PERJANJIAN KERJA SAMA

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

PT ASURANSI JIWA BCA
DAN
.........................................

No. /PKS/BCAL- /20…

No. ...............................

Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan (untuk selanjutnya disebut “Perjanjian”)
ditandatangani pada tanggal ................ oleh dan antara:

I. PT ASURANSI JIWA BCA, suatu badan hukum yang berbentuk perseroan terbatas, yang didirikan dengan
Akta Notaris sebagaimana dimuat dalam akta tanggal 16 Oktober 2013 No. 90 dibuat dihadapan Doktor
Irawan Soerodjo Notaris di Jakarta yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia sesuai surat keputusan tanggal 7 November 2013 No. AHU-56809.AH.01.01
dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tanggal 13 Desember 2013 berkedudukan di
Jakarta Selatan, beralamat kantor di gedung Chase Plaza, Lantai 22, Jl. Jenderal Sudirman Kav. 21, Jakarta
12920, yang dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh Yannes Chandra dan Antonius Widodo
Mulyono dalam jabatannya sebagai Direktur, oleh dan karenanya sah untuk bertindak atas nama
PT Asuransi Jiwa BCA, selanjutnya disebut, “Pihak Pertama”.

II. [nama badan hukum atau pihak yang bekerjasama], suatu badan hukum yang berbentuk perseroan
terbatas, yang didirikan dengan Akta Notaris sebagaimana dimuat dalam akta tanggal [diisi tanggal] No.
[diisi no akta] dibuat dihadapan [nama notaris] Notaris di [kota] yang telah mendapat pengesahan dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, sesuai surat keputusan tanggal........ No. [diisi
no pengesahaan] dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tanggal........ [diisi tanggal
berita negara] berkedudukan di [diisi wilayah domisili] , beralamat kantor di [diisi alamat lengkap], Kota, [diisi
kode pos], yang dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh [diisi nama dan jabatan Direksi atau
kuasanya], dalam jabatannya sebagai[diisi jabatan atau kuasanya] oleh dan karenanya sah untuk bertindak
atas nama [diisi nama badan hukum] yang dikenal dengan nama [nama rs/klinik/lab] selanjutnya
disebut,“Pihak Kedua”. [Identitas pihak kedua ini dapat disesuaikan untuk berdasarkan bentuk
masing – masing subyek hukum dari Provider]

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama dalam Perjanjian ini akan disebut sebagai ”Para
Pihak” dan masing-masing disebut sebagai ”Pihak”.

Para Pihak tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:

BAHWA :
- Pihak Pertama merupakan perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi Jiwa.
- Pihak Kedua merupakan ……yang bergerak di bidang Pelayanan Kesehatan. [ menyesuaikan jenis usaha
dan bentuk masing – masing subyek hukum dari Provider , isian mengacu pada premis Pihak
Pertama di atas].
- Pihak Pertama bermaksud melakukan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan kepada Peserta Pihak Pertama.
- Pihak Kedua bersedia untuk memberikan Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian
ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang disepakati sebagai berikut.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 1
DEFINISI

Definisi sebagaimana tercantum dalam Pasal ini mempunyai pengertian sebagai berikut kecuali jika konteksnya
menyatakan lain:
1. Peserta adalah individu yang merupakan tertanggung Pihak Pertama yang bukti pertanggungan kepadanya
ditandai dengan menggunakan kartu peserta asuransi yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
2. Pelayanan Kesehatan adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Peserta dalam ruang lingkup kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini.
3. Kartu Peserta Asuransi adalah kartu yang diterbitkan untuk Peserta oleh Pihak Pertama yang hanya
berlaku untuk Peserta yang data kepesertaannya tercantum pada kartu peserta asuransi dan tidak dapat
diwakilkan atau digantikan oleh orang lain, dalam bentuk apapun.
4. Surat Jaminan adalah surat jaminan rawat inap yang diterbitkan oleh Pihak Pertama dan ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang.
5. Surat Penolakan adalah surat penolakan rawat inap yang diterbitkan oleh Pihak Pertama dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta Pihak Pertama yang dapat dilakukan
dengan cara show card atau swipe card, mencakup:
a) Rawat Inap yaitu perawatan tinggal di Rumah Sakit minimal 8 (delapan) jam.
b) Rawat Jalan yaitu perawatan di Poliklinik dan/atau di UGD.
c) Apotek yaitu pembelian obat di apotek milik Pihak Kedua.
d) Pembedahan dan segala jenis tindakan medis lainnya.
e) Laboratorium dan seluruh sarana penunjang diagnostik lainnya.
f) Medical check up.
g) Optik.
h) ....................

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memperoleh Pelayanan Kesehatan sesuai dengan Perjanjian ini atas Pesertanya setiap saat diperlukan.
b. Mencantumkan nama Pihak Kedua dalam sarana pemasaran untuk kepentingan Para Pihak.
c. Mencantumkan logo Pihak Pertama sebagai salah satu mitra Pihak Kedua di wilayah kerja Pihak
Kedua.
d. Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan Para Pihak.
2. Kewajiban Pihak Pertama:
a. Menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan pejabat yang berwenang menandatangani
Surat Jaminan dan Surat Penolakan, serta contoh Kartu Peserta Asuransi yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama.
b. Membayar tagihan dari Pihak Kedua atas biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta
dalam jangka waktu sebagaimana disebutkan dalam Pasal 6 Perjanjian ini setelah memenuhi ketentuan
dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini.
c. Memberitahukan Pihak Kedua apabila terdapat perubahan prosedur Pelayanan Kesehatan paling lambat
14 (empat belas) hari kalender sebelum tanggal efektif berlakunya perubahan prosedur dimaksud.
3. Hak Pihak Kedua:
a. Menolak penggunaan Kartu Peserta Asuransi dan/atau Surat Jaminan pada keadaan-keadaan di bawah
ini:
(1) Tanda tangan orang yang berwenang dari Pihak Pertama pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan
specimen tanda tangan yang diberikan kepada Pihak Kedua atau Surat Jaminan tidak
ditandatangani oleh pihak yang berwenang dari Pihak Pertama.
(2) Kartu Peserta Asuransi yang sudah tidak berlaku lagi.
(3) Pihak Kedua meragukan keabsahan Kartu Peserta Asuransi.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 (4) Pihak Kedua telah diberitahukan oleh Pihak Pertama bahwa Peserta tidak menjadi Peserta Pihak
Pertama lagi.
(5) Pihak Pertama belum melakukan kewajibannya sesuai Pasal 6 ayat 2 Perjanjian ini.
b. Memperoleh pembayaran atas Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta.
4. Kewajiban Pihak Kedua:
a. Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Pihak Pertama sesuai dengan standar baku dari
Pihak Kedua.
b. Memberikan Pelayanan Kesehatan sebaik-baiknya.
c. Melaksanakan pemeriksaan dengan seksama serta menyampaikan semua informasi medis maupun hasil
pemeriksaan kesehatan diri Peserta kepada Pihak Pertama.
d. Melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan seluruh perawatan Peserta untuk
kepentingan penagihan dan administrasi Pihak Pertama (“Dokumen Penagihan”) yaitu:
(1) Fotokopi Bukti Kepesertaan.
(2) Fotokopi Identitas Peserta yang memperoleh Pelayanan Kesehatan.
(3) Fotokopi Surat Jaminan.
(4) Kwitansi asli Pihak Kedua dibubuhi meterai sesuai nominal berdasarkan ketentuan yang berlaku.
(5) Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya.
(6) Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya.
(7) Perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan.
(8) Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya.
(9) Resume medis.
(10) Bukti Pendukung Lainnya (jika diperlukan).
e. Memberikan resume medis Peserta kepada Pihak Pertama jika diperlukan sebelum Dokumen
Penagihan diterima oleh Pihak Pertama.
f. Menjamin agar tidak terjadi malapraktik serta hal-hal lain yang dapat dikategorikan sebagai kelalaian
dalam menjalankan profesinya.

PASAL 4
LARANGAN PENGALIHAN

1. Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan setiap hak
dan/atau kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini kepada pihak lain dengan cara apapun, tanpa
persetujuan tertulis dari Pihak lainnya. Setiap upaya untuk mengalihkan hak dan/atau kewajiban yang
tercantum dalam Perjanjian ini tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya adalah batal demi hukum dan
tidak mengikat Pihak lainnya.
2. Para Pihak menyetujui bahwa jika salah satu Pihak mengalami penggabungan atau peleburan, seluruh
kewajiban yang timbul berdasarkan Perjanjian ini akan mengikat pihak pengganti dari Pihak yang
mengalami penggabungan atau peleburan tersebut sebagai Pihak dalam Perjanjian ini.

PASAL 5
BIAYA DAN PERUBAHAN BIAYA

1. Biaya Pelayanan Kesehatan (“Biaya”) adalah sesuai dengan daftar biaya yang diberikan Pihak Kedua dan
disetujui oleh Pihak Pertama.
2. Biaya ini merupakan Biaya netto, artinya tidak ada Biaya lain yang muncul selain Biaya yang ditentukan
dalam Perjanjian ini.
3. Apabila terjadi perubahan Biaya, Pihak Kedua wajib menyampaikan daftar Biaya baru tersebut kepada
Pihak Pertama.
4. Pihak Pertama akan memberikan persetujuan tertulis atas daftar Biaya baru paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja sejak pemberitahuan tersebut diterima oleh Pihak Pertama. Jika Pihak Pertama tidak menyetujui
daftar Biaya baru maka daftar Biaya yang telah disepakati sebelumnya akan tetap berlaku.
5. Dalam hal terjadi perubahan Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 dan 4 Pasal ini, maka daftar Biaya
yang telah disepakati sebelumnya menjadi tidak berlaku.

PASAL 6
MEKANISME PEMBAYARAN

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua akan mengirimkan tagihan atas Pelayanan Kesehatan yang telah dilakukan terhadap Peserta
Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Peserta selesai menerima Pelayanan
Kesehatan.
2. Pihak Pertama berkewajiban melaksanakan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja setelah Pihak Pertama menerima tagihan dari Pihak Kedua disertai Dokumen
Penagihan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat 4 huruf (d).
3. Pembayaran dilakukan melalui transfer ke rekening Pihak Kedua sebagai berikut:
Nama Bank : ..........................
Kantor Cabang : ..........................
Atas Nama : .........................
No. Rekening : .........................
4. Pihak Kedua wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila terjadi perubahan
nomor rekening sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 Pasal ini selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak
nomor rekening yang baru berlaku efektif. Segala akibat yang timbul karena kelalaian/kesalahan untuk
memberitahukan kepada Pihak Pertama menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sepenuhnya.

PASAL 7
KERAHASIAAN

1. Kewajiban kerahasiaan. Para Pihak menyetujui bahwa seluruh Informasi Rahasia hanya akan digunakan
untuk keperluan Perjanjian ini. Masing-masing Pihak selanjutnya menyetujui bahwa masing-masing Pihak
tidak akan mengungkapkan, tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya, setiap Informasi
Rahasia dengan ketentuan Pihak yang menerima Informasi Rahasia dari Pihak lainnya (selanjutnya disebut
“Pihak Penerima”) dapat mengungkapkan Informasi Rahasia milik Pihak lainnya kepada pegawai,
konsultan, penasihat, atau afiliasi dari Pihak Penerima agar Pihak Penerima dapat melaksanakan tugas-
tugasnya berdasarkan Perjanjian ini dengan ketentuan pengungkapan tersebut tidak akan lebih dari apa
yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas-tugas tersebut.
2. Pengertian “Informasi Rahasia”. Istilah “Informasi Rahasia” berarti Perjanjian ini, Lampirannya berikut
isinya, informasi bisnis, data Peserta, informasi administrasi dan ekonomi (terlepas apakah dokumen dan
informasi tersebut telah ditandai sebagai “Rahasia” ataupun tidak), pengaturan atau perselisihan lainnya
berdasarkan atau sehubungan dengan hal tersebut dan setiap informasi tertulis atau elektronik yang
diberikan berdasarkan atau dalam rangka Perjanjian ini yang ditandai oleh suatu Pihak sebagai “Rahasia”
atau yang sewajarnya dapat dianggap sebagai Rahasia. Dengan tunduk pada persyaratan ketentuan hukum
yang berlaku di Indonesia dan ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini, ketentuan kerahasiaan dari Pasal ini
tidak akan berlaku untuk Informasi Rahasia yang:
a. Telah atau menjadi tersedia secara umum untuk publik selain akibat pengungkapan oleh Pihak
Penerima dengan cara melanggar Perjanjian ini; atau
b. Menjadi tersedia untuk Pihak Penerima dari suatu sumber selain dari Pihak lainnya, dengan ketentuan
Pihak Penerima tidak mempunyai alasan untuk meyakini bahwa sumber tersebut terikat oleh suatu
perjanjian kerahasiaan atau larangan pengungkapan dengan Pihak lainnya atau dengan cara lain
dilarang mengungkapkan Informasi Rahasia tersebut berdasarkan kewajiban hukum, kontraktual atau
fidusia; atau
c. Secara sah telah berada dalam penguasaan Pihak Penerima sebelum menerimanya dari Pihak lainnya;
atau
d. Secara independen dikembangkan oleh Pihak Penerima tanpa menggunakan Informasi Rahasia milik
Pihak lainnya; atau
e. Diwajibkan untuk diungkapkan oleh Pihak Penerima berdasarkan Hukum Indonesia atau hukum lain dari
suatu yurisdiksi yang berlaku atas Pihak tersebut, atau oleh perintah Pengadilan atau berdasarkan
perintah, permintaan atau persyaratan yang mempunyai kekuatan hukum dari lembaga pemerintah atau
instansi berwenang lainnya (termasuk, namun tidak terbatas pada, bursa efek atau pasar modal), dengan
ketentuan bahwa sebelum melakukan pengungkapan tersebut, Pihak Penerima akan memberitahukan
kepada Pihak lainnya mengenai kewajiban mengungkapkan Informasi Rahasia dengan ketentuan bahwa
Pihak Penerima hanya akan mengungkapkan Informasi Rahasia sebagaimana diwajibkan oleh
ketentuan hukum yang berlaku dan tidak lebih; atau
f. Diungkapkan kepada penasihat profesional dari Pihak Penerima, termasuk auditor, yang tunduk pada
kewajiban kerahasiaan atas dasar hukum atau secara kontraktual.
3. Para Pihak sepakat bahwa Pihak yang memberikan Informasi Rahasia tetap memegang hak kepemilikan
atas Informasi Rahasia.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

4. Para Pihak sepakat bahwa ketentuan dalam Pasal ini tetap berlaku dan mengikat Para Pihak dan/atau
karyawan Para Pihak setelah berakhirnya Perjanjian ini.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

1. Apabila terjadi keterlambatan dan/atau tidak dapat dilaksanakannya kewajiban yang tercantum dalam
Perjanjian ini oleh salah satu Pihak, yang disebabkan kejadian di luar kemampuan Pihak yang
bersangkutan untuk mengatasinya (force majeure), maka keterlambatan dan/atau kegagalan tersebut tidak
dapat dianggap sebagai kelalaian/kesalahan dari Pihak yang bersangkutan. Pihak yang bersangkutan akan
dilindungi atau tidak akan mengalami tuntutan dari Pihak lainnya.
2. Untuk kepentingan Perjanjian ini force majeure diartikan sebagai keadaan yang tidak dapat diramalkan
yang berada diluar kemampuan masing-masing Pihak yang mempengaruhi pelaksanaan ketentuan dalam
Perjanjian ini oleh salah satu Pihak, termasuk tetapi tidak terbatas pada gempa bumi, angin puyuh, tanah
longsor, kilat, kebakaran, ledakan, bencana alam, perang, kerusuhan, terorisme, perebutan kekuasaan,
sabotase, embargo, mogok kerja massal, gangguan sistem komunikasi, gangguan aliran listrik dan
perubahan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Dalam hal terjadi force majeure yang mengakibatkan keterlambatan dan/atau kegagalan dalam memenuhi
kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini maka Pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan
secara tertulis adanya force majeure tersebut kepada Pihak lainnya disertai alasan dan/atau bukti yang
dapat diterima oleh Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak
terjadinya force majeure tersebut. Khusus untuk force majeure yang termasuk bencana alam nasional atau
bencana alam yang berkepanjangan dan mempunyai dampak yang luas maka jangka waktu pemberitahuan
dapat dilakukan lebih dari 7 (tujuh) hari kerja.
4. Apabila pemberitahuan adanya force majeure tidak disertai dengan alasan atau tidak dapat dibuktikan maka
Pihak lainnya dalam Perjanjian ini berhak menolak adanya force majeure tersebut.
5. Apabila force majeure berlangsung secara terus menerus melebihi 7 (tujuh) hari kalender dan hal tersebut
mengakibatkan Pihak yang bersangkutan tidak dapat melaksanakan sebagian atau seluruh kewajibannya
maka Pihak lainnya dalam Perjanjian ini secara sepihak dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan
memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran
yang dikehendaki oleh Pihak yang mengakhiri Perjanjian.
6. Force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini tidak menghapus atau menunda kewajiban lain dari
masing-masing Pihak berdasarkan Perjanjian ini, yang tidak terkait langsung dengan force majeure.

PASAL 9
KELALAIAN (WANPRESTASI)

Bilamana terjadi atau timbul salah satu hal atau peristiwa yang ditetapkan di bawah ini akan merupakan suatu
kejadian Kelalaian (Wanprestasi) terhadap Perjanjian ini:
1. Kelalaian (Wanprestasi) dalam Perjanjian.
Salah satu Pihak lalai melaksanakan sesuatu kewajiban atau melanggar sesuatu ketentuan yang termaktub
dalam Perjanjian ini.
2. Pernyataan Tidak Benar.
Bilamana ternyata bahwa suatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam Perjanjian ini tidak benar atau tidak sesuai dengan kenyataannya.
3. Kepailitan.
Bilamana salah satu Pihak dalam Perjanjian ini oleh instansi yang berwenang dinyatakan berada dalam
keadaan pailit atau diberikan penundaan membayar utang (surseance van betaling).
4. Permohonan Kepailitan.
Bilamana salah satu Pihak dalam Perjanjian ini mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang
untuk dinyatakan pailit atau untuk diberikan penundaan membayar utang (surseance van betaling) atau
bilamana orang atau pihak lain mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang agar salah satu
Pihak dalam Perjanjian ini dinyatakan dalam keadaan pailit.
5. Sita.
Apabila salah satu Pihak dalam Perjanjian ini dikenakan suatu sitaan berkekuatan hukum tetap, baik
sebagian maupun keseluruhan harta benda/kekayaannya.
6. Penurunan Kinerja/Reputasi.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 Apabila kinerja salah satu Pihak tidak lagi memenuhi tingkat solvabilitas perusahaan yang telah ditentukan
oleh instansi yang berwenang dan/atau reputasi salah satu Pihak menurun secara signifikan sehingga
dapat mempengaruhi profil risiko Pihak lainnya.

PASAL 10
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin Pihak lainnya dalam Perjanjian ini sebagai
berikut:
a. Bahwa masing-masing Pihak adalah subyek hukum yang tunduk pada hukum negara Republik Indonesia
dan mempunyai hak penuh untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini.
b. Bahwa pelaksanaan Perjanjian ini tidak bertentangan dengan anggaran dasar masing-masing Pihak
serta tidak melanggar ketentuan hukum yang berlaku yang wajib ditaati oleh masing-masing Pihak di
dalam menjalankan perusahaannya.
c. Bahwa masing-masing Pihak telah mengambil semua tindakan yang diperlukan sesuai dengan
ketentuan anggaran dasar masing-masing Pihak diantaranya mengenai kewenangan untuk
melaksanakan Perjanjian ini dan subyek hukum yang menandatangani Perjanjian ini telah diberi
wewenang untuk berbuat demikian untuk dan atas nama masing-masing Pihak.
d. Masing-masing Pihak telah menyesuaikan anggaran dasar masing-masing sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
e. Masing-masing Pihak akan melaksanakan Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan dan hukum yang
berlaku.
2. Pihak Pertama dengan ini menyatakan dan menjamin akan melaksanakan seluruh kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini dan dengan ini Pihak Pertama membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan
dan/atau klaim dan/atau gugatan yang mungkin timbul akibat kelalaian Pihak Pertama dalam melaksanakan
kewajibannya sebagaimana dinyatakan dalam Perjanjian ini.
3. Pihak Kedua dengan ini menyatakan dan menjamin akan melaksanakan seluruh kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini dan dengan ini Pihak Kedua akan membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan
dan/atau klaim dan/atau gugatan yang mungkin timbul akibat kelalaian Pihak Kedua dalam melaksanakan
kewajibannya sebagaimana dinyatakan dalam Perjanjian ini.

PASAL 11
PAJAK

Sepanjang tidak ditentukan lain dalam Perjanjian ini, Para Pihak sepakat bahwa segala pajak yang timbul dari
pelaksanaan Perjanjian ini akan menjadi beban dan wajib dibayar oleh masing-masing Pihak berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing Pihak.

PASAL 12
PEMBERITAHUAN DAN KORESPONDENSI

1. Setiap pemberitahuan, permintaan, dan komunikasi berkaitan dengan Perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan harus dikirim dengan surat tercatat, jasa kurir, dikirim secara langsung dengan mendapat tanda
terima, melalui email atau faksimile, yang ditujukan ke alamat:
PT Asuransi Jiwa BCA
Alamat : Chase Plaza Lantai 22
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 21
Jakarta Selatan 12920
U.p. Yth : Bagian Klaim
Nomor telepon : 0877 684 0000 8
Faksimile : 021-2934 7977
E-mail : claim@bcalife.co.id

[di isi nama Pihak Kedua]

Alamat : diisi alamat lengkap
U.p. Yth : diisi nama PIC
Nomor telepon : diisi no telpon

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 Faksimile : diisi no fax
E-mail : diisi alamat e-mail

2. Pemberitahuan dianggap telah diterima oleh Pihak yang dituju pada saat ditandatanganinya tanda terima
oleh Pihak yang dituju dalam hal dikirim langsung atau menggunakan jasa kurir, dalam 3 (tiga) hari kerja
setelah tanggal pengiriman jika pemberitahuan disampaikan melalui surat tercatat dan 1 (satu) hari kerja
setelah pengiriman jika pemberitahuan disampaikan melalui faksimile dan konfirmasi laporan pengiriman
telah diterima oleh pengirim.
3. Setiap perubahan alamat salah satu Pihak sebagaimana dirinci di atas wajib diberitahukan kepada Pihak
lainnya melalui sarana di atas dalam waktu selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sebelum perubahan
alamat tersebut berlaku efektif. Apabila pemberitahuan perubahan alamat tersebut tidak dilakukan sesuai
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat ini, maka pemberitahuan dianggap sah apabila ditujukan ke
alamat yang tercantum dalam ayat 1 Pasal ini atau alamat terakhir yang tercatat pada Para Pihak.

PASAL 13
JANGKA WAKTU

1. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan berlaku sejak [diisi sesuai kesepakatan] dan akan berlaku
untuk jangka waktu [diisi jumlah tahun] tahun.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan persetujuan tertulis dari Para Pihak.

PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Salah satu Pihak dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberikan pemberitahuan tertulis terlebih
dahulu 30 (tiga puluh) hari kerja sebelumnya kepada Pihak lainnya dalam hal terjadi hal-hal dibawah ini:
a. Salah satu Pihak melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian dan tidak dapat memperbaiki
pelanggaran tersebut dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender setelah diminta oleh Pihak lain
secara tertulis.
b. Jika salah satu Pihak tidak dapat melunasi utangnya atau terdapat permintaan untuk likuidasi, kepailitan,
pembubaran, atau untuk penunjukan seorang kurator atas Pihak tersebut. Namun demikian Para Pihak
sepakat bahwa masing-masing Pihak dapat melaksanakan reorganisasi dan Pihak lain tidak dapat
mengakhiri Perjanjian dikarenakan reorganisasi tersebut.
c. Jika salah satu Pihak tidak dapat memenuhi, mendapatkan, atau menjaga persetujuan, izin maupun
lisensi yang disyaratkan untuk pelaksanaan Perjanjian ini.
d. Jika salah satu Pihak lalai atau secara sengaja melakukan hal yang dapat membahayakan secara
material reputasi dari Pihak yang akan mengakhiri Perjanjian ini.
e. Jika terdapat tindakan atau peraturan perundang – undangan yang mengakibatkan salah satu Pihak
secara ekonomi tidak dapat melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
f. Adanya ketentuan hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku yang menyebabkan
Perjanjian ini bertentangan dengan ketentuan hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku
tersebut.
g. Kinerja masing-masing Pihak tidak lagi memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
h. Menurunnya reputasi salah satu Pihak yang secara signifikan memengaruhi Pihak lainnya.
2. Salah satu Pihak berhak sewaktu-waktu mengakhiri Perjanjian ini tanpa kewajiban memberikan ganti rugi
dalam bentuk apa pun apabila terjadi salah satu kejadian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Perjanjian
ini.
3. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak dengan ketentuan Pihak yang bermaksud mengakhiri
Perjanjian harus memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu tanpa harus menyebutkan alasan kepada
Pihak lainnya dalam jangka waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki
4. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini mengesampingkan Pasal 1266
Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia sejauh mengenai ketentuan diperlukannya putusan
pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 15
AKIBAT PENGAKHIRAN

1. Pada saat pengakhiran Perjanjian ini, semua hak, kewajiban dan tanggung jawab Para Pihak berdasarkan
Perjanjian ini yang timbul sampai dengan dan termasuk tanggal pengakhiran Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh oleh pengakhiran Perjanjian tersebut.
2. Setelah pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak menyetujui untuk segera mengembalikan kepada Pihak
lainnya Informasi Rahasia milik Pihak lainnya yang ada dalam penguasaannya. Para Pihak selanjutnya
menyetujui bahwa setelah pengakhiran Perjanjian Para Pihak tidak akan menggunakan bahan, dokumen,
surat lainnya yang menunjukkan hubungan sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
3. Setelah pengakhiran Perjanjian, baik Pihak itu sendiri ataupun melalui pegawai tidak dapat menyatakan
kepada setiap pihak manapun bahwa Pihak tersebut mempunyai hubungan sebagaimana yang dimaksud
dalam Perjanjian ini.
4. Setelah pengakhiran Perjanjian ini, masing-masing Pihak tidak berhak menggunakan logo, merek dagang
atau hak atas kekayaan intelektual milik Pihak lainnya tanpa persetujuan dari Pihak lainnya tersebut.

PASAL 16
CATATAN DAN AUDIT

1. Para Pihak akan mengadakan catatan-catatan berkenaan dengan transaksi-transaksi berdasarkan atau
sehubungan dengan Perjanjian ini.
2. Selama jangka waktu Perjanjian ini dan selama 12 (dua belas) bulan setelahnya, Pihak Pertama dengan
pemberitahuan tertulis 14 (empat belas) hari kerja sebelumnya kepada Pihak Kedua, dapat melakukan
audit atas catatan dan berkas yang berkaitan dengan Perjanjian ini atas biayanya sendiri, membuat dan
mengambil salinan daripadanya dengan tunduk pada kewajiban kerahasiaan sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 7 Perjanjian ini, undang-undang, peraturan atau petunjuk tentang kerahasiaan asuransi lainnya.
Ketentuan ayat ini berlaku juga untuk Pihak Kedua.
3. Pihak Kedua akan bekerja sama sewajarnya dengan Pihak Pertama dalam memberikan informasi
sebagaimana yang diminta dengan sewajarnya oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua dapat menghadirkan
para pegawai dalam audit tersebut di atas dan pada waktu pembuatan atau pengambilan salinan informasi
yang diminta oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua akan memberikan daftar informasi yang dibutuhkan oleh
Pihak Pertama.

PASAL 17
PILIHAN HUKUM DAN DOMISILI HUKUM

1. Semua dan tiap-tiap perbedaan pendapat, dan penafsiran atau perselisihan yang mungkin timbul antara
Para Pihak di dalam pelaksanaan kerja sama berdasarkan Perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila Penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak juga dapat menyelesaikan
perselisihan dan/atau perbedaan pendapat, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui
Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 18
LAMPIRAN DAN PERUBAHAN

1. Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Perjanjian berikut Lampirannya dapat diubah, dimodifikasi atau diperbaiki dari waktu ke waktu dengan
kesepakatan tertulis dari Para Pihak yang dituangkan dalam perubahan Perjanjian (addendum) yang
ditandatangani oleh Para Pihak.
3. Setiap perubahan, modifikasi, dan perbaikan Perjanjian ini maupun Lampirannya merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 19
LAIN-LAIN

Jika ada sebagian dari ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku atau tidak dapat dilaksanakan karena sebab apapun, maka hal ini tidak
mempengaruhi keabsahan dan pelaksanaan dari ketentuan-ketentuan yang lainnya dalam Perjanjian ini, dan
Para Pihak sepakat untuk mencari ketentuan-ketentuan penggantinya.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal sebagaimana disebutkan pada bagian awal
Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua), masing-masing bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT Asuransi Jiwa BCA .......................................

Yannes Chandra Antonius Widodo Mulyono ....................

Direktur Direktur ....................

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Lampiran:

Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

1. Pihak Kedua akan memberikan Pelayanan Kesehatan terhadap Peserta apabila Pihak Kedua telah
menerima:
a. Kartu Peserta Asuransi – dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan rawat jalan dan/atau Pelayanan
Kesehatan rawat inap.
b. Surat Jaminan – dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan rawat inap.
c. Surat pernyataan Peserta (jika diperlukan) - dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan rawat inap.

2. Pihak Kedua akan mencocokkan Kartu Peserta Asuransi dengan identitas dari Peserta. Apabila Peserta
tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi, maka seluruh Biaya Pelayanan Kesehatan rawat jalan
dan/atau Pelayanan Kesehatan rawat inap menjadi tanggung jawab Peserta.

3. Dalam hal Pelayanan Kesehatan rawat inap, maka:

a. Sebelum melakukan Pelayanan Kesehatan rawat inap terhadap Peserta, Pihak Kedua akan
menghubungi Pihak Pertama
 Pihak Pertama akan mengeluarkan Surat Jaminan jika ditemukan indikasi medis rawat inap; atau
 Pihak Pertama akan mengeluarkan Surat Penolakan jika tidak ditemukan indikasi medis rawat inap,
maka seluruh Biaya Pelayanan Kesehatan rawat inap menjadi tanggung jawab Peserta.
b. Pihak Kedua akan memberikan Pelayanan Kesehatan rawat inap sesuai dengan kelas kamar dan biaya
kamar yang tercantum dalam Surat Jaminan.

4. Apabila kamar yang sesuai dengan manfaat yang dimiliki oleh Peserta tidak tersedia maka:
a. Pihak Kedua akan menganjurkan agar Peserta mengambil kelas kamar yang lebih rendah dari haknya.
b. Apabila Peserta memilih kelas kamar yang melebihi haknya, maka Pihak Kedua harus menagih selisih
biaya kamar kepada Peserta pada saat keluar dari perawatan, kecuali ada pernyataan lain dalam Surat
Jaminan.

5. Dalam Keadaan gawat darurat berlaku ketentuan:

a. Jika Peserta tidak membawa Kartu Peserta Asuransi, Peserta tetap berhak mendapatkan Pelayanan
Kesehatan rawat inap dari Pihak kedua dengan Surat Jaminan. Kartu Peserta Asuransi wajib diserahkan
kepada Pihak Kedua paling lambat 2x24 jam sejak Pelayanan Kesehatan dimulai.
b. Jika selama periode rawat inap ditemukan indikasi medis rawat inap yang termasuk dalam pengecualian
maka Pihak Pertama akan mengeluarkan Surat Penolakan.

Catatan:
 Pihak Kedua wajib melaksanakan prosedur Pelayanan Kesehatan rawat jalan dan Pelayanan
Kesehatan rawat inap sebagaimana tersebut diatas.
 Apabila timbul selisih perhitungan Biaya akibat tidak dilaksanakannya prosedur diatas, maka selisih
perhitungan Biaya tersebut akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

10

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA