ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Sexo :
Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa entre los hermanos :
Nivel socioeconómico :
Tiempo de residencia en Lima :
Dirección actual :
Datos familiares :

Nombre Edad Grado de Ocupación Horario de

Instrucción trabajo
Padre
Madre

Hermanos

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Diagnóstico actual:____________________________________________
 Observación : ________________________________________________
____________________________________________________________

 Descripción de la enfermedad :
¿Cómo se presenta esa dificultad?(Descripción de las conductas)
Desde cuándo observó esa dificultad? ¿Con quién? ¿Dónde? Describir la
situación.Cuál es la pregunta que más se hace Ud. Con respecto a su
hijo?
Cuántos años que no encuentra una solución para el problema de su hijo?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________

III. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE NATAL:

N° de embarazo N° de gestación Partos Abortos

 Nacidos muertos Nacidos vivos Cuantos viven

Tiempo de gestación:

Tipo de gestación:
Intrauterino Ectópico Molar
Intraabdominal Múltiple De alto riesgo
N° de controles: _______________________________________________
Profesional que atendió su embarazo: ______________________________
Uso de vitaminas: ______________________________________________
Accidentes y /o enfermedades durante el embarazo:________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante su embarazo?

Subraye

Varicela Paperas Excesivo peso

Rubéola Presión alta
Sarampión Diabetes Otros

Accidentes: ____________________________________________

Consumió durante el embarazo: Subraye

Alcohol Tabaco
Drogas Anticonceptivos

Uso de medicamentos durante su embarazo? __________________________

Exposición a rayos X durante la gestación?____________________________
Planificado no planificado
Reacción al enterarse del embarazo__________________________________
Factores estresantes durante el embarazo que influyeron en el estado de
ánimo__________________________________________________________

PERI NATAL

Tipo de atención:
Institucional domiciliario
Tipo de parto:
Normal Inducido prematuro cesárea

Trabajo de parto prolongado Si No Tiempo (mayor a 8 horas)

Trabajo de parto precipitado Si No Tiempo (menor a 8 horas)

Posición fetal:

Normal De cabeza de pie transversal

De nalga con el cordón umbilical enredado al cuello

Edad de los padres durante el nacimiento: Madre:______ , Padre:_________

POST NATAL

Llanto: Si No …. APGAR____

Coloración al nacer:

Azul/morado (Cianosis) Amarillo (Ictericia)

Necesitó oxigeno necesito incubadora si no

Que tiempo lo necesito: ____________________________________________

Peso al nacer: ____________________________________________________

Talla al nacer: ____________________________________________________

Succiono Si No

IV. HISTORIA MÉDICA:

Estado de salud actual de su hijo: _________________________________

Enfermedades que presentó desde su nacimiento hasta ahora: subraye e

indica la edad:

Meningitis _____ Rubéola _____ Otros_____

Encefalitis______ Amigdalitis_____
Fiebres altas_____
Ictericia______
Otitis______
Varicela_____ Convulsiones______
 Operaciones Si No

Cuáles y por qué: ____________________________________________

Ha sufrido algún tipo de accidente Si No

Perdió el conocimiento Si No

Por cuánto tiempo: ________________ Qué edad tenía: _____________

Después de esta enfermedad y/o accidente, notó algún cambio en su hijo

Si No

¿Cuál? ___________________________________________________

¿Fue pasajero o continuo? ____________________________________

¿Le han realizado un examen neurológico? Si No

¿Cuál fue el resultado? _______________________________________

Presenta audición normal Si No

Cuándo fue chequeado: _______________________________________

Presenta visión normal Si No

Cuándo fue chequeado: _______________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

1. A qué edad su hijo:

Acciones Edad
Levantó la cabeza
Gateó
Se sentó solo (Sin
ayuda)
Dio sus primeros pasos
Se paró sin ayuda
Caminó solo

2. Considera que su hijo es demasiado inquieto o demasiado tranquilo para

su edad? ¿Por qué?
_________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 3. Realiza movimientos automáticos: Si No

4. ¿Su hijo realiza movimientos agitados? Subraye

Sacude los brazos, estruja las manos? ¿En qué momento?, ¿Con
qué frecuencia?________________________________________

5. ¿Puede su hijo: corre- saltar-pararse sobre un pie-desplazarse saltando

sobre un pie?
6. ¿Cuál es la mano que prefiere usar su hijo?

VI.- HISTORIA E LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE Y LA

VISIÓN:

1. ¿A qué edad su hijo balbuceó?_______

2. ¿A qué edad su hijo dijo las primeras palabras?___ ¿Cuáles?__________
3. ¿Presentó dificultad para pronunciar las palabras?___
¿Cuáles?_____________ ¿Qué es lo que hacía usted?______________
4. En la actualidad, su hijo presenta dificultad al hablar?____ ¿Desde cuánto
ha notado dichas dificultades?______________ ¿En qué situaciones
aparecen las dificultades para hablar?____________________________
5. ¿Su hijo responde al llamado de su nombre?______________________
6. ¿Su hijo voltea ante sonidos fuertes?_______________
7. ¿Alguna vez su hijo ha recibido terapia de lenguaje?_____
¿Dónde?______________________ ¿Por cuánto tiempo?____________

VII.- FORMACIÓN DE HÁBITOS:

Alimentos:
1. ¿Qué tipo de lactancia recibió su hijo (materna o artificial)? ¿Durante
cuánto tiempo la recibió?______________________________________
2. ¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos a su hijo?____________
3. ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes de su hijo?____________
4. ¿Su hijo come sin ayuda, es ordenado para comer o tiene alguna
dificultad?__________________________________________________
5. ¿Su hijo tiene apetito? ¿Cuántas comidas recibe al día?______________

Higiene

1. ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar orina?____________________

2. ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar sus heces?________________
3. ¿En qué situaciones su hijo no controla la orina?____________________
4. ¿Su hijo se asea solo?___________________
5. ¿Cómo fue el sueño de su hijo, durante sus primeros años de su vida?
Actualmente ¿A qué hora se acuesta y a qué hora se
levanta?___________________________________________________
__________________________________________________________
6. ¿Utilizó algún medicamento para hacer dormir a su hijo? ¿Cuál? ¿Durante
cuánto tiempo?______________________________________________
7. ¿Cuántas horas duerme su hijo? ¿Duerme bien? ___________________
8. ¿Con quién duerme su hijo?__________ ¿Tiene un cuarto
propio?______
Independencia Personal:

1. ¿Su hijo hace mandados?____ ¿Dentro del hogar? ________________

2. ¿Su hijo ayuda en casa?______ ¿Qué hace?______________________
3. ¿Su hijo ayuda a vestirse?___________________

VIII.- JUEGOS:

1. ¿Su hijo juega solo?___ ¿Por qué?______________________________

2. ¿Qué juegos prefiere su hijo?__________________________________
3. Cuando su hijo juega con otros niños, ¿Dirige a los niños o es más bien
dirigido por ellos?____________________________________________
4. ¿Qué juguetes les agrada más a su hijo?_________________________
5. ¿Qué hace su hijo en sus tiempo libres?__________________________

X.- HISTORIA ESCOLAR:

1. ¿A qué edad asistió su hijo al colegio?____________________________

2. ¿A qué colegio asistió su hijo? _____¿Durante cuánto tiempo?________
3. Educación inicial______________________
4. Educación especial_____________
5. ¿Su hijo demostró agrado en asistir al colegio?____________________
6. ¿Ha cambiado Ud. De colegio a su hijo en el trascurso del periodo
escolar? ¿Por qué?__________________________________________
7. ¿Su hijo tenía o tiene dificultades con el maestro compañeros u otros?
¿Cuáles?__________________________________________________
8. ¿Faltaba su hijo al colegio? ¿Por qué?___________________________
9. ¿Cómo es la conducta de su hijo en el salón de clases? ¿En el recreo?
__________________________________________________________
__________________________________________________________

XII.- ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

1. ¿En qué momentos se dio cuenta de que su hijo presentaba limitaciones

o dificultades?______________________________________________
2. ¿Con quién consultó la limitación o dificultad de su hijo? ¿Por
qué?______________________________________________________
3. Ud. al darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de:
aislarlo del grupo de niños- dejarlo con los otros niños- exigirle un
comportamiento similar al de otros niños- ofrecerle mayor atención-
sobreprotección._____________________________________________
__________________________________________________________
4. En la crianza de su hijo, ¿Pone interés en todo lo que realiza su hijo?
¿Aprueba lo que hace? ¿Comprende sus
limitaciones?_______________________________________________
__________________________________________________________
5. ¿Cómo se comporta su hijo con ustedes?
__________________________________________________________
6. ¿Qué castigos utiliza en la crianza de sus hijos? ¿Cómo reacciona su
hijo?______________________________________________________
__________________________________________________________
7. ¿Su hijo a quién demuestra mayor apego? ¿Por qué? ¿Qué cosas le ha
enseñado usted a su hijo que no haya requerido de
 ayuda?____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
8. ¿Qué habilidades ve en su hijo que le llama la
atención?__________________________________________________
9. ¿Cómo describiría la relación de Uds. Como padres con su
hijo?______________________________________________________
__________________________________________________________

XIV.- ANTECEDENTES FAMILIARES

1. En la familia, ¿Hay o hubo algún caso de persona con: enfermedades

psiquiátricas-epilepsia-convulsiones-retardo mental-dificultades en el
aprendizaje-problemas del habla-otros?__________________________
2. ¿Cómo es el carácter de usted (padre-
madre)?___________________________________________________
3. ¿Cómo llevan su relación de pareja? (riñen con frecuencia o se llevan
bien)______________________________________________________
4. ¿Su hijo presencia las riñas?___________________________________
5. ¿Cuál es el estado civil de ustedes?____________________________

XV.- DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

Descripción físico de la vivienda en que se desenvuelve y desarrolla el niño,

describir cada uno de estos ambientes.

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