 Kekuatan Otot.

Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot

pada sisi sakit di dapatkan tingkat 0.
 Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplegia.

Pengkajian refleks. Pemeriksaan refleks terdiri atas pemeriksaan refleks

profunda dan pemeriksaan refleks patologis.

Pemeriksaan Refleks Profunda. Pengetukan pada tendon, ligamentum

atau periosteum derajat refleks pada respons normal.

Pemeriksaan Refleks Patologis. Pada fase akut refleks fisiologis sisi

yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan refleks patologis.

 Gerakan Involunter. Tidak ditemukan adanya tremor,tic, dan distonia.

Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama
pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi.
Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.

Pengkajian Sistem Sensorik. Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi

terdapat ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Disfungsi
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual.

Gangguan hubungan visual –spasial (mendapatkkan hubugan dua atau

lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia
kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

Kehilangan sensorik karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan

ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan proprisepsi (kemampuan
untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam
menginterprestasikan stimuli, visual, taktil, dan auditorius.
B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotensia urine sementara karena

konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang
atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan
teknik steril. Inkontinensi urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.

B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.

B6 ( Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilagan kontrol volunter

terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motoratas pada sisi yang berlawanan
dari otak. Disfungsi motorik paling umumnya adalah hemiplegia ( paralisis
pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis
atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika
klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucak dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda – tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik.
 Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.

Pemeriksaan Diagnosik

Angiografi serebra

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
pendarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.

Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau pendarahan pada
intrakarnial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
pendarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari – hari pertama.

CT scan

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar kepermukaan otak.

MRI

MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik

untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya pendarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis).

EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

Pemeriksaan Laboratorium

 Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang pasif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna kiluor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari – hari
pertama.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah: pada stoke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum
dan kemudian berangsur – angsur turun kembali.
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

Pengkajian Penatalaksanaan Medis

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda –tanda vital dengan

melakukan kegiatan sebagai berikut:

 Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu melakukan

pengisapan lendir dengan sering dan oksigenasi, jika perlu
melakukan trakeostomi, membantu pernapasan.
 Megendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
  Merawat kandung kemih, sedapat miungkin jangan memakai
kateter.
 Menempatkan klien dalam posis yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin klien harus diubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan – latihan gerakan pasif.

PENATALAKSANAAN JENIS DAN MAKNA KLINIS

Pengobatan Konservatif  Vasodilator meningkatkan
aliran darah serebral (ADS)
secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia
belum dapat dibuktikan.
 Dapat diberikan istamin,
aminophilin, asetazolamid,
papaverin intra arterial.
 Medikasi antitrombosit dapat
diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan
trombus dan embolisasi.
Antiagregrasi trombosis seperti
aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan
agregrasi trombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
 Antikoagulan dapat diresepkan
untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau
embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuar.
Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki
aliran darah serebral.
  Endosterektomi karotis
membentuk kembali arteri
karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
 Revaskularisasi terutama
merupakan tindakan
pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh klien TIA.
 Evaluasi bekuan darah
dilakukan pada stroke akut.
 Ugasi arteri karotis komunis di
leher khususnya pada
aneurisma.

Diagnosis Keperawatan

1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya

volume intrakarnial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral.
2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklus otak, vasosvasme, dan edema otak.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akulasi
sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder,
dan perubahan tingkat kesadaran.
4. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
5. Risiko tinggi terhadap terjadinya cedera yang berhubungan dengan
penurunan luas lapang pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).
6. Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring
lama.
7. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol
 otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan,
mandi, mengatur suhu air, melipat dan memakai pakaian.
8. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot
fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.
9. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
kelemahan otot menguyah dan menelan.
10. Takut yang berhubungan dengan parahnya kondisi.
11. Gangguan konsep diri citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan
presepsi.
12. Ketidakpatuhan terhadap regimen terapeutik yang berhubungan dengan
kurangnya informasi, perubahan status kognitif.
13. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan.
14. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan
imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.
15. Gangguan eliminasi urine (inkotinensia urine) yang berhubungan dengan
lesi pada UMN.
16. Risiko penurunan pelaksanaan ibadah spritual yang berhubungan dengan
kelemahan neorumuskular pada ekstrimitas .
17. Perubahan proses kelurga yang berhubungan dengan perubahan status
sosial ,ekonomi, dan harapan hidup.
18. Kecemasan klien dan keluarga yang berhubungan dengan prognosis
penyakit yang tidak menentu.

Perencanaan

Sasaran klien dapat meliputi tidak terjadinya peningkatan TIK, tidak terjdi
peningkatan intraselebral,jalan nafas bersih,terhadap kemandirian aktivitas
dan mobilisasi, serta pencapaian kemampuan dalam berkomunikasi secara
verbal.
RISIKO PENINGKATAN TIK YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PENINGKATAN VOLUME INTRAKRANIAL, PENEKANAN JARINGAN
OTOK, DAN EDEMA SEREBRAL
Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadinya peningkatan TIK,pada klien.
Kriteria: klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual – mual dan
muntah, GCS: 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema.ttv dalam batas normal
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji faktor penyebab dari situasi atau Deteksi dini untuk memproitaskan
keadaan individu/ penyebab intervensi, mengkaji status neurologi/
koma/penurunan perfusi jaringan dan tanda–tanda kegagalan untuk
kemungkinan penyebab peningkatan menentukan perawatan kegawatan atau
TIK tindakan pembedahan.
Monitor tanda – tanda vital tiap 4 jam Suatu kedaan normal bila sirkulasi
serebral terpelihara dengan baik atau
fluktuasi ditandai dengan tekanan darah
sistemik, penurunan dari outorgulator
kebanyakan merupakan tanda
perununan difusi lokal vaskularisasi
darah serebral .dengan peningkatan
tekanan darah (diatolik ) maka
dibarengi dengan peningkatan tekanan
darah intrakarnial. Adanya epningkatan
tensi,bradikardi ,disritnia, dispnea
merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK .
Evaluasi pupil Reaksi pupil dan pergerakan kembali
dari bola mata merupakan tanda dari
gangguan Nervus/saraf jika batang otak
terkoyak .Keseimbangan saraf antara
simpatis dan parasimpatis merupakan
 respons reflek nervus kranial.
Monitor temperatur dan pengaturan Panas merupakan refleks dari
suhu lingkungan. hipotalamus. Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan O2 akan menunjang
peningkatan TIK.
Pertahankan kepala/leher pada posisi Perubahan kepala pada satu sisi dapat
yang netral, usahakan dengan sedikit menimbulkan penekanan pada vena
bantal. Hindari penggunaan bantal yang jugularis dan menghambat aliran darah
tinggi pada kepala. otak (menghambat drainase pada vena
serebral), untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
Berikan periode istirahat antara Tindakan yang terus – menerus dapat
tindakan perawatan dan batasi lamanya meningkatkan TIK oleh efek
prosedur. rangsangan kumulatif
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan Memberikan suasana yang tenang dapat
rasa nyaman seperti masase punggung, mengurangi respons psikologis dan
lingkungan yang tenang, sentuhan yang memberikan istirahat untuk
ramah dan suasana/pembicaraan yang mempertahankan TIK yang rendah.
tidak gaduh
Cegah/hindari terjadinya valsava Mengurangi tekanan intratorakal dan
manuver. intraabdomen sehingga menghindari
peningkatan TIK.
Bantu pasien jika batuk, muntah Aktivitas ini dapat meningkatkan
intrathorak/ tekanan darah torak dan
tekanan dalam abdomen di mana
aktivitas ini dapat meningkatkan
tekanan TIK.
Kaji peningkatan istirahat dan tingkah Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
laku pada pagi hari. indikasi peningkatan TIK atau
memberikan reflek nyeri di mana
pasien tidak mampu mengungkapkan
keluhan secara verbal, nyeri yang tidak
 menurun dapat meningkatkan TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran Dapat meningkatkan respons automatik
bladder, pertahankan drainage urine yang potensial menaikkan TIK
secara paten jika digunakan dan juga
monitor terdapatnya konstipasi
Berikan penjelasan pada klien (jika Meningkatkan kerja sama dalam
sadar) dan keluarga tentang sebab – meningkatkan perawatan klien dan
akibat TIK meningkat mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadara dengan Perubahan kesadaran menunjukkan
GCS. peningkatan TIK dan berguna
menentukan lokasi dan perkembangan
penyakit
Kolaborasi:
 pemberian O2 sesuai indikasi; Mengurangi hipoksemia, dimana dapat
meningkatkan vasodilatasis serebral
dan volume darah serta menaikkan TIK
 berikan cairan intravena sesuai Pemberian cairan mungkin diinginkan
dengan yang diindikasikan; untuk menguransi edema serebral,
peningkatan minimum pada pembuluh
darah, tekanan darah, dan TIK.
 berikan obat diuretik, osmotik, Diuretik mungkin digunakan pada pase
contohnya manitol, furosid; akut untuk pengalirkan air dari brain
cells, mengurangi edema serebral, dan
TIK.

 berikan steroid, contohnya Untuk menurunkan inflamasi (radang)

deksamethason, metil dan mengurangi edema jaringan.
prednisolone;
 berikan analgesik narkotik, Mungkin diindikasikan untuk

contohnya kodein. mengurangi nyeri dan obat ini berefek

negatif pada TIK tetapi dapat
digunakan dengan tujuan untuk
mencegah dan menurunkan sensasi
 nyeri.
 berikan sedatif, contohnya Mungkin digunakan untuk mengontrol
diazepam, benadril; kurangnya istirahat dan agitasi.
 berikan antipiretik, contohnya Mengurangi/mengontrol hari dan pada
aseptaminophen; metabolisme serebral/oksigen yang
diinginkan.
 antihipertensi; Digunakan pada hiperteni kronis,
karena manajeman secara berlebihan
akan meningkatkan perluasan
kerusakan jaringan.
 periperal vasidilator seperti Digunakan untuk meningkatkan
cyclandilate, papverin, sirkulasi kolateral atau menurunkan
isoxsuprine; vasopasme.
 berikan antibiotika seperti Digunakan pada kasus hemoragi, untuk
aminocaproic acid (amicar); mencegah lisis bekuan darah dan
perdarahan kembali.
 monitor hasil laboratorium Membantu memberikan informasi
sesuai dengan indikasi seperti tentang efektivitas pemberian obat.
protrombin, LED.
PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN OTAK YANG BERHUBUNGAN
DENGAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL, OKLUSI OTAK,
VASOSPASME, DAN EDEMA OTAK
Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara
optimal.
Kriteria: klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang.
GCS 4, 5, 6, pupil isokor, refleks cahaya, (+), tanda – tanda vital normal (nadi: 60
– 100 kali per menit, suhu: 36 – 36,7 derajat, pernapasan 16 – 20 kali per menit ).
INTERVENSI RASIONALISASI
Berikan penjelasan pada keluarga klien Keluarga lebih berpartisipasi dalam
tentang sebab peningkatan TIK dan proses penyembuhan
akibatnya
Baringkan klien (bed rest) total dengan Perubahan pada tekanan intrakarnial
posisi tidur terlentang tanpa bantal akan dapat menyebabkan resiko untuk
terjadinya herniasi otak.
Monitor tanda –tanda status neurologis Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
dengan GCS. lanjut.
Monitor tanda –tanda vital seperti Pada keadaan normal autoregulasi
TD,nadi, suhu, respirasi da hati – hati mempertahankan keadaan tekanan
pada hipertensi sistolik. darah sistemik berubah secara fluktuasi.
Kegagalan autoreguler akan
menyebabkan kerusakan vaskuler
serebral yang dapat dimanifestasikan
dengan peningkatan sistolik dan diikuti
oleh penurunan tekanan diastolik.
Sedangkan peningkatan suhu dapat
menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor input dan ouput Hipertermi dapat menyebabkan
peningkatan IWL dan meningkatkan
resiko dehidrasi terutama pada pasien
yang tidak sadar, nausea yang
menurunkan intake per oral.
Bantu pasien untuk mengatasi muntah, Aktivitas ini dapat meningkatkan
batuk. Dan anjurkan pasien untuk tekanan intrakarnial dan intraabdomen.
mengeluarkan napas apabila bergerak Mengeluarkan napas sewaktu bergerak
atau berbalik di tempat tidur. atau mengubah posisi dapat melindungi
diri dari efek valsava.
Anjurkan klien untuk menghindari Batuk dan mengejan dapat
batuk dan mengejan berlebihan. meningkatkan tekanan intrakarnial dan
potensial terjadi perdarahan berulang.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan Rangsangan aktivitas yang meningkat
batasi pengunjung. dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik/ perdarahan lainnya.
Kolaborasi: berikan cairan infus dengan Meminimalkan fluktasi pada beban
perhatian ketat; vaskuler dan tekanan intrakarnial,
retriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema serebral.
Monitor AGD bila diperlukan Adanya kemungkinan asidosis disertai
pemberian oksigen; dengan pelepasan oksigen pada tingkat
sel dapat menyebabkan terjadinya
ishkemik serebral.
Berikan terapi sesuai instruksi dokter, Terapi yang diberikan dengan tujuan;
seperti: steroid, aminofel, antibiotik menurunkan permeabilitas kapiler,
menurunkan edema serebri,
menurunkan metabolik sel/konsumsi
dan kejang.
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF YANG BERHUBUNGAN
DENGAN JALAN NAPAS BUATAN PADA TRAKEA, PENINGKATAN
SEKRESI SEKRET, DAN KETIDAKMAMPUAN BATUK/BATUK
EFEKTIF SEKUNDER AKIBAT NYERI DAN KELETIHAN
Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan jalas napas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
Kriteria hasil: bunyi napas terdengar bersih. Ronki tidak terdengar. Trackea tube
bebas sumbatan. Menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan
sekret di saluran pernapasan. Frekuensi napas: 16 – 20 kali/menit.
INTERVENSI RASIONAL
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan
oleh akumulasi sekret, sisa cairan
muskus, perdarahan, brokospasme,
dan/atau posisi dari trakeostomi/selang
endotrakeal yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan Pergerakan dada yang simetris dengan
auskultasi suara napas pada kedua paru suara napas yang keluar dari paru –paru
(bilateral) menandakan jalan napas tidak
terganggu. Saluran napas bagian bawah
tersumbat dapat terjadi pada
pnemonia/atelektasis akan
menimbulkan perubahan suara napas
seperti ronki atau mengi.
Lakukan pengisapan lendir jika Pengisapan lendir tidak selama
diperlukan, batasi durasi pengisapan dilakukan terus – menerus, dan
dengan 15 detik atau lebih. Gunakan durasinya pun dapat dikurangi untuk
kateter pengisap yang sesuai, cairan mencegah bahaya hipoksia.
fisiologis steril. Diameter kateter pengisap tidak boleh
Berikan oksigen 100% sebelum lebih dari 50% diameter jalan napas
dilakukan pengisapan dengan ambubag untuk mencegah hipoksia.
(hiperventilasi). Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat
 mencegah terjadinya atelektasis dan
mengurangi terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai teknik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan
selama pengisapan, seperti; waktu sekret dari saluran napas.
bernapas panjang, batuk kuat, bersin
jika ada indikasi
Atur/ubah posisi secara teatur (tiap 2 Mengatur mengeluarkan sekret dan
jam). ventilasi segmen paru – paru,
mengurangi risiko atelektasis.
Berikan minum hangat jika Membantu pengenceran sekret,
memungkinkan mempermudah pengeluaran sekret.
Jelaskan klien tentang kegunaan batuk Pengetahuan yang diharapkan dapat
yang efektif dan mengapa terdapat membantu mengembangkan kepatuhan
penumpukan sekret disaluran klien terhadap rencana terapeutik.
pernapasan.
Ajarkan klien tentang metode yang Batuk yang tidak terkontrol adalah
tepat pengontrolan batuk melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih
setegak mungkin luas
Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan
frekuensi napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
Tahan napas selama 3 – 5 detik Meningkatkan volume udara dalam
kemudian secara perlahan – lahan, paru mempermudah pengeluaran
keluarkan sebanyak mungkin melalui sekresi sekret
mulut.
Lakukan napas kedua, tahan, dan Pengkajian ini membantu mengevaluasi
batukkan dari dada dengan melakukan keefektifan upaya batuk klien.
2 batuk pendek dan kuat
Auskultasi paru sebelum dan sesudah Sekresi kental sulit diencerkan dan
klien batuk dapat menyebabkan sumbatan mukus,
 yang mengarah pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk Untuk menghindari pengetalan dari
menurunkan viskositas sekresi: sekret atau mosa pada saluran napas
mempertahankan dehidrasi yang bagian atas
adekuat; meningkatkan masukan cairan
1.000 sampai 1.500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
Dorong atau berikan perawatan mulut Higiene mulut yang baik meningkatkan
yang baik setelah batuk. rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.
Lakukan fisioterapi dada sesuai Mengatur ventilasi segmen paru – paru
indikasi, seperti postural, drainage, dan mengeluarkan sekret
perkusi/ penepukan
Kolaborasi pemberian obat – obatan Mengatur ventilasi dan melepaskan
bronkodilator sesuai dengan indikasi, sekret karena relaksasi
seperti aminophilin, meta-proterenol otot/bronchospasme.
sulfat (alupent), adeotharine
hydrochloride (bronkosol).

DEFISIT PERAWATAN DIRI YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KELEMAHAN NEUROMUSKULAR, MENURUNNYA KEKUATAN DAN
KESADARAN, KEHILANGAN KONTROL OTOT/KOORDINASI
Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan
diri.
Kriteria: klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan
merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
tingkat kemampuan, mengidentifikasi personal/masyakat yang dapat membantu.
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan Membantu dalam mengantisipasi dan
dalam skala 0 – 4 untuk melakukan merencanakan pertemuan kebutuhan
ADL individual
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan Klien dalam keadaan cemas dan
klien dan bantu bila perlu tergantung hal ini dilakukan untuk
mencegah frustasi dan harga diri klien
Menyadarkan tingkah laku/sugesti Klien memerlukan empati, tetapi perlu
tindakan pada perlindungan kelemahan. mengetahui perawatan yang konsisten
Pertahankan dukungan pola pikir dalam menangani klien. Sekaligus
izinkan klien melakukan tugas, beri meningkatkan harga diri, memandirikan
uman balik, positif untuk usahanya. klien, dan menganjurkan klien untuk
terus mencoba.
Rencanakan tindakan untuk defisit Klien akan mampu melihat dan
penglihatan seperti tempatkan makanan memakan makanan, akan mampu
dan peralatan dalam suatu tempat, melihat keluar masuknya orang ke
dekatkan tempat tidur ke dinding. ruangan.
Tempatkan perabotan ke dinding, Menjaga keamanan klien bergerak di
jauhkan dari jalan. sekitar tempat tidur dan menurunkan
risiko tertimpa perabotan.
Beri kesempatan untuk menolong diri Mengurangi ketergantungan
seperti menggunakan kobinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan panjang,
ekstensi untuk berpijak pada lantai atau
ke toilet, kursi untuk mandi.
Kaji kemampuan komunikasi untuk Ketidakmampuan berkomunikasi
BAK. Kemampuan menggunakan dengan perawat dapat menimbulkan
urinal, pispot. Antarkan ke kamar masalah pengosongan kandung kemih
mandi bila kondisi memungkinkan. oleh karena masalah neurogenik.
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan Meningkatkan latihan dan membantu
minum da meningkatkan aktivitas. mencegah konstipasi
Kolaborasi: pemberian supositoria dan Pertolongan utama terhadap fungsi usus
pelumas feses/pencahan; atau defekasi
Konsul ke dokter terapi okupasi Untuk mengembangkan terapi dan
melengkapi kebutuhan khusus.
GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL ATAU TULIS YANG
BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN SIRKULASI SEREBRAL,
GANGGUAN NEUROMUSKULAR, KEHILANGAN KONTROL TONUS
OTOT FASIAL ATAU ORAL DAN KELEMAHAN SECARA UMUM
Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap
masalah komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya, mampu
menggunakan bahasa isyarat.
Kriteria: terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat dipenuhi,
klien mampu merespons setiap komunikasi secara verbal maupun isyarat.
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji tipe disfungsi, misalnya klien tidak Membantu menentukan kerusakan area
engerti tentang kata – kata atau masalah pada otak dan menentukan kesulitan
berbicara atau tidak mengerti bahasa klien dengan sebagian atau seluruh
sendiri. proses komunikasi, klien mungkin
mempunyai masalah dalam
mengartikan kata –kata (afasia,
wernicke, area dan kerusakan pada area
Broca).
Bedakan afasia dengan disartria. Dapat menentukan pilihan intervensi
sesuai dengan tipe gangguan.
Lakukan metode percakapan yang baik Klien dapat kehilangan kemampuan
dan lengkap, berikan kesempatan klien untuk memonitor ucapannya,
untuk mengklarifikas. komunikasinya secara tidak sadar,
dengan melengkapi dapat
merealisasikan pengertian klien dan
dapat mengklarafikasi percakapan.
Katakan untuk mengikuti perintah Untuk menguji afasia reseptif
secara sederhana seperti tutup matamu
dan lihat ke pintu.
Perintahkan klien untuk menyebutkan Menguji afasia ekspresif, misalnya
nama suatu benda yang diperlihatkan klien dapat mengenal benda tersebut
tetapi tidak mampu menyebutkan
 namanya.
Perdengarkan bunyi yang sederhana Mengidetifikasi disatria komponen
seperti; ‘sh....cat’ berbicara (lidah, gerakan bibir, kontrol
pernapasan dapat memengaruhi
artkulasi dan mungkin tidak terjadinya
afasia ekspresif).
Suruh klien untuk menulis nama atau Menguji ketidakmampuan menulis
kalimat pendek, bila tidak mampu (agrafia) dan defisit membaca (aleksia)
untuk menulis suruh klien untuk yang juga merupakan bagian dari afasia
membaca kalimat pendek resektif dan ekspresif.
Beri peringatan bahwa klien diruangan Untuk kenyamanan berhubungan
ini mengalami gangguan berbicara, denganketidakmampuan
sediakan bel khusus bila perlu. berkomunikasi.
Pilih metode komunikasi alternatif Memberikan komunikasi dasar sesuai
misalnya menulis pada papan tulis, dengan situasi individu.
menggambar, dan medemonstrasikan
secara visual gerakan tangan
Antisipasi dan bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi karena
ketergantungan atau ketidakmampuan
berkomunikasi.
Ucapkan langsung pada klien berbicara Mengurangi kebingungan atau
pelan dan tenang, gunakan pertanyaan kecemasan terhadap banyaknya
dengan jawaban “ ya “ atau “tidak” dan informasi. memajukan stimulasi
perhatikan respons klien. komunikasi ingatan dan kata – kata.
Berbicara dengan nada normal dan Klien tidak dipaksa untuk mendengar,
hindari ucapan yang terlalu cepat. tidak menyebabkan klien marah, dan
berikan waktu klien untuk berespon. tidak menyebabkan rasa prustasi
Ancurkan pengunjung untuk Menurunkan isolasi sosial dan
berkomunikasi dengan klien misalnya mengefektifkan komunikasi
membaca surat, membicarakan
keluarga.
Bicarakan topik –topik tentang Meningkatkan pengertian percakapan
keluarga,pekerjaan dan hobby. dan kesempatan untuk mempraktikkan
keterampilan praktis dalam
berkomunikasi.
Perhatikan percakapan klien dan Memungkinkan klien dihargai karena
hindari berbicara secara sepihak. kemampuan intelektualnya masih baik
Kolaborasi: Mengkaji kemampuan verbal individual
Konsul ke ahli terapi bicara. dan sensori, motori, dan fungsi
kongnitif untuk mengidentifikasi defisit
dan keutuhan terapi.

RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT YANG BERHUBUNGAN

DENGAN TIRAH BARING LAMA
Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria: klien mampu berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui
penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda – tanda kemerahan atau luka.
INTERVENSI RASIONALISASI
Anjurkan untuk melakukan latihan Meningkatkan aliran darah ke semua
ROM ( range of motion ) dan daerah
mobilisasi jika mungkin.
Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
Gunakan bantal air atau pengganjal Menghindari tekanan yang berlebih
yang lunak dibawah daerah – daerah pada daerah yang menonjol
yang menonjol.
Lakukan masese pada daerah yang Menghindari kerusakan kapiler
menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi.
Observasi terhadap eritema dan Hangat dan pelunakan adalah tanda
kepucatan dan palpasi area sekitar kerusakan jaringan
terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi.
Jaga kebersihan kulit dan seminimal Mempertahankan keutuhan kulit.
mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit