Şipoteanu Teona

Seria B, grupa 17

PREZENTARE DE CAZ

NUME PACIENT: Pătraşcu Ioachim

DATE GENERALE - varsta: 65 ani
- localitate: Probota, judet: Iasi
- grup sangvin: BIII, Rh +
- nu se cunoaste cu alergii

MOTIVELE INTERNĂRII:
- reevaluare clinico-biologica (cunoscut cu abces pulmonar din ianuarie 2018)
- efectuarea unui computer tomograf

ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale:
- mama ( decedata- 92 ani), tata (decedat – 85 ani) - nesemnificative

b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

- abces pulmonar– ianuarie 2018,
- pneumopatie stanga – 2017
- boala cronica venoasa – 2013
- fractura la nivelul tibiei stangi - 1990

c) Condiţii de viaţă şi muncă :

- pensionar, a lucrat ca mecanic agricol
d) Comportamente (fumat, alcool etc.):
- fost fumator, sevraj de 5 luni, 40 pachete/an
- consumator cronic de alcool ( 0,5 L vin sau bere/ zi)
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării :
- fara medicatie de fond declarata

ISTORICUL BOLII: Pacient in varsta de 65 ani, fost fumator, 40 pachete/an, aflat in evidenta Spitalului
Clinic de Pneumoftiziologie Iasi cu abces pulmonar si pneumopatie stanga din ianuarie 2018 pentru care
a urmat o schema de antibioticoterapie cu evolutie clinica favorabila, se interneaza in vederea reevaluarii
clinico-biologice cu recomandarea efectuarii unui computer tomograf toracic.
Şipoteanu Teona
Seria B, grupa 17

EXAMEN OBIECTIV
 Stare generala: influentata, cu starea de constienta pastrata
 Stare de nutritie: subponderal ( talie: 168cm, greutate: 55 kg)
 Facies: simetric bilateral
 Tegumente: palid, deshidratare evidenta la nivelul membrelor inferioare
 Mucoase: normal colorate
 Fanere: normal implantate
 Ţesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
 Sistem osteo-articular: fractura tibie stanga- 1990
 Sistem muscular: hipoton, hipotrof, hipokinetic
 APARAT RESPIRATOR: torace astenic, excursii costale simetric bilaterale, murmur vezicular
diminuat la nivelul hemitoracelui stang inferior, alternanta zonelor de hipersonoritate cu
 APARAT CARDIOVASCULAR: soc apexian in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara,
TA: 130/ 70 mmHG, murmur vezicular fiziologic, FC: 88 bpm
 APARAT DIGESTIV: mobil cu miscarile respiratorii, fara anomalii la palparea superficiala si
profunda, tranzit fiziologic
 FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA: ficat la rebort, splina nepalpabila, Murphy -
 APARAT URO-GENITAL: loje renale normal conformate, Giordano -, mictiuni fiziologice
 SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ: OTS, ROT +

EXAMENE PARACLINICE SI IMAGISTICE

Explorări biologice:
• GA: 6.95 *103/µL
o PMN: 55,5%
o Ly: 32,4%
o Mo: 8,5%
o Eo: 5%
o Baso: 0,6%
• GR: 4.96 *103/µL
• Hb: 15,3 g/dl
• Ht: 45,7%
• VEM: 91,8 fL
• HEM: 32,6 pg
• CHEM: 35,5 g/dl
• Tr: 285 *103/µL
• VSH: 25 mm/h
Biochimie serică:
• Glucoza: 73 mg/dl
• Creatinina 0,83mg/dl
• Uree 16mg/dl
• Proteine totale: 73 g/L
Şipoteanu Teona
Seria B, grupa 17
IMAGISTICA:

 Rx torace: aspect de condensare neomogena cu o zona de cavitatie la nivel LIS.

 Ecocardiografie: cord nedilatat, VS 40 mm, fara semne indirecte de HTP, valva

aortica ecodensa, mobila, VCI nedilatata
Recomandari: profilaxie TEP preoperatorie

 CT cu substanta de contrast
Neoplasm bronho-pulmonar excavat, abcedat lobular inferior stang: masa exobronsica densa
solida, cu priza de contrast, neomogena cu zone de cavitatie, cu densitati hidroaerice care indica
abcedare, LIS segment Fowler si piramida bazala dimensiuni 8 cm craniocaudal/ 6 cm anteroposterior/ 6
cm transversal; contact cu scizura oblica si pleura costala.
Micronodul 5-6 mm posterobazal LIS.
Adenopatii bilaterale mediastinal multiple cu dimensiuni de aproximativ 15 mm cu priza de
contrast si unele cu necroza centrala.
Ficat, SR fara aspect tumoral.

ALTE EXPLORARI:
 Spirometrie: valori in limite normale(VC=90,5%, FVC=91,8%, FEV1=91,3%,
FEV1/VC=82,4)

 ECG: fara patologii prezente (TA=120mmHg, 50bpm, axa nedeviata)

TRATAMENT CHIRURGICAL
Toracotomie antero-laterala stanga cu lobectomie inferioara stanga si limfadenectomie 4L, 10L,
drenaj pleural dublu, pansament steril.

POSTOPERATOR:
Se urmareste evolutia postoperatorie a pacientului (stare generala, febra).
Se administrează tratament medical antalgic si antipiretic (Algocalmin), antibiotic(Cefort)
anticoagulant (Fraxiparine), ser fiziologic si ser glucozat.
Se efectueaza o radiografie toracica de control.
Se urmareste zilnic functionalitatea drenajului dublu, evolutia fiind de la sero-hemoragic, sero-
citrin catre normal, fara pierderi aeriene.