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ANATOMIA:
Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa,
duramadre), subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido
cerebral) o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). Estos hematomas,
no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración
inicial y secundaria del paciente, pues el proceso de expansión de estas
colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana
(HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes), el
vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca
< 60 lpm) e hipertensión arterial (>120/80). Figuras 1, 2 y 3
VALORACION
De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos
para aseguramiento de área y uso de bioseguridad. Una vez establecidas estas
prioridades, se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente
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la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI una vez se
determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y
alineación.
Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo.
Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son: el deterioro neurológico con
caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área, o presencia de
signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar
mayor de 1mm, pupilas dilatadas no reactivas, postura de descerebración
(extensión de extremidades al estímulo)). De presentarse esta situación, el adulto
puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm, el niño hasta 30 vpm y el
neonato hasta 35 vpm. En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral
disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado, se sostendrá
una vasoconstricción que, si no está indicada, podría llevarlo a isquemia.
CIRCULACION
DÉFICIT NEUROLÓGICO
Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo
encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de
valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de
la magnitud del evento); el siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la
respuesta pupilar, ya que esto informará sobre el aumento de la lesión. Toda
pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral
debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad
de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en
los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%).
Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente, y si cae
más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia
cerebral en progreso. El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con
los movimientos anormales realizados por el paciente. Algunas veces pueden
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existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión
unilateral expansiva (focalización). Para la puntuación de la escala de Glasgow,
siempre se toma en estos casos, la respuesta de mayor valor.
Anatomía:
La columna vertebral es un tubo óseo compuesto de 33 vertebras, que nos
permites estar en posición erguida, el movimiento de las extremidades y alberga a
la medula espinal. Hay 7 vertebras cervicales, 12 torácicas, y 5 lumbares. El resto
de vertebras, se encuentran fusionadas (5 sacras y 4 coxígeas).
La médula espinal en un conducto eléctrico que sirve como extensión al tallo
cerebral, y se continúa hacia abajo hasta la primera vértebra lumbar. Esta se
encuentra rodeada y bañada por el líquido cefalorraquídeo.
La integridad de la médula se evalúa examinando las funciones motoras,
sensoriales y por medio de los reflejos. El nivel de pérdida sensorial es el más
exacto para predecir el nivel de la lesión de la médula espinal.
También forma parte del sistema nervioso autónomo, ya que ayuda a controlar la
frecuencia cardíaca, el tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. La lesión de
este componente de la médula espinal produce un estado de shock neurogénico,
llamado shock medular.
55% cervical, 15% toraco‐lumbar, 15% lumbo sacro, 15% otros. El trauma cervical
se presenta en menos del 5% de todos los pacientes poli traumatizados y el 70%
son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy importante en cuanto al
riesgo de lesión secundaria por un mal transporte.
Solo el 14% de las lesiones de columna vertebral, tienen lesiones de médula
espinal.
Se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala
inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria, a lo cual
se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona
con lesión medular.
Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión,
hiperflexión, compresión, rotación excesiva, hiperflexión lateral, elongación o una
combinación de todos estos.
Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones
automovilísticas, los clavados en aguas poco profundas, las colisiones en
motocicleta, las caídas y otras lesiones.
Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de
alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente), caídas de bicicletas y triciclos y
accidentes automovilísticos.
El síntoma más común en este tipo de pacientes será el dolor, pero este puede
pasar desapercibido.
Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de
disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita
levemente el movimiento rotacional. Para lograr la inmovilización completa de la
cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales
(aproximándose al 95%). Para complementar la inmovilización de la columna
torácica y lumbar es necesario inmovilizar la cintura pélvica y escapular con las
cintas de fijación. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en
conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los
espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las pantorrillas y los tobillos.
Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la
ausencia de lesión estructural en la columna o la médula, o por orden médica,
caso en el cual, quien emite dicha orden, debe asumir la responsabilidad.
Figura 6: inmovilización
Shock neurogénico:
Hay debilidad o parestesias de las extremidades superiores pero con una fuerza
normal en las inferiores. Hay grados variables de disfunción vesical. El pronóstico
es mejor que en otras lesiones incompletas de médula. Y parece ser causado por
un compromiso vascular de la médula en la distribución arterial de la arteria
vertebral anterior.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
Escala ASIA:
E: normal
Tetraplejía: T1 o superior.
Según los últimos estudios, del año 2013, no se recomienda el empleo de altas
dosis de metilprednisolona, debido a un incremento en la incidencia de infección y
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LECTURAS RECOMENDADAS.
1- Cervical spine and spinal cord injuries, volumen 72, supplement 2, march
2013.