen de origine greacă
utilizat ca sinonim pentru artrologie, este nerecomandabil deoarece are sens restrâns definind
ştiinţa despre tendoane/fascii.
Terminologia Anatomica stabileşte nomenclatura generală în limba latină conform
teoriei sistemelor: pentru artrologie, systema articulare; pentru articulaţie, junctura (lat.
Date generale privind articulațiile 14

jungo –ere - a uni) sau articulatio care este şi termenul curent în limba română. În ceea ce
priveşte nomenclatura specială, junctura este folosit pentru denumirea articulaţiilor fixe, în
timp ce pentru articulaţiile sinoviale, mobile, este preferat articulatio. Remarcăm dispariţia
termenului de articulaţie semimobilă sau amfiartroză, entităţile astfel descrise clasic fiind
încadrate actualmente în sincondroze. Trebuie precizat faptul că, deşi Nomina Anatomica
exista de peste100 de ani şi a fost îmbunătăţită şi completată de la o ediţie la alta, mai există
confuzii şi imprecizii în denumirea structurilor normale, iar nou elaborata Terminologia
Anatomica este greu receptată de clinicieni care preferă „nomenclatura de şcoală” (în cazul
României, cea franceză) deprinsă în perioadă educaţională preclinică.
În conceptul anatomofuncţional al scolii ieşene de anatomie, fundamentat de Fr.
Rainer (1874-1944) şi Gr. T. Popa (1890-1948), articulaţiile au un rol central în edificarea
sistemului locomotor. Articulațiile interconectează structurile osoase, pasive, le cuplează cu
elementele active, musculare şi le asamblează în unităţi funcţionale capabile să asigure
rezistenţa conţinătorilor somatici (cavităţile craniului,toracele, pelvisul) şi motilitatea
caracteristică locomoţiei de tip uman. Articulaţiile intervin în creşterea diferenţiată în funcţie
de vârstă, sex şi diferiţi factori mecanici (tensiune, alungire, torsiune), în realizarea sistemelor
de pârghii şi în modelarea fină şi diferenţiată a mişcărilor voluntare.

1.2. CLASIFICAREA ARTICULAŢIILOR

Articulaţiile (juncturae) se clasifică, în funcţie de caracterele morfologice care permit


realizarea rezistenţei sau a mişcării, în fixe (juncturae ossium), fără cavitate articulară şi
mobile (juncturae synoviales; articulationes synoviales; diarthroses), care prezintă cavitate
sinovială.

1.2.1. ARTICULAŢIILE FIXE, SINARTROZELE (SYNARTHROSES)


Sinartrozele se clasifică în fibroase şi cartilaginoase, conform calităţilor mecanice şi
morfologiei ţesutului conjunctiv solid care uneşte partenerii articulari în vederea realizării
continuităţii osoase imobile.
Articulaţiile fibroase (juncturae fibrosae), la care suprafeţele osoase partenere sunt
strâns unite prin ţesut conjunctiv fibros care nu permite mişcarea, se împart în suturi,
sindesmoze şi gomfoze.

Planum epicraniale

Planum endocraniale

Fig. 1.2. Ligamentul sutural.

Suturile (suturae) unesc oasele craniului printr-o lamă extrem de fină de ţesut
conjunctiv fibros, ligamentul sutural, care se continuă extern cu pericraniul şi intern cu dura
mater endosteală. Contactul sutural este asigurat în special de spiculii osoşi şi de incizurile
marginilor osoase partenere care se întrepătrund conform unei geometrii spaţiale individuale
Date generale privind articulațiile 15

extrem de variabile (fig 1.2). În funcţie de aspectul morfologic al marginilor osoase, suturile
pot fi:
 serată (sutura serrata), la care spiculii marginali au aspect de dinţi de fierăstrău cu
dispoziţie relativ regulată (sutura sagitală) (fig. 1.4);
 denticulată (sutura denticulata), cu marginile osoase prevăzute cu spiculi de
dimensiuni inegale, dispuşi neregulat care se întrepătrund adânc (sutura lambdoidă);

A B
C

Fig. 1.3. Articulaţii fixe. A. sutură; B. gomfoză; C. sindesmoză.

A B C

D E F

Fig. 1.4. Tipuri de suturi. A. serată; B. denticulată; C. scuamoasă; D. limbică;


E. plană; F. schindileză.

 squamoasă (sutura squamosa), la care marginile suturale au profile oblice şi se


suprapun în sens caudocranial pe suprafeţe variabile, oasele caudale fiind întotdeauna
superficiale;
Date generale privind articulațiile 16

 limbică (sutura limbosa) este o varietate de sutură scuamoasă la care suprafeţele


superpozabile prezintă reciproc creste şi şanţuri alternative. Sutura temporoparietală
prezintă atât zone netede scuamoase cât şi zone limboase;
 plană (sutura plana), la care marginile articulare, relativ netede, se juxtapun formând
o interlinie dreaptă. Mai sunt numite şi suturi armonice (sutura internazală);
 schindileză (schindylesis), la care marginea articulară cranială are formă de creastă,
iar cea inferioară de şanţ mărginit de lame osoase cu aspect alar (schindileza
sfenovomeriană). Caracterizează structurile de rezistenţă mediofaciale care sunt
alcătuite din schindileze suprapuse (fig. 1.4).
Sindesmozele (syndesmoses) unesc proeminenţe osoase situate la distanţă prin
ligamente sau membrane şi pot fi craniene (ligamentele pterigospinos şi stilohioidian) şi
postcraniene (membranele interosoase radioulnară şi tibiofibulară, ligamentele
intervertebrale şi sacroischiatice) (fig. 1.3).
Gomfozele (gomphoses) sunt sindesmoze care se stabilesc prin intermediul
parodonţiului (parodontium) între rădăcinele dentare şi pereţii alveolelor maxilelor şi
mandibulei (fig. 1.3).
Articulaţiile cartilaginoase (juncturae cartilagineae), se clasifică în funcţie de
caracterele funcţionale ale ţesutului cartilaginos care uneşte partenerii articulari, în
sincondroze şi simfize.
Sincondrozele (synchondroses) sunt structuri temporare deoarece suprafeţele osoase
sunt unite prin cartilaj hialin cu valoare de cartilaj de creştere care se osifică cu vârsta şi le
transformă în sinostoze. Sincondrozele pot fi craniene (sincondroza sfeno-occipitală) şi
postcraniene (epifiziodiafizare, epifiziocorporeale, manubriosternale, xifosternale, sacrale).
Simfizele (symphyses) sunt structuri definitive la care suprafeţele articulare sunt unite
printr-un disc fibrocartilaginos (intervertebrale, pubiană).

1.2.2. ARTICULAŢIILE SINOVIALE, DIARTROZELE.


(ARTICULATIONES SYNOVIALES, DIARTHROSES)
1.2.2.1. DATE GENERALE
Diartrozele se caracterizează prin întreruperea continuităţii osoase la nivelul
articulaţiei şi prin apariţia şi dezvoltarea unor structuri care permit şi facilitează mişcarea.
Partenerii osoşi articulari se juxtapun la nivelul suprafeţelor articulare între care se
delimitează interlinia articulară. Cartilajul articular acoperă osul subcondral al
suprafeţelor articulare şi are structură hialină înalt specializată pentru a asigura alunecarea
fără frecare. Coeficientul minim de frecare şi troficitatea cartilajului hialin sunt menţinute cu
participarea membranei sinoviale care secretă lichidul sinovial. Acesta lubrefiază continuu
cartilajul articular şi are rol trofic atât pentru cartilaj cât şi pentru mezoteliul sinovialei.
Partenerii articulari sunt menţinuţi în raport de contiguitate prin capsula fibroasă şi
ligamentele capsulare.
1.2.2.2. SUPRAFEŢELE ARTICULARE.
Din punct de vedere anatomic suprafeţele articulare sunt situate intracapsular, pe
extremităţile oaselor lungi sau pe feţele oaselor late şi scurte, şi prezintă o zonă centrală
subcartilaginoasă sau osul subcondral şi alta periferică subsinovială. Zona centrală este
acoperită de cartilaj hialin, iar cea periferică se întinde de la marginea cartilajului articular
până la inserţia osoasă a capsulei şi este acoperită de lama viscerală a membranei sinoviale.
Osul subcondral este un strat superficial de ţesut osos cu grosime variabilă şi aspect alb-
compact, neted şi uniform care nu prezintă organizare haversiană, ci apare ca o condensare a
spongioasei subiacente, cu areole mai largi şi anse vasculare, care se continuă cu zona IV a
cartilajului articular.
Date generale privind articulațiile 17

În funcţie de numărul suprafeţelor articulare care participă la formarea articulaţiei,


diartrozele pot fi:
 simple (articulatio simplex), cu o pereche de suprafeţe articulare;
 complexe (articulatio composita) cu mai multe suprafeţe articulare şi cu
discuri/meniscuri sau alte formaţiuni intra-articulare interpuse;
Conform geometriei reciproce intrinseci, am clasificat suprafeţele articulare ale
diartrozelor în izomorfe, heteromorfe şi dismorfe
Suprafeţele izomorfe au geometrie identică, sunt cel mai adesea plane (articulatio
plana), se coaptează intra-articular prin apoziţie şi permit mişcări de alunecare laterală sau
axială.
Suprafeţele heteromorfe formează perechi kinematice cu geometrie de tip
tată/mamă la care coaptarea articulară se realizează prin pătrunderea suprafeţei proeminente în
cea excavată care îi formează mulajul negativ. Morfologia extrem de variată a suprafeţelor
articulare heteromorfe permite individualizarea următoarelor tipuri de diartroze (fig. 1.5):

A B C

D E F

Fig. 1.5. Tipuri de diartroze. A. ginglimus; B. trohoidă; C. elipsoidă;


D. selară; E. sferoidală; F. bicondiliană.

 articulaţiile cilindrice (articulationes cylindricae) sunt uniaxiale şi prezintă două


variante, articulaţia în balama şi articulaţia trohoidă. Articulaţia în balama,
ginglimus (gynglimus) are suprafeţele articulare configurate sub formă de cilindru
incomplet, plin pe osul fix şi gol pe osul mobil, iar axa mişcării, dispusă transversal,
trece prin centrul geometric al cilindrului plin (articulaţia humero-ulnară şi articulaţiile
interfalangiene). Articulaţia trohoidă (articulatio trochoidea) are suprafeţele
articulare sub formă de cilindru complet, cel gol, osteofibros, şi cel plin osos, iar axa
Date generale privind articulațiile 18

mişcării este dispusă vertical şi trece prin centrul geometric al cilindrului plin
(articulaţiile radio-ulnară proximală şi atlanto-axială mediană).
 articulaţia elipsoidă (articulatio elipsoidea, condyloidea) este biaxială cu suprafaţa
articulară a osului mobil configurată sub formă de condil elipsoidal ale cărui axe,
lungă, principală şi scurtă, secundară, sunt perpendiculare între ele. Pe osul fix
suprafaţa articulară este reprezentată de o cavitate elipsoidală care formează mulajul
negativ al condilului. Geometria reciprocă a celor două suprafeţe nu permite mişcarea
de rotaţie şi determină pierderea parţială a congruenţei articulare când mişcările se
derulează în jurul axei scurte (articulaţiile atlanto-occipitală şi radiocarpiană).
 articulaţia selară (articulatio sellaris) este o formă particulară de articulaţie biaxială
cu suprafeţele articulare reciproc concav/convexe care se întâlneşte numai la
articulaţia carpometacarpiană a policelui.
 articulaţia sferoidală, enartroza (articulatio spheroidalis, enarthrosis) are suprafaţa
articulară a osului mobil, capul articular, configurată sub formă de segment de sferă
şi cea a osului fix sub formă de cavitate cotiloidă (articulatio cotylica) care formează
mulajul negativ al capului. Enartrozele sunt articulaţii multiaxiale la care osul mobil
este capabil să se mişte în jurul unui număr infinit de axe care trec obligatoriu prin
centrul geometric al capului articular (articulaţiile glenohumerală şi coxofemurală).
Suprafeţele dismorfe prezintă o singură varietate, articulaţia bicondiliană
(articulatio bicondylaris), la care ambele suprafeţele articulare, convexe, au aspect condilian
şi sunt total incongruente. Incongruenţa este corectată parţial de prezenţa obligatorie a unui
disc intraarticular care aderă de osul mobil şi compartimentează cavitatea articulară
(articulatio dithalamica) într-un etaj suprameniscal în care este iniţiată şi se derulează
primele faze ale mişcării, şi altul inframeniscal in care are loc faza sa terminală (articulaţia
temporomandibulară).
1.2.2.3. CARTILAJUL ARTICULAR (CARTILAGO ARTICULARIS)
Cartilajul articular este o lamină de ţesut cartilaginos care tapisează în strat subţire
suprafeţele articulare, şi continuă la periferia acestora cu membrană sinovială printr-o zonă
marginală de tranziţie. Cartilajul articular, de tip hialin special la articulaţiile cu dezvoltare
encondrală şi de tip fibrocartilaginos la cele cu osificare desmală (articulaţia
sternoclaviculară), este lipsit de pericondru şi prezintă o faţă profundă care aderă la osul
subcondral şi alta superficială, de contact articular, care participă la delimitarea cavităţii
articulare. Din punct de vedere mecanic este elastic şi depresibil, rezistent la uzură, cu
coeficient mic de frecare care scade şi mai mult datorită lubrifierii din lichidul sinovial. Prin
aceste calităţi facilitează congruenţa suprafeţelor articulare şi alunecarea fără frecare,
amortizează şocurile directe pe osul subcondral şi participă la redistribuţia transarticulară a
forţelor gravitaţională şi musculară.
La examenul macroscopic, suprafaţa sa apare netedă, de culoare alb-albăstruie la tineri
şi uşor gălbuie la vârstnici. Grosimea cartilajului articular variază individual de la 1-7mm în
funcţie de vârstă, gradul de libertate a mişcărilor şi de forţele care acţionează asupra
articulaţiei. Cartilajul este mai gros la tineri şi se subţiază odată cu înaintarea în vârstă la
aceeaşi articulaţie. În cazul articulaţiilor mici ale mâinii şi piciorului grosimea cartilajului
hialin este de aproximativ 1 mm şi creşte progresiv la articulaţiile mari (7-8 mm la articulaţia
coxo-femurală). Calităţile mecanice ale cartilajului articular sunt asigurate de structura sa
funcţională. Din punct de vedere al compoziţiei, este format din 5% condrocite, 25% matrice
macromoleculară hidrofilă şi 70% apă, iar citoarhitectonic, din profunzime spre faţa
articulară, prezintă patru straturi:
 zona IV de os subcondral;
 zona III de cartilaj în curs de mineralizare;
Date generale privind articulațiile 19

 zona II a fibrelor radiare;


 zona I a fibrelor tangenţiale.
Zonele I şi II sunt solidarizate printr-o textură de fibre de colagen a căror geometrie
sub formă de boltă este menită împiedice uzura suprafeţei articulare şi să suporte forţele de
apăsare transarticulară. Conform acestui model fibrele se inseră în zona IV, traversează
grosimea cartilajului articular (zonele III şi II) perpendicular pe faţa sa profundă şi, în treimea
superficială(zona I), se inflectează sub forma unor arcade a căror boltă urmează un scurt
traiect tangenţial la suprafaţa articulară după care se reîntorc în stratul profund. În ochiurile
reţelei fibrilare de colagen tip III, VI, IX şi XI se găsesc diferite populaţii condrocitare cu rol
în reînoirea cartilajului şi sinteza macromoleculelor matricei macromoleculare. Aceasta este
formată din proteoglicani (dekorin, biglican, fibromodulin, lumican), glicozaminoglicani
(condroitin 4-sulfat, keratansulfat, hialuronan), glicoproteine (fibronectin, laminin) şi
molecule de adeziune (integrin, ancorin) care asigură hidrofilia şi proprietăţile biomecanice
ale cartilajului articular.
Nutriţia cartilajului articular, care este avascular şi lipsit de terminaţii nervoase, se
realizează prin imbibiţie din osul subcondral adiacent, din vasele sinovialei zonei de tranziţie
şi, majoritar, din lichidul sinovial. Acesta circulă prin sistemul canalicular interfibrilar datorită
variaţiei presiunilor exercitate pe unitatea de suprafaţă din timpul dinamicii articulare, lichidul
sinovial fiind expulzat în zonele de cartilaj comprimat şi aspirat în canaliculele zonelor de
cartilaj relaxat. Mişcarea în articulaţie este esenţială pentru troficitatea şi viabilitatea
cartilajului articular, iar imobilizarea prelungită determină lezarea sa ireversibilă şi blocarea
articulaţiei. De aceea în programul motor cortical primar sunt înscrise o suită de mişcări
minime, involuntare şi inconştiente, care debutează în viaţa fetală timpurie şi continuă de-a
lungul întregii ontogeneze pre şi postnatale.
Aceste mișcări se realizează prin variaţia tonusului muşchilor agonişti/antagonişti, care
modifică permanent presiunile exercitate pe suprafaţa cartilajului articular atât în timpul
inactivităţii motorii prelungite cât şi în timpul somnului.
1.2.2.4. CAPSULA ARTICULARĂ (CAPSULA ARTICULARIS)
Capsula articulară este un manşon fibros alcătuit din fascicule de fibre colagene axiale,
oblice şi circulare care interconectează partenerii osoşi, realizează apoziţia suprafeţelor
articulare şi limitează la exterior cavitatea articulară (fig. 1.6). Capsula prezintă faţă
superficială, cu inserţii ligamentare şi musculare care formează planul cel mai profund al
regiunii respective, faţă profundă, tapisată de membrana sinovială şi extremităţi, proximală
şi distală, care se inseră la periferia suprafeţelor articulare continuându-se cu stratul fibros al
periostului. Distanţa dintre linia inserţiei capsulare şi joncţiunea osteocartilaginoasă depinde
de gradul de libertate şi direcţia mişcărilor. În general, la articulaţiile foarte mobile, capsula
este mai largă şi mai subţire, se inseră la distanţă faţă de suprafeţele articulare şi este mai laxă
pe direcţia de derulare a mişcării principale. Pe direcţiile opuse acesteia, capsula se îngroaşă şi
dezvoltă ligamente (ligg. capsularia) care o întăresc şi asigură determinismul kinetic şi
stabilitatea articulară.
Ligamentele pot fi proprii, capsulare, derivate din textura fibrilară intrinsecă a
capsulei primitive sau extracapsulare, situate la oarecare distanţă de suprafaţa externă a
articulaţiei, provenind din tendoanele muşchilor şi din structurile conjunctive organizate
periarticulare. Prin analogie cu muşchii, se consideră că ligamentele au originea pe osul fix,
inserţia pe osul mobil şi pot fi uni sau plurifasciculare. Segregarea ligamentelor capsulare în
mai multe fascicule se realizează la nivelul inserţiei, originea rămânând de obicei unică,
strategic plasată faţă de axa mişcării principale. Această dispoziţie sugerează că fasciculele
ligamentelor capsulare sunt puse în tensiune individualizat, corespunzător poziţiei funcţionale
Date generale privind articulațiile 20

a articulaţiei şi că, pentru acelaşi ligament, fasciculul tensionat limitează mişcarea, iar cel
relaxat o facilitează.

Membrana
synovialis
Pars plicata

Membrana
synovialis
Pars plana
Capsula
articularis
Compartimentum
suprameniscale
Meniscus Cartilago articularis Os sesamoideum
articularis
Compartimentum
inframeniscale
Corpus adiposus
subsynovialis

Fig. 1.6. Schema organizării diartrozelor.

Membrana sinovială (membrana sinovialis) este o lama mezotelială subţire care


formează stratul cel mai profund al capsulei şi, prin analogie cu alte seroase, prezintă:
 zona parietală (pars plana), netedă şi lucioasă, care tapetează faţa internă a capsulei
şi, susţinută de corpuri adipoase subsinoviale de forme şi dimensiuni variabile,
formează plici meniscoide care pătrund între incongruenţele dintre suprafaţele
articulare şi transformă spaţiul capsular într-o cavitate cvazivirtuală care conţine o
cantitate redusă de sinovie. La nivelul inserţiei capsulare, sinoviala parietală se
reflectă şi se continuă cu cea viscerală, formând recesuri sinoviale;
 zona viscerală (pars villosa), care acoperă ligamentele şi suprafeţele osoase
intraarticulare între inserţia capsulară şi joncţiunea osteocartilaginoasă, este bogat
vascularizată şi formează franjuri sau vilozităţi sinoviale (villi synoviales) cu rol
secretor şi de reabsorbţie a lichidului sinovial, iar la nivelul zonei marginale de
tranziţie, se continuă cu fibrele tangenţiale ale cartilajului articular.
Din punct de vedere structural membrana sinovială este alcătuită dintr-un strat
superficial, intima sinovialei, care mărgineşte cavitatea articulară şi din stratul profund,
subintimal, aderent la capsulă şi/sau la periost.
Intima sinovialei (lamina propria synovials) este alcătuită din 1-4 straturi de celule
mezoteliale turtite, cu aspect epitelial, numite sinoviocite. Acestea nu prezintă joncţiuni tight
şi nici membrană bazală, dar sunt incluse într-o matrice afibrilară care conţine capilare
fenestrate şi vase limfatice. Se descriu două populaţii de sinoviocite:
 tip A (synoviocyti phagocytici), celulele de tip macrofagic, cu aparat Golgi foarte bine
dezvoltat, care sunt implicate în procesele de fagocitoză şi micropinocitoză;
Date generale privind articulațiile 21

 tip B (synoviocyti secretorii), de tip fibroblastic, cu reticul endoplasmic rugos bine


reprezentat, care sintetizează şi secretă atât matricea intercelulară cât şi componentele
cu rol lubrifiant ale lichidului sinovial.
Stratul subintimal este alcătuit dintr-un ţesut conjunctiv lax cu valoare de corion, în
care se găsesc fibroblaste, adipocite, rare fibre de colagen dar şi de elastină, implicate în
revenirea plicelor sinoviale în poziţie neutră în timpul mişcării. Subintima mai conţine şi o
bogată reţea de arteriole, venule şi vase limfatice care provin din reţelele capsulare. Lipsa
joncţiunilor intercelulare şi prezenţa capilarelor fenestrate la acest nivel confirmă faptul că la
acest nivel nu există o barieră hemato-articulară, ceea ce facilitează funcţia sinovialei de
secreţie şi absorbţie, inclusiv a moleculelor cu greutate moleculară foarte mare.
Lichidul sinovial, sinovia (synovia) se găseşte în cavitatea sinovială dar şi în bursele
seroase şi tecile sinoviale peritendinoase. Este un lichid vâscos, clar, uşor gălbui, cu pH
alcalin şi celularitate redusă sub 60 elemente/mm3(monocite, limfocite, granulocite
sinoviocite). Cantitatea de lichid variază în funcţie de starea funcţională şi dimensiunile
articulaţiei (2-4 ml în cazul genunchiului) iar compoziţia sa chimică sugerează că este un
dializat al plasmei sangvine la care se adaugă hialuronatul şi alţi produşii de secreţie ai
sinoviocitelor. Conţinutul în hialuronat condiţionează comportamentul bioreologic al
lichidului sinovial asigurându-i calitatea proprietăţilor vâscoelastice şi thixotropice
(plastice). El scade odată cu înaintarea în vârstă ceea ce determină limitarea fiziologică a
mobilităţii articulare la bătrâni.
Lichidul sinovial este secretat şi reabsorbit continuu la nivelul vilozităţilor sinoviale
conform unui ciclu homeostatic dependent de solicitarea funcţională a articulaţiei şi are
următoarele roluri:
 nutriţia structurilor articulare avasculare;
 menţinerea spaţiului articular şi amortizarea şocurilor;
 lubrifierea şi favorizarea glisării suprafeţelor articulare.
Structurile intraarticulare sunt reprezentate de discuri, meniscuri, labre, ligamente şi
tendoane intra-articulare a căror morfologie individuală este dictată de particularităţile
morfofuncţionale ale fiecărei articulaţii.
Discurile articulare (disci articulares) sunt structuri fibrocartilaginoase de tip
diafragmă care împart cavitatea articulară în două compartimente (articulaţii dithalamice) şi
aderă de osul mobil. Discurile articulare caracterizează diartrozele dismorfe şi corectează
parţial incongruenţele suprafeţelor articulare. La om, discuri articulare se găsesc la nivelul
articulaţiilor temporomandibulare, sternoclaviculare şi radiocarpiene.
Meniscurile articulare (menisci articulares) sunt fibrocartilaje semilunare
caracteristice genunchiului care acoperă suprafeţele articulare ale osului mobil numai la
nivelul periferiei şi au rol în lubrifierea cartilajului articular, distribuţia transarticulară a
forţelor de apăsare şi tracţiune şi în stabilizarea articulaţiei.
Labrele articulare (labra articularia) sunt fibrocartilaje inelare caracteristice
enartrozelor glenohumerală şi coxofemurală, au formă triunghiulară pe secţiune şi prezintă
bază care se inseră pe marginile cavităţilor glenoide, faţă periferică care formează cu faţa
profundă a capsulei recesul perilimbic şi faţă centrală, în raport cu capul articular. Au rol de
amplificare a cavităţilor articulare şi cresc coaptarea intra-articulară.
Ligamentele intraarticulare (ligamenta intracapsularia) prezintă teci sinoviale
complete şi sunt reprezentate de tendonul capătului lung al muşchiului biceps brahial care
traversează articulaţia glenohumerală şi are rol de hipomochlion, şi de ligamentul capului
femural care are rol de mezou portvas şi portnerv.
Date generale privind articulațiile 22

1.2.2.5. BIOMECANICA DIARTROZELOR


Mişcarile pure într-o articulaţie sunt rare; cel mai adesea ele se combină rezultând o
infinitate de nuanţe motorii care individualizează fiecare diartroză în parte. Mişcarea
principală într-o articulaţiei se numeşte adjunctă şi este însoţită de mişcări conjuncte,
accesorii, care apar în timpul mişcării principale şi sunt impuse de geometria articulară. Deşi
considerate accesorii, mişcările conjuncte sunt şi ele obligatorii şi asociază mişcările
principale în lanţuri kinematice care implică structuri articulare multiple şi realizează
diversitatea biomecanică a sistemului locomotor de tip uman.
Mişcările principale permise în diartroze sunt translaţia, angularea, circumducţia şi
rotaţia.
Translaţia este cea mai simplă mişcare care implică alunecarea laterolaterală sau
axială a suprafeţelor articulare, fără angulare. Translația este singura mişcare posibilă la
nivelul articulaţiilor mici dintre oasele tarsiene anterioare, unde suprafeţele articulare sunt
plane şi aproximativ egale, dar apare ca mişcare accesorie la aproape toate diartrozele biaxiale
şi triaxiale.
Angulaţia este mişcarea care implică modificarea unghiului dintre partenerii
articulari, se produce în jurul axelor ortogonale şi are ca rezultat modificarea tranzitorie a
lungimii şi poziţiei membrelor.
Flexia se derulează în jurul unei axe transversale, implică micşorarea unghiului dintre
partenerii articulari şi are drept rezultat apropierea a două regiuni topografice învecinate.
Extensia este mişcarea inversă de creştere a unghiului între structurile osoase şi are
drept rezultat restabilirea axei anatomice a unui membru. La articulaţii zeugo-autopodiale ale
membrelor flexia şi extensia capătă caractere particulare. Astfel, la articulaţia radioulnară,
flexia apropie palma de faţa ventrală a antebraţului, iar extensia repune mâna în axa acestuia,
dar mişcarea poate continua dorsal rezultând o nouă angulaţie, deci o flexie dorsală a cărei
valoare este atribuită de obicei extensiei. Acelaşi fenomen apare în cazul angulaţiilor mânii în
plan frontal, mişcări numite generic abducţie şi adducţie, care sunt tot variante de flexie,
respectiv radială şi ulnară, iar revenirea mânii în axa antebraţului este o mişcare de extensie.
La articulaţia talocrurală axa gambei (zeugopodium) este perpendiculară pe cea a piciorului
(autopodium) şi orice deplasare a acestuia în plan sagital devine o angulaţie faţă de poziţia
zero, deci o mişcare de flexie, iar revenirea la poziţia anatomică de repaus reprezintă extensia.
Rotaţia implică mişcarea pe care un os o descrie fie în jurul propriei axe longitudinale
(oasele lungi stilopodiale în enartroze), fie în jurul altui os cu rol de pivot (craniul şi atlasul în
jurul procesului odontoid). În cazul articulaţiei radioulnare superioare axul rotaţiei trece prin
centrul capului radiusului dar, datorită morfologiei corpului radiusului angulat lateral faţă de
cap, extremitatea inferioară a osului descrie o mişcare de circumducţie limitată (1800) care are
drept rezultat poziţionarea mânii în pronaţie sau supinaţie.
Circumducţia este mişcarea se realizează în enartroze şi constă parcurgerea unui
spaţiu conic al cărui vârf corespunde capului unui os lung în cavitatea sa articulară iar baza
conului este circumscrisă de extremitatea distală a osului lung. În articulaţiile biaxiale
circumducţia se poate obţine prin sumarea succesivă a mişcărilor de flexie‚ abducţie, extensie
şi adducţie.
Mişcările accesorii în diartroze reprezintă o entitate biomecanică specială deoarece,
deşi nu au aparat motor propriu, sunt impuse de geometria suprafeţelor articulare. Mișcările
accesorii pot fi:
 de tip I, semivoluntare, de limitare a mişcăriilor complexe, aşa cum se întâmplă în
timpul efortului de prehensie a unui obiect sferic când în ultimele patru articulaţii
metecarpofalangiene apare o mişcare accesorie de rotaţie;
Date generale privind articulațiile 23

 de tip II pasive, care constau în îndepărtarea temporară a suprafeţelor articulare


(disjuncţie fiziologică), implică relaxarea totală a muşchilor periarticulari şi permit
examinarea clinică a articulaţiei.
Mişcările accesorii, a căror amplitudine este proporţională cu mobilitatea articulară şi
laxitatea capsulei, „implică un anumit joc între suprafeţele articulare” (Gr. T. Popa) care
previne tensiunile, presiunile exagerate sau şocurile în cazul suprasolicitărilor articulare.
Limitarea sau anularea lor cu menţinerea contactului dintre suprafeţele articulare se realizează
prin tensionarea ligamentelor capsulare şi extracapsulare, dar mai ales prin tonusul muşchilor
periarticulari care protejează ligamentele de declanşarea reflexelor de întindere. Un exemplu
clasic este cel al flexiei coapsei care are amplitudine maximă când gamba este flectată şi este
limitată de contactul feţei ventrale a coapsei cu peretele abdominal anterior. Când gamba este
în extensie, flexia coapsei are amplitudine mai mică deoarece este limitată de întinderea
muşchilor ischiocrurali. La menţinerea contactului suprafeţelor articulare ale diartozelor mai
participă forţa de adeziune capilară dezvoltată de lichidul sinovial, plasticitatea cartilajului
articular, presiunea atmosferică şi presiunea negativă intraarticulară dar echilibrul tonusului
muşchilor agonişti şi antagonişti periarticulari rămâne factorul decisiv al contenţiei.
1.2.2.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA DIARTROZELOR
Vascularizaţia este asigurată de axele vasculare principale ale regiunii care, în cazul
membrelor sunt dispuse pe faţa de angulare (flexie) a articulaţiei. Arterele principale, atât de
pasaj cât şi de distribuţie, emit ramuri articulare care abordează capsula în zone strategice,
care nu sunt deformate în timpul mişcării, şi se anastomozează abundent, formând reţele
pericapsulare. Din reţeaua arterială pericapsulară se desprind ramuri perforante care
penetrează capsula şi formează reţeaua subintimală care vascularizează membrana sinovială.
Venele se formează în subintima sinovialei şi sunt comitante arterelor. Limfaticele articulare
se formează în subintimă, sunt satelite traseelor venoase şi drenează în limfonodulii regionali.
Inervaţia este asigurată în manieră metamerică de axonii aferenţi ai sensibilităţilor
proprioceptivă şi exteroceptivă algezică. Axonii proprioceptivi formează în grosimea capsulei
mecanoreceptori încapsulaţi de tip lamelar (corpuscula lamellosa) Vater-Paccini şi Golgi-
Mazzoni care răspund la vibraţii şi variaţii ale tensiunii capsulare iar în ligamentele capsulare,
fusuri neurotendinoase (fusus neurotendineus) Golgi care răspund la întindere. Fibrele
periferice ale axonilor aferenţi nociceptivi sunt dipuse difuz în capsulă şi ajung până în stratul
subintimal sub formă de terminaţii nervoase libere care răspund la stimularea dureroasă.
CAPITOLUL 2

J.Hunter, The anatomy of the human gravid uterus,


1774, tab XIII
Dezvoltarea articulaţiilor 27

2. DEZVOLTAREA ARTICULAŢIILOR

La om, articulaţiile se dezvoltă din blastemul sclerotomial sub acţiunea inductorie


primară a celulelor migrate din crestele neurale. Începând din săptămâna a şasea a vieţii
embrionare apar primordiile condrogenetice ale viitorului schelet în care zonele de
condrificare alternează cu zone încă nediferenţiate care au potenţial artrogenetic.
În cazul articulaţiilor fixe, fără cavitate sinovială, din materialul zonelor nediferenţiate
se va dezvolta ţesutul fibros sau cartilaginos care va solidariza părţile osoase sub formă de
sinartroze.
Articulaţiile sinoviale se dezvoltă în trei faze:
 faza interzonelor omogene este decelabilă în săptămâna a şasea a vieţii embrionare
când schiţele cartilaginoase ale elementelor scheletice sunt separate între ele prin arii
avasculare clare cu potenţial artrogenetic numite interzone omogene. Acestea
contribuie la creşterea în lungime prin apoziţie a modelelor cartilaginoase ale oaselor
lungi (fig. 2.1).

1
2 1
2 1
4 2 1 2
3 3
5
2 1 3 4

A B C D E
Fig. 2.1. Dezvoltarea diartrozelor.
A. A. Modelul osos primitiv. 1. Blastem sclerotomial; 2. Mezenchim local. B.
Faza interzonelor omogene. 1. Cartilaj osteogenetic; 2. Pericondru; 3. Interzonă
omogenă. C. Faza interzonelor trilaminare. 1. Cartilaj osteogenetic; 2.
Pericondru; 3. Lamă condrogenetică proximală; 4. Lamă condrogenetică distală; 5.
Zonă intermediară. D. Faza de cavitare I. 1. Placa epifizară; 2. Cartilaj primitiv;
3. Mezenchim sinovioformator în curs de cavitare; 4. Condensare capsulară. E.
Faza de cavitare II. 1. Cavitate sinovială primitivă; 2. Capsula primitivă.

 faza interzonelor trilaminare se derulează în săptămîna a şaptea a vieţii embrionare


când interzonele omogene se diferenţiază în două lame condrogenetice, proximală şi
distală, separate de o zonă intermediară, artrogenetică cu structură mai laxă.
Aceasta este invadată de elemente mezenchimale locale, cu potenţial angioformator şi
sinovioformator, care se vor forma, în zona centrală, sinoviala, meniscurile şi
ligamentele intracapsulare, iar la periferie, dezvoltă o condensare fibroasă care va
deveni capsula articulară;
Dezvoltarea articulaţiilor 28

 faza de cavitare caracterizează săptămâna a opta a vieţii embrionare (stadiul 23 după


O'Rahilly şi Gardner) şi începe prin apariţia în mezenchimul sinovioformator al zonei
intermediare a unor mici cavităţi care fuzionează progresiv şi formează cavitatea
sinovială primitivă sau intrinsecă, independentă de mişcare. Odată cu edificarea în
viaţa fetală timpurie a grupelor musculare principale de agonişti şi antagonişti apar
primele mişcări care determină continuarea diferenţierii, apariţia vilozităţilor sinoviale
şi formarea cavităţii sinoviale definitive în jurul căreia se dezvoltă aparatul
capsuloligamentar.
CAPITOLUL 3

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile capului 31

3. ARTICULAŢIILE CAPULUI (JUNCTURAE CRANII)

Conform Terminologiei Anatomice, articulaţiile care conectează diferitele structuri


osoase ale craniului pot fi împărţite în fixe (sindesmoze, suturi, sincondroze) şi mobile
(articulaţia temporomandibulară).

3.1. ARTICULAŢIILE FIXE (JUNCTURAE CRANII)

Sindesmoze (syndesmoses cranii), care cuprind:


 gomfozele (gomphoses), articulaţiile rădăcinilor dentare realizate prin intermediul
parodonţiului cu pereţii alveolari ai maxilelor şi mandibulei;
 ligamentul pterigospinos (lig. pterygospinosum) care uneşte spina lamei laterale a
procesului pterigoid (Civinini) cu spina sfenoidului şi formează marginea superioară a
fasciei interpterigoid e ;
 ligamentul stilohioidian (lig. stylohyoideum) care are originea pe procesul stiloid al
osului temporal, se inseră pe cornul mare al osului hioid şi formează marginea laterală
a diafragmei stiliene.
Suturi (suturae cranii) care unesc între ele oasele cutiei craniene şi pe cele ale
craniului visceral:
 Sutura coronală (sutura coronalis);
 Sutura lambdoidă (sutura lambdoidea);
 Sutura occipitomastoidiană (sutura occipitomastoidea);
 Sutura sfenofrontală (sutura sphenofrontalis);
 Sutura sfenoetmoidală (sutura sphenoethmoidalis);
 Sutura sfenoparietală (sutura sphenoparietalis);
 Sutura sfenoscuamoasă (sutura sphenosquamosa);
 Sutura scuamoasă (sutura squamosa);
 Sutura parietomastoidiană (sutura parietomastoidea);
 Sutura scuamomastoidiană (sutura squamomastoidea);
 Sutura frontonazală (sutura frontonasalis);
 Sutura frontoetmoidală (sutura frontoethmoidalis);
 Sutura frontomaxilară (sutura frontomaxillaris);
 Sutura frontozigomatică (sutura frontozygomatica);
 Sutura zigomaticomaxilară (sutura zygomaticomaxillaris);
 Sutura etmoidomaxilară (sutura ethmoidomaxillaris);
 Sutura etmoidolacrimală (sutura ethmoidolacrimalis);
 Sutura sfenovomeriană (sutura sphenovomeralis);
 Sutura sfenozigomatică (sutura sphenozygomatica);
 Sutura sfenomaxilară (sutura sphenomaxillaris);
 Sutura temporozigomatică (sutura temporozygomatica);
 Sutura internazală (sutura internasalis);
 Sutura nazomaxilară (sutura nasomaxillaris);
 Sutura lacrimomaxilară (sutura lacrimomaxillaris);
Articulaţiile capului 32

 Sutura lacrimoconcală (sutura lacrimoconchalis);


 Sutura intermaxilară (sutura intermaxillaris);
 Sutura palatomaxilară (sutura palatomaxillaris);
 Sutura palatoetmoidală (sutura palatoethmoidalis);
 Sutura palatină mediană (sutura palatina mediana);
 Sutura palatină transversă (sutura palatina transversa);
Sincondroze (synchondroses) care unesc oasele bazei craniului şi constituie zone de
creştere ce se osifică după 25 ani:
 Sincondroza sfenooccipitală (synchondrosis sphenooccipitalis)
 Sincondroza sfenopetroasă (synchondrosis sphenopetrosa)
 Sincondroza sfenoetmoidală (synchondrosis sphenoethmoidalis)
 Sincondroza petrooccipitală(synchondrosis petrooccipitalis).

3.2. ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ


(ARTICULATIO TEMPOROMANDIBULARIS)

3.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE.


Articulația temporomandibulară este o diartroză ditalamică, de tip bicondilian care se
realizează între partea scuamoasă a osului temporal şi condilul mandibulei. Incongruenţa importantă
a suprafeţelor articulare este corectată parţial de un fibrocartilaj cu morfologie adecvată care împarte
cavitatea articulară în două compartimente cu funcţionalitate diferită (fig. 3.1).
Prezenţa mandibulei unice prin osificarea după naştere a suturii mentoniere,
asamblează articulaţiile temporomandibulare antimere într-un complex artrokinetic unitar cu
roluri decisive în realizarea ocluziei, a masticaţiei şi deglutiţiei, în vorbirea articulată şi
edificarea tipologiei faciale.

Fig. 3.1. Aspectul ditalamic, computertomografic al articulaţiei


temporomandibulare. A. secţiune coronală. B. secţiune orizontală.

3.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare proximale, ale scuamei osului temporal, sunt reprezentate de
partea prescizurală a fosei mandibulare (cavitatea glenoidă) şi de versantele posterior,
convex, şi anterior, plan, ai tuberculului articular.
Suprafeţele articulare distale sunt reprezentate de capul celor doi condili care este flectat
anterior, are formă elipsoidală biconvexă și este alungit transversal cu axul mare orientat
Articulaţiile capului 33

posteromedial. Suprafeţele articulare sunt acoperite de un fibrocartilaj oligocondrocitar bogat în


fibre de colagen, ceea ce îi conferă o culoare albă, asemănătoare fasciilor.

3.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este un manşon fibros subţire şi lax care menţine în poziţie
partenerii osoşi şi discul articular şi se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase.
Pe scuama osului temporal inserţia capsulei circumscrie o arie relativ triunghiulară cu
bază lateral, limitată:
 anterior de linia care uneşte tuberculii zigomatici lateral şi medial urmând marginea
anterioară a versantului anterior al tuberculului articular;
 posterior de marginea glenoidiană a fisurii petrotimpanice;
 lateral de linia care uneşte tuberculii zigomatici posterior şi medial, urmând buza
inferioară a rădăcinii orizontale a zigomei.

Capsula articularis

Lig. laterale

Lig. stylo-
mandibulare

Fig. 3.2. Articulaţia temporomandibulară,


faţa laterală.

Pe versantul condilian capsula se inseră la periferia capului mandibulei lăsând


extracapsular foseta pterigoidă. Deşi subţire, capsula este alcătuită din fibre superficiale,
lungi, temporomandibulare şi din fibre profunde, scurte, temporomeniscale şi
menicomandibulare prin care aderă la periferia discului articular.

3.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială căptuşeşte faţa profundă a capsulei şi este împărţită de discul
articular într-un segment superior, temporodiscal, şi altul inferior discomandibular.

3.2.5. DISCUL ARTICULAR


Discul articular este un fibrocartilaj dispus orizontal între condilii temporal şi
mandibular care aderă de osul mobil şi are rolul de a armoniza incongruenţele suprafeţelor
Articulaţiile capului 34

articulare. Are formă ovoidală aplatizată cu axa mare transversală, este mai subţire în zona
centrală şi mai gros anterior şi posterior, având în secţiune sagitală profil de clepsidră. Discul
prezintă faţă superioară, temporală, concavconvexă în sens anteroposterior, faţă inferioară,
concavă, mulată „în cască de jocheu” pe capul condilului mandibular şi o periferie care aderă
de faţă profundă a capsulei. În partea anteromedială a joncţiunii capsulodiscale se inseră
muşchiul pterigoidian lateral care mobilizează discul articular conform dinamicii articulare.

3.2.6. LIGAMENTELE CAPSULARE


Ligamentul temporomandibular lateral (lig. laterale) este o bandă fibroasă scurtă şi
groasă, cu fibrele orientate posteroinferior, care are originea pe tuberculul zigomatic lateral şi
se inseră pe faţa laterală şi marginea posterioară a colului condilului mandibulei (fig. 3.2).
Ligamentul temporomandibular medial (lig. mediale), subţire şi inconstant, are
originea pe spina sfenoidului și zona adiacentă a marginii anterioare a fisurii petrotimpanice şi
se inseră pe faţa posteromedială a capsulei şi a colului condilului mandibulei. Fibrele care se
inseră pe faţă posterioară a joncţiunii capsulodiscale formează frâul discal posterior care
limitează excursia anterioară a discului articular. Ligamentele temporomandibulare laterale şi
mediale au valoare de ligamente colaterale care ghidează deplasarea anterioară a celor doi
condili mandibulari (fig. 3.3 A).
Ligamentul sfenomandibular (lig. sphenomandibulare) este o bandă fibroasă subţire
care are originea pe spina osului sfenoid şi se inseră pe lingula şi conturul foramenului

Lig. mediale
Capsula
articularis Lig. laterale
Capsula Lig. mediale
articularis

Lig. spheno-
N. alveolaris mandibulare
inferior
Lig. stylo-
pharyngeum Lig. spheno-
Lig. stylo- mandibulare
hyoideum

Lig. stylo-
mandibulare Lig. stylo-
N. mylo- mandibulare
hyoideus

A B

Fig. 3.3. Articulaţia temporomandibulară.


A. faţa medială; B. faţa posterioară.

mandibular. Este situat medial faţă de articulaţie şi delimitează cu marginea posterioară a ramurii
verticale butoniera retrocondiliană a lui Juvara prin care trec nervul auriculotemporal şi vasele
maxilare (fig. 3.3).
Articulaţiile capului 35

Ligamentul stilomandibular (lig. stilomandibulare) are originea pe faţa laterală şi


vârful procesului stiloid şi se inseră pe faţa medială a unghiului mandibulei. Ligamentele
sfenomandibulare şi stilomandibulare sunt structuri antimere care se opun deschiderii
exagerate a gurii şi previn luxaţia anterioară a condililor (fig. 3.3).

3.2.7. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia arterială provine din arterele temporală superficială şi maxilară
(ramurile timpanică şi meningeală mijlocie) pentru feţele superficială şi respectiv profundă ale
articulaţiei. Venele, comitante arterelor, se varsă în vena retromandibulară, iar limfaticele
drenează în limfonodulii parotidieni şi retroauriculari.
Inervaţia este asigurată de ramurile articulare ale nervilor auriculo-temporal şi maseterin (V3).

3.2.8. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinimul kinetic la nivelul articulaţiilor
temporomandibulare sunt de tip ligamentar bilateral, asigurate de perechile de ligamente
temporomandibulare laterale şi mediale, sfeno şi stilomandibulare. Mişcările în articulaţiile
temporomandibulare se desfăşoară „în duet” obligat şi complementar, în sensul că orice
deplasare în una din articulaţii are ecou consensual sau antisensual în articulaţia antimeră, iar
blocarea unilaterală anulează orice activitate temporomandibulară. Mișcările sunt bifazice datorită
prezenţei discului articular care compartimentează cavitatea articulară şi aderă de osul mobil. În
prima fază, discotemporală, condilul mandibulei împreună cu discul articular glisează anterior pe
cavitea glenoidă şi pe versantul vertical al condilului temporal până când discul este întins între
frâul său posterior şi tendonul muşchiului pterigoidian lateral. În faza a doua, discomandibulară,
capul condilului alunecă pe faţa inferioară a discului astfel fixat până la tensionarea aparatului
ligamentar al capsulei.
Depresia (coborârea) mandibulei este mişcarea de bază a cuplului artrokinetic
temporomandibular şi reprezintă momentul dinamic iniţial şi obligatoriu al celorlalte tipuri
de mobilizare a mandibulei. Acesta se derulează în sens gravitaţional sub acţiunea muşchilor
pterigoidian lateral (iniţiator), digastric, geniohioidian şi milohioidian (performeri) şi este
moderată de tensiunea ligamentelor articulare şi de tonusul muşchilor ridicători (fig. 3.4).

2 2

3 3 3
4 4
1 1 1
2
4

4 4 4
A B C

Fig. 3.4. Mişcarea de depresie a mandibulei. A – poziţia de repaus; B – faza


discotemporală; C – faza condilodiscală.1. Capsula articularis. 2. Membrana synovialis. 3.
Discus articularis. 4. M. pterygoideus lateralis. 5. Compartimentul discotemporal. 6.
Compartimentul discomandibular.

Elevaţia (ridicarea) mandibulei este mişcarea inversă care se efectuează în sens


antigravitaţional până la ocluzia completă sub acţiunea cuplului muscular
maseter/pterigoidian medial şi a fibrelor anterioare, verticale, ale muşchiului temporal.
Articulaţiile capului 36

Protracţia (propulsia) mandibulei este iniţiată de muşchii pterigoidieni laterali şi se


asociază cu depresia datorită geometriei condililor temporali.
Retracţia (retropulsia) mandibulei este mişcarea inversă care se produce sub acţiunea
fibrelor oblice şi orizontale ale muşchilor temporali şi este asistată de muşchii maseter,digastric şi
geniohioidian.
Mişcările de lateralitate se pot derula într-un singur sens sau în sensuri alterne
(diducţie) şi se efectuează sub acţiunea muşchilor pterigoidieni. Contracţia unilaterală a
cuplului muscular pterigoidian lateral/pterigoidian medial are drept rezultat proiecţia
controlaterală a mentonului şi implică, in prima fază, deplasarea anterioară a condilului şi
a discului articular în compartimentul discotemporal şi, în a doua fază, rotaţia medială a
capului condilului în compartimentul discomandibular. În acelaşi timp, în articulaţia
temporomandibulară antimeră condilul este dislocat posterior şi rotat lateral printr-o
mişcare complementară necesară şi obligatorie. Contracţiile alternative ale cuplurilor
musculare pterigoidian lateral/pterigoidian medial realizează diducţia.
CAPITOLUL 4

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile coloanei vertebrale 39

4. ARTICULAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE


(JUNCTURAE COLUMNAE VERTEBRALIS)

4.1. DATE GENERALE

Coloana vertebrală este structura cheie pentru edificarea organului axial căruia îi
asigură, prin articulaţiile intervertebrale şi craniovertebrale, funcţionalitatea intrinsecă
caracteristică staţiunii bipede. În acelaşi timp, prin articulaţiile pe care le stabileşte cu coastele
şi cu pelvisul, coloana vertebrală realizează integrarea locomotorie dinamică a structurilor
somatice care alcătuiesc trunchiul erect, de tip uman.
Complexul articular intervertebral este alcătuit din sincondrozele de tip simfiză dintre
corpurile vertebrale, din sindesmozele interarcuale şi din perechile de diartroze
zigapofiziale. Funcţional, aceste structuri care corepund spaţiului dintre două vertebre
adiacente, formează o unitate de mişcare, alcătuită dintr-o componentă statică şi alta
dinamică. Componenta statică, dispusă ventral, cuprinde epifizele anulare acoperite de
cartilaj hialin, discul intervertebral şi ligamentele longitudinale anterior şi posterior, iar cea
dinamică, dispusă dorsal, este formată din articulaţiile zigapofiziale, ligamentele galbene,
intertransversare şi interspinoase şi elementele canalului rahidian corespunzătoare
foramenului intervertebral (meninge spinal, ramura meningeală a nervului spinal, arterele
spinale şi plexul venos vertebral intern).

4.2. ARTICULAŢIILE CORPURILOR VERTEBRALE


(SYMPHYSES INTERVERTEBRALES)

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt articulaţii cartilaginoase de tip simfiză care se


realizează între feţele adiacente ale corpurilor vertebrale.

4.2.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt reprezentate de feţele superioară şi inferioară, uşor concave
ale corpurilor vertebrale, acoperite de cartilaj hialin la nivelul epifizelor anulare, unite prin
discurile intervertebrale şi prin ligamentele logitudinale anterior şi posterior.

4.2.2. DISCUL INTERVERTEBRAL


(FIBROCARTILAGO INTERVERTEBRALE)
Discul intervertebral este principala structură conjunctivă de unire a corpurilor
vertebrale adiacente şi are valoare de ligament interosos. Are formă de lentile biconvexă şi
prezintă două feţe cranială şi caudală, uşor convexe, care aderă intim de suprafeţele
corpurilor vertebrale corespunzătoare şi o circumferinţă în raport cu ligamentele logitudinale
anterior şi posterior, cu elementele foramenului intervertebral, iar în regiunea toracală, cu
ligamentele intraarticulare costovertebrale.
Dimensiunile antero-posterioare şi transversale ale fiecărui disc intervertebral sunt
identice cu cele ale suprafeţelor osoase adiacente, iar înălţimea (grosimea) creşte progresiv
spre regiunea lombară, atât în valoare absolută, cât şi comparativ cu cea a corpurilor
vertebrale (fig. 4.1). Astfel, în regiunea cervicală înălţimea medie a discurilor intervertebrale
este de aproximativ 5mm (2/5 din cea a corpului vertebral), în regiunea toracală de 7mm
Articulaţiile coloanei vertebrale 40

(1/4 din cea a corpului vertebral), iar în regiunea lombară de 10mm (1/3 din cea a corpului
vertebral). Suma înălţimilor celor 23 de discuri intervertebrale reprezintă un sfert din cea a
coloanei între axis şi sacrum. În regiunile mobile ale coloanei vertebrale (cervicală şi
lombară), discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară contribuind decisiv la
stabilirea gradului de curbură al lordozei respective.

Lig. longitudinale posterius

Foramen
basivertebrale

Nucleus Anulus
pulposus fibrosus

Foramen
basivertebrale

Lig. longitudinale anterius

Fig. 4.1. Articulaţiile corpurilor vertebrale.

Structural, discul intervertebral este format dintr-o parte periferică, inelul fibros
(annulus fibrosus) şi din nucleul pulpos (nucleus pulposus) situat central. Inelul fibros,
dens şi rezistent, reprezintă conţinătorul periferic, de stabilitate al discului intervertebral şi
este alcătuit din straturi concentrice de fibre colagene şi elastice. În straturile externe
predomină fibrele colagene organizate în fascicule oblice care formează cu cele ale straturilor
învecinate unghiuri de aproximativ 1200. Spre partea centrală a inelului fibros valoarea
acestor unghiuri creşte, fascicolele se orizontalizează progresiv şi creşte proporţia fibrelor
elastice. Stratul cel mai periferic aderă la ligamentele longitudinale prin fibre scurte, portvas şi
portnerv, iar cranial şi caudal inelul fibros fuzionează prin fibre Sharpey cu suprafeţele
osteocartilaginoase ale corpurilor vertebrale.

Nucleus pulposus

Annulus fibrosus

Fig. 4.2. Structura discului


intervertebral
Nucleus pulpos, rest al notochodului embrionar, formează partea centrală a discului
intervertebral, are formă ovalară cu axa mare orientată anteroposterior şi, în regiunile mobile
ale coloanei, este situat excentric, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară
Articulaţiile coloanei vertebrale 41

a discului intervertebral. În regiunea toracală, a cărei mobilitate este redusă, nucleul pulpos
tinde să devină central (fig. 4.2).
Nucleus pulpos este o structură moale, intens hidrofilă, depresibilă dar inextensibilă,
alcătuită dintr-o reţea tridimensională de microfibrile elastice şi reticulare în ochiurile căreia
se găsesc glicozaminoglicani capabili să menţină hidratarea constantă a nucleului. Funcţional,
nucleul pulpos are rol de tampon hidraulic care menţine forma şi elasticitatea discului
intervertebral şi repartizează uniform pe suprafeţele osoase forţele care se exercită asupra
vertebrelor adiacente.

4.2.3. LIGAMENTUL LONGITUDINAL ANTERIOR


(LIG. LONGITUDINALE ANTERIUS)
Ligamentul longitudinal anterior este o bandă fibroasă groasă şi puternică, de formă
triunghiulară alungită, al cărei vârf cranial are originea pe tuberculul anterior al atlasului şi pe
faţa anterioară a corpului axisului. De la origine ligamentul se continuă fără întrerupere distal
şi se lăţeşte progresiv, proporţional cu creşterea dimensiunilor feţelor anterioare ale corpurilor
vertebrale, astfel încât la nivelul promontoriului acoperă toată faţa anterioară articulaţiei
lombosacrate, între aripioarele sacrului. Subpromontorial, ligamentul longitudinal anterior se
îngustează şi se inseră pe feţele anterioare ale primelor 3-4 segmente sacrate (fig. 4.3).

Planum profundum
A. vertebralis Planum
superficiale

Planum
intermedium
Articulatio
zygapophysialis
C2-C3

Anulus fibrosus

Fig. 4.3. Ligamentul longitudinal anterior.

Structural, ligamentul longitudinal anterior este dispus pe trei planuri. profund,


format din fibre scurte, care unesc vertebre adiacente şi aderă puternic la inelul fibros şi la
periostul feţelor anterolaterale ale corpurilor vertebrale, intermediar, format din fibre de
lungime medie care se întind între două sau trei vertebre şi sunt mai puţin aderente la feţele
corpurilor vertebrale, şi superficial, format din fibre lungi, care se extind peste trei sau patru
vertebre şi sunt aderente în special la nivelul discurilor intervertebrale. Fibrele intermediare şi
lungi umplu concavităţile corpurilor vertebrale şi uniformizează faţa ventrală a coloanei.
Articulaţiile coloanei vertebrale 42

4.2.4. LIGAMENTUL LONGITUDINAL POSTERIOR


(LIG. LONGITUDINALE POSTERIUS)
Ligamentul longitudinal posterior are originea pe faţa posterioară a corpul axisului unde
continuă caudal membrana tectoria şi se întinde pe toată lungimea peretelui anterior al canalului
rahidian îngustându-se progresiv până la vârful inferior al hiatusului sacrat. În regiunea cervicală
se prezintă ca o bandă fibroasă uniformă care acoperă tot peretele anterior al canalului rahidian. În
regiunea toracală ligamentul devine mai îngust şi neregulat, cu contur denticulat, datorită faptului
că se expandează pe faţa posterioară a discului intervertebral până la foramenul intervertebral şi se
îngustează în zona mijlocie a feţelor posterioare a corpurilor vertebrale, la nivelul foraminelor
venoase bazivertebrale. Din punct de vedere structural este format din fibre scurte, profunde, care
se întind între vertrebrele adiacente formând ligamentele perivertebrale şi fibre lungi, superficiale
care unesc 3-4 vertebre suprapuse.

4.3. ARTICULAŢIILE UNCOVERTEBRALE


(ARTICULATIONES UNCOVERTEBRALES)

Articulațiile uncovertebrale sunt cinci perechi de diartroze care se realizează între


procesele uncinate de pe feţele superioare ale corpurilor vertebrelor cervicale C3-C7 şi
incizurile corespunzătoare ale feţelor inferioare ale corpurilor vertebrale C2-C6.

4.3.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt relativ plane, acoperite de cartilaj hialin, orientate
superomedial pe procesul uncinat şi inferolateral pe corpul vertebrei supraiacente.

4.3.2. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase, este subţire lateral
iar anterior, medial şi posterior se confundă cu fibrele periferice ale inelului fibros al discului
intervertebral. Articulaţiile uncovertebrale participă la dinamica generală a coloanei cevicale în
sens restrictiv deoarece sunt implicate în ghidarea flexiei pure, în plan mediosagital, şi limitează
rotaţia şi flexia laterală.

4.4. ARTICULAŢIILE ZIGAPOFIZIALE


(ARTICULATIONES ZYGAPOPHYSIALES)

Articulațiile zigapofiziale se stabilesc între procesele articulare ale arcurilor vertebrale


adiacente şi sunt diartroze de tip plan (fig. 4.4).

Fig. 4.4. Aspectul computertomografic


al articulaţiilor zigapofiziale lombare.
4.4.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare sunt reprezentate de faţetele articulare ale proceselor articulare
Articulaţiile coloanei vertebrale 43

superioare ale vertebrei subiacente care are rol de os fix, de suport a greutăţii segmentului de
trunchi situat deasupra articulaţiei şi de faţetele articulare ale proceselor articulare inferioare
ale vertebrei supraiacente, care are rol de os mobil pe care acţionează aparatul motor al
organului axial.

4.4.2. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră la baza proceselor articulare, la distanţă de periferia
suprafeţelor osteocartilaginoase, formând recesuri capsulare, şi este mai laxă în regiunile
mobile, cervicală şi lombară, ale coloanei vertebrale. Capsula este întărită de ligamente
proprii cu fibre verticale în regiunile cervicală şi dorsală; în regiunea lombară fibrele au
direcţie orizontală şi unesc tubeculii mamilari cu marginile laterale ale proceselor articulare
superioare şi cu bazele proceselor articulare inferioare. Aparatul capsuloligamentar al
articulaţiilor zigapofiziale este întărit posteromedial de fibrele cele mai mediale ale
ligamentelor galbene, lateral de fibrele mediale ale ligamentelor intertransversare şi posterior
de originea muşchilor multifizi, transversospinali.
Faţa profundă a capsulei este tapisată de membrana sinovială care, la nivelul receselor
capsulare, formează numeroase franjuri şi plici sinoviale.

Ligg. flava

Articulationes zygapophysiales

Ligg. intertransversaria

Fig. 4.5. Articulaţiile arcurilor neurale.

4.5. SINDESMOZELE ARCURILOR VERTEBRALE


(SYNDESMOSES COLUMNAE VERTEBRALIS)

4.5.1. LIGAMENTELE GALBENE (LIGG. FLAVA)


Ligamentele galbene sunt alcătuite mai ales din fibre elastice care îi conferă culoarea
caracteristică şi unesc lamele vertebrale adiacente participând la formarea peretelui posterior
al canalului rahidian. Fiecare ligament galben se inseră pe treimea inferioară a feţei anterioare
a lamei vertebrale supraiacente şi pe marginea superioară a lamei vertebrale subiacente, de la
baza procesului spinos şi până la faţa medială a articulaţiei zigapofiziale. Funcţional,
ligamentele galbene menţin distanţele dintre vertebre şi, datorită elasticităţii lor, limitează
Articulaţiile coloanei vertebrale 44

flexia şi asistă redresarea gradată în poziţie erectă a coloanei vertebrale, protejând astfel
discurile intervertebrale (fig. 4.5).

4.5.2. LIGAMENTUL SUPRASPINOS (LIG. SUPRASPINALE)


Ligamentul supraspinos este un cordon fibros gros şi puternic, dispus pe linia mediană
dorsală a trunchiului care uneşte vârfurile proceselor spinoase de la C7 până la sacrum. Superior
se continuă cu ligamentul nuchal, iar inferior se îngroaşă progresiv şi atinge dimensiunile maxime
la nivelul regiunii lombare unde se continuă lateral cu fascia toracolombară. Are organizare
multifasciculară fiind alcătuit din fibre scurte, profunde, dispuse între procesele spinoase
adiacente, care se continuă ventral cu ligamentele interspinoase, fibre intermediare care unesc 3-
4 procese spinoase suprapuse şi fibre lungi, superficiale, care solidarizează 4-5 sau mai multe
procese spinoase (fig. 4.6).

4.5.3. LIGAMENTUL NUCHAL (LIG. NUCHAE)


Ligamentul nuchal este o membrană fibroelastică dispusă în planul mediosagital al
regiunii dosale a gâtului. Are formă triunghiulară şi prezintă (fig.4.6):

Membrana atlanto
occipitalis posterior

Lig. nuchale

Ligg.
interspinalia

Lig.
supraspinale

Vertebra proeminens
C7
Fig. 4.6. Ligamentul nuchal.

 bază, care se inseră pe protuberanţa şi creasta occipitală externă şi pe tuberculul


posterior al atlasului;
 feţe laterale, care separă compartimentele musculofasciale nucale drept şi stâng;
Articulaţiile coloanei vertebrale 45

 margine anterioară, care se inseră pe vârfurile proceselor spinoase C2-C6;


 margine posterioară, pe care se inseră lama posterioară a fasciei cervicale de înveliş;
 vârf, care se inseră pe procesul spinos al celei de a şaptea vertebre cervicale şi se
continuă distal cu ligamentul supraspinos.
Datorită elasticităţii sale ligamentul nuchal controlează derularea gradată a mişcărilor
de flexie şi extensie ale capului.

4.5.4. LIGAMENTELE INTERSPINOASE (LIGG. INTERSPINALIA)


Ligamentele interspinoase sunt alcătuite din fascicule subţiri de fibre colagene care
unesc, de la vârf şi bază, marginile adiacente proceselor spinoase, şi se continuă anterolateral
cu ligamentele galbene, iar posterior cu ligamentul supraspinos. Ligamente interspinoase sunt
slab dezvoltate în regiunea cervicală, subţiri şi alungite în regiunea toracică, groase şi
patrulatere în regiunea lombară (fig.4.6).

4.5.5. LIGAMENTELE INTERTRANSVERSARE


(LIGG. INTERTRANSVERSARIA)
Situate între marginile învecinate ale proceselor transverse, ligamentele
intertransversare sunt slab reprezentate în regiunea cervicală, au formă de cordoane subţiri,
neregulat dispuse, în regiunea toracală, iar în regiunea lombară au forma unor benzi subţiri,
membranoase. Ligamentele intertransversare aderă intim la feţele profunde ale muşchilor
intertransversari de care se disociază cu dificultate.

4.6. VASCULARIZAŢIA ARTICULAŢIILOR COLOANEI VERTEBRALE

4.6.1. VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ


În regiunea cervicală vascularizația este asigurată de ramuri ale arterelor vertebrale şi
cervicale profunde.
Artera vertebrală, situată în proxima vecinătate a articulaţiilor intervertebrale
cervicală emite separat sau prin trunchi comun cu artera spinală:
 ramura centrală anterioară (r.centralis anterior) care se distribuie cadranului
anterolateral al corpului vertebral şi părţii adiacente a inelului fibros;
 artera anterioară a canalului vertebral (a.canalis vertebralis anterior) care
pătrunde prin foramenul intervertebral în canalul rahidian, se dirijează transversal şi se
anastomozează cu ramura antimeră în grosimea ligamentului logitudinal posterior. În
traiectul său artera dă ramura centrală posterioară (r. centralis posterior) care
vascularizează cadranul posterolateral al corpului vertebral şi al discului intervertebral
adiacent;
 artera posterioară a canalului vertebral (a.canalis vertebralis posterior) care se
angajează prin foramenul intervertebral, dă ramurile articulare anterioare (rr.
articulares anteriores) pentru faţa anterioară a articulaţiei zigapofiziale şi se dirijează
posterolateral în canalul rahidian, vascularizând ligamentul galben şi arcul vertebral
adiacent.
Artera cervicală profundă emite artera laminară posterioară (a. laminaris
posterior) care dă ramurile articulare posterioare (rr. articulares posteriores) pentru faţa
posterioară a articulaţiei zigapofiziale şi vascularizează jumătatea posterioară a arcului
vertebral inclusiv procesul spinos şi ligamentele adiacente.
În regiunile toracală şi lombară vascularizaţia este asigurată de arterele segmentare
intercostale posterioare şi lombare. De la originea sa din aorta descendentă, fiecare artera
segmentară se dirijează posterior urmând covexitatea corpului vertebral şi dă ramurile
Articulaţiile coloanei vertebrale 46

centrale anterioare (rr.centrales anteriores) care se distribuie cadranelor anterolaterale al


corpului vertebral şi inelului fibros şi 1-2 ramuri anastomotice verticale care participă la
formarea reţelei arteriale perivertebrale din grosimea ligamentului logitudinal anterior. La
nivelul unghiului costovertebral sau costotransversar artera segmentară emite artera
dorsospinală (a.dorsospinalis) care se împarte într-o ramură spinală (r.spinalis) şi alta
dorsală (r. dorsalis).
Ramura spinală pătrunde în canalul rahidian prin foramenul intervertebral şi se împarte în:
 ramura medulară (a.nervomedullaris) care se distribuie segmentului corepunzător al
măduvei spinării, nervului rahidian şi meningelui;
 ramura anterioară a canalului rahidian (a.canalis vertebralis anterior) care se
dirijează anteromedial şi se anastomozează cu ramura antimeră în grosimea
ligamentului logitudinal posterior. În traiectul său artera dă ramurile centrale
posterioare (rr.centrales posteriores) care vascularizează cadranele posterolaterale al
corpului vertebral şi discului intervertebral şi ramurile ascendentă/descendentă ale
canalului rahidian (rr. ascendens/descendens a. canalis vertebralis anterioris) care
participă la formarea anastomozelor arteriale longitudinale ale peretelui anterior al
canalului rahidian.
Ramura dorsală trece prin pasajul transversozigapofizial unde dă arterele articulare
posterioare şi se termină printr-o ramură laterală, voluminoasă, destinată muşchiului
erector spinal şi alta medială, mai subţire care urmează concavitatea şanţului vertebral şi
vascularizează lamă vertebrală, procesul spinos şi ligamentele adiacente.

4.6.2. VASCULARIZAŢIA VENOASĂ


Venele articulaţiilor coloanei vertebrale se anastomozează abundent şi formează
plexurile venoase vertebrale (plexi venosi vertebrales):
 plexul vertebral intern anterior (plexus venosus vertebralis internus anterior) este
situat în compartimentul anterior al spaţiului epidural şi drenează venele
bazivertebrale;
 plexul vertebral intern posterior (plexus venosus vertebralis internus posterior)
este situat în compartimentul posterior al spaţiului epidural şi drenează venele arcului
vertebral;
 plexul vertebral extern anterior (plexus venosus vertebralis externus anterior) este
situat în unghiul transversovertebral şi drenează venele jumătăţilor anterioare ale
corpurilor vertebrale şi discurilor intervertebrale;
 plexul vertebral extern posterior (plexus venosus vertebralis internus anterior) este
situat în profunzimea şanţului vertebral şi drenează venele superficiale ale arcului
vertebral.
Plexurile venoase vertebrale, dispuse atât pe suprafaţa exterioară a organului axial
cât şi în interiorul canalului rahidian, sunt extrem de bine reprezentate şi comunică liber între
ele prin multiple anastomoze supraetajate. Ele se continuă fără întrerupere de la sacrum până
la baza craniului, sunt dipuse in paralel cu marile sisteme venoase ale trunchiului şi comunică
cu acestea prin numeroase anastomoze. Această dispoziţie anatomică favorizează apariţia
precoce a metastazelor vertebrale în cancerele de sân, plămân sau prostată.

4.7. INERVAŢIA ARTICULAŢIILOR COLOANEI VERTEBRALE

Inervația articulaţiilor coloanei vertebrale este asigurată de ramurile meningeală şi


dorsospinală ale nervului rahidian. Ramura meningeală intră în canalul rahidian prin
foramenul intervertebral şi se împarte într-o ramură anterioară destinată corpului şi discului
Articulaţiile coloanei vertebrale 47

intervertebral şi alta posterioară care inervează structurile osteo-articulare ale arcului


posterior.

4.8. BIOMECANICA ARTICULAŢIILOR COLOANEI VERTEBRALE

Mişcările coloanei vertebrale se derulează în contextul anatomofuncţional al organului


axial adaptat posturii erecte şi locomoţiei bipede, plantigrade de tip uman. În vederea
susţinerii greutăţii trunchiului, a încărcărilor suplimentare şi a amortizării şocurilor, coloana
vertebrală prezintă curburile fiziologice în plan sagital (cifoza dorsală încadrată de lordozele
cervicală şi lombară) şi este alcătuită din vertebre, piese osoase cu geometrie variabilă
regional care alternează cu discurile intervertebrale, structuri fibroase rezistente cu volum
constant şi formă variabilă în funcţie de necesităţile momentului dinamic actual al mişcării.
Amplitudinea mişcării între două vertebre învecinate este extrem de limitată datorită
prezenţei discului intervertebral şi este proporţională cu grosimea acestuia, regiunile cervicală
şi lombară unde discurile intervertebrale sunt cele mai groase, fiind cele mai mobile.
Deplasările minime dintre vertebrele adiacente se sumează şi coloana vertebrală în ansamblu
realizează mişcări de o varietate şi amplitudine considerabilă.
Flexia este mişcarea de înclinare ventrală a coloanei vertebrale care se derulează în
sens gravitaţional şi implică:
 apropierea semicircumferinţelor anterioare ale corpurilor vertebrale;
 compresiunea anterioară a inelului fibros;
 deplasarea posterioară a nucleului pulpos;
 relaxarea ligamentului longitudinal anterior;
 deplasarea cranială a proceselor articulare inferioare în articulaţiile zigapofiziale;
 creşterea distanţei dintre arcurile vertebrale.
Flexia este limitată de:
 întinderea fibrelor posterioare ale inelului fibros al discului intervertebral;
 întinderea ligamentelor galbene, longitudinal posterior, interspinos şi supraspinos;
 tonusul muşchiului erector spinal.
Flexia este mai amplă în regiunile de lordoză ale coloanei vertebrale şi se realizează
sub acţiunea muşchilor lung al gâtului, scaleni, sternocleidomastoidian şi drept abdominal.
Extensia este mişcarea inversă, de redresare a coloanei vertebrale până la postura
erectă şi se derulează în sens antigravitaţional. Flexia este mai amplă în regiunile cervicală şi
lombară unde implică accentuarea lordozelor, şi are loc sub acţiunea muşchilor erector spinal,
splenius şi semispinali ai capului.
Flexia laterală este mişcarea de înclinare în plan frontal a coloanei vertebrale, implică
comprimarea homolaterală a discurilor intervertebrale şi este limitată de compactarea
proceselor articulare de partea flectată şi de tonusul muşchilor antagonişti. Este mai amplă în
regiunile cervicală şi lombară şi se realizează sub acţiunea unilaterală a muşchilor erector
spinal, pătrat lombar şi drept abdominal.
Rotaţia se produce prin torsiunea vertebrei pe discul intervertebral şi valoarea sa
angulară scade în sens craniocaudal. Pe ansamblul coloanei rotaţia cea mai amplă are loc în
regiunea cervicală atât datorită configuraţiei faţetelor proceselor articulare cât şi încărcării
minime exercitată pe organul axial. În regiunea toracală, geometria suprafeţelor articulare
intervertebrale şi vertebrocostale favorizează, numai în flexie, o mişcare de rotaţie la care se
asociază obligatoriu peretele toracic. În extensie coloana toracală devine rigidă favorizând
amplificarea expansiunilor respiratorii ale peretelui toracic. Mişcarea de rotaţie este cea mai
redusă în regiunea lombară şi este posibilă deasemenea numai în flexie.
CAPITOLUL 5

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile craniovertebrale 51

5. ARTICULAŢIILE CRANIOVERTEBRALE
(ARTICULATIONES CRANIOVERTEBRALES)

Articulaţiile extremităţii superioare a coloanei vertebrale cu craniul constituie un


complex artrokinetic adaptat morfologic şi funcţional în vederea realizării biomecanicii
cefalogire care implică poziţionarea adecvată a telereceptorilor vizual, olfactiv, cohlear şi
vestibular şi derularea momentelor iniţiale ale unor reflexe specifice digestive, repiratorii, ale
vorbirii articulate şi ale expresiilor craniofaciale. Din punct de vedere anatomic acest complex
este alcătuit dintr-un etaj distal atlantoaxoidian şi altul proximal atlanto-occipital.

5.1. ARTICULAŢIILE ATLANTOAXIALE


(ARTICULATIONES ATLANTOAXIALES)

Etajul atlantoaxoidian al complexului artrokinetic craniovertebral este alcătuit din


patru diartroze (articulaţiile atlanto-axoidiene laterale şi mediane) dispuse anterior şi din
sindesmozele arcurilor vertebrale situate posterior.

5.1.1. ARTICULAŢIILE ATLANTOAXIALE LATERALE


(ARTICULATIONES ATLANTOAXIALES LATERALES)
Articulaţiie atlantoaxiale laterale sunt diartroze plane cu dispoziţie antimeră care se
realizează între faţetele articulare inferioare ale masele laterale ale atlasului şi procesele
articulare superioare ale axisului.
5.1.1.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, au formă ovalară cu axa mare
dirijată anterior, superior şi medial şi sunt orientate superolateral pe axis şi inferomedial pe
masele laterale ale atlasului.
5.1.1.2. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară este subţire şi laxă, se inseră la periferia suprafeţelor articulare şi
este tapisată pe faţa profundă de o membrană sinovială cu numeroase franjuri sinoviale, mai
numeroase anterior şi posterior, pe planul de mişcărilor de flexie/extensie. Capsula este
întărită de:
 ligamentul atlantoaxial anterior, dispus anteromedial, uneşte marginea inferioară a
arcului anterior al atlasului cu corpul axisului;
 ligamentul accesor al lui Arnold, dispus posterior, are originea pe faţa posterioară a
corpului axisului la baza procesului odontoid, se dirijează oblic postero-superior şi se
inseră pe masa laterală a atlasului, posterior faţă de inserţia ligamentului transvers;
 ligamentul atlantoaxial posterior, echivalent al primei perechi de ligamente galbene,
este dispus între marginea inferioară a arcului posterior al atlasului şi marginile
superioare ale laminelor vertebrale ale axisului şi este perforat la extremităţi de
perechea a doua de nervi cervicali.
Articulaţiile craniovertebrale 52

5.1.2. ARTICULAŢIA ATLANTOAXIALĂ MEDIANĂ


(ARTICULATIO ATLANTOAXIALIS MEDIANA)
Articulația atlantoaxială mediană se realizează între un pivot osos central, procesul
odontoid, şi inelul osteofibros periferic format de arcul anterior al atlasului şi ligamentul său
transvers.

Lig. atlanto-axialis anterior


Pars verticalis Pars obliqua

Capsula
articulationis
zygapophysialis
C1-C2

Annulus fibrosus
C2-C3

Lig. longitudinale anterior

Fig. 5.1. Articulaţiile atlantoaxiale, vedere anterioară.

Aparent, aceste structuri osoase formează o diartroză de tip trohoid dar, în realitate,
avem de a face cu un complex articular bicameral alcătuit dintr-o parte anterioară, atlanto-
odontoidiană şi alta posterioară transversoodontoidiană, separate de fibrele cele mai distale
ale ligamentelor alare.
5.1.2.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare sunt reprezentate de faţeta articulară ventrală a procesului
odontoid şi faţeta articulară a arcului anterior al atlasului, iar cele ale articulaţiei transverso-
odontoidiene, de faţa ventrală a ligamentului transvers şi faţeta articulară dorsală a procesului
odontoid.
5.1.2.2 CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară este subţire şi laxă, comună celor două articulaţii, şi se inseră la
periferia suprafeţelor articulare. Pe faţa profundă este tapisată de sinovale separate, care nu
comunică între ele. Membrana sinovială a articulaţiei transverso-odontoidiene trimite două
recesuri anterolaterale spre originea ligamentelor alare. Ligamentele articulare sunt:
ligamentul cruciform (ligamentum cruciforme atlantis) şi ligamentul transvers al atlasului
(lig. transversum atlantis).
5.1.2.3. LIGAMENTUL CRUCIFORM
(LIGAMENTUM CRUCIFORME ATLANTIS)
Ligamentul cruciform este format dintr-un braţ orizontal, ligamentul transvers al
atlasului, şi altul vertical fomat din fasciculele logitudinale superior, transversooccipital, şi
inferior, transversoaxoidian.
Articulaţiile craniovertebrale 53

5.1.2.4. LIGAMENTUL TRANSVERS AL ATLASULUI


(LIG. TRANSVERSUM ATLANTIS)
Ligamentul transvers al atlasului este o bandă fibroasă puternică, patrulateră, mai lată
în zona centrală, care este dispusă transversal între masele laterale ale atlasului şi prezintă
(fig. 5.2):
 faţă anterioară, concavă, acoperită de cartilaj hialin în zona centrală care are raport
cu faţetă articulară posterioară a procesului odontoid şi, mai lateral, cu recesurile
sinovialei articulaţiei transverso-odontoidiene;
 faţă posterioară, convexă, acoperită de membrana tectoria, care participă la formarea
peretelui anterior al canalului rahidian;
 extremităţi care se inseră pe tuberozităţile feţelor mediale ale maselor laterale ale
atlasului;
 margine superioară de pe care se detaşează ligamentul transverso-occipital;
 margine inferioară de pe care se detaşează ligamentul transverso-axoidian.
Ligamentul transvers împarte inelul atlasului într-un compartiment anterior,
articular şi altul posterior care formează segmentul iniţial al canalului rahidian.

Membrana synovialis Membrana synovialis


posterior anterior
A. vertebralis
sinistra

Lig. transversum
Membrana atlantis
atlantooccipitalis
posterior

Fig. 5.2. Articulaţiile atlanto-odontoidiene.

Fasciculele logitudinale (fasciculi logitudinales) ale ligamentului cruciform sunt


alcătuite din:
Articulaţiile craniovertebrale 54

 braţ superior, ligamentul transverso-occipital, care are originea pe marginea


superioară a ligamentului transvers, trece între ligamentul occipito-odontoidian
median, situat anterior, şi membrana tectoria, situată posterior, şi se inseră pe faţa
endocraniană a procesului bazilar al osului occipital;
 braţ inferior, ligamentul transverso-axoidian, care are originea pe marginea
inferioară a ligamentului transvers şi se inseră pe faţa posterioară a corpului axisului
anterior membranei tectoria.

5.2. ARTICULAŢIILE ATLANTOOCCIPITALE


(ARTICULATIONES ATLANTOOCCIPITALES)

Articulațiile atlantooccipitale sunt diartroze de tip bicondilian cu dispoziţie antimeră


care se realizează între masele laterale ale atlasului şi condilii osului occipital (fig. 5.3).

Lig. nuchale

Capsula
articulationis
atlanto-occipitalis
Membrana
atlanto-occipitalis
posterior
A. vertebralis
dextra

Fig. 5.3. Articulaţiile atlantooccipitale,


vedere posterioară.

5.2.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt reprezentate de cavităţile glenoide de pe feţele superioare
ale maselor laterale ale atlasului şi condilii occipitali care au formă caracteristică şi sunt
reciproc concav convexe.

5.2.2. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară sunt tapisate pe faţa profundă de o sinovială subţire, se inseră la
periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare şi sunt întărite de ligamentele
atlantooccipitale laterale (lig. atlantooccipitale laterales) şi membranele atlanto-occipitale:
 ligamentele atlantooccipitale laterale (lig. atlantooccipitale laterales) care unesc
suprafeţele jugulare ale osului occipital cu bazele proceselor transverse ale
atlasului;
 membrana atlanto-occipitală anterioară (membrana atlanto-occipitalis
anterior), lată şi densă este alcătuită din fibre verticale, profunde, care unesc
marginea anterioară a foramenului magnum cu marginea superioară a arcului
anterior al atlasului, şi din fibre oblice, superficiale care unesc procesul bazilar cu
procesul transvers al atlasului. Prezintă faţă anterioară care fuzionează cu
segmentul iniţial, occipito-atlantoidian, al ligamentului longitudinal anterior, faţă
Articulaţiile craniovertebrale 55

posterioară în raport cu ligamentele apical şi alare şi extremităţi laterale care


întăresc capsulele articulaţiilor atlanto-occipitale;
 membrana atlanto-occipitală posterioară (membrana atlanto-occipitalis
posterior), patrulateră şi subţire, uneşte marginea posterioară a foramenului
magnum cu marginea superioară a arcului posterior al atlasului şi prezintă faţă
anterioară care fuzionează cu dura mater, faţă posterioară în raport cu ligamentul
nuchal şi planul profund al muşchilor cefei. Spre extremităţile laterale ale
membranei se găsesc orificiile prin care trec arterele vertebrale şi prima pereche de
nervi cervicali.

5.3. ARTICULAŢIILE OCCIPITO-AXIALE


(ARTICULATIONES OCCIPITO-AXIALES)

Articulațiile occipito-axiale se realizează prin intermediul membranei tectoria şi a


ligamentelor occipitoodontoidiene apical şi alare şi, din punct de vedere anatomic, pot fi
considerate sindesmoze (fig. 5.4).
Membrana tectoria (membrana tectoria), groasă şi rezistentă, are formă patrulateră
şi prezintă (fig. 5.4).:

Canalis n.
Membrana tectoria hypoglosi

Foramen
jugulare
Membrana
atlantooccipitalis Lig. apicis
anterior dentis
Lig. alare
Lig. transverso- fasc. anterior
ocipitalis Lig. alare
Lig. transversum fasc. posterior
atlantis
Lig. transverso- Membrana
axialis tectoria

Lig. atlantoaxialis
posterior

Fig. 5.4. Ligamentele articulaţiilor craniovertebrale.

 faţă anterioară în raport cu faţa posterioară a ligamentului cruciform de care este


separată printr-o bursă seroasă;
 faţă posterioară care fuzionează cu dura mater la nivelul foramenului magnum;
 margine superioară care se inseră pe faţa endocraniană a procesului bazilar între
orificiile canalelor nervilor hipogloşi;
Articulaţiile craniovertebrale 56

 margine inferioară care se inseră pe faţa posterioară a corpului axisului şi se continuă


distal cu ligamentul longitudinal posterior;
 margini laterale care se continuă cu ligamentele accesorii ale articulaţiilor
atlantoaxoidiene laterale.
Ligamentul apical (lig. apicis dentis) este un cordon fibros subţire care are originea pe vârful
procesului odontoid a cărui direcţie o continuă cranial, şi se inseră pe marginea anterioară a
foramenului magnum. Feţele sale anterioară şi posterioară aderă la membrana atlanto-occipitală
anterioară şi, respectiv, la fasciculul superior, transverso-occipital, al ligamentului cruciform (fig. 5.4).
Ligamentele alare (ligg. alaria) sunt structuri antimere bilaminare, groase şi puternice,
care au originea pe feţele laterale ale procesului odontoid. De la origine, fibrele fiecărui ligament
alar se împart într-un fascicul anterior care se dirijează posterosuperior şi altul inferior care se
dirijează anterosuperior, care încrucişează marginea inferioară a fasciculului anterior. Ambele
fascicule se inseră pe rugozităţile feţelor mediale ale condililor occipitali şi formează cupluri
antimere încrucişate cu rolul de a limita mişcările de rotaţie ale capului. Astfel, rotaţia capului spre
stânga este limitată de întinderea fasciculelor anterior al ligamentului alar stâng (homolateral) şi
posterior al ligamentului alar drept (heterolateral) (fig. 5.4).

5.4. BIOMECANICA ARTICULAŢIILOR CRANIOVERTEBRALE

Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic al articulaţiilor craniovertebrale sunt


de tip osteoligamentar.
Mişcările în complexul artrokinetic craniovertebral sunt rotaţia, flexia/extensia şi
flexia laterală.
Rotaţia se derulează în etajul atlantoaxoidian, are valoarea de 250 de fiecare parte şi
este amplificată de extensia capului şi de flexia sa controlaterală. Mişcarea de rotaţie a capului
este iniţiată în articulaţia atlantoodontoidiană (aproximativ 20o), se continuă în articulaţiile
atlantooccipitale (50) şi are loc sub acţiunea muşchilor sternocleidomastoidian, trapez,
splenius, oblic inferior şi mare drept posterior ai capului. Rotația este limitată de ligamentele
alare, atlantoaxial accesor, membrana tectoria şi membrana atlantooccipitală posterioară.
Flexia este iniţiată în articulaţia atlantooccipitală prin glisarea posterioară a condililor
occipitali faţă de cavităţile glenoide şi se poate amplifica, nesemnificativ (2-30), în articulaţiile
atlantoaxiale prin bascularea ventrală a arcului anterior al atlasului. Flexia are valoarea de
aproximativ 20o, se derulează în sens gravitaţional sub acţiunea muşchilor
sternocleidomastoidian, drept anterior şi lung ai capului. Flexia este limitată de tonusul
muşchilor postvertebrali şi de ligamentele alare, nuchal, longitudinal posterior, membrana
tectoria şi membrana atlantooccipitală posterioară.
Extensia este mişcarea inversă şi are un timp iniţial, antigravitaţional, de redresare a
capului flectat până la poziţia neutră, după care se continuă în sens gravitaţional sub acţiunea
muşchilor nucali care se inseră pe occipital, până la contactul marginii posterioare a
foramenului magnum cu arcul posterior al atlasului. Extensia are valoarea de aproximativ 15o
şi este limitată de ligamentul longitudinal anterior şi membrana atlantooccipitală anterioară.
Flexia laterală are amplitudine redusă de 3-50 şi se execută sub acţiunea muşchilor
sternocleidomastoidian şi drept lateral, semispinal şi splenius ai capului.
Efectele motilităţii craniocervicale asupra perfuziei arterelor vertebrale
Datorită situaţiei in canalele transversare antimere inextensibile dar angulabile,
lumenul arterelor vertebrale variază continuu şi complementar în timpul dinamicii coloanei
cervicale. Flexia sau extensia simplă, în plan sagital, nu afectează circulaţia vertebrală, dar
fluxul arterial diminuă semnificativ în cazul mişcărilor ample şi rapide, iar mişcarea bruscă,
combinată de flexie laterală şi rotaţie maximă, produce întreruperea fluxului sanguin în artera
vertebrală controlaterală cu sincopă (semnul de Kleyn).
CAPITOLUL 6

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile toracelui 59

6. ARTICULAŢIILE TORACELUI
(JUNCTURAE THORACIS)

6.1. DATE GENERALE

Piesele osoase care participă la formarea toracelui de tip uman, turtit ventrodorsal,
sunt asamblate într-un tot unitar printr-un număr semnificativ (peste 80) de articulaţii a căror
diversitate anatomică asigură funcţionalitatea cutiei toracice. Unităţile artokinetice ale
toracelui pot fi fixe, de tip sindesmoză sau sincondroză, şi mobile, diartroze, ]n general plane,
situate la extremităţile arcurilor costale (fig. 6.1).

Synchondroses thoracis

Syndesmoses
thoracis

Diarthroses thoracis

Fig. 6.1. Articulaţiile toracelui.

6.2. SINDESMOZELE TORACELUI (SYNDESMOSES THORACIS)

Sindesmozele toracelui sunt reprezentate, conform Terminologiei Anatomica, de


membranele intercostale externă şi internă.
Membrana intercostală externă (membrana intercostalis externa) este o lamă
aponevrotică cu fibrele orientate inferomedial care continuă anterior fibrele muşchiului
intercostal extern şi ocupă extremitatea anterioară, intercondrală, a spaţiului intercostal.
Membrana intercostală internă (membrana intercostalis interna) continuă posterior
muşchiul intercostal intern şi este alcătuită din fibrele tendinoase oblice superomedial care
unesc marginile adiacente ale coastelor de la unghiul costal până la ligamentul
costotransversar inferior.
Articulaţiile toracelui 60

6.3. SINCONDROZELE TORACELUI (SYNCHONDROSES THORACIS)

Sincondrozele toracelui sunt articulaţii cartilaginoase antimere care se realizează între


coastele osoase şi cartilajele costale (zece perechi), între stern şi primul cartilaj costal (o
pereche) sau mediane, axiale, care se stabilesc între piesele osoase care compun sternul.

6.3.1. Sincondrozele costocondrale (synchondroses costochondrales) se realizează


între extremităţile anterioare, excavate crateriform, ale primelor zece perechi de coaste şi
extremităţile laterale ale cartilajelor costale corespunzătoare care se subţiază progresiv şi
formează mulajul negativ al cavităţii costale. Cele două componente articulare sunt menţinute
în contact de continuitatea periostului costal cu pericondrul şi de fasciile pre şi retrosternală.

6.3.2 SINCONDROZA PRIMEI COASTE (SYNCHONDROSIS COSTAE PRIMAE)


Sincondroza primei coaste se realizează între extremitatea medială, rotunjită a
primului cartilaj costal şi foseta corespunzătoare a marginii laterale a manubriului sternal.
Acestea sunt menţinute în contact prin continuitatea pericondrului cu periostul sternal şi
sincondroza este stabilizată de participarea primului cartilaj costal la edificarea articulaţiei
sternocondroclaviculare.

6.3.3 SINCONDROZELE STERNALE (SYNCHONDROSES STERNALES)


Sincondrozele sternale se stabilesc între manubriul şi corpul sternului, simfiza
manubriosternală (symphysis manubriosternalis), şi între corpul sternului şi procesul xifoid
simfiza xifosternală (symphysis xifosternalis). Cele trei piese osoase care intră în alcătuirea
sternului, separate din punctul de vedere al periostului, sunt unite prin fibrocartilajele
manubriosternal şi xifosternal care se osifică odată cu vârsta.

6.4. ARTICULAŢIILE COSTOVERTEBRALE


(ARTICULATIONES COSTOVERTEBRALES)

Articulațiile costovertebrale sunt diartroze plane, dispuse metameric în sens


craniocaudal, care se realizează între extremităţile posterioare ale coastelor şi vertebrele
toracale conform unui model comun de organizare, cu unele particularităţi în zonele de
tranziţie cervicotoracică şi toracoabdominală. Coastele antimere şi vertebra corespunzătoare
ca număr formează unitatea artrokinetică dominantă la care se adaugă structuri articulare
secundare adaptate necesităţilor funcţionale ale dinamicii toracelui. Din punct de vedere
anatomic articulaţiile costovertebrale se clasifică în costocorporeale şi costotransversare.

6.4.1. ARTICULAŢIA CAPULUI COASTEI


(ARTICULATIO CAPITIS COSTAE)
Articulația capului coastei se realizează între capul coastei, discul intervertebral şi
corpurile vertebrale adiacente şi este o diartroză plană complexă, bicamerală pentru perechile
articulare 2-9 şi diartroză plană simplă, unicamerală în cazul primei articulaţii costocorporeale
şi a articulaţiilor distale 10-12 (fig. 6.2)
6.4.1.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafaţa articulară a capului coastei (facies articularis capitis costae) este unică
la perechile costale1 şi 10-12. La perechile 2-9 capul prezintă o creastă (crista capitis costae)
care corespunde discului intervertebral şi împarte suprafaţa articulară în două faţete plane,
uşor ovoidale, inegale ca mărime, care formează între ele un unghi obtuz.
Faţeta inferioară, principală, este mai mare şi se articulează cu corpul vertebrei
corespunzătoare ca număr. Faţeta superioară, accesorie, se articulează cu corpul vertebrei
Articulaţiile toracelui 61

supraiacente, este mai mică şi suprafaţa sa, maximă la coastele 5-6, scade progresiv spre
coastele extreme.
Corpul vertebrelor toracale T1-T9 prezintă câte două faţete costale, superioară şi
inferioară.
Faţeta costală superioară (fovea costalis superior), mai mare, este situată la nivelul
joncţiunii pediculocorporeale şi se articulează cu faţeta inferioară, principală a capului coastei
corespunzătoare. Faţeta costală inferioară (fovea costalis inferior),mai mică, este situată pe
marginea inferioară a corpului vertebral, anterior foramenului intervertebral, se articulează cu
faţeta superioară a capului coastei subiacente şi dimensiunile sale variază concordant cu cele
ale faţetei corespunzătoare de pe capul coastei. Corpurile vertebrelor toracale T10-T12
prezintă câte o singură faţetă costală situată pe faţa laterală a joncţiunii pediculocorporeale.
6.4.1.2. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase. Fibrele sale
superioare, care traversează foramenul intervertebral, aderă la faţa posterioară a discului
intervertebral, iar cele posterioare se continuă cu ligamentul costotransversar. În cazul
articulaţiilor 1,10,11 şi 12 a căror cavitate articulară este unicamerală, capsula este tapisată pe
faţa profundă de o membrană sinovială unică. La articulaţiile 2-9 ligamentul intraarticular
împarte cavitatea articulară în două compartimente, superior şi inferior, prevăzute cu sinoviale
separate care nu comunică între ele.

Lig. costotransversarium superius


Fasciculus
superior

Lig. capitis
costae
radiatum

Fasciculus
intermedius

Fasciculus inferior

Fig. 6.2. Articulaţia capului coastei.

Ligamentul radiat (lig. capitis costae radiatum) are originea pe faţa anterioară a
capului coastei şi este format din fibre divergente, superioare, oblic ascendente, care se
inseră pe corpul vertebrei supraiacente, intermediare, orizontale, care se inseră pe discul
intervertebral şi inferioare, oblic descendente, care se inseră pe corpul vertebrei subiacente.
Ligamentul intraarticular (lig. capitis costae intraarticulare) este prezent numai la
perechile articulare 2-9, este un cordon fibros scurt, turtit craniocaudal, situat intracapsular şi
extrasinovial. Are originea pe creasta capului coastei, se dirijează orizontal lateromedial şi se
Articulaţiile toracelui 62

inseră pe segmentul intraarticular al marginii laterale a discului intervertebral corespunzător


(fig. 6.3).
Plicae
synoviales
Lig. costo-
transversarium superius

Lig. capitis costae


intraarticulare
Fig. 6.3. Ligamentul intraarticular al capului coastei.

6.4.2. ARTICULAŢIILE COSTOTRANSVERSARE


(ARTICULATIO COSTOTRANSVERSARIA)
Articulațiile costotransversare sunt diartroze plane care se realizează între tuberculii
costali ai primelor zece perechi de coaste şi feţele anterioare ale procesele transverse ale
vertebrelor toracale corespunzătoare (fig. 6.4).
6.4.2.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare sunt uşor concav/convexe la primele şase articulaţii proximale şi
plane la articulaţiile distale.
6.4.2.2. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră pe marginile suprafeţelor articulare, este căptuşită pe faţa
profundă de o membrană sinovială subţire şi este întărită de ligamentele costotransversare.
Capsula art.
capitis costae A B
Lig. costotransversarium
posterius
Lig.
costotransversarium
laterale

Capsula articulationis
costotransversaria

Fig. 6.4. Articulaţia costovertebrală. A. ligamente; B. aspect computertomografic.

Ligamentul costotransversar superior (lig. costotransversarium superius) are


formă patrulateră aplatizată, uneşte gâtul coastei cu procesul transvers supraiacent şi este
alcătuit din două fascicule de fibre scurte şi rezistente. Fasciculul anterior are originea pe
creasta gâtului coastei, se dirijează superolateral şi se inseră pe marginea inferioară a
procesului transvers supraiacent. Marginea sa laterală se continuă cu membrana intercostală
internă şi este încrucişat pe faţa anterioară de mănunchiul vasculonervos intercostal.
Articulaţiile toracelui 63

Fasciculul posterior, orientat superomedial, are originea pe faţa posterioară a gâtului coastei
şi se inseră pe procesul transvers imediat superior. Marginea sa medială limitează lateral
foramenul intervertebral, iar cea laterală se continuă cu muşchiul intercostal extern.
Ligamentul costotransversar inferior (lig. costotransversarium inferius), numit şi
ligamentul gâtului coastei, uneşte rugozitatea posterioară a gâtului coastei cu faţa anterioară
a procesului transvers şi are valoare de ligament interosos.
Ligamentul costotransversar lateral (lig. costotransversarium laterale) uneşte
vârful procesului transvers cu zona rugoasă, nearticulară a tuberculului coastei şi este mai
bine reprezentat la articulaţiile costotransversare 2-7.
6.4.2.3. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizația și inervația sunt comune cu cele ale articulaţiilor intervertebrale.

6.4.3. ARTICULAŢIILE STERNOCOSTALE


(ARTICULATIONES STERNOCOSTALES)
Articulațiile sternocostale sunt diartroze antimere care se realizează între extremităţile
mediale ale perechilor de cartilajelor costale 2-7 şi incizurile corespunzătoare de pe marginile
laterale ale corpului sternului între sincondrozele manubriosternală şi xifosternală (fig. 6.5).

Lig. chondro-
sternalde radiatum

Membrana
intercostalis externa

Lig. chondro-
sternale articulare

Articulatio
interchondralis
Ligg. xipho- VI-VII
chondralia
Syndesmoses
interchondrales

Fig. 6.5. Articulaţiile sternocostale.

6.4.3.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare ale marginilor laterale ale sternului sunt excavate sub forma
unor fosete cu geometrie variablă, iar cele ale extremităţilor mediale ale cartilajelor costal
Articulaţiile toracelui 64

formează mulajele negative ale incizurilor sternale corespunzătoare. O dispoziţie particulară o


prezintă cea de a doua articulaţie condrosternală la care suprafaţa sternală este formată din
două faţete, una superioară, situată pe manubriu, şi alta inferioară, situată pe corpul sternului.
Cele două faţete sunt separate de un şanţ care corespunde fibrocartilajului manubriosternal, şi
formează între ele un unghi obtuz care priveşte lateral. Extremitatea medială a celui de al
doilea cartilaj costal este configurată invers cu două faţete separate de o creastă pe care se
inseră ligamentul intraarticular. O configuraţie asmănătoare se poate constata la cea cea de
a şaptea articulaţie condrosternală unde incizura xifosternală are două versante dar
extremitatea medială a celui de al şaptelea cartilaj costal este puţin proeminentă şi nu prezintă
nici creastă nici ligament intraarticular.
6.4.3.2. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsulele articulare, foarte subţiri, se inseră la periferia suprafeţelor articulare, şi sunt
întărite superior şi inferior de fibre scurte condrosternale.
Ligamentele sternocostale radiare (ligg sternocostalia radiata) sunt situate pe feţele
anterioare şi posterioare ale capsulelor la care aderă intim. Fiecare ligament radiar are
originea pe una din feţele anterioară sau posterioară a extremităţii sternale a cartilajului costal
şi este format din fibre orizontale, care se inseră pe faţa corespunzătoare a sternului şi fibre
oblice ascendente şi descendente care se întreţes atât cu cele ale ligamentelor radiare supra şi
subiacente, homo şi heterolaterale cât şi cu fibrele tendinoase ale muşchilor pectoral mare şi
transvers toracic, formând fasciile pre şi retrosternală.
Ligamentele intraarticulare (ligg. intraarticularia) unesc crestele extremităţilor
mediale a celei de a doua perechi de cartilaje costale cu marginile laterale ale fibrocartilajului
sincondrozei manubriosternale.
Ligamentele costoxifoidiene (ligg. costoxiphoidea) unesc feţele anterioară şi
posterioară ale celui de al şapte perechi de cartilaje costale cu suprafeţele similare ale
procesului xifoid.

6.4.4. ARTICULAŢIILE CONDROCONDRALE


(ARTICULATIONES CONDROCONDRALES)
Articulațiile condrocondrale sunt diartroze plane care se realizează între marginile
adiacente ale cartilajelor costale 6-7, 7-8, 8-9 şi 9-10.
6.4.4.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare, mici şi alungite, sunt menţinute în contact de o capsulă subţire
tapisată pe faţa profundă de membrana sinovială. Capsula este întărită medial şi lateral de
ligamentele intercondrale (ligg. intercondralia), iar anterior şi posterior de fasciile pre şi
retrosternală.
6.4.4.2. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA complexului artrokinetic ventral al
toracelui este asigurată de ramurile colaterale ale arterei toracice interne şi de ramura sa
terminală musculofrenică.
Venele sunt comitante arterelor, iar limfaticele drenează în lanţul limfonodular toracic
intern.
Inervaţia provine din nervii intercostali.
6.4.4.3. BIOMECANICA TORACELUI
Toracele este organizat funcţional în vederea menţinerii presiunii negative
endocavitare, a realizării dinamicii respiratorii şi a menţinerii formei trunchiului. Pentru a
alcătui un conţinător parietal rigid şi rezistent, dotat cu mobilitate intrinsecă limitată,
multiplele componente osoase ale peretelui toracic se articulează între ele după un model
altern de organizare confom căruia articulaţiile fixe (sincondroze, sinfibroze) sunt
intercalate cu diartroze. Această dispoziţie „pasiv/activ” se regăseşte atât la unităţile de
mişcare posterioare costovertebrale cât şi la articulaţiile anterioare costocondrosternale ale
Articulaţiile toracelui 65

toracelui. Cele două sisteme sunt interconectate de arcurile costale care se caracterizează
anatomofuncţional prin geometria spaţială variabilă individual, de care depinde
amplitudinea mişcărilor respiratorii, şi, prin rezistenţă elastică adecvată, protecţiei eficiente a
conţinutului visceral.
Mecanismul complex al dinamicii parietale toracice are la bază sumarea gradată a
mişcărilor în articulaţiile costovertebrale şi sternocondrocostale conectate printr-un sistem de
leviere osoase curbe reprezentat de coaste.
Din punct de vedere mecanic fiecare coastă reprezintă o pârghie al cărei punct de
sprijin (fulcrum) se găseşte la nivelul ligamentului costotransversar lateral. Disproporţia
dintre lungimea braţelor pârghiei are drept rezultat amplificarea semnificativă a deplasării
extremităţii anterioare a coastei (braţul lung) pentru mişcări minime ale braţului scurt. În
poziţia anatomică de repaus a toracelui, datorită curburilor de torsiune şi a oblicităţii coastei,
corpul acesteia descrie un arc de cerc situat sub nivelul axei care uneşte extremităţile sale.
Raza sa de curbură este mai mică decât cea a coastei subiacente şi mai mare decât cea a
coastei supraiacente. În inspir, diametrul transversal al toracelui creşte deoarece corpul coastei
se ridică, punctul său de maximă convexitate se deplasează lateral, iar faţa sa cutanată tinde să
privească superior. În timpul ridicării corpului coastei, extremitatea sa sternală tinde să se
orizontalizeze şi se deplasează progresiv anterior şi inferior determinând şi creşterea
diametrului anteroposterior. În literatura clasică acest mecanismul ridicării coastelor în inspir
este comparat cu excursia unui mâner de găleată (fig. 6.6 ).

B B

A A

Fig. 6.6. Mecanismul „ în mâner de găleată” al ridicării corpurilor costale.

Muşchii inspiratori sunt diafragma, intercostalii externi, scaleni, dinţat


posterosuperior, pectoral mare şi sternocleidomastoidian. Muşchii expiratori sunt
intercostalii interni, transvers toracic, subcostali, dinţat posteroinferior, oblic extern, oblic
intern, transvers şi drept abdominal, iliocostal şi longissimus dorsi.
CAPITOLUL 7

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile centurii pectorale 69

7. ARTICULAŢIILE CENTURII PECTORALE


(ARTICULATIONES CINGULI PECTORALIS)

7.1. ARTICULAŢIA STERNOCLAVICULARĂ


(ARTICULATIO STERNOCLAVICULARIS)

7.1.1. DATE GENERALE. DEFINIŢIE


Articulaţia sternoclaviculară reprezintă structura care interconectează centura pectorală
şi membrul toracic la trunchi şi este situată în partea anterosuperioară a joncţiunii
cervicotoracice. Faţa sa posterioară participă la delimitarea aperturii toracice superioare şi are
raporturi imediate cu unghiul venos jugulosubclavicular, iar faţa sa superioară aparţine
rădăcinii gâtului, fiind acoperită de inserţia muşchiului sternocleidomastoidian.
Articulaţia sternoclaviculară este o diartroză de tip condilian realizată între extremitatea
sternală a claviculei, incizura claviculară a manubriului sternal şi primul cartilaj costal.

7.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt incongruente şi se asamblează funcţional sub forma
cavităţii glenoide manubriocondrale şi a condilului clavimeniscal.

Lig. costoclaviculare
pars superficialis
Lig. sternoclaviculare
anterior Discus
Lig. articularis
interclaviculare Lig. costoclaviculare
pars profunda
Membrana synovialis
Pars pars lateralis
clavicondralis Pars Capsula
clavisternalis articularis

Fig. 7.1. Organizarea structurală a articulaţiei sternoclaviculare.

Cavitatea glenoidă manubriocondrală este reprezentată de:


 incizura claviculară a manubriului sternal, ovoidală, cu axul mare orientat
inferolateral, care este concavă transversal şi convexă anteroposterior;
 faţa articulară claviculară a primului cartilaj costal, situată pe faţa superioară a
extremităţii sale mediale este plană, de formă triunghiulară, cu baza medial, şi se
continuă cu incizura claviculară, căreia îi adânceşte concavitatea, schiţând în ansamblu
o cavitate glenoidă în care pătrunde condilul clavidiscal.
Articulaţiile centurii pectorale 70

Condilul clavimeniscal este reprezentat de:


 faţa articulară sternală a claviculei, care este mai mare decât incizura claviculară a
sternului şi prezintă două zone, separate de o creastă cu direcţie antero-posterioară.
Zona superioară este verticală, plană şi alungită antero-posterior, iar cea inferioară,
orizontală, este plană şi semnificativ mai mică. În ansamblu, cele două zone şi creasta
care le separă formează o proeminenţă de tip condilian a cărei convexitate este
accentuată de discul articular (fig. 7.1)
 fibrocartilajul articular care are formă neregulat circulară mulată pe extremitatea
medială a claviculei, se interpune între suprafeţele articulare incongruente şi este
alcătuit dintr-o parte periferică şi alta centrală. Partea periferică este mai groasă,
fibroasă, cu structură ligamentară şi se inseră anterior, pe faţa profundă a capsulei,
inferior, pe pericondrul sincondrozei sternocostale, iar posterior şi superior, la
periferia suprafeţei articulare sternale a claviculei, contribuind la contenţia acesteia în
cavitatea articulară. Partea centrală, fibrocartilaginoasă, cu caracter articular, este
mai subţire, uneori perforată central şi împarte cavitatea articulară într-un
compartiment lateral meniscocondroclavicular şi altul medial, meniscosternal.

7.1.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor articulare astfel încât placa
epifizară a extremităţii mediale a claviculei este intra-articulară. Largă şi puternică, capsula
este mai groasă superior, interclaviculosternal, unde fibrele sale suportă indirect greutatea
membrului superior şi mai subţire inferolateral, în segmentul interclavicostal. Capsula este
întărită de:
 ligamente capsulare
 ligamentul sternoclavicular anterior (lig. sternoclaviculare anterius), lat şi
puternic, este alcătuit din condensări de fibre oblice care pornesc din zona antero-
superioară a extremităţii claviculare a capsulei şi diverg infero-medial spre feţele
antero-superioare ale manubriului sternal şi primului cartilaj costal;
 ligamentul sternoclavicular posterior (lig. sternoclaviculare posterius) este
alcătuit din fibre clavimeniscosternale oblice inferomedial, care întăresc zona
posterioară a capsulei. Faţa sa posterioară este intersectată de originea muşchilor
sternohioidian şi sternotiroidian;
 ligamentul interclavicular (lig. interclaviculare) este format din fibre scurte,
clavisternale, care întăresc faţa superioară a capsulei homolaterale şi fibre lungi,
claviclaviculare, care traverseză incizura jugulară şi se extind în panul superficial
al capsulei articulaţiei sternoclaviculare controlaterale;
 ligamente extracapsulare
▪ ligamentul costoclavicular (lig. costoclaviculare) scurt şi puternic, uneşte faţa
inferioară a extremităţii mediale a claviculei cu primul cartilaj costal. Trapezoidal,
cu baza mare superior şi turtit anteroposterior, ligamentul are organizare cruciată
de tip alar, fiind format dintr-un plan anterior, superficial, cu fibre orientate
supero-lateral, şi altul posterior, profund, cu fibre orientate infero-lateral;

7.1.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială tapisează faţa profundă a capsulei şi este împărţită de
fibrocartilajul articular într-un compartimentul medial, meniscosternal şi altul lateral,
meniscoclavicular, unde formează recesul costoclavicular care este mai bogat în franjuri
sinoviale.
Articulaţiile centurii pectorale 71

7.1.5. VASCULARIZAŢIE ŞI INERVAŢIE


Vascularizația este asigurată de ramurile articulare ale arterelor toracică internă,
toracică superioară şi suprascapulară.
Venele, comitante arterelor drenează spre vena axilară şi cea jugulară externă, iar
limfaticele spre grupul limfonodular supraclavicular şi toracic intern.
Inervaţia provine din ramurile articulare ale nervilor supraclavicular şi subclavicular.

7.1.6. BIOMECANICA
În complexul biomecanic al umărului, clavicula este dispusă ca o punte osoasă
transversală intersternoscapulară şi acţionează ca un distanţier care menţine scapula la
periferia convexităţii posterolaterale a toracelui de tip uman, turtit anteroposterior.

A A
0
30
O
P 300
R
600
C
C

R 200
300
A
A B

R'400 Y

C O' A
C'200 X

C D

Fig. 7.2. Mişcările în articulaţia sternoclaviculară: A – poziţia de repaus a centurii


pectorale; B – mişcările în plan orizontal care se execută în jurul axului vertical care
trece prin punctul O; C – mişcările în plan frontal care se execută în jurul unui ax
anteroposterior care trece prin punctul O'; D – mişcarea de rotaţie în jurul axului care
trece prin condilul clavidiscal.

În timpul locomoţiei pasive, clavicula se sprijină cu extremitatea medială pe trunchi şi


prin extremitatea sa laterală susţine greutatea centurii pectorale şi membrului superior. În
Articulaţiile centurii pectorale 72

timpul locomoţiei active cavitatea glenoidă a scapulei se deplasează de-a lungul unui arc de
cerc a cărui rază este clavicula, în timp ce marginea medială a scapulei urmează convexitatea
variabilă, cu rază mai mică a peretelui toracic lateral, ceea ce necesită ajustarea dinamică a
unghiului claviscapular, ajustare care se petrece în articulaţiile acromioclaviculară şi
scapulotoracică. În timpul acestor mişcări, geometria claviacromioscapulară menţine cavitatea
glenoidă înclinată anterior, lateral şi inferior, realizând o preabducţie anatomică.
Stabilizarea şi determinismul kinetic sunt de tip fibroligamentar şi depind direct de
integritatea anatomică a aparatului capsuloligamentar.
Libertatea articulară este multiaxială.
În repaus, clavicula este direcţionată posterolateral, formează cu planul frontal un
unghi de 300, iar mişcările principale sunt referite la extremitatea laterală. Articulaţia
sternoclaviculară nu are aparat motor propriu şi trecerea din poziţia de repaus în cea de start
se realizează prin contracţia muşchiului subclavicular, care are valoare de muşchi scurt
periarticular. În timpul locomoţiei dinamice a centurii pectorale, mişcările în articulaţia
sternoclaviculară sunt complementare cu cele acromioclaviculare, scapulotoracice şi
glenohumerale şi prezintă trei grade de libertate. Mişcările se derulează predominant în
compartimentul meniscosternal şi sunt condiţionate de structura alară a ligamentului
costoclavicular, care are rol de fulcrum (punctul de sprijin al unei pârghii) şi de geometria
„capului articular”, structură funcţională alcătuită din suprafaţa articulară sternocostală a
claviculei şi meniscul articular care se inseră pe osul mobil.
Mişcările în plan orizontal se execută în jurul unui ax vertical trecut prin punctul O
(fig. 7.2) care reprezintă centrul ligamentului costoclavicular, şi au loc în compartimentul
meniscosternal. Deplasarea anterioară se numeşte protracţie şi are amplitudinea liniară de 5
cm, iar cea angulară de aproximativ 300. În timpul protracţiei extremitatea medială a
claviculei şi discul articular execută o mişcare complementară în sens invers, care tensionează
ligamentele sternoclavicular anterior şi costoclavicular şi limitează mişcarea principală.
Retracţia reprezintă deplasarea posterioară a extremităţii laterale a claviculei şi are
amplitudinea liniară de 2-3 cm și angulară de aproximativ 200. Retracţia este limitată de
ligamentele sternoclavicular posterior şi costoclavicular.
Mişcările în plan frontal se execută în jurul unui ax orizontal trecut prin punctul O', a
cărui oblicitate variază în funcţie de momentul dinamic al mişcării de protracţiei/retracţie (fig.
7.2). Mişcarea de ridicare are loc în compartimentul meniscoclavicular şi este însoţită de
deplasarea complementară, inferomedială a extremităţii mediale a claviculei. Mișcarea de
ridicare are amplitudinea liniară de 10 cm, cea angulară de aproximativ 400 şi este limitată de
ligamentul costoclavicular şi tonusul muşchiului subclavicular. Mişcarea de coborâre
debutează în compartimentul meniscoclavicular şi continuă în cel meniscosternal. Mișcarea de
coborâre are amplitudinea liniară de 3 cm, cea angulară de aproximativ 200 şi este limitată de
discul articular şi ligamentul interclavicular.
Mişcarea de rotaţie se realizează în jurul axei care trece prin condilul clavidiscal şi
are o amplitudine angulară de aproximativ 300. Este o mişcare complementară, pasivă (fără
cuplu muscular propriu), care se derulează în compartimentul meniscosternal șieEste
transmisă claviculei prin ligamentele coracoclaviculare în timpul rotaţiei scapulei faţă de
torace fiind limitată de fasciculele ligamentului costoclavicular (fig. 7.2).

7.2. ARTICULAŢIA ACROMIOCLAVICULARĂ


(ARTICULATIO ACROMIOCLAVICULARIS)

7.2.1. DATE GENERALE. DEFINIŢIE


Articulaţia acromioclaviculară formează planul superficial, clavicoracoacromial al
complexului osteoarticular al umărului, şi este situată în partea anterosuperioară a regiunii
Articulaţiile centurii pectorale 73

deltoidiene. Este o diartroză de tip plan, care se realizează între extremitatea acromială a
claviculei şi marginea medială a acromionului şi reprezintă articulaţia centrală (intrinsecă,
intracingulară) a centurii pectorale.

7.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare claviculară şi acromială, relativ incongruente, sunt ovalare, cu
axul mare anteroposterior, orientate în sens invers, astfel încât faţa acromială a claviculei
priveşte inferolateral şi o depăşeşte cranial pe cea acromială. Cele două suprafeţe sunt
acoperite de un strat subţire şi uniform de cartilaj hialin.

7.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ, laxă, se inseră la periferia suprafeţelor articulare şi


prezintă condensări de fibre acromioclaviculare anterioare, posterioare, inferioare şi
superioare, fără valoare funcţională de ligament. Întărirea reală a capsulei este realizată de
inserţia muşchilor deltoid şi trapez pe contururile acromiclaviculare lateral şi medial. (fig. 7.3).

Ligamentum Ligamentum
trapezoideum conoideum
Discus
articularis

Incisura
scapulae Ligamentum
acromiocoracoideum

Ligamentum
transversum
Capsula superius
articularis

Fig. 7.3. A – organizarea structurală a articulaţiei acromioclaviculare;


B – sindesmoza acromiocoracoclaviculară.

Ligamentul coracoclavicular (lig, coracoclaviculare) este format din două fascicule


distincte, conoid şi trapezoid. Acestea sunt dispuse în planuri diferite, perpendiculare între
ele, astfel încât marginea posterioară a ligamentului trapezoid este în contact prin intermediul
unei burse seroase cu marginea laterală a ligamentului conoid. În ansamblu, cele două
componente ale ligamentului coracoclavicular descriu un unghi diedru, deschis anteromedial:
 ligamentul conoid (lig. conoideum) este situat posteromedial, în plan frontal şi are
formă triunghiulară cu baza orientată superior, care se inseră pe tuberculul conoid al
feţei inferioare a claviculei, iar vârful, orientat inferior, pe unghiul procesului
coracoid, anterosuperior faţă de incizura şi ligamentul transvers superior ale scapulei;
 ligamentul trapezoid (lig. trapezoideum), situat anterolateral, în plan sagital, este lat
şi puternic cu baza mare, orientată superior care se inseră pe creasta trapezoidă a feţei
inferioare a claviculei şi baza mică, orientată inferior care se inseră pe faţa superioară
a procesului coracoid.
Articulaţiile centurii pectorale 74

7.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială este subţire, săracă în vilozităţi sinovale, tapisează faţa profundă
a capsulei şi se inseră la periferia suprafeţelor articulare și a discului articular care o împarte
în compartimentele meniscoacromial şi meniscoclavicular.

7.2.5. DISCUL ARTICULAR


Discul articular este cuneiform, cu baza superior, se inseră pe faţa profundă a capsulei
şi corectează parţial incongruenţa suprafeţelor articulare. Este foarte variabil ca formă şi poate
lipsi.

7.2.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizația este asigurată de ramuri ale arterelor suprascapulară şi toraco-acromială
care formează reţeaua periacromială.
Venele drenează în vena jugulară externă şi axilară, iar limfaticele spre grupul apical
al limfonodulilor axilari.
Inervaţia este asigurată de ramuri articulare provenite din nervii pectoral lateral,
suprascapular şi axilar.

7.3. SINDESMOZELE CENTURII PECTORALE


(SYNDESMOSES CINGULI PECTORALIS)

Sindesmozele centruii pectorale reprezintă principalul mijloc de ancorare al claviculei


la centura scapulară propriu-zisă şi o structură indirectă de stabilizare a articulaţiei
acromioclaviculare prevenind disjuncţia acesteia. Acestea sunt formate din :
 Ligamentul coracoacromial (lig. coracoacromiale) care are formă trapezoidală, cu o
zonă centrală laxă şi marginile anterolaterală şi posteromedială mai îngroşate şi
prezintă:
 bază mică care se inseră pe vârful şi marginea medială a procesului acromial
anterior articulaţiei acromioclaviculare;
 bază mare care se inseră pe marginea laterală a procesului coracoid;
 faţă inferioară care formează bolta coracoacromială (fornix humeri) a
articulaţiei scapulohumerale;
 faţă superioară acoperită de originea muşchiului deltoid;
 Ligamentele proprii ale scapulei se inseră cu ambele extremităţi pe scapulă:
 Ligamentul transvers superior (Lig. transversum scapulae superius) închide
incizura scapulei, transformând-o într-un canal osteofibros, prin care trece
nervul suprascapular;
 Ligamentul transvers inferior (Lig. transversum scapulae inferius) se inseră
pa faţa posterioară a marginii glenoidiene şi pe marginea laterală a spinei
scapulei, transformând incizura spinoglenoidală într-un canal prin care trece,
din fosa supraspinoasă în cea infraspinoasă, mănunchiul neurovascular
suprascapular. Ligamentul poate fi considerat zonă de fuziune a fasciilor supra-
şi subspinoasă.

BIOMECANICA
Stabilizarea şi determinismul kinetic, de tip musculoligamentar sunt asigurate de
ligamentele coracoclaviculare şi muşchii contururilor acromioclaviculare lateral (m. deltoid)
şi medial (m. trapez), iar libertatea articulară este multiaxială.
Articulaţiile centurii pectorale 75

Mişcările de translaţie anteroposterioară constau în deplasarea posterioară a


acromionului care însoţeşte retracţia scapulei are drept consecinţă creşterea unghiului
acromioclavicular peste 700 şi este limitată de ligamentul trapezoid. Protracţia scapulei, care
deplasează acromionul anterior, are drept consecinţă micşorarea unghiului până la 600 şi este
limitată de ligamentul conoid.
Mişcările de translaţie craniocaudală (ridicare şi coborâre) au o amplitudine totală
de aproximativ 150 şi sunt limitate de ligamentul coracoclavicular şi faţa superioară a
procesului coracoid.
Mişcarea de rotaţie are o valoare totală de aproximativ 300, are loc în timpul
abducţiei braţului spre zenit şi este transmisă claviculei prin ligamentele coracoclaviculare.

7.4. ARTICULAŢIA SCAPULOTORACICĂ


(SYSSARCOSIS SCAPULOTORACICA)

Articulația scapulotoracică face parte din complexul articular al umărului şi este


alcătuită din totalitatea structurilor moi, nonosoase, care solidarizează scapula la peretele
toracic posterolateral. Este o articulaţie de tip special care nu prezintă elementele
caracteristice unei diartroze dar asigură contenţia şi mobilitatea a două elemente osoase
juxtapuse, scapula şi peretele costal lateral. Elementul de solidarizare al scapulei la torace este
reprezentat de muşchiul serratus anterior prin intermediul căreia se realizează o articulaţie de
tip special, numită sisarcoză (syssarcosis).

M. pectoralis M. pectoralis
major major
M. serratus
M. serratus anterior
anterior
Sulcus Sulcus
deltopectoralis deltopectoralis
M. deltoideus SS M. deltoideus
M. sub- M. sub-
scapularis scapularis
M. infra- ST M. infra-
spinatus SS spinatus

M. deltoideus M. erector spinae M. deltoideus


M. trapezius
M. supraspinatus

Fig. 7.4. Articulaţia scapulotoracică. SS – compartimentul serratosubscapular;


ST – compartimentul serratotoracic.

Sisarcoza scapuloseratotoracică este alcătuită din:


 suprafaţă medială formată din feţele laterale ale coastelor 2-7, muşchii intercostali
externi 2-6, fascia toracolombară şi fascia interdentată (fig. 7.4);
 muşchiul serratus anterior interpus între peretele costal şi marginea medială a
scapulei care împarte articulaţia în:
Articulaţiile centurii pectorale 76

 compartiment medial, seratotoracic, mai îngust, deschis posterior;


 compartiment lateral, seratosubscapular, mai larg, deschis anterior spre
spaţiul axilar;
 suprafaţă laterală formată din muşchiul subscapular şi fascia sa.

BIOMECANICA
Stabilizarea şi determinismul kinetic sunt de tip muscular şi se realizează prin
chingi musculare care solidarizează scapula la peretele toracic şi o mobilizează în timpul
mişcărilor complexe ale umărului.
Mişcarea de translaţie este realizată de chinga musculară principală, dispusă
orizontal, care este formată din două cupluri (fig. 7.5):
 superior, format din părţile orizontale ale muşchilor serratus anterior şi trapez;
 inferior, format din partea convergentă a muşchiului serratus anterior şi muşchiul romboid.

L
M

S
S
I

Fig. 7.5. Chingile musculare scapulare: S-S cuplul principal superior;


I-I cuplul principal inferior; M-M cuplul vertical medial; L-L cuplul vertical
lateral.
Mişcările de ridicare/coborâre sunt realizate de chinga musculară verticală alcătuită
din două cupluri:
 medial, reprezentat de partea descendentă a muşchiului trapez şi muşchiul levator
scapulae;
 lateral, format din partea ascendentă a muşchiului trapez şi muşchiul mic pectoral.
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizația și inervația sunt asigurate de mănunchiul neurovascular toracic lung
alcătuit din vasele toracice externe, lanţul limfonodular satelit şi nervul toracic lung. Lezarea
acestuia (de exemplu, în mastectomiile radicale) determină paralizia muşchiului serratus
anterior şi îndepărtarea marginii verticale a scapulei de peretele toracic în poziţia vicioasă
numită scapulae alatae.
CAPITOLUL 8

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile membrului superior 79

8. ARTICULAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR


(JUNCTURAE MEMBRI SUPERIORIS LIBERI)

8.1. ARTICULAŢIA GLENOHUMERALĂ (A UMĂRULUI)


(ARTICULATIO GLENOHUMERALIS, HUMERI)

8.1.1. DATE GENERALE. DEFINIŢIE.


Articulaţia glenohumerală conectează organul apendicular rostral la centura pectorală
şi formează planul osteoarticular profund al rădăcinii membrului superior. Este o diartroză de
tip sferoidal care se realizează între cavitatea glenoidă a scapulei şi capul humeral şi permite o
mare varietate de mişcări, fiind considerată cea mai mobilă articulaţie a sistemului locomotor
uman.

8.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt incongruente şi inegale ca suprafaţă (raport 4:1 în favoarea
capului humeral):
 capul humeral, de forma unei calote sferice (aproximativ o treime dintr-o sferă), cu
axa geometrică orientată posterior, medial şi superior. Axa capului humeral formează
cu axa corpului unghiul de înclinare (1300) şi cu axa transversală al extremităţii
distale unghiul de declinare (1200). Ambele unghiuri privesc medial şi reprezintă
soluţii anatomice de tip uman pentru amplificarea abducţiei şi prosupinaţiei;
 cavitatea glenoidă a scapulei este o suprafaţă concavă, ovalară, orientată superior,
anterior şi lateral, a cărei axă mare formează cu axa verticală, unghiul de înclinaţie
glenoidală (150), deschis inferolateral. Este alcătuită din marginea glenoidală
proeminentă, pe care se inseră fibrocartilajul şi capsula articulară şi fosa articulară,
uşor concavă, care prezintă în zona subcentrală tuberculul glenoidian al lui Assaky.

8.1.3. CARTILAJUL ARTICULAR, de tip hialin, acoperă în totalitate suprafeţele


articulare. La nivelul capului humeral prezintă:
 zonă centrală, de contact glenoidal, cu grosimea de aproximativ 2 mm;
 zonă periferică, de contact capsulosinovial, cu grosimea de aproximativ 1 mm.
La nivelul cavităţii glenoide, cartilajul este mai subţire (~1,3 mm) în zona centrală, în
special la nivelul tuberculului glenoidal şi mai gros la periferie (~3,5 mm).

8.1.4. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este un manşon fibros subţire şi larg, cu rezerve de lungime, astfel
încât în poziţia de repaus a articulaţiei contactul cap/cavitate glenoidă este minim (fig. 8.1).
Prezintă:
 margine scapulară, care se inseră superior şi posterior pe faţa externă a labrului
glenoidal, pe zona adiacentă a marginii glenoidale şi la periferia tuberculului
supraglenoidal, iar anterior şi inferior numai pe marginea glenoidiană, formând cu faţa
periferică a labrum-ului recessus-ul labroglenoidal:
 margine humerală, care se inseră anterior, superior şi posterior pe colul anatomic, la
periferia cartilajului articular, medial faţă de cei doi tuberculi, iar inferior, pe colul
Articulaţiile membrului superior 80

chirurgical, la 1 cm sub periferia cartilajului articular, formând recessus-ul axilar,


rezerva de lungime a capsulei pentru abducţie, principala mişcare a articulaţiei.
 faţă superficială, care prezintă o zonă superioară, scapulară, aderentă la tendoanele
muşchilor capei rotatorilor şi o zonă inferioară, axilară, care limitează medial hiatus-
ul axial medial şi are raporturi cu nervul axilar.

Bursa
subacromialis
Capsula
articularis Labrum
Lig. transversum glenoidale
humeri

Tendo et
vagina synovialis
m. biceps brahii
Plicae synoviales
Recessus
Recessus labrocapsularis
infratubercularis

Recessus axillaris
B
M. supraspinatus

M. deltoideus

Sulcus intertubercularis
et tendo m. biceps brachii

M. biceps brachii caput


breve et m. coracobrachialis

M. subscapularis

Fig. 8.1. Articulaţia glenohumerală.


A. componente artuculare; B. aspect CT.
 faţă profundă, acoperită de lamina parietală a membranei sinoviale, care delimitează
cavitatea articulară şi are raporturi cu suprafaţa extraglenoidală a capului humeral şi cu
tendonul capătului lung al muşchiului biceps brahial învelit în teaca sa sinovială.
Capsula prezintă următoarele orificii:
Articulaţiile membrului superior 81

 superolateral, situat între rădăcinile celor doi tuberculi prin care trece tendonul
capătului lungal muşchiului biceps pentru a se angaja în şanţul intertubercular;
 anterosuperior (forman ovale, Weitbrecht), situat între ligamentele glenohumerale
superior şi mijlociu, care corespunde tendonului şi bursei seroase a muşchiului
subscapular;
 anteroinferior (Rouviere), între ligamentele glenohumeral mijlociu şi inferior de
comunicare cu bursa subcoracoidiană;
 posterior, care corespunde tendonului şi bursei seroase a muşchiului infraspinatus.
Capsula este alcătuită din fibre superficiale oblice care provin din ligamentul
coracohumeral şi tendoanele muşchilor capei rotatorilor şi din fibre profunde (proprii),
longitudinale, care se condensează sub forma ligamentelor glenohumerale şi transversale, care
formează ligamentul transvers intertubercular. Superficial este întărită de ligamente, condensări
ale fibrelor capsulare longitudinale care proemină şi sunt observabile pe faţa profundă a
capsulei (fig. 8.2).

Tendo m.
supraspinatus

Lig. coracohumerale
Tendo m.
M. biceps brahii
infraspinatus
caput longum
Lig. glenohumerale
superius
Foramen ovale et
bursa m. subscapularis
Tendo m. Lig. glenohumerale
teres minor medius

Lig. glenohumerale
Lig. glenohumerale inferius – pars anterior
inferius – pars posterior

Labrum glenoidale

Fig. 8.2. Capsula şi labrum-ul glenoidal.

În ansamblu, aceste condensări formează ligamentul glenohumeral, care prezintă trei


fascicule:
 ligamentul glenohumeral superior (lig. glenohumerale superius), are originea pe
marginea glenoidală, anteroinferior faţă de tuberculul supraglenoidal, se dirijează
anterolateral, paralel cu direcţia tendonului biceps brahial şi se inseră în partea
superioară a tuberculului mic;
 ligamentul glenohumeral mijlociu (lig. glenohumerale medius) are originea pe
marginea glenoidală, imediat inferior faţă de ligamentul glenohumeral superior şi se
dirijează oblic, inferolateral, şi se inseră la baza tuberculului mic. Între cele două
ligamente se delimitează foramen ovale, prin care se exteriorizează bursa seroasă a
tendonului muşchiului subscapular (fig. 8.3);
 ligamentul glenohumeral inferior (lig. glenohumerale inferius) are originea pe
marginea cavităţii glenoide, sub incizura glenoidală se dirijează oblic inferolateral şi se
inseră în partea inferioară a colului anatomic, superior faţă de recesul axilar al
capsulei.
Articulaţiile membrului superior 82

Ligamentul humeral transvers (lig. transversum humeri) se inseră pe buzele


şanţului intertubercular pe care îl transformă într-un tunel osteofibros, cu rol de hipomohlion
pentru tendonul capătului lung al muşchiului biceps brahial. Este alcătuit din fibre profunde,
scurte şi transversale, provenite din capsula articulară, şi din fibre superficiale, aparţinând
ligamentului glenohumeral superior şi tendonului muşchiului subscapular;

Lig. transversum
inferius Lig. coracoacromiale

Lig. transversum Lig. coracohumerale


superius

Lig. glenohumerale
superius
Lig. transversum
Foramen ovale humeri
Lig. glenohumerale Lig. glenohumerale
inferius medius
Pars anterior
Pars posterior

Recessus axilaris

Fig. 8.3. Ligamentele articulaţiei glenohumerale.

Ligamentul coracohumeral (lig. coracohumerale) are originea pe marginea laterală


a procesului coracoid. Se dirijeză inferolateral, fuzionează treptat cu faţa anterosuperioară a
capsulei şi cu tendonul muşchiului supraspinos şi se inseră pe colul anatomic, medial faţă de
tuberculul mare. Ligamentul traversează oblic în sens mediolateral şi superoinferior spaţiul
subacromio-clavicoracoidian (fornix humeri) şi poate fi considerat o structură intraarticulară
pentru cea de-a doua articulaţie a umărului. Faţa sa superioară are raporturi cu fornix humeri
prin bursa seroasă subacromială, iar cea inferioară este separată de capsula articulaţiei
glenohumerale printr-o prelungire a bursei seroase subcoracoidiene.
Funcţional, ligamentul coracohumeral reprezintă extremitatea laterală a sistemului
osteoligamentar de suspensie antigravitaţională a membrului superior la trunchi, format de
meniscul şi ligamentul costoclavicular ale articulaţiei sternoclaviculare, claviculă, articulaţia
acromioclaviculară şi sindesmoza coracoclaviculară

8.1.5. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială este alcătuită din:
 lamă parietală care tapetează faţa profundă a capsulei şi a tunelului intertubercular şi,
la nivelul orificiilor capsulare, se continuă cu bursele seroase periarticulare
subcoracoidiană, subscapulară şi infraspinată;
 viscerală, care, la nivelul inserţiilor capsulohumerală şi capsuloscapulară se reflectă
pe suprafeţele osoase până la periferia cartilajului hialin. În partea antero-inferioară, la
nivel humeral, prezintă recesul axilar, iar la nivel scapular recesul labroglenoidal. În
partea superioară acoperă tuberculul supraglenoidal şi se prelungeşte de-a lungul
Articulaţiile membrului superior 83

segmentelor transarticular şi intertubercular ale tendonului capătului lung al


muşchiului biceps brahial, formându-i o teacă sinovială (vagina tendinis m.biceps
brahii). Distal, sinoviala peritendinoasă se reflectă ascendent, continuându-se cu lama
parietală de-a lungul pereţilor canalului osteofibros intertubercular.

8.1.6. LABRUM-UL GLENOIDAL (LABRUM GLENOIDALE)


Labrum glenoidal se inseră pe marginea glenoidală, are formă triunghiulară în secţiune
transversală şi prezintă (fig. 8.2):

600

300

Fig. 8.4. Ritmul scapulohumeral. În timpul derulării abducţiei braţului, scapula


este rotată cranial cu 1-2 0 pentru fiecare 2-30 de abducţie humerală.

 bază care aderă la marginea glenoidală;


 faţa externă (capsulară), pe care se inseră capsula articulară. În partea distală această
faţă se detaşează de capsulă, are aspect meniscoid şi este acoperită de sinoviala
recesului labrocapsular;
 faţa internă (axială, articulară), care continuă excentric cavitatea glenoidă, şi
realizează extensia sa periferică şi accentuarea concavităţii;
 vârf, liber, proeminent în cavitatea articulară.

8.1.7. VASCULARIZAŢIE ŞI INERVAŢIE


Vascularizaţia este asigurată de ramurile articulare ale cercului arterial perihumeral şi
ale arterelor suprascapulară şi subscapulară.
Venele drenează spre vena axilară, iar limfaticele spre grupele limfonodulare axilare,
central şi subclavicular.
Inervaţia provine din ramurile articulare ale nervilor axilar, suprascapular şi pectoral lateral.

8.1.8. BIOMECANICA
Staţiunea erectă, bipedă are drept consecinţă eliberarea organului apendicular rostral
de funcţiile de sprijin şi de deplasare terestră, aplatizarea dorsoventrală a toracelui şi
Articulaţiile membrului superior 84

poziţionarea superolaterală a umărului uman, organizat structural şi funcţional în vederea


asigurării unei mobilităţi maxime şi specifice membrului superior.
Articulaţiile centurii pectorale şi cea scapulohumerală, cu suprafeţe osoase
incongruente, funcţionează după principiul reciprocităţii dinamice în sensul că, în timpul
derulării mişcării, ambele oase participante în articulaţie formează un cuplu mobil în care
partenerii îşi schimbă permanent poziţia unul faţă de celălalt, ceea ce are drept efect sporirea
amplitudinii mişcării principale. Coordonarea mişcărilor reciproce în articulaţia
scapulohumerală poartă numele de ritm scapulohumeral (fig. 8.4). În timpul derulării
mişcării principale a membrului superior, scapula este rotată cranial cu 1-2 0 pentru fiecare 2-
30 de abducţie humerală, în timpul rotaţiei mediale a braţului scapula este protractată, iar în
rotaţie laterală, retrotractată. În consecinţă, locomoţia implică nu numai deplasarea
segmentelor osoase, ci şi a articulaţiei însăşi faţă de torace, ceea ce impune apariţia între
acesta şi articulaţie a unor spaţii de ţesut conjunctiv organizat (serratoscapular, axilar,
subacromiocoracoidian), care asigură alunecarea. În principiu, abducţia şi flexia, mişcări
principale ale articulaţiei scapulohumerale, se desfăşoară în trei faze:

a b c

200

0
200
70 E
E 700
C 500
600
C
S
S
900
0
40
900
0
40
A B C

Fig. 8.5. Axele şi tipurile de mişcări în articulaţia glenohumerală.


a – axa şi A – amplitudinea angulară a mişcărilor de abducţie/adducţie; b – axa şi B –
amplitudinea angulară a mişcărilor de flexie-extensie; c – axa şi C – amplitudinea mişcărilor de
rotaţie; S – faza subacromială; C – faza cingulară; E – faza extremă.

 faza subacromială, în care operează ritmul scapulohumeral;


Articulaţiile membrului superior 85

Tab.8.1 Mişcările în articulaţia glenolohumerală.

Mişcarea Amplitudinea Amplitudinea Muşchi performeri Muşchi


G.H. C.A.C.P. asistenţi
1. m. pectoralis 1.m. biceps brahii
major, (caput longum este
0 0
Flexia 90 170 pars clavicularis cel mai puternic)
2. m. deltoideus 2.m. coraobrahialis
pars clavicularis
1. m. latissimus 1. m. deltoideus, pars
dorsi spinalis
Extensia 30 - 400 400 2. m. triceps caput 2. m. subscapularis,
longum pars inferior
3. m. teres major
1. m. deltoideus m. infraspinatus (faza
Abducţia 900 1800 2. m. supraspinatus terminală a abducţiei
maxime)
1. m. pectoralis 1. m. teres major
major 2. m. coracobrahialis
Adducţia 300 400
2. m. latissimus 3. m. biceps brahii,
dorsi caput breve
1. m. subscapularis 1. m. deltoideus, pars
Rotaţie 2. m. pectoralis clavicularis
700 1000
internă major 2. m. pectoralis major
3. m. teres major
1. m. infraspinatus m. biceps brahii, caput
Rotaţie 2. m. teres minor longum.
600 900
externă 3. m. deltoideus,
pars spinalis

 faza cingulară, în care mişcarea se amplifică prin participarea articulaţiilor


sternoclaviculară şi acromioclaviculară
 faza extremă, care implică participarea organului axial
Stabilizarea şi determinismul kinetic articular sunt de tip musculoligamentar,
predominant muscular prin contracţia tonică, antigravitaţională a muşchilor scurţi
periarticulari (capa muşchilor rotatori) şi depind direct de integritatea anatomică a aparatului
capsulomusculoligamentar.
Libertatea articulară este de tip multiaxial.
Mişcările în articulaţia scapulohumerală sunt iniţiate de contracţia muşchilor capei
rotatorilor care aplică capul humerusului pe cavitatea glenoidă, trecând articulaţia din poziţia
de repaus în cea de start.
Flexia şi extensia se execută în plan parasagital, în jurul unei axe lateromediale care
trece prin centrul geometric al capului humeral (fig. 8.5). Flexia reprezintă deplasarea
anterioară a braţului, şi se poate derula atât în plan sagital (mişcare principală, de referinţă) cât
şi în plan orizontal, după o abducţie prealabilă de 900 („poziţia de desen la tablă”). Extensia
este mişcarea în sens invers, de retroproiecţie a braţului.
Abducţia şi adducţia se execută în plan frontal, în jurul unei axe anteroposterioare
care trece prin centrul geometric al capului humeral.
Rotaţia laterală sau medială se execută în jurul axei verticale centrale al corpului
humerusului (tab.8.1).
Articulaţiile membrului superior 86

8.2. ARTICULAŢIA COTULUI


(ARTICULATIO CUBITI)

8.2.1. DATE GENERALE. DEFINIŢIE


Articulaţia cotului se realizează între stilopodiul şi zeugopodiului organului
apendicular rostral şi participă la variaţia lungimii membrului superior prin angularea de
amplitudine a axei sale principale. Această mişcare se diversifică prin prosupinaţie şi
poziţionează avantajos în spaţiu mâna şi degetele în vederea prehensiei.
Din punct de vedere anatomic, capsula unică justifică denumirea de complex articular
sau articulaţie compusă, la alcătuirea căreia participă mai multe entităţi anatomofuncţionale:
 articulaţia humero-ulnară, trohleartroză (gynglimus), realizată între trohleea
humerală şi incizura trohleară a ulnei;
 articulaţiile humero-radiale, reprezentate de condilartoza dintre capitulul humeral şi
fovea capului radial şi trohleartroza dintre lunula oblică a capului radial şi şanţul
condilotrohlear;
 articulaţia radio-ulnară superioară, trohoidă realizată între circumferinţa capului
radial şi inelul osteo-fibros alcătuit din incizura radială a ulnei şi ligamentul inelar.

8.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Extremitatea distală a humerusului este recurbată anterior şi formează cu axa corpului
unghiul de înclinaţie al paletei humerale. Acesta este deschis antero-inferior, are valoarea de
aproximativ 450 şi reprezintă o soluţie anatomică de tip uman pentru amplificarea flexiei.
Suprafeţele articulare ale extremităţii distale a humerusului sunt reprezentate de (fig. 8.6):

Fig. 8.6. Suprafeţele articulare ale cotului. Linia continuă


marchează inserţia capsulei, iar cea punctată limita dintre suprafeţele
acoperite de cartilaj hialin şi zonele subsinoviale.

 zone subcartilaginoase:
 trohlea humerală, alcătuită din doi versanţi separaţi de şanţul trohleei,
care este direcţionat spiroidal postero-anterior şi lateromedial şi participă la
realizarea valgus-ului fiziologic al cotului;
Articulaţiile membrului superior 87

 capitulul humerusului, de forma unei calote sferice (aproximativ o treime


dintr-o sferă);
 şanţul capitulotrohlear, alcătuit dintr-un versant trohlear îngust şi altul
capitular mai evazat, care corespunde lunulei oblice radiale şi formează
împreună cu aceasta un „sistem de planetară” care cuplează mişcarile de
flexie şi extensie cu cele de prosupinaţie şi permite derularea lor
concomitentă.
 zone subsinoviale:
 fosa coronoidă reprezintă spaţiul de amplificare a cursei procesului
coronoid în timpul flexiei;
 fosa olecraniană reprezintă spaţiul de amplificare a cursei procesului
olecranian în timpul extensiei;
 fosa radială reprezintă un spaţiu complementar pentru amplificarea flexiei
în axul radial.
Extremitatea proximală a ulnei este de asemenea recurbată anterior şi prezintă:
 incizura trohleară, concavă anterosuperior, cu o creastă axială şi doi
versanţi (mulajul negativ al trohleei humerale) este alcătuită din două zone
acoperite cu cartilaj hialin: aria olecraniană, dispusă în plan frontal, şi
aria coronoidiană, dispusă în plan orizontal. Cele două arii sunt parţial
separate de zonele subsinoviale, laterală şi medială, de formă
triunghiulară, ale căror vârfuri se unesc la nivelul crestei axiale;
 incizura radială a ulnei este situată pe marginea laterală a procesului
coronoid şi prezintă: zonă superioară, acoperită de cartilaj hialin, zonă
intermediară, netedă, subsinovială şi zonă inferioară, rugoasă, pe care se
inseră ligamentul pătrat.
Extremitatea proximală a radiusului este reprezentată de capul şi gâtul radiusului şi
prezintă:
 zone subcartilaginoase:
 fovea articulară, situată pe faţa superioară a capului radiusului, care se
articulează cu capitulul humerusului;
 lunula oblică (lunula obliqua), situată in segmentul ulnar al marginii
foveei capului articular, care se articulează cu şanţul capitulotrohlear şi
prezintă o creastă centrală rotunjită care o împarte într-o faţa trohleară
(facies trohlearis) situată superomedial şi alta faţa capitulară (facies
capitularis) situată lateral;
 circumferinţa capului radial, netedă, alcătuită din zona ulnară, situată în
cincimea sa medială, corespunzătoare incizurii radiale, care este mai
extinsă în sens craniocaudal şi din zona anulară, care ocupă restul
circumferinţei şi are raporturi cu faţa profundă a ligamentului inelar.
 zonă subsinovială care corespunde colului radiusului deasupra inserţiei ligamentului
pătrat.

8.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este comună întregului complex articular şi prezintă:
 zonă anterioară alcătuită din fibre superficiale longitudinale şi oblice şi din fibre
profunde transversale care se organizează pe direcţia flexiei şi schiţează două condensări
de tip ligamentar, dintre care cea medială este mai consistentă. Corespunzător foselor
coronoidă şi radială se formează fundul de sac anterior care reprezintă rezerva de
lungime a capsulei în extensie. Pe faţa superficială a capsulei, care formează planul
Articulaţiile membrului superior 88

profund al regiunii cubitale anterioare, au originea fibrele profunde ale muşchiului brahial
care mobilizează cranial fundul de sac anterior în timpul flexiei.
 zonă posterioară, foarte subţire şi laxă, alcătuită din fibre transversale lungi,
humerohumerale şi scurte, humero-olecraniene, formează corespunzător fosei
olecraniene fundul de sac posterior, rezerva de lungime a capsulei în flexie. Faţa
superficială a capsulei formează planul profund al regiunii cubitale posterioare şi pe ea
se inseră fibrele profunde ale muşchiului triceps brahial care, în extensie, mobilizează
cranial fundul de sac posterior în poziţie subtricipitală;
 margine superioară humerală care se inseră lateral şi medial pe zona rugoasă care
separă suprafeţele articulare capitulotrohleare de epicondilii humerali, anterior şi
posterior la periferia foselor radială, coronoidă şi olecraniană;
 margine inferioară radio-ulnară care se inseră medial pe conturul periferic al
incizurilor radială şi trohleară, lateral se continuă cu marginea superioară a
ligamentului inelar iar inferolateral prezintă un orificiu circular care este separat de
gâtul radiusului prin recesul sacciform. Capsula articulaţiei cotului nu prezintă
inserţie radială directă care ar bloca prosupinaţia.

8.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială este alcătuită din:
 lamina parietală care acoperă faţa profundă a capsulei şi faţa profundă a ligamentului
inelar în zona corespunzătoare gâtului radiusului;
 lamina viscerală care tapisează zonele subsinoviale ale suprafeţelor articulare şi
formează franjuri sinoviale la nivelul recesurilor;
 recesuri localizate astfel:
 anterior, subbrahial, mai extins transversal, septat de plica
intercapitulotrohleară;
 posterior, subtricipital, tensionat de fibrele profunde ale muşchiului triceps;
 inferior sau pericervicoradial (recessus sacciformis).

Capsula
articularis
A
A
B C B Annular
D C ligament

A B
Fig. 8.7. A - Ligamentum collaterale ulnare. A –fasciculul anterior;
B – fasciculul mijlociu; C – fasciculul posterior (Bardinet); D – fasciculul
transvers (Cooper); B - Ligamentum collaterale radiale. A –fasciculul
anterior; B – fasciculul mijlociu; C – fasciculul posterior.

8.2.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentul colateral ulnar (Lig. collaterale ulnare), de formă triunghiulară cu baza
inferior, care are originea în partea inferioară a epicondilului medial şi este alcătuit din patru
fascicule (fig. 8.7):
 fascicul anterior, orientat oblic inferior, anterior şi lateral, care se inseră printr-o bază
Articulaţiile membrului superior 89

largă pe vârful şi marginea medială a procesului coronoid;


 fascicul mijlociu, dispus vertical, care se inseră pe marginea medială a bazei
procesului coronoid;
 fascicul posterior (Bardinet), care se dirijează posterior şi se inseră pe marginea
medială a olecranului;
 fascicul transvers (Cooper, pars obliqua Bennighoff), alcătuit dintr-un sistem de
fibre transversale coronoido-olecraniene care dublează superficial baza fasciculului
mijlociu.
Ligamentul colateral radial (Lig. collaterale radiale), de formă triunghiulară cu baza
inferior, are originea în partea antero-inferioară a epicondilului lateral şi este alcătuit din trei
fascicule divergente caudal care nu au inserţie directă pe radiusul mobil în prosupinaţie şi pot
fi sistematizate în:
 fascicul anterior, care se inseră pe vârful procesului coronoid, anterior incizurii
radiale;
 fascicul mijlociu, care se continuă cu direct fibrele ligamentului inelar la marginea
superioară a acestuia;
 fascicul posterior, care se inseră pe marginea laterală a procesului olecranian.
Ligamentul inelar al radiusului (Lig. anulare radii) este o bandă fibroasă suficient
de puternică pentru a menţine capul oval al radiusului în articulaţie, dar şi elastică, facilitând
prosupinaţia (fig. 8.8). Completează lateral incizura radială şi formează 4/5 laterale din
circumferinţa conţinătorului trohoidei radio-ulnare superioare.

Fovea Facies
articularis capitularis

Fovea
Lunula articulari
obliqua s
Lunula
obliqua

Lig. anulare Fascia trohlearis

Fig. 8.8. Ligamentul anular şi lunula obliqua.

Ligamentul inelar are înălţimea medie de 8-10 mm şi prezintă:


 bază mare, care se inseră pe marginea posterioară a incizurii radiale şi zona adiacentă
a crestei muşchiului supinator;
 bază mică, care se inseră pe marginea anterioară a incizurii radiale.
 faţă laterală convexă, acoperită succesiv de fibrele ligamentului colateral radial şi
originea fasciculului profund al muşchiului supinator;
 faţă medială concavă, care este acoperită în 2/3 superioare de cartilaj hialin, iar
treimea inferioară, de lamina parietală a sinovialei recessusului sacciform;
 margine superioară care se continuă cu capsula articulară şi ligamentul colateral
radial;
 margine inferioară, liberă, concavă medial, care este separată de colul radiusului prin
recesul sacciform şi se continuă medial cu ligamentul pătrat.
Articulaţiile membrului superior 90

Ligamentul pătrat Dénucé (lig. quadratum) reprezintă segmentul cel mai distal al
capsulei articulaţiei cotului şi este alcătuit din fibre transversale interradio-ulnare. În
ansamblu formează o lamă fibroasă, subţire, patrulateră care prezintă (fig. 8.9):

Lig.
Fibrae anulare
recurrentes

Fibrae Fibrae
longae Lig. quadratum breves Lig. quadratum

Fig. 8.9. Ligamentele articulaţiei radioulnare superioare.

 faţă superioară, acoperită de lamina parietală a membranei sinoviale;


 faţă inferioară, în raport cu membrana interosoasă;
 margine medială, inserată pe zona rugoasă situată sub incizura radială a ulnei;
 margine laterală, care se inseră pe colul radiusului;
 margini anterioară şi posterioară, care se continuă cu capsula articulaţiei cotului.

8.2.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de ramurile articulare ale cercurilor arteriale
periepicondiliene medial şi lateral, returul venos, de canalele comitante reţelelor arteriale şi
afluente venelor radială, ulnară şi brahială, iar limfaticele drenează spre grupele ganglionare
axilare central şi subclavicular.
Inervaţia provine din ramurile articulare ale nervilor musculocutanat, median, ulnar şi
radial.

8.2.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic ale articulaţiilor humeroulnare si
humeroradiale sunt de tip osos, iar pentru articulaţia radioulnară superioară, de tip
osteofibros. Geometria trohleii humerale, a extremităţilor proximale ale ulnei şi radiusului
sunt adaptate atât contenţiei de tip ginglimus şi respectiv trohoidă, cât şi restabilirii
dinamice a axei membrului superior în flexie/extensie şi în prosupinaţie.
Contenţia trohleartrozică este osoasă, asigurată de dispoziţia în „gheară” a părţii
orizontale a olecranului (ciocul) şi a procesului coronoid care formează cu axul corpului ulnei
unghiuri de 900. Procesul coronoid devansează anterior ciocul olecranului, astfel încât linia
care uneşte vîrfurile celor două procese formează cu axul corpului ulnei un unghi de 450
deschis inferior, iar ansamblul incizurii trohleare realizează un segment de cerc de
aproximativ 2200 în care este conţinută trohleea humerală. Restabilirea axei membrului
superior în mediopronaţie şi extensie şi compensarea distală a înclinaţiei paletei humerale se
realizează pe seama reculului olecranian în profunzimea fosei olecraniene. Prezenţa foselor
coronoidă şi olecraniană pe feţele anterioară şi posterioară ale extremităţii distale a
Articulaţiile membrului superior 91

humerusului amplifică mişcările de flexie şi extensie prin întârzierea momentului de impact


dintre procesele coronoid, olecranian şi planul humeral.
Mişcările în articulaţia cotului sunt flexia şi extensia şi se execută în jurul axei
transversale bicondiliene (fig. 8.10). Aceasta este dispusă oblic atât faţă de axa corpului
humeral cât şi faţă de cea a corpului ulnei, iar în extensie şi supinaţie maximă formează
bisectoarea unghiului de valgus fiziologic pe care îl descriu marginile laterale ale braţului şi
antebraţului (carrying angle ~ 1600).

A B E


F
700
U
300 F΄ E΄

U

Fig. 8.10. Amplificarea mişcărilor de flexie (A) şi extensie (B) prin angajarea
proceselor coronoid şi olecranian în fosele omonime. A. Silueta ulnară reală (U) în
flexie până la planul corporeal anterior al humerusului (F-F΄). Silueta punctată a ulnei
în flexie maximă (U΄); f = unghiul de amplificare a flexiei. B. Silueta ulnară reală (U)
în extensie până la planul corporeal posterior al humerusului (E-E΄). Silueta punctată a
ulnei în extensie maximă (U΄); e = unghiul de amplificare a extensiei.

În poziţia de repaus, cu membrul superior atârnând pe lângă corp, antebraţul în


supinaţie şi palma orientată anterior, cotul este uşor flectat datorită dominanţei muşchilor
flexori, agonişti.

380

60

Fig. 8.11. Amplitudinea maximă a mişcărilor de flexie


1420 (A) şi extensie anatomică 60(B).

Flexia este iniţiată de contracţia tonică a muşchilor scurţi periarticulari agonişti şi


antagonişti, supinator, pronator teres, anconeu şi a fibrelor profunde ale muşchilor brahial şi
triceps brahial care trec articulaţia în poziţia de start. Principalii performeri ai flexiei sunt
Articulaţiile membrului superior 92

muşchii biceps brahial şi brahial, care realizează flexia de amplitudine şi respectiv flexia de
forţă (fig. 8.11). Pe tot parcursul, flexia este asistată de muşchiul brahioradial şi de muşchii
humero-antebrahiali, care au originea pe epicondilul medial şi sunt inervaţi de nervii medial şi
ulnar. În timpul derulării flexiei active de ~ 1450, valgusul fiziologic al cotului se reduce
treptat, carrying angle dispare, şi faţa ventrală a antebraţului ajunge în apoziţie directă cu faţa
ventrală a braţului şi priveşte superomedial.
Extensia este o mişcare care se execută în sens gravitaţional sub acţiunea muşchiului
triceps brahial şi este amplificată anatomic de profunzimea fosei olecraniene. La copii şi la
femei, la care masele musculare sunt mai puţin dezvoltate, extensia poate continua cu 5-100
peste poziţia neutră de 0 grade realizând o falsă flexie antebrahială dorsală. Muşchiul
performer al extensiei este tricepsul brahial, mişcarea fiind asistată de muşchii care au
originea pe epicondilul lateral şi sunt inervaţi de nervul radial: muşchii extensorii radiali ai
carpului lung şi scurt şi supinator.

8.3. ARTICULAŢIILE RADIO-ULNARE


(ARTICULATIONES RADIOULNARES )

8.3.1. SINDESMOZA RADIOULNARĂ


(SYNDESMOSIS RADIOULNARIS)
8.3.1.1. DATE GENERALE. DEFINIŢIE.
Sindesmoza radio-ulnară uneşte corpurile radiusului şi ulnei pe toată lungimea lor prin
structuri conjunctive cu organizare particulară, care permit deplasarea radiusului în
prosupinaţie.
8.3.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafeţele osoase care participă la realizarea sindesmozei sunt reprezentate de
marginile interosoase ale radiusului şi ulnei, iar structurile fibroase sunt reprezentate de:

Lig
anulare
Corda
obliquu
a

Memrana
interossea

Foramina
vascularia

Fig. 8.12. Membrana interosoasă radioulnară.

 coarda oblică (chorda obliqua Weitbrecht) este o bandă fibroasă, îngustă, turtită
anteroposterior, care are originea pe tuberculul ulnar subcoronoidian, de unde se dirijează
oblic inferolateral, încrucişează faţa profundă al tendonului muşchiului biceps brahial şi se
Articulaţiile membrului superior 93

inseră pe extremitatea proximală a marginii interosoase şi pe zona adiacentă a rădăcinii


mediale a tuberozităţii bicipitale. Fibrele sale sunt perpendiculare pe direcţia fibrelor
anterioare ale membranei interosoase şi delimitează cu marginea superioară a acesteia un
hiatus prin care trece mănunchiul neurovascular interosos posterior (fig. 8.12).
 membrana interosoasă (membrana interossea antebrahii) este o lamă aplatizată de ţesut
conjunctiv fibros care interconectează marginile interosoase ale radiusului şi ulnei şi este
alcătuită din:
 plan superficial, continuu, format din fibre oblice superolateral;
 plan profund, discontinuu, format din 2-3 benzi fibroase izolate, ale căror
fibre oblice inferolateral sunt paralele cu coarda oblică.
În ansamblu, membrana interosoasă antebrahială formează un sept continuu care
ocupă spaţiul interosos şi separă lojele antebrahiale anterioară şi posterioară. Prezintă:
 faţa anterioară în raport cu originile muşchilor flexori profunzi şi cu mănunchiul
neurovascular interosos anterior. În vecinătatea marginii inferioare prezintă un orificiu
prin care ramurile posterioare ale acest mănunchi trec în loja antebrahială posterioară;
 faţă posterioară în raport cu originile muşchilor extensori lung şi scurt şi abductor
lung ai policelui şi cu mănunchiul neurovascular interosos posterior;
 margine superioară separată de coarda oblică printr-un hiatus de formă variabilă
(oval, triunghiular), prin care mănunchiul neurovascular interosos posterior trece în
loja antebrahială posterioară;
 margine inferioară, care se continuă cu capsula articulaţiei radio-ulnare inferioare.
Deşi este considerată ca mijloc de unire al sindesmozei radio-ulnare, membrana
interosoasă, prin elasticitate şi direcţia fibrelor nu corespunde definiţiei clasice a
sindesmozelor, care sunt articulaţii fixe în care elementul membranos anulează mişcarea.
Este demonstrat faptul că membrana interosoasă este tensă numai în semipronaţie, în
celelalte momente ale mişcărilor de prosupinaţie tensiunea fibrelor sale fiind variabilă.
Funcţia principală a acestei structuri conjunctive este redirijarea forţelor acţionează asupra
axei carporadiale al mâinii spre componenta de stabilitate humero-ulnară.

8.3.2. ARTICULAŢIIA RADIO-ULNARĂ DISTALĂ


(ARTICULATIO RADIOULNARIS DISTALIS )
8.3.2.1. DATE GENERALE. DEFINIŢIE.
Articulaţia radio-ulnară distală este situată la joncţiunea zeugopodiului cu autopodiul
organului apendicular rostral şi participă la cuplarea prosupinaţiei cu flexia mâinii, pe care o
poziţionează în spaţiu conform necesităţilor actuale ale prehensiei. Din punct de vedere
anatomic este o articulaţie uniaxială, de tip trohoid, care se realizează între capul ulnei,
incizura ulnară a extremităţii inferioare a radiusului şi faţa superioară a discului articular.
8.3.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafeţele articulare subcartilaginoase sunt reprezentate de:
 incizura ulnară a radiusului;
 capul ulnei care prezintă 2 suprafeţe, laterală şi inferioară, unite printr o margine
rotunjită;
 discul articular.
Suprafeţele articulare subsinoviale se extind 4-6 mm cranial faţă de incizura ulnară
a radiusului şi pe capul ulnei, până la inserţia capsulei.
Cartilajul articular acoperă suprafeţele articulare osoase şi faţa superioară a discului
articular.
Articulaţiile membrului superior 94

8.3.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este comună cu cea a articulaţiei radiocarpiene, al cărei segment
proximal îl reprezintă şi este alcătuită din fibre scurte transversale radioulnare, anterioare şi
posterioare. Acestea sunt organizate ligamentar şi se inseră la periferia suprafeţelor articulare
radială şi ulnară, pe marginile anterioară şi posterioară, ale discului articular şi pe marginile
procesului stiloid al ulnei. Proximal, interradioulnar, capsula se continuă cu fibrele cele mai
distale ale membranei interosoase şi prezintă o zonă laxă prin care se angajează recesul
sacciform al sinovialei.

A B Recessus
sacciformis
Discus
articularis
Capsula Ligamentum
articulari colaterale
s ulnare

Fig. 8.13. Articulaţia radio-ulnară distală. A. capsula articulară; fibrele


mai dense reprezintă ligamentul radio-ulnar anterior; B. discul articular.
Distal faţă de discul articular, capsula articulaţiei radio-ulnare distale se continuă cu
cea a articulaţiei radiocarpiene (fig. 8.13).
8.3.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ
Membrana sinovială tapisează prin lamina sa parietală faţa profundă a capsulei,
formează inter-radio-ulnar recesul sacciform care reprezintă zona secretorie, şi se fixează
printr-o scurtă lamină viscerală la periferia suprafeţelor articulare. Când discul articular este
perforat cavitatea sinovială comunică cu cea a articulaţiei radiocarpiene.
8.3.2.5. DISCUL ARTICULAR (DISCUS ARTICULARIS)
Discul articular este un fibrocartilaj de formă triunghiulară, mai subţire în zona
centrală, dispus orizontal între capul ulnei şi faţa superioară a condilului carpian, care
prezintă:
 bază, orientată lateral, care se inseră pe marginea inferioară a incizurii ulnare a
radiusului;
 vârf, orientat medial, care se fixează în şanţul dintre capul ulnei şi baza procesul
stiloid;
 faţa superioară, concavă, în raport cu capului ulnei;
 faţa inferioară, concavă, în raport cu partea medială a feţei superioare a osului lunat
şi cu osul triquetrum;
 margini, anterioară şi posterioară, care se inseră pe faţa profundă a capsulei
articulaţiei radio-carpiene.
Ligamentele capsulare, radio-ulnare anterior şi posterior reprezintă condensări ale
capsulei, care aparţin sistemului ligamentar radiocarpian.
8.3.2.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizaţia, comună cu cea a articulaţiei radiocarpiene, este asigurată de ramurile
articulare ale arterelor interosoase anterioară şi posterioară şi ale arcadelor arteriale profundă
şi dorsală ale mâinii.
Venele sunt comitante ramurilor arteriale şi drenează spre venele radială, ulnară şi
brahială. Limfaticele drenează in ganglionii cubitali profunzi.
Inervaţia este asigurată de ramurile articulare ale nervilor interosoşi anterior (n.
median), posterior (n. radial) şi de ramura profundă a nervului cubital.
Articulaţiile membrului superior 95

8.3.2.7. BIOMECANICA
Stabilitatea şi determinismul kinetic ale articulaţiei radioulnare distale sunt de tip
osteofibros. Articulaţia radioulnară distală reprezintă elementul anatomic distal din lanţului
artrokinetic radioulnar al prosupinaţiei a cărui funcţionalitate trebuie considerată în ansamblu.
Poziţia neutră, de repaus, a acestui lanţ articular este cea de semipronaţie cu membrul
superior atârnând pe lângă corp şi marginea radială a antebraţului orientată anterior şi palma,
medial. Reamintim că poziţia anatomică a membrului toracic, la care sunt referite planurile de
orientare, este asemănătoare, dar faţa sa flexorie şi palma privesc ventral. Deşi prosupinaţia
poate fi efectuată în oricare din aceste situaţii, poziţia dinamică utilă pentru eficientizarea
amplitudinii de tip uman a organului apendicular rostral este cea de activare a flexiei
cingulo-stilo-zeugopodale. Aceasta presupune abducţia şi flexia moderată a braţului, flexia la
900 şi semipronaţia antebraţului, şi este numită poziţia de scriitor.
Axa mişcărilor de pronaţie şi supinaţie este oblică inferomedial şi uneşte centrul
geometric al capului radial cu cel al capului ulnei. Osul mobil al prosupinaţiei este radiusul
care, în supinaţie, este menţinut paralel cu ulna de aparatele capsuloligamentare proximal
şi distal care au dispoziţie periferică şi de ligamentul pătrat, coarda oblică şi membrana
interosoasă cu dispoziţie centro-antebrahială.
În pronaţie se produc concomitent:
 mişcări minime poziţionale reprezentate de:
 dislocarea inferomedială a capului radiusului, a cărui faţă superioară este
separată de capitulul humeral printr-o fantă angulară deschisă lateral a cărei
valoare, la sfârşitul pronaţiei, este de 50;
 dislocarea mediolaterală, de însoţire, a capului ulnei, care este dictată de
geometria structurilor interosoase şi are drept consecinţă apariţia unei fante
angulare complementare de aproximativ 50 deschisă medial;
 mişcarea principală, de amplitudine, în care incizura ulnară a extremităţii inferioare
a radiusului se deplasează în sens lateromedial de-a lungul circumferinţei capului
ulnei, iar procesul stiloid descrie un arc de cerc de aproximativ 1700.
Pronaţia începe din poziţia neutră şi se derulează în sens gravitaţional sub acţiunea
muşchiului pronator teres - pronator de amplitudine - şi a muşchiului pronator quadratus -
pronator de forţă.
Supinaţia are o fază iniţială, de redresare a pronaţiei, care se execută în sens
antigravitaţional, şi o fază finală, care aduce palma în plan fronto-orizontal. Principalul
performer al supinaţiei de forţă este muşchiul supinator. Supinaţia de amplitudine este
executată de muşchii biceps brahial şi brahioradial şi asistată de muşchii policelui, abductor
lung, extensor lung şi scurt şi de muşchiul extensor al indexului.

8.4. ARTICULAŢIA RADIOCARPIANĂ


(ARTICULATIO RADIOCARPALIS)

8.4.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Din punct de vedere funcţional, mâna este alcătuită din lanţuri artrokinetice locale
asociate dinamic în coloane axiale şi arcuri transversale care formează un bloc stabil şi rezistent,
a cărui motilitate intrinsecă contribuie la diversificarea de tip uman a mişcărilor autopodiului
organului apendicular rostral. Acesta se diferenţiază în:
 basipodium sau pumn (pugnus) care cuplează mâna cu antebraţul;
 metapodium sau mâna (manus) propriu-zisă formată din faţă ventrală (palma manus)
de flexie şi faţă dorsală (dorsum manus) de extensie;
 acropodium dispus radiar sub forma celor cinci degete (digiti manus).
Articulaţiile membrului superior 96

Acest model de organizare impune descrierea prealabilă, personalizată a fiecărei


structuri articulare şi evaluare biomecanică globală a întregului complex articular.
Articulaţia radiocarpiană interconectează direct zeugopodiul cu autopodiul organului
apendicular rostral şi cuplează prosupinaţia antebrahială cu circumducţia mîinii.

Fig. 8.14. Complexele articulare ale mâinii. Alb – interlinia radiocarpiană;


gri închis – interlinia mediocarpiană; negru – interlinia carpometacarpiană; gri
deschis – interlinia articulaţiei carpometacarpiene a policelui.

Din punct de vedere anatomic este o diartroză elipsoidală, condiliană care se


realizează între faţa carpală a extremităţii inferioare a radiusului, faţa inferioară a discului
articular şi feţele corespunzătoare ale primului rând de oase carpiene (fig. 8.14).

8.4.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare proximale, antebrahiale, formează în ansamblu o cavitate
elipsoidală cu axa mare dispusă lateromedial alcătuită din:
 faţa articulară carpiană a extremităţii distale a radiusului care are forma
triunghiulară cu vârful medial şi este împărţită de creasta scafolunară în aria
scafoidiană, situată lateral, şi aria lunată situată medial. Datorită extensiei sale pe
faţa medială a procesului stiloid radial, faţa articulară carpiană a radiusului este
orientată inferomedial şi formează cu planul orizontal un unghi de 30o deschis medial.
Recurbarea anterioară a extremităţii distale a radiusului are drept consecinţă orientarea
anteroinferioară a suprafeţei articulare care formează cu planul orizontal un unghi de
aproximativ 20-250, deschis anterior.
 faţa inferioară a discului articular este concavă, completează medial cavitatea
articulară şi orientată oblic anteroinferior şi lateral;
 faţa laterală a ligamentului colateral medial care este acoperită de cartilaj hialin.
Suprafeţele articulare distale se asociază sub forma condilului carpian, proeminenţă
convexă, elipsoidală cu axa lungă orientată transversal. Acesta este alcătuit din feţele
superioare ale oaselor scafoid, lunat şi triquetrum solidarizate prin ligamentele interosoase
scafolunat şi triquetrolunat, care limitează distal cavitatea articulară.
Osul scafoid se articulează numai cu radiusul, osul lunat cu radiusul şi cu treimea
laterală a discului articular, iar osul triquetrum cu discul articular şi faţa laterală a
ligamentului colateral medial (fig. 8.15). Cartilajul articular acoperă suprafeţele osoase, faţa
inferioară a discului articular şi faţa laterală a ligamentului colateral medial.
Articulaţiile membrului superior 97

8.4.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este comună cu cea a articulaţiei radioulnare inferioare şi are forma
unui manşon fibros care se inseră proximolateral pe marginile anterioară şi posterioară ale
procesului stiloid radial şi ale suprafeţei articulare carpiene a extremităţii distale a radiusului,
iar proximomedial pe marginile corespunzătoare ale discului articular şi ale procesului stiloid
ulnar.

Creasta
scafolunată
Discus
articularis

Insertio Insertio
capsulae membranae
synovialis

Area
radialis Area
L discalis
S
T P

Fig. 8.15. Suprafeţele articulare radiocarpiene.

Distal, capsula se inseră pe conturul suprafeţelor articulare superioare ale oaselor


scafoid, lunat şi triquetrum şi pe marginile palmare şi dorsale ale ligamentelor interosoase
scafolunat şi triquetralunat.

8.4.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială acoperă capsula pe toată suprafaţa sa interioară, se inseră la limita
osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare şi prezintă plici sinoviale cu topografie
radioscafolunară, radiodiscală şi intercarpiană. Cavitatea sinovială a articulaţiei radiocarpiene
este separată de cea a articulaţiilor radio-ulnară inferioară şi mediocarpiană, dar poate
comunica cu acestea când discul articular este perforat sau prin fante ale ligamentelor
interosoase scafolunat şi triquetrolunat. Protruziile accidentale ale sinovialei printre fibrele
posterioare ale capsulei pot determina formarea chisturilor sinoviale.

8.4.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentul radiocarpian palmar (lig. radiocarpale palmare) este o structură
fibroasă, multifasciculară care are originea pe marginile anterioare ale feţei articulare carpiene
a extremităţii distale a radiusului şi a procesului său stiloid (fig. 8.16) şi se inseră prin
fascicule separate, divergente infero-medial, pe feţele palmare ale oaselor lunat, triquetrum şi
capitat.
Ligamentul ulnocarpian palmar (lig. ulnocarpale palmare) are originea la baza
procesului stiloid al ulnei şi pe marginea anterioară a discului articular. Fibrele sale se
evazează inferolateral şi se inseră prin fascicule distincte pe feţele palmare ale oaselor lunat,
Articulaţiile membrului superior 98

triquetrum şi capitat.
Ligamentul radiocarpian dorsal (lig. radiocarpale dorsale) are originea pe marginea
posterioară a feţei articulare carpiene a extremităţii distale a radiusului prin 2-3 fascicule care
se dirijează inferomedial şi se inseră pe feţele dorsale ale oaselor triquetrum şi, inconstant,
lunat şi capitat. Este întărit de fibrele profunde ale retinacului muşchilor extensori ai
degetelor.
Ligamentul colateral carpian ulnar (lig. collaterale carpi ulnare) are originea pe
vârful procesului stiloid al ulnei. Fibrele sale se dirijează inferior şi se organizează în două
fascicule:
 anterior, care se inseră pe osul pisiform;

A B
Lig. Lig.
Lig. Lig. radiocarpale
radiocarpale
radio-ulnare radio-ulnare dorsale
palmare
anterior posterior

b c Lig. a a b
Lig. a b΄ Lig.
collat. ulnocarpale
collat.
radial a΄
lca radiale
Lig. collat.
ulnare

Fig. 8.16. Ligamentele articulaţiilor mâinii. Ligamentele intercarpiene sunt trasate cu


linii albe pe fond negru (lca = lig. carpi arcuatum), cele carpometacarpiene cu linii albe pe fond
gri deschis, iar cele intermetacarpiene cu linii albe pe fond gri închis (A – anterior; B –
posterior). A. ligamentele anterioare radiocarpian şi ulnocarpian (a = fasciculul radiocapitat; b
= fasciculul radiotriquetral; c = fasciculul radio-ulnar, a΄ = fasciculul ulnotriquetrocapitat; b΄=
fasciculul ulnolunar); B. ligamentul posterior radiocarpian (a = fasciculul radiodiscotriquetral;
b = fasciculul radiolunar).
 posterior, care se inseră pe feţele medială şi dorsală ale oselor triquetrum şi hamat.
Faţa profundă a ligamentului colateral ulnar carpian este acoperită de cartilaj hialin şi
are valoare de suprafaţă articulară.
Ligamentul carpian colateral radial (Lig. collaterale carpi radiale) are originea pe
vârful procesului stiloid al radiusului, şi este scurt şi triunghiular, alcătuit din fibre profunde
care se inseră pe faţa radială şi pe tuberculul osului scafoid, şi din fibre superficiale care se
prelungesc pe faţa laterală a osului trapez.
Ligamentele interosoase intercarpiene sunt structuri fibroase interarticulare cu
valoare capsulară care solidarizează între ele oasele carpiene ale aceluiaşi rând şi limitează
distal cavitatea articulaţiei radiocarpiene separând-o complet de cea a articulaţiei
mediocarpiene. Ligamentele interosoase ale articulaţiei radiocarpiene au originea pe osul
lunat, elementul cheie al coloanei artrokinetice centrale a mâinii şi se inseră pe oasele scafoid
şi triquetrum formând ligamentul scafolunat, dispus lateral şi triquetrolunat, dispus medial.
Ligamentele în „V”sunt entităţi descrise clinicofuncţional, organizate sub formă de
chingi fibroase convergente pe coloana centrală, lunatocapitată, a mâinii şi au topografie
palmară şi dorsală. Ligamentele în „V”palmare sunt (fig. 8.17):
Articulaţiile membrului superior 99

 ligamentul în „V” proximal, alcătuit din fasciculul radio-lunat al ligamentului


radiocarpian palmar şi din fasciculul ulnolunat al ligamentului ulnocarpian palmar;
 ligamentul în „V” distal alcătuit din fasciculele radiocapitat şi ulnocapitat ale
ligamentelor palmare radioulnocarpiene.

Fig. 8.17. Ligamentele în „V” ale articulaţiilor pumnului. Linia


punctată indică ligamentul în „V” proximal, iar cea continuă
ligamentul în „V” distal.

Ligamentul în „V”dorsal, centrat pe osul triquetrum, este format din fasciculul


radiotriquetral al ligamentului radiocarpian dorsal şi din fasciculul superior al ligamentului
arcuat carpian.

8.4.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este comună pentru toate articulaţiile mâinii, este asigurată de reţelele
arteriale palmară profundă şi dorsală ale carpului, iar returul venos se realizează prin vene
comitante arterelor.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele comitante venelor în ganglionii cubitali.
Inervaţia este de asemenea comună pentru toate articulaţiile mâinii este extrem de
bogată şi provine din ramurile interosoasă anterioară a nervului median şi ramura profundă a
nervului ulnar pentru feţele palmară şi medială şi din nervul cutanat lateral al antebraţului,
ramurile superficială şi interosoasă dorsală ale nervului radial şi ramura dorsală a nervului
ulnar pentru feţele dorsală şi laterală ale complexului articular radiocarpometacarpian.

8.5. ARTICULAŢIA MEDIOCARPIANĂ


(ARTICULATIO MEDIOCARPALIS)

8.5.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulația mediocarpiană este structura articulară centrală a masivului carpian în care
se derulează fazele intermediare ale mişcărilor de angulare a mâinii în raport cu antebraţul.
Din punct de vedere anatomic este o articulaţie compusă formată dintr-o diartroză medială de
tip elipsoidal, şi alta plană, modificată, dinţată, situată lateral.
Suprafeţele articulare proximale sunt organizate medial sub formă de cavitate
articulară la alcătuirea căreia participă feţele distale ale oaselor triquetrum, semilunar şi
scafoid, iar lateral sunt reprezentate de cele două suprafeţe plane ale osului scafoid, una
Articulaţiile membrului superior 100

medială,orientată distal şi alta laterală, dispusă oblic laterodistal (fig. 8.18).


Suprafeţele articulare distale formează medial condilul mediocarpian alcătuit din
oasele hamat şi capitat, iar lateral, sunt reprezentate de feţele plane, orientate proximomedial,
ale oaselor trapez şi trapezoid.

L
S
T P

T C H
t

I
V
II IV
III

Fig. 8.18. Interlinia articulaţiei mediocarpiene.

8.5.2. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră la periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare
proximale şi distale şi limitează o cavitate extrem de neregulată cu două prelungiri interosoase
proximale, scafolunată şi triquetrolunată şi trei distale, hamatocapitată,
trapezoidocapitată şi trapezotrapezoidală.
Cavitatea articulaţiei mediocarpiene este separată de cea a articulaţiilor radiocarpiană
şi carpometacarpiană prin ligamentele interosoase intercarpiene, dar poate comunica cu
acestea la nivelul soluţiilor de continuitate ligamentară.

8.5.3. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială tapisează faţa profundă a capsulei şi suprafeţele osoase
extracartilaginoase şi trimite numeroase plici sinoviale intercarpiene.

8.5.4. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentele capsulare sunt:
 ligamentul colateral ulnar carpian (lig. collaterale carpi ulnare) în segmentul său
distal, triquetrohamat.
 ligamentul carpian colateral radial (lig. collaterale carpi radiale) în segmentul său
distal care uneşte tuberculii oaselor scafoid şi trapez;
 ligamentul intercarpal palmar (ligg. intercarpalia palmaria) alcătuit din numeroase
fascicule scurte care au originea pe osul capitat; se dirijează divergent radiar şi se
inseră pe feţele palmare ale celorlalte oase carpiene cu excepţia osului lunat, formând
ligamentul radiat carpian (lig. carpi radiatum). Fasciculul său capitatotrapezian
formează un tunel osteofibros pentru tendonul muşchiului flexor radial al carpului;
 ligamentul intercarpal dorsal (ligg. intercarpalia dorsalia) sau ligamentum
arcuatum carpi dorsale al lui Fick are originea pe feţele dorsale ale oaselor triquetrum
Articulaţiile membrului superior 101

şi hamat, se dirijează transversal mediolateral descriind o curbă cu concavitatea


proximal şi se inseră prin fascicule multiple pe feţele dorsale ale oasele
scafoid,trapezoid şi trapez;
 ligamentele intercarpale interosoase (ligg. intercarpalia interossea) au valoare
capsulară şi pot fi:
 proximale care separă complet cavitatea articulară mediocarpiană de cea
radiocarpiană şi sunt reprezentate de ligamentele scafolunat şi
triquetrolunat;
 distale care separă complet cavitatea articulară mediocarpiană de cea
carpometacarpiană şi sunt reprezentate de ligamentele trapezocapitat,
trapezoidocapitat şi hamatocapitat.

8.6. ARTICULAŢIA PISOTRIQUETRALĂ


(ARTICULATIO OSSIS PISIFORMI)

Articuolația pisotriquetrală este o diartroză de tip plan care se relizează între faţa
dorsală a osului pisiform şi faţa anterioară a osului triquetrum.

8.6.1. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este subţire, se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase şi
este întărită de:
 ligamentul pisohamat care uneşte osul pisiform cu procesul unciform al osului
hamat;
 ligamentul pisometacarpian care solidarizază osul pisiform cu baza celui de al
cincilea os metacarpian;
 fibrele laterale ale ligamentului colateral ulnar;
 tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului pentru care osul pisiform are valoare
anatomică de os sesamoid şi funcţională de hipomochlion.

8.6.2. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială comunică în o treime din cazuri cu sinoviala articulaţiei radio-
carpiene.

8.7. BIOMECANICA ARTICULAŢIILOR MÂINII

Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic ale articulaţiilor mâinii, de tip


ligamentar, sunt asigurate de aparatele capsuloligamentare şi de retinaculele tendoanelor
muşchilor flexori şi extensori ai carpului şi degetelor. Aceste structuri conjunctive asociază
elementele osoase în lanţuri artrokinetice de angulare, care pot fi axiale, cu organizare
columnară şi transversale, dispuse sub formă de arcuri mediolaterale.
Coloanele angulării dorsopalmare (fig. 8.19) alcătuiesc un dispozitiv axial
perfecţionat de cuplare a sistemelor de amplificare a mişcării cu mecanismele de transmitere a
forţelor de la mână spre antebraţ. Se descriu trei astfel de coloane, una principală, centrală,
încadrată de două coloane satelite.
Coloana principală sau coloana osului semilunar, dispusă central, este formată din
oasele lunat, capitat şi cel de al III-lea os metacarpian, are stabilitate maximă şi coincide cu
axul anatomic al mâinii trasat prin medius.
Coloanele satelite sunt dispuse pe flancurile medial şi lateral ale coloanei principale,
limitează extensia şi au următoarea topografie:
Articulaţiile membrului superior 102

 coloana osului scafoid, situată lateral, este formată din oasele scafoid, trapez şi cel
de-al doilea os metacarpian;
 coloana osului triquetrum, situată medial, este formată din oasele triquetrum, hamat
şi din oasele metacarpienele IV şi V.

Fulcrum
*
*
A B C D

Fig. 8.19. Analiza secvenţială a mişcării de flexie în coloana osului lunat A. poziţia
neutră, cu fulcrum-ul la nivelul capului osului capitat; B. iniţierea mişcării în articulaţia
carpometacarpiană; C. continuarea consensuală în articulaţia mediocarpiană; D. finalizarea
flexiei în articulaţia radiocarpiană.

A A
A

C C C

B B B
Fig 8.20. Deplasarea masivului carpian în timpul abducţiei şi adducţiei.
A. poziţia neutră; B. abducţia; C. adducţia. Axa anatomică a mâinii AB
intersectează axa dorsopalmară a mişcărilor de abducţie şi adducţie în punctul C,
situat în capul osului capitat.

Tabel 8.1.Tipuri de angulare a mâinii pe antebraţ


Tipuri de Clasic Alternative
angulare
Flexie palmară Flexie Flexie palmară
Flexie dorsală Extensie Extensie dorsală
Flexie radială Abducţie Înclinaţie laterală, deviaţie radială
Flexie ulnară Adducţie Înclinaţie medială, deviaţie ulnară

Arcurile angulării mediolaterale (fig. 8.20) asigură suportul anatomic al mişcărilor


de abducţie şi adducţie, au dispoziţie transversală, concentrică şi pot fi:
Articulaţiile membrului superior 103

 centrale, arcurile carpiene proximal şi distal, reprezentate de cele două rânduri de


oase ale masivului carpian unite prin ligamentele interosoase intercarpiene;
 periferice, pe care le-am numit arcuri pericarpiene şi care pot fi:
 supraproximal, radiodiscal, format de partea postepifizială a extremităţii
inferioare a radiusului şi din discul articular. La copii, acest arc este afectat
în decolările epifizare antebrahiale distale;
 infradistal, metacarpian, format din bazele oaselor metacarpiene II-IV
unite prin ligamentele intermetacarpiene corespunzătoare.
Axele mişcărilor în articulaţiile radiocarpiană şi mediocarpiană trec prin osul
capitat. Poziţia de anatomică de referinţă la care se raportează convenţional mişcările în
articulaţiile pumnului, este cea cu membrul superior atârnând pe lângă corp, cu mâna în
supinaţie maximă şi palma orientată anterior.
Poziţia de repaus articular este considerată cea intermediară, de prosupinaţie.
Trecerea complexului articular din poziţia de repaus în cea de start se realizează prin
contracţia tonică a muşchilor antebrahiali ale căror tendoane traversează palmar şi dorsal
interliniile articulare radiocarpian şi mediocarpian, trecând pe sub retinacule supraetajate.
Mişcările în articulaţiile pumnului sunt, în esenţă, mişcări de angulare a mâinii faţă
de antebraţ, deci de flexie, care este definită ca mişcarea de angulare a două segmente de
membru. În această viziune se pot descrie următoarele tipuri de flexie a mâinii pe antebraţ, pe
care le prezentăm comparativ cu nomenclatura clasică (tab. 8.1):
Din punct de vedere al derulării spaţiale se descriu mişcări simple (flexie extensie,
adducţie abducţie), care se desfăşoară într-un singur plan şi în sensuri alterne şi mişcări
complexe, (circumducţia) care rezultă din sumarea secvenţială alternă a mişcărilor de
angulare.

A B

I
II V
III III IV

Fig. 8.21. Deplasările antisensuale în coloana osului


lunat din timpul abducţiei (A) şi adducţiei (B).

Mişcările de flexie şi extensie se execută în jurul unui ax transversal care uneşte


oasele scafoid şi triquetrum cu capul osului capitat cu (fig. 8.21), care reprezintă fulcrumul
coloanei osului lunat.
Faţă de poziţia neutră, iniţierea mişcării are loc la nivelul articulaţiei
carpometacarpiene şi continuă în sens distoproximal în articulaţiile mediocarpiană şi
radiocarpiană, deoarece muşchii flexori şi extensori ai carpului se inseră pe oasele rîndului
carpian distal şi pe bazele oaselor metacarpiene.
Articulaţiile membrului superior 104

În timpul flexiei, a cărei amplitudine este de aproximativ 600 (fig. 8.22), deplasarea se
repartizează uniform, consensual şi complementar în articulaţiile distale şi proximale ale
carpului. Astfel, osul lunat şi segmentul proximal al capului osului capitat se deplasează
consensual, dorsal, în timp ce corpul acestuia şi al III-lea os metacarpian execută o mişcare
complementară în sens palmar. Extensia se derulează în sens invers şi are amplitudinea de
aproximativ 40-500.

600 300-400

Fig. 8.22. Amplitudinea mişcărilor de flexie şi extensie ale mâinii.

Axa mişcărilor de adducţie şi abducţie, dispusă în plan sagital, este orientată


dorsopalmar, perpendicular pe axul mîinii şi trece deasemeni prin capul osului capitat, distal
faţă de interlinia capitatolunată.
În timpul adducţiei, arcul carpian proximal se deplasează în sens ulnoradial faţă de
cavitatea articulară radiodiscală până când faţa proximală a osului triquetrum corespunde în
întregime discului articular. În interiorul coloanei centrale, osul capitat se deplasează în sens
dorsal, în timp ce osul lunat este propulsat complementar dar antisensual, palmar.
În timpul abducţiei, arcul carpian proximal se deplasează faţă de cavitatea articulară
radiodiscală în sens invers, radio-ulnar, până când faţa proximală a osului lunat are în
întregime corespundenţă discoulnară. La nivelul coloanei centrale, capul osului capitat este
dislocat palmar, în timp ce corpul său şi osul lunat se deplasează în sens dorsal.

200 300- 400

Fig. 8.23. Amplitudinea mişcărilor de abducţie şi adducţie.

Amplitudinea mişcării de adducţie este de aproximativ 30-400, iar cea a abducţiei, mai
redusă este de aproximativ 200 (fig. 8.23).
Articulaţiile membrului superior 105

Stabililizarea şi limitarea mişcărilor de adducţie şi abducţie se realizează prin


mecanisme osteoligamentare care implică geometria fasciculară a ligamentelor radio-
ulnocarpiene. Stabilitatea este asigurată de ligamentele radiocarpiene anterior şi posterior
care, prin fasciculele radiotriquetrale, formează o chingă axială ce menţine condilul carpian în
cavitatea articulară radiodiscală. Abducţia este limitată de ligamentul „în V ” proximal şi de
procesul stiloid al radiusului, iar adducţia de ligamentul „în V” distal.

8.8 ARTICULAŢIILE CARPOMETACARPIENE


(ARTICULATIONES CARPOMETACARPALES)

8.8.1.ARTICULAŢIA CARPOMETACARPIANĂ A POLICELUI


(ARTICULATIO CARPOMETACARPALIS POLLICIS)
8.8.1.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulaţia carpometacarpiană a policelui este cea mai mobilă articulaţie
carpometacarpiană şi asigură diversitatea de tip uman a mişcărilor policelui. Din punct
anatomic este o diartroză de tip selar care se realizează între osul trapez şi baza primului os
metacarpian.
8.8.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare sunt relativ incongruente, concavo-convexe reciproc, şi au formă
caracteristică de şea. Suprafaţa articulară distală a osului trapez, alungită în sens transversal,
este convexă în sens dorsopalmar şi concavă radioulnar, iar suprafaţa corespunzătoare a
bazei primului os metacarpian este alungită anteroposterior, concavă dorsopalmar şi
convexă radioulnar.
8.8.1.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară, subţire dar rezistentă, se inseră la periferia suprafeţelor
osteocartilaginoase, este tapisată faţa profundă de membrana sinovială şi este întărită de (fig. 8.24):

Ligg. carpometacarpalia
dorsale/palmare

Lig. trapezio-
Ligamentum metacarpale
metacarpale radiale
dorsale

Fig. 8.24. Ligamentele articulaţiei carpometacarpiene


a policelui. A. dorsal; B. palmar.

 ligamentul trapeziometacarpian radial (lig. trapeziometacarpale radiale) care are


originea pe faţa laterală a osului trapez şi se inseră pe faţa radială a bazei primului os
metacarpian;
Articulaţiile membrului superior 106

 ligamentele trapeziometacarpiene oblice, palmar şi dorsal (lig.


trapeziometacarpale obliquum palmare/dorsale) au originea pe feţele nearticulare,
palmară şi dorsală, ale osului trapez şi se inseră pe faţa ulnară a bazei primului os
metacarpian;
 ligamentul metacarpian I dorsal (lig. metacarpale I dorsale) care are originea pe
faţa radială a bazei celui de y al doilea os metacarpian, se dirijează lateral şi se împarte
în două fascicule care se inseră pe feţele palmară şi ulnară ale capsulei articulare.
Ligamentul este considerat cheia acestei articulaţii deoarece cele două fascicule
formează o chingă care menţine policele în poziţie neutră şi împiedecă luxarea sa
laterală.
8.8.1.4. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic în articulaţia carpometacarpală a
policelui sunt de tip mixt, osos şi capsuloligamentar. Geometria reciprocă, sub formă de şea,
a suprafeţelor articulare impune doar două axe de mişcare în timp ce laxitatea articulară
permite pierderea parţială a congruenţei şi apariţiei rotaţiei conjuncte care vor fi limitate de
ligamentele trapeziometacarpiene I oblice şi de ligamentul metacarpian I dorsal.
Mişcările care se execută în prima articulaţie carpometacarpiană sunt flexia/extensia,
adducţia/abducţia, rotaţia, opoziţia şi repoziţia şi circumducţia şi sunt referite la poziţia
anatomică de repaus (neutră sau zero) cu mîna în supinaţie maximă, faţa dorsală a policelui
orientată radial (lateral) iar cea palmară, ulnar, în contact cu marginea radială a indexului.
Trecerea articulaţiei în poziţia de start se realizează prin contracţia tonică a muşchilor
scurţi ai eminenţei tenare (fig. 8.25). Flexia şi extensia au amplitudinea de 200 respectiv 450,
se execută în jurul axei dorsopalmare a suprafeţei articulare distale a osului trapez, într-un
plan paralel cu planul palmei.

A B

C D
Fig. 8.25. Axele mişcărilor în articulaţia carpo-metacarpiana a policelui.
A. x - axa abducţi/aducţie, y- axa flexie/extensie; B. fazele mişcării de
abducţie/adducţie a policelui (alb – poziţia neutră; gri deschis – adducţia;
gri închis - abducţia); C. aspect radiologic în abducţie incipientă; D.
aspect radiologic în abducţie maximă.
Articulaţiile membrului superior 107

Flexia implică deplasarea în sens ulnar a primului os metacarpian şi este însoţită de


rotaţia medială conjunctă a acestuia iar extensia presupune revenirea la poziţia neutră după
care primul os metacarpian continuă deplasarea în sens radial, tot în planul palmei, extensia
maximă la 450 fiind frecvent confundată cu abducţia (fig 8.26).

A B C

Fig. 8.26. Mişcările în articulaţia carpo-metacarpiană a policelui.


A. Extensie; B. Flexie; C. Abducţie/adducţie

Abducţia şi adducţia se execută într-un plan dorsopalmar perpendicular pe planul


de flexie, în jurul axei lateromediale (radioulnare) a suprafeţei articulare a bazei primul os
metacarpian. În timpul abducţiei, care are amplitudinea maximă de 450, primul os
metacarpian este proiectat palmar, iar în adducție acesta se deplasează dorsal până în poziţia
zero, cu marginea ulnară a policelui în contact cu faţa palmară a indexului, deci adducţia are
valoarea zero.
Opoziţia şi repoziţia au ca substrat anatomic incongruenţa relativă a suprafeţelor
articulare trapeziană şi metacarpiană, a căror geometrie generează rotaţia medială conjunctă
a primului os metacarpian în timpul mişcării combinate de flexie şi abducţie şi iniţiază atât
opoziţia cât şi circumducţia. În opoziţie completă, faţa palmară a policelui priveşte dorsal,
fiind opusă palmei şi feţelor palmare ale degetelor împreună cu care formează grifa
prehensiei.
Circumducţia se realizează prin sumarea spaţială succesivă a tuturor acestor mişcări şi
poate fi executată rapid şi în sensuri alterne, calitate neuromotorie numită diadochokinesie.

8.8.2. ARTICULAŢIILE CARPOMETACARPIENE II-V


(ARTICULATIONES CARPOMETACARPALES II-V)
8.8.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulaţiile carpometacarpiene II-V stabilizează metapodiul membrului superior şi
configurează zona mijlocie a mâinii sub forma scobiturii palmare, vola (poculum) manus,
suport al prehensiei pe care degetele fixează obiectele apucate. Din punct de vedere anatomic
sunt diartroze consolidate care se realizează între oasele carpiene ale rândului distal şi bazele
oaselor metacarpiene II-V.
Articulaţiile membrului superior 108

Tab. 8.2. Ligamentele carpometacarpiene palmare.

Origine Inserţie Nomenclatură

Trapezium M II Lig. Trapeziometacarpale palmare 2


M II Lig. Trapezoidometacarpale palmare radiale
Trapezoideum
M III Lig. Trapezoidometacarpale palmare ulnare
M II Lig. Capitatometacarpale palmare radiale
Capitat M III Lig. Capitatometacarpale palmare centrale
M IV Lig. Capitatometacarpale palmare ulnare
M III Lig. Hamatometacarpale palmare radiale
Hamat M IV Lig. Hamatometacarpale palmare centrale
MV Lig. Hamatometacarpale palmare ulnare

T
t C H

I
V
II IV
III

Fig. 8.27. Interlinia articulară carpometacarpiană.

8.8.2.2. SUPRAFEŢELE ARTICULARE sunt reprezentate de distale ale oaselor


carpiene din rândul al doilea şi de feţele articulare corespunzătoare ale bazelor oaselor
metacarpiene II-V. Acestea formează o interlinie neregulată, in zig-zag, care prezintă:
 segment radial, excavat, în care baza celui de al doilea os metacarpian pătrunde în
spaţiul limitat lateral de osul trapez, proximal de osul trapezoid şi medial de osul
capitat;
 segment central, plan, între osul capitat şi baza celui de al treilea os metacarpian;
 segment ulnar, angulat cu vârful distal, în care creasta feţei distale a osului hamat
pătrunde între bazele oaselor metacarpiene IV şi V, proiectându-l ulnar pe acesta din
urmă.
8.8.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară este tensă, se inseră la periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor
articulare proximale şi distale şi limitează o cavitate extrem de neregulată cu prelungiri
Articulaţiile membrului superior 109

interosoase proximale, intercarpiene, hamatocapitată, trapezoidocapitată şi


trapezotrapezoidală şi distale, intermetacarpiene, radială (II/III), centrală (III/IV) şi
ulnară(IV/V). Cavitatea articulaţiei carpometacarpiene este separată de cea a articulaţiei
mediocarpiane prin ligamentele interosoase intercarpiene distale, iar distal este limitată de
ligamentele interosoase metacarpiene, care au valoare capsulară (fig. 8.26).

Tab. 8.3. Ligamentele carpometacarpiene dorsale.

Origine Inserţie Nomenclatură


Trapezium M II Lig. Trapeziometacarpale dorsale 2
M II Lig. Trapezoidometacarpale dorsale radiale
Trapezoideum
M III Lig. Trapezoidometacarpale dorsale ulnare
M III Lig. Capitatometacarpale dorsale radiale
Capitat
M IV Lig. Capitatometacarpale dorsale ulnare
M IV Lig. Hamatometacarpale dorsale radiale
Hamat
MV Lig. Hamatometacarpale dorsale ulnare

8.8.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială tapisează faţa profundă a capsulei şi formează plici sinoviale
intercarpometacarpiene şi intermetacarpiene.
Ligamentele capsulare au originea pe feţele nearticulare ale oaselor carpiene din al
doilea rând, se inseră pe feţele corespunzătoare ale oaselor metacarpiene II-IV şi au topografie
interosoasă palmară şi dorsală. Dispoziţia ligamentelor carpometacarpiene palmare şi dorsale
este prezentată în tabelele 8.2 şi 8.3.
Ligamentul interosos al articulaţiei carpometacarpiene (lig. carpometacarpale
interosseum) are originea pe oasele capitat şi hamat, inserţia pe zonele adiacente ale bazelor
oaselor metacarpiene III şi IV şi împarte incomplet cavitatea articulară într-un sector radial
mai extins, corespunzător segmentelor radial şi central ale interliniei articulare şi un sector
ulnar restrâns, hamatometacarpian.
8.8.2.5. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizația este asigurată de reţelele arteriale palmară profundă şi dorsală şi de
arterele interosoase dorsale şi palmare, iar returul venos se realizează prin vene comitante
arterelor.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele comitante venelor în limfonodulii
cubitali, brahiali şi axilari.
Inervaţia provine din ramurile interosoase ale nervilor ulnar şi radial.
8.8.2.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip osteoligamentar,
asigurate de geometria interliniei articulare carpometacarpiene şi de complexele ligamentare
carpometacarpiene palmare, dorsale şi metacarpiene interosoase.
Mişcările în articulaţiile carpo-metacarpiene sunt reduse, datorită consolidării prin
ligamente puternice, dar obligatorii, datorită poziţiei oaselor metacarpiene situate imediat
proximal faţă inserţia falangiană a tendoanelor flexorilor lungi ai degetelor. Mişcările au
caracter iniţial şi constituie primul timp al flexiei radiocarpocarpiene. Spre extremitatea
ulnară a articulaţiei, în sectorul hamatometacarpian, mobilitatea se eliberează şi, la nivelul
Articulaţiile membrului superior 110

osului metacarpian V, se înregistrează mişcări de adducţie/abducţie şi rotaţie, comparabile cu


cele din articulaţia carpometacarpiană a policelui. Sumarea adducţiei cu rotaţia detemină
opoziţia degetului mic care se întâlneşte în poziţia „grifă pe mingea de tenis” sau în cea de
„mână căuş” (poculum Diogenis).

8.9. ARTICULAŢIILE METACARPOFALANGIENE


(ARTICULATIONES METACARPOPHALANGEAE)

8.9.1. DEFINIŢIE DATE GENERALE


Articulaţiile metacarpofalangiene formează planul principal de angulare al flexiei
digitopalmare şi, din punct de vedere anatomic, sunt diartroze de tip condilian care se
realizează între capul osului metacarpian şi cavitatea glenoidă a bazei falangei proximale a
degetului corespunzător (fig. 8.28).

8.9.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare proximale sunt reprezentate de capul osului metacarpian
care prezintă:
 zonă subcartilaginoasă, capul articular propriu zis, a cărui convexitate (aproximativ
jumătate dintr-o sferă) priveşte distopalmar;
 zonă subsinovială, care se extinde pe feţele dorsală şi palmară ale colului anatomic.
Suprafeţele articulare distale sunt reprezentate de:
 baza falangei proximale a cărei suprafaţă concavă formează partea dorsală, de tip
glenoid, a cavităţii articulare;

Recessus dorsalis m. Cartilago


synovialis articularis

Capsula
articularis

Discus
articularis
Recessus palmaris m.
synovialis

Fig. 8.28. Elementele anatomice ale articulaţiei


metacarpofalangiene.

 discul articular, structură fibrocartilaginoasă care completează palmar cavitatea


articulară, are formă aproximativ semilunară şi prezintă:
 faţa palmară inclusă în complexul Zancolli;
 faţă dorsală acoperită de cartilaj hialin;
 margine falangeală care se inseră pe semiconturul palmar al bazei falangei
proximale;
Articulaţiile membrului superior 111

 margine capsulară pe care se inseră capsula articulară.

Tendo m. extensor
digitorum
Lamina
intertendinea

Lig. collaterale

Lig. sagittale

Capsula
articularis

Fibrocartilago
articularis
Lig.metacarpale
transversum profundum
Complex Lig. palmare
Zancolli
Vagina fibrosynovialis
mm. flexorum digitorum

Fig. 8.29. Aparatul capsuloligamentar al articulaţiilor metacarpofalangiene.

8.9.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară, subţire şi laxă, se inseră la periferia osteocartilaginoasă şi
osteosinovială a suprafeţelor articulare şi pe marginea proximală a discului articular, şi are
importante rezerve de lungime atât dorsale cât şi palmare (fig. 8.29).

8.9.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială se inseră la periferia cartilajului hialin, tapisează suprafeţele
osoase extracartilaginoase intracapsulare şi se reflectă pe faţa profundă a capsulei formînd
recesurile dorsal şi palmar, cu multiple franjuri sinoviale.
Capsula articulară este întărită de un aparat ligamentar complex alcătuit din:
 ligamentele colaterale (ligg. collateralia), dispuse bilateral, radial şi ulnar, prezintă
trei fascicule:
 ligamentul colateral propriu-zis (lig. collaterale proprium) alcătuit din fibre
oblice distopalmar cu originea pe tuberculii medial şi lateral ai capului osului
metacarpian şi inserţia pe feţele corespunzătoare ale bazei falangei proximale;
 ligamentul colateral accesor (lig. collaterale accessorium) situat proximal
faţă de primul, alcătuit din fibre oblice, paralele cu acesta care are originea pe
tuberculii capului osului metacarpian şi inserţia pe placa palmară şi complexul
Zancolli;
 ligamentul falangoglenoidal (lig. phalangoglenoidale) alcătuit din fibre oblice
dispuse invers, proximopalmar cu originea pe faţele laterală şi medială ale bazei
falangei proximale şi inserţia pe placa palmară.
 ligamentele sagitale (ligg. sagittalia) dispuse extracapsular bilateral, ulnar şi radial,
cu originea pe aponevroza digitală dorsală şi inserţia pe faţa profundă a ligamentului
transvers metacarpian profund;
 ligamentul palmar (lig. palmare) sau placa palmară structură mixtă,
Articulaţiile membrului superior 112

fibrocartilaginoasă alcătuită distal din discul articular (fibrocartilago palmaris) şi


proximal din frâurile capsulare (frenula capsulae) sau „check-rein” ligaments, două
benzi fibroase dispuse pe faţa palmară a capsulei, care ancorează marginea periferică
proximală a discului articular la faţa palmară a capului osului metacarpian, proximal
faţă de condil.

Lig. collaterale Lig. phalango-


proprium glenoidale

Lig. collaterale
accessorium
Frenulum
capsulae Vagina fibrosa
et tendines mm.
flexorum digitorum
Lig. metacarpale
transversum profundum

Fig. 8.30. Aparatul capsuloligamentar metacarpofalangian.

 ligamentul metacarpian transvers profund (lig. metacarpale transversum


profundum), bandă transversală fibroasă, groasă şi rezistentă, care solidarizează feţele
palmare ale capsulelor articulaţiilor metacarpofalangiene II-V. Ligamentul prezintă:
 sectoare interdigitale (3) care limitează distal spaţiile interosoase II-IV;
 sectoare digitale (4) în care ligamentul aderă prin faţa dorsală la capsula
articulară şi prin cea palmară la vagina fibroasă a tendoanelor muşchilor
flexori;
 complexul Zancoli, situat pe marginile radială şi ulnară ale feţei palmare a
capsulei, este format prin încrucişarea fibrelor provenite din structurile descrise
mai sus şi constituie zona de maximă rezistenţă a articulaţiei (fig. 8.29).

8.9.5. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de arterele interosoase anterioare şi posterioare şi din
arterele digitale, iar returul venos se realizează prin vene comitante arterelor.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele comitante venelor în ganglionii cubitali,
brahiali şi axilari.
Inervaţia provine din ramurile digitale al nervilor median, ulnar şi radial.

8.9.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele ligamentare metacarpofalangiene.
Mişcările în articulaţiile metacarpofalangiene sunt:
 flexia/extensia care se derulează in jurul axului transversal care trece prin centrul
geometric al capului osului metacarpian şi au amplitudinea de, respectiv 80-900/30-400.
 adducţia/abducţia, raportate la axul mâinii trasat prin medius, se execută in jurul
axului dorsopalmar care trece prin centrul geometric al capului osului metacarpian şi
au amplitudinea de, respectiv 200/300.
Articulaţiile membrului superior 113

8.10. ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE ALE MÂINII


(ARTICULATIONES INTERPHALANGEAE MANUS)

8.10.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulaţiile interfalangiene ale mâinii formează planurile proximal şi distal ale flexiei
digitale şi, din punct de vedere anatomic, sunt diartroze de tip trohlear care se realizează între
capul falangei , discul articular şi baza falangei următoare a degetului corespunzător. Policele
mâinii umane prezintă o singură articulaţie interfalangiană, iar degetele II-V, câte două.

Lig. collaterale
proprium Lig. collaterale
proprium Lig. collaterale
proprium

Lig. collaterale Lig. phalango-


Lig. collaterale Lig. phalango- accessorium glenoidale
accessorium glenoidale
Lig. collaterale Lig. phalango-
accessorium glenoidale

Fig. 8.31. Ligamentele colaterale metacarpofalangiene şi


interfalangiene.

8.10.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețe articulare sunt reprezentate de:
 capul falangei proximale care prezintă:
 zonă subcartilaginoasă – trohlea falangei – prevăzută cu un şanţ central şi
două versante convexe, proeminente palmar;
 zonă subsinovială, care se extinde pe feţele dorsală şi palmară ale capului de
la periferia cartilajului articular şi până la inserţia capsulei;
 baza falangei distale care prezintă creastă centrală şi două versante concave;
 discul articular, structură fibrocartilaginoasă care completează palmar suprafaţa
articulară a bazei falangei.

8.10.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră la periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare
falangiene proximale şi distale, formează recesurile dorsal şi palmar şi este căptuşită pe faţa
profundă de o membrană sinovială laxă (fig. 8.31). La periferie, capsula articulaţiei
interfalangiene este întărită de acelaşi aparat ligamentar complex descris la articulaţiile
metacarpofalangiene, exceptînd ligamentul metacarpian transvers profund.

8.10.4. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de sistemul arterelor digitale, iar returul venos se
realizează prin vene comitante arterelor.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele comitante venelor în ganglionii cubitali,
brahiali şi axilari.
Inervaţia provine din ramurile digitale al nervilor median, ulnar şi radial.
Articulaţiile membrului superior 114

8.10.5. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele ligamentare interfalangiene (fig. 8.32).

350

900 1000 850

Fig . 8.32. Amplitudinea mişcărilor în articulaţiile degetelor mâinii

Mişcările care au loc în articulaţiile interfalangiene II-V sunt flexia/extensia care se


derulează în jurul axului transversal care trece prin centrul geometric al capului falangei.
Flexia are amplitudinea de 1000 în articulaţiile interfalangiene proximale, 900 în articulaţiile
interfalangiene distale şi 800 în articulaţia interfalangiană ale policelui.
CAPITOLUL 9

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile centurii pelviene 117

9. ARTICULAŢIILE CENTURII PELVINE


(ARTICULATIONES CINGULI PELVICI)

9.1. ARTICULAŢIA SACRO-ILIACĂ (ARTICULATIO SACROILIACA)

9.1.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulaţia sacroiliacă este situată pe linia de transmisie a greutăţii corpului de la
coloana vertebrală spre membrul inferior şi este prevăzută cu sisteme complexe de stabilizare
şi limitare a mobilităţii. Este singura articulaţie mobilă a pelvisului pe care îl închide posterior
şi are un pronunţat dimorfism sexual atât anatomic cât şi funcţional. Din punct de vedere
anatomic este o articulaţie sinovială care se realizează între feţele auriculare ale oaselor
sacrum şi coxal.

9.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele auriculare ale oaselor sacrum şi coxal au formă de bumerang sau de literă
C cu deschiderea posterior şi prezintă (fig. 9.1):
 ramură ascendentă, mai scurtă, care corespunde segmentelor sacrate S1-S2;
 ramură descendentă, care este mai lungă, oblică posteroinferior, şi corespunde
segmentelor sacrate S2-S3;
 vârf situat pe linia orizontală care trece prin tuberculul S2 al crestei sacrate mediane.

A B

Fig. 9.1. Articulaţia sacroiliacă. (A) aspect computertomografic


(B) aspect radiografic.
Suprafeţelor articulare rugoase prezintă mici proeminenţe şi depresiuni cu geometrie şi
topografie extrem de variabilă care asigură congruenţa reciprocă şi stabilitatea articulaţiei.
Articulaţiile centurii pelviene 118

Numărul şi dimensiunile acestora sunt semnificativ mai mici la femeie contribuind la


realizarea mobilităţii sacroiliace crescute, caracteristică acestui sex. Suprafeţele articulare ale
sacrumului sunt acoperite cu cartilaj hialin, iar cele ale oaselor coxale cu fibrocartilaj care,
odată cu vârsta şi în special la bărbat, proliferează fibros şi imobilizează articulaţia.

9.1.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase, este
groasă şi rezistentă posterior, şi mai subţire şi laxă în partea anteroinferioară a articulaţiei,
şi prezintă faţă profundă acoperită de o membrana sinovială cu puţine vilozităţi şi faţă
superficială care aderă strâns de ligamentele sacroiliace anterioare şi posterioare.

9.1.4. LIGAMENTE CAPSULARE


Stabilitatea articulară este asigurată de ligamentele sacroiliace anterioare,
posterioare şi interosoase, structuri conjunctive organizate multifascicular, motiv pentru
care sunt referite la plural în Terminologia Anatomica.
Ligamentele sacroiliace anterioare (ligg. sacroiliaca ventralia) sunt reprezentate
de două-trei benzi fibroase care au originea pe faţa pelvină a osului sacrum în dreptul
segmentelor sacrate I-III, se dirijează inferolateral aderând de faţa anterioară, mai laxă, a
capsulei şi se inseră în şanţul preauricular al osului coxal.
Ligamentele sacroiliace interosoase (ligg. sacroiliaca interossea) sunt formate
din fibre scurte, groase şi extrem de rezistente situate în defileul osos care separă
segmentul retroauricular al feţei laterale a osului sacrum de tuberozitatea iliacă. Fibrele
sale aderă strâns la faţa posterioară a capsulei şi sunt mai bine reprezentate în partea
superioară unde sunt întărite de ligamentul iliolombar. Ocazional, între spina iliacă
posterosuperioară şi procesul costiform L5, în grosimea ligamentului pot apare mici
cavităţi articulare acccesorii.
Ligamentele sacroiliace posterioare (ligg. sacroiliaca dorsalia), situate
superficial faţă de cele interosoase, sunt dispuse pe două planuri. Planul profund, numit şi
ligamentele sacroiliace posterioare scurte (ligg. sacroiliaca dorsalia brevia), este
format din fibre scurte, groase şi rezistente care au originea pe tuberculii crestei sacrate
laterale, se dirijează oblic superolateral şi se inseră pe spinele iliace posterioare,
superioară şi inferioară. Planul superficial, ligamentele sacroiliace posterioare lungi
(ligg. sacroiliaca dorsalia longa), este format din fibre lungi care au originea pe
tuberculii crestei laterale a segmentelor sacrale III-IV, se dirijează oblic superolateral şi se
inseră pe spina iliacă posterosuperioară. Ligamentul, situat în planul osteofibros al
regiunii gluteale, prezintă faţă profundă care acoperă parţial, în două treimi inferioare,
ligamentul sacroiliac posterior scurt, faţă superficială pe care au originea fibrele
inferioare ale muşchiului gluteu mare, margine laterală care se continuă cu ligamentul
sacrotuberal şi margine medială care se continuă cu fascia toracolombară (fig. 9.2).

9.1.5. LIGAMENTE ACCESORII


Ligamentele accesorii completează posterolateral pelvisul osteofibros şi au valoare
de sindesmoze cu importanţă decisivă atât în stabilizarea pelvină cât şi în determinismul
kinetic al articulaţiei sacroiliace.
Ligamentul sacrotuberal (lig. sacrotuberale) este cea mai puternică structură
conjunctivă organizată a complexului osteoligamentar al pelvisului. Are formă de
clepsidră cu originea pe spinele iliace posterioare, pe interstiţiul marginii laterale a osului
sacrum şi marginea laterală a coccisului. De la această origine extinsă fibrele sale se
dirijează inferior, anterior şi medial, converg spre partea mijlocie a ligamentului şi se
torsionează în jurul propriei axe astfel încât fibrele scurte, coccigiene şi sacrate, se inseră
Articulaţiile centurii pelviene 119

posterior, medial şi superior pe versantul gluteal al tuberozităţii ischiatice iar fibrele lungi,
iliace devin profunde şi se inseră pe versantul perineal al tuberozităţii până la foramenul
obturat şi canalul pudendal. Faţa superficială a ligamentului sacrotuberal este acoperită de
ligamentul sacroiliac posterior lung şi originea muşchiului gluteu mare, iar faţa profundă,
perineală, delimitează împreună cu ligamentul sacrospinos foramenul ischiatic mic prin
care trec mănunchiul neurovascular pudendal şi tendonul muşchiului obturator intern.

Ligg. sacroiliaca interossea


pars profunda pars superficialis
Ligg. sacroiliaca
dorsalia

Ligg. sacroiliaca
interossea
Ligg. sacroiliaca
dorsalia brevia

Ligg. sacroiliaca Ligg. sacroiliaca


ventralia dorsalia longes

Fig. 9.2. Ligamentele articulaţiei sacroiliace.


A. Ligamentele interosoase; B. ligamentele posterioare.

Lig. sacroiliaca ventralia


Canalis
obturatorius

Foramen
Lig. sacro- ischiadicum
spinale majus

Foramen
ischiadicum
Lig. sacro- Lig. sacro- minus
Membrana
coccigeum posterius spinale obturatoria
Lig. sacro- Lig. longitudinale Lig. sacro-
coccigeum laterale anterior tuberale
Lig. sacrotuberale

Fig. 9.3. Ligamentele articulaţiei sacroiliace. A. Ligamentele accesorii şi


sacrococcigiene; B. ligamentele sacroiliace anterioare şi ligamentele accesorii.

Ligamentul sacrospinos (lig. sacrospinosum), mai subţire şi aplatizat, are formă


triunghiulară şi prezintă (fig. 9.3):
 bază orientată posteromedial care se inseră pe buza anterioară a marginilor laterale ale
oaselor sacrum şi coccis;
 vârf dirijat anterolateral care se inseră pe spina ischiatică;
Articulaţiile centurii pelviene 120

 faţă laterală, gluteală, în raport cu segmentul gluteal al mănunchiului neurovascular


pudendal şi cu ligamentul sacrotuberos;
 faţă medială care participă la formarea strâmtorii mijlocii a pelvisului al cărei
diametru transvers se măsoară per vaginam;
 margine superioară care delimitează inferior foramenul ischiatic mare;
 margine inferioară care delimitează împreună cu ligamentul sacrotuberos foramenul
ischiatic mic.
Ligamentul iliolombar (lig. iliolumbale) este alcătuit dintr-un fascicul superior şi
altul inferior care întăresc articulaţia sacroiliacă în partea anterosuperioară. Fasciculul
superior (lig. iliolumbale superius) are originea pe corpul şi baza procesului costal L4 şi se
inseră pe buza anterioară a crestei iliace, adiacentă articulaţiei. Fasciculul inferior (lig.
iliolumbale inferius), mai lat şi mai puternic, are originea pe corpul şi baza procesului costal
L5 şi se inseră pe feţele anterioare ale ligamentului sacroiliac anterior şi capsulei articulare.

M. latissimus
dorsi
Mm.
anterolaterales
abdominis

M. tensor
fasciae latae

M. sartorius

M. rectus
femoris

A B

Fig. 9.4. Mişcările de nutaţie (A) şi contranutaţie (B).

9.1.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de arterele ilio-lombară, sacrate laterale şi gluteală
superioară.
Venele articulaţiei sacroiliace sunt comitante arterelor, iar limfaticele drenează în
limfonodulii iliaci interni.
Inervaţia provine din segmentele medulare L4-S2 şi este asigurată de ramurile
articulare directe ale plexului sacrat şi de ramurile posterioare ale primilor doi nervi sacraţi.
Mai participă la inervaţia articulaţiei sacroiliace nervii gluteal superior şi obturator.
Articulaţiile centurii pelviene 121

9.1.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sacroiliac se realizează printr-un
mecanism de autoblocare de tip ligamentar, mişcările fiind practic nule în această articulaţie
de maximă stabilitate. Mecanismul de autoblocare funcţionează pe baza sinergismului
bilateral coxo-sacro-coxal al cărui substrat anatomic constă în conectarea în manieră
cruciformă a osului sacrum, flectat dorsal, la marginile posterioare ale oaselor coxale prin
chingile anterosuperioare ale ligamentelor sacroilace şi prin cele posteroinferioare formate de
ligamentele sacrotuberal şi sacrospinos. În aceste condiţii, linia de transmisie a greutăţii
corpului de-a lungul coloanei vertebrale trece anterior articulaţiilor sacroiliace şi promontoriul
tinde să basculeze anteroinferior, mişcare căreia i se opune ligamentul sacroilac anterior, iar
sacrumul posterosuperior, mişcare blocată de ligamentele sacroilace interosos şi posterior şi
de ligamentele sacrotuberal şi sacrospinos. Mişcările de alunecare între suprafeţele articulare
sunt limitate de ligamentele iliolombare. În final, mecanismul de autoblocare al articulaţiilor
sacroiliace se realizează şi prin compactarea rugozităţilor suprafeţelor articulare iar greutatea
corpului este preluată de ligamentele sacroiliace şi transmisă articulaţiilor coxofemurale prin
sistemele trabeculare ale liniilor arcuate.
Mişcările în articulaţia sacroiliacă, deşi extrem de reduse, se clasifică în principale,
nutaţia şi contranutaţia, şi accesorii, minime, de alunecare şi rotaţie (fig. 9.4).
Nutaţia se derulează în jurul axei transversale care uneşte cele două tuberozităţi iliace
trecând prin cel de al doilea tubercul al crestei sacrate mediane şi constă în bascularea
anteroinferioară a promontoriului şi deplasarea dorsală a saccrumului şi coccisului. În
consecinţă se accentuează lordoza lombară, creşte distanţa pubococcigiană , spinele iliace
posterosuperioare se apropie, iar tuberozităţile ischiatice se îndepărtează şi diametrul
transversal al strâmtorii pelvine inferioare creşte şi el. Nutaţia se realizează sub acţiunea
muşchilor erector spinal, ischiocrurali, adductor mare şi drept abdominal şi este semnificativ
mai amplă la femeie. În timpul expulziei, când structurile ligamentare pelvine sunt relaxate
datorită impregnării hormonale, nutaţia este cea mai amplă şi creşte cu 15-18mm diametrul
anteroposterior al strâmtorii pelvine inferioare.
Contranutaţia este mişcarea inversă de redresare a sacrumului cu deplasarea
posterosuperioară a promontoriului sub acţiunea muşchilor dorsal mare, drept femural, sartorius şi
tensor al fasciei lata şi are drept consecinţă creşterea diametrului anteroposterior al al strâmtorii
pelvine superioare cu 3-13mm. Contranutaţia este maximă in timpul coborârii pelvine a mobilului
fetal.

9.2. ARTICULAŢIA SACROCOCCIGIANĂ


(ARTICULATIO SACROCOCCYGEA)

Articulația sacrococcigiana este o sincondroză care se realizează între ultimul


segment sacrat şi primul segment coccigian. Suprafeţele articulare, uşor covexă pe sacrum
şi concavă pe coccis, au formă eliptică cu axa mare transversală şi sunt unite printr-un
fibrocartilaj întărit la periferie de cinci perechi de ligamente (fig. 9.5):
 ligamentul sacrococcigian anterior (lig. sacrococcygeum anterius) are originea pe
faţa ventrală a ultimului segment sacrat şi se inseră pe toată faţa ventrală a coccisului;
 ligamentul sacrococcigian lateral (lig. sacrococygeum laterale) are originea pe
tuberculul teminal al vârfului osului sacrumului şi se inseră pe procesul transvers al
bazei coccisului;
 ligamentul sacrococcigian posterior (lig. sacrococcygeum posterius) are originea pe
extremitatea distală a crestei sacrate mediane, acoperă hiatusul sacrat şi se inseră pe pe
toată faţa dorsală a coccisului;
Articulaţiile centurii pelviene 122

 ligamentul sacrococcigian articular (lig. sacrococcygeum articulare), situat pe


peretele anterior al hiatusului sacrat, are originea pe pe faţa dorsolaterală a ultimului
segment sacrat şi se inseră pe toată faţa omonimă a primului segment coccigian;
 ligamentul intercoccigian (lig. intercoccygeum) are originea pe procesul transvers al
coccisului şi se inseră pe marginea laterală a celui de al doilea segment coccigian

Lig. sacrococcigeum
posterius Articulatio
intercornualis

Lig. sacrococcigeum Lig. sacrococcigeum


laterale articulare

Fig. 9.5. Articulaţia sacrococcigiană – faţa posterioară.

La acestea se adaugă ligamentele intercornuale care unesc coarnele celor două oase,
au valoare de sindesmoze şi se osifică precoce.
Mişcările în articulaţia sacrococcigiană sunt minime, pasive şi constau în dislocarea
dorsală a coccisului (extensia coccisului) în timpul naşterii şi, rareori, al defecaţiei. Articulaţia
se osifică la vârstnici.

9.3. SIMFIZA PUBIANĂ


(SYMPHYSIS PUBICA)

9.3.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Simfiza pubiană este o sincondroză mediană care închide anterior pelvisul, limitează
inferior peretele anterolateral al abdomenului şi anterosuperior perineul anterior.

9.3.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt reprezentate de cele două feţe simfizare (facies
symphsialis) ale corpurilor oaselor pubiene care au formă ovalară cu axa mare dirijată
inferolateral, sunt acoperite de un strat subţire cartilaj hialin care aderă la discul articular.
Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact prin intermediul discului interpubian întărit de
ligamentele pubiene.

9.3.3. DISCUL INTERPUBIAN (DISCUS INTERPUBICUS)


Discul interpubian este fibrocartilajul interpus între suprafeţele articulare, are un
pronunţat dimorfism sexual fiind lat şi scurt la femeie, îngust şi înalt la bărbat. Pe secţiune
sagitală are formă triunghiulară şi prezintă bază orientată posteroinferior, spre diafragma
urogenitală, feţe laterale aderente la suprafeţele articulare şi o margine periferică al cărei
Articulaţiile centurii pelviene 123

pericondru se continuă cu periostul corpurilor oaselor pubiene. Uneori, mai frecvent la femei,
în zona centrală a discului articular se găseşte o cavitate centrală (cavum articulare) sub
formă de fantă verticală care conţine lichid de tip sinovial (fig. 9.6, 9.7).

Lig. pubicum superius

Discus
interpubicus

Cavum
articulare

Lig. pubicum
anterius

Lig. pubicum
inferius (arcuatum)

Fig. 9.6. Simfiza pubiană. S-a rezecat o lamă subţire


din corpurile pubiene pentru evidenţierea cavităţii centrale a
discului interpubian.

A B

Fig. 9.7. Aspectul computertomografic (A) şi radiografic (B)


al simfizei pubiene.

9.3.4. LIGAMENTELE SIMFIZEI PUBIENE


Ligamentul pubian superior (lig. pubicum superius) este dispus orizontal, pe faţa
superioară a articulaţiei, între cei doi tuberculi pubieni.
Ligamentul pubian anterior (lig. pubicum anterius) este fomat din fibre transversale
dispuse pe faţa anterioară a articulaţiei şi este întărit de:
 fibre longitudinale superioare provenite din fasciile muşchilor oblic extern, drept
abdominal, piramidal şi din ligamentelor suspensoare ale penisului sau clitorisului;
Articulaţiile centurii pelviene 124

 fibre longitudinale inferioare aparţinând originilor muşchilor adductor mare şi


gracilis.
Ligamentul pubian posterior (lig. pubicum posterius) este format din fibre
transversale subţiri care dublează faţa posterioară a articulaţiei.
Ligamentul arcuat pubian (lig. pubicum arcuatum), dispus pe faţa inferioară a
simfizei, este o lamă fibroasă rezistentă, cu înălţimea de 10-12 mm, formată din fibre
profunde, transversale şi fibre superficiale, arcuate cu concavitatea posterior. În ansamblu
are formă triunghiulară şi prezintă faţă superioară în raport cu muşchiul levator anal şi
elementele spaţiului retropubian, faţă inferioară în raport cu elementele erectile ale
perineului anterior, margini laterale care se inseră pe ramura descendentă a pubisului şi o
bază ascuţită, orientată posterior, care delimitează cu ligamentul perineal transvers un spaţiu
prin care trece vena dorsală a penisului sau a clitorisului.

9.3.5. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de ramurile suprapubiene şi retropubiene ale arterei
obturatorii şi de ramuri ale arterei perineale superficiale, venele sunt comitante arterelor, iar
limfaticele drenează în limfonodulii iliaci interni.
Inervaţia provine din nervii pudendal, iliohipogastric şi ilioinghinal.

9.3.6. BIOMECANICA
Simfiza pubiană, stabilizată de aparatul discoligamentar şi de muşchii oblic extern,
drept abdominal, adductor lung şi pectineu este practic imobilă. În timpul naşterii, datorită
impregnării hormonale a structurilor colagene articulare pelvine, suprafeţele articulare ale
simfizei pubiene se pot îndepărta cu 2-3mm, facilitând pasajul mobilului fetal.
CAPITOLUL 10

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


Articulaţiile membrului inferior 127

10. ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR


(JUNCTURAE MEMBRI INFERIORIS LIBERI)

10.1. ARTICULAŢIA COXOFEMURALĂ (ARTICULATIO COXAE)

10.1.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulaţia coxofemurală conectează stilopodiul organului apendicular caudal cu
centura pelvină care nu mai are caracter de structură antimeră mobilă deoarece, datorită
fuziunii pieselor componente ale oaselor coxale, este lipsită de mobilitate intrinsecă
unilaterală. De asemenea, lipseşte şi mobilitatea reciprocă extrinsecă bilaterală, atât datorită
fuziunii oaselor coxale la nivelul simfizei pubiene, cât şi fixării lor posterolaterale la nivelul
articulaţiilor sacroiliace. Se formează astfel pelvisul osos, schelet al etajului abdominopelvin
al trunchiului care, funcţional, prezintă o faţă medială, viscerală, şi alta laterală, apendiculară,
centrată de articulaţia coxofemurală.
Din punct de vedere anatomic, este o enartroză multiaxială de tip sferoidal care se
realizează între extremitatea superioară a femurului şi cavitatea articulară a feţei laterale a
osului coxal.

A B
Fig. 10.1. Articulaţia coxofemurală.
A. aspect computertomografic; B. aspect radiografic.

10.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafețele articulare sunt reprezentate de complexul capitulocervical al extremităţii
superioare a femurului şi de cavitatea acetabulară a osului coxal. Suprafaţa articulară femurală
este alcătuită dintr-o zonă centrală, reprezentată de capul femural, şi alta periferică,
reprezentată de colul femural. Zona centrală prezintă o arie subcartilaginoasă extinsă care
ocupă toată convexitatea capului femural (două treimi dintr-o sferă), şi alta subtendinoasă,
restrânsă la fovea capitis (fig. 10.1).
Zona periferică este subsinovială şi ocupă toată faţa anterioară şi 2/3 mediale ale
feţei posterioare a colului femural.
Articulaţiile membrului inferior 128

Acetabulum, cavitea articulară profundă de pe faţa laterală a osului coxal, prezintă o


zonă centrală, subsinovială, fossa acetabuli care adăposteşte corpul adipos acetabular, şi alta
periferică, subcartilaginoasă, facies lunata, care vine în contact cu capul femural.

Labrum
acetabulare
Capsula Recessus
articularis perilimbicus

Retinacula
capsulae
Plica
pectineofoveolaris
Lig. teres

Pulvinar
acetabuli
Zona
orbicularis
Lig. transversum acetabuli

Fig. 10.2. Elementele constitutive ale articulaţiei coxofemurale.

Lig. iliofemurale Lig. iliofemurale


pars transversa pars transversa

Bursa
iliopectinea Zona
orbicularis

Lig.
ischiofemurale
Lig. iliofemurale
A pars transversa Lig. pubofemurale B
Fig. 10.3. Articulaţia coxofemurală.
A. Ligamente anterioare; B. Ligamente posterioare.

10.1.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară are forma unui manşon fibros dens, mai gros anterior şi superior,
care se inseră:
 proximal, pe limbul acetabular şi pe marginea periferică a ligamentului transvers
excentric de inserţia labrului fibrocartilaginos;
 distal, pe linia intertrohanterică şi pe faţa posterioară a colului femural, de-a lungul
unei linii care uneşte treimea laterală cu cele două treimi mediale, şi urmează
tendonul muşchiului obturator intern.
Articulaţiile membrului inferior 129

Faţa anterioară a colului femural, deşi mai restrânsă anatomic, este în întregime
intracapsulară, în timp ce faţa posterioară, mai extinsă, este extracapsulară în treimea laterală
a colului femural, şi devine intracapsulară în cele două treimi mediale (fig. 10.2).
Capsula articulaţiei coxofemurale este organizată pe două planuri: unul superficial
alcătuit din fibre longitudinale, oblice şi arcuate, şi altul profund, cu fibrele circulare. Fibrele
longitudinale sunt paralele cu axa colului femural şi se condensează sub forma ligamentelor
iliofemural, pubofemural şi ischiofemural. La nivelul inserţiei femurale cele mai profunde
fibre longitudinale se reflectă medial, urmează un scurt traiect recurent subsinovial - fibre
retinaculare (retinacula capsulae)- şi capătă caracter portvas şi portnev, conţinând
cotingentul lateral al vaselor şi nervilor pentru colul şi capul femural. Fibrele oblice, de
întărire, intersectează fibrele longitudinale şi, pe ansamblul capsulei, descriu traiecte
spiroidale între originea acetabulară şi inserţia femurală. Fibrele arcuate sunt dispuse la
extremităţile capsulei, întărind inserţiile sale acetabulară şi femurală. Fibrele profunde,
circulare, se condensează pe faţa profundă a ligamentului ischiofemural, formând zona
orbicularis.

10.1.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială se inseră proximal pe limbul acetabular, de-a lungul marginii
externe a labrum-ului şi se reflectă pe faţa profundă a capsulei, formând recesul perilimbic.
De la nivelul inserţiei acetabulare sinoviala căptuşeşte faţa profundă a capsulei până la inserţia
femurală, apoi se reflectă medial, tapisează toată suprafaţa intracapsulară a colului femural şi
inseră de-a lungul joncţiunii osteocartilaginoase cervicocapitale. Sinoviala cervicală acoperă
fibrele retinaculare ale capsulei şi formează numeroase plici sinoviale situate superior,
anterior şi inferior, dintre care cea mai bine reprezentată este plica pectineofoveală a lui
Amantinus, dispusă de-a lungul marginii inferioare a colului femural. La nivelul incizurii
acetabulare membrana sinovială se inseră la periferia osteocartilaginoasă a fosei acetabulare,
tapisează corpul adipos acetabular (pulvinar acetabuli) şi faţa profundă a ligamentului
transvers, şi trimite o prelungire centrală, intra-articulară, de tip vaginal, care acoperă toată
suprafaţa ligamentului capului femural şi se inseră la periferia foveei capitis.

10.1.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentul iliofemural (lig. iliofemorale) al lui Bertin sau ligamentul”în Y” al lui
Bigelow are forma literei „Y” inversată cu vârful (originea) la spina iliacă antero-inferioară,
sub originea tendonului direct al muşchiului drept femural. De la origine fibrele sale se
evazează în evantai, acoperă faţa anterioară a capsulei articulare şi se inseră pe toată lungime
liniei intertrohanterice. Ligamentul ilio-femural prezintă două condensări periferice, una
superioară, pars tranversa (ligamentul iliofemural lateral sau iliotrohanterian), care se inseră
pe tuberculul superior al liniei intertrohanterice, şi alta inferioară, pars descendens
(ligamentul iliofemural medial sau iliotrohantinian), care se inseră pe tuberculul inferior al
liniei intertrohanterice. Cele două fascicule sunt separate de o zonă centrală, mai laxă, care
conferă ligamentului aspectul caracteristic. Marginea inferomedială a ligamentul ilio-femural
delimitează, împreună cu marginea superolaterală a ligamentul pubofemural şi cu marginea
anterioară a osului coxal la nivelul eminenţei iliopubice triunghiul iliopectineu, zona slabă a
capsulei prin care se exteriorizează bursa iliopectinea. Ligamentul ilio-femural este cotat ca
cea mai puternică structură ligamentară capsulară din organism şi suportă o întindere de circa
350 kgf (fig.10.3).
Ligamentul pubofemural (lig. pubofemorale) are formă triunghiulară cu baza
orientată proximal, care se inseră pe eminenţa iliopubică, ramura orizontală al pubisului,
creasta obturatorie şi zona adiacentă a membranei obturate. De la această origine fibrele
ligamentului converg distal şi se împart într-un fascicul lateral, care aderă la capsulă şi
Articulaţiile membrului inferior 130

fuzionează cu faţa profundă a ligamentului iliofemural medial, şi altul medial, care se inseră
la baza trohanterului mic. În ansamblu, fasciculele ligamentului iliofemural şi ligamentul
pubofemural au aspectul literelor „Z” sau „N” culcat (ligamentul în „N” al lui Welcker).
Ligamentul ischiofemural (lig. ischiofemorale) se formează prin condensarea
fibrelor oblice şi spiralate ale capsulei în partea postero-inferioară a articulaţiei. De la originea
sa pe ischion, postero-inferior faţă de acetabulum, fibrele ligamentului ischiofemural se
dirijează posterior, superior şi lateral şi se inseră pe zona orbiculară şi pe marele trohanter,
medial faţă de fosa trohanterică şi profund faţă de ligamentul iliofemural. Faţa suprficială a
ligamentului prezintă un şanţ prin care alunecă tendonul muşchiului obturator extern.
Zona orbiculară (zona orbicularis), a lui Weber, se formează prin condensarea
fibrelor circulare ale planului profund al capsulei articulare sub forma unei benzi fibroase
inelare, perpendiculare pe axa colului, care solidarizează inserţiile trohanteriene ale celor trei
ligamente coxofemurale. Se exteriorizează şi devine evidentă în partea posteroinferioară a
articulaţiei, între ligamentele ischiofemural şi pubofemural.

Labrum Pulvinar
acetabulare acetabuli

Facies
lunata

Vagina synovialis
lig. teres Lig.transversum
acetabuli

Fig. 10.4. Structuri conjunctive


intraarticulare.

10.1.6. STRUCTURI CONJUNCTIVE INTRAARTICULARE


Ligamentul transvers acetabular (lig. transversum acetabuli) este o bandă de ţesut
conjunctiv fibros dens, turtită centrolateral, care se inseră pe marginile şanțului ischiopubic şi
completează posteroinferior facies lunata. Ligamentul transvers transformă şanţul în foramen
ischiopubic prin care trec vasele şi nervii pentru capul femural, iar corpul adipos acetabular
comunică cu ţesutul adipos al regiunii obturatorii. Prezintă faţă centrală, femurală, acoperită
de cartilaj hialin, faţă periferică, acoperită de sinoviala recesului perilimbic, margine
periferică pe care se inseră labrul acetebular, şi margine foraminală care închide şanţul
ischiopubic (fig. 10.4).
Labrul acetabular (labrum acetabulare) este un inel fibrocartilaginos care amplifică
profunzimea acetabulului şi depăşeşte lateral ecuatorul capului femural.
Lab rul acetabular prezintă:
 circumferinţă aderentă, periferică, inserată pe limbul acetabular şi pe marginea
periferică a ligamentului transvers;
 circumferinţă liberă, proeminentă în cavitatea articulară, între faţa profundă a
capsulei şi capul femural;
Articulaţiile membrului inferior 131

 suprafaţă periferică, convexă, care delimitează cu faţa profundă a capsulei recesul


perilimbic;
 suprafaţa centrală, concavă, în raport cu capul femural.
Ligamentul capului femural sau ligamentul rotund (lig. capitis femoris, lig. teres
femoris) este o bandă fibroasă triunghiulară, turtită craniocaudal a cărei bază se inseră prin
trei fascicule pe marginile şanţului ischiopubian şi pe marginea foraminală a ligamentului
transvers. De la originea sa acetabulară, ligamentul rotund se dirijează superomedial şi vârful
său se inseră tangenţial pe fovea capitis astfel încât fibrele sale inferioare sunt cele mai lungi.
Prezintă o faţă superioară, femurală, concavă, în raport cu faţa inferioară a capului femural,
şi alta inferioară, acetabulară, convexă, în raport cu sinoviala care acoperă pulvinar
acetabuli. Ligamentul rotund are rol de mezou port vas şi port nerv pentru capul femural
deoarece prezintă o vagină sinovială proprie, conţine ramura acetabulară a arterei obturatorii
şi numeroase terminaţii nervoase proprioceptive care iau calea ramurii articulare acetabulare a
nervului obturator.

A Rr.articulares Rr.articulares B
Ramus centrales
ascendens centrales Pulvinar
acetabuli

Ramus
transversus
A.lig.teres
Ramus
descendens Ramus A.circumflexa
A.lig.teres acetabularis femoris medialis
Plica pectineo-
A.circumflexa A.obturatoria
foveolaris
femoris lateralis A.profunda femoris A.profunda femoris

Fig. 10.5. Vascularizaţia articulaţiei coxofemurale.


A. Vedere anterioară; B. Vedere posterioară.

Corpul adipos acetabular (pulvinar acetabuli) este o masă de ţesut adipos


fibroelastic subsinovial care ocupă fosa acetabulară şi comunică prin foramenul ischiopubian
cu ţesutul adipos al regiunii obturatorii. Conţine numeroase terminaţii aferente proprioceptive
care culeg infomaţii privind variaţiile presiunii intraarticulare şi ale tracţiunii şi întinderii
exercitate asupra ligamentelor rotund şi transvers în timpul locomoţiei.

10.1.7. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Articulaţia coxofemurală este împărţită de placa epifizară a capului femural în două
teritorii arteriale, unul medial supleat de artera obturatorie şi altul lateral, tributar arterei
femurale profunde. Ramura articulară a arterei obturatorii pătrunde prin foramenul
ischiopubian şi, la nivelul corpului adipos acetabular, se împarte într-o ramură laterală,
artera ligamentului rotund, care vascularizează segmentul central central al capului femural
situat medial faţă de placa epifizară, şi alta medială care se distribuie structurilor acetabulare
adiacente (fig. 10.5).
La vascularizaţia versantului acetabular al articulaţiei coxofemurale mai participă
arterele gluteale superioară şi inferioară. Artera femurală profundă participă la
vascularizaţia articulaţiei prin colateralele sale circumflexe femurale medială şi laterală ale
Articulaţiile membrului inferior 132

căror ramuri mediale se anastomozează şi formează cercul arterial pericervical. Acesta dă


ramuri centrale, articulare, care perforează inserţia cervicală a capsulei, străbat axial
retinaculele capsulare şi se distribuie colului şi segmentului periferic al capului femural, situat
lateral faţă de placa epifizară.
Venele articulaţiei sunt comitante arterelor.
Limfaticele drenează în limfonodulii inghinali profunzi şi iliaci externi.
Inervaţia este asigurată de ramurile articulare ale nervilor obturator, femural, gluteal
superior şi de ramura articulară a nervului muşchiului pătrat femural.

10.1.8. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic la nivelul articulaţiei coxofemurale
sunt de tip osteomusculoligamentar cu dominantă osoasă, determinate de geometria reciprocă
a suprafeţelor articulare şi de prezenţa labrul acetabular care favorizează contenţia capului
femural în acetabul, de structurile conjunctive capsulare axiale şi circulare şi de tonusul
muşchilor scurţi periarticulari cu fibrele paralele ca axa colului femural.
Flexia şi extesia se execută în jurul axei transversale mediolaterale care trece prin
centrul geometric al capului femural. Flexia este cea mai amplă mişcare în articulaţia
coxofemurală şi are valoarea de130-1400. Se realizează sub acţiunea muşchiului iliopsoas
asistat de muşchii pectineu, drept femural şi sartorius, şi este limitată de apoziţia feţelor
ventrale ale coapsei şi abdomenului şi de întinderea muşchilor pelvicrurali. Extensia are
valoarea de aproximativ 150, se realizează sub acţiunea muşchiului gluteu mare şi este limitată
de întinderea ligamentului iliofemural.
Abducţia şi adducţia se execută în jurul axei orizontale anteroposterioare care trece
prin centrul geometric al capului femural. Abducţia are valoarea de aproximativ 30-400, se
realizează sub acţiunea muşchilor glutei mijlociu şi mic asistaţi de tensorul fasciei lata şi
sartorius, şi este limitată de tensiunea muşchilor adductori, a ligamentului pubofemural şi a
fasciculului descendent al ligamentului iliofemural. Adducţia are valoarea de aproximativ 20-
300 şi implică încrucişarea coapselor; se realizează sub acţiunea muşchilor adductori mare,
lung şi scurt asistaţi de muşchii gracilis şi pectineu, şi este limitată de tensiunea fasciculului
transvers al ligamentului iliofemural.
Rotaţia laterală şi medială se execută în jurul axei verticale care uneşte centrul
geometric al capului femural cu mijlocul spaţiului intercondilian. Rotaţia laterală are valoarea
de aproximativ 40-500, se realizează sub acţiunea muşchilor scurţi retroarticulari obturator
intern şi extern, gemen superior şi inferior şi pătrat femural, şi este asistată de muşchii
adductori, piriform, gluteu mare şi sartorius. Mişcarea de rotaţie laterală este limitată de
tensiunea fasciculului transvers al ligamentului iliofemural. Rotaţia medială este lipsită de
forţă, are valoarea de aproximativ 30-400 şi este realizată de fibrele anterioare ale muşchilor
glutei mijlociu şi mic.
Circumducţia se realizează prin sumarea succesivă a celor trei tipuri de mişcări
descrise.

10.2. ARTICULAŢIA GENUNCHIULUI (ARTICULATIO GENU)

10.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulaţia genunchiului interconectează stilopodiul cu zeugopodiul organului
apendicular caudal şi este implicată atât în staţiunea bipedă prin stabilizarea verticală a axei
membrului inferior şi menţinerea patrulaterului de sprijin, cât şi în locomoţia activă prin
angularea gambei pe coapsă.
Din punct de vedere anatomic, capsula unică justifică denumirea de complex articular
sau articulaţie compusă (articulatio composita), alcătuită din două entităţi anatomice
Articulaţiile membrului inferior 133

asamblate funcţional sub forma unui etaj proximal, reprezentat de o falsă trohleartroza
femuropatelară, şi a altuia distal, format din articulaţia bicondiliană femurotibială.
Funcţional, existenţa unei trohleartroze adevărate este cel puţin discutabilă deoarece în
articulaţia genunchiului nu există un determinism kinetic uniaxial de tip osos al mişcărilor
dominante de flexie şi extensie, iar patela are contact femural nemijlocit numai în fazele iniţiale
ale extensiei gambei pe coapsă, când are rol de hipomochlion al tendonului muşchiului cvadriceps
femural. Incongruenţa suprafeţelor articulare femurotibiale este nesemnificativ corectată de
prezenţa meniscurilor care apar ca elemente active ale mişcărilor, fiind dotate cu aparat motor
propriu.

10.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare care participă la formarea articulaţiei genunchiului, situate pe
extremitatea inferioară a femurului, faţa posterioară a patelei şi extremitatea superioară a
tibiei, au morfologie complexă şi pot fi clasificate in subcartilaginoase, subsinoviale şi
subligamentare (fig. 10.6, 10.7).

Fig. 10.6. Aspectul radiologic al suprafeţelor articulare


ale articulației genunchiului.
A. faţă; B. profil.

Suprafeţele subcartilaginoase sunt reprezentate de:


 faţa patelară a femurului (facies patellaris), alcătuită din două versante, unul
lateral, mai extins axial şi transversal, şi altul medial, mai restrâns, înclinate
convergent spre un şanţ vertical, dispus în axa corpului femurului care le separă;
 suprafeţele articulare condiliene care ocupă feţele anterioare, inferioare şi
posterioare ale condililor femurali şi sunt separate de suprafaţa patelară prin linile
condilopatelare medială şi laterală;
 faţa articulară a patelei (facies articularis) care ocupă patru cincimi superioare din
faţa posterioară a osului şi reprezintă imaginea negativă a feţei patelare femurale
prezentând o creastă verticală şi două versante, lateral şi medial, înclinate divergent
faţă de creastă;
 faţa articulară a condilului tibial lateral (facies articularis condyli lateralis), mai
extinsă transversal;
 faţa articulară a condilului tibial medial (facies articularis condyli medialis), mai
Articulaţiile membrului inferior 134

extinsă în sens anteroposterior. Ambele suprafeţe tibiale prezintă câte o zonă


periferică plană, de contact meniscal, care circumscrie zona centrală mai escavată,
de contact condilian.

Facies patellaris Tendo m. quadriceps femoris

Recessus
suprapatellaris
Facies articularis Facies articularis
condyli lateralis condyli medialis
Area inter-
condylaris
anterior

Corpus adiposum
Plica alaris infrapatellare

“Odd” facies

Fig. 10.7. Suprafeţele articulare femuropatelare.


Suprafeţele subsinoviale ocupă cincimea inferioară a feţei anterioare a femurului care
corespunde recesului sinovial subcvdricipital, cincimea inferioară a feţei posterioare a
patelei şi jumătatea anterioară a ariei intercondiliene anterioare (area intercondylaris
anterior) care au raport cu corpul adipos infrapatelar Hoffa.
Suprafeţele subligamentare sunt reprezentate de fosa intercondiliană a femurului, de
eminenţa intercondiliană, zona adiacentă a ariei intercondiliene anterioare şi toată aria
intercondiliană posterioară ale tibiei.

10.2.3.CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară are forma unui manşon fibros incomplet anterior şi posterior, care
se inseră la periferia suprafeţelor articulare femuropatelare şi tibiale. Este alcătuită din fibre
profunde, proprii, femurotibiale, şi fibre superficiale, de întărire care, în ansamblu,
formează aparatul capsuloligamentar al genunchiului.
Fibrele profunde sunt mai bine reprezentate lateral şi medial şi pot fi lungi,
femurotibiofibulare, care vor forma ligamentele colaterale medial şi lateral, şi scurte
femuromeniscale şi tibiomeniscale care au originea la periferia suprafeţelor articulare
femurale şi tibiale şi se inseră pe contururile periferice ale meniscurilor articulare.
Anterior şi posterior capsula pare să lipsească, dar această discontinuitate este numai
aparentă. În partea anterioară fibrele sale profunde se inseră pe marginile şi faţa profundă ale
tendonul muşchiului cvadriceps femural, marginile patelei şi ale tendonului rotulian, dar
continuitatea capsulopatelocvadricipitală este mascată de planurile fasciale multiple ale
retinaculelor patelare. În partea posterioară fibrele profunde ale capsulei se inseră pe marginile
periferice ale ligamentelor încrucişate şi sunt acoperite de ligamentele popliteale oblic şi arcuat.
Fibrele superficiale întăresc capsula la periferie, provin din structurile
musculoaponevrotice periarticulare şi formează retinaculele patelei şi ligamentele popliteu oblic
şi arcuat.
Articulaţiile membrului inferior 135

10.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială se inseră la periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare
femurale, patelare şi tibiale, tapisează suprafeţele articulare subsinoviale şi faţa profundă a
capsulei în compartimentele meniscofemural şi meniscotibial dar lasă extrasinovial eminenţa
şi ariile intercondiliene, ligamentele cruciate şi corpul adipos infrapatelar.
Cavitatea sinovială (articulară), cvadripartită, este alcătuită dintr-o parte centrală şi
trei recesuri cu topografie suprapatelară, posterolaterală şi posteromedială. Partea
centrală este limitată anterosuperior de patelă, anteroinferior de corpul adipos infrapatelar
care proemină sub forma plicilor sinoviale infrapatelară şi alare medială şi laterală, iar
posterior de suprafaţa patelară a femurului şi de ligamentele cruciate. Meniscurile articulaţiei
genunchilui împart incomplet partea centrală a cavităţii articulare într-un compartiment
inferior, mai restrâns, meniscotibial, şi altul superior meniscofemural, mai extins, care
comunică larg cu cele trei recesuri. Recesul suprapatelar, limitat anterior de faţa profundă a
muşchiului cvadriceps femural şi posterior de faţa anterioară a femurului, se extinde cranial
pe o distanţă de 10-12 cm; pe domul recesului şi pe faţa sa anterioară se inseră fibre din
muşchiul vast intermediar formând mușchiul articularis genu care mobilizează cranial
recesul în timpul extensiei gambei pe coapsă. Recesurile posterioare, medial şi lateral
comunică anterior cu cavitatea centrală şi sunt separate posterior de un sept vertical format de
sinoviala care căptuşeşte ligamentele cruciate şi de plicile infrapatelare. Recesurile se extind
posterosuperior faţă de condilii femurali, sub originile muşchilor gemeni, formând recessurile
subtendinoase al muşchiului gastrocnemian. Recesul posterolateral trimite o prelungire de-a
lungul tendonului muşchiului popliteu care se exteriorizează prin hiatusul popliteu şi
formează pe faţa posterioară a capsulei, bursa subtendinea m. poplitei.
Corpul adipos infrapatelar (corpus adiposum infrapatellare) este o structură
adipoasă şi vasculară subsinovală care ocupă spaţiul rezultat din incongruenţele anterioare
femuropatelotibiale. În secţiune sagitală acest spaţiu are formă triunghiulară cu vârful în fosa
intercondiliană şi baza anteroinferior spre din zona nearticulară a feţei posterioare a patelei,
faţa posterioară a tendonului patelei şi partea anterioară a ariei intercondiliene anterioare.
Prezintă o faţă posterosuperioară care determină plicile sinoviale infrapatelară şi alare în
raport cu şanţul vertical al feţei patelare a femurului şi cu spaţiul intercondilian, şi alta
posteroinferioară, în raport cu zona anterioară a ariei intercondiliene anterioare şi cu
ligamentele cruciate. Corpul adipos infrapatelar se prelungeşte superolateral şi peripatelar
formând suportul conjunctivovascular al plicilor sinoviale suprapatelară şi mediopatelare.
Bursele seroase periarticulare. Între structurile periarticulare şi capsula propriu-zisă
se dezvoltă următoarele burse seroase subcutanate periarticulare, submusculotendinoase,
preosoase şi subligamentare.
Bursa prepatellaris subcutanea situată în grosimea ţesutului celuloadipos subcutanat
al regiunii patelare.
Bursa prepatellaris subfascialis situată între fascia superficială şi expansiunea
prepatelară a tendonului m. cvadriceps femural.
Bursa infrapatellaris subcutanea situată în grosimea ţesutului celuloadipos
subcutanat al regiunii patelare, anterior ligamentului patelei şi tuberozităţii tibiei.
Bursa infrapatellaris profunda situată între corpul adipos infrapatelar şi faţa profundă
a ligamentului patelei.
Bursa m. poplitei situată între faţa profundă a muşchiului popliteu și suprafaţa
omonimă a feţei posterioare a tibiei.
Bursa subtendinea m. bicipitis femoris situată pe faţa profundă a tendonului
muşchiului biceps femural.
Bursa subtendinea m.gastrocnemii lateralis include parţial fabella şi poate comunica
cu recesul subgastrocnemian al sinovialei articulaţiei genunchiului.
Articulaţiile membrului inferior 136

Bursa subtendinea m.gastrocnemii medialis este situată între originea muşchiului şi


faţa posterioară a capsulei. Hipertrofia sa (în special posttraumatică) produce chistul Baker
care proemină în spaţiul popliteu.
Bursa subtendinea m.semimembranosi, situată între faţa posterioară a capsulei şi pes
anserinus profundus.
Bursa anserina situată între faţa medială a tibiei şi pes anserinus superficials.

10.2.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale), condensare plurifasciculară a
fibrelor capsulei articulare, este alcătuit din (fig. 10.8):

Tendo et m.
Tendo m. quadriceps femoris
adductor magnus
Retinacula (R.)
Tendo m. patellae mediales
semimembranosus
R. patellofemurale
Lig. collaterale transversale
mediale posterius R. patellotibiale
Lig. collaterale mediale transversale
pars femurotibialis R. longitudinale
pars meniscofemuralis mediale
pars meniscotibialis Tendo m.
Pes anserinus profundus semimembranosus
pars horizontalis
Lig. patellae
Pes anserinus M. semitendinosus
superficialis M. gracilis
M. sartorius

Fig. 10.8. Ligamentul colateral medial şi retinaculele


mediale ale patelei.

 parte anterioară, superficială, formată din fibre verticale lungi (9-11cm) care au
originea pe epicondilul femural medial sub tuberculul muşchiului adductor mare şi se
inseră pe condilul tibial medial şi faţa medială a tibiei, sub pes anserinus superficialis,
de care este separat printr-o bursă seroasă;
 parte intermediară, profundă, formată din:
 pars femuromeniscalis, ale cărei fibre, oblice posteroinferior, au originea pe
epicondilul femural medial, sub tuberculul muşchiului adductor mare, şi se
inseră pe marginea periferică a meniscului medial;
 pars tibiomeniscalis, cu fibre oblice posterosuperior care au originea pe
condilul tibial medial şi faţa medială a tibiei sub partea superficială a
ligamentului colateral medial şi se inseră pe marginea periferică a meniscului
medial;
 parte posterioară, numită şi ligamentul colateral tibial posterior (lig. collaterale
tibiale posterius) care are originea pe epicondilul femural medial, posteroinferior faţă
de tuberculul muşchiului adductor mare şi se inseră pe condilul tibial medial, superior
faţă de şanţul tendonului orizontal al muşchiului semimembranos,.
Articulaţiile membrului inferior 137

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare) are formă de cordon


cilindric, subţire dar puternic, situat la distanţă de aproximativ 1cm de faţa laterală a capsulei
de care este separat prin tendonul şi bursa seroasă a muşchiului popliteu şi mănunchiul
neurovascular posteroinferior al articulaţiei. Are originea pe epicondilul femural medial,
superior faţă de foseta muşchiului popliteu şi se dirijează inferior şi posterior, spre suprafaţa
prespinală a capului fibulei pe care se inseră trecând printre fibrele tendonului distal al
muşchiului biceps femural (fig. 10.9).

Tendo et m.
quadriceps femoris
Retinacula (R.)
patellae mediales Tendo m. biceps
R. patello- femoris
femurale laterale
R. tractus
iliotibialis
R. longitudinale Tendo m. popliteus
laterale
R. patellotibiale Caput fibulare Tractus
transversale Caput tibiale iliotibialis
Lig. collaterale
Lig. patellae laterale
Tuberculum
Gerdy

Fig. 10.9. Ligamentul colateral lateral şi retinaculele


laterale ale patellei.

Ligamentul popliteu oblic (Ligamentum popliteum obliquum) are originea pe


marginea posterolaterală a tendonului distal al muşchiului semimembranos, se dirijează
superior şi lateral şi se inseră pe faţa laterală a condilului femural lateral şi pe zona adiacentă a
feţei posterioare a capsulei. Fibrele sale, evazate în evantai, cu numeroase foramine vasculare,
încrucişează faţa posterioară a capsulei şi faţa anterioară a arterei poplitee şi reprezintă
fasciculul superolateral al pes anserinus profundus.
Ligamentul popliteu arcuat (Ligamentum popliteum arcuatum) are originea pe
capul fibulei şi se dirijează superomedial, încrucişează faţa superficială şi inserţia meniscală a
muşchiului popliteu, apoi se inflectează caudal de-a lungul marginii inferomediale a
muşchiului şi se inseră pe faţa posterioară a capsulei, în zona sa inferomedială. Fibrele cele
mai laterale ale ligamentului popliteu arcuat sunt verticale şi se inseră pe fabella, sesamoidul
muşchiului gemen lateral formând ligamentul fabelofibular (lig. fabellofibulare).
Ligamentul popliteu arcuat are valoare de retinacul pentru muşchiul popliteu de care este
separat printr-o bursă seroasă (fig. 10.10).
Retinaculul medial al patelei (Retinaculum patellae mediale) formează împreună cu
ligamentul colateral medial complexul funcţional medial de stabilizare a genunchiului şi
este alcătuit din:
 fibre verticale, retinaculul longitudinal medial (retinaculum longitudinale
mediale), reprezentate de fibrele posteromediale ale fasciei muşchiului vast medial
care se inseră pe condilul tibial medial şi pe faţa medială a corpului tibiei, superior faţă
de pes anserinus superficiale;
Articulaţiile membrului inferior 138

 fibre transversale, reprezentate de ligamentul patelofemural medial (ligamentum


patellofemurale mediale) care uneşte marginea medială a patelei cu epicondilul
femural medial şi ligamentul patelotibial medial (ligamentum patellotibiale
mediale) care uneşte marginea medială a patelei cu condilul medial al tibiei.

Caput mediale Caput laterale


m. gastrocnemii Capsula m. gastrocnemii
articularis

Lig. popliteum
obliquum Lig. fabello-
Tendo m. semi- fibulare
membranosus pes Lig. popliteum
anserinus profundus arcuatum
Lig. collaterale
Lig. collaterale
laterale
mediale

M. popliteus

Fig. 10.10. Ligamentele feţei posterioare a articulaţiei


genunchiului.

Retinaculul lateral al patelei (Retinaculum patellae laterale) formează împreună cu


ligamentul colateral lateral şi tractul iliotibial complexul funcţional lateral de stabilizare a
genunchiului alcătuit din:
 fibre verticale, retinaculul longitudinal lateral (retinaculum longitudinale
laterale), format dintr-o parte anterioară, reprezentată de fibrele cele mai distale ale
fasciei muşchiului vast lateral care se inseră pe condilul tibial lateral, şi alta
posterioară, formată din fibrele anterioare ale tractului iliotibial;
 fibre transversale reprezentate de ligamentul patelofemural lateral (lig.
patellofemurale laterale), care uneşte marginea laterală a patelei cu epicondilul
femural lateral şi cu marginea anterioară a tractului iliotibial, şi ligamentul
patelotibial lateral (lig. patellotibiale laterale), care uneşte marginea laterală a patelei
cu tuberculul lui Gerdy.
Ligamentul patelei (Ligamentum patellae), structura de inserţie tibială a muşchiului
cvadriceps femural, este o bandă tendinoasă puternică şi groasă (aproximativ 5 mm), de formă
trapezoidală, care prezintă:
 baza mare, care are originea pe treimea distală a marginilor şi pe vârful patelei;
 baza mică, care se inseră pe tuberozitatea tibiei;
 margini laterale, care se continuă cu capsula articulaţiei şi cu retinaculele patelare;
 faţă profundă, în raport cu corpul adipos infrapatelar Hoffa de care este separată prin
bursa infrapatellaris profunda;
Articulaţiile membrului inferior 139

 faţă superficială, în raport cu tegumentele regiunii patelare de care este separată prin
bursa infrapatellaris subcutanea.
Ligamentul cruciat (încrucişat) anterior (lig. cruciatum anterius) are originea în
foseta situată în partea dorsală a feţei axiale (mediale) a condilului femural lateral. Fibrele sale
se dirijează distal, oblic, ventral şi medial, şi se separă incomplet în două fascicule (fig.
10.11):

Facies intercondylaris Lig. cruciatum


condyli lateralis posterior

Lig. cruciatum Facies intercondylaris


anterior condyli medialis

Fig. 10.11. Ligamentele cruciate ale articulaţiei


genunchiului.

 posteromedial, mai scurt, care se inseră pe tuberculul intercodilar medial al eminenţei


intercondilare a tibiei;
 anteromedial, mai lung, care se inseră pe aria intercondiliană anterioară continuându-
se cu ligamentul meniscotibial anterior.
Ligamentul cruciat (încrucişat) posterior (lig. cruciatum posterius) are originea în
foseta situată în partea ventrală a faţei laterale (intercondiliene) a condilului femural medial.
Fibrele sale, dispuse iniţial în plan parasagital, se dirijează distal, dorsal şi lateral, se
torsionează în sens antiorar (mediolateral) şi se separă în două fascicule, unul posteromedial,
mai lung şi superficial, şi altul anteromedial, mai scurt şi profund, ambele inserate pe aria
intercondiliană posterioară.
Meniscurile articulare sunt structuri fibrocartilaginoase intra-articulare, de formă
semilunară, care restrâng dinamic zonele de contact condilotibiale (fig. 10.12). Fiecare menisc
are formă triunghiulară pe secţiune şi este alcătuit din cartilaj hialin avascular, cu nutriţie
exclusivă din lichidul sinovial în 3/4 centrale, iar în pătrimea periferică, din fibrocartilaj care
aderă la planul profund al capsulei şi este vascularizat de reţeaua arterială capsulară.
Macroscopic, meniscurile articulaţiei genunchiului prezintă:
 margine periferică (baza) mai groasă, convexă, care aderă la planul fibros profund al
capsulei articulare;
 margine centrală concavă, mai subţire, care circumscrie aria de contact
condilotibială;
 faţă superioară concavă, în raport cu condilul femural;
 faţă inferioară plană, în raport cu zona periferică a suprafeţei articulare
corespunzătoare a platoului tibial;
Articulaţiile membrului inferior 140

 extremităţi, anterioară şi posterioară (coarne meniscale), mai efilate, care se inseră pe


aria intercondiliană prin intermediul ligamentelor meniscotibiale.

Lig. menisco-
femorale posterius
Lig. collaterale
fibulare
Lig. cruciatum
posterior
Lig. meniscotiubiale Lig. meniscotiubiale
laterale posterior mediale posterior

Meniscus lateralis Meniscus medialis


Lig. meniscotiubiale
laterale anterior Lig. meniscotiubiale
Lig. cruciatum mediale anterior
posterior
Corpus adiposum
infrapatellare

Lig. patellae Lig. transversum genus

Fig. 10.12. Meniscurile articulaţiei genunchiului.

Meniscul medial (meniscus medialis) are formă semicirculară (comparabilă cu cea


literei C), este mai lat în partea posterioară şi se îngustează progresiv anterior. Extremitatea
anterioară se inseră pe aria intercondiliană anterioară prin intermediul ligamentului
meniscotibial medial anterior ale cărui fibre posteromediale se continuă cu fasciculul
anteromedial al ligamentului cruciat anterior. Extremitatea posterioară se inseră pe aria
intercondiliană posterioară prin intermediul ligamentului meniscotibial medial posterior. În
partea posteromedială a circumferinţei sale periferice se inseră fibrele meniscale ale
tendonului muşchiului semimembranos care îl retractă în timpul flexiei genunchiului.
Meniscul lateral (meniscus lateralis), de formă inelară (comparabilă cu cea literei O),
are aceeaşi lăţime pe toată suprafaţa sa şi este mai extins atât în sens anteroposterior cât şi
transversal. Extremitatea anterioară se continuă cu ligamentul meniscotibial lateral
anterior care se inseră pe aria intercondiliană anterioară, posterolateral faţă de ligamentul
cruciat anterior. Extremitatea posterioară se inseră pe aria intercondiliană posterioară prin
intermediul ligamentului meniscotibial lateral posterior. Fibrele posterolaterale ale
ligamentului se individualizează sub forma unui fascicul cilindric, ligamentul menisco
femural posterior, care se inseră pe faţa laterală a condilului medial şi fuzionează parţial cu
ligamentul cruciat posterior. În partea posterolaterală a circumferinţei sale periferice se inseră
fibrele meniscale ale muşchiului popliteu care tracţionează dorsal cornul meniscal posterior în
timpul flexiei gambei pe coapsă.

10.2.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizația este asigurată ramurile colaterale ale arterei poplitee: arterele
articulare mediale superioară şi inferioară (aa.articulares mediales superior et inferior),
arterele articulare laterale superioară şi inferioară (aa.articulares laterales superior et
inferior) şi artera articulară medie (a. genu media). Arterele laterale şi mediale formează
reţelele peripatelară, infrapatelară şi perimeniscală iar artera articulară medie se împarte într-o
ramură anterioară şi alta posterioară care vascularizează ligamentele cruciate omonime.
Venele sunt comitante arterelor.
Articulaţiile membrului inferior 141

Limfaticele drenează în limfonodulii poplitei (fig. 10.13).


Inervaţia este asigurată de ramurile articulare ale nervilor obturator (ramura
posterioară), femural, tibial şi peroneal comun.

A.poplitea
Ramus articularis Ramus articularis
lateralis inferior medialis inferior

A.genus media A.genus media


ramus posterior ramus anterior

Rete patellae
„odd” facies

Ramus articularis Ramus articularis


lateralis superior medialis superior

Fig. 10.13. Vascularizaţia articulaţiei


genunchiului.

10.2.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic la nivelul genunchiului sunt de tip
musculoligamentar realizate prin organizarea particulară a aparatului capsuloligamentar în
condiţiile locomoţiei bipede şi a incongruenţei totale a suprafeţelor articulare femurotibiale.
În vederea asigurării stabilităţii articulaţiei genunchiului capsula şi structurile
conjunctive periarticulare sunt organizate în două sisteme funcţionale, circumferenţial şi
sagital, de interconectare femurotibială.
Sistemul circumferenţial, stabilizatorul primar al articulaţiei genunchiului, centrat
de ligamentele colaterale lateral şi medial este alcătuit din totalitatea structurilor tendinoase şi
ligamentare care dublează suprafaţa externă a capsulei, și se inseră pe semicontururile
periferice ale suprafeţelor articulare tibiale, suspendând tibia la femur ca o „nacelă de
aerostat”(fig 7/119 R/K9).
Sistemul sagital, stabilizatorul secundar al articulaţiei genunchiului, este reprezentat
de ligamentele cruciate şi de fibrele profunde ale tendonului patelar care ataşează ferm cele 2
oase şi determină direcţia mişcărilor de flexie şi extensie. Cele 2 sisteme, tensionate în
extensie, asigură stabilitatea maximă a articulaţiei şi contribuie decisiv la menţinerea axei
verticale a membrului inferior în timpul staţiunii bipede. Pe măsura derulării mişcării de
flexie, datorită diminuării progresive a razei de curbură a condililor femurali, structurile
conjunctive ale celor 2 sisteme devin din ce în ce mai laxe şi permit apariţia mişcărilor
conjuncte de rotaţie laterală/medială şi abducţie/adducţie.
Mişcările active principale în articulaţia genunchiului sunt flexia şi extensia şi se
execută în jurul axei mediolaterale care uneşte punctele de inserţie femurale ale ligamentelor
colaterale lateral şi medial trecând prin punctul de încrucişare a ligamentelor cruciate. Spre
Articulaţiile membrului inferior 142

deosebire de trohleartroza adevărată, cu determinism kinetic osos, această axă nu este fixă ci
se deplasează posterior în flexie şi anterior în extensie, iar mişcările principale nu sunt pure,
flexia asociindu-se cu rotaţia medială, iar extensia cu rotaţia laterală, până la restabilirea
valgusului fiziologic (fig. 10.14).

A B

Fasciculus Fasciculus
anteromedialis posteromedialis
Fasciculus Fasciculus
posterolateralis anterolateralis

E F E F

Fig. 10.14. Dinamica ligamentelor cruciate ale articulaţiei genunchiului. A.


Ligamentul cruciat anterior. B. Ligamentul cruciat posterior. E. Extensie. F. Flexie.

Flexia activă a gambei pe coapsă are valoarea angulară maximă de 1400 şi începe în
compartimentul meniscofemural, prin glisarea posterioară a tibiei şi a meniscurilor articulare.
Concomitent, condilii femurali sunt antrenaţi într-o dublă mişcare, mai întâi de rulare şi apoi
de alunecare, astfel încât, spre sfârşitul flexiei, marginile posterioare ale platourilor tibiale
sunt separate de porţiunile corespunzătoare ale suprafeţelor articulare ale condililor femurali
prin coarnele meniscale posterioare lateral şi medial. Acestea sunt deplasate posterior sub
acţiunea muşchilor popliteu şi semimembranos şi permit finalizarea flexiei în compartimentul
meniscotibial. Flexia activă a gambei pe coapsă se realizează sub acţiunea muşchiului
gastrocnemius ca principal performer de forţă, asistat de muşchii popliteu şi plantaris, şi a
muşchilor ischiocrurali, ca flexori de amplitudine, asistaţi de muşchii sartorius şi gracilis.

* *

Fig. 10.15. Mişcările patelei în timpul flexiei gambei pe coapsă.


A. extensie; B. începutul flexiei; C. continuarea flexiei (1100). Asterixul indică
fabella, sesamoidul inclus în originea muşchiului gastrocnemian lateral.

Flexia este limitată de ligamentul cruciat anterior (în special de fasciculul


posterolateral care este mai scurt), iar spre finalul mişcării, şi de ligamentul cruciat posterior.
Articulaţiile membrului inferior 143

Flexia pasivă are valoarea maximă de 1600 şi este limitată de apoziţia feţelor posterioare ale
gambei şi coapsei.
Extensia gambei pe coapsă are valoarea angulară de zero grade şi implică alunecarea
anterioară a tibiei şi a meniscurilor articulare până la restabilirea axei verticale a membrului
inferior, esenţială pentru staţiunea bipedă. Are ca principal performer muşchiul cvadriceps
femural şi este limitată de ligamentul cruciat posterior.
Mişcările de rotaţie a gambei faţă de coapsă sunt conjuncte, devin din ce în ce mai
libere odată cu accentuarea mişcării de flexie şi rezultă din geometria spaţială a suprafeţelor
articulare şi a aparatului capsuloligamentar, articulaţia genunchiului neavând muşchi rotatori
proprii. Mişcările de rotaţie se derulează în jurul axei verticale care trece prin tuberculul
medial al eminenţei intercondiliene, au loc în compartimentul meniscotibial, şi implică
alunecarea meniscurilor pe platourile tibiale în sensuri complementare (fig. 10.15).
În timpul rotaţiei mediale a gambei, meniscul medial se deplasează anterior iar cel
lateral posterior. Rotaţia medială este conjunctă flexiei, are valoarea angulară de aproximativ
300 şi este asistată de muşchii popliteu, semimembranos, semitendinos, gracilis şi sartorius.
Rotaţia laterală a gambei determină deplasarea anterioară a meniscului lateral, în timp ce
meniscul medial este antrenat posterior de condilul femural medial. Mişcarea este asistată
de muşchiul biceps femural, are valoarea angulară de 450 şi este conjunctă extensiei,
contribuind la stabilizarea valgusului fiziologic în timpul staţiunii bipede.
Mişcările în articulaţia femuropatelară
Mișcările în articulația femuropatelară se caracterizează prin lipsă de reciprocitate
dinamică în sensul că, indiferent de fazele mişcărilor în articulaţia genunchiului, patela este
întotdeauna os mobil şi nu există mişcări care să fie raportate la patelă. Contactul între
suprafaţa articulară a patelei şi faţa patelară a femurului este incomplet şi tranzitoriu. Astfel,
în extensie, patru cincimi superioare ale suprafaţei articulare patelare au raporturi cu sinoviala
bursei suprapatelare şi doar cincimea inferioară are contact femural. Restul suprafeței patelare
a femurului este acoperită de plicile sinoviale infrapatelară şi alare. La începutul flexiei,
datorită relaxării muşchiului cvadriceps femural, patela este tracţionată inferior şi posterior,
stabileşte contactul femural şi alunecă pe suprafaţa patelară pe care o depăşeşte distal când
flexia ajunge la 900. Dacă flexia continuă către 1200 suprafaţa articulară a patelei
corespunde spaţiului intercondilian şi plicilor infrapatelară şi alare, evazate lateral datorită
tensionării tendonului patelar care comprimă dorsoventral corpul adipos infrapatelar. În faza
terminală a flexiei, când gamba este rotată medial, contactul femuropatelar este minim şi se
realizează între condilul medial şi faţeta „odd” (faţeta asimetrică, impară), partea cea mai
periferică a feţei articulare mediale a patelei. În acest moment dinamic muşchiul cvadriceps
este alungit la maximum şi patela, situată în vârful unghiului dintre tendonul acestuia şi
tendonul patelar, îşi îndeplineşte rolul de os sesamoid servind drept hipomochlion pentru
muşchiul cvadriceps femural.

10.3. ARTICULAŢIILE TIBIOFIBULARE


(ARTICULATIONES TIBIOFIBULARES)

Articulaţiile tibiofibulare sunt reprezentate diartroza tibiofibulară superioară şi


sindesmoza tibiofibulară inferioară între care se se interpune membrana interosoasă, cu
valoare de sindesmoză. Acestea unesc tibia şi fibula pe toată lungimea lor, formând scheletul
osteofibros al zeugopodiului organului apendicular caudal. Din punct de vedere funcţional,
constituie un lanţ artrokinetic crural axial alcătuit din trei structuri articulare distincte asociate
funcţional articulaţiei talocrurale.
Articulaţiile membrului inferior 144

10.3.1. ARTICULAŢIA TIBIOFIBULARĂ PROXIMALĂ


(ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS PROXIMALIS)
Articulația tibiofibulară proximală este o diartroză de tip plan care se realizează între
condilul lateral al tibiei şi capul fibulei.
10.3.1.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de:
 faţeta articulară tibială (facies articularis tibialis), plană sau uşor convexă, situată în
partea posteroinferioară a condilului tibial lateral, priveşte inferolateral, de formă
ovalară cu axa mare oblică anteroinferior;

A Lig. capitis B Lig. capitis


fibulae anterius fibulae posterius

Bursa
poplitea
M.popliteus

Fasciculus
inferior

Fasciculus
superior

Membrana interosea cruris Membrana interosea cruris

Fig. 10.16. Ligamentele articulaţiei tibiofibulare superioare.


 faţeta articulară a capului fibulei (facies articularis capitis fibulae), plană sau uşor
concavă, situată în partea anteromedială a capului fibulei, priveşte superomedial şi are
formă ovalară cu axa mare oblică anteroinferior.
10.3.1.2. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase şi prezintă în
partea posterosuperioară un hiatus prin care sinoviala articulaţiei tibiofibulare superioare
comunică cu bursa subpoplitee a articulaţiei genunchiului. Superior faţă de acest hiatus
capsula este întărită de ligamentul fabellofibular, iar inferolateral hiatusului, de fasciculul
lateral al ligamentului popliteu arcuat. Capsula este tapisată pe faţa profundă de membrana
sinovială şi este întărită la periferie de ligamentele capsulare (fig. 10.16).
Ligamentul anterior (lig. capitis fibulae anterius) care are originea pe condilul tibial
lateral, posterosuperior faţă de tuberculul muşchiului tibial anterior, este alcătuit dintr-un
fascicul superior cu fibre orizontale şi altul inferior cu fibre oblice posteroinferior care se
inseră de-a lungul marginii anterioare a faţetei articulare a capului fibulei.
Ligamentul posterior (lig. capitis fibulae posterius) are originea în partea
posterosuperioară a condilului tibial lateral, sub bursa seroasă subpopliteală şi inserţia fibulară
a muşchiului popliteu, se dirijează inferolateral şi se inseră pe faţa posterioară a capului
fibulei.
Articulaţiile membrului inferior 145

10.3.1.3. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de ramuri arteriale din reţelele anastomotice peripatelare.
Venele sunt comitante arterelor.
Limfaticele drenează în limfonodulii tibiali anteriori şi popliteali.
Inervaţia provine din ramurile articulare ale nervulului fibular comun.

10.3.2. SINDESMOZA TIBIOFIBULARĂ


(SYNDESMOSIS TIBIOFIBULARIS)
Sindesmoza tibiofibulară se realizează între maleola laterală şi faţa laterală a
extremităţii distale a tibiei.
Suprafeţele articulare, reprezentate de incizura fibulară (incisura fibularis),
situată pe faţa laterală a extremităţii distale a tibiei și zona superioară, rugoasă, a feţei
mediale a maleolei laterale sunt unite prin: Sf1f1SSS
Ligamentul tibiofibular anterior (lig. tibiofibulare anterius),de formă patrulateră,
are originea pe marginea anterioară a incizurii fibulare, se dirijează inferolateral şi se inseră pe
marginea anterioară a maleolei laterale. Fibrele sale cele mai distale întăresc anterior capsula
articulaţiei talocrurale.
Ligamentul tibiofibular posterior (lig. tibiofibulare posterius), de formă
triunghiulară cu baza medial, are originea pe marginea posterioară a incizurii fibulare, se
dirijează inferolateral şi se inseră pe marginea posterioară a fosei maleolei laterale, cranial
faţă de ligamentul talofibular posterior. Faţa inferioară a ligamentului prezintă o zonă
centrală,îngustă, acoperită de cartilaj hialin care completează posterosuperior morteza
tibiofibulară.
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizația este asigurată de reţelele anastomotice perimaleolare
Venele sunt comitante arterelor.
Limfaticele drenează în limfonodulii tibiali anteriori şi popliteali.
Inervația este asigurată de ramuri ale nervilor tibial, sural şi fibular profund.

10.3.3. MEMBRANA INTEROSOASĂ CRURALĂ


(MEMBRANA INTEROSSEA CRURIS)
Membrana interosoasă crurală este o structură conjunctivă organizată cu valoare de
sindesmoză alcătuită din fibre groase şi rezistente, oblice mediolateral, care unesc marginea
interosoasă a corpului tibiei cu creasta interosoasă a feţei mediale a corpului fibulei şi
formează un sept fibros continuu care separă lojele osteofasciale crurale anterioară şi
posterioară (fig. 10.17).
Membrana interosoasă crurală, mai lată în treimea sa proximală, se îngustează
progresiv craniocaudal şi prezintă:
 faţă anterioară, aderentă la faţa profundă tecii vaselor tibiale anterioare, pe care au
originea muşchii extensori ai degetelor;
 faţă posterioară, acoperită de originea muşchiului tibial posterior;
 hiatusul vascular superior, mai extins, care corespunde gâtului fibulei şi prin care
trec vasele tibiale anterioare;
 hiatusul vascular inferior, mai mic, prin care trec vasele fibulare anterioare.
Articulaţiile membrului inferior 146

10.3.4. BIOMECANICA ARTICULAŢIILOR TIBIOFIBULARE


Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic al celor trei articulaţii tibiofibulare
sunt tip osteoligamentar dar şi muscular deoarece corpul fibulei este acoperit pe toate feţele de
muşchii crurali.

Hiatus vascularis

Hiatus superior

Hiatus accesorius

Hiatus vascularis
inferior

Fig. 10.17. Membrana interosoasă crurală.

Mişcările în articulaţiile tibiofibulare, asociate dinamic articulaţiei talocrurale, sunt


determinate de interrelaţia dintre morteza tibiofibulară şi geometria corpului talusului. Ele
constau în translaţia laterală a fibulei, sunt conjuncte flexiei şi extensiei piciorului şi se
derulează în sens caudocranial. În timpul dorsiflexiei maleola laterală este translată
mediolateral şi cranial realizând diastazisul tibiofibular fiziologic, capul fibulei alunecă
dorsomedial punând sub tensiune ligamentul anterior al articulaţiei tibiofibulare superioare,
iar membrana interosoasă, tensionată, stabilizează ambele articulaţii tibiofibulare şi previne
accentuarea diastazisului.
10.4. ARTICULAŢIA TALOCRURALĂ
(ARTICULATIO TALOCRURALIS)
10.4.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulația talocrurală reprezintă joncţiunea dintre zeugopodiul şi autopodiul organului
apendicular caudal la nivelul căreia linia de transmisie a greutăţii corpului de-a lungul membrului
inferior intersectează arcurile longitudinale ale piciorului. Din punct de vedere anatomic este o
diartroză uniaxială de tip ginglimus (trohleartroză) realizată între morteza tibiofibulară şi corpul
talusului.
Articulaţiile membrului inferior 147

10.4.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafeţele articulare proximale, crurale, formează o cavitate profundă cu aspect de
morteză (furcă sau scoabă) deschisă inferior, care prezintă (fig. 10.18):
 perete lateral, format de faţa articulară medială, de formă triunghiulară cu baza în sus
a maleolei fibulare;
 perete medial, format de faţa articulară laterală, cu aspect de virgulă cu capul
posterior a maleolei tibiale;
 perete superior, format de faţa articulară distală, concavă anteroposterior şi convexă
mediolateral, a extremităţii inferioare a tibiei. Aceasta este mai ingustă posterior unde
este completată de faţa inferioară a ligamentului tibiofibular posterior.

A B

Fig. 10.18. Aspectul radiologic al articulaţiei talocrurale. A. faţă,


morteza tibiofibulară; B. profil.

Suprafeţele articulare distale sunt subcartilaginoase şi subsinoviale. Cele


subcartilaginoase sunt reprezentate de trohlea talusului care are aspect caracteristic de
semicilindru (semirolă) şi prezintă:
 faţa superioară, cu sanţ median şi doi versanţi dintre care cel lateral, mai proeminent,
corespunde feţei articulare distale a tibiei şi, în partea sa posterioară, feţei inferioare a
ligamentului tibiofibular posterior;
 faţa medială, tibială, îngustă, cu aspect de virgulă cu capul posterior;
 faţa laterală, fibulară, de formă triunghiulară cu baza în sus, mai extinsă atât
craniocaudal cât şi anteroposterior.
Suprafaţa articulară subsinovială este reprezentată de faţa superioară a colului
talusului între marginea anterioară a trohleei şi capul talusului, şi corespunde recesului
sinovial anterior.
Trohlea talusului este mai largă în partea anterioară, ceea ce previne luxarea
posterioară a piciorului în timpul mersului pe vârful degetelor şi al săriturilor.

10.4.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Conform modelului general de organizare al trohleartrozelor, capsula articulaţiei
talocrurale este mai subţire anterior şi posterior, pe direcţia mişcărilor de flexie şi extensie, iar
lateral şi medial, este mai groasă şi rezistentă, datorită dezvoltării considerabile a ligamentelor
colaterale care prelungesc distal morteza tibiofibulară. Capsula se inseră proximal la periferia
Articulaţiile membrului inferior 148

suprafeţelor articulare maleolare tibială şi fibulară şi pe marginea posterioară a ligamentului


tibiofibular posterior, iar distal, la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase ale trohleei şi pe
faţa superioară a colului talusului unde formează recessusul capsular anterior întărit de
retinaculul inferior al tendoanelor muşchilor extensori.

10.4.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială se inseră la limita osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare,
acoperă capsula pe toată suprafaţa sa interioară şi faţa superioară a colului talusului, formând
un scurt reces vertical, intertibiofibular şi altul anterior, supratalar. Trimite numeroase
franjuri sinoviale intertibiotalare cu topografie anterioară, posterolaterală şi posteromedială.

A B

Lig. tibiotalare
anterius Lig. tibiocalcaneum
Lig. tibiotalare pars profunda
posterius Lig. tibiotalare
posterius
Lig.
tibionaviculare
Lig. tibiocalcaneum Lig. tibiocalcaneum
pars superficialis pars superficialis

Fig. 10.19. Ligamentul colateral medial (deltoid) drept (A) şi stâng (B).

10.4.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentul colateral medial, ligamentul deltoid (lig. collaterale mediale, lig
deltoideum) este o structura fibroasă multifasciculară care are originea pe incizura vârfului şi
pe marginile anterioară şi posterioară ale maleolei tibiale. De la origine, fibrele sale se
dirijează inferior şi diverg în evantai, individualizându-se în fascicule separate, dispuse pe
două planuri, superficial şi profund, care se inseră pe zona nearticulară a feţei mediale a
talusului şi pe sustentaculum tali (fig. 10.19).
Planul superficial este alcătuit din:
 fibre anterioare, care formează ligamentul tibionavicular (pars tibionavicularis) şi
se inseră pe tuberozitatea osului navicular şi pe marginea medială a ligamentului
calcaneonavicular plantar;
 fibre intermediare, care formează ligamentul tibiocalcanean (pars tibiocalcanea) şi
se inseră pe toată marginea liberă a sustentaculum tali;
 fibre posterioare, care formează ligamentul tibiotalar posterior (pars tibiotalaris
posterior) şi inseră pe tuberculul medial al talusului;
Planul profund constituie ligamentul tibiotalar anterior (pars tibiotalaris anterior)
care se inseră în partea anteroinferioară a feţei mediale a talusului, sub extremitatea
anterioară, efilată, a suprafeţei articulare.
Ligamentul colateral lateral, (lig.collaterale laterale) are forma literei „T” (partea
verticală simbolizează fibrele calcaneene, iar cea orizontală fibrele talare) şi este alcătuit din 3
fascicule independente (fig. 10.20):
 intermediar, ligamentul calcaneofibular (lig. calcaneofibulare), dispus vertical, are
originea pe vârful maleolei fibulare şi se inseră pe faţa laterală a osului calcaneu,
Articulaţiile membrului inferior 149

posterosuperior faţă de trohlea fibulară. Are raporturi cu retinaculul şi tendoanele


muşchilor peronieri lung şi scurt;
 anterior, ligamentul talofibular anterior (lig. talofibulare anterius), dispus
orizontal, are originea pe marginea anterioară a maleolei fibulare, se dirijează antero-
medial şi se inseră pe colul talusului, anterior faţă de suprafaţa articulară laterală;
 posterior, ligamentul talofibular posterior (lig. talofibulare posterius), puternic şi
profund, are originea în fosa maleolei fibulare de unde fibrele sale, dispuse orizontal,
se dirijează antero-medial şi se inseră pe tuberculul lateral al procesului posterior al
talusului.

Lig. tibiofibulare Lig. tibiofibulare


anterius posterius

Lig. talofibulare
anterius
Lig. talofibulare
Lig. bifurcatum posterius

Lig. calcaneofibulare

Lig. talocalcaneum
interoseum

Fig. 10.20. Ligamentul colateral lateral al articulaţiei


talocrurale.

10.4.6. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizația este asigurată de ramurile articulare ale reţelelor maleolare medială şi
laterală, iar returul venos se realizează prin vene comitante arterelor. Limfaticele articulaţiei
drenează prin canalele comitante venelor în ganglionii tibiali anteriori şi poplitei.
Inervația este asigurată de ramurile articulare ale nervilor tibial şi peronier profund.

10.4.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic ale articulaţiei talocrurale sunt de
tip osteoligamentar, asigurate de geometria mortezei tibiofibulare, a trohleii talusului şi de
aparatul capsuloligamentar. Din punct de vedere funcţional, geometria suprafeţelor articulare
favorizează pătrunderea şi contenţia corpului talusului în morteza tibiofibulară realizând un
complex artrokinetic cu maximă stabilitate care prezintă:
 zona centrală, orizontală, de sprijin şi transmisie a greutăţii corpului reprezentată
de suprafeţele trohleare tibială şi talară. Suprafaţa tibială este completată posterior de
ligamentele tibiofibulare posterior şi interosos a căror elasticitate permite realizarea
diastazisului tibioperonier funcţional din timpul dorsiflexiei sau de
supraîncărcare;
 zone paracentrale, verticale, de stabilizare a piciorului şi direcţionare a mişcării
reprezentate de suprafeţele articulare maleolare şi talare, mediane şi laterale.
Articulaţiile membrului inferior 150

Suprafeţele articulare maleolare sunt completate inferior de cele două ligamente


colaterale care conectează morteza la tarsul posterior.
Mişcările în articulaţia talocrurală
Organul apendicular caudal uman este organizat funcţional în vederea locomoţiei
plantigrade în care sprijinul piciorului pe sol se realizează pe întreaga suprafaţă
tarsometatarsodigitală plantară. În ortostatismul pasiv, axul piciorului este dispus
perpedicular pe cel crural, formând cu acesta două unghiuri drepte complementare, unul
posterior, crurocalcanean şi altul anterior, crurotalonavicular, care definesc poziţia
neutră a piciorului. Deoarece aceasta implică angularea axului membrului inferior, se poate
vorbi de poziţia de flexie neutră, iar unghiul de referinţă pentru definirea poziţiei piciorului
faţă gambă este cel anterior, crurotalonavicular. În ortostatismul dinamic, dar şi în alte
situaţii ale locomoţiei active, închiderea sa se numeşte flexie dorsală, iar deschiderea, când
unghiul devine obtuz, flexie plantară.
Axa mişcărilor în articulaţia talocrurală, oblică inferolateral, trece transtalar şi
inframaleolar, la 5 mm sub vârful maleolei mediale şi la 3 mm sub vârful maleolei laterale.
În timpul flexiei dorsale, a cărei amplitudine are aproximativ 300, corpul talusului,
mai voluminos anterior, pătrunde treptat în morteza tibiofibulară, iar articulaţia capătă
stabilitate maximă. Deoarece diametrul trohleii este mai mare în partea sa anterioară, faza
finală a dorsiflexiei implică creşterea distanţei intermaleolare şi translaţia cranială şi
dorsală a fibulei care se realizează prin relaxarea succesivă a ligamentelor tibiofibulare
inferioare, a membranei interosoase şi, în final, a aparatului capsuloligamentar tibiofibular
superior. Pentru acest fenomen artokinetic am propus termenul de diastazis tibiofibular
fiziologic.
Flexia dorsală se realizează sub acţiunea muşchiului tibial anterior ca principal
performer, asistat de muşchii extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui şi al
treilea peronier, şi este limitată de fibrele posterioare ale ligamentului deltoid, de ligamentul
calcaneofibular şi de tensiunea tendonului Achilian.
Flexie plantară are amplitudinea de aproximativ 500 şi se derulează în sens invers, cu
deschiderea unghiului crurotalonavicular. În timpul flexiei plantare, capul, colul şi partea
anterioară a trohleii talusului sunt proiectate inferior, în timp ce partea posterioară, mai
îngustă, ascensionează în morteza tibiofibulară, relaxând ligamentele tensionate şi apropiind
maleolele, ceea ce generează un oarecare grad de instabilitate articulară, cu posibilitatea
efectuării unor mişcări conjuncte de lateralitate care contribuie la amplificarea prosupinaţiei
piciorului.
Flexia plantară se realizează sub acţiunea muşchiului gastrocnemian ca principal
performer, asistat de muşchii peronieri laterali lung şi scurt, tibial posterior, flexor lung al
degetelor şi flexor lung al halucelui, şi este limitată de fibrele anterioare ale ligamentului
deltoid, de ligamentul talofibular anterior şi de tensiunea muşchilor compartimentului
musculofascial crural anterior.

10.5. ARTICULAŢIILE PICIORULUI


(ARTICULATIONES PEDIS)

Piciorul uman, organizat structural pentru susţinerea greutăţii corpului în timpul


locomoţiei pasive (postura erectă) şi active (deplasare), este alcătuit dintr-un bloc
tarsometatarsian stabil şi rezistent, cu mobilitate intrinsecă redusă. Elementele sale
osteoligamentare sunt asociate dinamic în lanţuri artrokinetice locale dispuse sub formă de
arcuri longitudinale şi transversale care absorb şocurile mecanice şi adaptează permanent
suprafaţa de sprijin a piciorului la variaţiile de formă ale solului.
Articulaţiile membrului inferior 151

Din punct de vedere morfogenetic, piciorul reprezintă autopodiul organului


apendicular caudal care, analog mâinii, este alcătuit din:
 basipodium sau tars;
 metapodium sau metatars;
 acropodium dispus radiar sub forma celor cinci degete (digiti pedis).

Membrana
interossea cruris

Lig. tibiofibulare
anterius

Lig. talocalcaneum
Lig. calcaneofibulare
interosseum
Lig. bifurcatum
Lig. cuboideonaviculare
Ligg. intercuneiformia
interosseum
interossea
Lig. cuboideocuneiforme
interosseum Lig. cuneometatarsale
Lig. calcaneocuboideum interosseum mediale
laterale
Lig. cuneometatarsale
interosseum laterale

Ligg. intermetatarsalia
interossea

Fig. 10.21. Ansamblul complexelor artrokinetice ale piciorului.

Din punct de vedere anatomic, la nivelul piciorului se pot individualiza şapte


diartroze asociate funcţional în următoarele complexe artrokinetice (fig. 10.21, 10.22):
 complexul subtalar, fomat din unităţile artrosinoviale talocalcaneană şi
talocalcaneonaviculară;
 complexul mediotarsian, format din unităţile artrosinoviale calcaneocuboidiană şi
cuneonaviculară;
 complexul tarsometatarsian, fomată din unităţile artrosinoviale cuneometatarsiană
I, cuneometatarsiană II-III şi cuboidometatarsiană IV-V.
Articulaţiile membrului inferior 152

Acest model de organizare impune descrierea prealabilă, individualizată, a fiecărei unităţi


artrosinoviale, evaluarea biomecanică separată a complexelor artrokinetice şi, în final,
aprecierea dinamică globală a întregului complex articular intrinsec al piciorului.

Articulatio Articulatio
talocruralis talonavicularis
Articulatio
cuneonavicularis
Articulationes
cuneometatarsales

Articulatio
talocalcanea

Articulatio
calcaneocuboidea

Articulatio
cuboideometatarsalis

Fig. 10.22. Aspectul radiografic al complexelor artrokinetice


ale piciorului.

10.6. ARTICULAŢIILE INTERTARSIENE


(ARTICULATIONES INTERTARSALES )

10.6.1. ARTICULAŢIILE SUBTALARE


(ARTICULATIONES SUBTALARES )
Articulațiile subtalare formează un complex artrokinetic bicameral alcătuit dintr-o
unitate artrosinovială posterioară, talocalcaneană, şi alta anterioară,
talocalcaneonaviculară, solidarizate prin sindesmoza talocalcaneană situată în sinus tarsi
(fig. 10.21, 10.22).

10.6.1.1. ARTICULAŢIA TALOCALCANEANĂ


(ARTICULATIO TALOCALCANEA)
10.6.1.1.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulația talocalcaneană este structura posterioară a complexului artrokinetic
subtalar care participă la realizarea mişcărilor de prosupinaţie ale piciorului în consens
funcţional cu articulaţia talocalcaneonaviculară şi, din punct de vedere anatomic, este o
diartroză de tip trohoid.
10.6.1.1.2. SUPRAFAŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare sunt reprezentate de faţetele articulare posterioare, concavă a
feţei inferioare a talusului şi convexă a feţei superioare a calcaneului, a căror axă este
orientată anterolateral şi coincide cu cea al mişcărilor de prosupinaţie. Numai în această axă
cele două suprafeţe formează un ansamblu de tip trohoid, cilindrul plin fiind situat pe
calcaneu (fig. 10.23).
Articulaţiile membrului inferior 153

Corpus adiposum Facies articularis


calcaneonaviculare talaris ossis
navicularis
Facies articularis
talaris anterior

Lig. calcaneo-
naviculare plantare
Facies articularis
talaris media
Sinus
tarsi

Facies articularis
talaris posterior

Fig. 10.23. Articulaţia talocalcaneonaviculară


– suprafeţe articulare.

10.6.1.1.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este alcătuită din fibre scurte care se inseră posterior, medial şi
lateral strict la periferia suprafeţelor articulare, iar anterior, în sinus tarsi, unde se continuă cu
faţa posterioară a ligamentului talocalcanean interosos, care o separă de capsula articulaţiei
talocalcaneonaviculare.
10.6.1.1.4. MEMBRANA SINOVIALĂ
Membrana sinovială se inseră la limita osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare,
tapisează faţa profundă a capsulei şi nu comunică cu cavităţile sinoviale ale altor articulaţii
intertarsiene.
10.6.1.1.5. LIGAMENTE CAPSULARE
Ligamentul talocalcanean interosos (lig. talocalcaneum interosseum), principalul
mijloc de unire al talusului cu calcaneul, structură fibroasă heteromorfă cu valoare de
sindesmoză, este orientat anterolateral, în axa sinusului tarsi pe care îl ocupă în întregime
(fig. 10.24). Este format din fascicule verticale de fibre conjunctive, separate între ele prin
interstiţii celulo-adipoase de alunecare, care se inseră proximal în sulcus tali şi distal în
sulcus calcanei și este alcătuit din:
 ligamentul canalului tarsian (lig. canalis tarsi) cu dispoziţie alară sub forma a două
fascicule paralele, unul posteromedial (pars posteromedialis), care întăreşte anterior
capsula articulaţiei talocalcaneene şi limitează eversia piciorului, şi altul
anterolateral (pars anterolateralis), care întăreşte posterior capsula articulaţiei
talocalcaneonaviculară şi limitează inversia. Axa verticală a gambei întâlneşte faţa
dorsală a calcaneului la nivelul interstiţiului celuloadipos care separă cele două
fascicule ligamentare;
 ligamentul cervical (lig. cervicis, lig. colli), un fascicul gros (3mm) care are originea
pe tuberculul cervical al feţei dorsale a gâtului calcaneului, se dirijează cranial, ventral
Articulaţiile membrului inferior 154

şi medial şi se inseră pe tuberculum cervicis talli de pe faţa inferioară a gâtului


talusului. Ligamentul cervical limitează inversia piciorului împreună cu fasciculul
anterolateral al ligamentului canalului tarsian şi cu ligamentul calcaneofibular;
 fibre diverse provenite din ligamentele deltoid şi calcaneofibular şi din extremitatea
laterală a retinaculului inferior al muşchilor extensori. (Notă. Una din primele lucrări
ştiinţifice ale lui G. E. Palade efectuată sub îndrumarea lui Gr.T. Popa se referă la
aceste fibre: Le „ligament cruciforme” n est-il un retinaculum? Les relations avec le
ligament interosseux. Mem. Acad. Rom. Seria IIIeme XIX, Mem 13 Buc 1944).

A B

Lig. canalis tarsi


pars anterolateralis

Lig. colli
Lig. canalis tarsi
pars posteromedialis

Lig. calcaneo-
Lig. bifurcatum cuboideum laterale

Fig. 10.24. A. Ligamentele talocalcaneale interosoase.


B. Aspectul radiologic al articulaţiei subtalare.

Ligamentul talocalcanean lateral (lig. talocalcaneum laterale), situat pe faţa


profundă a ligamentului calcaneofibular, are originea pe procesul lateral al talusului şi se
inseră pe faţa laterală a calcaneului.
Ligamentul talocalcanean medial (lig. talocalcaneum mediale), situat pe faţa
profundă a ligamentului deltoid, are originea pe tuberculul medial al procesului posterior al
talusului şi se inseră pe marginea posterioară a sustentaculum tali.
Ligamentul talocalcanean posterior (lig. talocalcaneum posterius) continuă distal
ligamentul talofibular posterior, are originea pe pe tuberculul lateral al procesului posterior al
talusului şi se inseră pe faţa dorsală a calcaneului. Faţa sa superficială aderă la teaca fibroasă a
tendonului muşchiului flexor lung al halucelui.
Ligamentul talocalcanean anterior (lig. talocalcaneum anterius) este dificil de
individualizat fiind fuzionat cu partea posteromedială a ligamentulului canalului tarsian.
10.6.1.2. ARTICULAŢIA TALOCALCANEONAVICULARĂ
(ARTICULATIO TALOCALCANEONAVICULARIS)
10.6.1.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulația talocalcaneonaviculară este structura anterioară a complexului artrokinetic
subtalar care participă la realizarea mişcărilor de inversie/eversie ale piciorului de tip uman și
constituie punctul cel mai înalt al arcului longitudinal medial al piciorului. Din punct de
vedere anatomic este o diartroză compusă, formată din trohoida talocalcaneană anterioară,
situată posterior, şi condilartroza talocalcaneonaviculară, situată anterior.
Articulaţiile membrului inferior 155

10.6.1.2.2. SUPRAFAŢE ARTICULARE


Suprafaţele articulare de tip trohoid sunt reprezentate de faţetele articulare medii şi
anterioare ale talusului şi calcaneului, care au geometrie inversă faţă de articulaţia
talocalcaneană, fiind convexe pe talus şi concave pe calcaneu. Axa lungă a suprafeţelor
convex/concave este orientată anterolateral.
Suprafaţele articulare de tip condilartroză formează condilul talar, reprezentat de
suprafaţa anterioară, convexă, a capului, şi suprafaţa inferioară a colului talusului care
se articulează cu cavitatea glenoidă, formată de faţa posterioară, concavă, a osului
navicular, faţa superioară a ligamentului calcaneonavicular plantar şi faţa medială al
ligamentului calcaneonavicular lateral, acoperite de cartilaj hialin (fig. 10.23).
10.6.1.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor articulare osteocartilaginoase, pe
marginea medială a ligamentului calcaneonavicular, şi fuzionează posterior cu partea
anteromedială a ligamentului talocalcanean interosos.
10.6.1.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ
Membrana sinovială se inseră la limita osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare,
tapisează faţa profundă a capsulei şi prezintă numeroase franjuri sinoviale cu topografie
intercalcaneonaviculară.
10.6.1.2.5. LIGAMENTE CAPSULARE
Ligamentul calcaneonavicular plantar (lig. calcaneonaviculare plantare), o
structură fibroelasticocartilaginoasă groasă şi rezistentă care susţine capul talusului în cadrul
arcului longitudinal medial al piciorului, are formă trapezoidală şi prezintă (fig. 10.25):

Lig. talonaviculare
dorsale

Lig. bifurcatum
Lig. calcaneo-
cuboideum laterale

Lig. calcaneo-
cuboideum plantare
Lig. talocalcaneum
laterale

Lig. talocalcaneum
posterius

Fig. 10.25. Ligamentele articulaţiei subtalare.

 margine anterioară care se inseră pe faţa inferioară a osului navicular;


 margine posterioară care se inseră pe marginea anterioară a sustentaculum tali;
 bază mică, orientată lateral, care se continuă cu fasciculul calcaneonavicular lateral al
ligamentului bifurcat;
 bază mare, orientată medial, care se continuă cu marginea medială a ligamentului
talonavicular dorsal şi cu ligamentul deltoid;
 faţă superioară, articulară, care prezintă o zonă medială extinsă, acoperită de
Articulaţiile membrului inferior 156

cartilaj hialin, şi alta laterală, redusă, pe care se găseşte corpul adipos subsinovial;
 faţă inferioară, plantară, are raporturi cu tendoanele muşchilor tibial posterior,
flexor lung al halucelui şi flexor lung al degetelor care formează chiasma plantară.
Ligamentul calcaneonavicular lateral (lig. calcaneonaviculare laterale) reprezintă
fasciculul medial al ligamentului bifurcat şi este alcătuit din fibre scurte care au originea în
partea anterioară a feţei dorsale a calcaneului, se inseră pe faţa dorsală a osului navicular şi
completează medial cavitatea articulară naviculară.
Ligamentul talonavicular dorsal (lig. talonaviculare dorsale) completează aparatul
capsuloligamentar talocalcaneonavicular în partea dorsală, are originea pe faţa dorsală a
colului talusului şi se inseră pe faţa dorsală a osului navicular.

10.6.2. ARTICULAŢIA CALCANEOCUBOIDIANĂ


(ARTICULATIO CALCANEOCBOIDEA)
10.6.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulația calcaneocuboidiană este situată lateral faţă de articulaţia
talocalcaneonaviculară şi formează împreună cu aceasta articulatio tarsi transversa a lui
Chopart. Reprezintă punctul cel mai înalt al arcului plantar longitudinal lateral şi, din punct de
vedere anatomic, este o diartroză de tip plan, consolidată de ligamentele puternice care
susţin bolta plantară (fig. 10.26).

A B

Fig. 10.26. Articulaţia mediotarsiană. A. Interlinia articulaţiei Chopart.


B. Amputaţia antepiciorului prin dezarticulare la nivelul articulaţiei Chopart.

10.6.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafaţele articulare proximală, calcaneană şi distală, cuboidiană au formă
patrulateră şi sunt uşor concavconvexe reciproc.
10.6.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor articulare osoase, este compactă şi
limitează o cavitate articulară proprie care nu comunică cu articulaţiile vecine.
10.6.2.4. MEMBRANA SINOVIALĂ
Membrana sinovială tapisează faţa profundă a capsulei, se inseră la limita osteo-
cartilaginoasă a suprafeţelor articulare şi este săracă în franjuri sinoviale, ceea ce sugerează o
mobilitate redusă.
Articulaţiile membrului inferior 157

10.6.2.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Ligamentul bifurcat (ligamentum bifurcatum), considerat clasic drept „cheia
articulaţiei lui Chopart” în intervenţiie de amputare a antepiciorului prin dezarticulare,
reprezintă principalul mijloc de unire între primul şi cel de al doilea rând de oase tarsiene. Are
originea pe faţa dorsală a calcaneului, se dirijează anterior şi se împarte „ în Y”, în ligamentul
calcaneonavicular lateral (lig. calcaneonaviculare laterale), situat medial, care se inseră pe
faţa laterală a osului navicular, şi ligamentul calcaneocuboidian medial (lig.
calcaneocuboideum mediale) situat lateral, care se inseră pe faţa medială a osului calcaneu.
Ambele ligamente au o parte superficială, vizibilă pe faţa dorsală a piciorului după
îndepărtarea planului tendoanelor muşchilor extensori, şi alta profundă, interosoasă, care
separă complet oasele navicular şi cuboid formând o structură de tip sindesmoză
centrotarsiană care se continuă posterior cu ligamentul canalului tarsian şi anterior cu
ligamentul cuboidonavicular interosos.
Ligamentul calcaneocuboidian dorsal (lig. calcaneocuboideum dorsale), lat şi
subţire, are originea pe faţa dorsală a calcaneului la extremitatea laterală a sinusului tarsi, şi se
inseră pe faţa dorsală a osului cuboid.
Ligamentul calcaneocuboidian lateral (lig. calcaneocuboideum laterale) este situat
pe marginea laterală a piciorului şi închide lateral interlinia articulară Chopart. Are originea
pe faţa laterală a calcaneului, se inseră pe faţa laterală a osului cuboid şi se continuă inferior
cu ligamentul calcaneocuboidian plantar.
Ligamentul calcaneocuboidian plantar (lig. calcaneocuboideum plantare) este
alcătuit din fibre scurte, situate profund, pe faţa plantară a capsulei, care au originea pe
tuberculul anterior al calcaneului şi se inseră pe creasta osului cuboid. Poate fi considerat
planul profund al ligamentului plantar lung de care este separat printr-o lamă subţire de ţesut
celuloadipos de alunecare.
Ligamentul plantar lung (lig. plantare longum), principala chingă de menţinere a
arcurilor plantare longitudinale, are originea pe tuberculii posteriori ai calcaneului şi se
dirijează anterior, inserându-se faţa inferioară a osului cuboid, anterior şanţului tendonului
muşchiului peronier lung, şi pe feţele plantare ale bazelor oaselor metacarpiene II-V.
10.6.3. ARTICULAŢIA CUNEONAVICULARĂ
(ARTICULATIO CUNEONAVICULARIS)
10.6.3.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulația cuneonaviculară este situată la intersecţia arcului plantar logitudinal medial
cu arcul plantar transversal şi, prin geometria de tip „cheie de boltă” a oaselor cuneiforme,
contribuie la menţinerea şi ajustarea arcului plantar transversal. Din punct de vedere anatomic
este o diartroză plană consolidată, fără aparat motor propriu, subordonată funcţional
complexului artrokinetic tarsian transvers.
10.6.3.2. SUPRAFEŢELE ARTICULARE
Suprafeţele articulare proximale sunt situate pe faţa anterioară, convexă a osului
navicular care este împărţită de două creste verticale in trei faţete, medială, intermediară şi
laterală corespunzătoare oaselor cuneiforme. Suprafaţele articulare distale sunt reprezentate
de feţele proximale ale oaselor cuneiforme, care au respectiv formă triunghiulară cu baza
lateral pe cuneiformul medial, triunghiulară cu baza dorsal pe cuneifomul intermediar şi
ovalară pe cuneiformul lateral. În ansamblu, cele trei faţete formează o suprafaţă articulară
concavă proximal.
10.6.3.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase şi limitează o cavitate articulară
proprie care prezintă trei prelungiri distale, două intercuneiforme, medială şi laterală, şi
una internaviculocuboidocuneiformă, dispusă cel mai lateral.
Articulaţiile membrului inferior 158

10.6.3.4. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială se inseră la limita osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare,
tapisează capsula pe faţa internă şi emite franjuri sinoviale intercuneiforme.
10.6.3.5. LIGAMENTE CAPSULARE
Ligamentele cuneonaviculare dorsale (ligg. cuneonavicularia dorsalia), medial,
intermediar şi lateral sunt alcătuite din fibre scurte care unesc faţa dorsală a osului navicular
cu feţele dorsale ale oaselor cuneiforme respective. Ligamentul cuneonavicular dorsal
medial este cel mai puternic şi se continuă la marginea medială a piciorului cu omonimul său
plantar.
Ligamentele cuneonaviculare plantaria (ligg. cuneonavicularia plantaria ) unesc
faţa plantară a osului navicular cu feţele plantare ale oaselor cuneiforme şi sunt întărite de
inserţiile tendonului muşchiului tibial posterior. Sunt mai puternice ca cele dorsale şi se opun
turtirii arcului plantar transversal.

10.7. ARTICULAŢIILE TARSOMETATARSIENE


(ARTICULATIONES TARSOMETATARSALES)

10.7.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulațiile tarsometatarsiene reprezintă un complex artrokinetic care stabilizează
arcul transversal al piciorului şi, din punct de vedere anatomic, formează un lanţ de diartroze
plane consolidate, care se realizează între oasele tarsiene distale, cuboid şi cuneiforme, şi
bazele oaselor metatarsiene (fig. 10.27).

Interlinia
Lisfranc

*
Interlinia
Chopart

A B

Fig. 10.27. A Interliniile articulare mediotarsiană Chopart şi tarsometatarsiană


Lisfranc. Perimetrul elliptic indică un bloc sinostotic al bazelor metatarsienelor II-III cu
oasele cuneiforme intermediar şi lateral. * - apofiză supranumerară pe faţa laterală a
osului cuboid. B. Aspectul radiografic al celor două interlinii.

10.7.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE ale oaselor tarsiene distale şi cele ale bazelor
oaselor metatarsiene formează o interlinie neregulată, cu aspect de ”parapet indentat” numită
linia lui Lisfranc, care prezintă:
Articulaţiile membrului inferior 159

 segment medial, plan, între osul cuneiform medial şi baza primului os metatarsian;
 segment central, intercuneifom, profund excavat, delimitat între oasele cuneiforme
intermediar şi lateral şi bazele oaselor metatarsiene II şi III;
 segment lateral, uşor angulat, în care creasta feţei distale a osului cuboid pătrunde
între bazele oaselor metatarsiene IV şi V, proiectează uşor lateral metatarsianul V şi
conferă independenţă relativă degetului V.
10.7.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare
proximale şi distale şi limitează o cavitate extrem de neregulată separată prin ligamente
interosoase în trei compartimente articulare care corespund segmentelor interliniei articulare:
 medial, dintre oasele cuneiform medial şi metatarsian I;
 central, dintre oasele cuneiforme intermediar şi lateral şi oasele metatarsiene II-III care
trimite o prelungire proximală, intercuneiformă şi două distale intermetatarsiene
II/III şi III-IV;
 lateral între osul cuboid şi oasele metatarsiene IV-V care trimite o prelungire
interosoasă proximală, cuneocuboidală şi alta distală, intermetatarsiană (IV/V).
Toate prelungirile acestor compartimente creează false aspecte de diartroze plane şi,
clasic, prelungirile proximale sunt descrise drept diartroze intertarsiene, iar cele distale
diartroze intermetatarsiene.

Ligg. meta-
tarsalia interossea
Lig. tarsometa-
tarsale dorsale I
Ligg. tarsometatarsalia
dorsalia II, III, IV, V
Ligg. tarsometa-
Ligg. tarsalia dorsalia VI-VII
intercuneiformia
dorsalia
Ligg. cuneo- Lig. cuboideo-
navicularia dorsalia naviculare dorsale
Lig. talonaviculare
Lig.calcaneo-
dorsale
cuboideum laterale
Lig.calcaneo-
cuboideum dorsale
Lig.bifurcatum

Fig. 10.28. Ligamentele dorsale ale articulaţiilor piciorului.

10.7.4. MEMBRANE SINOVIALE


Membranele sinoviale sunt separate, proprii fiecărui compartiment. Fiecare dintre ele
tapisează dorsal şi plantar faţa profundă a capsulei, iar proximal şi distal, ligamentele
Articulaţiile membrului inferior 160

interosoase corespunzătoare şi formează plici sinoviale corepunzătoare prelungirilor


cavităţiilor articulare.

10.7.5. LIGAMENTE CAPSULARE


Capsula este întărită de numeroase ligamente:
 ligamentele tarsometatarsiene dorsale (ligg. tarsometatarsalia dorsalia) alcătuite
din fascicule scurte care unesc, în manieră reciprocă, feţele dorsale ale oaselor
partenere ale celor trei compartimente articulare (fig. 10.28);
 ligamentele tarsometatarsiene plantare (ligg. tarsometatarsalia plantaria) care
unesc feţele plantare ale partenerilor articulari, dar sunt formate din fascicule
neregulate, axiale şi oblice, mai puternice în compartimentul central al articulaţiei (fig.
10.29, 10.30);
 ligamentele metatarsiene interosoase (ligg. metatarsalia interossea) care unesc
bazele oaselor metatarsiene II-V şi limitează distal prelungirile intermetatarsiene ale
cavităţilor articulare centrală şi laterală.

Ligg. meta-
tarsalia interossea

Lig. tarsometa-
tarsale plantare I
Ligg. tarsometatarsalia Ligg. tarsometa-
dorsalia II, III, IV, V, VI tarsalia plantaria
VII-VIII
Ligg. cuneo-
Tendo m.
navicularia dorsalia
Lig. cuboideo- peroneus longus
naviculare plantare Lig.calcaneo-
cuboideum plantare
Lig. calcaneo- Lig.calcaneo-
naviculare plantare cuboideum laterale

Lig. plantare
longum

Fig. 10.29. Ligamentele plantare ale articulaţiilor piciorului –planul profund.

 ligamentul intercuneiform interosos medial (lig. intercuneiforme interosseum


mediale) al lui Lisfranc care are originea pe faţa laterală a osului cuneiform medial şi
se împarte în (fig. 10.29, 10.31):
Articulaţiile membrului inferior 161

 fascicul medial, care se inseră pe baza primului os metatarsian;


 fascicul intermediar care se inseră pe baza celui de al II-lea os
metatarsian;
 fascicul lateral care se inseră pe faţa medială a osului cuneiform
intermediar şi limitează lateral compartimentul articular medial (al
halucelui).

Ligg. meta-
tarsalia interossea

Lig. tarsometa-
tarsale plantare I
Ligg. tarsometa-
Ligg. tarsometatarsalia
tarsalia plantaria
dorsalia II, III, IV, V, VI
VII-VIII
Ligg. cuneo-
navicularia dorsalia Tendo m.
Lig. cuboideo- peroneus longus
naviculare plantare Lig.calcaneo-
cuboideum plantare
Lig.calcaneo-
cuboideum laterale
Lig. calcaneo-
naviculare plantare

Lig. plantare
longum

Fig. 10.30. Ligamentele articulaţiilor piciorului – planul superficial.

 ligamentul intercuneiform interosos lateral (lig. intercuneiforme interosseum


laterale) dispus între feţele alăturate ale oaselor cuneiforme intermediar şi lateral;
 ligamentul cuneocuboidian interosos (lig. cuneocuboideum interosseum) care
uneşte osul cuboid cu faţa laterală a osului cuneiform lateral;
 ligamentul plantar lung (lig. plantare longum);
Articulaţiile membrului inferior 162

10.7.5. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de arterele dorsală a piciorului şi de arterele plantare, iar
returul venos se realizează prin vene comitante arterelor.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele comitante venelor în ganglionii crurali
şi poplitei.
Inervaţia provine din ramurile interosoase şi ale nervilor peroneal superficial şi
profund.

Lig. cuneometatarsale Fasciculus


lateralis
interoseum Lisfranci
Fasciculus
intermedius

Lig. cuneo-
metatarsale I

Ligg. intercuneiformia dorsalia

Fig. 10.31. Ligamentul intercuneometacarpal


interosos lateral.

10.7.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip osteoligamentar
determinate de geometria interliniului articular cu protruzia proximală a metacarpianului II şi
de complexitatea aparatului ligamentar.
Mişcările în articulaţiile tarsometatarsiene sunt reduse datorită consolidării prin ligamente
puternice şi constau în alunecări minime, de insoţire, a eversiei şi inversiei piciorului. În articulaţia
tarsometatarsiană a halucelui au loc unele mişcări foarte limitate, semipasive, de flexie/extensie şi
rotaţie care permit adaptarea poziţiei halucelui la denivelările solului.

10.8. ARTICULAŢIILE METATARSOFALANGIENE


(ARTICULATIONES METATARSOPHALANGEAE)

10.8.1. ARTICULAŢIILE METATARSOFALANGIENE II-V


(ARTICULATIONES METATARSOPHALANGEAE II-IV)
10.8.1.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
Articulațiile metatarsofalangiene participă la formarea arcul transversal distal al
piciorului şi sunt diartroze de tip condilian care se realizează între capul osului metatarsian şi
cavitatea glenoidă alcătuită din baza falangei proximale şi fibrocartilajul articular.
Articulaţiile membrului inferior 163

10.8.1.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE


Suprafaţa articulară proximală este situată pe capul osului metatarsianian care
prezintă:
 zonă subcartilaginoasă, reprezentată de condilul articular propriu zis care este
convex atât sagital cât şi tranversal, şi se continuă pe faţa plantară a capului cu o
suprafaţă articulară de aspect trohlear cu un şanţ central şi două versante laterale;
 zonă subsinovială,care se extinde pe feţele dorsală şi palmară ale colului anatomic
până la linia de inserţie capsulară.
Suprafaţa articulară distală este reprezentată de cavitatea glenoidă a bazei falangei
proximale completată plantar de fibrocartilajul articular.

Ligg. plantaria

Mm. lumbricales

Lig. metatarseum
transversum
profundum

medialis lateralis
Ossa sesamoidea Mm. interossei plantares

Fig. 10.32. Structurile capsuloligamentare ale articulaţiilor


metatarsofalangiene ale piciorului.

10.8.1.3. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară este groasă şi rezistentă, se inseră medial şi lateral la periferia
osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare şi pe marginile fibrocartilajului articular. Dorsal şi
plantar, pe direcţia mişcărilor principale de flexie/extensie, capsula se inseră pe colul
anatomic, la distanţă de suprafeţele articulare, formând recesurile plantar şi dorsal care îi
asigură rezerva de lungime. Capsula este întărită de ligamentele colaterale lateral şi medial
(ligg. collateralia), ligamentul plantar (lig. plantare), ligamentul metatarsian transvers
profund (lig. metatarsale transversum profundum) şi fascia dorsală a piciorului (fig. 10.32).
10.8.1.4. MEMBRANA SINOVIALĂ
Membrane sinovială tapisează faţa profundă a capsulei şi formează numeroase franjuri
sinoviale la nivelul recesurilor dorsal şi plantar.
10.8.1.5. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizaţia este asigurată de arterele interosoase dorsale şi plantare, iar returul
venos se realizează prin vene comitante arterelor.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele comitante venelor în ganglionii tibiali
anteriori şi poplitei.
Inervaţia provine din ramurile interosoase ale nervilor peroneali, superficial şi profund
şi plantari, medial şi lateral.
Articulaţiile membrului inferior 164

10.8.1.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele capsuloligamentare metatarsofalangiene.
Mişcările în articulaţiile metatarsofalangiene II-V sunt relativ limitate de fermitatea
aparatului ligamentar. Flexia şi extensia se derulează in jurul axului transversal care trece prin
centrul geometric al capului osului metatarsian şi au amplitudinea 400 respectiv 700, iar adducţia şi
abducţia, raportate la axul piciorului trasat prin degetul II, sunt posibile numai la copil (fig. 10.33)

A Ligg.
collateralia

Ligg. plantaria

Extensie
B
600
300
350 400
500

Flexie
. Fig. 10.33. Articulaţiile metatarsofalangiene şi
interfalangiene ale piciorului. A. Ligamentele capsulare.
B. Valorile individuale ale mişcărilor de flexie şi
extensie.
10.8.2. ARTICULAŢIA METATARSOFALANGIANĂ A HALUCELUI
(ARTICULATIO METATARSOPHALANGEA HALLUCIS)
10.8.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
M. abductor
A halucis

caput
M. flexor mediale
hallucis
brevis caput
laterale

Lig. metatarseum
M. adductor transversum profundum
halucis Tendo m. flexor
halucis longus

Fig. 10.34. Articulaţia metatarsofalangiană a halucelui.


A. Inserţiile musculoligamentare capsulare. B. Aspect radiografic.
Articulaţiile membrului inferior 165

Articulaţia metatarsofalangiană a halucelui reprezintă punctul distal medial de sprijin al


plantei pe sol la nivelul căruia arcul longitudinal medial intersectează arcul transversal distal al
piciorului. Este o diartroză compusă alcătuită din prima condilartroză metatarsofalangiană şi din
trohleartroza metatarsosesamoidă a halucelui care este asigură contactul cu solul şi conferă
articulaţiei un plus de mobilitate dar şi de instabilitate.
10.8.2.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE
C
Suprafețe articulare sunt reprezentate de faţeta inferioară a capului primului os
metatarsianian care este formată două versante plane, lateral şi medial, separate de o creastă
axială, şi de feţelor dorsale, convexe şi elipsoidale ale oaselor sesamoide corespunzătoare.
Axa lungă a suprafeţei osului sesamoid medial coincide cu cea a primului os metatarsian, iar
cea a sesamoidului lateral este înclinată lateral cu aproximativ 100 şi coincide cu axa primei
falange a halucelui (fig. 10.34).
10.8.2.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară este groasă şi rezistentă, tapisată pe faţa profundă de membrana
sinovială, se inseră dorsal şi lateral la periferia osteosinovială a suprafeţelor articulare
metatarsofalangiene iar plantar pe marginile oaselor sesamoide şi pe tendoanelor capetelor
medial şi lateral ale muşchiului flexor scurt al halucelui în care acestea sunt înglobate.
Capsula este întărită plantar de muşchiul abductor al halucelui care se inseră pe osul sesamoid
medial şi de muşchiul adductor al halucelui şi de ligamentul metatarsian transvers profund se
inseră pe sesamoidul lateral.
10.8.2.4. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic, de tip ligamentar, asigurate de
complexul capsuloligamentar, sunt condiţionate de orientarea spaţială a axelor suprafeţelor
articulare dorsale ale oaselor sesamoide. Din angularea lor rezultă o poziţie de valgus
fiziologic care predispune halucele la valgicizarea patologică (fig. 10.35).

F M m
10-150 m
M
F
f f

Lig. metatarso-
phalangeum
colaterale
800

550 450
Lig. metatarso-
phalangeum
plantare

Fig. 10.35. Articulaţiile metatarsofalangiană şi interfalangiană ale


halucelui. A. Axele halucelui (M-m), a falangei bazale (F-f) şi ale oaselor
sesamoide medial (M-m) şi lateral (F-f). B. Amplitudinea mişcărilor în
articulaţiile metatarsofalangiană şi interfalangiană ale halucelui.
Articulaţiile membrului inferior 166

10.9. ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE ALE PICIORULUI


(ARTICULATIONES INTERPHALANGEAE PEDIS)

10.9.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE


Articulaţiile interfalangiene ale piciorului respectă acelaşi model de organizare ca şi
articulaţiile similare de la mână, deci sunt diartroze de tip ginglimus (în balama) care se
realizează între capul falangei proximale, fibrocartilajul articular şi baza falangei următoare a
degetului corespunzător. Halucele uman prezintă o singură articulaţie interfalangiană, iar
ultimele patru degete câte două.
Suprafeţele articulare sunt reprezentate:
 capul falangei care are organizare trohleară cu şanţ central şi două versante
convexe proeminente plantar;
 baza falangei care prezintă creastă centrală şi două versante concave;
 fibrocartilajul articular care completează plantar suprafaţa articulară a bazei
falangei.

10.9.2. CAPSULA ARTICULARĂ


Capsula articulară se inseră lateral şi medial la periferia osteocartilaginoasă a
suprafeţelor articulare, iar dorsal şi plantar la distanţă de acestea, formând recesuri. Capsula
este întărită de ligamentele colaterale lateral şi medial, aponevroza digitală dorsală şi de
ligamentul plantar al articulaţiei interfalangiene.

10.9.3. MEMBRANA SINOVIALĂ


Membrana sinovială tapisează suprafaţa profundă a capsulei şi formează franjuri
sinoviale la nivelul recesurilor dorsal şi plantar.

10.9.4. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA


Vascularizaţia este asigurată de arterele digitale plantare şi dorsale şi de vene
comitante acestora.
Limfaticele articulaţiei drenează prin canalele satelite venelor în ganglionii popliteali.
Inervaţia provine din ramurile colaterale digitale ale nervilor interosoşi dorsali şi
plantari.

10.9.5. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele capsuloligamentare descrise (fig. 10.33).
Mişcările care au loc în articulaţiile interfalangiene II-V sunt flexia/extensia
care se derulează in jurul axului transversal care trece prin centrul geometric al capului
falangei. În articulaţiile interfalangiene proximale au loc numai mişcări de flexie care au
amplitudinea de aproximativ 350 pentru degetele II-V şi de circa 800 în articulaţia
interfalangiană a halucelui. În articulaţiile interfalangiene distale se execută atât flexia
(aproximativ 600) cât şi extensia (aproximativ 300).
167

BIBLIOGRAFIE

[1]. Anson BJ, McVay CB: Surgical anatomy, 6th ed., Philadelphia, WB
Saunders Company, 1984
[2]. April EW: Anatomy, 2nd ed., Harwal Pub Co, Media, Pennsilvania, New
York, 1990
[3]. Bairati A: Trattato di anatomia umana/Apparato locomotore, III editione,
Minerva Medica, Saluzzo, 1978
[4]. Benninghoff, Drenckhahn: Anatomie, Urban – Fischer, Műnchen, Jena, 16
Auflage, 2003
[5]. Bertolini (Hrsg.), Leutert/Rother, Scheuner/Wendler: Systematische
Anatomie des Menschen, 5 Auflage, Ullsterin Mosby, Wiesbaden, 1978
[6]. Bonnel F, Chevrel JP, Outrequin G: Anatomie clinique/Les Membres,
Springer-Verlag France, Paris, 1991
[7]. Bordei P, Iliescu D, Şapte E: Scheletul corpului uman, Ovidius University
Press, Constanţa, 2004
[8]. Bouchet A, Cuilleret J: Anatomie topographique, descriptive et fonctionelle,
3e ed, Simep-Masson, Paris, 1995
[9]. Calais-Germain B: Anatomie der Bewegung, Fourier Verlag, 3. Auflage,
Wiesbaden, 2002
[10]. Căruntu Irina-Draga, Cotuţiu C: Histologie/Ţesuturi fundamentale, ed.
“Gr. T. Popa“, Iaşi, 2004
[11]. Dalcq A, Fautrez J: Manuel theoretique et pratique de dissection, Masson &
Cie Ed, Paris, Ed Desoer, Liège, 1944
[12]. Dessins C: La main, Bibliothèque de l’Image, Paris, 2000
[13]. Diaconescu N, Rottenbeg N, Niculescu V: Noţiuni de anatomie practică, Ed
Facla, Timişoara, 1979
[14]. Drews U: Atlas de poche d’embryologie, Flammarion, Paris, 1998
[15]. Dufour M: Anatomie de l’appareil locomoteur, Masson, Paris, 2002
[16]. Ellis H, Logan BM, Dixon AK: Human sectional anatomy, 2nd ed, Arnold
Pub, Cambridge, 2001
[17]. Fanghanel J, Pera F, Anderhuber F, Nitsch R: Waldeyer Anatomie des
Menschen, 17. Auflage, Berlin, New York, Walter de Gruyter, 2003
[18]. Fonzi L: Anatomia funzionale e clinica dello splancnocranio, Edi.Ermes,
Milano, 2000
[19]. Fucci S, Benigni M, Fornasari V: Anatomia e meccanica dell’apparato
motorio e neuro-muscolare per la preparazione atletica, Quarta Edizione,
Coni EMSI, Roma, 2002
[20]. Gamble JG: The musculoskeletal system/Phisiological basics, Raven Press,
New York, 1988
[21]. Graumann W, Sasse D: Compact Lehrbuch Anatomie, Band 2
Bewegungsapparat, Schattauer GmbH, Stuttgart, 2004
168

[22]. Hale RB, Coyle T: Albinus on anatomy, Dover Publications, Inc., New York,
1988
[23]. Healey JE, Hodge J: Surgical anatomy, 2nd ed., Toronto, BC Decker, 1990
[24]. Hochschild J: Apparato locomotore/anatomia e funzioni. Aspetti pratici per
la terapia manuale, Edi Ermes, Milano, 2003
[25]. Hollinshead WH, Rosse C: Textbook of anatomy, 4th ed, Harper & Row,
Publ, 1985
[26]. Juvara E: Lecţiuni de anatomie practică, Bucureşti, Stabilimentul grafic IV
Socecu, 1897
[27]. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W: Anatomie/Appareil locomoteur,
Flammarion Medicine-Science, Paris, 1982
[28]. Lambertini G, Mezzogiorno V: Anatomia umana, Piccin Editore, Padova,
1973
[29]. Lang J: Skull base and related structures, 2nd ed., Schattauer GmbH,
Stuttgart, 2001
[30]. Lanz von T, Wachsmuth W: Praktische Anatomie, Springer-Verlag, Berlin,
2004
[31]. Larrabee WF, Makielski KH: Surgical anatomy of the face, Raven Press,
New York, 1993
[32]. Larsen WJ: Human embriology, 2nd ed., Churchill Livingstone, New York,
1997
[33]. Leonhardt H, Tillmann B, Tondury G, Zilles K: Rauber/Kopsch Anatomie
des Menschen, Thieme, Stuttgart, New York, 1998
[34]. Lippert H: Lehrbuch Anatomie, 5. Auflage, Urban Fischer, Munchen, Jena,
2000
[35]. Mathers LH, Chase RA, Dolph J, Glasgow EE, Gosling JA: Clinical
anatomy/Principles, Mosby - Year Book, St Louis, Baltimore, Boston, 1996
[36]. McMinn RMH: Last’s anatomy/Regional and applied, 8th.ed., Churchill
Livingstone, 1991
[37]. Möller TB, Reif E: Taschenatlas der Schnittbildanatomie, Computer-
tomographie und Kernspintomographie, Thieme, Stuttgart, New York, 1997
[38]. Moore KL, Dalley AF: Clinically oriented anatomy, 4th ed, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, 1999
[39]. Mousavi SM, Laske H, Steiner E: Atlas der Schnittanatomie und
Radiologie, Verlag Wilhelm Maudrich, Wien, Munchen, Bern, 1989
[40]. O’Malley CD, Saunders JB de CM: Leonardo da Vinci on the human body,
Dover Publications, Inc., New York, 1983
[41]. O’Rahilly R, Müller F: Human embriology & teratology, Wiley-Liss, Inc.,
1996
[42]. Palastanga N, Field D, Soames R: Anatomy & human movement/Structure &
function, 3rd ed, Butterworth Heinemann, 1998
[43]. Papilian V, Papilian VV: Manual practic de disecţie şi descoperiri
anatomice, ed. IV, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994
[44]. Papilian V: Anatomia omului, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti,
1974
[45]. Paturet J: Traité d’anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1964
169

[46]. Pipino F, Quagliarella L: Biomeccanica ortopedica e traumatologica,


UTET, Torino, 1995
[47]. Platzer W: Pernkopf Anatomy, 3rd ed, Urban Schwarzenberg, Baltimore,
München, 1989
[48]. Prives M, Lysenkov N, Bushkovich V: Human anatomy, Mir Pub, Moscow,
1985
[49]. Romanes GJ: Cunningham’s manual of practical anatomy, 15th ed., Oxford
Med Pub, New York - Tokio, 1987
[50]. Romanes GJ: Cunningham’s textbook of anatomy, 12th ed., Oxford Med Pub,
Oxford, 1981
[51]. Rouvière H, Delmas A: Anatomie humaine (descriptive, topografique et
fonctionnelle), 14e édition, Ed. Masson, Paris, 1997
[52]. Sambrook Ph, Schrieber L, Taylor T, Ellis A: The musculoskeletal system,
Harcourt Pub, Edinburgh, 2001
[53]. Saunders JB de CM, O’Malley CD: The illustrations from the works of
Andreas Vesalius of Brussels, Dover Publications, Inc., New York, 1973
[54]. Slaby FJ, McCune SK, Summers RW: Gross anatomy in the practice of
medicine, Lea & Febiger, Philadelphia, Baltimore, Hong Kong, London,
Munich, Sydney, Tokyo, Waverly Co, 1994
[55]. Tate Ph, Kennedy J, Seeley R: Study guide to accompany anatomy and
physiology, Williams & Wilkins, Baltimore, 1992
[56]. Terminologia Anatomica, Thieme, Stuttgart, New York, 1998
[57]. Testut L, Latarjet A: Traité d’anatomie humaine, 8e ed., Doin, Paris, 1931
[58]. Testut L, Latarjet A: Traite d’anatomie topographique avec applications
médico-chirurgicales, 5e ed., Doin, Paris, 1929
[59]. Thiel W: Photographiescher Atlas der Praktischen Anatomie, 2. Ausgabe,
Springer, Berlin, 2003
[60]. Tillmann B, Tondury G: Rauber/Kopsch Anatomie des Menschen, Thieme
Verlag, Stuttgart, New York, 1998
[61]. Tittel K: Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, 12.
Auflage, Fischer Verlag, Jena, Stuttgart, 1994
[62]. Uhlmann K: Lehrbuch der Anatomie des Bewegungsapparates, 4 Auflage,
Quelle & Meyer Verlag GmbH & Co., Wiesbaden, 1996
[63]. Warwick R: Johnston’s synopsis of regional anatomy, 9th ed., J&A Churchill
Ltd, London, 1963
[64]. Wicke L: Atlas of radiologic anatomy, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997
[65]. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH: Gray’s anatomy, 37th
ed., Churchill Livingstone, Edinburg, 1989
[66]. Winkel D, Vleeming A, Meijer OG: Anatomie in vivo für den
bewegungsapparat, 3 Auflage, Urban & Fischer, München, 2004
[67]. Woodburne RT, Burkel WE: Essentials of human anatomy, 8th ed., New
York, Oxford University Press, 1988.
DAN STEFAN ANTOHE
HORATIU VARLAM
CRISTINA FURNICĂ

THE JOINTS

ANATOMIA REDIVIVA 5

Francesco Salviati 1510-1563


173

Foreword

The systematic study of descriptive and regional Anatomy continues to be the base of
the medical education. With all the development reached in medicine today, detailed
knowledge of the shape and structure of the human body is a prerequisite. Along these lines
the Anatomy serves equally the surgical disciplines as well as the medical ones.
Anatomy as science is difficult because of the large amount of knowledge to acquire
as well as the minimal familiarity of the young medical student to this new language.
Learning the anatomical language, the description of different organs, the student adapts to
the medical expression mannerism. To this add the acquired skills through dissection, which
is valuable in performing medico-surgical techniques. The effort is repaid in full, as said
Testut, the classic of the Human Anatomy, “this noble science is not only useful, but it
becomes really enjoyable when you understand it better”.
To achieve these objectives, an essential role is played by the anatomy book. The
Professor Dr. Dan Stefan Antohe and his collaborators present to the medical public a
valuable learning source. It crowns the long teaching experience of the authors, the daily
contact with the students, fact that enabled them to learn closely the instruction needs of the
audience. I am referring here to the III-volume, The Articulations that finalizes the treatise
The Locomotor System, published by Junimea Iasi publishing company, as part of the
collection Anatomia Rediviva. The publishing of this work is needed and welcomed in the
Romanian medical literature. For the complete edification of the readers, we recommend
consulting other work of the same authors, The Osteology and The Muscles from the treatise
dedicated to locomotor system.
The presentation of the material is done in the classical order addressed already in the
precedent volumes. I mention here that the unique and original initiative in the Romanian
anatomical literature of the illustrations with color images, original, where the bone pieces
that construct an articulation are represented as natural bones on which the authors superpose
plane by plane the elements of the soft tissues that build an articulation.
I emphasize that for learning Anatomy, an essential role is played by iconography, and this
book has a large number of illustrations and beautiful suggestive drawings to which are added
imaging by CT and MRI.
The style of the authors is clear and easy to understand, without unnecessary
flourishes. The terminology used is conforming to the international Nomina Anatomica, IV-th
edition (1989) and Terminologia Anatomica (1998). The book of Prof. Dr. Dan Stefan Antohe
et all. contributes substantially in the formation of an evolutionary anatomical thinking,
integrative and applicative of the young medical student.

Cluj 2010 Prof. Dr. Ion Albu,


Department of Anatomy and Embryology
University of Medicine and Pharmacy “I. Hatieganu” Cluj
175

CONTENTS

1. The joints – generalities 179


1.1. Definition and brief history 179
1.2. Classification of the joints 179
1.2.1. The fixed joints 180
1.2.2. The synovial joints, diarthroses 180
2. The joints development 189
3. The joints of the skull 193
3.1. Fixed joints 193
3.2. The temporomandibular joint 194
4. The vertebral column joints 199
4.1. General data 199
4.2. The joints of the vertebral bodies 199
4.3. The uncovertebral joints 201
4.4. The zygapophysial joint 201
4.5. Syndesmoses columnae vertebralis 202
4.6. The vascularization of the vertebral column joints 203
4.7. The innervations of the vertebral column joints 204
4.8. The biomechanics of the vertebral column joints 204
5. The craniovertebral joints 209
5.1. The atlantoaxial joints 209
5.2. The atlanto-occipital articulations 211
5.3. The occipito-axial articulations 211
5.4. Biomechanics 212
6. The thoracic joints 217
6.1. General data 217
6.2. The syndesmoses of the thorax 217
6.3. Synchondroses of the thorax 217
6.4. The costovertebral joints 218

7. The joints of the pectoral girdle 225


7.1. The sternoclavicular joint 225
7.2. The acromioclavicular joint 227
7.3. The syndesmoses of the pectoral girdle 229
7.4. The scapulothoracic joint 229
176

8. The joints of the upper limb 233


8.1. The glenohumeral joint 233
8.2. The elbow joint 237
8.3. The radioulnar joints 241
8.4. The radiocarpal joint 244
8.5. The mediocarpal joint 246
8.6. The pisotriquetral joint 247
8.7. Biomechanics 247
8.8 The carpometacarpal joints 249
8.9. The metacarpophalangeal joints 253
8.10. The interfalangeal joints of the hand 255
9. The joints of the pelvic girdle 259
9.1. The sacroiliac joint 259
9.2. The sacrococcygeal joint 262
9.3. The pubic symphysis 262
10. The joints of lower limb 267
10.1. The hip joint 267
10.2. The knee joint 270
10.3. The tibiofibular joints 277
10.4. The talocrural joint 279
10.5. The joints of the foot 282
10.6. The intertarsal joints 283
10.7. The tarsometatarsal joints 287
10.8. The metatarsophalangeal articulations 288
10.9. The interphalangeal articulations of the foot 290

Anexa 291
CHAPTER 1

Giovanni Borelli (1608- 1679), De moto animalium


Generalities 179

1. THE JOINTS - GENERALITIES

1.1. DEFINITION AND BRIEF HISTORY

The osseous components of the human skeleton are maintained in contact through
organized connective tissue structures forming together morphofuntional units called joints
(articulations). The part of Anatomy dealing with the study of joints is named arthrology.
This terminology expresses the joining function of these structures and has at the origin the
word arthron which in old Greek means joint. The name comes from the Hippocratic School
being recorded for the first time in the dissertation Peri Arthron (About Joints) of
Apollonius from Kitium (approx. 60 BC). Through a byzantine source a copy of this
manuscript arrived to Florence in the library of the Grand Duke Cosimo de Medici, was
translated in Latin with comments by Guido Guidi (Vidus Vidius) and included in Chirurgia
e graeco in latinum conversa, the first illustrated treatise of surgery, printed in Paris in 1544
(fig. 1.1).
The notion of arthrosis as a synonym for the joint that frequently appears in the
anatomical literature is inadequate because in old Greek it defines a disease of the arthron. A
synarthrosis is a fix joint, normal or pathological (ex. coxarthrosis), and the arthrology is the
science about the arthron and not about arthrosis. Syndesmology, another term of Greek
origin used as synonym for arthrology, is also not recommended because of its narrow
meaning, the science about the tendons or fascias.
The Terminologia Anatomica established in Latin the general nomenclature according
to the systems theory: for arthrology – systema articulare; for joint, junctura (lat. jungo –ere
to uni) or articulation, another current anatomical term. Regarding the special nomenclature,
junctura is used for naming the fixed joints, while for the mobile, synovial joints, is preferred
the term articulation. We outline that the anatomical entities classically described as
semimobile joints or amphiartroses, are considered today synchondroses. It must be pointed
out that, even if Nomina Anatomica exists for over 100 years, there are still confusions,
imprecision and omissions in the normal structures nomenclature. Currently, the new
Terminologia Anatomica is reticently accepted by clinicians that prefer “the school
nomenclature” (in Romania, the French one) acquired during their preclinical education.
In the anatomofunctional concept of Iassy School of Anatomy, founded by Fr. Rainer
(1874-1944) and Gr. T. Popa (1890-1948), the joints play a central role in building up the
locomotory system. They interconnect the passive bony structures with the active muscular
elements by creating functional units able to maintain the resistance of the somatic containers
(head cavities, thorax, pelvis) and to assure the characteristic motility of human locomotion.
The joints participate in the differential growth depending on age, sex and various mechanical
factors (tension, elongation, torsion), in the forming of leverage systems and in the fine and
differentiated tuning of the voluntary movements.

1.2. CLASSIFICATION OF THE JOINTS

The joints (juncturae) are classified depending upon morphological features that
allow either resistance or movement, in fixed joints (juncturae ossium), without articular
cavity, and mobile joints (juncturae synoviales; articulations synoviales; diarthroses), with
synovial cavity.
Generalities 180

1.2.1. THE FIXED JOINTS (SYNARTHROSES)


The fixed joints are classified as fibrous and cartilaginous, in conformity with the
mechanical properties and morphological structure of the connective tissue that unites the
joint partners in order to achieve the immobile osseous continuity.
The fibrous joints (juncturae fibrosae), whose partner bony surfaces are closely
connected by fibrous connective tissue that assures the immobility, are divided in sutures,
syndesmoses and gomphoses.
The sutures (suturae) unite the contiguous margins of the skull bones by a thin layer
of fibrous tissue called sutural ligament that continues externally with the pericranium and
internally with the endosteal dura mater (fig. 1.2). The true sutural contact is assured
especially by the osseous speckles and indentations of the partner bony margins that
interpenetrate according to a very variable spatial model. Depending upon the morphological
configuration of the sutural margins there are described:
 The serrate suture (suture serrata), the marginal spicules have a saw tooth
appearance, with a relatively regular disposition (sagittal suture) (fig. 1.4);
 The dentate suture (suture denticulata), the marginal spicules of different sizes are
irregularly placed and deeply interpenetrated (lambdoid suture);
 The squamous suture (suture squamosa), the sutural edges have an oblique profile
and superpose craniocaudally on variable surfaces, the caudal bones being always
located superficial;
 The limbic suture (suture limbosa) is a variety of squamous suture whose
superimposed surfaces have each alternating crests and grooves. The temporoparietal
suture has smooth, squamous areas as well as limbous areas;
 The plane suture (suture plana) a simple, firm apposition of two smooth bones margins
that form a straight interline, with no overlap. It is also called harmonic suture;
 The schindylesis (schindylesis) consists of a thin, sharp margin of a flat bone
received into a groove formed by the divergence of two laminæ, wing shaped, from
the partner bone margin (the suture of the sphenoid rostrum with vomer bone wings).
The mediofacial resistance structures are formed by superposed schindyleses (fig. 1.4).
 The syndesmoses connect the bony prominences located at some distance through
ligaments or membranes and could be cranial (pterygospinous and stylohyoid
ligaments) or postcranial (interosseous radioulnar and tibiofibular membranes,
intervertebral ligaments and sacroischiatic ligaments) (fig. 1.3).
 The gomphoses are syndesmoses established between the teeth roots and the walls of
the maxilla or mandible alveoli, united by paradontium (fig. 1.3).
According to the morphofunctional characters of the cartilaginous tissue that connects
the joint partners, the cartilaginous joints (juncturae cartilagineae) are classified in
synchondroses and symphyses.
 The synchondroses are transient structures because the bone surfaces are connected by
hyaline cartilage with growth cartilage, value that ossifies with age and transforms them in
synostoses. Synchondroses could be cranial (synchondrosis sphenooccipitalis) and
postcranial (epiphysiodiaphyseal synchondroses);
 The symphyses are definitive structures with joint surfaces connected by a
fibrocartilaginous disc (intervertebral, pubic).

1.2.2. THE SYNOVIAL JOINTS, DIARTHROSES (ARTICULATIONS


SYNOVIALES, DIARTHROSES)
1.2.2.1. GENERAL FEATURES
The diarthroses are characterized by bony discontinuity at the joint level and by the
development of connective tissue structures that allow and facilitate movement. The joint
Generalities 181

partners are juxtaposed at the level of articular surfaces that limit in betweens the articular
interline. The articular cartilage covers the subchondral bone of the articular surfaces and
presents highly specialized hyaline structure that allows gliding without friction. The
minimal friction coefficient and the trophicity of the hyaline cartilage are assured by the
synovial membrane that secrets the synovial liquid. The latest lubricates continuously and
has a trophic role for the articular cartilage and the synovial mesothelium. The articular
partners are maintained in contiguity by the fibrous capsule and the capsular ligaments.
1.2.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
Anatomically, the joint surfaces are located intracapsulary, on the extremities of long
bones or on the faces of flat and short bones, and consist of central, subcartilaginous area, or
the subchondral bone, and another peripheral subsynovial area. The central area is covered
with hyaline cartilage and the peripheral one, situated between the edge of the joint cartilage
and the osseous insertion of the capsule, is coated by the visceral lamina of the synovial
membrane. The subchondral bone is a superficial layer of osseous tissue with variable
thickness and white compact aspect, smooth, and uniform, without haversian organization. It
appears like a condensation of the subjacent spongious layer, with large areoles and vascular
loops that continues with the IV zone of the articular cartilage.
Depending on the number of joint surfaces that participate in the creation of the
articulation, diarthroses could be:
 simple (articulatio simplex), with a pair of joint surfaces;
 complex (articulatio composita ) with many joint surfaces and disci/menisci or other
interposed intraarticular formations.
According to the reciprocal intrinsic geometry, we have classified the articular
surfaces of the diarthroses in isomorphic, heteromorphic and dismorphic.
The isomorphic surfaces present identical geometry, usually flat (articulatio plana),
are joined intraarticulary by apposition and allow lateral and axial gliding movements.
The heteromorphic surfaces form kinematic couples with male/female geometry,
the cooptation being realized by the penetration of the prominent surface in the excavated one
which forms the negative cast. The extremely varied morphology of the heteromorphic
articular surfaces allowed the individualization of the following types of diarthroses:
 Cylindrical joints (articulationes cylindricae), uniaxial, present two varieties, the
hinge joint and the trochoid joint. The hinge joint (gynglimus) has the joint surfaces shaped
as a full, incomplete cylinder on the fixed bone, empty cylinder on the mobile bone, the
movement axis being oriented transversally and passing through the geometrical center of the
full cylinder (humeroulnar joint and the interphalangeal joints). The trochoid joint
(articulatio trochoidea) presents the joint surfaces configured as complete cylinders,
osteofibrous the empty one and osseous the full one. The movement axis is vertical and passes
through the geometrical center of the full cylinder ( proximal radioulnar and median
atlantoaxial joints);
 Ellipsoid joint (articulatio elipsoidea, condyloidea) is biaxial, with the joint surface
of the mobile bone configured as an ellipsoidal condyle whose long primary and short,
secondary axes are perpendicular on each other. On the fixed bone the articular surface is
represented by an ellipsoidal cavity that creates the negative cast of the condyle. The
reciprocal geometry of the two surfaces prevent rotation movement and determines the partial
loss of the joint congruence when the movement develop around the short axis
(atlantooccipital and radiocarpal joints);
 Sellar joint (articulatio sellaris) is a particular type of biaxial joint with the joint
surfaces reciprocal concave/convex being met only in the carpometacarpal joint of the thumb;
 Spheroid joint, enarthrosis (articulatio spheroidalis, enarthrosis) has the joint
surface of the mobile bone, the articular head, configured as a segment of a sphere and the
Generalities 182

one of the fixed bone as a cotyloid cavity (articulatio cotylica) that represents the negative
cast of the head. The enarthroses are multiaxial joints and the mobile bone is capable to move
around infinity of axes that obligatory pass through the geometrical center of the articular
head (glenohumeral and coxofemoral joints).
The dismorphic surfaces, totally incongruent, are met only at the bicondylar joint
(articulatio bicondylaris) that has the both articular surfaces condyle shaped. The
incongruence is partially corrected by the mandatory presence of an intraarticular disc that
adheres on the mobile bone and divides the joint cavity (articulatio dithalamica) into a
suprameniscal compartment where are initiated and develop the first phases of the
movement, and another inframeniscal compartment where take place its terminal phases
(articulatio temporomandibularis).
1.2.2.3. THE ARTICULAR CARTILAGE (CARTILAGO ARTICULARIS)
The articular cartilage is a thin layer of cartilaginous tissue that coats the articular
surfaces and continues at their periphery with the synovial membrane through a transition
marginal zone. The articular cartilage is hyaline at the joints with enchondral development
and fibrocartilaginous in joints with desmal evolution (sternoclavicular joint). It has no
perichondrium and presents a deep face that adheres to the subchondral bone and a
superficial face, of articular contact, that participates to the joint cavity delimitation. From
mechanical view point it is elastic, compressible and wear-resistant, with small friction
coefficient that decreases due to the lubrication with synovial fluid. These qualities facilitate
the congruence of the articular surfaces, gliding without friction, the direct absorption of the
shocks on the subchondral bone and the transarticular distribution of gravitational and
muscular forces.
Macroscopically, its surface appears smooth, white-blue at young people and slightly
yellow in elders. The thickness of the joint cartilage varies with each individual from 1 to
7mm, depending on the age, the degree of freedom of movement and the forces that act over
the joint. In the same joint, it is thicker in young people while becoming thinner with age. For
the small joints of the hand or foot the thickness of the hyaline cartilage is approximately
1mm and grows progressively to the large joints (7-8mm in the coxofemoral joint). The
mechanical qualities of the joint cartilage are ensured by its functional structure. As by
composition, it is made of 5% chondrocytes, 25% macromolecular hydrophilic matrix and
70% water. From its depth to the articular face, the articular cartilage consist of four layers:
 zone IV of subchondral bone;
 zone III of cartilage mineralization;
 zone II of radial fibers;
 zone I of tangential fibers.
The zones I and II are solidarized through a texture of collagen fibers with vault
geometry that prevents the wear of the cartilage surface and supports the transarticular forces.
According to this model, the fibers insert on zone IV, cross the thickness of the articular
cartilage (zones III and II) perpendicular on the deep face, and in the superficial cartilage third
(zone I), bent as vaults whose convexity follows a short tangential trajectory to the cartilage
surface, after what they return in the deep layer. In the spaces of this network of collagen type
III, VI, IX and XI fibers are found different populations of chondrocytes that regenerate the
cartilage and synthesize the matrix macromolecules. The latest consist of proteoglycans
(dekorin, biglican, fibromodulin, lumican), glycosaminoglycans (chondroitin 4-sulphate,
keratansulphate, hialurotan), glycoproteins (fibronectine, laminin) and adhesion molecules
(integrin, anchorin) that provide hydrophilic and biomechanical properties to the joint
cartilage,
The nutrition of the articular cartilage, avascular and without nervous terminations,is
realized by imbibitions from the subjacent subchondral bone, the vessels that supply the
Generalities 183

synovial membrane of the transition area and especially from the synovial fluid. The synovial
fluid circulates through the interfibrillar canalicular system due to the variations in the
pressure applied to the cartilage surface unit. During the joint dynamics the synovial fluid is
expelled from the areas of compressed cartilage and is aspired in the canaliculi of the relaxed
cartilage areas. The movement of the joint is essential for the trophicity and the viability of
the articular cartilage, and the prolonged immobility determines its irreversible damage and
the blockage of the joint. For this reason, the primary motor cortical program contains a lot of
involuntary and unconscious minimal movements that start in early fetal life and continue
along the whole postnatal ontogenesis. They are realized through the variation of the muscular
tonus of the agonist/antagonist muscles, which continuously modifies the pressure applied on
the cartilage surface during prolonged inactivity and also during sleep.
1.2.2.4. THE JOINT CAPSULE (CAPSULA ARTICULARIS)
The joint capsule is a fibrous sleeve formed by axial, oblique and circular bundles of
collagen fibers that interconnects the articular partners, realizing the apposition of the joint
surfaces and limiting exteriorly the joint cavity (fig. 1.6). The capsule presents a superficial
face, with ligaments and muscle attachments that form the most profound plan of a region, a
deep face, coated by the synovial membrane, and proximal and distal extremities that insert
at the periphery of the joint surfaces, continuing with the fibrous layer of the periosteum. The
distance between the insertion line of the capsule and the osteocartilaginous junction depends
upon the joint freedom and the direction of the movement. Generally, in very mobile joints,
the capsule is larger and thinner, inserts at a distance from the joint surfaces and is laxer on
the direction of the main movement performance. On the opposite directions the capsule is
thickened and develops ligaments (ligg. capsularia) that reinforce it and ensure kinetic
determinism and joint stability. The ligaments could be own, capsulary, formed by
condensation of the intrinsec fibrillar texture of the homogenous area, or extracapsulary,
located at some distance of the external surface of the joint, originating from the muscle
tendons and other periarticular connective structures. By analogy with the muscles, it is
considered that the ligaments both uni or plurifascicular, originate on the fix bone while
inserting on the mobile bone. The segregation of capsular ligaments in many fascicles is
realized at the level of the insertion, the origin being usually unique, strategically located with
respect of the main movement axis. This disposition suggests that the fascicles of the capsular
ligaments are tensioned individually corresponding to the functional position of the joint and,
for the same ligament, the tensioned fascicle limits the movement while the relaxed ones
facilitates it.
The synovial membrane (membrana synovialis) is a thin mesothelial membrane that
forms the deepest layer of the capsule, and consist of a parietal lamina that coates the inner
face of the capsule and the adipose corps of the joint, and another visceral lamina, that covers
the intraarticular ligaments and the bone surfaces, between the capsule insertion and the
osteocartilagineous junction.
The parietal synovial lamina is smooth and shiny (pars plana) and, together with the
adipose subsynovial corps protrudes as meniscoid folds between the incongruence’s of the
joint surfaces, transforming the capsular space in a virtual cavity that contains a small, limited
amount of synovial fluid. At the level of capsule insertion the parietal lamina reflects, forms
the synovial recesses, and continues with the visceral lamina (pars villosa), being richly
vascularized. It presents fringes or synovial villi (plicae, villi synoviales) that secrete and
reabsorb the synovial fluid and, at the level of the transition marginal zone, continues with the
tangential fibers of the articular cartilage. Structurally, the synovial membrane is made of a
superficial layer, the synovial intima that borders the joint cavity, and a deep layer,
subintima that adheres to the capsule and/or to the periost.
Generalities 184

The synovial intima (lamina propria synovialis) consists of 1-4 layers of flat
mesothelial cells, with epithelial aspect, named synoviocytes. They don’t have tight junctions
or basal membrane and are included in an afibrillar matrix that has fenestrated capillaries and
lymphatic vessels. There are described two populations of synoviocytes:
 type A (synoviocyti phagocytici), macrophage like cells, with very well developed
Golgi apparatus, implicated in the phagocytosis and micropinocytosis;
 type B (synoviocyti secretorii) fibroblast like cells, with rough endoplasmic reticulum
well represented, that synthesizes and secrets the cellular matrix and the components
with lubricant role of the synovial fluid.
The subintimal layer consists of lax connective tissue with value of chorion, where
are found fibroblasts, adipocytes, rare fibers of collagen and elastine implicated in the
retraction of the synovial fringes in the neutral position during movement. The subintimal
layer has a rich network of arterioles, small veins and lymphatic vessels tributary to the
capsular networks. The lack of intercellular junctions and the presence of the fenestrated
capillaries facilitate the synovial function of secretion and absorption, inclusive of the heavy
weight molecules and infirm the hypothesis of a hematoarticular barrier existence.
The synovial fluid (synovia) is found in the synovial cavity but also in the serous
bursae and the peritendinous synovial sheaths. It is a viscous fluid, clear, slightly yellow, with
alkaline pH and reduced cellularity, less than 60 elements/mm3 (monocytes, lymphocytes
synovial granulocytes). The amount of fluid varies depending on the functional status and the
size of the joints (2-4mm for the knee) and the chemical composition suggests that it is
plasma dialysate to which hyaluronate and other synoviocytes secretion products are added.
The content in hyaluronate determines the biorheological comportment of the synovial fluid
providing its viscoelastical and thixotrophical properties. It diminishes with aging and
determines the physiological limitation of the joints mobility in elders. The synovial fluid is
secreted and reabsorbed continuously by the synovial villi according to a homeostatic cycle
that depends upon the functional solicitations of the joint and has the following functions:
 nutrition of the avascular joint structures;
 maintenance of the articular space anda shock cushioning;
 lubrication and facilitation of joint surfaces gliding.
The intra-articular structures consist of disci, menisci and labra articulares as well
as, ligaments and intracapsular tendons and their individual morphology is dictated by the
morphofuntional particularities of each joint.
The articular discs (disci articulares) are fibrocartilaginous, diaphragma-like
structures that divide the joint cavity in two compartments (dithalamic joints) and adhere on
the mobile bone. They characterize the dismorphic diarthroses and partially correct the
incongruences of the joint surfaces. In humans, articular discs are found in the
temporomandibular, sternoclavicular and radiocarpal joints.
The articular menisci (menisci articulares) are crescent shaped fibrocartilages,
characteristically for the knee join, that insert on the mobile bone and cover only the
periphery of its articular surfaces. They participate to the articular cartilage lubrication, to the
transarticular distribution of the pressure and traction forces and to the joint stability.
The articular labra (labra articularia) are annular fibrocartilages, triangular shaped
on cross section that present a base that inserts on the rim of the glenoid cavities, a
peripheral face that forms together with the inner surface of the capsule the perilimbic
recess, and a central face in relation with the articular head. The labra amplify the joint
cavity and increase the intra-articular cooptation. They are found in the glenohumeral (labrum
glenoidale) and coxofemoral (labrum acetabulare) joints.
The intraarticular ligaments (ligamenta intracapsularia) are passing through the
articular cavity covered by a complete synovial sheath and are represented by the tendon of
Generalities 185

the long head of the biceps brachial muscle that crosses the glenohumeral joint having a
hypomochlion role, and the ligament of the femoral head that is a meso-like, port-vessel and
port-nerve structure.
1.2.2.5. BIOMECHANICS OF DIARTHROSES
The pure movements in a joint are very rare; more often they combine resulting in an
infinity of motor nuances individualized for each diarthrosis. The main movement in a joint is
called adjunct and could be accompanied by conjunct, accessory movements, of
accompaniment, that arise during the main movement, dictated by the joint geometry.
Although considered accessories, the conjunct movements are obligatory and associate the
main movements into the kinematic chains that imply multiple joints structures and realize the
biomechanical diversity of the human locomotory system.
The main movements allowed in diarthroses are translation, angulation,
circumduction and rotation.
Translation is the simplest movement that implies the laterolateral or axial gliding of
the articular surfaces, without angulation. It is the only possible movement in the small joints
between the anterior tarsal’s bones where the articular surfaces are flat and approximately
equal, but appears as accessory movement in almost all biaxial and triaxial diarthroses.
Angulation, the movement that implies the modification of the angle between the
articular partners, takes place around the orthogonal axes and, as result modifies transitory
the length and spatial position of the limbs.
Flexion executes around a transversal axis, implies the diminishing of the angle
between the joint partners and reduces the distance between two neighboring topographical
regions.
Extension is the reverse movement of increasing the angle between the proximal and
distal bone structures and has as result the reestablishment of the anatomical axis of a limb. At
the zeugo-autopodial joints of the limbs, flexion and extension display particular
characteristics. Therefore, at the radioulnar joint, during flexion the palm comes close to the
ventral side of the forearm, while the extension brings the hand back in the forearm axis but,
if the movement continues dorsally, results in a new angulations, hence a dorsal flexion,
whose value is usually attributed to the extension (fig). The same phenomenon appears during
hand angulations in frontal plan, movements that are classically called abduction and
adduction, which are also varieties of radial or ulnar flexion. The reposition of the hand
back in the forearm axis is, theoretically, an extension movement. At the talocrural joint the
axis of the leg (zeugopodium) is perpendicular on the foot axis (autopodium) and any
movement in the sagittal plane becomes an angulation, compared to the neutral position, so a
flexion and the return to the anatomical rest position is an extension movement.
Rotation represents the movement of a bone either around its own longitudinal axis
(humerus in the glenohumeral joint) or around another bone with pivotal role (skull and atlas
around the odontoid process). In the superior radioulnar joint the rotation axis passes through
the center of the radial head, but due of the morphology of the radial shaft laterally angulated
with respect to the head, the inferior extremity of the bone executes a movement of limited
circumduction (180⁰) that results in the positioning of the hand in pronation or supination.
Circumduction, realized in the enarthroses, consists of travelling through a conical
space whose apex corresponds to the head of a long bone in the joint cavity while the base of
the cone is circumscribed by the distal extremity of the long bone. In the biaxial joints
circumduction could be achieved by the successive summing of the flexion, abduction,
extension and adduction movements.
Accessory movements in diarthroses are special biomechanical entities because,
although they don’t have an own motor apparatus, they are imposed by the geometry of the
joint surfaces. Accessory movements can be:
Generalities 186

 type I, semivoluntary, that limit the complex movements as happens during


prehension of a spherical object; it occurs in the metacarpophalangeal joints II-V an
accessory movement of rotation;
 type II, passive, consist of the temporary outdistance of joint partners (physiological
disjunction) that implies the total relaxation of the periarticular muscles and allows
the clinical examination of the joint.
The accessory movements, whose amplitude is proportional with the joint mobility
and the laxity of the capsule, “implies a certain freedom of movement between the joint
surfaces” (Gr. T. Popa) that prevent tensions and exaggerated pressures or shocks in case of
joint suprasolicitation. The limiting or annulment of the movements with maintaining the
contact between the joint surfaces is realized by the tonus of the periarticular muscles that
protect the ligaments of triggering the stretch reflexes. A classical example is the flexion of
the thigh that reaches the maximal amplitude when the leg is flexed, and is limited by the
contact of the ventral face of the thigh with the anterior abdominal wall. When the leg is in
extension, the thigh flexion is less ample because it is limited by the elongation of the
ischiocrural muscles. To the maintenance of the contact between articular surfaces of
diarthroses also contribute the capillary adhesion force developed by the thin film synovial
fluid, the plasticity of the joint cartilage, the difference between the atmospheric pressure
and the negative intraarticular pressure, and the equilibrium of the agonist muscle tonus
and antagonist periarticular muscles that remains the decisive factor of contention.
1.2.2.6. VASCULARIZATION AND INNERVATIONS OF DIARTHROSES
Vascularization is assured by the principal vascular axis of the region that, on the
limbs, is located on the flexion face of the joint. The main arteries, either of passage or of
distribution, give articular branches that enter the capsule in the strategical areas which are not
affected during movement, or richly anastomose forming the pericapsular arterial network.
From the arterial periarticular network spring off perforate branches that penetrate the capsule
and form the subintimal network vascularizing the synovial membrane. The veins
commitant to the arteries are formed in the synovial subintima. The lymphatics, also formed
in the subintima, are satellite to the veins and drain in the region lymphonodules.
Innervation is metamerically being realized by the afferent axons of the
proprioceptive and nociceptive sensibilities. The peripheral branches of the proprioceptive
axons form lamellary encapsulated mechanoreceptors (corpuscula lamellosa), Vater-
Paccini and Golgi-Mazzoni in the thickness of the capsule, that respond to vibrations and
tension variations and neurotendineous spindles (fusus neurotendineus) Golgi in the
capsular ligaments that respond to elongation. The peripheral branches of the afferent
nociceptive axons are disposed diffusely in the capsule and penetrate the subintimal layer as
free nerve endings that respond to the pain.
CHAPTER 2

J.Hunter, The anatomy of the human gravid uterus, 1774,


tab XIII
The joints development 189

2. THE JOINTS DEVELOPMENT

In human embryo the joints develop from the sclerotomal blastema under the primary
induction of the cells migrated from the neural crests. The primordia of skeleton appear
starting from the sixth week of embryonic life as chondrification areas that alternate with
non-differentiated areas with arthrogenetic potential.
For the fixed joints without synovial cavity, the fibrous or cartilaginous tissue which
unites the bony components in synarthroses will develop from the material of the
nondifferentiated area
The synovial joints develop in three phases:
 the phase of the homogenous interzones, starts in the sixth week of embryonic life
when the cartilaginous models of the bones are separated by clear avascular areas,
with chondrogenetic potential, called homogenous interzone. They contribute to the
length growth by cartilage apposition of the long bones primordial (fig. 2.1).
 the trilaminar interzones phase continues in the seventh week of embryonic life
when the homogenous interzones differentiate into two dense, proximal and distal
chondrogenetic laminae, separated by an intermediary area with arthrogenetic
potential, and a more lax structure. It is invaded by the local angioformator
mesenchyme which will form the synovial membrane, the menisci and the
intracapsular ligaments; at periphery develops a fibrous condensation that will become
the articular capsule;
 the cavitations phase characterizes the eighth week of embryonic life (23 stage after
O’Rahilly and Gardner) and starts by the appearance in the synovioformator
mesenchyme of small cavities that progressively fuse and create the primitive
synovial cavity, intrinsic and independent of movement. Once with the development
of agonists and antagonists muscle groups during early fetal life, appear the first
muscular contractions that determine the continuation of the joint differentiation, the
apparition of the synovial fringes and the formation of the definitive synovial cavity
around which the capsuloligamentary apparatus develops.
CHAPTER 3

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The joints of the skull 193

3. THE JOINTS OF THE SKULL


(JUNCTURAE CRANII)

According to Terminologia Anatomica, the bones of the skull are interconnected by


fixed joints and mobile joints.

3.1. FIXED JOINTS (JUNCTURAE CRANII)

Fixed joints could be:


 Syndesmoses (syndesmoses cranii) include:
 gomphoses (gomphoses), the dentoalveolar joints realized through
parodontium;
 the pterygospinous ligament (lig. pterygospinosum) that unites the spine (of
Civinini) of the posterior border of the lateral pterygoid plate with the spinous
process of the sphenoid and forms the superior margin of the interpterygoid
fascia;
 the stylohyoid ligament (lig. stylohyoideum) originates on the styloid process
of the temporal bone, inserts on the lesser cornu of the hyoid bone and forms
the lateral margin of the styloid diaphragm.
 Sutures (suturae cranii) interconnect the bones of the brainbox and that ones of the
visceral skull. Below are listed the main skull sutures:
 Sutura coronalis;
 Sutura lambdoidea;
 Sutura occipitomastoidea;
 Sutura sphenofrontalis;
 Sutura sphenoethmoidialis;
 Sutura sphenoparietalis;
 Sutura sphenosquamosa;
 Sutura squamosa;
 Sutura parietomastoidea;
 Sutura squamomastiodea;
 Sutura frontonasalis;
 Stutura frontoethmoidalis;
 Sutura frontomaxillaris;
 Sutura frontozygomatica;
 Sutura zygomatiocomaxillaris;
 Sutura ethmoidomaxillaris;
 Sutura ethmoidolacrimalis;
 Sutura sphenovomeralis;
 Sutura sphenozygomatica;
 Sutura sphenomaxillaris;
 Sutura temporozygomatica;
 Sutura internasalis;
 Sutura nasomaxillaris;
The joints of the skull 194

 Sutura lacrimomaxillaris;
 Sutura lacrimoconchalis;
 Sutura intermaxillaris;
 Sutura palatomaxillaris;
 Sutura palatoethmoidalis;
 Sutura palatina mediana;
 Sutura palatina transversa;
 Synchondroses unite the bones of the skull base and constitute growing centers that
ossifies after the 25th year of life:
 synchondrosis sphenooccipitalis
 synchondrosis sphenopetrosa
 synchondrosis sphenoethmoidalis
 synchondrosis petrooccipitalis.

3.2. THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT


(ARTICULATIO TEMPOROMANDIBULARIS)

3.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The temporomandibular joint is a dithalamic, bicondylar diarthrosis established
between the squama of the temporal bone and the mandibula’s condyle. The significant
incongruence of the joint surfaces is partially corrected by a fibrocartilage with adequate
morphology that divides the joint cavity into two compartments with different functionality.
The existence of the unique mandible through the ossification after the birth of the menton
suture assembles the antimere temporomandibular joints in a unique arthrokinetic complex
with decisive role in occlusion, mastication and deglutition, speech and facial typology
defining (fig.3.1).
The proximal articular surfaces consist of the anterior part of mandibular fossa
(glenoid cavity) situated anteriorly to the tympanic fissure, and the posterior, convex, and
anterior, flat slopes of the articular tubercle.
The distal articular surfaces of the mandible consist of the heads of the two condyles
flexed anteriorly, presenting biconvex ellipsoidal shapes elongated transversally, with the
long axis oriented posteromedially. The joint surfaces are covered by an oligochondrocite
fibrocartilage rich in collagen fibers, which gives it the white color, resembling the fascias.

3.2.2. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule is a fibrous sleeve, thin and lax, that maintains the contact
between the osseous partners and articular disc, and inserts on the edges of the
osteocartilaginous surfaces. The insertion of the capsule circumscribes on the temporal
squama a triangular area with lateral base, limited:
 anterior by the line uniting the lateral and medial zygomatic tubercles along the
anterior edge of the articular tubercle;
 posterior by the glenoid rim of the petrotympanic fissure;
 lateral, the line that connects the posterior and medial zygomatic tubercles, following
the inferior rim of the zygomatic process.
The thin capsule inserts at the periphery of the condylar head leaving extracapsular the
pterygoid fossa. It is made of long, superficial temporomandibular fibers and short, deep
temporomeniscal and menicomandibular fibers, through which it adheres to the periphery
of the articular disc.
The joints of the skull 195

3.2.3. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane coats the deep face of the capsule and is divided by the
articular disc into a superior, temporodiscal segment, and an inferior, discomandibular
segment.

3.2.4. THE ARTICULAR DISC


The articular disc is a horizontally disposed fibrocartilage situated between the
temporal and mandibular condyles that adhere on the mobile bone and attenuates the
incongruences of the joint surfaces. It presents an ellipsoidal, flattened shape with the long
axis directed transversally, thinner in the central area and thicker to the anterior and posterior
borders, while in sagittal section has a sand glass profile. The disc presents a superior
temporal face, concave/convex anteroposteriorly, an inferior, concave face applied as a
“jockey cap” on the head of the mandibular condyle, and a periphery that adheres to the deep
face of the capsule. Anteromedially, on the external face of the capsulodiscal junction inserts
the lateral pterygoid muscle that mobilizes the articular disc according to joint dynamics.

3.2.5. THE CAPSULE LIGAMENTS


The lateral temporomandibular ligament (lig. laterale) is a short and thick fibrous
band, with posteroinferiorly oriented fibers originating on the lateral zygomatic tubercle. It
inserts on the lateral face and the posterior border of the condyle’s neck (fig. 3.2).
The medial temporomandibular ligament (lig. mediale), thin and inconstant,
originates on the sphenoid spine and the adjacent anterior rim of the petrotympanic fissure
and inserts on the posteromedial face of the capsule and on the condyle’s neck. The fibers that
insert on the posterior capsulodiscal junction form a check-rein like disposition that limits
the anterior movement of the disc. The temporomandibular lateral and medial ligaments have
value of collateral ligaments that guide the anterior movement of the two condyles (fig. 3.3
A).
The sphenomandibular ligament (lig. sphenomandibulare) is a thin, fibrous band
that originates on the spine of the sphenoid bone and inserts on the lingula of the mandible
and on the contour of the mandibular foramen. It is located medially from the joint and limits
together with the posterior border of the vertical branch of the mandible, the retromandibular
space of Juvara, where passes the auriculotemporal nerve and the maxillary vessels (fig. 3.3).
The stylomandibular ligament (lig. stilomandibulare) originates on the lateral side
and the apex of the styloid process and inserts on the medial face of gonion. The
sphenomandibular and stylomandibular ligaments present antimere disposition, prevent the
exaggerate opening of the mouth and the anterior strain of the condyles.

3.2.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The arterial supply is assured by the superficial temporal and maxillary arteries (the
tympanic and middle meningeal branches) for the superficial and deep faces of the joint. The
veins, commitant to the arteries, flow in the retromandibular vein, and the lymphatic drain in
the parotid and retroauricular lymph nodes.
Innervation is supplied by the articular branches of the auriculotemporal and
masseteric nerves (V3).

3.2.7. BIOMECHANICS
The joint stability and kinetic determinism in the temporomandibular joint are of
bilateral ligamentary type, assured by the lateral and medial temporomandibular,
sphenomandibular and stylomandibular pairs of ligaments.
The joints of the skull 196

The movements in the temporomandibular joints are performed in an obligatory and


complementary ”duet”, in the sense that any movement in one joints echoes consensually or
antisensualy in the antimere joint, while the unilateral blockage cancels any
temporomandibular activity. The movements take place into two phases due to the articular
disc presence that divides the joint cavity and adheres on the mobile bone. In the first
discotemporal phase, the condyle together with the articular disc slide anteriorly on the
glenoid cavity and on the vertical slope of the temporal condyle until the disc is stretched
between the posterior check rein fibers and the lateral tendon of the pterygoid muscle. During
the second discomandibular phase, the head of the condyle glides on the inferior face of the
fixed disc until the ligamentary apparatus of the capsule is tensioned (fig. 3.4).
The depression (lowering) of the mandible is the essential movement of the
temporomandibular arthrokinetic couple and represents the initial, obligatory dynamic
moment for the other type of movement of the mandible. It is performed in the gravitational
sense under the action of pterygoid lateral muscle (initiator), digastric, geniohyoid and
milohyoid muscles (performers), and is moderated by the tension of the joint ligaments and
the elevator muscles tone.
Mandibular elevation (ascension) is the reverse movement performed
antigravitationally up to the complete occlusion, under the action of the masseter/medial
pterygoid muscular couple and of the anterior, vertical fibers of the temporalis muscle.
Mandibular protraction (propulsion) is initiated by the lateral pterygoid muscles
and, due to the geometry of the temporal condyles, is associated with depression.
Mandibular retraction (retropulsion) is the reverse movement produced under the
action of the oblique and horizontal fibers of the temporalis muscles, assisted by the masseter,
digastric and geniohyoid muscles.
Lateral movement could be performed unidirectional or in alternate directions
(diduction) and are performed by the pterigoyd muscles. The unilateral contraction of the
lateral pterygoid/medial pterigoyd muscular couple results in the controlateral projection of
the menton and implies the anterior movement of the condyle and articular disc in the
discotemporal compartment in the first phase, and the medial rotation of the condyle head in
the discomandibular compartment, in the second phase. Concomitantly, in the antimere
temporomandibular joint, the condyle is pushed posterior and rotated laterally by a necessary
and obligatory complementary movement. The alternative contractions of the lateral
pterygoid/medial pterygoid muscular couples, determines diduction.
CHAPTER 4

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The vertebral column joints 199

4. THE VERTEBRAL COLUMN JOINTS


(JUNCTURAE COLUMNAE VERTEBRALIS)

4.1. GENERAL DATA

The vertebral column is the key structure for the edification of the axial organ to
which ensures, through the intervertebral and craniovertebral joints, the intrinsic functionality
characteristic to the biped vertical posture. In the same time, through the joints established
with the ribs and pelvis, the spine realizes the dynamic locomotor integration of the somatic
structures that form the erect, dorsoventrally flattened human trunk.
The intervertebral articular complex is formed by the synchondroses (symphyses)
between the adjacent vertebral bodies, by the complex of syndesmoses between the vertebral
arches and by the pairs of zygapophysial diarthroses. Functionally, these structures
correspond to the space between the two adjacent vertebrae and form together a movement
unit made of static and dynamic components. The static component, located ventrally,
consists of annular epiphyses covered by hyaline cartilage, intervertebral discs and anterior
and posterior longitudinal ligaments. The dynamic component, located dorsally, consists of
zygoapophysial joints, intertranversal, interspinous and yellow ligaments and elements of the
vertebral canal corresponding to the intervertebral foramen (spinal meninges, meningeal
branch of the spinal nerve, spinal arteries, and the internal vertebral venous plexus).

4.2. THE JOINTS OF THE VERTEBRAL BODIES


(SYMPHYSES INTERVERTEBRALES)

4.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The joints between the vertebral bodies are cartilaginous, of symphysis type
established between the adjacent faces of the vertebral bodies.

4.2.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces consist of the superior and the inferior slightly concave faces of
the vertebral bodies, covered with hyaline cartilage at the level of annular epiphyses and
united through the intervertebral discs and the anterior and posterior longitudinal ligaments.

4.2.3. THE INTERVERTEBRAL DISC


(FIBROCARTILAGO INTERVERTEBRALE)
The intervertebral disc is the main connective tissue structure that unites adjacent
vertebral bodies and has value of interosseous ligament. It is biconvex lens shaped and has
two cranial and caudal, slightly convex surfaces, that adhere intimately to the corresponding
surfaces of the vertebral bodies, and a circumference related with the anterior and posterior
longitudinal ligaments, the intervertebral foramen and, in the thoracal region, with the
intraarticular costovertebral ligaments.
The anteroposterior and transversal diameters of each intervertebral disc are
dimensional identical with the adjacent osseous surfaces, while the height (thickness) grows
The vertebral column joints 200

progressively toward the lumbar region, both in absolute value and comparative with that of
the vertebral bodies (fig. 4.1).
The mean height of the intervertebral discs is approximately 5mm (2/5 of the vertebral
body) in the cervical region, 7mm (1/4 of the vertebral body) in the dorsal region, and
10mm (1/3 of the vertebral body) in the lumbar region.
The sum of the heights of the 23 intervertebral discs represents a quarter of the length
of spine between axis and sacrum. In the mobile, cervical and lumbar regions of the spine, the
intervertebral discs are taller anteriorly, contributing to the establishment of the radius of the
corresponding lordosis curvature.
Structurally, the intervertebral disc consists of a peripheral area, the fibrous ring
(annulus fibrosus) and a central area, nucleus pulposus (nucleus pulposus). The dense and
strong fibrous ring represents the peripheral container of stability of the intervertebral disc
and consists of concentrical layers of collagen and elastic fibers. In the external layers
predominates the collagen fibers organized in oblique fascicules forming together with the
fibers of the adjacent layers angles of approximately 120⁰. The angle value increases towards
the center of the fibrous ring, the fascicles become progressively more horizontal and the
proportion of elastic fibers increases. The most peripheral layer adheres to the longitudinal
ligaments through short fibers with portvessel and portnerve function, and the fibrous ring
fuses cranially and caudally through the Sharpey fibers with the osteocartilaginous surfaces of
the vertebral bodies.
Nucleus pulposus is a jelly-like substance that represents a remnant of the notochord.
It is oval shaped, with the long axis oriented anteroposteriorly, located in the center of the
intervertebral disc in the dorsal region, whose mobility is limited. In the mobile regions of the
spine the intervertebral disc is excentric located, at the junction of its 2/3 anterior with the 1/3
posterior Nucleus pulposus is a soft, deformable but inextensible structure, extremely
hydrophilic, made of a tridimensional network of elastic and reticular microfibrils that
contains in its spaces glicoseaminoglicans able in maintaining the constant nucleus hydration
(fig. 4.2). Functionally, the nucleus pulposus acts like a hydraulic damper maintaining the
volume and the elasticity of the intervertebral disc and redistributing uniformly on the bony
surfaces the forces exerted on the adjacent vertebrae.

4.2.4. THE ARTICULAR LIGAMENTS


4.2.4.1. THE ANTERIOR LONGITUDINAL LIGAMENT
(LIG. LONGITUDINALE ANTERIUS)
The anterior longitudinal ligament is a thick and strong fibrous band, shaped as an
elongated triangle, whose cranial apex originate on the anterior tubercle of the atlas and on the
anterior face of axis’ body. From its origin the ligament continues uninterrupted distally and
widens progressively, proportionally with the increasing size of the anterior faces of the
vertebral bodies. At the level of the promontory it covers the whole anterior face of
lombosacral joint, between the sacral wings. Below promontorium, the anterior longitudinal
ligament narrows and inserts on the anterior faces of the first 3-4 sacral segments (fig. 4.3).
Structurally, the longitudinal anterior ligament is made of:
 short deep fibers that unite the adjacent vertebrae and adhere to the fibrous ring and
to the periosteum of the anterolateral faces of the vertebral bodies;
 intermediary fibers that spread between three of four vertebrae and are less adherent
to the vertebral bodies;
 long superficial fibers that extend over three of four vertebrae and adhere especially
on the intervertebral discs.
The intermediary and long fiber fills the concavities of the vertebral bodies and
equalizes the ventral face of the spine.
The vertebral column joints 201

4.2.4.2. THE POSTERIOR LONGITUDINAL LIGAMENT


(LIG. LONGITUDINAL POSTERIUS)
The posterior longitudinal ligament originates on the posterior face of the axis body
where it continues caudally the membrana tectoria and occupies the whole lengths of the
anterior wall of the vertebral canal, progressively narrowing to the inferior apex of the sacral
hiatus. In the cervical region it appears as a uniform fibrous band that covers the anterior wall
of the vertebral canal. In the dorsal region the ligament is irregular with denticulate margins.
On the posterior face of the intervertebral disc it expands up to the intervertebral foramen and
becomes narrower and interrupted towards the middle part of the posterior face of vertebral
bodies, respecting the venous basivertebral foramina. Structurally, consists of deep short
fibers that unite the adjacent vertebrae forming the perivertebral ligaments, and of superficial
long fibers that unite the 3-4 superposed vertebrae.

4.3. THE UNCOVERTEBRAL JOINTS


(ARTICULATIONES UNCOVERTEBRALES)

4.3.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


There are represented by five pairs of diarthroses estabilished between the uncinate
processes of the superior faces of the cervical vertebra bodies C3-C7 and the corresponding
notches of the inferior faces of the vertebral bodies C2-C6.

4.3.2. THE ARTICULAR SURFACES


The joint surfaces, relatively planes, covered with hyaline cartilage, are oriented
superomedially on the uncinate process and inferolaterally on the suprajacent vertebral body.

4.3.3. THE ARTICULAR CAPSULA


The capsula inserts on the periphery suprafeţelor osteocartilaginous, is thinner
laterally and anteriorlly and, medially and posteriorly, fuses with the peripheral fibers of the
annulus fibrosus. The uncovertebral joints participate to the general dynamics of the spine in a
restrictive manner, being implicated in the guidance of pure flexion in mediosaggital plan and
in the limitation of the rotation and lateral flexion movements.

4.4. THE ZYGAPOPHYSIAL JOINT


(ARTICULATIONES ZYGAPOPHYSIALES)

4.4.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


There are plane diarthroses established between the articular processes of the adjacent
vertebral arches.

4.4.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces consist of the articular facets of the superior articular
processes of the subjacent vertebra with role of fix bone, that sustain the weight of the trunk
segment located above the joint, and the articular facets of the inferior articular processes of
the suprajacent vertebra with role of mobile bone on which act the motor apparatus of the
axial organ.

4.4.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule inserts at the bases of the articular processes at some distance
from the periphery of the osteocartilaginous surfaces, forms capsular recesses and is more lax
in the mobile regions of the spine. The capsule is reinforced by own ligaments with vertical
The vertebral column joints 202

fibers in the cervical and dorsal regions; in the lumbar region, the fibers are directed
horizontaly and connect the mamillary tubercles with the lateral margins of the superior joint
processes and with the base of the inferior articular processes. The capsuloligamentar
apparatus of the zygapophysal joint is reinforced posteromedially by the most medial fibers of
the yellow ligaments, laterally by the medial fibers of the intertransversary ligaments and
posteriorly by the transversospinal origin of the multifidus muscles. The inner face of the
capsule is coates by the synovial membrane that forms numerous synovial fringes at the level
of the recesses.

4.5. SYNDESMOSES COLUMNAE VERTEBRALIS (SYNDESMOSES


COLUMNAE VERTEBRALIS)

4.5.1. THE YELLOW LIGAMENTS (LIGG. FLAVA)


Contain mostly elastic fibers of characteristic color and unite the adjacent vertebral
laminae, participating to the formation of the posterior wall of the vertebral canal. Each
yellow ligament inserts on the inferior third of the anterior face of the suprajacent vertebral
lamina and on the superior margin of the subjacent lamina, from the base of the spinous
process up to the medial side of the zygapophysial joint. Functionally, the yellow ligaments
maintain the distances between the adjacent vertebrae and, due to their elasticity, limit the
flexion of the spine and assist its gradual recovery to the erect position, protecting the
intervertebral discs.

4.5.2. THE SUPRASPINOUS LIGAMENT (LIG. SUPRASPINALE)


Is a thick and strong fibrous cord, located on the dorsal trunk midline that unites the
apices of the spinous processes from C7 to the sacrum. It continues superiorly with the nuchal
ligament and thickens progressively towards the lumbar region and where it reaches the
maximal size and continues laterally with the thoracolumbar fascia. The ligament has a
multifascicular organization and consists of:
 short deep fibers, disposed between the adjacent spinous processes, that continue
ventrally with the interspinous ligaments;
 intermediary fibers that unite 3-4 supraposed spinous processes;
 the long superficial fibers that solidarize 4-5 or more spinous processes.

4.5.3. THE NUCHAL LIGAMENT (LIG. NUCHAE)


The nuchal ligament is a fibroelastic membrane, located mediosaggitally in the dorsal
neck region. It is triangular shaped and presents:
 base, inserted on the external occipital protuberance, external occipital crest, posterior
atlantooccipital membrane and on the posterior tubercle of the atlas;
 lateral faces, that separate the right and left nuchal musculofascial compartments;
 anterior margin, attached on the apices of C2-C6 spinous processes;
 posterior margin, on which inserts the deep investing fascia of the neck;
 apex, that inserts on the spinous process of the seventh cervical vertebra and continues
distal with the supraspinous ligament. Due to its elasticity, the nuchal ligament
controls the gradual progress of the flexion and extension of the head.

4.5.4. THE INTERSPINOUS LIGAMENTS (LIG. INTERSPINALIA)


Consist of thin bundles of collagen fibers that unite, from the base to the apex, the
adjacent margins of the spinous processes. They continue anterolaterally with the yellow
ligaments and posteriorly, with the nuchal and supraspinous ligaments. The interspinous
The vertebral column joints 203

ligaments are weak, less developed in the cervical region, thin and elongated in the dorsal
region and thick and quadrilateral in the lumbar region.

4.5.5. THE INTERTRANSVERSAL LIGAMENTS (LIGG. INTERTRANSVERSARIA)


Unite the neighboring margins of the transverse processes and are less developed in
the cervical region; in the dorsal region are disposed as narrow, irregular bands and, in the
lumbar region, as thin, membranous bands. The intertransversal ligaments adhere to the deep
faces of the intertransversal muscles from which dissociate with difficulty.

4.6. THE VASCULARIZATION OF THE VERTEBRAL COLUMN JOINTS

4.6.1. THE ARTERIAL SUPPLY


In the cervical region the intervertebral joints are supplied by the branches of the
vertebral and deep cervical arteries.
The vertebral artery is located in the close vicinity of the cervical joints and gives,
separately or by common trunk with the spinal artery, the following branches:
 the central anterior branch (r. centralis anterior), that distributes to the anterolateral
quadrant of the vertebral body and to the adjacent fibrous ring;
 the anterior artery of the vertebral canal (a. canalis vertebralis anterior), that
enters the vertebral canal through the intervertebral foramen, directs transversally and
anastomoses with the antimere branch in the thickness of the posterior longitudinal
ligament. On its traject the artery gives the posterior central branch (r. centralis
posterior) that supplies the posterolateral quadrant of the vertebral body and of the
adjacent intervertebral disc;
 the posterior artery of the vertebral canal (r. canalis vertebralis posterior), that
enters the vertebral canal through the intervertebral foramen directs posterolaterally
and supplies the yellow ligament and the adjacent vertebral arch. In its traject it gives
the anterior articular branches (rr. articulares anteriores) which vascularize the
anterior face of the zygapophysial joint;
The deep cervical artery issues the posterior laminar artery (a. laminaris
posterior) that gives the posterior articular branches (rr. articulares posteriores) for the
posterior face of the zygapophysial joint and supplies the posterior half of the vertebral arch,
including the spinous process and adjacent ligaments.
In the thoracic and lumbar region vascularization is supplied by the posterior
segmental intercostal and lumbar arteries. From its descending aorta origin, the segmental
artery directs posterolaterally, following the vertebral body’s convexity and gives the central
anterior branches (rr. centrales anteriores), that distribute to the anterolateral quadrant of
the vertebral body and of the adjacent fibrous ring, and 1-2 anastomotic, vertical branches that
participate to the formation of the perivertebral arterial network in the thickness of the
anterior longitudinal ligament. At the costovertebral angle the segmental artery issues the
dorsospinal artery (a. dorsospinalis) that divides into a spinal branch (r. spinalis) and a
dorsal branch (r. dorsalis). The spinal branch enters the vertebral canal through the
intervertebral foramen and divides in:
 the spinal cord branch (a. nervomedullaris), that distributes to the corresponding
segment of the spinal cord, the spinal nerve and meninges.
 the anterior branch of the vertebral canal (a. canalis vertebralis anterior), that
directs anteromedially and anastomoses with the antimere branch in the thickness of
the posterior longitudinal ligament. In its trajectory the artery gives the posterior
central branches (rr. centrales posteriores) that supply the posterolateral quadrant of
the vertebral body and of the adjacent intervertebral disc and the ascending and
The vertebral column joints 204

descending branches (rr. ascendes/descendes a. canalis vertebralis anterioris) that


participate to the formation of the longitudinal arterial anastomoses of the vertebral
canal.
The dorsal branch passes through the transversozygapophysial space giving the
posterior articular arteries and ends into a voluminous lateral branch for the erector spinae
muscle and a thinner medial branch that follows the concavity of the vertebral groove and
supplies the vertebral lamina, the spinous process and the adjacent ligaments.

4.6.2. THE VENUOUS SUPPLY


The veins of the vertebral column anastomose profusely and form the following
venous vertebral plexusses (plexi venosi vertebrales):
 internal anterior vertebral plexuses (plexus venosus vertebralis internus anterior)
is located in the anterior compartment of the epidural space and drains the
bazivertebral veins;
 internal posterior vertebral plexus (plexus venosus vertebralis internus posterior)
is located in the posterior compartment of the epidural space and drains the veins of
the vertebral arch.
 external anterior vertebral plexus (plexus venosus vertebralis externus anterior) is
located in the transversovertebral angle and drains the veins of the anterior halves of
the vertebral bodies and intervertebral discs.
 external posterior vertebral plexus (plexus venosus vertebralis internus posterior)
is located in the deepness of the vertebral groove and drains the superficial veins of the
vertebral arch.
The vertebral venous plexuses, disposed both on the exterior surface of the axial organ
and inside the vertebral canal, are extremely rich represented and intercommunicate freely by
multiple venous canals. They continue without interruption from the sacrum to the skull base,
are oriented in parallels with the big venous systems of the trunk and communicate with the
latter through numerous anastomoses. This anatomical disposition facilitates the early
appearance of vertebral metastases in breast, lung or prostate cancer.

4.7. THE INNERVATIONS OF THE VERTEBRAL COLUMN JOINTS

The innervations of the vertebral column joints are supplied by the meningeal and
dorsospinal branches of the spinal nerve. The meningeal branch enters the vertebral canal
through the intervertebral foramen and divides into an anterior branch, innervating the
vertebral body and intervertebral disc and a posterior branch that supplies the
osteoligamentar structures of the posterior arch.

4.8. THE BIOMECHANICS OF THE VERTEBRAL COLUMN JOINTS

The movements of the vertebral column are performed in the integrated


anatomofunctional context of the axial organ adapted to the human erect posture and biped,
plantigrade locomotion. For sustaining the body weight, the additional loadings and the
shocks absorbtion, the vertebral column presents the physiological curvatures in the sagittal
plan (thoracic kyphosis, interposed between the cervical and lumbar lordosis) and is made up
by vertebrae, bony pieces with variable regional geometry, that alternates with
intervertebral discs, fibrous very resistant structures, with constant volume but variable
shape according to dynamic necessities of the movement moment.
The amplitude of the movement in between two neighboring vertebrae is very limited
due to the presence of the intervertebral disc and is proportional with the disc thickness. The
The vertebral column joints 205

cervical and lumbar lordoses, where the intervertebral discs are the thickest, are the most
mobile vertebral column regions. The minimal movement between the adjacent vertebrae
adds up along the vertebral column and allows movements of a considerable variety and
amplitude.
Flexion is the movement of ventral inclination of the spine that executes
gravitationally and implies:
 the decrease of the distance between the anterior semicircumferences of the vertebral
bodies;
 the anterior compression of the annulus fibrous;
 the posterior movement of the nucleus pulposus;
 the relaxation of the anterior longitudinal ligament;
 the cranial movement of the inferior articular processes in the zygapophysial joints;
 the growth of the distance between the vertebral arches.
Flexion is limited by:
 the streching of posterior fibers of the annulus fibrosus;
 the streching of the, posterior longitudinal, interspinous supraspinous and yellow
ligaments;
 the tonus of the spinal erector muscle.
Flexion is more ample in the regions of lordosis of the vertebral column and is
realized under the action of longus colli, scalene muscles, sternocleidomastoidian and rectus
abdominalis muscles.
Extension is the reverse movement, or straightening out the spine up to the erect
posture, develops antigravitationally is ampler in the cervical and lumbar regions, and
develops under the action of erector spinae, splenius and semispinalis capitis muscles.
Lateral flexion is the movement of lateral angulation of the vertebral column in
frontal plane, implicates the homolateral compression of the intervertebral discs, and is
limited by the compaction of the articular processes and by the antagonist muscles. This
movement is more ample in the cervical and lumbar regions and is realized under the
unilateral action of the erector spinae, quadratus lumborum and rectus abdominis muscle.
Rotation implies the torsion of the vertebra on the intervertebral disc and its angular
value decreases craniocaudally. Overall on the vertebral column rotation is the most ample in
the cervical region due to the configuration of the articular processes facets and also to the
minimum load exerted on the axial organ. In the dorsal region, the geometry of the
intervertebral and vertebrocostal articular surfaces facilitates, only during flexion, movement
of rotation to which associates the thoracic wall. In extension the dorsal spine becomes rigid
facilitating the amplification of the respiratory expansion of the thoracic walls. In the lumbar
region the rotation is limited and it is also possible only during flexion.
CHAPTER 5

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The craniovertebral joints 209

5. THE CRANIOVERTEBRAL JOINTS


(ARTICULATIONES CRANIOVERTEBRALES)

The joints of the vertebral column with the skull form an arthrokinetic complex
morphofunctionally adapted to facilitate the head rotation for adequate positioning of the
visual, olfactive, cochlear and vestibular telereceptors and to perform the initial moments of
some specifical digestive and respiratory reflexes, of articulate speech and all craniofacial
expressions. Anatomically, this complex is constituted by a distal, atlantoaxial level, and a
proximal, atlanto-occipital one.

5.1. THE ATLANTOAXIAL JOINTS (ARTICULATIONES ATLANTOAXIALES)

The atlantoaxial level of the craniovertebral arthrokinetic complex consists of four


anterior diarthroses (the atlantoaxial lateral and median joints) and of the vertebral arches
syndesmoses, situated posterior.

5.1.1. THE LATERAL ATLANTOAXIAL JOINTS


(ARTICULATIONES ATLANTOAXIALES LATERALES)
5.1.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The lateral atlantoaxial joints are plane diarthroses presenting an antimere disposition
estabilished between the lateral masses of the atlas and the superior articular processes of the axis.
5.1.1.2. THE ARTICULAR SURFACES
Covered with hyaline cartilage, are oval shaped with the long axis oriented
anteromedially, superolaterally on the axis and inferomedially on the lateral masses of the atlas.
5.1.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule, thin and lax, inserts at the periphery of the articular surfaces and
is coated on the inner face by a synovial membrane with numerous synovial fringes, more
numerous anteriorly and posteriorly, on the plane of the flexion/extension movements. The
capsule is reinforced by:
 anterior atlantoaxial ligament disposed anteromedially that unites the inferior
margin of the anterior arch of the atlas with the axis body;
 accesory ligament of Arnold situated dorsally, originated on the posterior face of the
axis body at the base of the odontoid process, directed posterosuperiorly and inserted
on the lateral mass of the atlas, posterior from the insertion of the transverse ligament;
 posterior atlantoaxial ligament, equivalent of the first pair of yellow ligaments,
unites the inferior margin of the posterior arch of the atlas and the superior margins of
the vertebral laminae of the axis and is perforated at the extremities by the second pair
of cervical nerves.
The craniovertebral joints 210

5.1.2. THE MEDIAL ATLANTOAXIAL JOINT


(ARTICULATIO ATLANTOAXIALIS MEDIANA)
5.1.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The medial atlantoaxial joint is realized between a central bony pivot, the odontoid
process, and the peripheral osteofibrous ring formed by the anterior arch of the atlas and its
transverse ligament. Apparently, these structures form a trochoid diarthrosis, but, in reality we
have a bicameral articular complex consisting of an anterior, atlanto-odontoid compartment
and another one transverso-odontoid posterior compartment, separated by the distal most
fibers of the alar ligaments.
5.1.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces of the atlanto-odontoid articulation consist of the ventral
articular facet of the odontoid process and the articular facet of the anterior arch of the atlas;
the surfaces of the transverso-odontoid articulation are represented by the ventral face of
the transverse ligament and the dorsal articular facet of the odontoid process.
5.1.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The capsules of the two joints, completely separated, thin and lax, insert at the
periphery of the articular surfaces and are coated on the inner face by own synovial
membranes, that don’t communicate to each other. The synovial membrane of the transverso-
odontoid joint sends two anterolateral recesses until the origin of the alar ligaments.
5.1.2.4. THE CRUCIATE LIGAMENT OF ATLAS
(LIG. CRUCIFORME ATLANTIS)
The cruciate ligament of atlas consists of an horizontal arm, the transverse ligament
of the atlas (lig. transversum atlantis), and another one vertical, made of longitudinal
fascicles (fasciculi longitudinales), one superior, the transverso-occipital ligament, and
one inferior, the transverso-axial ligament.
5.1.2.5. THE TRANSVERSE LIGAMENT OF ATLAS
(LIG. TRANSVERSUM ATLANTIS)
The transverse ligament of atlas, a strong quadrilateral fibrous band, wider in the
central part, transversally disposed between the lateral masses of the atlas, presents:
 anterior face, concave, formed of a central, subcartilaginous area that articulates
with posterior facet of the odontoid process, and two lateral subsynovial zones
covered by the anterolateral synovial recesses of the transverso-odontoid articulation;
 posterior face, convex, covered by tectoria membrane, that participates to the
formation of the anterior wall of the vertebral canal;
 lateral extremities inserted on the tuberosities of the medial faces of the atlas lateral
masses;
 superior margin, on which originates the transverso-occipital ligament;
 inferior margin on which originates the transversoaxial ligament;
The transverse ligament divides the atlas ring into an anterior, articular compartment,
and a posterior compartment that forms the initial segment of the vertebral canal.
The longitudinal fascicles (fasciculi logitudinales) consist of:
 superior arm, the transverso-occipital ligament originated on the superior margin of
the transverse ligament, passes between the median occipito-odontoid ligament,
situated anteriorly, and the tectoria membrane, situated posteriorly, and inserts on the
endocranial face of the basilar process of the occipital bone;
 inferior arm, that originates on the inferior margin of the transverse ligament and
inserts on the posterior face of the axis body, anteriorly to tectoria membrane.
The craniovertebral joints 211

5.2. THE ATLANTO-OCCIPITAL ARTICULATIONS


(ARTICULATIONES ATLANTOOCCIPITALES)

5.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The atlanto-occipital joint is a bicondylar diarthrosis with antimere disposition
realized between the lateral masses of the atlas and the condyles of the occipital bine.

5.2.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces consist of the glenoid cavities situated on the superior faces of
the atlas lateral masses and of the occipital condyles that are characteristically shaped and
reciprocally concave-convex.

5.2.3. THE ARTICULAR CAPSULES


The articular capsules, coated on the inner face by a thin synovial membrane, insert at
the osteocartilaginous periphery of the articular surfaces and are reinforced laterally by:
 the lateral atlanto-occipital ligaments (ligg. atlantooccipitale laterales) that connect
the jugular surfaces of the occipital bone, with the base of the transverse processes of
the atlas.
 the anterior atlanto-occipital membrane (membrana atlanto-occipitalis anterior)
is wide, dense and consist of deep vertical fibers that connect the anterior margin of
the foramen magnum with the superior margin of the anterior arch of the atlas and of
superficial oblique fibers that connect the basilar process with the transverse
processes of the atlas. It has an anterior face that fuses with the initial, occipito-
atlantoid segment of the anterior longitudinal ligament, a posterior face, in relation
with the apical and alar ligaments, and lateral extremities that reinforce the capsules
of the atlanto-occipital joints;
 the posterior atlanto-occipital membrane (membrana atlanto-ocipitalis posterior),
quadrilateral and thin, connects the posterior margin of the foramen magnum with the
superior margin of the posterior arch of the atlas and has an anterior face the fuses
with dura mater, a posterior face on which insert the nuchal ligament and the deep
plane of the neck muscles. The lateral extremities of the posterior atlanto-occipital
membrane are perforated by the vertebral arteries and the first pair of cervical nerves.

5.3. THE OCCIPITO-AXIAL ARTICULATIONS


(ARTICULATIONES OCCIPITO-AXIALES)

5.3.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The occipitoaxial joints are realized through the membrana tectoria and the apical and alar
occipito-odontoid ligaments, and, anatomically, could be considered syndesmoses (fig. 5.4).:

5.3.2. THE ARTICULAR LIGAMENTS


Membrana tectoria (membrana tectoria), thick and resistent, is quadrilateral shaped
and presents (fig. 5.4):
 anterior face that covers the posterior face of the cruciate ligament from which is
separated by a serrous bursa;
 posterior face fused with dura mater at the level of the foramen magnum;
 superior margin that inserts on the endocranial face of the basilar process, between
the orifices of the hypoglossal canals;
The craniovertebral joints 212

 inferior margin that inserts on the posterior face of the axis body and continues
distally with the posterior longitudinal ligament;
 lateral margins that continue with the accessory ligaments of the lateral
atlantoaxoidian articulation.
The apical ligament of the dens (lig. apicis dentis) is a thin fibrous cord that
originates on the apex of the odontoid process and inserts on the anterior margin of the
foramen magnum. The anterior and posterior faces adhere intimately to the anterior atlanto-
occipital membrane and, respectively, to the superior, transverso-occipital fascicle of the
cruciate ligament (fig. 5.4).
The alar ligaments (ligg. alaria) are thick and strong antimere structures, organized
bilaminary, that originate on the lateral faces of the odontoid process. From these origins the
fibers of each alar ligament divide into an anterior fascicle, directed posterosuperiorly, and
another one posterior that directs anterosuperiorly, crossing the inferior border of the inferior
fascicle. Both fascicles insert on the rugosity of the medial face of the corresponding occipital
condyle and form together crossed antimere couples which limit the rotation movement of the
head. The head rotation towards the left side is limited by the stretching of the anterior
fascicle of the left alar ligament (homolateral) and of the posterior fascicle of the right alar
ligament (heterolateral) (fig. 5.4).

5.4. BIOMECHANICS

The articular stability and the kinetic determinism of the craniovertebral joints are
of osteoligamentary type.
The movements in the craniovertebral arthrokinetic complex are rotation,
flexion/extension and lateral flexion.
Rotation is executed mainly in the atlantoaxial compartment, has the amplitude of 25°
on each side and is amplified by the extension and by the controlateral flexion of the head.
The movement of head rotation is initiated in the the atlanto-odontoid joint (approximately
20°), continues in the atlanto-occipital joint (5°) and is performed under the action of
sternocleidomastoideus, trapezius, splenius capitis, inferior obliquus capitis and rectus capitis
posterior major muscles. Rotation is limited by the alar and atlantoaxial accesor ligaments,
membrana tectoria and the posterior atlantooccipital membrane.
Flexion is initiated in the atlantooccipital articulation through posterior sliding of the
occipital condyles on the glenoid cavities, and can be insignificantly amplified (2-3°) in the
atlantoaxial articulations by ventral basculation of the anterior arch of the atlas. The flexion
has the amplitude of approximately 20°, and is performed in the gravitational sense under the
actions of sternocleidomastoid, rectus anterior and longus capitis muscles. Flexion is limited
by the tonus of postvertebral muscle and by the stretching of the alar, nuchal and posterior
longitudinal ligaments, of the membrana tectoria and posterior atlantooccipital membrane.
Extension is the reverse movement performed under the action of vertebral muscles
that insert on the occipital bone that has an initial antigravitational moment when the flexed
head returns to the neutral position, after which it continues in gravitational sense, up to the
contact of the foramen magnum posterior margin with the posterior arch of the atlas. It has a
value of approximately 15° and is limited by the anterior longitudinal ligament and the
anterior atlanto-occipital membrane.
Lateral flexion has the amplitude of 3-5° and is performed under the action of the
sternocleidomastoid, rectus lateralis , semispinalis and splenius capitis muscles.
Effects of the cranocervical motility on the vertebral arteries perfusion.
The craniovertebral joints 213

Due to their position in the antimere transverse canals, the lumen of the vertebral
arteries varies continuously and complementary during cervical column dynamics. The simple
movement of flexion/extension in the sagittal plane doesn’t affect the vertebral circulation
but, during ample and sudden movements of the cervical column, the arterial flow
significantly diminishes. The sudden combined movements of lateroventral flexion and
maximal rotation, leads to the interruption of the blood flow in the controlateral vertebral
artery with syncope (de Kleyn sign).
CHAPTER 6

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The thoracic joints 217

6. THE THORACIC JOINTS


(JUNCTURAE THORACIS)

6.1. GENERAL DATA

The bones that participate to the formation of the ventrodorsal flattened human thorax
are assembled in a unitary whole by a significant number of articulations (over 80), who’s
anatomical diversity assures the functionality of the chest. The arthrokinetic unities of the
thorax could be fixed, syndesmoses or synchondroses types, or mobile, usually plane
diarthroses, situated at the extremities of costal arches (fig. 1).

6.2 THE SYNDESMOSES OF THE THORAX (SYNDESMOSES THORACIS)

The syndesmoses of the thorax are represented, according to Terminologia Anatomica,


by the external and internal intercostal membranes.
The external intercostal membrane (membrana intercostalis externa) is a thin
aponeurosis with inferomedially oriented fibers that continue anteriorly the external
intercostal muscle and occupies the anterior, interchondral extremity of the intercostal space .
The internal intercostal membrane (membrana intercostalis interna) continues
posteriorly the internal intercostal muscles and is made of tendineous fibers directed
superomedially that connect the adjacent margins of the ribs from the costal angle to the
inferior costotransverse ligament.

6.3. SYNCHONDROSES OF THE THORAX (SYNCHONDROSES THORACIS)

The synchondroses of the thorax are cartilaginous joints that could be antimeres,
established between the osseous ribs and the corresponding ten pairs of costal cartilages and
between sternum and the first pair of costal cartilages or median, axial, between the bony
pieces that compose the sternum.

6.3.1. THE COSTOCHONDRAL SYNCHONDROSES


(SYNCHONDROSES COSTOCHONDRALES)
The costochondral synchondroses are established between the anterior extremities,
crateriform excavated, of the first ten pairs of ribs and the lateral extremities of the
corresponding costal cartilages that become progressively thinner and form the negative casts
of the ribs cavities. The joint components are kept in contact by the continuity of the
periosteum with perichondrium and by the presternal and retrosternal fasciae.

6.3.2. THE FIRST RIB SYNCHONDROSIS


(SYNCHONDROSIS COSTAE PRIMAE)
The first rib synchondrosis is estabilished between medial, rounded extremity of the
first costal cartilage and the corresponding fossa of the lateral margins of manubrium, below
the clavicular notch. These surfaces are maintained in contact by the perichodrium continuity
The thoracic joints 218

with the sternal periosteum while the synchondrosis is stabilized by the ligaments of the
sternochondroclavicular joint.

6.3.3. THE STERNAL SYNCHONDROSES (SYNCHONDROSES


STERNALES)
The sternal synchondroses are established between the manubrium and the sternal body,
the manubriosternal symphisis (symphysis manubriosternalis), and between the sternal body
and the xiphoid process, the xiphisternal symphisis (symphysis xiphisternalis). The three bony
pieces that form the sternum, present separated periosteal coverings and are connected by
manubriosternal and xiphisternal cartilages that ossify with age.

6.4. THE COSTOVERTEBRAL JOINTS


(ARTICULATIONES COSTOVERTEBRALES)

The costovertebral joints are plane diarthroses, with metameric, craniocaudal


disposition, established between the posterior extremities of the ribs and the thoracic
vertebrae, according to a common model of organization with some particularities in the
cervicothoracic and thoracoabdominal transitional regions. The antimere ribs and the
corresponding vertebra as number, form the dominant arthrokinetic unity completed by
secondary articular structures adapted to the functional necessities of the thorax dynamics.
Anatomically, the costovertebral joints are classified as the joints of the rib head
(costocorporeal) and the costotransverse joints.

6.4.1. THE RIB HEAD JOINT (ARTICULATIO CAPITIS COSTAE)


6.4.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The rib head joint is realized between the head of the rib, the intervertebral disc and
the adjacent vertebral bodies; they are plane, complex diarthroses, bicameral at the 2nd-9th
joint pairs and unicameral at the first and last three costocorporeal joints (fig. 6.2).
6.4.1.1. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surface of the rib head (facies articularis capitis costae) is unique for
the first and last three costal pairs. The rib head of the 2nd-9th pairs has a crest (crista capitis
costae), that corresponds to the intervertebral disc and divides the articular surface in two
planes, slightly ovoidal shaped facets of unequal size.
The inferior, principal facet is larger and articulates with the lateral face of the
corresponding vertebral body.
The superior, accessory facet articulates with the suprajacent vertebra body, is
smaller and its surface, of largest size at the 5th-6th ribs, progressively decreases towards the
distal ribs.
The lateral faces of the bodies of the thoracic vertebrae T1 to T9 have two costal
facets, superior and inferior.
The superior costal facet (fovea costalis superior) is larger, located at the
pediculocorporeal junction level and articulates with the inferior principal facet, of the
corresponding rib head. The inferior costal facet (fovea costalis inferior) is smaller, located
on the inferior margin of the vertebral body, anteriorly from the intervertebral foramen. It
articulates with the superior facet of the subjacent rib head and varies as size concordantly
with the size of the corresponding facet of the rib head. The bodies of the last three thoracic
vertebrae have a single facet located on the lateral side of the pediculocorporeal junction.
The thoracic joints 219

6.4.1.2. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule inserts at the periphery of the osteocartilaginous surfaces and
consists of superior fibers that cross the intervertebral foramen and adhere on the posterior
face of the intervertebral disc, and of posterior fibers that continue with the costotransversal
ligament. The capsule of the first and last three costovertebral joint pairs limits a unicameral
articular cavity, coated on the deep face by a unique synovial membrane. At the 2nd-9th
costovertebral joint pairs, the intraarticular ligament divides the articular cavity into two
compartments, superior and inferior, with separate synovial membranes that don’t
communicate with each other.
6.4.1.3. THE ARTICULAR LIGAMENTS
The radiate ligament (lig. capitis costae radiatum) originates on the anterior face of
the rib head, diverge fan-like and consists of superomedial fibers that insert on the
suprajacent vertebral body, intermediate fibers, directed horizontally, that insert on the
intervertebral disc, and inferomedial fibers, that insert on the subjacent vertebral body.
The intraarticular ligament (lig. capitis intraarticulare) present at the 2nd-9th joints
pairs only, is a short fibrous band, flattened craniocaudally, located intracapsulary and
extrasynovially. It originates on the crest of the rib head, directs lateromedially and inserts on
the articular part of the lateral margin of the corresponding intervertebral disc (fig. 6.3).

6.4.2. THE COSTOTRANSVERSE JOINT


(ARTICULATIO COSTOTRANSVERSARIA)
6.4.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The costotransverse joint is a plane diarthrosis established between the rib tubercle
and the corresponding facet of anterior face of the transverse processes. There are only ten
pairs of costotransverse joints because the last two rib pairs don’t present rib tubercle and are
flotant in the thickness of the abdominal anterolateral muscles (fig. 6.4).
6.4.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are slightly concave/convex in the first to sixth costotransverse
joints, and flat, in the distal articulations.
6.4.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule inserts on the periphery of the osteocartilaginous surfaces, is
coated on the inner surface by a thin synovial membrane and is reinforced by the
costotransverse ligaments.
6.4.2.4. THE ARTOCULAR LIGAMENTS
The superior costotransverse ligament (lig. costotransversarium superius) is a
quadrilateral flattened band that connects the neck of the rib with the suprajacent transverse
process and consists of two fascicles of short and resistant fibers. The anterior fascicle
originates on the rib neck crest, directs superolaterally and inserts on the inferior margin of
the suprajacent transverse process. Its lateral margin continues with the internal intercostals
membrane and is crossed on the anterior face by the intercostals neurovascular bundle. The
posterior fascicle, oriented superomedially, originates on the posterior face of the rib neck
and inserts on the next suprajacent transverse process. The medial margin of this fascicle
limits laterally the intervertebral foramen and the lateral margin continues with the external
intercostal muscle.
The inferior costotransverse ligament (lig. costotransversarium inferius), named
also the ligament of the rib neck, connects the posterior rugosity of the rib neck with the
anterior face of the transverse process and has a value of interosseous ligament.
The thoracic joints 220

The lateral costotransversal ligament (lig. costotransversarium laterale) connects


the apex of the transverse process with the rough, nonarticular area of the rib tubercle and is
better developed in the 2nd-7th costotransverse joints.
6.4.2.5. VASCULARIZATION AND INNERVATIONS
Vascularization and innervations are common with the ones of the intervertebral
articulations.

6.4.3. THE STERNOCOSTAL JOINTS


(ARTICULATIONES STERNOCOSTALES)
6.4.3.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The sternocostal joints are antimere diarthroses between the medial extremities of the
nd th
2 -7 pairs of costal cartilages and the lateral margins of sternum between the
manubriosternal and xiphisternal synchondroses.
6.4.3.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are represented by the costal notches of the lateral margins of
the stern, excavated as fossetes with variable geometry, and the medial extremities of the
costal cartilages whose prominences form the negative casts of the corresponding sternal
notch. A particular disposition is encountered at the second chondrosternal articulation where
the sternal notch is made of by a superior facet, located on the manubrium, and the other one,
inferior, located on the sternal body. The two facets form in between obtuse angle opened
laterally and are separated by a groove that corresponds to the lateral margin of the
manubriosternal cartilage. The medial extremity of the second rib cartilage is reversely
configured, with two facets separated by a crest on which inserts the intraarticular ligament. A
similar configuration is found at the seventh chondrosternal joint where the xiphosternal notch
has also two facets but the medial extremity of the seventh costal cartilage is less prominent
and has neither crest nor intraarticular ligament.
6.4.3.3. THE ARTICULAR CAPSULES
The articular capsules are very thin, insert on the periphery of the articular surfaces
and are reinforced superiorly and inferiorly by short chondrosternal fibers.
The radiate sternocostal ligaments (ligg. sternocostalia radiata) are located on the
anterior and posterior faces of the 2nd-7th chondrosternal joint pairs. The ligaments originate
on the corresponding faces of the costal cartilages sternal extremities and consist of
horizontal fibers that insert on the corresponding faces of the sternum and of oblique
ascendant and oblique descendant fibers that intercross with each other and with the
tendineous fibers from the pectoralis major and transversus thoracis muscles, forming the
presternal and retrosternal fascias.
The intraarticular ligaments (ligg. intraarticularia) connect the crests of the medial
extremities of the second pair of costal cartilages with the lateral margins of the
manubriosternal fibrocartilage.
The costoxiphoid ligaments (ligg. costoxiphoidea) connect the anterior and posterior
faces of the seventh pair of costal cartilages with similar surfaces of the xiphoid process.

6.4.4. THE CHONDROCHONDRAL ARTICULATIONS


(ARTICULATIONES CHONDROCHONDRALES)
6.4.4.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The chondrochondral joints are diarthroses established between the adjacent margins
of the 6th-7th, 7th-8th, 8th-9th and 9th-10th costal cartilages.
The thoracic joints 221

6.4.4.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces, small and elongated, are maintained in contact by a thin
capsule coated on the inner surface by the synovial membrane.
6.4.4.3. THE ARTICULAR LIGAMENTS
The capsule is reinforced medially and laterally by the interchondral ligaments (ligg,
intercondralia), and anteriorly and posteriorly by the presternal and retrosternal fascias.
6.4.4.4. VASCULARIZATION AND INNERVATIONS
The blood supply of the thorax ventral arthrokinetic complex is supplied by the
collateral branches of the internal thoracic artery and by its musculophrenic terminal branch.
The veins are committant to the arteries and the lymphatic drains in the internal thoracic
limphonodes chain.
The innervations are assured by the intercostals nerves.
6.4.4.5. THE BIOMECHANICS OF THE THORAX
The functional organization of the thorax assures the preservation of the dorsoventral
flattened shape of the human trunk, the maintenance the endocavitary negative pressure and
the performance of respiratory dynamics. For creating a rigid parietal container with limited
intrinsic mobility, the multiple bony components of the thoracic wall articulate among them
by an alternate model of organization, the fixed joints being intercalated with diarthroses.
This “passive/active” disposition is found at the posterior costovertebral movement unities
and also at the anterior costochondrosternal joints of the thorax. The two systems are
interconnected by ribs arches that are characterized anatomofunctionally by the individual
variable spatial geometry, from which depends the amplitude of the respiratory movements,
and by adequate elastic resistance that protects efficiently the visceral content. The complex
mechanism of thoracic parietal dynamics is based on the gradual summation of movements in
the costotransvetebral and sternochondrocostal joints connected by a system of curved bony
levers, represented by ribs bodies.
Mechanically, each rib represents a lever whose fulcrum is represented by the lateral
costotransversal ligament and the disproportion between the leverage arms results in the
significant amplification of movement in the anterior extremity of the rib (long arm) for
minimal movements of the posterior short arm. In the thoracic rest position, due to its
curvatures and obliquity, the rib arch is situated under the level of the axis that connects its
extremities. The curvature radius of each rib is smaller than that of the subjacent one and
larger than that of the suprajacent rib. During inspiration the transversal diameter of thorax
increases because the rib body lifts, the point of maximum convexity of the rib arch moves
laterally and its cutaneous face tend to look superiorly. During rib body lifting, the sternal
extremity tends to become horizontal and moves progressively anteriorly and inferiorly
determining the increase of the anteroposterior diameter of the thorax. In the classical
literature this mechanism of lifting of the ribs during inhalation is compared with the trip of a
bucket handle (fig. 6.6).
The inspiratory muscles are diaphragma, external intercostals, scalens, seratus
posterosuperior, pectoralis major and sternocleidomastoideus.
The expiratory muscles are internal intercostals, transversus thoracis, subcostals,
seratus posteroinferior, obliquus externus, obliquus internus, transversus and rectus abdomini,
iliocostalis and longissimus dorsi.
CHAPTER 7

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The joints of the pectoral girdle 225

7. THE JOINTS OF THE PECTORAL GIRDLE


(ARTICULATIONES CINGULI PECTORALIS

7.1. THE STERNOCLAVICULAR JOINT


(ARTICULATIO STERNOCLAVICULARIS)

7.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA


The sternoclavicular joint represents the structure that interconnects the pectoral girdle
and the thoracic limb to the trunk and is located on the anterosuperior part of the
cervicothoracic junction. Its posterior face belongs to the thoracic inlet and is intimately
related with the venous jugulosubclavian angle, while and the superior face, covered by the
sternocleidomastoid muscle insertion, belongs to the root of the neck.
It is a diartrosis of condylian type established between the medial extremity of
clavicle, the clavicular notch of the sternal manubrium and the superior face of the first costal
cartilage.

7.1.2. THE ARTICULAR SURFACES


The incongruent articular surfaces are assembled functionally as a manubriocondral
glenoid cavity and the clavimeniscal condyle.
The manubriocondral glenoid cavity is represented by:
 the clavicular notch of the sternal manubrium, ovoid shaped, with the long axis
directed inferolaterally, is concave transversally and convex anteroposteriorly;
 the clavicular face of the first costal cartilage is plane, triangular shaped, with the
base medially oriented and completing the clavicular notch to which it deepens the
concavity;
The clavimeniscal condyle is represented by:
 the sternal articular face of the clavicles medial extremity, larger than the notch of
sternum, presents two areas, separated by an anteroposterior directed crest. The
superior area is vertical, plane and elongated anteroposteriorly. The inferior area is
horizontal, plane and significantly smaller. Overall, the two areas and the crest that
separates them form a protuberance condyle like whose convexity is accentuated by
the articular disc (fig.7.1).
 the articular cartilage, irregular circular shaped, molded on the medial end of the
clavicle, is interposed between the incongruent articular surfaces and consists of one
peripheral and other central part. The peripheral fibrous part is thicker, with
ligament value, and inserts anterior and on the deep face of the capsule, inferior on
the perichondrium of the sternocostal syncondrosis and, posterior and superior, on
the margins of the articular surface of clavicle, contributing to its contention inside the
articular cavity. The central fibrocartilaginous part, thinner and sometimes
perforated, divides the articular cavity into a lateral meniscocondroclavicular
compartment and a medial one, meniscosternal.

7.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule inserts at the periphery of the articular surfaces so that the medial
epiphysial end of clavicle is intracapsular. Large and strong, the capsule is thicker in the
The joints of the pectoral girdle 226

superior, interclaviculosternal part, where the fibers indirectly support the weight of the upper
limb, and thinner inferolaterally, in the interclaviculocondral segment.

7.1.4. THE CAPSULAR LIGAMENTS


The ligaments are divided according to their disposition in:
 intracapsular ligaments
 the anterior sternoclavicular ligament (lig. sternoclaviculare anterius) wide
and strong, formed by oblique fibers that originate on the anteriosuperior area of
the capsule and diverge inferomedially towards the anterosuperior faces of the
manubrium and of the first costal cartilage;
 the posterior sternoclavicular ligament (lig. sternoclaviculare posterius)
consists of oblique clavimeniscosternal fibers that reinforce the posterior side of
the capsule. Its posterior face is intersected by the origin of the sternohyoid and
sternothyroid muscles;
 the interclavicular ligament (lig. interclaviculare) formed by short
clavisternal fibers reinforcing the superior face of the homolateral capsule, and
long clavivclavicular fibers that pass across the jugular notch and insert on the
superficial capsular surface of the heterolateral sternoclavicular joint;
 extracapsular ligaments
 the costoclavicular ligament (lig. costoclaviculare) short and strong, unites the
inferior face of the medial end of the clavicle with the first costal cartilage. It is
trapezoidal shaped with the greater base directed superiorly and presents a
cruciate, alar organization of the fibers disposed as follows: anterior superficial
plane, with superolaterally oriented fibers and posterior deep plane, with
inferolaterally oriented fibers.

7.1.5. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane coats the inner face of the capsule and is divided by the
articular fibrocartilage into a medial, meniscosternal compartment, and a lateral,
meniscoclavicular compartment, where it forms the costoclavicular recess with numerous
synovial fringes.

7.1.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The blood supply is assured by the articular branches of the internal thoracic, superior
thoracic and suprascapular arteries. The veins, commitant to the arteries drain towards the
axillary and external jugular veins, and the lymphatics, into the supraclavicular lymphatic
nodes.
The innervation is provided by the articular branches of the medial supraclavicular and
subclavicular nerves.

7.1.7. BIOMECHANICS
In the shoulder biomechanical complex, the clavicle is disposed as a transversal,
intersternoscapular osseous bridge and acts as a lever that maintains the scapula on the
posterolateral convexity of human thorax, flattened anteroposteriorly. During passive
locomotion, the clavicle leans with the median extremity upon the thorax and with the lateral
extremity supports the weight of the pectoral girdle and upper limb. During active
locomotion, the glenoid cavity of scapula moves along an arch whose radius is the clavicle,
while the medial border of scapula follows the variable convexity, with lesser radius, of the
lateral thoracic wall. These movements need the dynamic adjustment of the claviscapular
angle, adjustment that occurs in the acromioclavicular and scapulothoracic joints. These
The joints of the pectoral girdle 227

displacements of the claviacromioscapular complex maintain the glenoid cavity in an


anteroinferolateral position, generating an anatomical preabduction.
The stabilization and the kinetic determinism of fibroligamentar type, depend
directly upon the anatomical integrity of the capsuloligamentar apparatus.
The articular mobility is multiaxial. In resting position, the clavicle is directed
posterolaterally, forms with the frontal plane an angle of 30° opened laterally (fig. 14.2 A)
and the main movements are referred to its lateral extremity. The sternoclavicular joint hasn’t
its own motor apparatus. The transition from resting to the start position is realized by the
contraction of the subclavius muscle, which has a value of short, periarticular muscle. During
dynamic locomotion of the pectoral girdle, the movements in the sternoclavicular joint are
conjunct to those of the acromioclavicular, scapulothoracic and glenohumeral joints and
present three degrees of freedom. The movements are performed predominantly in the
meniscosternal compartment and are conditioned by the alar structure of the costoclavicular
ligament with fulcrum role for the clavicular lever and by the geometry of the articular head,
formed by the articular sternocostal surface of the clavicle and by the articular meniscus
which inserts on the mobile bone.
The movements in the horizontal plane are performed around a vertical axis that
passes through the point O (fig. 7.2) that represents the middle of the costoclavicular ligament
and take place in the meniscosternal compartment. The anterior movement is called
protraction and has linear amplitude of 5cm, and the angular amplitude of 30°. During
protraction, the medial extremity of the clavicle and the articular discus execute a conjunct
inverse movement, which tends the anterior sternoclavicular and costoclavicular ligaments
and limits the main movement. The retraction represents the posterior displacement of the
lateral extremity of clavicle and has a linear amplitude of 2-3cm, and angular amplitude of
20°. The retraction is limited by the posterior sternoclavicular and costoclavicular ligaments.
The movements in the frontal plane are performed around a horizontal axis passing
through the O-point, whose obliquity varies according the dynamic moment of
protraction/retraction movements (fig. 7.2).
The elevation movement takes place in the meniscoclaviclular compartment, is
accompanied by an inferomedial, complementary movement of the medial extremity of
clavicle. Its linear amplitude is of 10 cm, the angular amplitude is of 40° and is limited by the
costoclaviclular ligament and the muscle subclavius muscle tone.
The depression movement starts in the meniscoclavicular compartment and
continues in the meniscosternal compartment. It has linear amplitude of 3 cm, angular
amplitude of 20° and is limited by the articular discus and the interclavicular ligament.
Rotation realizes around the axis that passes through the clavidiscal condyle and has
angular amplitude of 30°. It is a complementary, passive (without own muscular couple)
movement, that takes place in the meniscosternal compartment. It is transmitted to the clavicle
through the coracoclavicular ligaments during the scapula rotation against the thorax and is
limited by the fascicles of the costoclavicular ligament (fig. 7.2).

7.2. THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT


(ARTICULATIO ACROMIOCLAVICULARIS)

7.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The acromioclavicular joint forms the superficial, clavicoracoacromial plane of the
shoulder osteoarticular complex and is located in the anterosuperior part of the deltoid region.
It is a plane diarthrosis between the acromial extremity of clavicle and the medial edge of
acromil process, and represents the central, intracingular joint of the pectoral girdle.
The joints of the pectoral girdle 228

7.2.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular clavicular and acromial surfaces, elipsoid shaped and relatively
incongruent, are looking inferolaterally and, respectively, superomedially, while the clavicular
surface exceeds superiorly the acromial one. The two surfaces are covered by a thin, uniform
layer of hyaline cartilage.

7.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule is lax, inserts to the periphery of the articular surfaces and has
anterior, posterior, inferior and superior fibers condensations, without functional value of
ligament. The real reinforcement of the capsule is realized by the origins of deltoid and
trapeze muscles, on the acromioclavicular lateral and medial contours (fig. 7.3).
The coracoclavicular ligament (lig. coracoclaviculare) consists of two, conoid and
trapezoid, distinct fascicles. They are oriented in different planes perpendicular on each other
so that the posterior edge of the trapezoid ligament is in contact through a serrous bursa with
the lateral edge of the conoid ligament. Overall, the two components of coracoclavicular
ligament describe a dihedral angle, opened anteromedially:
 the conoid ligament (lig. conoideum) is situated posteromedially in the frontal plane,
and has a triangular shape. The base is oriented superiorly and inserts on the conoid
tubercle of the inferior face of clavicle and the apex, oriented inferior; it inserts on the
angle of the coracoid process, anterosuperiorly from the suprascapular notch and the
superior transvers ligament of scapula;
 the trapezoid ligament (lig. trapezoideum), situated anterolaterally in the sagittal
plane is wide and strong. The greater base is oriented superiorly, inserted on the
trapezoid crest of the inferior face of clavicle, and the lesser base is oriented inferiorly,
inserted on the superior face of coracoid process.

7.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane is thin and oligovillous, coats the inner surface of the capsule
and inserts at the periphery of the articular surfaces and of the articular disc that divides it into
meniscoacromial and meniscoclavicular compartments.

7.2.5. THE ARTICULAR DISC,


The articular disc is cuneiform, with the base oriented superiorly, inserts on the inner
face of the capsule and corrects partially the incongruence of the joint surfaces. It varies in
shape and can be even missing.

7.2.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The blood supply is ensured by the branches of the suprascapular and thoraco-
acromial arteries that forms the periacromial network. The veins drain in the external jugular
vein and the axilar vein, and the lymphatic vessels drain in the apical group of axillary
lymphatic nodes.
Innervation is ensured by the articular branches of the lateral pectoral, suprascapular
and axillar nerves.
The joints of the pectoral girdle 229

7.3. THE SYNDESMOSES OF THE PECTORAL GIRDLE


(SYNDESMOSES CINGULI PECTORALIS)

7.3.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The acromiocoracoclavicular syndesmoses represents the main system of connecting
the clavicle to the scapular girdle and is also an indirect stabilizing structure of
acromioclavicular joint, preventing its disjunction. It consists of:
 the coracoacromial ligament (lig. coracoacromiale) trapezoid shaped, with a central,
lax area bordered by two anterolateral and posteromedial condensations, presents:
 lesser base that inserts on the apex and medial margin of acromial process
and on the anterior face of the acromioclavicular joint;
 greater base inserted on the lateral margin of the coracoid process;
 inferior face that forms the coracoacromial vault (fornix humeri) of the
scapulohumeral joint;
 superior face covered by the origin of the deltoid muscle.
 the transverse scapular ligaments insert with both extremities on scapula:
 superior transvers ligament (lig. transversum scapulae superius) closes
the suprascapular notch, forming an osteofibrous canal, through which
passes the suprascapular nerve;
 inferior transverse ligament (lig. transversum scapulae inferius) inserts
on the posterior face of the glenoid cavity neck and on the lateral margin of
the spina scapulae, transforming the spinoglenoidal groove into a canal
through which passes the suprascapular neurovascular bundle. The
ligament could be considered the fusion zone between the supra and
subspinous fasciae.

7.3.2. BIOMECHANICS
The stability and the kinetic determinism of musculoligamentar type is assured by
the coracoclavicular ligaments and by the deltoid and trapezius muscles that originate on the
lateral and medial acromioclavicular contours. The joint freedom is multiaxial.
The anteroposterior translation movement consist of posterior movement of
acromion which accompany the retraction of scapula and determines the increasing of the
acromioclavicular angle over 70°, and is limited by the trapezoid ligament. The protraction of
scapula displaces the acromion anterior, determines the decreasing of the angle to 60°, and is
limited by the conoid ligament.
The elevation and depression movements have an amplitude of approximately 15°
and are limited by the coracoclavicular ligaments and by the superior surface of the coracoid
process.
Rotation movement has a value of approximately 30°, occurs during abduction of the
arm to zenith and is transmitted to the clavicle through the coracoclavicular ligaments.

7.4. THE SCAPULOTHORACIC JOINT (SYSSARCOSIS SCAPULOTORACICA)

7.4.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The scapulothoracic joint Belongs to the joint complex of the shoulder and consists of
all soft structures that unite the scapula to the posterolateral thoracic wall. It is a special joint
without the diarthrosis characteristic elements that ensures the contention and mobility of two
osseous juxtaposed elements: the scapula and the lateral costal wall. The interconnecting
element of scapula to the thorax is the serratus anterior muscle that forms a special joint by
muscle interposition, called syssarcosis.
The joints of the pectoral girdle 230

The scapuloserratothoracic syssarcosis consists of:


 the medial surface formed by the lateral faces of the ribs 2-7, the external intercostal
muscles 2-6 and the thoracolombar and interdentate fasciae (fig. 7.4);
 the serratus anterior muscle interposes between the costal wall and the vertical
margin of scapula, and divides the joint into:
 the serratothoracic narrower compartment, situated medially and opened
posteriorly;
 serratosubscapular wider compartment, situated lateraly and opened
anterior towards the axillary space.
 the lateral surface formed by subscapularis muscle and its fascia.

7.4.2. BIOMECHANICS
The stability and kinetic determinism are of muscular type and are realized through
muscular straps that solidarize the scapula to the thoracic wall and mobilize it during the
complex movements of the shoulder.
The syssarcosis has three axis of freedom:
 the translation movements performed by the main muscular strap, horizontally
oriented, that consists of two couples (fig. 7.5):
 superior, made of the horizontal parts of the serratus anterior and trapezius
muscles;
 inferior, made of the convergent part of the serratus anterior and by the
rhomboid muscles.
 the elevation and depression movements performed by the vertical muscular strap,
made also of two couples:
 medial, represented by the descending part of the trapezius and by the
levator scapulae muscles;
 lateral, consisting of the ascendant part of trapezius and the pectoralis
minor muscles.

7.4.3. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularization and innervation are assured by the lateral thoracic neurovascular
bundle formed by the lateral thoracic vessels, the lateral axillary group of lympatic nodes and
the long thoracic nerve. The nerve damage (e.g.during radical mastectomy) determines the
serratus anterior muscle palsy and loss of the contact between the thoracic wall and scapula
that becomes sagittally oriented, wing like disposed, a vicious position called scapulae alatae.
CHAPTER 8

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The joints of the upper limb 233

8. THE JOINTS OF THE UPPER LIMB


(JUNCTURAE MEMBRI SUPERIORIS LIBERI)

8.1. THE GLENOHUMERAL JOINT (SHOULDER JOINT)


(ARTICULATIO GLENOHUMERALIS, HUMERI)

8.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The glenohumeral joint connects the stylopodium of the rostral appendicular organ to
the pectoral girdle and forms the deep osteoarticular plane of the upper limb root. It is a
spheroidal diarthrosis realized between the glenoid cavity of scapula and the humeral head
and allows a large variety of movements, being considered the most mobile joint of the
human locomotor system.

8.1.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces are incongruent and unequal as surface (4:1 humeral
head/glenoid cavity ratio) and are represented by:
 the humeral head, shaped as a spherical calotte (approximately 1/3 of a sphere), with
the axis oriented posteriorly and superomedially. The humeral head axis forms with
the shaft axis the inclination angle of 130°, and with the transversal axis of distal
extremity the declination angle of 120°. Both angles are opened medially and
represent a human type anatomical solutions for amplifying the abduction and
prosupination;
 the glenoid cavity of scapula is an ovoid, concave surface, oriented superiorly and
anterolaterally, whose greater axis forms with the vertical axis the angle of glenoid
inclination (15°) opened inferolaterally. The glenoid cavity is formed by the glenoid
rim on which inserts the glenoid labrum and the joint capsule, and by the articular
fossa, slightly concave, that presents on the subcentral area, the glenoid tubercle of
Assaky.

8.1.3. THE ARTICULAR CARTILAGE


The articular cartilage of type hyaline covers entirely the articular surfaces. On the
humeral head it presents:
 central zone, of glenoid contact, approximately 2mm thick;
 peripheral zone, of capsulosynovial contact, approximately 1mm thick.
On the glenoid cavity, the cartilage is thinner (~1,3mm) in the central zone, especially
at the level of glenoid tubercle, and is thicker in the periphery (~3,5mm).

8.1.4. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule is a fibrous sleeve, thin and large, with length reserve, so that in
the resting position the contact head/glenoid cavity is minimal (fig. 8.1). It presents:
 scapular margin, that inserts superiorly and posteriorly on the external face of the
glenoid labrum, on the adjacent zone of the glenoid rim and at the periphery of the
supraglenoid tubercle, and anteriorly and inferiorly, on the glenoid rim only, forming
with the lateral face of the labrum the recessus labroglenoidale;
The joints of the upper limb 234

 humeral margin that inserts anteriorly, superiorly and posteriorly on the


anatomical neck at the periphery of the articular cartilage, medial from the two
tubercles, and inferiorly, on the surgical neck, 1cm below to the periphery of the joint
cartilage, forming the axillary recessus, the length reserve of the capsule for
abduction, the main joint movement;
 outer surface that presents a superior, scapulary zone, that adheres to the rotators
muscles tendons, and an inferior, axillary zone that limits medially the medial axillary
hiatus through which passes the axillary nerve;
 inner surface, coated by lamina parietalis of the synovial membrane that limits the
joint cavity, related with the extraglenoid surface of the humeral head and with the
biceps brachii muscle tendon and its synovial sheath.
The capsule presents the following orifices:
 superolateral, situated between the bases of the two humeral tubercles where the
tendon of biceps muscle long head enters the intertubercular tunnel;
 anterosuperior (foramen ovale of Weitbrecht), situated between the superior and
middle glenohumeral ligaments, through which passes the serous bursa of the
subscapularis muscle tendon;
 anteroinferior (of Rouviere), situated between the middle and inferior glenohumeral
ligaments that communicates with the subcoracoid bursa;
 posterior, corresponding to the serous bursa of infraspinatus muscle tendon.
The capsule is made of superficial oblique fibers, originating from the
coracohumeral ligament and the tendons of the rotator muscles cuff, and deep own fibers that
can be longitudinal condensed as glenohumeral ligaments, and transversal, forming the
intertubercular transverse ligament (fig. 8.2).

8.1.5. THE ARTICULAR LIGAMENTS


The ligaments are condensations of longitudinal capsular fibers prominent and visible
on the inner surface of the capsule. Overall, these condensations form the glenohumeral
ligament, with three fascicles:
 superior glenohumeral ligament (lig. glenohumerale superius) originates on the
glenoid rim, anteroinferiorly from the supraglenoidal tubercle, directs anterolaterally,
parallel with the direction of the biceps brachii tendon and inserts on the superior part
of the lesser tubercle;
 middle glenohumeral ligament (lig. glenohumerale medius) originates on the
glenoid rim, below the superior glenohumeral ligament, directs inferolaterally, and
inserts at the base of the lesser tubercle. In between the two ligaments is delimited
foramen ovale, through which exteriorizes the serous bursa of the the subscapularis
muscle tendon (fig. 8.3);
 inferior glenohumeral ligament (lig. glenohumerale inferius) originates on the rim
of the glenoid cavity, below the glenoid notch, directs inferolaterally and inserts on the
inferior face of anatomical neck, superiorly from of axillary recessus of the capsule.
The transversal humeral ligament (lig. transversum humeri) inserts on the margins
of the intertubercular groove and transforms it into an osteofibrous tunnel that serves as
hipomochlion for the tendon of the long head oh biceps brahii muscle. It consists of by short,
transversal deep fibers, belonging to the joint capsule and by superficial fibers, irradiated
from the superior glenohumeral ligament and from the tendon of subscapularis muscle;
The coracohumeral ligament (lig. coracohumerale) originates on the lateral border
of the coracoid process, directs inferolaterally, merge gradually with the anterosuperior face
of the capsule and the tendon supraspinatus muscle and inserts on the anatomical neck,
medially from greater tubercle. The ligament crosses mediolaterally and superoinferiorly the
The joints of the upper limb 235

subacromioclavicoracoid space (fornix humeri) and could be considered an intra-articular


structure for the second shoulder joint. Its superior face is related with fornix humeri through
the subacromial serous bursa and the inferior face is separated by the glenohumeral joint
capsule through an extension of the subcoracoid serous bursa.
Functionally, the coracohumeral ligament belongs to the lateral extremity of
osteoligamentar system for antigravitational suspension of the upper limb to the trunk. Remember
that this system consists of the meniscus and the costoclavicular ligament of the sternoclavicular
joint, the clavicle, the acromioclavicular joint and the coracoclavicular syndesmoses.

8.1.6. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane is made of:
 parietal lamina, which coates the inner surface of the capsule and of the
intertubercular tunnel and, at the level of the capsular orifices, continues with the
periarticular subcoracoid, subscapular and infraspinous serous bursae;
 visceral lamina, that reflects at the level of humeral and scapular insertions of the
capsule and coates the osseous surfaces untill the periphery of the hialin cartilage. On
the anteroinferior face of humerus surgical neck forms the axillary recessus, and at the
scapular levels, the labroglenoid recess. Superiorly, it covers the supraglenoid tubercle
and prolonges around the transarticular and intertubercular segments of the long
biceps tendon, forming its synovial sheath (vagina tendinis m. biceps brahii). Distally,
the peritendineous synovial lamina reflects ascendantly and continues with the parietal
lamina coating the inner surface of the osteofibrous intertubercular tunnel.

8.1.7. THE GLENOID LABRUM (LABRUM GLENOIDALE)


The glenoid labrum inserts on the glenoid rim, is triangular shaped on cross section
and presents (fig. 8.2):
 base that adheres to the glenoid rim;
 external face (capsular), on which inserts the joint capsule. Distally this face
separates from the capsule, becomes meniscus shaped and is covered by the synovial
of the labrocapsular recessus;
 internal face (axial, articular), continues excentrically the glenoid cavity extending it
peripherally and increasing the concavity;
 apex, prominent in the articular cavity.

8.1.8. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The blood supply is assured by the articular branches of the arterial perihumeral circle
and of the suprascapular and subscapular arteries; the veins drain to the axillary vein, and the
lymphatics towards the lymph node of central and subclavicular axillary groups.
The innervation is provided by the articular branches of the axillary, suprascapular and
lateral pectoral nerves.

8.1.9. BIOMECHANICS
The bipedal position has as consequence the loss of the gait function of the rostral
apendicular organ, the dorsoventral flattening of the thorax and the superolateral
positioning of the human shoulder, which becomes anatomical and functional structured to
assure the maximum, specifical human mobility of the upper limb.
The joints of the pectoral girdle as well as the scapulohumeral joint presents osseous
incongruent surfaces and function according to the principle of dynamic reciprocity, in the sense
that during movements the partner bones of the joint form together a mobile couple with the
partners changing continuously the reciprocal spatial position one from the another that has as
The joints of the upper limb 236

result an increase of movement amplitude. The coordination of reciprocal movement in the


scapulohumeral joint is called scapulohumeral rhythm (fig. 8.4). During abduction, the main
movement of the upper limb, scapula rotates cranially with 1-2° for each 2-3° of humeral
abduction; during medial rotation of the arm scapula is protracted, and during lateral rotation is
retracted.
Consequently, during shoulder locomotion there are moving not only the joints
partners, but the whole joint projects itself against the thorax requiring the appearance of
loose connective tissue spaces (serratoscapular, axillary, subacromiocoracoid) that ensure the
sliding between the joint and the thoracic wall.
The main movements of the scapulohuimeral joint are executed in three dynamic
moments:
 subacromial phase when is functioning the scapulohumeral rhythm;
 cingular phase when the arm movements are amplified by the participation of the
sternoclavicular and acromioclavicular joints;
 extremal phase, that implicates the axial organ participation.
Stability and kinetic determinism of the joint is of musculoligamentary type,
predominantly muscular, assured by the tonic, antigravitational contraction of the short
periarticular muscles (rotator muscles cuff), and depends upon the anatomical integrity of the
capsuloligamentar apparatus.
The joint freedom is multiaxial.
The movements in scapulohumeral joint are initiated by the rotator cuff muscles
contraction that apply the humerus head on the glenoid cavity, shifting the joint from resting
position in the starting position.

Tab. 8.1. The movements’ amplitude in the glenohumeral joint

Movement Amplitude Amplitude Performing muscles Assistant muscles


G.H. C.A.C.P.
1. m. pectoralis major, 1. m. biceps brahii
0 0 pars clavicularis (caput longum)
Flexion 90 170
2. m. deltoideus 2. m. coraobrahialis
pars clavicularis
1. m. latissimus dorsi 1. m. deltoideus, pars spinalis
Extension 30 - 400 400 2. m. triceps caput longum 2. m. subscapularis, pars
3. m. teres major inferior
1. m. deltoideus m. infraspinatus
Abduction 900 1800
2. m. supraspinatus
1. m. pectoralis major 1. m. teres major
Adduction 300 400 2. m. latissimus dorsi 2. m. coracobrahialis
3. m. biceps brahii, caput breve
1. m. subscapularis 1. m. deltoideus, pars
Internal 0 0 2. m. pectoralis major clavicularis
70 100
rotation 2. m. pectoralis major
3. m. teres major
1. m. infraspinatus m. biceps brahii, caput longum.
External 2. m. teres minor
600 900
rotation 3. m. deltoideus, pars
spinalis
Flexion and extension are executed in the parasagittal plane, around the lateromedial
axis that passes through the geometrical center of the humeral head. Flexion represents the
anterior displacement of the arm in the sagittal plane but the movement can also be performed
in the horizontal plane, after the previous arm abduction of 90° (“position of drawing on the
board”).
The joints of the upper limb 237

The extension is the reverse movement, of the arm retroprojection (fig. 8.5).
Abduction and adduction, the main reference movements are executed in a frontal
plane, around the anteroposterior axis that passes through the geometrical center of the
humeral head.
The lateral rotation or medial rotations are executed around the vertical central axis
of humerus shaft (tab.8.1).

8.2. THE ELBOW JOINT


(ARTICULATIO CUBITI)

8.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The elbow joint interconnects the stylopodium and the zeugopodium of the rostral
appendicular organ and participates in the upper limb length variation by the amplitude
angulations of the main upper limb axis. This movement diversifies by prosupination and
places hand and the fingers in advantageous, spatial positions for the prehesion function.
The unique, common capsule justifies the name of articular complex or composite
joint, made of the following anatomical and functional entities:
 the humero-ulnar joint is a gynglimus joint between trochlear notch of the ulna and
the trochlea of the humerus;
 the humero-radial joint is a condyloid joint between the head of the radius and the
capitulum of the humerus;
 the superior radio-ulnar joint is a trochoid or pivot-joint between the circumference
of the head of the radius and the osteofibrous ring formed by the radial notch of the
ulna and the annular ligament.

8.2.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces are represented by the distal extremity of the humerus and the
proximal extremities of radius and ulna.
The distal extremity of the humerus is curved anteriorly and forms with the shaft
axis the angle of inclination of the humeral „pallete”. The angle is opened anteroinferiorly, is
approximately 45° and is a human type anatomical solution for amplifying the flexion.
The articular surfaces of the distal extremity of the humerus are represented by (fig.
8.6):
 the subcartilaginous zones:
 the trochlea, pulley-shaped, consists of two versants separated by a spiral
groove that is directed posteroanteriorly and lateromedially and participates
to the formation of physiological valgus of the elbow;
 the capitulum, spherical shaped (approximately one third of a sphere) is
looking anteriorly;
 the capitulotrochlear groove, separates the trochlea from the capitulum
and is limited between a medial narrow trochlear slope and the lateral one
capitular, more splay,in shape. It corresponds to the oblique lunula of the
radial head, and forms together with it a system that couples the
flexion/extension movement with the prosupination allowing their
simultaneous performance.
 the subsynovial areas:
 the coronoid fossa represents the reserve space where the coronoid process
enters during hyperflexion;
 the olecranon fossa represents the reserve space where the olecranon
process enters during hyperextension;
The joints of the upper limb 238

 the radial fossa is the complementary space for amplifying flexion in the
radial axis.
The proximal extremity of ulna is curved anteriorly and presents:
 the trochlear notch, concave anteriosuperiorly, has an axial crest and two slopes (the
negative cast of the humeral trochlea) and consists of two subcartilaginous areas,
one frontal situated on the anterior face of olecranon, and one horizontal, on the
superior face of the coronoid process. The two areas are partially separated by lateral
and medial subsynovial zones, triangular shaped with their apices joined at the axial
crest;
 the radial notch of ulna is located on the lateral face of the coronoid process and has
a superior area covered by hyaline cartilage, an intermediate area smooth,
subsynovial and the inferior area rough, on which inserts the quadrate ligament.
Proximal extremity of radius consists in the head and the neck of the radius and
presents:
 the subcartilaginous areas
 the articular fovea, located on the superior face of the radial head, that
articulates with the humeral capitulum;
 the oblique lunula located on the ulnar aspect of the fovea, and corresponds
the capitulotrochlear notch; has a central slay crest that divides lunula into a
trochlear face (facies trohlearis), located medial, and a capitular face
(fascies capitularis), located lateral;
 the circumference is the smooth articular periphery of the radial head and
can be divided into an ulnar area, that occupies the medial 1/5th of the
circumference, is expanded craniocaudally and corresponds to the radial
notch and the annular area, that occupies the rest of the circumference and
is related with the inner surface of the annular ligament;
 the subsynovial area corresponds to the radius neck, above the insertion of the
quadrate ligament.

8.2.3. THE JOINT CAPSULE


The joint capsule is common for the whole articular complex and presents:
 anterior zone made of by superficial longitudinal and oblique fibers, and by deep
transversal fibers that organizes on the flexion direction and form two ligament-like
condensations, the medial one being the thickest. The capsule forms, corresponding to
the coronoid and radial fossae, the anterior recessus that represents its length reserve
during extension. On the superficial face of the capsule originate the deepest fibers of
brachialis muscle that mobilize cranially the anterior recessus during flexion;
 posterior zone, thin and lax, is made of by long transversal, humero-humeral
fibers, and short, humero-olecranon fibers and forms, corresponding to the
olecranon fosa, the posterior recessus of capsule that represents its length reserve
during flexion. On the superficial face of the capsule insert the deep fibers of triceps
brachii muscle that mobilize the posterior recessus cranially during extension, in the
subtricipital position;
 superior humeral margin inserts laterally and medially on the rough area that
separates the articular surfaces of the capitulum and trochea from the humerus
epicondyles, and anteriorly and posteriorly at the periphery of the radial, coronoid
and olecranon fossae;
 inferior radio-ulnar margin inserts medially on the peripheral contour of the radial
and ulnar notches, laterally continues with the superior margin of the annular
ligament and inferolaterally presents an orifice corresponding to the radius neck and
The joints of the upper limb 239

to the synovial sacciform recessus. The elbow joint capsule doesn’t have direct radial
insertion that would block prosupination.

8.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane of the elbow joint consist of a parietal lamina that coates the
inner surfaces of the capsule and of the annular ligament on its lowest part, corresponding to
the radius neck and visceral lamina that lines the subsynovial areas of the joint surfaces and
forms synovial fringes and recesses, localized:
 anterior, subbrachialis, more transversally extended, incompletelly partitioned by the
intercapitulumtrochlear fold;
 posterior, subtricipitalis, taughttened by the deep fibers of the triceps muscle;
 inferior, recessus sacciformis around the radial neck.

8.2.5. THE ARTICULAR LIGAMENTS


The ulnar collateral ligament (lig. collaterale ulnare) originates on the inferior side
of the medial epicondyle, is triangular shaped with the base oriented inferiorly and is made of
by four fascicles (fig. 8.7):
 anterior fascicle, oriented anteroinferiorly and laterally, inserted through a large base
on the apex and on the medial margin of the coronoid process;
 middle fascicle, oriented vertically, inserted on the medial part of the coronoid
process base;
 posterior fascicle (of Bardinet), that directs posteriorly and inserts on the medial
border of the olecranon;
 transverse fascicle (of Cooper, pars obliquua Bennighoff), made of by transversal
fibers that unite the medial borders of the coronoid and olecranon processes crossing
the superficial face of the middle fascicle.
The radial collateral ligament (lig. collaterale radiale), triangular shaped, originates
on the anteroinferior part of the lateral epicondyle and inserts on the superior margin of the
annular ligament and the adjacent anterior and posterior edge of the radial notch. Even it has a
lateral topography, this ligament does not insert directly on the mobile radius during
prosupination and its fibers, divergent caudally, organize into:
 anterior fascicle, inserted on the apex of the coronoid process;
 middle fascicle, continued directly with the superior fibers of the annular ligament;
 posterior fascicle, inserted on the lateral margin of the olecranon process.
The annular radial ligament (lig. annulare radii) is a fibrous band strong enough to
maintain in the joint the oval head of the radius, but also elastical, allowing prosupination. It
completes lateral the radial notch and forms 4/5 lateral of the osteofibrous ring of superior
radioulnar trochoid joint. The ligament has 8-10mm in height and presents (fig. 8.8):
 posterior margin inserted on the posterior edge of the radial notch, adjacent to the
crest of the supinator muscle;
 anterior margin inserted on the anterior edge of the radial notch;
 lateral face, convex, covered successively by the collateral radial ligament’s fibers
and the origin of the deep part of the supinator muscle;
 medial face, concave, is covered in its two thirds superior by hyaline cartilage and in
the inferior third is coated by synovial membrane of the recessue sacciformis;B
 superior margin, that continues with the joint capsule and the collateral radial
ligament;
 inferior margin, free, concave medially, is separated from the radius cervix by the
sacciform recessus and continues medial with the quadrant ligament.
The joints of the upper limb 240

The quadrate ligament (lig. quadratum) of Dénucé is the most distal segment of the
elbow joint capsule and is made of transversal, interradioulnar fibers. Overall, it is shaped as a
thin, fibrous, quadrilateral band that presents (fig. 8.9):
 superior face covered by the synovial membrane;
 inferior face in relation with radioulnar interosseous membrane;
 medial edge inserted on the rough area situated below the radial notch;
 lateral edge inserted on the radius neck;
 anterior and posterior margins that continue with the joint capsule.

8.2.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


Vascularization is assured by the articular branches of the medial and lateral
periepicondylar arterial circles; the veins, comitant to the arteries, are affluents of the radial,
ulnar and brachial veins.The lymphatics drain into the lateral and central axillary lymph nodes
groups.
Innervation is provided by the articular branches of the musculocutaneus, median,
ulnar and radial nerves.

8.2.7. BIOMECHANICS
Articular stability and kinetic determinism of humeroulnar and humeroradial joints
are of osseous and osteofibrous type for the superior radioulnar joint. The geometry of
humeral trochlea and of proximal extremities of ulna and radius adapted to the both
gynglimus and trochoid contention type, allows the dynamic restoration of the upper limb axis
during the flexion/extension and prosupination.
Gynglimus contention is ensured by the claw like disposition of the horizontal part of
the olecranon and coronoid process, both forming angles of 90° with the axis of ulna shaft.
The coronoid process outruns anteriorly the olecranon apex, so that the line that unites the two
processes apices forms with the axis ulna shaft an angle of 450 opened inferiorly, and the
whole ensemble of trochlear notch forms a circle segment of approximately 220° around
humeral trochlea.
Restoring the upper limb axis in midpronation and extension and compensation of
distal curvature of the humeral palette is realized by the penetration of the olecranon process
in the deepness of the olecranon fossa.
The presence of the coronoid and olecranon fosses on the anterior and posterior sides
of the distal extremity of humerus, amplifies the amplitude of flexion and extension by
delaying the impact moment between the coronoid or olecranon processes and the humeral
plane.
The movements in the elbow joint are flexion and extension and are executed around
the transversal biepicondylian axis, directed obliquely with regards of both humeral and ulnar
shaft axes. In maximum extension and supination forms the bisector of the carrying angle (~
160°), the physiological valgus of the elbow.
In resting position, with the upper limb hanging along the body, the forearm in
supination and the palm looking anteriorly, the elbow is slightly flexed due to the dominance
of the flexor antagonist muscles (fig. 8.10).
Flexion is initiated by the tonic contraction of short, periarticular muscles, agonists
and antagonists, supinator, pronator teres, anconeus and the deep fibers of the brachials and
triceps brachialis muscles that bring the joint to the start position. The main performers for
flexion are the biceps brachii and brachial muscles that realize the flexion of amplitude and
respectively the flexion of force. All along, the flexion is assisted by brahioradialis and the
humero-antebrahial muscles that originates on the medial epicondyle and are innerved by the
median and ulnar nerves. During active flexion (~ 145°), the physiological valgus gradually
The joints of the upper limb 241

decreases, the carrying angle disappears, and the ventral face of the forearm, looking
superomedially, arrives in direct apposition with the ventral face of the arm (fig. 8.11).
Extension is a movement executed in the gravitational sense under the triceps brachii
action and is anatomically amplified by the deepness of the olecranon fossa. In children and
women with the less developed muscles, extension could continue 5-10° over the neutral
position realizing a false dorsal flexion (hyperextension).
Extension is performed by the triceps brachii muscle and is assisted by the extensor
carpi radialis longus and brevis and supinator muscles that originate on the lateral epicondyle
and are innerved by the radial nerve.

8.3. THE RADIOULNAR JOINTS


(ARTICULATIONES RADIOULNARE)

8.3.1. THE RADIOULNAR SYNDESMOSIS


(SYNDESMOSIS RADIOULNARIS)
8.3.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
Radioulnar syndesmosis unites the shafts of radius and ulna through connective tissue
structures with special membraneous organization that permit the movements of radius during
prosupination.
8.3.1.2. THE ARTICULAR SURFACES
The osseous surfaces that participate in the syndesmosis are represented by the
interosseous margins of radius and ulna.
8.3.1.3. THE ARTICULAR LIGAMENTS
The fibrous structures of connection are:
 the oblique cord (chorda obliquua) of Weitbrecht is a narrow, fibrous band, flattened
anteroposteriorly that originates on the ulnar tuber (subcoronoid) and directs
inferolaterally, crosses the deep face of the biceps brachii muscle tendon and inserts on
the proximal extremity of the interosseous margin of radius and the adjacent zone of
the medial root of the bicipital tuberosity. The fibers of the oblique cord are
perpendicular on the direction of the anterior fibres of the interosseous membrane and
limits with its superior margin a hiatus through which passes the posterior interosseous
neurovascular bundle (fig. 8.12).
 the interosseous membrane (membrana interossea antebrahii) is a thin, flat sheet of
fibrous connective tissue that unites the interosseous margins of radius and ulna and
consists of a superficial continuous plane, made of by oblique fibers directed
superolaterally, and a deep discontinuous plane, made of by 2-3 isolated fibrous
bands whose fibers, directed inferolaterally parallel with the oblique cord.
Overall, the interosseous membrane of the forearm forms a continous septum which
fills the radioulnar interosseous space and separates the anterior and posterior musculofascial
compartments of the forearm. Its anterior face has relations with the origins of the deep
flexor muscles and the anterior interosseous neurovascular bundle. Near the inferior edge
presents an orifice through which the branches of the bundle are passing in the posterior
forearm compartment. Its posterior face is covered by the origins of the extensors and
abductor of the thumb muscles and is related with the posterior interosseous neurovascular
bundle.
The inferior edge of the interosseous membrane continues with the inferior radioulnar
joint capsule. Although is considered the connecting structure of the radioulnar syndesmosis,
the interosseoous membrane, due to the elasticity and the crossed direction of its fibers does
not correspond to the classical criteria of syndesmoses, which are fixed joints where the
membranous elements block the movement.
The joints of the upper limb 242

It has been demonstrated that the interosseous membrane is tense only in


midpronation, during the other moments of movement of prosupination the fibers tension
varies. The main function of this connective structure is the redirection of the forces acting on
the carporadial axis of the hand towards the humeroulnar stability component.

8.3.2. THE DISTAL RADIOULNAR JOINT


(ARTICULATIO RADIOULNARIS DISTALIS)
8.3.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The radioulnar distal joint is located on the junction of the zeugopodium with the
stylopodium of the rostral appendicular organ and participates in the coupling of the
prosupination with the flexion of the hand that is advantageously positioned spatially in order
to facilitate the prehention. Anatomically is a uniaxial, trochoid type joint, estabilished
between the ulnar head, the ulnar notch of the inferior extremity of radius and the superior
face of the articular disc.
8.3.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The subcartilagineous articular surfaces are represented by:
 the ulnar notch of radius;
 the ulnar head which has two surfaces, lateral and inferior, united by a rounded edge;
 articular disc.
The subsinovial areas of the joint surfaces are extended 4-6mm cranially above the
ulnar notch of radius and the ulnar head, untill the insertion of the capsule.
The joint cartilage covers the articular surfaces up to the periphery of the insertion
area for synovial lamina visceralis.
8.3.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule represents the proximal segment of the radiocarpal articular
capsule and is made by short, anterior and posterior, transversal, radioulnar fibers. They are
organized as ligaments and inserts on the edges of the radial and ulnar articular surfaces, on
the anterior and posterior margins of the articular disc and on the sides of the styloid process
of ulna. Proximally, the capsula continues with the most distal fibers of the interosseous
membrane and present a lax area through which passes the synovial sacciform recess.
Distally, the radioulnar joint capsule continues with the capsule of radiocarpal joint (fig.
8.13).
8.3.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane coates the inner face of the articular capsule, forming
interradioulnar sacciform recess with numerous synovial villli, and adheres to the periphery of
articular surfaces. When the articular disc is perforated the synovial cavity communicates with
the radiocarpal joint cavity.
8.3.2.5. THE ARTICULAR DISC (DISCUS ARTICULARIS)
The articular disc is a triangular shaped fibrocartilage, thinner in the center,
horizontally disposed in between the ulnar head and the superior face of the carpal condyle
which represents:
 base, laterally oriented, inserted on the inferior edge of the ulnar notch of radius;
 apex, medially oriented, inserted on the groove that separates the ulnar head from the
base of the styloid process;
 superior face, concave, in relation with ulnar head;
 inferior face, concave, in relation with the superior face triquetrum bone;
 anterior and posterior margins inserted on the inner surface of the radiocarpal joint
capsule.
The anterior and posterior radioulnar ligaments represent condensations of the capsule
and belong to the radiocarpal ligamentar system.
The joints of the upper limb 243

8.3.2.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularization is common with that of the radiocarpal joint, and is provided by
articular branches of the inerosseous arteries anterior and posterior, and the deep and dorsal
arterial arches of the hand. The venous return is realized by the comitant channels of arterial
branches that drain towards the radial vein, ulnar and brachial vein. The lymphatics drain into
the deep cubital lymph nodes.
The innervation is assured by the articular branches of anterior interosseous (n.
medianus) and posterior interosseous (n. radialis) nerves and by the deep branch of the cubital
nerve.
8.3.2.7. BIOMECHANICS
Stability and kinetic determinism of the distal radioulnar joint is of osteofibrous
type. The distal radioulnar joint represents the distal anatomic structure of the radioulnar
artrokinetic chain of prosupination, its movements having to be considered as a whole unit.
The neutral, resting position of this articular chain is the midpronation position
with the upper limb free hanging along the body and the radial margin of the forearm looking
anteriorly. As a reminder, the anatomical referrence position is similar, but the hand and all
the flexor face of thoracic limb are oriented anteriorly. Even if prosupination could be
performed starting from any position, the most efficient dynamic position to obtain a
movement of maximum amplitude is that of activation of stylo-zeugo-basipodial flexion.
This position is also called the “writer position” and implies moderate abduction and flexion
of the arm and the flexion at 90° and semipronation of the forearm.
The axis of the movements of pronation and supination is oblique inferomedially and
unites the geometrical center of the radial head with the one of the ulna. The mobile bone of
prosupination is radius which is maintained in supination parallel with ulna by the peripheral
system of the proximal and distal capsuloligamentary apparatus and by the central forearm
system represented by the quadrate ligament, the oblique corde and the interosseous
membrane.
During pronation occur simultaneously:
 minimal positioning movements:
 inferomedial dislocation of the radial head, whose superior face is
separated by the humeral capitulum through an acute angle opened laterally
that at the end of pronation, reaches the value of 5°;
 conjunct mediolateral dislocation of the ulnar head, which is imposed by
the geometry of the interosseous structures, and leads to the appearances of
a complementary acute angle of approximately 5°, opened medially;
 main movement of amplitude, during which the ulnar notch the inferior radius
extremity moves lateromedial around the circumference of ulna’s head, and the styloid
process of radius traces and arch of 170°.
The pronation starts from the neutral position and is perfomed in the gravitational
sense under the action of the pronator teres muscle as amplitude pronator, and of the
pronator quadratus muscle as force pronator.
The supination has an initial, antigravitational phase, of recovery from pronation,
and a final phase which brings the palm in fronto-horizontal plan to look ventrally/cranially.
The main performer of force supination is the supinator muscle. The amplitude supination
is executed by biceps brachii and brahioradialis muscles assisted by the abductor longus,
extensor longus and brevis hallucis and extensor indicis muscles.
The joints of the upper limb 244

8.4. THE RADIOCARPAL JOINT


(ARTICULATIO RADIOCARPALIS)

8.4.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


Functionally, the hand is made of local artrokinetic chains, dynamically associated as
axial columns and transversal arches which form a stable and resistant block, endowed with
intrinsic motility that contribute to the diversification of human hand movements. The hand
represents the autopodium of the rostral apendicular organ that is differentiated into:
 basipodium (pugnus), the fist, that connects the hand with the forearm;
 metapodioum, (manus), the hand, made of a flexor face, palma manus, and an
extensor face, dorsum manus;
 acropodium, with a radial dispositions consisting in the five fingers (digiti manus).
This organization model imposes an initial, personalized description of each
articulation and a global biomechanical evaluation of the whole articular complex.
The radiocarpal articulation (wrist joint) interconnects the zeugopodium with the
autopodium of the rostral appendicular organ and couples the forearm prosupination with the
hand circumduction.
Anatomically it is an ellipsoidal diarthrosis between the carpal faces of the inferior
radial extremity and of the articular disc and the corresponding faces of the first row of carpal
bones (fig. 8.14)

8.4.2. THE ARTICULAR SURFACES


The proximal articular surface, concave, with the greater axis transversally directed
is formed by:
 the carpal articular surface of the distal extremity of radius, triangular shaped with
the apex medially, is divided by the scapholunate crest into the lateral scaphoid area
and the medial lunate area. Due to its extension on the medial surface of the styloid
process of radius, the carpal articular surface is oriented inferomedially and forms with
the horizontal plane a 30° angle opened medially. The anterior bending of the distal
extremity of radius determines the anteroinferior orientation of carpal articular surface
that forms with the horizontal plan a 20-25° angle, opened anteriorly;
 the inferior surface of the articular disc is concave, oriented anterolaterally and
completes medially the articular cavity;
 the lateral surface of the medial collateral ligament, covered with hyaline cartilage;
The distal articular surfaces form together the carpal condyle, a convex ellipsoidal
shaped prominence with the greater axis oriented transversally. The carpal condyle is made of
by the superior faces of the scaphoid, lunate and triquetrum bones connected through
scapholunate and triquetrolunate interosseous ligaments. The superior faces of these ligaments
limit distally the articular cavity. The scaphoid bone articulates only with radius; the lunate
bone articulates with radius and with the lateral third of the articular disc, and the triquetrum
bone articulates with the articular disc and with the lateral face of the medial collateral
ligament (fig. 8.15). The articular cartilage covers the bony surfaces, the inferior face of the
articular disc and the lateral face of the medial collateral ligament.

8.4.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule, common with that of the inferior radioulnar joint, is a fibrous
sleeve inserted proximolaterally on the anterior and posterior margins of the carpal articular
surface and styloid process of radius and proximomedially on the corresponding margins of
the articular disc and ulnar styloid process. Distally, the capsule inserts on the edges of the
The joints of the upper limb 245

superior articular surfaces of the scafoid, lunate and triquetrum bones and on the palmar and
dorsal edges of the scafolunate and triquetrolunate interosseous ligaments.

8.4.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane covers the inner face of the capsule, inserts on the
osteocartilaginous periphery of the articular surfaces and sends numerous synovial fringes
with radioscapholunate, radiodiscal and intercarpal topography. The radiocarpal synovial
cavity is separated from those of the inferior radioulnar and mediocarpal joints but they may
communicate if the articular disc is perforated or through the occasional slits of interosseous
ligaments. The accidental protrusions of synovial membrane among the posterior fibers of the
capsule can determine the formation of synovial cysts.

8.4.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS


The palmar radiocarpal ligament (lig. radiocarpale palmare) originates on the
anterior margins of the carpal radial articular face and of its styloid process (fig. 8.16),
diverge caudomedially and inserts through separate fascicles on the palmar surfaces of the
lunate, triquetrum and capitate bones.
The palmar ulnocarpal ligament (lig. ulnocarpale palmare) originates at the base of
the ulnar styloid process and on the anterior margin of the articular disc. Its fibers diverge
inferolaterally and insert through distinct fascicles on the anterior faces of the lunate,
triquetrum and capitate bones.
The dorsal radiocarpal ligament (lig. radiocarpale dorsale) originates on the
posterior margin of the radius carpal articular face, divides into 2-3 fascicles that directs
inferomedially and insert on the dorsal faces of triquetrum, and inconstantly, on lunate and
capitate bones. The ligament is reinforced by the deep fibers of the extensor muscles
retinacula.
The collateral carpal ulnar ligament (lig. collaterale carpi ulnare) originates on the
apex of the ulnar styloid process, directs inferiorly and divides into an anterior fascicle
inserted on the pisiform bone, and into another one posterior, which inserts on the medial and
dorsal faces of the triquetrum and hamate bones. The deep face of the collateral carpal ulnar
ligament is covered with hyaline cartilage and completes medially the proximal articular
surface.
The interosseous ligaments are interarticular fibrous structures with capsule
properties which interconnect transversally the carpal bones of the each row, close distally the
cavity of the radiocarpal joint and separate it completely from that of the mediocarpal joint.
The interosseous ligaments of the radiocarpal joit originates on the lunate bone, the key
structure of the central artrokinetic column of the hand, and inserts on the scaphoid and
triquetrum bones forming the scapholunate ligament, situated laterally and triquetrolunate
ligament, situated medially.
The “V” shaped ligaments, described as functional and clinical entities, are
organized as couples of fibrous bands converging on the central, lunatocapitate column of the
hand and have both palmar and dorsal topography (fig. 8.17).
The palmar “V” ligaments are:
 proximal, formed of the radiolunate and ulnolunate fascicles of the palmar
radiocarpal joint ligaments;
 distal, made of radiocapitate and ulnocapitate fascicles of the palmar radiocarpal
joint ligaments;
The dorsal “V” ligament, centered on the triquetrum bone, is made of by the
radiotriquetral fascicle of the dorsal radiocarpal ligament and by the superior fascicle of the
arcuate carpal ligament.
The joints of the upper limb 246

8.4.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularization, common for all hand joints, is assured by the deep palmar and
dorsal arterial networks of the carpus, and the veins are commitant to the arteries. The
lymphatics drain to the deep cubital lymph nodes.
The innervation also common for all the hand joints and extremely rich, is assured by
anterior interosseous branch of the median nerve and the deep branch of the ulnar nerve for
the palmar and medial faces, and by the lateral cutaneous nerve of the forearm, the
superficial and dorsal interosseous branches of the radial nerve and the dorsal branch of the
ulnar nerve for the dorsal and lateral faces of the radiocarpometacarpal complex.

8.5. THE MEDIOCARPAL JOINT


(ARTICULATIO MEDIOCARPALIS)

8.5.1. DEFINITION GENERAL DATA


The mediocarpal joint is the central articular structure of the carpus where are
executed the intermediary phases of the hand angulation against the forearm. Anatomically it
is a complex joint consisting of a medial condylarthrosis and a lateral, plane diarthrosis.

8.5.2. THE ARTICULAR SURFACES


The proximal articular surfaces are represented medially by an ellipsoidal, concave
articular cavity made of by the distal faces of the triquetrum, lunate and scaphoid bones, and
laterally by the two plane distal surfaces the scaphoid bone, one medial, distally oriented, and
another one lateral, laterodistally oriented (fig. 8.18).
The distal articular surfaces form medially, a condyle like, mediocarpal
prominence which consists of the proximal faces of hamate and capitate bones, and laterally,
a plane surface, proximomedially oriented, formed by the corresponding proximal faces of
the trapezium and trapezoid bones.

8.5.2. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule inserts on the osteocartilaginous periphery of proximal and distal
articular surfaces and limits a very irregular articular cavity which sends interosseous
prolongations, two proximal, scapholunate and triquetrolunate, and three distal,
hamatocapitate, trapezoidocapitate and trapeziotrapezoidal. The mediocarpian joint cavity
is separated from that of the radiocarpal and carpometacarpal joints by interosseous
intercarpal ligaments, but it can communicate with them through the gaps between ligaments
fibers.

8.5.3. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane coates the inner surface of the capsule, inserts at the
osteocartilaginous periphery and forms intercarpal synovial fringes.

8.5.4. THE CAPSULAR LIGAMENTS


The capsular ligaments are represented by the distal, triquetrohamate, segment of the
ulnar carpal collateral ligament (lig. collaterale carpi ulnare) and the distal,
scaphotrapezial, and segment of the radial carpal collateral ligament (lig. collaterale carpi
radiale) distal segment.
The palmar intercarpal ligaments (ligg. intercarpalia palmaria) consist of
numerous short fascicles that originate on the capitate bone, diverge radially and insert on the
palmar face of the other carpal bones (except the lunate bone) and form the radiate carpal
The joints of the upper limb 247

ligament (lig. carpi radiatum). The capitatotrapezial fascicle of the radiate ligament forms an
osteofibrous tunnel for the tendon of flexor carpi radialis muscle.
The dorsal intercarpal ligament (ligg. intercarpalia dorsalia) or the arcuate carpal
ligament of Fick originates on dorsal faces of triquetrum and hamate bones. From its origin it
directs mediolaterally, follows a short, proximally concave traject and insert through multiple
fascicles on the dorsal faces of the scaphoid, trapezoideum and trapezium bones.
The intercarpal interosseous ligaments (ligg. intercarpalia interossea) have the
same functional value as the joint capsule and may be:
 proximal separate completely the articular cavities of mediocarpal and radiocarpal
joints and are represented by scapholunate and triquetrolunate ligaments;
 distal separate completely the articular cavities of mediocarpal and carpometacarpal
joints and are represented by the trapeziocapitate, trapezoideocapitate and
hamatocapitate ligaments.

8.6. THE PISOTRIQUETRAL JOINT


(ARTICULATIO OSSIS PISIFORMI)

8.6.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The pisotriquetral joint is a plane diarthrosis realized between the dorsal face of the
pisiform bone and the anterior face of the triquetrum bone.

8.6.2. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule, thin, inserts on the periphery of the osteocartilaginouse surfaces
and is reinforced by:
 the pisohamate ligament that unites the pisiform bone with the hamulus of the
hamate bone;
 the pisometacarpal ligament unites the pisiform bone with the base of the fifth
metacarpal bone;
 the lateral fibers of ulnar collateral ligament;
 the tendon of flexor carpi ulnaris muscle – for which the pisiform bone is
anatomically a sesamoid bone, and functionally a hypomochlion.

8.6.3. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial cavity communicates in one third of cases with that of the radiocarpal
joint.

8.7. BIOMECHANICS

The articular stability and the kinetic determinism of the hand joints, of
ligamentary type, are asssured by capsuloligamentar apparatus and by the retinacula of the
tendons of carpus and fingers, flexor and extensors muscles. These connective tissue
structures associate the bony elements into angulation artrokinetic chains which can be
axial, with columnar organization, and transversal, disposed as mediolateral arches.
The columns of dorsopalmar angulation (fig. 8.19) form an improved axial device
which couples the systems of movement amplifying with the mechanisms of forces
transmission from the hand to forearm. There are described three such columns, one
principal, central, situated inbetween another two, lateral and medial satelite columns.
The principal column or lunate bone column is situated centrally and consists of the
lunate, capitate and the third metacarpal bones; it is endowed with maximum stability and
coincides with the hand anatomical axis, traced through the medius finger.
The joints of the upper limb 248

The satellite columns are disposed on the lateral and medial flanks of the principal
column, limit the extension movement and have the following topography:
 scaphoid bone column, situated laterally, consists of scaphoid, trapezium and the
second metacarpal bones;
 triquetrum bone column, situated medially, consists of triquetrum, hamate and the
last two metacarpal bones.
The arches of mediolateral angulation (fig. 8.20) ensure the anatomical support for
abduction and adduction movements, have a transversal, concentric disposition, and can be:
 central, the proximal and distal carpal arches, consist of the corresponding row of
carpal bones united by the interosseous ligaments;
 peripheral, named by us pericarpal arches, can be:
 supraproximal, radiodiscal arch, consists of the post-epiphyseal part of
the radius inferior extremity and of the articular disc. In children, this arch is
involved in inferior forearm epiphyseal fractures;
 infradistal, metacarpal arch, consists of the bases of the metacarpal bones
II-V interconnected through metacarpal interosseous ligaments.
The axes of movements in the radiocarpal and mediocarpal joints are passing
through the capitate bone. The anatomical position to which are conventionally refered the
movements in the wrist joints is that with the hand in maximum supination hanging along the
body.
The rest position of these joints is considered to be the intermediary one, of
midpronation. The transition from resting to start position of the joint is realized through the
tonic contraction of the forearm muscles, whose tendons cross palmary and dorsally the
radiocarpal and mediocarpal articular interlines, passing under successive retinacula.

Tab. 8.1. Hand/forearm angulation types.

Type of flexion Classical Alternative


Palmar flexion Flexion Palmar flexion
Dorsal flexion Extension Dorsal extension
Radial flexion Abduction Lateral inclination, radial deviation
Ulnar flexion Adduction Medial inclination, ulnar deviation

The movements in the carpal joints are essentially movements of the angulation of
the hand against the forearm, hence flexion movements, which are defined as the angulation
of two limb segments. From this perspective we can describe, compared with classical
nomenclature, the following types of flexion of the hand on the forearm.
Spatially, the movements can classified as simple movements (flexion, extension,
abduction, adduction), which are performed in a single plane and in alternative directions, and
complex movements (circumduction), resulting from the sequential summation of the
alternative, simple movements.
The movements of flexion and extension are performed around a transversal axis
which passes through the scaphoid, triquetrum and the capitate bones (fig. 8.21) whose head
represents the fulcrum of the lunate column.
From the neutral position, the movement initiation starts in the carpometacarpal joint
and continues distoproximally in the mediocarpal and radiocarpal joints because the flexors
and extensors muscles of the carpus insert on the distal carpal bone row and on the metacarpal
bones bases.
The joints of the upper limb 249

During flexion, whose amplitude is approximately of 60° (fig.8.22), the movement


dissipates uniformly, consensually and complementary to the distal and proximal carpal
joints.
Therefore the lunate bone and the proximal segment of the capitate bone consensually
move dorsally, while the body of the capitate and the III metacarpal bone execute a
complementary movement in palmar sense.
The extension is carried out in inverse sense and its amplitude is approximately of 40-
50°.
The abduction and adduction movements axis, disposed in the sagittal plane, is
oriented dorsopalmary, perpendicular on the hand axis and passes also through the head of the
capitate bone, distally from the capitolunate interline.
During adduction the carpal proximal arch glides on the articular cavity in the
ulnoradial sense until the whole proximal face of triquetrum bone corresponds to the articular
disc, loosing the contact with the medial collateral ligament. Inside the central column, the
capitate bone moves dorsally while the lunate bone is propelled in the complementary but
antisense, palmar direction.
During abduction, the proximal carpal arch glides on articular cavity in the inverse,
radioulnar sense, until the proximal face of the lunate bone has full discoulnar contact. In the
central column the head of the capitate bone is displaced palmary, while its body and the
lunate bone move dorsally. The angular value of the adduction is approximately of 30-40°
and that of the abduction; less ample is approximately of 20° (fig 8.23).
The stabilization and limitation the movements of adduction and abduction are
achieved through osteoligamentary mechanisms which imply the fascicular geometry of the
radioulnocarpal ligaments. The stability is ensured by the radiotriquetral fascicles of anterior
and posterior radiocarpal ligaments, which form together an axial strap that maintains the
carpal condyle in the radiodiscal articular cavity.
The abduction is limited by the proximal “V” ligament and by the styloid process of
radius and the adduction, by the distal “V” ligament.

8.8. THE CARPOMETACARPAL JOINTS


(ARTICULATIONES CARPOMETACARPALES)

8.8.1. THE CARPOMETACARPAL JOINT OF THE THUMB


(ARTICULATIO CARPOMETACARPALIS POLLICIS)
8.8.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The carpometacarpal joint of the thumb is the most mobile carpometacarpal joint and
assure the human type diversity of the thumb movements.
Anatomically is a saddle diarthrosis between the trapezium and the base of the first
metacarpal bones.
8.8.1.2. THE ARTICULAR SUPRAFACES
The articular suprafaces, relativelly incongruent, are characteristically saddle shaped
and reciprocally concavconvex. The distal articular surface of the trapezium bone, elongated
transversally, is convex in the dorsopalmar plane and concave in the frontal, radioulnar
plane. The corresponding articular surface of the first metacarpal bone base is elongated
anteroposteriorly, concave dorsopalmary and convex radioulnary.
8.8.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule, thin but resistant, inserts at the periphery of osteocartilaginous
surfaces, is coated on the inner face by the synovial membrane and is reinforced by:
The joints of the upper limb 250

 the radial trapeziometacarpal ligament (lig. trapeziometacarpale radiale) originates


on the lateral face of trapezium bone and inserts on the radial face of the first
metacarpal bone base;
 the oblique palmar and dorsal trapeziometacarpal ligaments, (ligg.
trapeziometacarpale obliquum palmare/dorsale) originates on the nonarticular,
palmar and dorsal faces of the trapezium bone and insert on the ulnar face of the first
metacarpal bone base;
 the dorsal ligament of the first metacarpal bone (lig. metacarpale I dorsale)
originates on the radial face of the second metacarpal bone base, directs laterally and
divides into two fascicles which insert on the palmar and ulnar faces of the articular
capsule. The ligament is considered the key of this joint because its two fascicles form
a strap that maintains the thumb in the neutral position and prevents its lateral sprain.
8.8.1.4. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism of the carpometacarpal joint are
of both bony and capsuloligamentary type. The reciprocal geometry of the saddle shaped
articular surfaces imposes two axes of movement only, but the capsule laxity allows the
partial loss of congruence and the conjunct rotation development which will be limited by the
trapeziometacarpal I oblique and metacarpal I dorsal ligaments.
The movements in the carpometacarpal joint of the thumb are flexion/extension,
adduction/abduction, rotation, opposition/reposition and circumduction and are refferred
to the anatomical rest position (zero position) with the hand in maximal supination, the dorsal
face of the pollex looking laterally (radially) and the palmar face, medially (ulnary). The
joint is shifted into the start position by the contraction of short thenar muscles (fig. 8.25).
Flexion and extension have the amplitude of 200 and 450 respectively, and are
executed around the dorsopalmar axis of the distal articular surface of trapezium bone,
parallel with the palm plane. Flexion implies the ulnar displacement of the first metacarpal
bone and is accompanied by a conjunct medial rotation movement. Extension firstly supposes
the return at the zero position and then the movement continues radially, in the palm plane,
untill reaches the maximal value of 450, position that is often incorrectly interpreted as
abduction.
Abduction and adduction are executed around the lateromedial axis (radioulnar) of
the articular surface of the first metacarpal bone base, in the dorsopalmar plane,
perpendiculary on the flexion plane. The abduction has the maximal amplitude of 450 and
implies the palmar displacement of the first metacarpal bone; during the inverse movement of
adduction the first metacarpal bone returns dorsally to the zero position untill the ulnar
margin of the thumb contacts the palmar face of index, therefore the value of adduction is
zero (fig. 8.26).
Opposition and reposition have as anatomical substrate the relative incongruence of
trapezium and the first metacarpal bones articular surfaces, whose geometry generates the
complementary rotation of the first metacarpal bone during the combined movements of
flexion and abduction and initiates both opposition and circumduction. During the complete
opposition, the palmar face of the thumb looks dorsally, is opposed to the palm and to the
palmar faces of the last four fingers together with which forms the prehension grip.
Circumduction realizes by successive spatial summation of all these movements and
can be executed rapidly and in sequential alternating directions, neuromotor quality named
diadochokinesia.
The joints of the upper limb 251

8.8.2. THE CARPOMETACARPAL II-V ARTICULATIONS


(ARTICULATIONES CARPOMETACARPALES II-V)
8.8.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The carpometacarpal II-V joints stabilize the metapodium of the upper limb, shaping
the middle part of the hand into the hollow of the palm (vola sive poculum manus) on which
the fingers apply the grasped objects. Anatomically, they are consolidated diarthroses
estabilished between the distal row of carpal bones and the bases of the last four metacarpal
bones.
8.8.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are represented by the distal articular faces of the second row of
carpal bones and by the corresponding articular facets of the last four metacarpal bones bases
which form together an irregular, zig-zag shaped interline that presents:
 radial, excavated segment, where the base of the second metacarpal bone enters the
space limited laterally by the trapezium, proximally by the trapezoid, and medially by
the capitate bones ;
 central, plane segment, between the capitate bone and the base of the third
metacarpal bone;
 ulnar, angulated segment, in which the distal prominent crest of hamate bone enters
between the bases of the fourth and fifth metacarpal bones, pushing the last one
medially.
8.8.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule, short and tense, inserts on the osteocartilaginous periphery of
the proximal and distal articular surfaces and limits an irregular articular cavity with six
interosseous prolongations:
 three proximal, intercarpal, with interhamatocapitate, intertrapezoidocapitate
and intertrapezotrapezoid topography;
 three distal, intermetacarpal, radial between the II/III, central between III/IV and
ulnar between IV/V metacarpal bones bases, each of them corresponding to the
respective segments of the articular interline.
The cavity of carpometacarpal joint is separated from that of the mediocarpal joint by
the distal intercarpal interoseous ligaments and is closed distally by the metacarpal
interosseous ligaments (fig. 8.27).
8.8.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane coates the inner surface of the capsule and sends
intercarpometacarpal şi intermetacarpal synovial fringes.
The capsular ligaments, disposed palmary and dorsally, originate on the nonarticular
faces of the second row of carpal bones and insert on the corresponding faces of the last four
metacarpal bones bases.
The interosseous ligament of the carpometacarpal joint (lig. carpometacarpale
interosseum) originate on the capitate and hamate bones, inserts on the adjacent zones of the
third and fourth metacarpal bones bases and divides incompletely the articular cavity into a
larger radial compartment, that corresponds to the radial and central segments of the
articular interline and a smaller one, hamatometacarpal, ulnar compartment. The
disposition of the palmar and dorsal carpometacarpal ligaments is presented în table 8.2 and
8.3.
The joints of the upper limb 252

Tab. 8.2. The palmar carpometacarpal ligaments


Origin Insertion Nomenclature

Trapezium M II Lig. Trapeziometacarpale palmare 2


M II Lig. Trapezoidometacarpale palmare radiale
Trapezoideum
M III Lig. Trapezoidometacarpale palmare ulnare
M II Lig. Capitatometacarpale palmare radiale
Capitate M III Lig. Capitatometacarpale palmare centrale
M IV Lig. Capitatometacarpale palmare ulnare
M III Lig. Hamatometacarpale palmare radiale
Hamate M IV Lig. Hamatometacarpale palmare centrale
MV Lig. Hamatometacarpale palmare ulnare

8.8.2.5. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularization is assured by the deep palmar and dorsal arterial arches and by the
dorsal and palmar interosseous arteries. The veins are commitant to the arteries and the
limphatics drain into the cubital and axillary lymph nodes.
The innervation is provided by the interosseous branches of the ulnar and radial
nerves.
8.8.2.6. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism of osteoligamentary type, are
assured by the geometry of carpometacarpal articular interline, by the metacarpal interosseous
ligaments and by the dorsal and palmar carpometacarpal ligaments.
The movements of the carpometacarpal joints are restricted, due to the joint
consolidation through strong ligaments, but obligatory, imposed by the proximal position
of the metacarpal bones reported to the phalangeal insertion of the fingers flexor muscles. The
movements constitute the first, initial step of the radiocarpometacarpal flexion. Towards
the ulnar, hamatometacarpal compartment, the mobility of the joint becomes more free while
the fifth metacarpal bone is able to perform reduced adduction/abduction and rotation
movements The sumation of adduction with rotation detemines the oposition of the fifth
finger that occurs in the tennis ball grip position. Classically, the hollow of the hand is called
„poculum Diogenis”.

Tab. 8.3. The dorsal carpometacarpal ligaments.


Origin Insertion Nomenclature
Trapezium M II Lig. Trapeziometacarpale dorsale 2
M II Lig. Trapezoidometacarpale dorsale radiale
Trapezoideum
M III Lig. Trapezoidometacarpale dorsale ulnare
M III Lig. Capitatometacarpale dorsale radiale
Capitate
M IV Lig. Capitatometacarpale dorsale ulnare
M IV Lig. Hamatometacarpale dorsale radiale
Hamate
MV Lig. Hamatometacarpale dorsale ulnare
The joints of the upper limb 253

8.9. THE METACARPOPHALANGEAL JOINTS


(ARTICULATIONES METACARPOPHALANGEAE)

8.9.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The metacarpophalangeal joints form the main angulation plane of the digitopalmar
flexion and, from the anatomical view point, are condylar diarthroses estabilished between
the head of the metacarpal bone and the glenoid like articular cavity of the proximal
phalanx base (fig. 8.28).

8.9.2. THE ARTICULAR SURFACES


The proximal articular surfaces are reprezented by the head of the metacarpal
bone which presents:
 the subcartilaginous zone, the articular head properly, whose convexity
(aproximatively half of a sphere) is looking distopalmary;
 the subsynovial zones, extended on the both dorsal and palmar faces of the
metacarpal bone anatomical neck.
The distal articular surfaces are reprezented by:
 the base of proximal phalanx that is concave and forms the glenoid like,
dorsal part of the articular cavity;
 the articular disc, a fibrocartilage which completes palmary the articular
cavity.

8.9.3. THE ARTICULAR DISC


The fibrocartilaginous disc is crescent shaped and presents:
 palmar face included into the Zancolli complex;
 dorsal, articular face, covered by hyaline cartilage;
 phalangeal margin, inserted on the palmar semicontour of the proximal
phalanx base;
 proximal margin, on which inserts the articular capsule.

8.9.4. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule, thin and lax, inserts on the osteocartilaginous and osteosynovial
periphery of the articular surfaces and on the proximal edge of the articular disc and has
important, dorsal and palmar, length reserves (fig. 8.29).

8.9.5. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane inserts on the osteocartilaginous periphery of the phalangeal
base, coates the inner surface of the capsule and the dorsal and palmar subsynovial zones of
the metacarpal bone head and forms the dorsal and palmar recesses, with numerous synovial
fringes.

8.9.6. THE ARTICULAR LIGAMENTS


The capsule is reinforced by a complex ligamentary apparatus formed by:
 the collaterall ligaments (ligg. collateralia) which have bilateral, radial and ulnar
disposition, each ligament consisting of three fascicles:
 the collateral ligament proprium (lig. collaterale proprium) made of by
oblique distopalmar fibers that originate on the lateral and medial tubercles
of metacarpal bone head and insert on the corresponding face of proximal
falanx base;
The joints of the upper limb 254

 the accesory collateral ligament (lig. collaterale accessorium) also made


of by oblique distopalmar fibers parallel with the collateral ligament
proprium but situated more proximally. They originate on the tubercles of
the metacarpal bone head and insert on the palmar plate and Zancolli
complex;
 the phalangoglenoidal ligamentul (lig. phalangoglenoidale) made of by
oblique, proximopalmar fibers that originate on the lateral and medial faces
of the proximal phalanx base and insert on the palmar plate (fig. 8.29)
 the sagital ligaments (ligg. sagittalia) with extracapsular, bilateral ulnar and radial
disposition, originate on the dorsal digital aponeurosis and insert on the palmar,
profound face of the deep transverse metacarpal ligament:
 the palmar ligament (lig. palmare) also called palmar plate is a composite structure
formed by a fibrocartilaginous distal part, the articular disc (fibrocartilago palmaris)
and by a fibrous proximal part represented by „check-rein” capsular ligaments
(frenula capsulae), two fibrous bands disposed on the palmar face of the capsule that
anchor the proximally, peripheral edge of the articular disc at the palmar face of the
neck of metacarpal condyle.
 the deep metacarpal transverse ligament (lig. metacarpale transversum
profundum), is a transversal, thick and resistant, fibrous band that joins together the
palmar faces of the last four metacarpophalangeal joints capsules. The ligament
consist of:
 interdigital sectors that limit distally the last three interosseous spaces;
 digital sectors (4) whose dorsal faces adhere to the articular capsule, while
the palmar ones, give attachments to the fibrous sheath of flexor muscles
tendons;
 the Zancoli complex, situated along the radial and ulnar borders of the articular
capsule, is an intercrossing of fibers originating from the all structures described above
that constitutes a zone de maximal resistence of the joint.

8.9.7. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularization is assured by anterior and posterior interosseous and digital
arteries. The veins are commitant to the arteries and lymphatics drain into cubital, brahial and
axillary lymphatic nodes.
The inervation is provided by the digital branches of the median, ulnar şi radial nerves.

8.9.8. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism, of osteoligamentary type, are
assured by the metacarpophalangeal ligamentar complexes.
The movements in the metacarpophalangeal joints are:
 flexion/extension executed around the transversal axis passing through the
geometrical center of the metacarpal bone head and have the amplitude of 80-900/30-
400;
 adduction/abduction, refered to the hand axis traced through the medius finger,
executed around the dorsopalmar axis passing through the geometrical center of the
metacarpal bone head and have the amplitude of 200/300.
The joints of the upper limb 255

8.10. THE INTERFALANGEAL JOINTS OF THE HAND


(ARTICULATIONES INTERPHALANGEAE MANUS)

8.10.1. DEFINIŢIE. GENERAL DATA.


The interfalangeal joints of the hand form the proximal and distal planes of digital
flexion and from anatomical view point are uniaxial, hinge diarthroses estabilished between
the phalangeal head, the articular disc and the base of the next phalanx of the corresponding
finger. The human thumb has a single interphalangeal joint and the last four fingers have two,
proximal and distal interphalangeal joints.

8.10.2. THE ARTICULAR SURFACES


The proximal articular surfaces are represented by the phalanx head that presents:
 the subcartilaginous zone with two palmar convex slopes separated by a central
groove;
 the subsynovial zones, situated on the dorsal and palmar faces of the phalanx head,
between the periphery of the articular cartilage and the capsular insertion.
The distal articular surfaces are represented by:
 the distal phalanx base with a central crest and two concave slopes;
 the articular disc, a crescent shaped fibrocartilage that completes palmary the
articular surface of the phalangeal base.

8.10.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule inserts on the osteocartilaginous and osteosynovial periphery of
the phalangeal articular surfaces and on the articular disc. It forms the dorsal and palmar
recesses (length reserve) and is coated on the inner surface by the synovial membrane.
The capsule of each interphalangeal joints is reinforced by a similar complex
ligamentar apparatus as the metacarpophalangeal joints, excepting the deep transverse
metacarpal ligament.

8.10.4. VASCULARIZATION AND INERVATION


The vascularization is assured by the digital arteries system, the veins are commitant
to the arteries and lymphatics drain into cubital, brahial and axillary lymph nodes.
The innervation is provided by the digital branches of the median, ulnar şi radial
nerves.

8.10.5. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism of ligamentary type are assured
by the interphalangeal ligamentar complexes (fig. 8.32). The movements of
flexion/extension are executed around the transversal axis passing through the geometrical
center of the phalangeal head and have the amplitudine of 1000 in the proximal
interphalangeal joints, 900 in the distal interphalangeal joints and 800 in the interphalangeal
joint of the thumb.
The joints of the upper limb 256
CHAPTER 9

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The joints of the pelvic girdle 258
The joints of the pelvic girdle 259

9. THE JOINTS OF THE PELVIC GIRDLE


(ARTICULATIONES CINGULI PELVICI)

9.1. THE SACROILIAC JOINT (ARTICULATIO SACROILIACA)

9.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The sacroiliac joint is situated on the line of the body weight transmission from the
spine to the lower limbs, and is fitted with complex systems for pelvic stabilization and
restriction of mobility. It is the only mobile joint of the pelvis that closes it posterior and has
an accentuated sexual dimorphism, both anatomical and functional. Anatomically is a
synovial joint realized between the auricular surfaces of the sacrum and the coxal bones.

9.1.2. THE ARTICULAR SURFACES


The auricular surfaces of sacrum and coxal bones are boomerang shaped,
resembling a posteriorly opened C letter and present (fig. 9.1):
 ascending branch, shorter, corresponding to the sacral segments S1 – S2;
 descending branch, longer, directed posteroinferiorly that corresponds to the sacral
segments S2 – S3;
 apex situated on the horizontal line passing through S2 tubercle of the sacral median
crest.
The joint surfaces are rough, presenting small swellings and depressions whose
extremely varied geometry and topography ensure the reciprocal congruence and joint
stability. Their number and size are significantly reduced in women thus contributing to the
increased sacroiliac mobility at this gender. The sacrum joint surfaces are covered by hyaline
cartilage and those of the coxal bones by fibrocartilage that, during ageing and especially in
men, develops fibrous proliferation and progressively immobilizes the joint.

9.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule inserts on the periphery of the osteocartilaginous surfaces, is
thick and resistant posteriorly and thinner and more lax anteriorly. The inner surface of the
capsula is coated by an oligovillous synovial membrane and the outer surface adheres
intimately to the anterior and interosseous sacroiliac ligaments.

9.1.4. THE CAPSULAR LIGAMENTS


The capsula is reinforced by the anterior, posterior and interosseous sacroiliac
ligaments that are multifascicular fibrous structures reason for being referred in plural in
Terminologia Anatomica.
The anterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca ventralia) consist in 2-3 fibrous
bands that originate on the pelvic face of the I-III sacral segments, is directed inferolaterally,
adhere on the anterior, lax surface of the capsule and insert on the preauricular groove of the
coxal bone.
The interosseous sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca interossea) consist of short,
thick and extremely resistant fibers, situated in the canyon-like space that separates the
retroauricular part of the sacral lateral face and the iliac tuberosity. The fibers adhere strongly
The joints of the pelvic girdle 260

on the capsular posterior face being better represented superiorly where are reinforced by the
iliolumbar ligament. Occasionally, between the posterior superior iliac spine and the costal
process L5, in the thickness of the ligament may appear small accessory joint cavities.
The posterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca dorsalia) are situated dorsally
to the interosseous sacroiliac ligaments and are organized into two layers. The deep layer,
called also short posterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca dorsalia brevia), is made
of short, thick and strong fibers that originate on the tubercles of the lateral sacral crest, direct
superolaterally and insert on the posterior superior and posterior inferior iliac spines. The
superficial layer is formed by long posterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca
dorsalia longa) that originate on the inferior tubercles of the lateral sacral crest next to the III-
IV sacral segments. Its long fibers direct superolaterally and insert on the posterior superior
iliac spine. The ligament, situated in the osteofibrous layer of the gluteal region, presents a
deep face that partially covers the two inferior thirds of short posterior sacroiliac ligaments, a
superficial face where originate the inferior fibers of the gluteus maximus muscle, a lateral
border that fuses with the sacrotuberal ligament and medial border that continues with the
thoracolumbar fascia (fig. 9.2).

9.1.5. THE ACCESSORY LIGAMENTS


The accessory ligaments complete posterolaterally the osteofibrous pelvis and may be
considered syndesmoses with key role in pelvis stability and kinetic determinism of the
sacroiliac joint.
The sacrotuberous ligament (lig. sacrotuberale) is the strongest fibrous structure of
the pelvic osteoligamentary complex. It is clepsydra shaped and originates on the both
posterior iliac spines, on the interstitium of the sacrum lateral border and on the lateral border
of coccyx. From this extended origin, its fibers direct anteroinferiorly and medially, converge
to the middle part of the ligament and torsion around its own axis so that the short coccygeal
and sacral fibers insert on the posteriomedial and superior gluteal aspect of the ischiadic
tuberosity, and the long iliac fibers become profound and insert on the perineal versant of the
tuberosity, up to the obturate foramen and the pudendal canal. The superficial face of the
sacrotuberous ligament is covered by the long posterior sacroiliac ligament and by the origin
of the gluteus maximus muscle. Its deep, perineal face forms, together with the sacrospinous
ligament, the lesser ischiadic foramens through which are passing the pudendal neurovascular
bundle and the tendon of the obturator internus muscle.
The sacrospinous ligament (lig. sacrospinosum), thinner and flatter, is triangular
shaped and presents (fig. 9.3):
 base oriented posteromedially that inserts on the anterior rim of the lateral margins of
sacrum and coccyx bones;
 apex directed anterolaterally that inserts on the ischiadic spine;
 lateral gluteal face in relation with the gluteal segment of the pudendal neurovascular
bundle and the sacrotuberous ligament;
 medial face contributes to the delimitation of the least pelvic diameter that can be
measured per vaginam ;
 superior margin that limits inferiorly the greater ischiadic foramen;
 inferior margin that limits together with the sacrotuberous ligament the lesser
ischiadic foramen.
The iliolumbar ligament (lig. iliolumbale) consists of two fascicles, superior (lig.
iliolumbale superius) and inferior (lig. iliolumbale inferius) that reinforce anterosuperior the
sacroiliac joint. The superior fascicle originates on the body and the base of the L4 costal
process and inserts on the anterior rim of the iliac crest adjacent to the sacroiliac joint. The
The joints of the pelvic girdle 261

inferior fascicle is wider and stronger, originates on the body and the base of the L5 costal
process and inserts on the anterior surface of joint capsule and the anterior sacroiliac ligament.

9.1.6. VASCULARIZATION AND INERVATION


The blood supply is assured by the iliolumbar, lateral sacral and superior gluteal
arteries.
The veins of the sacroiliac joint are commitant to the arteries and the lymphatics drain
in the internal iliac lymph nodes.
The nerve supply derived from spinal cord segments L4-S2 and is assured by direct
articular branches of the sacral plexus and by the posterior branches of the first and second
sacral nerves. Superior gluteal and obturator nerves are also involved in the sacroiliac joint
inervation.

9.1.7. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism for the sacroiliac joint is realized by a
ligamentary self locking mechanism, the movements being null in this articulation of
maximum stability. The self-locking mechanism operates based on the bilateral coxo-sacro-
coxal synergism whose anatomical substrate consists of cruciform suspension of the sacrum
bone in between the posterior margins of the coxal bones via the sacroiliac diarthroses,
situated anterosuperiorly, and sacrotuberous and sacrospinous syndesmoses, situated
posteroinferiorly. In this way, the line of the body weight transmission along the vertebral
column passes in front of the sacroiliac joints and determines the anteroinferiorly sloping of
the promontory and the posterosuperior displacement of the sacrum. The sloping movement is
limited by the anterior sacroiliac ligaments and the sacrum displacement by the interosseous
and posterior sacroiliac ligaments and by the sacrotuberous and sacrospinous ligaments. The
gliding movements between the joint surfaces are blocked by the iliolumbar ligaments.
Finally, the self locking mechanism of sacroiliac joints is achieved by compaction of joint
surfaces roughness. Accordingly, the trunk weight is taken by sacroiliac ligaments and
transmited to the coxofemural joints via the trabecular systems of arcuate lines.
The movements in sacroiliac joint, even extremely limited, might be classified as
principal, nutation and counternutation, and accessory, minimal gliding and rotation (fig.
9.4).
Nutation takes place around the transversal axis that interconnects the two ischiadic
tuberosities passing through the second tubercle of median sacral crest and consists in the
anteroinferior sloping of the promontory and the dorsal displacement of sacrum and coccyx.
Consequently the lumbar lordosis becomes more pronounced, the pubococcygian and
biischiadic diameters increases, the posterosuperior iliac spines come closer and the
transversal diameter of the pelvic outlet also increases. Nutation is realized by the erector
spinae, adductor magnus, rectus abdominis and hamstring muscles. Its amplitude is
significantly greater in women and during delivery, when, due to the hormonal impregnation,
the ligamentary structures of the pelvis relaxe and the anteroposterior diameter of the pelvic
outlet increase with 15-18mm.
Counternutation is the reverse movement of sacrum with posterosuperior
displacement of promontory under the action of latissimus dorsi, quadratus femoris, sartorius
and tensor fasciae latae muscles and results in the increase of the anteroposterior diameter of
the pelvic inlet with 3-13 mm. The counternutation value is maximal during the fetal descent
from the abdominal to pelvic position.
The joints of the pelvic girdle 262

9.2. THE SACROCOCCYGEAL JOINT


(ARTICULATIO SACROCOCCIGEA)

9.2.1 DEFINITION. GENERAL DATA.


The sacrococcgygeal joint is the synchondrosis realized between the last sacral and
first coccygeal segments.

9.2.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces, ellipsoid shaped with the long axis transversally directed, is
slightly convex on the sacrum and concave on the coccyx.

9.2.3. THE ARTICULAR LIGAMENTS


The uniting fibrocartilage is reinforced peripherally by five pairs of ligaments (fig.
9.5):
 the anterior sacrococygeal ligament (lig. sacrococcygeum anterius) originates on
the ventral surface of the last sacral segment and inserts on the entire ventral surface of
coccyx;
 the lateral sacrococcygeal ligament (lig. sacrococcygeum laterale) originates on the
terminal tubercle of the sacrum and inserts on transverse processes of the coccyx base;
 the posterior sacrococcygeal ligament (lig. sacrococcygeum posterius) originates on
the distal extremity of the median sacral crest, covers the sacral hiatus and inserts on
the dorsal surface of coccyx;
 the sacrococcygeal articulary ligament (lig. saccrococygeum articulare), located on
the anterior wall of the sacral hiatus, originates on the dorsolateral surface of the last
sacral segment and inserts on the entire dorsal surface of the first coccygeal segment;
 the intercoccygeal ligament (lig. intercoccygeum) originates on the transverse
process of the coccyx base and inserts on the lateral edge of the second coccygeal
segment.
To these must be added the intercornual ligaments that unite the cornua of sacrum
and coccyx bones, have value of syndesmosis and ossify early in life.

9.2.4. BIOMECHANICS
The movements in the sacrococcygeal joint are minimal, passive, and consist in the
dorsal dislocation of coccyx (coccyx extension) during labor and defecation. The joint ossifies
in elderly.

9.3. THE PUBIC SYMPHYSIS


(SYMPHYSIS PUBICA)

9.3.1. DEFINITION. GENERAL DATA


The pubic symphysis is a median synchondrosis that closes anteriorly the pelvis,
limits inferiorly the anterolateral abdominal wall and forms the anterior angle of perineum.

9.3.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces are represented by the two symphysial faces (fascies
symphysialis) of the pubic bones. These surfaces, ellipsoid shaped with the long axis oriented
inferolaterally, are covered by a thin layer of hyaline cartilage that adheres to the interpubic
disc. The articular surfaces are interconnected by the articular disc reinforced by pubic
ligaments.
The joints of the pelvic girdle 263

9.3.3. THE INTERPUBIC DISC (DISCUS INTERPUBICUS)


The interpubic disc (discus interpubicus), a fibrocartilage interposed between the
articular surfaces, has and accentuated sexual dimorphism being wide and short in women,
narrow and elongated in men.
On a sagittal section it is triangular shaped and presents a base directed postero-
inferiorly, towards the urogenital diaphragm, lateral faces adhering to the articular surfaces
and a peripheral margin whose pericondrium continues with the periost of pubic bones
bodies.
Occasionally, more frequent in women, the interpubic disc has a vertical slit shaped
central cavity (cavum articulare) that contains a synovial like liquid (fig. 9.6, 9.7).

9.3.4. THE LIGAMENTS OF PUBIC SYMPHYSIS


The superior pubic ligament (lig. pubicum superius) is horizontally disposed on the
superior face of the joint, between the two pubic tubercles.
The anterior pubic ligament (lig. pubicum anterius), made of by transversal fibers
disposed on the anterior face of the capsule,is reinforced by:
 superior longitudinal fibers that come from the fasciae of the obliquus externus,
rectus abdomenis and pyramidalis muscles, and from the suspensory ligament of the
penis or clitoris;
 inferior longitudinal fibers, coming from the origins of the adductor magnus and
gracilis muscles.
The posterior pubic ligament (lig. pubicum posterius) is made of by transversal, thin
fibers that cross the posterior face of the joint.
The arcuate pubic ligament (lig. pubicum arcuatum) is a thick, fibrous lamina, of
10 -12 mm height, made of by deep transversal fibers and by superficial arcuate fibers
with posterior concavity.
Overall, it is triangular shaped and presents:
 superior face related with the levator ani muscles and the elements of the retropubic
space;
 inferior face related with the erectile structures of the anterior perineum;
 lateral margins inserted on the descending branches of pubis bones;
 base, oriented posteriorly limiting together with the transverse perineal ligament a
transversal slit through which is passing the dorsal vein of the penis or clitoris.

9.3.5. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularizarion is supplied by the suprapubic and retropubic branches of the
obturator artery and by branches of the superficial perineal artery. The veins are commitant to
the arteries and the lymphatics drain in the iliac intern lymph nodes.
The innervations are assured by the pudendal, iliohypogastric and ilioinguinal nerves.

9.3.6. BIOMECHANICS
The pubic synphysis, stabilized by the discoligamentary apparatus and by the obliquus
externus, rectus abdominis, adductor longus and pectineus muscles is practically immobile.
During the expulsion, due to the hormonal impregnation of the pelvic collagen
structures, the joint surfaces of the pelvic symphysis could disjoin 2-3 mm favorizing the
fetus progression.
The joints of the pelvic girdle 264
CHAPTER 10

Bartolomeo Eustachio (1514-1574), Tabulae Anatomicae


The joints of the lower limb 266
The joints of the lower limb 267

10. THE JOINTS OF THE LOWER LIMB


(JUNCTURAE MEMBRI INFERIORIS LIBERI)

10.1. THE HIP JOINT (ARTICULATIO COXAE)

10.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA


The hip joint connects the stylpodium of the caudal appendicular organ with the pelvic
girdle that has lost the antimere character. It is a mobile structure due to the fusion of the
coxal bones components that suppress the unilateral intrinsic mobility of the girdle. The
extrinsic bilateral girdle’s reciprocal mobility is also suppressed due to the double fixation of
the coxal bones, anteromedially at the level of pubic symphysis and posterolaterally, at the
level of sacroiliac joints. So it is formed the osseous pelvis, the skeleton of the
abdominopelvic cavity, that functionally has a medial, visceral surface, and a lateral,
appendicular face, centered by the hip joint.
Anatomically is a spherical multiaxial enarthrosis realized between the superior
extremity of the femur and the lateral joint cavity of the coxal bone.

10.1.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces are represented by the capitulocervical complex of the superior
femoral extremity and the acetabulum of the coxal bone. The femural articular surface
consists of a central area, represented by the head of femur, and a peripheral one
represented by the neck. The central zone has an extended subcartilaginous area that covers
the entire convexity of the femoral head (2/3rd of a sphere), and a subtendinous area,
restricted to fovea capitis. The peripheral zone is subsynovial and occupies the entire
anterior face and the 2/3rds medial of the posterior face of the femoral neck (fig. 10.1).
The joint cavity on coxal bone is represented by acetabulum made of by a central
subsynovial zone, fossa acetabuli that contains the acetabular fatty pad, and a peripheral
subcartilaginous zone, facies lunata that contacts the femoral head.

10.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The joint capsule is a dense, fibrous sleeve, thicker anteriorly and superiorly, that inserts:
 proximally on the acetabular rim and on the peripheral edge of the transverse
ligament, eccentrically from the fibrocartilaginous labrum attachment;
 distally on the intertrochanteric line and on the posterior face of the femoral neck
along a line that marks the union of the lateral 1/3rd with the medial 2/3rd and follows
the tendon of the internal obturator muscle.
Therefore, the anterior face of the femoral neck, although less extended anatomically,
is entirely intracapsular while the more extended posterior face is extracapsular in the lateral
1/3rd and becomes intracapsular in the medial 2/3rd of the femoral neck (fig. 10.2).
The hip joint capsule is organized into two layers, one superficial made of by
longitudinal, oblique and arcuate fibers, and another deep, with circular fibers. The
longitudinal fibers are parallel with the femoral neck axis and condense as iliofemoral,
pubofemoral, and ischiofemoral ligaments. At the level of femoral insertion, the deepest
longitudinal fibers reflect recurrently, follow a short subsynovial trajectory (retinacular
The joints of the lower limb 268

fibers) and become portvessel and portnerve structures that contain the vessels and nerves
supplying the femoral neck and lateral part of the head.
The oblique fibers of reinforcement have spiral trajectories that intersect the
longitudinal fibers between the acetabular origin and the femural insertion. The arquate
fibers are situated at the extremities of the capsule, reinforcing its femural and acetabular
insertions. The deep circular fibers condense on inner face of the ischiofemural ligament and
form zona orbicularis.

10.1.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane inserts proximally on the acetabular margin along the external
rim of the labrum, reflects on the deep face of the capsule forming the perilimbic recessus and
coats the deep face of the capsule up to the insertion on the femur. From the level of the
femoral capsule insertion, the synovial membrane reflects medially, covers the entire
intracapsular surface of the femoral neck and inserts on the periphery of the articular cartilage.
Corresponding to the capsular retinacular fibers the synovial membrane forms numerous
synovial villi and plicae located superior, anterior and inferior, the best represented being the
pectineofoveal fold of Amantinus, located along the inferior border of the femoral neck. At
the level of the acetabular notch the synovial membrane inserts at the osteocartilagineous
periphery of the acetabular fossa, covers the acetabular fatty pad (pulvinar acetabuli) and
the inner surface of the transverse ligament and sends around the ligament of the femoral head
a serous intraarticular vagina that inserts on the rim of fovea capitis.

10.1.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS


The iliofemoral ligament (lig. iliofemorale) of Bertin, or the ligament in “Y” of
Bigelow is shaped like an inverted letter V or Y with the apex (origin) at the anterior inferior
iliac spine, under the origin of the direct tendon of the rectus femoris muscle. From the origin
its fibers diverge fan-like, cover the anterior face of the joint capsule and insert along the
intertrochanteric line. The iliofemoral ligament has two peripheral condensations, one
superior, pars traversa or lateral iliofemoral ligament that attaches on the superior tubercle
of the intertrochanteric line and another one inferior, pars descendens or the medial
iliofemural ligament that inserts on the inferior tubercle of the intertrochanteric line. The two
fascicles are separated by a central more lax zone that confers to the ligamentum the V or Y
characteristical shape. The inferomedial edge of the iliofemoral ligament forms, together with
the superolateral edge of the pubofemoral ligament and the anterior border of the coxal bone
at the level of the iliopubic eminence, the iliopectineal triangle, a weak capsular area through
which exteriorizes the ileopectineal bursa. The iliofemoral ligament, the strongest of the
human body, is credited with a tensile force exceeding 350 kgf.
The pubofemoral ligament (lig. pubofemorale), triangular shaped with the base oriented
proximally, originate on the iliopubic eminence, the horizontal ramus of the pubis, the obturator
crest and the adjacent area of the obturator membrane. From this extended origin the ligament
fibers converge distal and divide into a lateral fascicle that adheres to the capsule and fuses with
the deep face of the medial iliofemoral ligament, and a medial fascicle that inserts at the base of
the lesser trochanter. Overall, the fascicles of the iliofemoral ligament and the pubofemoral
ligament have a “Z” or “N” shape (the “N” ligament of Welcker).
The ischiofemoral ligament (lig.ischiofemorale) is formed by the condensation of
the oblique and spiral capsular fibers on the posteroinferior face of the joint. From the origin
on the ischiadic tuberosity, posteroinferiorly from the acetabulum, the fibers of the
ischiofemoral ligament directs posterosuperiorly and laterally and insert on the zona
orbicularis and on the greater trochanter, medially to the trochanteric fossa, deeper than the
The joints of the lower limb 269

iliofemoral ligament. The superficial face of the ligament is crossed by the tendon of the
external obturator muscle.
Zona orbicularis (zona orbicularis) of Weber is a condensation of circular fibers of
the deep capsular layer shaped as a fibrous, annular band, solidarizing the trochanteric
insertions of the three coxofemoral ligaments. It may be identified on the posteroinferior face
of the joint, between the ischiofemoral and pubofemoral ligaments.

10.1.6. THE INTRAARTICULAR STRUCTURES


The transverse acetabular ligament (lig. transversum acetabuli) is a fibrous, dense
band flattened centrolaterally that inserts on the margins of acetabular notch and completes
posteroinferiorly the facies lunata. It converts the notch into the ischiopubic foramen through
which are passing the nutrient vessels and the nerves of the femoral head and the acetabular
fatty pad communicates with the adipous tissue of the obturatory region. The transverse
ligament has a central, femoral face, covered by hyaline cartilage, a peripheral face coated
by the synovial membrane of perilimbic recess, a peripheral margin that gives insertion to
the acetabular labrum and a foraminal margin that closes the ischopubic notch and gives
attachments to the fascicles of the femoral head ligament (fig. 10.4).
The acetabular labrum (labrum acetabulare) is a ring of fibrocartilage that increases
the deepness of acetabulum so that it depasses the equator of the femoral head. It presents:
 adherent, peripheral circumference that inserts on the acetabular rim and on the
periferal margin of the transvers ligament;
 free circumference, prominent in the articular cavity between the inner surface of the
capsule the femoral head;
 peripheral surface, convex, which limits together with the inner surface of the
capsule the perilimbic recess;
 central surface, concave, în contact with the femoral head.
The ligament of head of femur (lig. capitis femoris) or the round ligament of the
femur (lig. terres femoris) is a fibrous band, triangular shaped and slightly flattened
craniocaudally whose base divides into three fascicles attached on the margins of the
ischipubic notch and on the foraminal margin of the transverse ligament. From its acetabular
origin the ligament directs superomedially and its apex inserts tangentially on fovea capitis
such as its inferior fibers are the longest. It has a femoral face, concave superiorly,
corresponding to the inferior face of the femoral head, and an acetabular face, convex
inferiorly, in contact with the synovial that covers the pulvinar acetabuli. The round ligament
is a portvessel and portnerve meso-like structure because it has an own synovial vagina,
contains the acetabular branch of the obturator artery and numerous proprioceptive endings of
the afferent axons from the acetabular branch of the obturator nerve.
The acetabular fatty pad (pulvinar acetabuli) is a mass of subsynovial adipose and
fibroelastic tissue situated in the acetabular fossa and communicating with the adipose tissue of
the obturator region through the ischiopubic foramen. It has numerous afferent proprioceptive
endings that gather information regarding the variation of the joint pressure, the tensile and stretch
forces exerted on the round and transverse ligaments during locomotion.

10.1.7. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The hip joint is divided by the epiphyseal plate of the femoral head into two arterial
territories, one medial supplied by the obturator artery, and another one lateral, tributary to
the profunda femoris artery. The articular branch of the obturator artery enters through the
ischiopubic foramen and at the level of the acetabular fatty pad divides into a lateral branch,
the round ligament artery, that supplies the segment of the femoral head located medial
The joints of the lower limb 270

with respect to the epiphyseal plate, and another medial branch that supplies the adjacent
acetabular structures (fig. 10.5).
The profunda femoris artery contributes to the joint vascularization through its
medial and lateral circumflex collaterals whose medial branches anastomosis and form the
arterial pericervical circle. The central branches of the circle perforate the cervical insertion of
the capsule, follow axially the capsular retinacula and distribute to the neck and the peripheral
segment of the femoral head, laterally to the epiphyseal plate. The acetabular structures are
also supplied by the superior and inferior gluteal arteries.
The veins of the hip joint are comitant to the arteries and the lymphatic’s drain into the
deep inguinal and external iliac lymph nodes.
The innervations is assured by the joint branches of the obturator, femoral, superior
gluteal nerves and the articular branch of the quadratus femoris nerve.

10.1.8. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism in the hip joint is of osteomusculoligamentary
type with osseous dominance, determined by the reciprocal geometry of the joint surfaces and
of the acetabular labrum that assures the contention of the femoral head in the acetabulum, by
axial and circular fibrous capsular structures and by the tonus of short periarticular muscles with
the fibers disposed in parallel with the femoral neck axis.
Flexion and extension are performed around the transversal, mediolaterally directed
axis that passes through the geometrical center of the femoral head. Flexion is the most ample
movement in the hip joint and has the value of 130-140°. It is performed under the action of
the iliopsoas muscle assisted by the pectineus, rectus femoris and sartorius muscles and is
restricted by the apposition of the ventral surfaces of the thigh and abdomen and by the
tension of the hamstrings muscles. Extension has the value of 15°, is performed under the
action of gluteus maximus muscle and is restricted by the tension of the iliofemoral ligament.
Abduction and adduction are performed around the horizontal anteroposterior axis
that passes through the geometric center of the femoral head. Abduction is of 30-40° and is
performed under the action of the gluteus medius and minimus muscles, assisted by the tensor
fasciae latae and sartorius muscles, and is limited by the tension of adductor muscles, of the
pubofemural ligament and of medial iliofemoral ligament. Adduction is of 20-300
aproximatively and implies the intercrossing of the thighs. It is performed under the action of
the adductor magnus, brevis and minimus muscles assisted by gracilis şi pectineus muscles
and is limited by tension of the lateral iliofemoral ligament.
Lateral rotation is performed around the vertical axis that unites the geometrical center
of the femoral head with the middle of the intercondylar space. Lateral rotation is of 40-50°, is
performed under the action of short retroarticular muscles, gemellus superior, obturator
internus, gemellus inferior, obturator externus and quadratus femoris, and is assisted by the
adductors, piriformis, gluteus maximus and sartorius muscles. The lateral rotation is restricted
by the tension of the lateral iliofemoral ligament. The medial rotation is weak, at about 30-40°
and is performed by the anterior fibers of the gluteus medius and minimus muscles.

10.2. THE KNEE JOINT (ARTICULATIO GENU)

10.2.1. DEFINITION.GENERAL DATA.


The knee joint interconnects the stylpodium with the zeugopodium of the caudal
appendicular organ and is involved in the upright, bipedal position by the vertical stabilization
of the lower limb axis and by maintenance of the support quadrangle and also in the active
locomotion by the angulation of the leg on the thigh.
The joints of the lower limb 271

Anatomically, the common capsule justifies the name of complex joint (articulatio
composita), formed by two anatomical entities functionally assembled as a proximal floor,
consisting of a false femuropatellar trochlearthosis, and another one distal floor, represented
by the bicondylar femurotibial joint.
Functionally, the existence of a true trochlearthrosis is at least disputable because the
main flexion and extension movements in the knee joint don’t have the osseous uniaxial
kinetic determinism and patella is in direct contact with the femur only during the initial
phases of leg extension when it acts as hypomochlion for the tendon of quadriceps femoris
muscle. Moreover, the incongruence of the femurotibial articular surfaces is insignificantly
corrected by the presence of the menisci that appear as active elements of the movements,
having their own motor apparatus.
The articular surfaces that participate in the knee joint are situated on the inferior
extremity of femur, posterior face of patella and superior extremity of tibia. Due to their
complex morphology they may be classified as subcartilaginous, subsynovial and
subligamentar (fig.10.6, 10.7).
The subcartilaginous surfaces are represented by:
 the patellar face of femur (facies patellaris) consists of two versant, one lateral,
wider transversally, and another one medial, narrower, that converge towards the
central, vertical groove disposed in the axis of femoral body;
 the condylar surfaces that occupy the anterior, inferior and posterior faces of femoral
condyles and are separated from the patellar surface by medial and lateral
condylopatellar lines;
 the articular face of patella (facies articularis) that occupy the 4/5 superior from its
posterior surface, forms the negative cast of the patellar face of femur and consists of a
vertical crest that separates the lateral and medial divergent versants;
 the articular face of lateral tibial condyle (facies articularis condyli lateralis),
wider transversally;
 the articular face of medial tibial condyle (facies articularis condyli medialis),that
is anteroposteriorly elongated. The both tibial surfaces have one plane, peripheral zone
in contact with lateral and medial menisci and another central one, more excavated, in
contact with femoral condyles.
The subsynovial surfaces occupy 1/5 inferior of the anterior face of the femoral shaft
that belongs to the subquadricipital recessus, 1/5 inferior of the posterior face of patella and
the anterior half of the anterior intercondylar area, both related to the infrapatellar fatty pad of
Hoffa.
The subligamentar surfaces are represented by the intercondylar fossa of the femur,
by the intercondylar eminence and the adjacent anterior and entire posterior intercondylar
areas of tibia.

10.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE


The articular capsule is a fibrous incomplete anterior and posterior sleeve that inserts
to the periphery of femuropatellar and tibial the articular surfaces. It consists of deep
femurotibial fibers, and superficial fibers of reinforcement, that overall form the
capsuloligamentar apparatus of the knee.
The deep fibers are better represented laterally and medially and can be long,
femorotibiofibular that will form the medial and lateral collateral ligaments, and short
femoromeniscal and tibiomeniscal fibers that originate at the periphery of femoral and tibial
articular surfaces and insert on the peripheral contours of the joint menisci.
The capsule seems to be absent anteriorly and posteriorly, but this discontinuity is
only apparent. Anteriorly, its deep fibers attach on the margins and the deep face of the
The joints of the lower limb 272

quadriceps femoris tendon, on the margins of the patella and of the rotulian tendon, but the
capsulopatelloquadricipital continuity is masked by the multiple fascial plans of the patellar
retinacula. Posteriorly, the deep fibers of the capsule insert on the peripheral edges of the
cruciate ligaments and are covered by the oblique popliteal and arcuate ligaments.
The superficial fibers that reinforce the capsule at periphery belong to the
musculoaponeurotical periarticular structures and form the patellar retinacula and the oblique
and arcuate popliteal ligaments.

10.2.4. SYNOVIAL MEMBRANE


Synovial membrane inserts on the osteocartilaginous periphery of the femoral, patellar
and tibial articular surfaces, and coats the subsynovial articular surfaces and inner aspect of
the capsule in the meniscofemoral and meniscotibial compartments, leaving extrasynovial the
intercondylar structures, the cruciate ligaments and the infrapatellar fatty pad.
The synovial cavity (articular) is made of by a central zone and three recesses with
suprapatellar, posterolateral and posteromedial topography. The central zone is limited
anterosuperiorly by patella, anteroinferiorly by the infrapatellar fatty pad with the prominent
infrapatellar, medial and lateral alar synovial folds, and posteriorly by the patellar surface
of the femur and the anterior faces of the cruciate ligaments. The menisci divide incompletely
the central area of the joint cavity into a smaller inferior, meniscotibial compartment, and a
larger, superior, meniscofemoral compartment, that communicates free with the three
recesses.
The suprapatellar recess extends 10-12cm cranially along the anterior face of the
femur and is limited anterior by the posterior face of the vastus intermedius muscle whose
deepest fibers attach on the dome and the anterior face of recessus forming the articularis
genu muscle. This muscle mobilizes superiorly the recessus during leg extension.
The posteromedial and posterolateral recesses communicate anteriorly with the
central synovial cavity but are separated posteriorly by a vertical septum formed by the
synovial that covers the cruciate ligaments and by the infrapatellar folds. They extend
posterosuperiorly under the origin of the gemelli muscles, forming the subtendineous
recesses of the gastrocnemius muscle. The posterolateral recess sends an expansion along the
tendon of the popliteus muscle that exteriorizes through the hiatus popliteus and forms on the
posterior face of the capsule, bursa subtendinea m. poplitei.
The infrapatellar fatty pad (corpus adiposum infrapatellare) is a subsynovial
adipous and vascular structure that occupies the space resulted from the anterior
femoropatellotibial incongruences. On a sagital section this space is triangular shaped with the
apex directed posteriorly, towards the intercondylian fossa and the base, anteriorly, formed
by the nonarticular area of the posterior face of patella and the posterior face of the patella’s
tendon. The space has a posterosuperior face that corresponds to the infrapatellar and alar
synovial folds, and a posteroinferior face formed by the anterior part of anterior intercondylar
area and the cruciate ligaments. The infrapatellar pad extends superolaterally and peripatellary
forming the vasculoadipous support of the synovial suprapatellar and mediopatellar folds.
The periarticular serous bursae are developed between the periarticular structures
and the capsule, don’t communicate with the joint synovial cavity and have preosseous,
subligamentar and submusculotendinous topography:
 Bursa prepatellaris subcutanea located in the thickness of the subcutaneous adipose
tissue of the patellar region;
 Bursa prepatellaris subfascialis situated between the fascia superficialis and the
prepatellar extension of the quadriceps femoral muscle’s tendon;
 Bursa infrapatellaris profunda located between the infrapatellar fatty pad and the
deep face of the patella’s ligament;
The joints of the lower limb 273

 Bursa m. poplitei situated between on the deep face of the popliteus muscle and the
popliteal surface of tibia;
 Bursa subtendinea m. bicipitis femoris located on the deep face of the tendon of
biceps femoris muscle;
 Bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis includes fabella and could communicate
with the subgastrocnemian recess of the knee joint synovial;
 Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis located between the origin of the muscle
and the posterior side of the capsule. Its hypertrophy (most frequently posttraumatic)
forms the Baker cyst that swells in the popliteal space;
 Bursa subtendinea m. semimembranosi located between the posterior face of the
capsule and the pes anserinus profundus;
 Bursa anserina located between the medial face of tibia and the pes anserinus
superficialis.

10.2.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS


The tibial collateral ligament (lig collaterale tibiale) is a plurifascicular
condensation of the capsular fibers formed by (fig. 10.8):
 anterior, superficial part, made of by long vertical fibers (9-11 cm) that originate on
the medial femoral epicondyle, under the origin of adductor magnus muscle and insert
on the medial tibial condyle and the medial face of tibia, under pes anserinus
superficialis, from which it is separated by a serous bursa;
 intermediary, deep part, made of:
 pars femuromeniscalis, with oblique, posteroinferiorly directed fibers that
originate on the medial femoral epicondyle, below the adductor magnus
tubercle; insert on the peripheral margin of medial menicus;
 pars tibiomeniscalis, with oblique, posterosuperiorly directed fibers, that
originate on the medial tibial condyle and the medial face of tibia under the
superficial part of tibial collateral ligament; insert on the peripheral margin
of medial meniscus;
 posterior part, named also the posterior tibial collateral ligament (lig. collaterale
tibiale posterius), originates on the medial femoral epicondyle, posteroinferiorly to the
tubercle of adductor magnus muscle and inserts on the medial tibial condyle,
superiorly to the groove of the semimembranosus muscle horizontal tendon, with
which it can merge.
The fibular collateral ligament (lig. collaterale fibulare) is a thin but strong,
cylindrical shaped cord, situated at approximately 1cm distance from the lateral face of the
capsule, from which is separated by the tendon and the serous bursa of the popliteus muscle
and by the posteroinferior neurovascular bundle of the joint. It originates on the medial
femoral epicondyle, above the popliteus muscle fossa, directs inferodorsally and inserts on the
prespinal surface of fibular head passing through the fibers of the biceps femoris distal tendon
(fig. 10.9).
The oblique popliteal ligament (lig. popliteum obliquum) originates on the
posterolateral margin of the distal tendon of semimembranosus muscle, directs superolaterally
and inserts on the lateral face of lateral femoral condyle and on the adjacent posterolateral
area of the capsule. Its fibers, fan-like splayed, with numerous vascular foramina, cross the
posterior face of the capsule and the anterior face of the popliteal artery and represent the
superolateral fascicle of pes anserinus profundus.
The arcuate popliteal ligament (lig. popliteum arcuatum) originates on the fibula’s
head and directs superomedially, crosses the superficial face and the meniscal insertion of
popliteus muscle, then bents caudally along the inferomedial margin of the muscle and inserts
The joints of the lower limb 274

on the inferomedial part of the capsule posterior. The most lateral fibers of arquate popliteal
ligament are vertical and insert on the fabella, the sesamoid bone of gemellus lateralis muscle,
forming the fabellofibular ligament (lig. fabellofibulare). The arquate popliteal ligament has
a value of retinaculum for the popliteus muscle from which is separated by a serous bursa (fig.
10.10).
The medial patellar retinaculum (retinaculum patellae mediale) forms together
with the medial collateral ligament the medial functional complex of the knee joint
stabilization and is made of:
 vertical fibers, the longitudinal medial retinaculum (retinaculum longitudinale
mediale) consisting of the posteromedial fibers of vastus medialis fascia that insert on
the medial tibial condyle and the medial face of the tibia shaft, superiorly to pes
anserinus superficiale;
 transversal fibers represented by medial patellofemoral ligament (lig.
patellofemorale mediale) that unites the medial margin of the patella with the medial
femoral epicondyle and medial patellotibial ligament (lig. patellotibiale mediale)
that unites the medial margin of patella with the tibial medial condyle.
The lateral patellar retinaculum (retinaculum patellae laterale) forms together with
the lateral collateral ligament and the iliotibial tract the lateral functional complex of the
knee joint stabilization, is made of:
 vertical fibers, the lateral longitudinal retinaculum (retinaculum longitudinale
laterale) consisting of an anterior part made of by the most distal fibers of vastus
lateralis fascia inserted on the lateral tibial condyle, and a posterior part, made of by
the anterior fibers of the iliotibial tract;
 transversal fibers, represented by the lateral patellofemoral ligament
(lig.patellofemurale laterale) that unites the lateral margin of patella with the lateral
femoral epicondyle and the anterior margin of iliotibial tract and by the lateral
patellotibial ligament (lig. patellotibiale laterale), that unites the lateral margin of
patella with Gerdy’s tubercle.
The patellar ligament (lig.patellae), the structure of the quadriceps femoris muscle
tibial insertion, is a thick (approximately 5mm) and strong tendinous band, trapezoidal
shaped, that presents:
 greater base attached on the distal thirds of the patella’s margins and apex;
 lesser base inserted on the tibial tuberosity;
 lateral margins that continue with the joint capsule and patellar retinacula;
 deep face related with bursa infrapatellaris profunda and infrapatellar fatty pad of
Hoffa;
 superficial face related with bursa infrapatellaris subcutanea and the suprajacent
teguments.
The anterior cruciate ligament (lig. cruciatum anterius) originate on the fossa
situated on the dorsal part of the medial (intercondylar) face of the lateral femoral condyle. Its
fibers directs ventromedially and distally, and separates incompletely into two fascicles: one
posteromedial, shorter, that inserts on the medial tubercle of tibial intercondylar eminence
and another anteromedial, longer that inserts on the anterior intercondylar area, continuing
with the anterior meniscotibial ligament (fig. 10.11).
The posterior cruciate ligament (lig. cruciatum posterius) originates on the fossa
situated on the ventral part of lateral (intercondylar) face of the medial femoral condyle. Its
fibers, initially disposed in a parasagittal plane, direct dorsolaterally and distally, torsions
counterclockwise (mediolaterally) and separates into two fascicles, one posteromedial,
longer and superficial, and another anteromedial, shorter and deeper, both inserted on the
posterior intercondylar area.
The joints of the lower limb 275

The articular menisci are crescent shaped fibrocartilaginous intraarticular structures


that dynamically reduce the condylotibial contact areas (fig. 10.12). Each meniscus is
triangular shaped in cross section and, in the central three quarter, is made of avascular
hyaline cartilage, exclusively nourishing from the synovial liquid. The peripheral quarter is
fibrocartilaginous, adheres on the inner surface of the capsule and is vascularized by the
capsular arterial network. Macroscopic, each meniscus presents:
 peripheral border(base), convex and thicker that adheres to the fibrous deep plane of
the capsule;
 central free border, concave and thinner that circumscribes the condylotibial contact
area;
 superior face, concave, in contact with the femoral condyle;
 inferior face, flat, in contact with the peripheral area of corresponding articular
surface of the tibial plateaux;
 two extremities, the anterior and posterior menisci horns, thinner, insert on the
intercondylar areas through the meniscotibial ligaments.
The medial meniscus (meniscus medialis), crescent shaped (comparable with letter
C), is wider posterior and becomes progressively narrower towards its anterior extremity.
That one inserts on the anterior intercondylar area through the anterior medial meniscotibial
ligament whose posteromedial fibers continue with the anteromedial fascicle of anterior
cruciate ligament. The posterior extremity inserts on the posterior intercondylian area
through the posterior medial meniscotibial ligament. Posteromedially, on its peripheral
circumference, insert the meniscal fibers of the tendon of the semimembranous muscle that
retracts the meniscus during flexion.
The lateral meniscus (meniscus lateralis) is annular shaped (comparable with letter
O), has the same width on whole its surface and is larger both anteroposteriorly and
transversally. Its anterior extremity continues with the anterior lateral meniscotibial
ligament that inserts on the anterior intercondylar area, posterolaterally from the anterior
cruciate ligament. The posterior extremity inserts on the posterior intercondylar area
through the posterior lateral meniscotibial ligament. The posterolateral fibers of the
ligament individualize as a cylindrical shaped fascicle, the posterior meniscofemoral
ligament that inserts on the lateral face of the medial condyle and partially fuses with the
posterior cruciate ligament. Posterolaterally, on its peripheral circumference insert the
menisci fibers of the popliteus muscle that tracts posteriorly the posterior menisci horn during
leg flexion on the thigh.

10.2.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


The vascularization is assured by the articular collateral branches of the popliteal
artery: the medial articular arteries superior and inferior (aa.articulares mediales
superior et inferior), lateral articular arteries superior and inferior (aa.articulares
laterales superior et inferior) and the median articular artery (a. genu media). The lateral
and medial arteries create a peripatellar, infrapatellar and perimeniscal networks, and the
median articular artery divides in an anterior branch and a posterior branch that supplies the
homonymous cruciate ligaments. The veins are commitant to the arteries and the lymphatic’s
drain in the poplieal lymphonodules (fig. 10.13).
The innervations is provided by the articular branches of obturator (posterior branch),
femoral, tibial and common peroneal nerves.

10.2.7. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism at knee joint are of musculoligamentary type,
realized by the special organization of capsuloligamentous apparatus in terms of the total
The joints of the lower limb 276

incongruence of femorotibial articular surfaces and biped locomotion. To ensure the knee
joint stability, the capsule and the connective periarticular structures are functionally
organized into two systems, circumferential and sagittal, of femorotibial interconnection.
The circumferential system is the main stabilizer of the knee joint, centered on the
lateral and medial collateral ligaments. It consists of the all tendinous and ligamentary
structures that underlines the external surface of the capsule, insert on the peripheral
semicontours of the tibial articular surfaces and suspend tibia at the femur as a “balloon
nacelle” (fig 7/119 R/K9).
The sagittal system is the secondary stabilizer of the knee joint, consisting of the
cruciate ligaments and the deep fibers of the patellar tendon that connects firmly the two
bones and determine the direction of the movements of flexion and extension.
The two systems, tensioned in extension, provide the maximum stability of the joint
and contribute to the maintenance of the lower limb vertical axis during bipedal posture.
During flexion due to the progressive decreasing of the radius curvature of the femoral
condyles, the connective structures of the two systems become more lax and facilitate the
appearance of conjunct lateral rotation/ medial rotation and abduction/adduction
movements.
The main active movements of the knee joint are flexion and extension executed
around the mediolateral axis that unite the femoral insertion points of the lateral and medial
collateral ligaments, passing through the crossing point of cruciate ligaments. Unlike the true
trochlearthrosis with osseous kinetic determinism, this axis is mobile and moves posteriorly
during flexion and anteriorly during extension, and the main movements are not pure, flexion
associating with medial rotation, and extension with lateral rotation (fig. 10.14).
Flexion, the active flexion of the leg on the thigh, has a maximum angular value of
140° and starts in the meniscofemoral compartment by posterior dragging of tibia and joint
menisci. Simultaneously, the femoral condyles are engaged in a double movement, first of
rolling then of sliding, so that, at the end of flexion, the posterior margins of the tibial plateau
are separated by the corresponding areas of femoral condyles articular surfaces through the
posterior lateral and medial meniscal horns. They are moved posterior under the action of
popliteus and semimembranous muscles, finalizing the flexion in the meniscotibial
compartment. The active flexion of the leg on the thigh is realized under the action of the
gastrocnemius muscle as main force performer, assisted by the popliteus, plantaris and
ischiocrural muscles as amplitude flexors, assisted by sartorius and gracilis muscles. Flexion
is limited by the anterior cruciate ligament (especially the posterolateral fascicle that is
shorter) and, towards the end of movement by the posterior cruciate ligament. The passive
flexion has a maximal value of 160° and is limited by the apposition of the posterior leg and
thigh faces.
Extension of the leg on the thigh has an angular value of 0° and implies anterior
sliding of tibia and menisci up to restoration of the vertical axis of the lower limb, essentially
for the bipedal posture. It is performed by the quadriceps femoris muscle and is limited by the
posterior cruciate ligament.
The movements of rotation of the leg on the thigh are conjunct, become more free
onto the ending of the principal movements (flexion/extension) as result of the articular
surfaces geometry and of the capsuloligamentary apparatus; the knee joint doesn’t have own
rotator muscles. The rotation movements take place in the meniscotibial compartment around
the vertical axis that passes through the medial tubercle of the intercondylar eminence and
imply the gliding of menisci on the tibial plateau in complementary directions (fig. 10.15).
During leg medial rotation, the medial meniscus slides anteriorly and the lateral
one, posteriorly. The medial rotation is conjunct to the flexion, has a angular value of 30°
and is assisted by the popliteus, semimembranous, semitendinous, gracilis and sartorius
The joints of the lower limb 277

muscles. The lateral rotation of the leg determines anterior sliding of the lateral meniscus
whereas the medial one is displaced posteriorly. The movement, assisted by biceps femoris
muscle, has an angular value of 45°, is conjunct to the extension and contributes to the
reestablishment of physiological genu valgus during bipedal posture.
The movements in the femoropatellar joint are characterized by the lack of dynamic
reciprocity, meaning that regardless the movement phases in the knee joint, patella is always a
mobile bone and there are no movements to be especially attributed to the patella. The contact
between the articular surface of patella and the patellar surface of femur is incomplete and
transitory. During extension, the superior 4/5th of the articular surface of patella corresponds
to the synovial of the suprapatellar recess and only the inferior 1/5th has femoral contact. The
remaining patellar face of femur is covered by the infrapatellar and alar synovial folds. At the
beginning of flexion, due to the quadriceps muscle relaxation, patella start to glide inferiorly
and posteriorly along the patellar face of the femur so that when flexion reaches 90° its base
exceeds distally the patellar surface. If flexion continues towards 120°, the articular face of
patella looses the femoral contact and corresponds to the intercondylian space and to the
infrapatellar and alar folds, flattened due to the tension of the patellar tendon which
dorsoventrally compresses the infrapatellar fatty pad. At the terminal phase of flexion, when
the the leg is medially rotated, the femoropatellar contact is minimal and realizes between the
medial condyle and the Odd facet, the peripheral most part of the medial articular surface of
patella. During this dynamic moment, the quadriceps muscle is maximum elongated and
patella, located on the apex of the angle between the quadriceps tendon and the patellar
tendon, fulfills its sesamoid bone function subserving as hypomochlion for quadriceps
femoris muscle.

10.3. THE TIBIOFIBULAR JOINTS


(ARTICULATIONES TIBIOFIBULARES)

The tibiofibular joints are represented by the superior tibiofibular diarthrosis, the
inferior tibiofibular syndesmosis and the interposed interosseous tibiofibular membrane that
has also the value of syndesmosis. They connect tibia and fibula on the whole shafts length
forming the osteofibrous skeleton of the caudal apendicular organ zeugopodium.
Functionally, they constitutes a crural arthrokinetic axial chain made of three articular
structures associated to the talocrural joint.

10.3.1. THE PROXIMAL TIBIOFIBULAR JOINT


(ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS PROXIMALIS)
10.3.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The proximal tibiofibular joint is a plane diarthrosis realized between the lateral
tibial condyle and the head of the fibula.
10.3.1.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are represented by:
 the tibial articular facet (facies articularis fibularis), flat or slightly convex, is
situated on the posteroinferior part of the lateral condyle of the tibia, faces
inferolaterally and is ovoid shaped with the long axis directed anteroinferiorly;
 the articular facet of the head of the fibula (facies articularis capitis fibulae), flat
or slightly concave, is situated on the anteromedial part of the head of fibula, faces
superomedially and is also ovoid shaped with the same inclination of the long axis.
10.3.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The joint capsule inserts at the periphery of the osteocartilaginous surfaces and
presents posterosuperior a hiatus through which the synovial membrane of the superior
The joints of the lower limb 278

tibiofibular joint communicate with the subpopliteal bursa of the knee joint. Superiorly from
the hiatus the capsule is reinforced by the fabellofibular ligament and inferolaterally, by the
lateral band of the arcuate popliteal ligament.
10.3.1.4. THE ARTICULAR LIGAMENTS
The capsule is coated on the inner surface by the synovial memebrane and is
reinforced by the following ligaments (fig. 10.16):
 The anterior ligament (lig. capitis fibulae anterius) that originates on the lateral
condyle of the tibia, posterosuperiorly from the tubercle of the tibialis anterior muscle
and consists of a superior fascicle with horizontal fibers, and an inferior fascicle with
posteroinferior oblique fibers that insert along the anterior border of articular facet of
fibula’s head;
 The posterior ligament (lig. capitis fibulae posterius) originates on the
posterosuperior part of the lateral tibial condyle, under the insertion of the popliteus
muscle and its serous bursa, directs inferolaterally and inserts on the posterior face of
fibula’s head.
10.3.1.5. VASCULARIZATION AND INNERVATION
Vascularization is supplied by the articular branches of arterial peripatellar network,
the veins are commitant to the arteries and the lymphatics drain into anterior tibial and
popliteal lymph nodes.
Innervations are assured by the branches of the common fibular nerve.

10.3.2. THE TIBIOFIBULAR SYNDESMOSIS


(SYNDESMOSIS TIBIOFIBULARIS)
10.3.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The tibiofibular syndesmosis is estblished between the lateral malleolus and the
inferior extremity of tibia.
10.3.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are represented by the fibular notch (incisura fibularis) of the
lateral face of the tibia distal extremity and by the superior, rough zone of the medial face of
the lateral malleolus.
10.3.2.3. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are united through the anterior and posterior tibiofibular
ligaments.
The anterior tibiofibular ligament (lig. tibiofibulare anterius), rectangular shaped,
originates on the anterior rim of the fibular notch, directs inferolaterally and inserts on the
anterior border of the lateral malleolus. Its distal most fibers reinforce anteriorly the capsule
of the talocrural joint.
The posterior tibiofibular ligament (lig. tibiofibulare posterius), triangular shaped
with the base medially, originates on the posterior rim of the fibular notch, directs
inferolateral and inserts on the posterior border of the lateral malleolar fossa, cranially to the
posterior talofibular ligament. The inferior face of the ligament has a central narrow area,
covered with hyaline cartilage that completes posterosuperiorly the tibiofibular mortise.
10.3.2.4. VASCULARIZATION AND INNERVATION
Vascularization is supplied by the articular branches of the arterial perimalleolar
networks, the veins are commitant to the arteries and the lymphatic’s drain into anterior tibial
and popliteal lymph nodes.
Innervation is assured by the branches of tibial, sural and deep fibular nerves.
The joints of the lower limb 279

10.3.3. THE INTEROSSEOUS CRURAL MEMBRANE


(MEMBRANA INTEROSSEA CRURIS)
The interosseous crural membrane is an organized connective tissue structure with
syndesmosis value made of thick resistant fibers, mediolaterally directed that unite the
interosseous border of tibia with the interosseous crest of fibula and forms a continuous
fibrous septum that the separates the anterior and posterior crural osteofascial compartments
(fig. 10.17).
The interosseous membrane is wider in the proximal 1/3rd, narrows progressively
craniocaudally and presents:
 anterior face on which originates the extensor digitorum longus, extensor hallucis
longus and peroneus tertius muscles and adheres on the deep surface of the anterior
tibial vessels sheath;
 posterior face covered by the origin of the posterior tibialis muscle;
 superior vascular hiatus, larger, that corresponds to the neck of the fibula and
through which pass the anterior tibial vessels;
 inferior vascular hiatus, smaller, through which pass the anterior fibular vessels.

10.3.4. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism of the three tibiofibular joints are of
osteoligamentary type but also muscular because the fibula’s body is covered all around by
the crural muscles.
The movements of tibiofibular joints, dynamically associated to the talocrural joint,
are determined by the interrelationship between the tibiofibular mortise and the geometry of
the talus body. They consist of lateral translation of fibula, that is conjunct of the foot flexion
and develop caudocranially. During dorsiflexion, the lateral malleolus is pushed
mediolaterally and cranially determining the physiological tibiofibular diastasis;
consecutively, the fibular head slides dorsomedial and tense the anterior ligament of the
superior tibiofibular joint and the interosseous membrane becomes also tense and stabilizes
both tibiofibular joints preventing the increase of the diastasis.

10.4. THE TALOCRURAL JOINT (ARTICULATIO TALOCRURALIS)

10.4.1. DEFINITION. GENERAL DATA


The talocrural joint represents the junction between the zeugopodium and autopodium
of the caudal apendicular organ where the line of body weight distribution along the lower
limb intersects the longitudinal arches of the foot. Anatomically, is an uniaxial, ginglimus
diarthrosis between the tibiofibular mortise and the talus body.

10.4.2. THE ARTICULAR SURFACES


The proximal, crural articular surfaces form a deep fork like cavity opened
inferiorly that is called tibiofibular mortise and presents (fig. 10.18):
 lateral wall, formed by the medial articular surface of the fibular malleolus that is
triangular shaped with the base directed superiorly;
 medial wall, formed by the lateral articular surface of the tibial malleolus that is coma
shaped with the head directed posterior;
 superior wall, formed by the distal articular face of the inferior extremity of tibia that
is concave anteroposteriorly and convex mediolaterally. This is narrower posterior
where is completed by the inferior face of the posterior tibiofibular ligament.
The joints of the lower limb 280

The distal articular surfaces are subcartilaginous and subsynovial. The


subcartilaginous surfaces are represented by the talar trochlea which is semireel or
semicylinder shaped penetrating the crural mortise, and presents:
 superior face with a central, shallow groove and two slopes, from which the lateral is
more prominent and corresponds to the inferior face, covered with hyaline cartilage of
the posterior tibiofibular ligament;
 medial tibial face, narrower and coma shaped with the head oriented posteriorly;
 lateral fibular face, more extended both craniocaudally and anteroposteriorly is
triangular shaped with the base upward.
The subsynovial articular surface is represented by the superior face of talus neck
between the head and anterior edge of trochlea and corresponds to anterior supratalar synovial
recessus. The talus trochlea is larger anterior, fact that prevents the posterior sprain of the foot
during walking on the tip toes and during jumping.

10.4.3. THE ARTICULAR CAPSULE


According to the general plane of the trochearthroses functional organization, the joint
capsule is thinner anterior and posterior, on the movement’s direction of flexion and
extension, and is thicker and more resistant laterally and medially, due to the development of
the strong collateral ligaments. The capsule inserts proximally at the periphery of the
articular surfaces of of the tibiofibular mortise and on the posterior edge of posterior
tibiofibular ligament and distally, on the edges of the osteocartilaginous surfaces of talus
trochlea. On the superior face of the talus neck the capsule forms the anterior supratalar
recesses that are reinforced superficially by the inferior retinaculum of the extensor muscles
tendons.

10.4.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane inserts at the osteocartilaginous limit of the joint surfaces,
covers the inner surface of the capsule and the superior face of the talus neck and forms a
short vertical, intertibiofibular and another one larger anterior supratalar recessus. It
sends numerous synovial fringes with anterior, posterior and posteromedial intertibiotalar
topography.

10.4.5. THE ARTICULAR LIGAMENTS


The medial collateral ligament, deltoid ligament (lig. collaterale mediale, lig.
deltoideum) is a multifasciculate fibrous structure that originates on the apex notch and the
anterior and posterior margins of the tibial malleolus, directs inferior and its fibers diverge
fan-like and condense in separate fascicles disposed into deep and superficial layers that
insert on the nonarticular area of the medial face of talus and on the sustentaculum tali (fig.
10.19):
The deep layer is represented by the anterior tibial ligament (pars tibiotalaris
anterior) that inserts on the anteroinferior side of the medial side of talus, under the head
extremity of the adjoint surface.
The superficial layer consists of:
 anterior fibers form the tibionavicular ligament (pars tibionavicularis) inserted on
the navicular bone tuberosity and on the medial edge of the plantar calcaneonavicular
ligament;
 intermediary fibers form the tibiocalcanean ligament (pars tibiocalcanea) inserted
on the entire free edge of sustentaculum tali;
 posterior fibers form the tibiotalar posterior ligament (pars tibioalaris posterior)
inserted on the medial tubercle of talus;
The joints of the lower limb 281

Lateral collateral ligament (lig. collaterale laterale) shaped as letter “T” (the vertical
part symbolizing the calcaneal fibers and the horizontal part the talar fibers) is made of by
three independent fascicles (fig. 10.20):
 the intermediary fascicle forms the calcaneofibular ligament (lig.
calcaneofibulare), oriented vertical, originates on the apex of fibular malleolus and
inserts on the lateral face of calcaneus bone, posterosuperior from the fibular trochlea.
It has rapports with the retinaculum and the long and short peroneal muscles tendons;
 the anterior fascicle forms the anterior talofibular ligament (lig. talofibulare
anterius), horizontaly disposed that originates on the anterior margin of the fibular
malleolus, directs anteromedially and inserts on the talus neck, anteriorly to the lateral
articular surface;
 the posterior fascicle forms the posterior tabofibular ligament (lig. talofibulare
posterius) that is strong and profoundly situated, originates on the fibular malleolus
fossa and its horizontal fibers direct anteromedially and insert on the lateral tubercle of
the talus posterior process.

10.4.6. VASCULARIZATION AND INNERVATION


Vascularization is supplied by the malleolar branches of the anterior tibial and
peroneal arteries, the veins are committant to the arteries and the lymphatics drain into
anterior tibial and popliteal lymph nodes.
Innervation is assured by the articular branches of the tibial and deep peroneal nerve.

10.4.7. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism for the talocrural joint is of osteoligamentar
type, determined by the geometry of tibiofibular mortise, of the talus trochlea and by the
capsuloligamentar apparatus. Functionally the geometry of the joint surfaces facilitate the
penetration and contention of the talar body in the tibiofibular mortise, creating an arthrokinetic
complex with maximum stability, that consists a central and two paracentral zones:
 The central horizontal zone of support and transmission of the body weight
represented by the trochlear tibial and talar surfaces. The tibial surface is completed
posterior by the posterior tibiofibular and interosseous ligaments whose elasticity
allows the achievement of functional tibioperoneal diastasis during dorsiflexion or
overcharge;
 The paracentral vertical zones of foot stabilization are represented by the talar and
the articular surfaces of the lateral and medial malleoli. The malleolar articular
surfaces are completed inferiorly by the two collateral ligaments that connect the
mortise with the posterior tarsus.
Movements in the talocrural joint
The human caudal appendicular organ is functionally organized for plantigrade
locomotion, when the foot is leaning on the ground with its entire tarso-metatarso-digital
surface.
During the passive orthostatic posture, the foot axis is disposed perpendicular on the
crural axis and forms two complementary right angles, one posterior, crurocalcanean, and
the other one anterior, crurotalonavicular, that define the neutral position of the foot.
Because this position implies the angulations of lower limb axis, it might be referred as the
position of neutral flexion, while the reference angle to define the foot movements is the
anterior one, crurotalonavicular. During the dynamic orthostatic, but also in other situations
of active locomotion, the closure of the angle is called dorsal flexion, and the opening, when
the angle becomes obtuse, plantar flexion.
The joints of the lower limb 282

The movements axis in talocrural joint passes oblique inferolaterally, transtalar and
inframalleolar, 5mm below the median malleolus apex and 3mm below the lateral malleolus apex.
During dorsal flexion, whose amplitude is approximately 30°, the talus body progressively
“hides” in the tibiofibular mortise and the joint acquires maximum stability. Because the
transversal diameter of talus trochlea is greater anterior, the final phase of dorsiflexion implies
the increasing of the intermalleolar distance and cranial and dorsal translation of fibula is
realized through the successive relaxation of the inferior tibiofibular ligament, the interosseous
membrane and even the superior tibiofibular capsuloligamentar aparatus. For this arthrokinetic
phenomenon we have proposed the term of physiologic tibiofibular diastasis.
The dorsal flexion is realized under the tibialis anterior muscle action as main
performer, assisted by the extensor digitorum longus, extensor hallucis longus and peroneus
tertius muscles and is limited by the posterior fibers of the deltoid ligament, by the
calcaneofibular ligament and by the tension of calcaneal tendon.
The plantar flexion is the inverse movement that opens the crurotalonavicular angle and
has amplitude of approximately 50°. During plantar flexion, the head, the neck and the anterior
part of talus trochlea are projected inferior, while the posterior, narrower part ascends in the
tibifibular mortise and generates a degree of joint instability with the possibility of performing
conjunct lateral movements that contribute to the amplification of foot prosupination.
The plantar flexion is realized by the gastrocnemius muscle as main performer,
assisted by the peroneus longus and brevis, tibialis posterior, flexor digitorum longus, and
flexor hallucis longus muscles and is limited by the anterior fibers of the deltoid ligament, the
anterior talofibular ligament and by the tension of the muscles the anterior crural fascial
compartment.

10.5. THE JOINTS OF THE FOOT


(ARTICULATIONES PEDIS)

The human foot, structurally organized for sustaining the body weight during passive
(upright posture) and active locomotion (walking), consists of a stable and resistant
tarsometatarsian block, with limited intrinsic mobility. Its osteoligamentar components are
dynamically associates in local arthrokinetic chains structured as longitudinal and transversal
arches that absorb the mechanical shocks and permanently adapt the support surface of the
foot to the shape variations of the ground.
Morphogenetically, the foot is the autopodium of the caudal apendicular organ that,
analogous to the hand, made of:
 basipodium or tarsus;
 metapodium or metatarsus;
 acropodium, disposed radial as the five digiti pedis.
Anatomically, at the foot level can be individualized seven diarthroses, functionally
associated together in the following arthrokinetic complexes (fig. 10.21, 10.22):
 subtalar, formed by the calcaneocuboid and cuneonavicular joints;
 mediotarsal, formed by the calcaneocuboid şi cuneonavicular joints;
 tarsometatarsal, formed by the cuneometatarsal I, cuneometatarsal II-III and
cuboidometatarsal IV-V.
This organizational model imposes the individualized description of each diarthrosis,
the separate biomechanical evaluation of the arthrokinetic complexes and finally, the global,
dynamic appreciation of the entire articular complexes of the foot.
The joints of the lower limb 283

10.6. THE INTERTARSAL JOINTS


(ARTICULATIONES INTERTARSALES)

10.6.1. THE SUBTALAR JOINTS


(ARTICULATIONES SUBTALARES)
The subtalar joints are represented by a bicameral arthrokinetic complex, made of by
the posterior, talocalcaneal and the anterior, talocalcaneonavicular arthrosynovial units,
solidarized by the talocalcaneal syndesmosis located in sinus tarsi.
10.6.1.1. THE TALOCALCANEAL JOINT
(ARTICULATIO TALOCALCANEA)
10.6.1.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The talocalcaneal joint is the posterior structure of the subtalar arthrokinetic complex
that contributes to the movements of prosupination of the foot, in functional consensus with
the talocalcaneonavicular joint. Anatomically is a trochoid diarthrosis.
10.6.1.1.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces are represented by the posterior articular facets, concave of the
talar inferior face and convex of the superior calcaneal face that’s axis is oriented
anterolaterally and coincides with axis of the prosupination movements. Only in this axis the
two surfaces realize the trochoid model, the full cylinder being located on the calcaneus (fig.
10.23).
10.6.1.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule consists of short fibers that insert strictly on the periphery of the
articular surfaces, and anteriorly, inside sinus tarsi, the capsule adheres at the posterior face of
the interosseous talocalcanean ligament that separates it from the talocalcaneonavicularis joint
capsule.
10.6.1.1.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane inserts at the osteocartilaginous limit of the joint surfaces,
coats the inner surface of the capsule and doesn’t communicate with other synovial cavities of
the intertarsal joints.
10.6.1.1.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS
The interosseous talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum interosseum), the main
system of talocalcaneal connection, is a fibrous heteromorphous structure with value of
syndesmosis, oriented anterolaterally in the axis of sinus tarsi occupying it entirely (fig.
10.24). The interosseous talocalcaneal ligament is formed by vertical fibrous fascicles,
separated by sliding, celluloadipose interstitia that inserts proximally in sulcus tali and
distally in sulcus calcanei, and consists of:
 the tarsal canal ligament (lig. canalis tarsi) is formed by two fascicles with parallel
alar disposition, one posteromedial (pars posteromedialis), that reinforces anterior
the capsule of the talocalcaneal joint limiting the foot eversion and another
anterolateral (pars anterolateralis) that reinforces posterior the joint capsule and
limits the foot inversion. The vertical axis of the leg meets the dorsal side of
calcaneus passing through to the celuloadipose interstitium that separates the two
fascicles of the ligament;
 the cervical ligament (lig. cervicis, lig. colli) is a 3 mm thick band that originates on
the cervical tubercle of the dorsal face of the calcaneus neck, directs cranially and
ventromedially and inserts on tuberculum cervicis talli situated on the inferior face of
the talus neck. The cervical ligament limits the foot inversion together with the
anterolateral fascicle of the tarsal canal ligament and with the calcaneofibular
ligament;
The joints of the lower limb 284

 various fibers originating from the deltoid and calcaneofibular ligaments, and from
the lateral extremity of the inferior retinaculum of the extensor muscles. (Note. One of
the first scientifical papers performed by G. E. Palade under the mentorship of Gr.T.
Popa describes these fibers: Le „ligament cruciforme” n est-il un retinaculum? Les
relations avec le ligament interosseux. Mem. Acad. Rom. Seria IIIeme XIX, Mem 13
Buc. 1944).
The lateral talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum laterale) situated on the deep
face of the calcaneofibular ligament, originates on the lateral process of talus and inserts on
the lateral face of calcaneus.
The medial talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum mediale) located on the deep
face of the deltoid ligament, originates on the medial tubercle of the posterior process of talus
and inserts on the posterior margin of sustentaculum tali.
The posterior talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum posterius) continues
distally the posterior talofibular ligament, originates on the lateral tubercle of the posterior
process of talus and inserts on the dorsal face of calcaneum. Its superficial face adheres to the
fibrous sheath of the tendon of flexor hallucis muscle.
The anterior talocalcaneal ligament (lig talocalcaneum anterius) is difficult to be
individualized because is fused with the posteromedial part of the tarsal canal ligament.
10.6.1.2. THE TALOCALCANEONAVICULAR JOINT
(ARTICULATIO TALOCALCANEONAVICULARIS)
10.6.1.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The talocalcaneonavicular joint is the anterior structure of the subtalar arthrokinetic
complex that participates to the performance of the foot inversion/eversion movements. It
constitutes the highest point of the longitudinal medial arch of the foot and, anatomically, is a
complex diarthrosis consisting of the anterior talocalcaneal trochoid joint, located
posteriorly, and the talocalcaneonavicular condylarthrose , situated anteriorly.
10.6.1.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces of the trochoid joint are represented by the intermediate and
anterior articular facets, convex of talus and concave of calcaneus presenting inverse
geometry compared with that of the talocalcaneal joint. The long axis of the convex/concave
surfaces is oriented anterolaterally. The articular surfaces of the condylarthrose are
represented by:
 the talar condyle, consisting of the anterior, convex surface of the talus head and
the inferior surface of the talus neck;
 the glenoid cavity, formed by the posterior, concave face of the navicular bone, the
superior face of the plantar calcaneonavicular ligament and the medial face of the
lateral calcaneonavicular ligament that are covered by hyaline cartilage (fig. 10.23).
10.6.1.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule inserts at the periphery of the articular surfaces, on the medial
border of the calcaneonavicular ligament and fuses posteriorly with the anteromedial part of
the interosseous talocalcanean ligament.
10.6.1.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane inserts at the osteocartilaginous limit of the articular surfaces,
coats the inner face of the capsule and has numerous synovial fringes with
intercalcaneonavicular topography.
10.6.1.2.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS
The plantar calcaneonavicular ligament (lig. calcaneonaviculare plantare) is a
thick, strong fibrocartilaginous structure that sustains the head of the talus in highest point of
the foot medial arch. It is trapezoid shape and presents (fig. 10.25):
 anterior margin that inserts on the inferior face of the navicular bone;
The joints of the lower limb 285

 posterior margin that inserts on the anterior edge of the subtentaculum tali;
 lesser base, oriented laterally, that continues with the lateral calcaneonavicular
fascicle of the bifurcated ligament;
 greater base, oriented medially, that continues with the medial edge of the dorsal
talonavicular ligament and with the deltoid ligament;
 superior, articular face, that has an extended medial area, covered with hyaline
cartilage, and another lateral one, smaller, on which is located the subsynovial adipose
pad;
 inferior, plantar face, in rapport with the tendons of the tibialis posterior, flexor
hallucis longus and flexor digitorum longus muscles, the last two crossed here into the
plantar chiasma.
The lateral calcaneonavicular ligament (lig. calcaneonaviculare laterale)
represents the medial fascicle of the bifurcate ligament and is made of short fibers that
originate on the anterior part of the dorsal face of calcaneus, inserts on the dorsal face of
navicular bone and complete medial the naviculodiscal joint cavity.
The dorsal talonavicular ligament (lig. talonaviculare dorsale) complete dorsally
the capsuloligamentar apparatus of the talocalcaneonavicular joint, originates on the dorsal
face of talus neck and inserts on the dorsal face of the navicular bone.

10.6.2. THE CALCANEOCUBOID JOINT


(ARTICULATIO CALCANEOCUBOIDEA)
10.6.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The calcaneocuboid joint is situated laterally from the talocalcaneonavicular joint and
forms with the latest articulatio tarsi transversa of Chopart. Represents the highest point of
the longitudinal lateral plantar arch, and anatomically is a plane diarthrosis reinforced by
strong ligaments that sustain the plantar vault (fig. 10.26).
10.6.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces, proximal, calcaneal and distal cuboid, have a rectangular
shape and are reciprocal slightly concave-convex.
10.6.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule inserts on the osteocartilaginous periphery of the articular
surfaces, is compact and delimits an own joint cavity that doesn’t communicate with the
cavities of neighboring joints.
10.6.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE,
The synovial membrane inserts on the osteocartilaginous edges of the articular
surfaces, coates the inner face of the capsule and is poor in synovial fringes that suggest a
limited mobility.
10.6.2.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS
The bifurcate ligament (lig. bifurcatum) classically considered as the “key” of the
Chopart joint, represents the main system of connection between the first and second row of
tarsal bones. It originates on the dorsal face of calcaneus, directs anteriorly and divides (in
“Y”) into the lateral calcaneonavicular ligament (lig. calcaneonaviculare laterale),
situated medially that inserts on the lateral face of the navicular bone, and the medial
calcaneocuboid ligament (lig. calcaneocuboideum mediale), situated laterally, that inserts
on the medial face of calcaneus. Both ligaments have a superficial part, visible on the dorsal
face of the joint, after removal of the extensor muscles tendons plane, and a deep,
interosseous part that separates completely the navicular and cuboid bones forming a
centrotarsal syndesmosis like structure that continues posteriorly with the tarsal canal
ligament, and anteriorly with the interosseous cuboidonavicular ligament.
The joints of the lower limb 286

The dorsal calcaneocuboid ligament (lig. calcaneocuboideum dorsale), wide and


thin, originates on the dorsal face of the calcaneus, at the lateral extremity of sinus tarsi, and
inserts on the dorsal face of cuboid bone.
The lateral calcaneocuboid ligament (lig. calcaneocuboideum laterale) is located
on the lateral margin of the foot and closes lateral the Chopart joint interline. It originates on
the lateral side of the calcaneus, inserts on the lateral face of cuboid bone and continues
inferiorly with the plantar calcaneocuboidian ligament.
The plantar calcaneocuboid ligament (lig. calcaneocuboideum plantare) consists of
short profound fibers, disposed on the plantar surface of the capsule. It originates on the anterior
tubercle of calcaneus, inserts on the crest of the cuboid bone and could be considered the deep plan
of the long plantar ligament from which is separated by a thin layer of loose connective tissue.
The long plantar ligament (lig. plantare longum) is the main string like structure
that maintains the longitudinal arches of the foot. It originates on the posterior tubercles of the
calcaneus inferior face, directs anteriorly and inserts on the inferior face of the cuboid bone,
distally from the groove of the peroneus longus tendon, and on the plantar faces of the bases
of the last four metacarpal bones.

10.6.3. THE CUNEONAVICULAR JOINT


(ARTICULATIO CUNEONAVICULARIS)
10.6.3.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The cuneonavicular joint is located at the intersection of the medial longitudinal with
the transversal plantar arches and contributes, through the keystone geometry of the
cuneiform bones, to the maintenance and adjustment of the transversal plantar arch.
Anatomically is a consolidated plane diarthrosis, without own motor apparatus, which is
functionally subordinated to the transverse tarsal arthrokinetic complex.
10.6.3.2. THE ARTICULAR SURFACES
The proximal articular surface is represented by the anterior convex face of the
navicular bone divided by two vertical crests into three facets corresponding to the
cuneiform bones.
The distal articular surfaces are represented by the posterior faces of the cuneiform I-
III bones, triangular shaped, with the base laterally directed on the medial cuneiform, triangular
shaped with the base dorsally on the intermediate cuneiform and ellipsoid shaped on lateral
cuneiform. The three facets form all together an articular surface concave proximally.
10.6.3.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule inserts on the edge of the osteocartilaginous surfaces and limits
an own separate joint cavity that sends three distal extensions, two intercuneiform, medial
and lateral and one internaviculo-cuboido-cuneiform, most laterally disposed.
10.6.3.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane inserts on the osteocartilaginous edges of the articular surfaces,
coats the inner surface of the capsule and sends numerous intercuneiform synovial fringes.
10.6.3.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS
The dorsal cuneonavicular ligaments (ligg. cuneonavicularia dorsalia), medial,
intermediary and lateral consist of fibers that unite the dorsal face of the navicular bone,
with the dorsal faces of the corresponding cuneiform bones. The medial dorsal
cuneonavicular ligament is stronger and continues on the medial aspect of the foot with the
plantar cuneonavicular ligament.
The plantar cuneonavicular ligaments (ligg. cuneonavicularia plantaria) unite the
plantar face of the navicular bone with the plantar faces of the cuneiform bones and are
reinforced by the insertions of the tendon of the posterior tibial muscle. They are stronger than
the dorsal ligaments and oppose to the flattening of the transversal plantar arch.
The joints of the lower limb 287

10.7. THE TARSOMETATARSAL JOINTS


(ARTICULATIONES TARSOMETATARSALES)

10.7.1. DEFINITION. GENERAL DATA.


The tarsometatarsal joints represent the arthrokinetic complex that stabilizes the
transversal arch of the foot and anatomically is formed by a chain of plane reinforced
diarthroses realized between the distal tarsal, cuboid and cuneiforms bones and the bases of
the metatarsal bones (fig. 10.27):
 medial, between the medial cuneiform and first metatarsal bone;
 central, between the lateral and intermediary cuneiform bones and the second and
third metatarsal bones that sends a proximal intercuneiform prolongation and two
distal II/III and III-IV intermetatarsal prolongations;
 lateral, between the cuboid bone and the fourth and fifth metatarsal bones that sends
one proximal, intercuneocuboid prolongation and another distal one, between the
fourth and fifth metatarsal bones bases.
All the interosseous prolongations of these compartments create the false appearance
of plane diarthroses and are described classically as intertarsal, respectively
intermetatarsal diarthroses.

10.7.2. THE SYNOVIAL MEMBRANES


The synovial membranes separated for each compartment coat dorsally and plantar,
the inner surface of the capsule and the proximally and distally the corresponding articular
surfaces of the interosseous ligaments, where they form numerous synovial fringes.
The capsule is reinforced by:
 the dorsal tarsometatarsal ligaments (ligg. tarsometatarsalia dorsalia) consisting of
short fascicles that unite in a reciprocal manner the dorsal sides of the partner bones of
each compartment (fig. 10.28);
 the dorsal metatarsal ligaments (ligg. tarsometatarsalia dorsalia), formed by short
fascicles that join transversally the dorsal faces of the metatarsal bones;
 the plantar tarsometatarsal ligaments (ligg. tarsometatarsalia plantaria) that are
formed by irregular, axial and oblique fibers, stronger in the central compartment of
the joint (fig. 10.29, 10.30);
 the long plantar ligament (lig. plantare longum);
 the interosseous metatarsal ligaments (ligg. metatarsalia interossea) that unite the
bases of the last four metatarsal bones and limit the distal, intermetatarsal extensions
of the central and lateral joint compartments;
 the medial intercuneiform interosseous ligament (lig. intercuneiforme interosseum
mediale) (of Lisfranc) that originates on the lateral side of the medial cuneiform bone
and divides into (fig. 10.29, 10.31):
 medial fascicle inserted on the base of the first metatarsal bone ;
 intermediary fascicle inserted on the base of the second metatarsal bone;
 lateral fascicle inserted on the medial side of the intermediary cuneiform
bone and closes laterally the medial joint compartment (of hallux);
 the lateral intercuneiform interosseous ligament (lig. intercuneiforme interosseum
laterale) inserted on the adjacent faces of the intermediary and lateral cuneiform
bones;
 the interosseous cuneocuboidian ligament (lig. cuneocuboideum interosseum) unites
the cuboid bone with the lateral face of the lateral cuneiform bone.
10.7.3. VASCULARIZATION AND INNERVATION
The joints of the lower limb 288

Vascularization of the foot joints is supplied by the dorsal of the foot and plantar
arteries, and the veins are commitant to the arteries. The lymphatics drain into the anterior
tibial and popliteal ganglia.
Innervation is assured by the articular branches of superficial peroneal, deep peroneal
nerves and plantar nerves.

10.7.4. BIOMECHANICS
The joint stability and kinetic determinism are osteoligamentar, determined by the
geometry of the articular interline, with the proximal protrusion of the second metacarpal
bone and by the complexity of the ligamentar apparatus.
The movements in tarsometatarsal joints are reduced due to the reinforcement by
strong ligaments and consist of minimal sliding, conjunct to eversion and inversion
movements of the foot. In the tarsometatarsal joint of the hallux there are possible very
limited, semipassive movements of flexion/extension and rotation that allow the adaptation
of the hallux position to the ground bumps.

10.8. THE METATARSOPHALANGEAL ARTICULATIONS


(ARTICULATIONES METATARSOPHALANGEAE)

10.8.1. THE METATARSOPHALANGEAL ARTICULATIONS II-IV


(ARTICULATIONES METATARSOPHALANGEAE II-IV)
10.8.1.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The metatarsophalangeal articulations II-IV participate to the formation of the distal
transversal arch of the foot and, anatomically, are condylarthrosess established between the
head of the metatarsal bone and the glenoid cavity made of the base of the proximal phalanx
and the articular fibrocartilage.
10.8.1.2. THE ARTICULAR SURFACES
The proximal articular surfaces are represented by the head of metatarsal bone that
presents:
 subcartilaginous area consists of the articular condyle, convex sagittally and
transversally; it continues on its plantar face with a trochlear-like surface, with a
central groove and two lateral versants;
 subsynovial area extends on the dorsal and plantar faces of the anatomical neck up to
the insertion line of the capsule.
The distal articular surfaces are represented by the glenoid cavity of the base of the
proximal phalanx, completed plantar by the joint fibrocartilage.
10.8.1.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule, thick and resistant, inserts laterally and medially on the
osteocartilaginous periphery of the joint surfaces and on the edges of the joint fibrocartilage.
Dorsally and plantary, on the direction of main flexion/extension movements the capsule
inserts on the anatomic neck, forming the plantar and dorsal recesses that assure its length
reserve (fig. 10.32).
10.8.1.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane coats the inner surface of capsule and forms numerous
synovial fringes at the level of the plantar and dorsal recesses.
The capsule is reinforced by the lateral and medial collateral ligaments (ligg.
collateralia), the plantar ligament (lig. plantare), the deep transverse metatarsal ligament
(lig. metatarsale transversum profundum) and dorsal fascia of the foot.
The joints of the lower limb 289

10.8.1.5. VASCULARIZATION AND INNERVATION


Vascularization is supplied by the dorsal and plantar interosseous arteries of the foot;
the veins are commitant to the arteries and the lymphatics drain in the anterior tibial and
popliteal lymphatic nodes.
Innervation is assured by the interosseous branches of superficial and deep peroneal
nerves and of medial and lateral plantar nerves.
10.8.1.6. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism are of ligamentar type, assured by the
metatarsophalangeal capsuloligamentar complex.
The movements in the last four metatarsophalangeal articulations are limited by the
resistance of the ligamentar apparatus.
Flexion and extension are performed around the transversal axis that passes through
the geometrical center of the metatarsal head and have the amplitude of 40°/70° respectively.
Adduction and abduction related to the foot axis passing through the second digit are
possible only in children (fig. 10.33).

10.8.2. THE METATARSOPHALANGEAL ARTICULATION OF HALLUX


(ARTICULATIO METATARSOPHALANGEA HALLUCIS)
10.8.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA.
The metatarsophalangeal articulation of hallux represents the distal medial leaning
point of the plantar on the ground situated at the intersection of the medial longitudinal and
the distal transversal arches of the foot. It is a complex diarthrosis consisting of the first
metatarsophalaneal condylarthrosis and the metatarsosesamoid trochleoarthrosis that mediates
the contact of the hallux with the ground and increases the joint mobility but is also a source
of instability. Compared with the other joints metatarsophalangeal it presents some
anatomical particularities.
10.8.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces of the trochlearthrosis consist of the inferior face of the head of
the first metatarsal bone with two flat lateral and medial slopes, separated by an axial crest
and by the dorsal, convex, ellipsoid shaped facets of the corresponding sesamoid bones. The
long axis of medial sesamoid bone facet is coincident with the axis of the first metatarsal bone
and that of the lateral sesamoid facet is aproximately 100 laterally inclined and coincides with
the axis of the hallux first phalanx (fig. 10.34).
10.8.2.3. THE JOINT CAPSULE
The joint capsule coated on its inner surface by the synovial membrane is thick, strong
and inserts dorsally and laterally at the periphery of the metatarsophalangeal articular surfaces
and plantary on the edges of the sesamoid bones. The capsule is reinforced plantary by the
abductor and flexor brevis hallucis (caput mediale) muscles that insert on the medial sesamoid
bone, by the adductor and flexor brevis hallucis (caput laterale) muscles and by the deep
transversal metatarsal ligament that insert on the lateral sesamoid.
10.8.2.4. BIOMECHANICS
The joint stability and kinetic determinism of ligamentar type are assured by the
capsuloligamentar complex and are conditioned by the spatial orientation of the axes of
sesamoid bones dorsal articular surfaces Due to their angulation the hallux is situated in a
physiological valgus position of approximately 10° that anatomically predisposes it to
develop the pathological valgus (fig. 10.35).
The joints of the lower limb 290

10.9. THE INTERPHALANGEAL ARTICULATIONS OF THE FOOT


(ARTICULATIONES INTERPHALANGEAE PEDIS)

10.9.1. DEFINITION. GENERAL DATA


The interphalangeal articulations of the foot are organized following the same model
as the similar joints of the hand, thus being diarthroses of ginglymus (hinge) type between
the head of the proximal phalanx and the base of the distal one of the corresponding digit.
The human hallux has a unique interphalangeal joint, while the last four digits have two to
each finger.

10.9.2. THE ARTICULAR SURFACES


The articular surfaces are represented by:
 the phalange head presents trochlear organization with a central groove and two,
plantar convex slopes;
 the base of the distal phalanx that has a central crest and two concave slopes;
 the joint fibrocartilage that completes plantary the articular surface of the base of the
phalanx.

10.9.3. THE JOINT CAPSULE


The joint capsule inserts medially and laterally at the periphery of the
osteocartilaginous surfaces and dorsally and plantary at some distance from them, forming the
corresponding recesses. It is reinforced by the medial and lateral collateral ligaments, by the
dorsal digital aponeurosis and by the plantar ligament of the interphalangeal joint.

10.9.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE


The synovial membrane coats the deep surface of the capsula and forms at the level of
dorsal and plantar recesses synovial fringes.

10.9.5. VASCULARIZATION AND INNERVATION


Vascularization is supplied by the plantar and dorsal digital arteries and the veins are
commitant to the arteries. The lymphatics drain through satellite channels to the veins in the
anterior tibial and popliteal lymph nodes.
Innervation is assured by the collateral digital nerves, branches of the plantar and
dorsal interosseous nerves.

10.9.6. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism is of ligamentar type, assured by the
described capsuloligamentar complexes (fig. 10.33).
The movements in the interphalangeal joints are flexion/extension performed around
the transversal axis passing through the geometrical center of the phalangeal head. In the
proximal interphalangeal joints occur only movements of flexion with amplitude of
approximatively 35° for the last four digits, and of 80° in the interphalangeal joint of the
hallux. In the distal interphalangeal joints there are performed both flexion (600) and
extension movements (approximately 30°).
DR. G. E. PALADE 291

ANALELE ACADEMIEI ROMÂNE

MEMORIILE SECŢIUNII ŞTIINŢIFICE

SERIA III TOMUL XIX MEM 13

LE «LIGAMENTUM CRUCIFORME» N’EST-IL


QU'UN RETINACULUM? SES RELATIC
AVEC LE LIGAMENT INTEROSSEUX
PAR

DR. G. E. PALADE

702898
IIIIIIIIIIIIII
llllllllllllllllllllllllllll B.C.U. IASI

MONITORUL OFICIAL ŞI IMPRIMERIILE STATULUI

IMPRIMERIA NAŢIONALĂ, BUCUREŞTI, 1944


DR. G. E. PALADE 292

LE «LIGAMENTUM CRUCIFORME» N'EST-IL


QU'UN RETINACULUM? SES RELATIONS
AVEC LE LIGAMENT INTEROSSEUX1)
PAR

Dr. G. E. PALADE
Çedinta delà 2g Octomvrie 1943

Chez l'homme, comme chez la majorité des mammifères, les tendons longs des
muscles digitaux sont déjà constitués dans le tiers inférieur de l'avant-bras, ou de la jambe. Ils
s'étendent le long des articulations de la racine du segment distal du membre et le long du
segment distal lui-même, jusqu'à leurs zones d'insertions. Les articulations, au-dessus
desquelles ils passent, donnent au substratum squelettique sur lequel ils sont appliqués, la
possibilité de se plier dans certaines directions. Une pareille coudure est permanente chez
l'homme, au niveau du cou de pied. Les trajets des tendons s'adaptent toujours d'après le profil
du membre, fléchissant eux aussi, d'une manière permanente ou passagère, selon les
circonstances. Dans de pareilles conditions, la contraction musculaire, par le raccourcissement
qu'elle provoque, tend à redresser les tendons. Ceux-ci pressent avec la force corres-pondante
la face profonde du fascia superficiel, obstacle qui empêche le redressement. La pression
étend le fascia, dans la texture de laquelle elle est ressentie comme une force de distension.
Des tractions se manifestent sur des trajectoires perpendiculaires à la direction de la pression.
Sous leur influence, les fibres collagènes devenues plus nombreuses, assemblées en faisceaux,
s'orientent d'une manière ordonnée. Ainsi se différencie dans le fascia, une bande plus épaisse,
à texture régulière bien visible, qui est orientée perpendiculairement à la direction des tendons
qu'elle croise. C'est de cette manière que se forme un dispositif de freinage, un « retinaculum
» qui limite étroitement la tendance de déplacement des tendons dans le plan de l'angle fait
par le membre. La condition nécessaire à la formation de ce frein est la présence permanente
ou l'apparition, au cours des mouvements, d'une pareille coudure dans l'axe du membre, au
niveau de quelques tendons longs. L'agent formateur est la tendance de redressement de la
coudure correspondante des tendons. Le mouvement engendre lui-même son frein.
Le rôle des « retinacula » tendineaux est connu depuis longtemps. Le mécanisme de
leur différenciation, considéré en fonction des facteurs mécaniques déjà cités, est admis
aujourd'hui par de nombreux biologues. On doit le tenir, avec une très grande probabilité,
pour juste, puisqu'il a été vérifié expérimentalement. Les « retinacula » extirpés se refont à la
même place, parce que les conditions qui ont présidé à leur formation y persistent (Bat s on).
Au niveau d'une coudure produite expérimentalement, par fracture de l'avant-bras du chien,
des retinacula se différencient dans le fascia superficiel, dans des zones où normalement de
pareilles formations manquent (Lucinescu).
L'explication que nous avons donnée, assez connue d'ailleurs, représente un schéma de
la réalité. Le problème n'est presque jamais aussi simple, réduit à une coudure variable dans
un seul plan et à des pressions exercées par des tendons disposés dans le même plan, ou dans
1
On emploiera toujours, dans cet article, pour le ligament annulaire antérieur du tarse le nom proposé par la
nomenclature internationale de Jena (J.N.A.) : ligamen-tum cruciforme crtiris et pedits, pour éviter toute
confusion avec le ligamentum transversum crtiris, qui a lui aussi une disposition annulaire et une situation
antérieure. Le nom sera toujours écrit en latin.

2 A. R. — Memoriile Secţiunu Stiinţifice. Séria III. Tom. XIX. Mem. 13.


DR. G. E. PALADE 293

des plans parallèles. Dans la majorité des cas le problème est compliqué par des facteurs qui
tiennent, d'un côté, à la disposition des tendons et de l'autre, à la coudure variable dans
plusieurs plans. La complication des facteurs apporte obligatoirement la complication des
structures. Au lieu d'une bande simple apparaît un système de bandes complexes. Nulle part
ce fait n'est aussi évident et démonstratif qu'au niveau du cou de pied de l'homme. On y
trouve un retinaculum simple (ligamentum transversum cruris) à côté d'un autre compliqué
(ligamentum cruciforme). Cette étude, faite à l'aide de nombreuses pièces examinées et de 25
autres disséquées à cette fin, essaie d'expliquer la structure mécanique du ligamentum
cruciforme et d'évidencier les facteurs qui l'ont déterminée. Ses efforts s'orientent en premier
lieu vers les aspects suivants:
1. Les insertions du ligament.
2. Sa structure croisée.
3. Ses frondes.
4. Ses relations avec le ligament interosseux.

Le ligamentum cruciforme se présente comme un système de bandes fibreuses


disposées en Y, moins souvent en X et comprises, en partie seulement, dans l'épaisseur du
fascia superficiel, qui couvre la face antérieure de la cheville et la face dorsale du pied. Sur le
bord latéral du pied, on voit se différencier par épaississement du fascia, une bande de largeur
variable, quelquefois compacte, le plus souvent fasciculée, qui monte obliquement vers le dos
du pied en passant devant la malléole péronière. Cette bande représente une partie de ce qu'on
pourrait appeler le bras commun du ligament croisé (crus commune lig. cruciformis). On peut
le dénommer son faisceau fascial. Ses fibres proviennent en grande partie du septum qui
sépare le pédieux du tendon du court péronier latéral, mais on peut en suivre un bon nombre
jusque dans le retinaculum des péroniers latéraux et, plus loin encore, jusque dans le fascia
plantaire externe (fig. 1). Les marges de la bande manquent de netteté. Sa texture devient
progressivement plus rare et se continue sans limites bien visibles par le fascia dorsal du pied.
Entre ce faisceau et la malléole péronière s'étend une zone fasciale ayant l'aspect d'un fascia
angulaire, traversée presque toujours par des veines de liaison entre les collecteurs superficiels
et les collecteurs profonds. Si on soulève cette portion du fascia superficiel, ainsi que la
graisse qui au-dessous comble l'entrée du sinus tarsien, on constate l'existence de deux autres
faisceaux du bras commun, qui, venant du calcanéum, se joignent au faisceau fascial. Le
premier, le faisceau calcanéen latéral, s'insère dans la portion latérale, élargie, de la rainure
calcanéenne, près du bord latéral de l'os. Le second, le faisceau calcanéen interne, s'attache à
côté du premier, à 4-5 mm devant la facette articulaire du calcanéum (fig. 18). Ce faisceau
reçoit toujours, du ligament interosseux, un important contingent fibrilaire, au sujet duquel
nous aurons à revenir en détail plus tard. Les faisceaux profonds du bras commun, plus
puissants que le faisceau superficiel, sont autrement orientés dans l'espace que ce dernier.
Leurs bandes, disposées dans un plan incliné en avant de 20 à 300 sur le plan frontal, forment
avec la bande sagittale du faisceau fascial, une niche dans laquelle pénètre le muscle pédieux.
La surface antérieure des bandes profondes est toujours utilisée par les insertions de ce
muscle. D'ailleurs, l'enchevêtrement des tendons du muscle avec les faisceaux du ligament est
assez fréquent. Les trois faisceaux du bras commun sont quelquefois soudés en une seule
bande. Le plus souvent ils restent séparés par des hiatus, d'ouverture variable, à travers
lesquels on aperçoit le muscle pédieux. On voit donc que des trois faisceaux qui constituent le
bras commun, un seul, et le plus faible, se présente comme une bande d'épaississement
fascial. Les deux autres sont des formations profondes, nettement séparées du fascia. Les trois
faisceaux ne forment pas un corps unique. Le faisceau superficiel, disposé dans un plan
DR. G. E. PALADE 294

différent, garde longtemps son individualité. Ses fibres ne sont que juxtaposées à celles des
faisceaux profonds. Ce n'est pas au niveau du bras commun, mais plus loin, au niveau des
formations qui en dérivent, qu'elles se confondent avec les fibres profondes.
Le bras commun se divise rapidement, là où il rencontre le paquet de tendons de
l'extenseur commun, en deux lames distinctes, l'une superficielle, l'autre profonde. Au niveau
de leur séparation, compliquée par l'existence de nombreux faisceaux d'échange, toutes les
fibres du faisceau fascial et la plus grande partie de celles du faisceau calcanéen latéral,
passent dans la lame superficielle. Le reste des fibres du faisceau latéral et tout le contingent
fibrilaire du faisceau calcanéen interne, se poursuivent dans la lame profonde.
Cette lame profonde, qu'on trouve sous les tendons de l'extenseur commun des doigts,
s'enroule étroitement autour du col de l'astragale sur lequel elle est d'ailleurs fréquemment
ancrée par quelques petits faisceaux de ramification. Elle croise ensuite la face antérieure de
l'articulation tibio tarsienne, et arrive au tibia, juste au-dessus de la malléole interne où nous la
retrouverons. La lame superficielle passe devant le paquet de tendons de l'extenseur commun
et s'intégrant après un très court trajet dans le fascia superficiel, suit avec ce dernier le relief
du pied. Au niveau du bord interne des tendons de l'extenseur commun, elle se divise en deux
bras inégaux qui divergent sous un angle moyen de 700 (crus proximale et crus distale
laminae superficialis).
Le bras supérieur, dans lequel passe la majorité des fibres de la lame superficielle, a
des dimensions relativement constantes (8 à 12 mm). En poursuivant la direction de la lame, il
croise la face antérieure du cou de pied et, en passant devant les tendons de l'extenseur propre
du gros orteil et du gambier antérieur, arrive au tibia. A ce niveau, ses fibres avoisinent le
ligamentum transversum cruris, avec lequel se produisent quelquefois des intrications
fibrilaires partielles. La lame superficielle et le bras supérieur qui la continue, poursuivent un
trajet toujours parallèle à celui de la lame profonde. Entre les deux formations ont toujours
lieu d'importants échanges fibrilaires qui peuvent aller quelquefois jusqu'à leur soudure dans
une lame unique. Les bandes, que forment les fibres d'échange, séparent dans l'espace compris
entre les deux lames, des gaines fibreuses pour les tendons des muscles de la loge antérieure
de la jambe. Celle qui est destinée au paquet des tendons de l'extenseur commun est très
nettement conformée et très résistante. Celle de l'extenseur propre du gros orteil est
inconstante. A ce niveau, toutes, ou presque toutes les fibres de la lame profonde passent
devant le tendon, en s'accolant à la lame superficielle. La gaine de ce tendon n'existe pas, ou si
elle existe, sa paroi profonde est très faiblement différenciée. Enfin, la gaine constante du
tendon du gambier antérieur est variablement conformée. Sa paroi postérieure est la plus
épaisse. Celle antérieure, plus faible, peut être réduite quelquefois à une bande étroite à peine
visible. Dans ce cas, la majorité des fibres de la lame superficielle, passe dans la lame
profonde.
Le bras supérieur de la lame superficielle et la lame profonde arrivent superposés au
tibia. Quelquefois seulement ces formations sont décalées. La lame profonde est visible, sur
une certaine étendue, au-dessous du bras supérieur, déplacé en hauteur sur la jambe. Après
quelques ancrages sur la crête et sur la face latérale du tibia, les deux formations se
poursuivent avec leurs fibres dans le fascia superficiel, particulièrement épais, qui couvre la
face interne du tibia. Grâce à une couche de tissu conjonctif lâche, on peut décoller ce fascia
du périoste tibial, formé sur une grande étendue, par les fibres superficielles du ligament
deltoïde. Au-dessus de la malléole interne, deux systèmes fibrilaires différents convergent
dans le fascia. Le premier est celui du ligamentum cruciforme, dont les fibres sont orientées
presque perpendiculairement à la crête du tibia. L'autre, centré sur le bord antérieur de la
malléole, est le système en éventail du fascia superficiel de la face interne du pied. C'est une
reproduction à plus grande échelle du ligament deltoïde, étalée en surface. Au niveau du bord
antérieur de la maléole, l'orientation des fibres de ces deux systèmes est nettement opposée
DR. G. E. PALADE 295

(l'angle d'intersection tend vers 900). En arrière, les fibres de l'éventail s'approchent
progressivement de la direction des fibres du ligament, avec lesquelles elles deviennent,
jusqu'à la fin, parallèles. Il se forme ainsi une sorte de tourbillon dans le fascia, dont le centre
se trouve en avant de la maléole interne (fig. 2). Dans l'épaisseur du fascia, les deux systèmes
fibrilaires, clivés en plusieurs lames, s'interpénétrent. De la surface vers la profondeur,
alternent ainsi un faisceau transversal ligamentaire (crus proximale) avec un faisceau
ascendant fascial, puis un nouveau faisceau transversal (lamina profundis), sous lequel on
trouve encore un faisceau ascendant étroit, provenant de l'éventail fascial et épuisant ses fibres
en de successifs ancrages le long de la crête tibiale (fig. 3). De nombreux faisceaux et lames
d'échange augmentent Pintrication fibrilaire. Par leur intermédiaire, un assez grand nombre
des fibres du ligamentum cruciforme s'infléchissent brusquement vers le bas, en se
poursuivant dans le fascia interne du pied. Mais la majorité des fibres du bras supérieur et de
la lame profonde s'insèrent sur l'os, sur le bord postérieur, près de la rainure du tendon du
gambier postérieur. Il existe donc, à ce niveau, une zone étendue d'attaches squelettiques du
fascia superficiel. Enfin, une partie de leurs fibres, la plus réduite, formée par les fibres les
plus superficielles, dépasse ce niveau et se pour-suit visiblement dans le fascia postérieur de la
jambe et dans la couche superficielle du ligamentum laciniatum. On voit donc, que toutes les
fibres de la lame profonde s'insèrent sur le tibia ou se continuent dans les formations fibreuses
qui entourent la malléole tibiale. Cette terminaison est aussi celle de la majorité des fibres de
la lame superficielle du ligamentum cruciforme, à savoir, c'est la terminaison des fibres qui,
au niveau de la bifurcation de la lame superficielle, sont passées dans le bras supérieur. Le
reste, celles qui se continuent dans le bras inférieur, ont un autre sort.
Le bras inférieur (crus distale), plus étroit et de dimensions beaucoup plus variables
que le bras supérieur, se dirige de la zone de ramification de la lame superficielle, vers le bord
interne du pied. Dans son trajet, il croise les tendons de l'extenseur propre du gros orteil et du
gambier antérieur. Arrivé au niveau du bord de l'adducteur du gros orteil, il se clive en deux
bandes, dont la bande superficielle peut être suivie dans le fascia plantaire interne, sur une
grande étendue. Quant à la lame profonde, elle envoie ses fibres sous (du côté profond de)
l'adducteur, vers le septum plantaire interne et plus loin encore vers l'aponévrose plantaire.
Cette bande profonde, toujours bien visible, laisse l'empreinte de ses fibres sur l'expansion
que le tendon du gambier postérieur envoie vers le premier cunéiforme. Des faisceaux
inconstants = ::_.r.er.: ce bras distal au périoste du scaphoïde et du grand cunéiforme, le long
du bord postérieur du tendon du gambier antérieur. Ils réalisent ainsi une sorte de
«retinaculum» pour eplacements en arrière du tendon qui tendent à se produire pendant le
mouvement de flexion plantaire1).
Les fibres du bras distal se dégagent d'entre les fibres de la lame superficielle en petits
faisceaux disséminés. Elles se rassemblent après dans une lame commune. Les unes viennent
des faisceaux calcanéens, surtout du faisceau calcanéen latéral. Ce sont les plus nombreuses.
À côté de ces fibres profondes, le bras inférieur comporte aussi un contingent fibrilaire
superficiel dès le commencement. Il est constitué par les fibres qui lui -viennent du faisceau
fascial du bras commun. Quand le ligament est conformé en X, on peut distinguer —
quelquefois — des continuités fibrilaires entre le bras péronier et le bras distal. D'ailleurs, le
bras péronier, très variable comme développement, ne se différencie pas toujours en
continuant la direction du bras distal. Assez souvent, il est décalé dans un sens ou dans l'autre.

1
Plus rarement (4 fois sur 25 pièces) on trouve, sous le bras inférieur, un type particulier de « retinaculum » pour
cette tendance de déplacement postérieur. Un fascia angulaire, assez résistant, se tisse entre un faisceau du bras
inférieur et un faisceau isolé du tendon lui-même. Ce fascia entoure le bord postérieur du tendon. Les deux
faisceaux réunis s'insèrent sur le premier cunéiforme, juste en arrière et en dehors du tendon proprement dit (fig.
4).
DR. G. E. PALADE 296

Au niveau de la malléole péronière, ses fibres se perdent dans le fascia superficiel qui couvre
cette proéminence osseuse. Bien peu d'entre elles s'attachent au périoste de la malléole.
A présent, nous tenterons de dégager des nombreux détails que nous avons cités au
cours de la description du ligamentum cruciforme, les caractéristiques essentielles de ce
dispositif, en nous conduisant d'après l'abondance fibrilaire et d'après l'orientation de chaque
formation qui participe à sa constitution. La partie essentielle de ce dispositif apparaît alors
comme un tractus fibreux étendu entre le calcanéum et le tibia et solidarisé avec le voisinage
conjonctif par de nombreuses expansions. Le tractus est dissocié, d'une manière discontinue,
en deux lames par les tendons des muscles antérieurs de la jambe. Il est accolé sur une
grande étendue au fascia superficiel, qui lui ajoute un contingent fibrilaire assez important.
Toutefois, ce sont les fibres profondes qui sont les plus nombreuses. De la partie principale du
ligament (celle qui correspond, dans la nomenclature adoptée au cours de la description, à la
suite:
Lamina profundis
Lamina superficialis - crus proximale
Se détache constamment une bande (crus distale) qui se termine dans la zone
interne du squelette fibreux du pied. Parfois, la pièce principale est ancrée, dans le tissu
fibreux qui entoure la malléole latérale, par un bras péronier variable.
La double bande de la partie principale du ligament a un trajet hélicoïdal. Elle
s'enroule en pas-de-vis autour de la cheville. En plus, elle présente, près de ses insertions
calcanéennes, une torsion de près de 900. Disposée à son commencement dans un plan incliné
en avant de 20 à 300 sur le plan frontal, la bande du ligament se tord, pour s'orienter en plan
presque sagittal. Cette torsion se fait assez brusquement, surtout pour la lame prodonde qui,
pour cette raison se retord. A son niveau, en section transversale, la « lame » apparaît plutôt
comme un faisceau triangulaire, qui se moule dans l'échancrure latérale du col de l'astragale.
La torsion, bien visible après la dissection du ligament, est indiquée aussi par certains aspects
superficiels. La bande ligamentaire devient tangente et s'accole au fascia suivant une ligne,
qui la coupe très obliquement d'un bord à l'autre. C'est à cause de ce comportement que la
partie accolée et intégrée dans le fascia commence par un champ triangulaire allongé, dont la
pointe est dirigée vers le bord latéral du pied. De pareils aspects, très évidents dans ks cas de
faible développement du faisceau fascial (fig. 1), s'atténuent et disparaissent si ce faisceau, qui
n'est pas intéressé par la torsion, est puissamment développé.
Nous avons refait la description du ligamentum cruciforme pour mettre en évidence
les faits suivants:
1. Les insertions du ligament sont beaucoup plus étendues que ne l'admettent les
descriptions faites jusqu'à présent.
Par les continuités fibrilaires citées, le ligament est solidarisé à de nombreuses
formations fibreuses voisines: ligaments, fascias, septums. Les sollicitations mécaniques
auxquelles il est assujetti sont donc répandues sur une grande étendue et, de cette manière,
diluées, rendues supportables. Le ligamentum cruciforme apparaît alors comme une partie
intégrante du squelette fibreux du pied, lui-même solidaire avec le squelette fibreux de
l'organisme tout entier. Il n'a pas de limites nettes; celles que lui fixent arbitrairement les
besoins de description, ne doivent pas faire disparaître la continuité morphologique et la
solidarité fonctionnelle avec l'ambiance conjonctive voisine et, plus loin encore, avec le
conjonctif tout entier. Cette continuité est d'une importance particulière pour le mécanisme
fonctionnel du ligament. Le squelette osseux et fibreux du pied représente la masse dans
laquelle le ligamentum cruciforme, ancré par ses nombreuses expansions, trouve la résistance
passive, qui lui permet sa mise en tension. Pour ce ligament, comme d'ailleurs pour toutes les
formations fibreuses, la résistance à la traction est en fonction de la solidarité avec la masse de
l'organisme tout entier et du caractère inextensible du matériel dont il est confectionné.
DR. G. E. PALADE 297

2. La bande principale du ligament a une disposition particulière: elle s'enroule autour


de la cheville en passant par dessus deux articulations et présente sur son trajet une torsion de
90o.
Au cours de la description, nous avons employé une nomenclature plus riche que celle
rencontrée dans les traités courants. Les dénominations, demandées par la complexité du
ligament, sont justifiées par les données mêmes de la description.

II

Au-dessus du cou de pied, les tendons des muscles de la loge antérieure sont appliqués
parallèlement sur un substratum squelettique mobile dans un seul plan. Au cours des
contractions musculaires qui tendent à redresser leur courbure sagittale, ils poussent le fascia
superficiel dans des directions parallèles. Dans le fascia se produisent des tractions ayant des
trajectoires perpendiculaires aux directions de pression, mais restant parallèles entre elles.
Sous leur influence on doit s'attendre à la différenciation d'une bande fibrilaire transversale,
oeuvre de collaboration de tous les tendons qui, dans ces conditions, ont totalisé leurs efforts
en réalisant un retinaculum, un frein, unique.
Au niveau du cou du pied et sur le dos du pied, les conditions changent. Les tendons
divergent vers les bords du pied, sous un angle de 30 à 400, mesuré entre le tendon du muscle
péronier antérieur et celui du muscle gambier antérieur. Leurs pressions ne seront plus
appliquées dans des directions parallèles mais divergentes et sous leur influence on verra se
différencier dans le fascia des bandes croisées. La divergence des tendons a provoqué la
dissociation de leurs effets morphogènes.
On a l'impression que les données descriptives justifient ces déductions théoriques.
Au-dessus du cou de pied on voit apparaître dans le fascia un ligament transversal annulaire et
au niveau de la cheville et sur le dos pied un ligament croisé. Toutefois, la concordance n'est
pas parfaite. Le ligament croisé mérite rarement son nom. Le plus souvent, ses bandes sont
disposées en Y et non pas en X. Au repos, aucun de ses bras n'est perpendiculaire aux tendons
qu'il croise (fig. 659), leur angle de divergence est de 700 à 80°, et non pas de 30° à 400, égal
à l'angle de divergence des tendons, comme on devrait s'y attendre. Cela signifie que dans les
processus de différenciation du ligamentum cruciforme, la divergence des tendons est un
facteur important, mais non exclusif. D'autres facteurs doivent actionner en même temps
qu'elle.
Grâce aux articulations sous-astragaliennes, le substratum squelettique du pied obtient
la possibilité d'une rotation autour de l'axe de ces articulations. L'axe étant oblique de bas en
haut et de dehors en dedans, la rotation est obligatoirement accompagnée de déplacements en
plan sagittal et en plan frontal, ce qui est d'une particulière importance pour notre problème.
La supination du pied est une rotation interne de 10°, en flexion plantaire et adduction. La
pronation est une rotation externe d'à peine 50, en flexion dorsale et abduction. Les
déplacements latéraux étant encore amplifiés au niveau des articulations médiotarsiennes, le
pied décrit un arc de cercle de 60° en plan frontal entre la supination et la pronation extrême.
Les mouvements des articulations sus et sous-astragaliennes peuvent se combiner et se
combinent en réalité très fréquemment, puisqu'elles sont actionnées par les mêmes muscles.
La flexion dorsale du cou de pied peut donc se faire avec le pied dans une infinité de
positions, en commençant par la supination extrême et en finissant par la pronation à la limite.
Or, dans ces attitudes extrêmes, l'action organisatrice des tendons se manifeste avec le
maximum d'intensité possible sur le fascia. Au cours de la supination, par exemple, la
composante rotatoire du mouvement, déroule les tendons qui s'insèrent sur le bord interne du
pied, approche leurs insertions de leurs origines et permet ainsi un raccourcissement
maximum des muscles respectifs, avec la mise en tension correspondante de leurs tendons. Le
DR. G. E. PALADE 298

même processus a lieu, pendant la pronation, avec les tendons qui s'insèrent sur le bord
externe du pied. Pour un tendon à trajet courbe, tension maxima veut dire tendance de
redressement maxima, c'est-à-dire pression maxima sur le fascia, donc, la réalisation des
conditions optima pour la différenciation d'une structure fasciale à rôle de retinaculum. On
comprend alors l'orientation que vont avoir les deux bandes croisées qui se différencient par
condensation fibrilaire dans le fascia superficiel, qui couvre la face antérieure de la cheville et
le dos du pied. L'une, retinaculum des tendons pour la flexion dorsale faite en supination, aura
ses fibres orientées perpendiculairement au trajet des tendons marginaux internes (extenseur
propre du gros orteil et, en premier lieu, gambier antérieur) dans cette attitude (fig. 7 et 10).
L'autre, retinaculum pour la flexion dorsale faite en pronation, va disposer ses fibres
perpendiculairement à la direction que prennent, dans cette posture, les tendons du muscle
péronier antérieur et les tendons latéraux de l'extenseur commun des orteils (fig. 8 et 11).
Dans ces conditions, on devrait s'attendre à ce que l'angle de divergence des deux
bandes soit égal à l'angle de divergence des trajets des tendons marginaux, considérés dans les
attitudes extrêmes qu'on a mentionnées. L'angle que le tendon du gambier antérieur, en
supination extrême, fait avec le tendon du péronier antérieur, à la limite de la pronation,
mesure théoriquement 900 à 100° (300 à 400 l'angle de divergence en repos + 60° l'amplitude
des déplacements du pied en plan frontal). En réalité, l'angle de divergence des bras du
ligament croisé est sensiblement moindre. Sa valeur oscille autour de 700. C'est à
l'intervention de certains facteurs, au cours des mouvements, qu'est due cette réduction de la
divergence théorique.
En supination extrême et, en mesure sensiblement plus réduite, en pronation extrême,
les tendons présentent une angulation orientée en plan frontal, plus accentuée pour les tendons
marginaux, provoquée par la composante d'adduction-abduction de ces mouvements
rotatoires. Cette angulation est, en partie, redressée passivement et activement. Passivement,
parce que le déplacement en plan frontal n'intéresse pas seulement les segments pédieux des
tendons, mais aussi, bien que dans une moindre mesure, leurs segments gambiers.
Activement, grâce à la tendance de redressement qui fait son apparition au cours des
contractions musculaires et qui arrive à se satisfaire partiellement, malgré l'existence de
certains dispositifs qui devraient la freiner.
Ce sont ces causes qui réduisent de 900 à 700 l'angle de divergence des tendons
marginaux considérés dans leurs attitudes extrêmes, attitudes dont on a souligné l'intérêt
particulier pour la morphogénèse du ligamentum cruciforme. L'angle de divergence des bras
au ligament a nécessairement la même valeur.
On voit donc s'éclaircir les caractéristiques structurales principales du ligamentum
cruciforme. La structure croisée est conditionnée par la divergence des tendons et par
l'existence des mouvements rotatoires du pied, avec leur composante de déplacement en plan
frontal. Puisque les moments morphogénétiques les plus actifs correspondent à la pronation et
à la supination, le retinaculum différencié comporte deux bras: l'un (crus proximale) pour la
flexion dorsale faite en supination, l'autre (crus distale) pour la flexion dorsale faite en
pronation. L'angle de divergence des bras est égal à l'angle de divergence de ces moments
(fig. 12 et 13).
Reste à expliquer les détails. Le ligament croisé est d'habitude conformé en Y. Le bras
péronier manque ou est faiblement différencié. Son développement est problement gêné par
les forces de cisaillement qui se produissent entre le bloc tibio-astragalien et le reste du pied,
pendant les mouvements de rotation. Il est évident qu'un bras péronier puissant aurait
constitué un obstacle important pour ces mouvements. Privées de la possibilité d'une insertion
péronière, les fibres du bras inférieur du ligament s'infléchissent en profondeur. En
s'intriquant et en s'entrecroisant avec les fibres du bras supérieur, elles s'insèrent dans leur
DR. G. E. PALADE 299

plus grande partie sur le calcanéum. Le ligament croisé est ainsi remplacé, le plus
fréquemment, par un ligament bifurqué.
Si les fibres des deux bandes s'entrecroisent, elles le font en profondeur au niveau de
leurs insertions calcanéennes. Les deux bras du ligament sont inégaux. Le bras supérieur,
retinaculum des tendons en flexion-supination, est plus large, et de texture plus épaisse. Cela
veut dire que ses fibres sont beaucoup plus nombreuses que celles du bras inférieur. Ce fait est
dû, d'ailleurs, seulement en partie, à l'inégalité d'amplitude de la pronation et de la supination.
La supination étant plus ample, suppose des raccourcissements plus grands des muscles, de
plus fortes pressions exercées sur le fascia et, donc, des différenciations fasciales plus
puissantes que la pronatipn. Toutefois, le développement si ample du bras supérieur n'est pas
dû seulement à cette cause. De nombreuses fibres ayant une autre valeur fonctionnelle s'y
ajoutent en venant du ligament interosseux, ainsi qu'on le démontrera plus tard.
On comprend aisément que les facteurs, sous l'influence desquels se produit la
différenciation du ligamentum cruciforme, étendent leur action au-delà du ligament lui-même.
Leur action, maxima en certaine zone, va en diminuant progressivement, à mesure
qu'on s'éloigne d'elle. On s'explique ainsi pourquoi les bras du ligament apparaissent comme
des bandes de condensation fibrilaire maxima, sans limites nettes. Elles se continuent
insensiblement avec le fascia, dans lequel on retrouve fréquemment des structures fibrilaires
semblables sur une grande étendue (surtout dans la zone comprise entre le ligamentum
transversum cruris et le ligamentum cruciforme). Quelquefois les bandes croisées se
succèdent en série rappelant la disposition des lacets de chaussure. Bien plus, la structure
détaillée du ligamentum transversum cruris traduit la présence active de ces facteurs jusqu'à
son niveau. À part les fibres transversales, on constate dans ce ligament l'existence de
nombreuses fibres qui se croisent sous des angles très aigus1) (égaux à l'angle de divergence
des tendons, encore assez réduit à ce niveau). On peut même voir le raphé tissé par ces fibres
au niveau de la marge latérale du tendon du gambier antérieur. Ces systèmes fibrilaires croisés
sont souvent en continuité avec ceux, qu'on trouve entre le ligamentum transversum cruris et
le bras supérieur du ligamentum cruciforme, Ainsi le bord inférieur du retinaculum gambier
apparaît fréquement festonné (fig. 5).

III

Nous avons donc constaté que la pression de redressement sagittal exercée par les
tendons antérieurs au niveau de la coudure du cou de pied, est un facteur important pour la
différenciation du ligamentum cruciforme. Elle se manifeste surtout sur le fascia superficiel et
sur le tissu conjonctif qu'on trouve à côté des tendons. Sous ses sollicitations, se différencie
un retinaculum fascial ancré sur le calcanéum et le tibia. Les conditions spéciales dans
lesquelles agit cette pression de redressement, expliquent, les particularités du ligament. La
structure croisée, avec ses détails de conformation est due à la divergence des tendons et aux
variations de trajet, que leur imposent les mouvements de pronation et de supination.
Mais le ligamentum cruciforme ne se réduit pas seulement aux deux bandes du
retinaculum fascial et aux ancrages osseux qu'ils présentent. Toute une série de formations
doublent en profondeur son bras commun et son bras proximal. Le bras commun est dissocié
au niveau de ses insertions calcanéennes en plusieurs faisceaux, dont les profonds, plus
puissants, ont plus de fibres que ne devrait en avoir un simple ancrage de retinaculum. Le
faisceau calcanéen interne forme, à l'aide d'un certain contingent fibrilaire étranger, la lame

1
A part les fibres transversales et les fibres croisées on retrouve toujours dans le ligament transversal, ainsi que
dans le fascia gambier, des fibres obliques, de haut en bas et du dedans au dehors, qui s'insèrent sur la malléole
péronière. Elles font partie d'un système spécial, de suspension du péroné, différencié sous l'influence des
mou¬vements de l'os (fig. 1).
DR. G. E. PALADE 300

profonde du ligament. L'espace compris entre celle-ci et la lame superficielle est traversé par
des bandes fibreuses d'échange, qui le partagent en plusieurs compartiments isolés: les gaines
fibreuses des tendons antérieurs. Toutes ces parties profondes se trouvent en dehors de la zone
d'action dominante de la pression de redressement sagittal des tendons. Pour leur
différenciation il faut invoquer d'autres facteurs.
La description et l'interprétation des formations profondes du ligamentum cruciforme
sont encore dominées par la conception de la disposition frondiforme due à Retius. Pour lui,
la partie importante de ce ligament (la suite: bras commun-bras supérieur) était constituée par
une bande superficielle soudée en profondeur à un dispositif formé par deux frondes
télescopées. Chaque fronde était une bande fibreuse attachée par ses deux bouts au calcanéum
et embrassant dans son pli le bord interne d'un tendon. Un de ses bras passait derrière les
tendons, l'autre retournait au calcanéum en croisant leurs faces antérieures. Des deux frondes,
la plus courte, mais la plus résistante était celle qui embrassait le paquet de tendons de
l'extenseur commun des orteils. L'autre était destinée à l'extenseur propre du gros orteil. Les
frondes pénétraient l'une dans l'autre et, dans les zones de juxtaposition, leurs bras se
soudaient. Les bras postérieurs donnaient la lame profonde du ligament, tandis que les
antérieurs s'accolaient à sa lame superficielle, fasciale. Entre les deux lames, les plis des
frondes, restés libres, séparaient les gaines fibreuses des tendons. Quant à la gaine du gambier
antérieur, elle était formée d'une manière toute différente: par le dédoublement de la lame
superficielle (fig. 14).1).
Si la structure frondiforme est réelle, chaque lame doit augmenter ses dimensions et
surtout son épaisseur avec chaque nouvelle fronde, qui lui ajoute ses fibres. Particulièrement
épaisses au niveau de l'extenseur commun, elles doivent donc s'amincir devant et derrière
l'extenseur propre du gros orteil. La gaine du tendon du gambier antérieur doit avoir les parois
plus minces encore, étant donné qu'elle est formée par simple dédoublement de la lame
superficielle proprement dite, sans aucune autre collaboration. Or, en réalité, les lames ne se
comportent pas ainsi. La lame profonde, arrivée au bord interne du paquet de tendons de
l'extenseur commun, s'accole sous un angle très aigu à la lame superficielle avec laquelle elle
se confond dans une bande unique. La majorité de ses fibres ne se retourne pas, mais continue
son trajet vers le tibia, mêlée aux fibres de la lame superficielle. L'angle d'accolement est
arrondi et consolidé par une bande, toujours présente, de fibres en fronde (fig. 16). La
différence d'épaisseur entre les deux bandes de la lame profonde, celle qui se retourne en
fronde et celle qui passe en avant et s'accole à la lame superficielle, est très nette. Le rapport
de leurs épaisseurs est de 1 à 6 ou de 1 à 8. Devant l'extenseur propre du gros orteil on trouve
donc une bande fibreuse, particulièrement forte, formée par presque toutes les fibres des deux
lames du ligament. Il ne reste derrière ce tendon qu'un contingent fibrilaire réduit, provenant
de la lame profonde. D'ailleurs, celui-ci manque assez souvent. La gaine de l'extenseur propre
n'existe pas, ou si elle existe, sa paroi postérieure est très faible. La lame de soudure se clive
de nouveau en deux lames inégales, lorsqu'elle rencontre le tendon du muscle gambier
antérieur. De ces deux lames, celle qui passe devant le tendon est d'habitude la plus faible;
celle qui passe derrière est sensiblement plus forte. C'est à elle que s'accole le contingent
fibrilaire réduit, resté, dans certains cas, derrière le tendon de l'extenseur propre. Leur angle
d'accolement est arrondi -éventuellement - par des fibres en fronde. Au niveau du bord interne
du tendon du gambier antérieur, les deux lames inégales qui l'entourent s'approchent l'une de

1
La description donnée dans le texte est celle de R e t i u s même. Elle est reproduite par Poirier et par Testut-
Latarjet. Le premier croit que les frondes sont isolables sur toute leur longueur. Le second dit que la disposition
frondiforme est beaucoup moins nette chez l'homme.
Pour Braus il n'y a qu'une seule fronde (Schleuderband). Spalteholz n'en décrit aucune. Benninghoff n'en
fait aucune mention.
2
A. R. - Memoriile Secţiunii Ştiinţifice. Séria III. Tom. XIX. Mem. 13.
DR. G. E. PALADE 301

l'autre en fermant la gaine. Des fibres frondiformes consolident leur angle de réunion. Elles
forment une bande à disposition caractéristique, très visible dans les cas de faible
développement de la lame superficielle. Au delà de cette zone de solidarisation, les lames,
intégrées dans le fascia qui couvre la face interne du tibia, gardent encore leur individualité
sur une certaine étendue. Des bandes fibrilaires, provenant du fascia interne du pied
s'insinuent entre elles. Les fibres des lames se confondent dans une masse unique près de leurs
insertions tibiales (fig. 15, 16). D'après ce qu'on voit les dispositifs en fronde sont beaucoup
plus modestes que dans l'acception classique du ligament. Les lames sont loin de présenter la
diminution régulière d'épaisseur, du calcanéum vers le tibia, que suppose la structure
frondiforme. La lame superficielle, épaisse au niveau de l'extenseur commun, s'épaissit encore
devant l'extenseur propre et apparaît sensiblement amincie au niveau du gambier antérieur. La
lame profonde, très forte, derrière les tendons de l'extenseur commun, s'amincit ou disparaît
même derrière l'extenseur propre. La majorité de ses fibres ne se retourne pas vers le
calcanéum, mais se poursuit dans la paroi postérieure assez épaisse de la gaine du gambier
antérieur. Au lieu d'une diminution graduelle, on constate plutôt une variation alternative de
l'épaisseur des lames, due à des bandes d'échange qui passent très obliquement d'une lame à
l'autre. Ces bandes d'échange constituent les parois latérales des gaines fibreuses des tendons.
Les fibres frondiformes, de beaucoup moins nombreuses, se contentent d'arrondir et de
consolider les angles internes d'accolement, en solidarisant les bandes entre elles (fig. 15). Le
dispositif rappelle la gaine des muscles droits abdominaux: La fermeture de la gaine se fait,
sur les côtés, par l'accolement de ses parois et l'enchevêtrement de leurs fibres. Les angles de
réunion sont consolidés par des fibres en anse1).
Les fibres frondiformes se sont toujours différenciées comme des fibres de freinage,
donc comme un retinaculum, mais comme un retinaculum pour la tendance de déplacement
des tendons en dedans, dans le plan frontal. Même au repos les tendons des muscles antérieurs
de la jambe, font au niveau de la cheville, à part la courbure sagittale connue, une seconde
courbure, moins accentuée que la première, orientée en plan frontal et ouverte vers l'intérieur.
Elle est évidente pour les tendons marginaux internes et encore visible pour les tendons
internes de l'extenseur commun. Elle manque sur le trajet des tendons latéraux de ce muscle
et, bien entendu, sur le trajet du péronier antérieur. Pendant la supination, cette courbure
frontale s'accentue d'une manière appréciable, grâce à la composante adductrice du
mouvement. La pronation, moins ample, la fait disparaître pour les tendons internes et
moyens. Pendant ce mouvement, apparaît en échange, sur les tendons latéraux (péronier
antérieur et extenseur du 5-ème orteil) une courbure frontale, inversement orientée, mais
d'amplitude négligeable. Les contractions musculaires tendent à redresser aussi cette courbure
frontale. Elles engendrent donc une pression de redressement frontal, présente dans la simple
flexion dorsale, et sensiblement augmentée pendant la flexion faite en supination. Elle est
exercée par le bord interne, courbe, des tendons, sur le voisinage conjonctif immédiat. Sous
ses sollicitations, se différencient des bandes fibrilaires en fronde perpendiculaires au bord
interne des tendons. Elles s'ancrent dans les formations fibreuses voisines, ou plus loin, sur le
calcanéum. Mais les fibres en fronde sont peu nombreuses. Noyées dans une masse fibrilaire
étrangère, elles ne font qu'adapter la disposition lamellaire de celle-ci aux sollicitations de la
pression de redressement frontal. En solidarisant les lames voisines, elles consolident leurs
angles de convergence, qui supportent la pression des tendons qui tentent à redresser leur
courbure frontale.
Il est clair qu'on ne peut pas réduire tout le ligamentum cruciforme au schéma
frondiforme. Sans doute, il existe dans sa texture un contingent de fibres en fronde, mais leur

1
Au niveau de la gaine des muscles droits abdominaux la fermeture latérale des parois se fait par
l'enchevêtrement de leurs fibres en deux plans. Pour le ligttmentum cruciforme l'enchevêtrement ne se fait que
dans un seul plan (frontal).
DR. G. E. PALADE 302

nombre est relativement réduit. En tout cas, elles ne sont pas seules à constituer les formations
profondes du ligament. Au contraire, dans leur constitution, elles ont le rôle le plus réduit. Il
existe donc, au niveau de ces formations profondes, un autre contingent fibrilaire important
d'une toute autre valeur. Il est difficile de concevoir que ses fibres représentent un
retinaculum comparable à celui que nous avons évidencié dans le fascia superficiel, parce que
leur majorité passe par des zones où la pression de redressement sagittal des tendons se
manifeste faiblement (derrière les tendons de l'extenseur commun et derrière le tendon du
gambier antérieur). Il est vrai qu'on les retrouve presque toutes devant le tendon de l'extenseur
propre, mais on ne peut considérer ce muscle comme l'auteur d'une différenciation fibrilaire si
importante, si on se rappelle que sa force motrice est moindre et que sa situation est moins
favorable que celle de ses voisins. Sa contribution doit rester modeste, si on la compare à celle
de l'extenseur commun et du gambier antérieur.
Alors, quel sens ce contingent fibrilaire peut-il avoir, venant du calcanéum, se
faufilant parmi les tendons de la face antérieure de la cheville et s'insérant sur le tibia? Il
donne l'impression d'un puissant courant fibrilaire calcanéo-tibial, que les tendons rencontrés
en route ont dissocié en plusieurs lames, l'obligeant à utiliser les espaces restés disponibles.
Ces lames s'engagent et s'enchevêtrent donc parmi les tendons. C'est peut-être la présence
gênante des vaisseaux tibiaux antérieurs derrière le tendon de l'extenseur propre, qui explique
la moindre utilisation de cet espace par les fibres du contingent. Un courant fibrilaire
important suppose, dans l'interprétation mécanique des structures, l'existence, au même
niveau, d'un champ où se manifestent des tractions fréquentes et puissantes. Un pareil champ
existe entre le calcanéum et le tibia; c'est le champ des tractions engendrées par la supination.
Ce n'est pas seulement la lame profonde qui se trouve dans ce champ, mais aussi la lame
superficielle. Il est donc possible qu'une partie des fibres de ces lames représente des
répliques aux sollicitations de ce mouvement rotatoire.
Existe-t-il alors, dans le ligamentum cruciforme, un contingent important de fibres, à
valeur ligamentaire, différencié par les tractions de la supination et servant de frein à ce
mouvement? Le ligamentum cruciforme est-il donc une formation complexe, non seulement
au point de vue morphologique, mais aussi au point de vue fonctionnel? Doit-on le considérer
à la fois comme un double retinaculum et un ligament articulaire ?
C'est l'étude du ligament interosseux et de ses liaisons avec le ligamentum cruciforme
qui pourra nous donner la réponse à ces questions.

IV

Presque la moitié du poids du corps s'appuie couramment par l'intermédiaire du pilon


tibial sur le squelette voûté du pied. Grâce aux articulations sus- et sous-astragaliennes, la
plante, surface d'appui du pied, peut s'adapter, dans certaines limites, à n'importe quelle
inclinaison du sol. Les autres articulations de la voûte permettent une adaptation, assez réduite
d'ailleurs, à des surfaces irrégulières. Ce sont donc les articulations qui rendent le pied
adaptable à la surface variable du sol, mais ce sont elles aussi qui en diminuent la solidité. Ce
désavantage est compensé par des dispositifs musculaires et ligamentaires capables de freiner
et de bloquer les mouvements articulaires. Le pied travaille dans un régime d'intenses
sollicitations mécaniques. Au poids qu'il supporte couramment, on doit ajouter la force vive
des mouvements et on doit tenir compte de la possibilité commune à l'un et à l'autre,
d'actionner au niveau des articulations par l'intermédiaire d'un levier à long bras: le squelette
de la cuisse et de la jambe. Pour maîtriser ces sollicitations, ainsi que les sollicitations
engendrées par les chocs contre le sol, les dispositifs de freinage et de blocage articulaire du
pied seront particulièrement puissants.
DR. G. E. PALADE 303

Au niveau des articulations sous-astragaliennes, deux dangers menacent la statique du


pied : la possibilité d'un glissement d'un os sur l'autre, le long de l'axe des articulations et
surtout la possibilité d'une rotation d'un des deux os autour de ce même axe. A chaque pas
l'astragale, poussé par la force vive du mouvement, tend à glisser en avant sur le calcanéum,
arrêté par le contact pris avec le sol. Cette tendance de translation est bloquée par la glène
scafoïde qui supporte la pression exercée par la tête de l'astragale. D'ail-leurs, le scafoïde la
réfléchit en partie, transformée entraction, sur le calcanéum, par l'intermédiaire des ligaments
calcanéo-scafoïdiens. Cette tendance de translation, toujours présente, influence l'orientation
dans l'espace des formations fibreuses qui lient l'astragale au calcanéum.
Mais c'est la rotation qui présente le danger le plus menaçant. Un poids de plusieurs
dizaines de kilogrammes s'appuie sur une colonne d'une hauteur moyenne d'un mètre. La
colonne repose sur un support d'une étendue égale à celle de la plante. Sa liaison avec le
support se fait par deux charnières dont l'une est orientée transversalement et l'autre, dont
l'axe est placé dans un plan presque sagittal, est située au-dessous de la première. Considérons
comme bloquée la première charnière. Chaque déplacement du poids, amplifié par la hauteur
de la colonne d'appui, compromettera l'équilibre particulièrement labile de ce système, en
inclinant la colonne en dedans ou en dehors, au niveau de la charnière restée mobile.
Ce système reproduit schématiquement la situation du pied d'appui de l'homme. Une
multitude de facteurs tend à rompre son équilibre: le déplacement incessant du tronc et les
inclinaisons de la colonne du membre inférieur en marche, les irrégularités du sol et les
dispositifs articulaires locaux qui facilitent les glissements d'une manière gênante. Le système
ne peut être tenu en équilibre que par le jeu incessant des contractions musculaires et des
résistances ligamentaires qui se combinent et se complètent.
L'importance particulière des dispositifs ligamentaires des articulations sous-
astragaliennes pour la statique et la kinétique du pied est donc évidente. Ces ligaments sont
différenciés par les tractions produites au cours des mouvements de pronation-supination.
Comme ces tractions se ressentent dans toute la région de la cheville, on doit s'attendre à ce
que les ligaments, engendrés par leurs sollicitations, dépassent les limites astragalo-
calcanéennes. L'influence organisatrice des mouvements doit se retrouver dans tout le
squelette fibreux du cou de pied. D'autre part, les ligaments doivent être disposés de manière à
ce qu'ils puissent permettre aux mouvements une certaine amplitude utile et qu'ils ne puissent
bloquer l'articulation, que lorsque les limites de cette amplitude seraient atteintes.
Conduits par de pareilles considérations théoriques, nous tenterons de faire une
présentation fonctionnelle du complexe ligamentaire qu'on trouve dans le sinus du tarse et à
donner une explication du rôle de ces liaisons avec le ligamentum cruciforme.
Dans le sinus du tarse, se trouve une masse de tissu fibreux interosseux, formée par
des lames différemment orientées, séparées les unes des autres par du tissu conjonctif lâche,
infiltré -éventuellement - de graisse. Grâce à cette disposition, on peut individualiser et décrire
trois formations distinctes, qui s'échelonnent en série d'avant en arrière. La formation
postérieure se présente comme une bande presque verticale, dénommée couramment ligament
astragalo-calcanéen antérieur1). La formation moyenne, constituée par des bandes disposées
en V, est connue sous le nom de ligament astragalo-calcanéen interosseux, ou de ligament
interosseux du corps de l'astragale. Dans le même plan que ce ligament, on trouve les
insertions calcanéennes du ligamentum cruciforme. C'est à ce niveau que s'établissent les
liaisons constantes entre les deux ligaments, liaisons que nous avons déjà mentionnées. La

1
Considéré comme formation distincte par la B.N.A. sous le nom de ligamentum talocalcaneum anterius, son
individualité est niée par la I.N.A. qui l'englobe dans le ligamentum talocalcaneare inserosseum. Il se présente
comme une mince lame d'une largeur de 8-14 mm. légèrement inclinée en avant (angle d'inclinaison sur
l'horizontale de 80° en moyenne). Ses fibres incluses dans la capsule articulaire de l'articulation sous-
astragalienne postérieure sont presque verticales ou inclinées vers l'extérieur.
DR. G. E. PALADE 304

formation antérieure a une structure croisée. Elle se trouve logée juste à l'entrée du sinus et se
présente donc comme une formation presque extérieure. Elle porte des noms différents. On
l'appelle ligament astragalo-calcanéen latéral ou ligament interosseux de la tête de l'astragale.
Mais un ligament astragalo-calcanéen latéral existe presque toujours sous le ligament
péronéo-calcanéen. D'autre part, entre les formations fibreuses moyennes et les formations
antérieures du sinus tarsien existent des liaisons fonctionnelles certaines et des liaisons
morphologiques qui peuvent aller jusqu'à leur soudure dans une formation unique. Il est donc
préférable de considérer ces deux formations comme les parties d'un ligament interosseux
unique, dont on peut décrire par conséquent une partie postérieure et une partie antérieure1).
Ces dénominations sont préférables à celles de ligament interosseux de la tête et du corps,
puisqu'au niveau de l'astragale les deux formations s'insèrent dans la rainure astragalienne,
donc au niveau du col de l'os.
Le sciage de l'astragale le long du sinus tarsien et l'enlèvement du fragment postérieur
et du ligament calcanéo-astragalien antérieur mettent largement à découvert la partie
postérieure du ligament inter