Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENI RISTIANI

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dk Keser Kidul RT 011/001 Winduaji Kec. Paguyangan Kab. Brebes
Status : Anak Almarhumah

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar Almarhum Ibu saya telah meninggal
dunia pada Hari Kamis tanggal 13 Juni 2019 di rumah kami sendiri yang beralamat
seperti diatas. Dapat saya sampaikan pula bahwa pada saat realisasi pembiayaan
di UPK DAPM Kec. Paguyangan Ibu saya memiliki riwayat darah tinggi namun tidak
pernah berobat sampai ke rumah sakit, karena cukup ke dokter umum sudah
kembali normal. Akan tetapi di awal Bulan Juni ketika almarhum sedang di kebun
tiba-tiba darah tingginya naik dan sempat pingsan di bawa ke Puskesmas Kec.
Paguyangan kemudian dirawat selama tiga hari dan kondisinya terus membaik
sehingga dokter membolehkan untuk pulang ke rumah.

Setelah sekian hari di rumah kondisi kesehatannya tiba-tiba ngedrop akhirnya beliau
menghembuskan nafas terakhir sebelum sempat di bawa ke dokter/Rumah Sakit

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan seber-benarnya agar dapat
dimaklumi dan dapat di pergunakan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan,

Anak/Ahli waris Almarhum

ENI RISTIANI