Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” din Timișoara

Institutul de Boli Cardiovasculare Timișoara, Clinica de Prevenție și Recuperare Cardiovasculară

Consimțământ informat
Titlul studiului: Efectele cardiovasculare ale consumului de alcool la tineri

Descrierea studiului
În cultura occidentală, aportul moderat de alcool este perceput ca fiind cardio-protector. În orice caz, consumul
excesiv are efecte dăunătoare asupra aparatului cardiovascular. Mecanismele fiziopatologice responsabile
pentru relația între alcool și bolile cardiovasculare pot include toxicitate directă și contribuția alcoolului la
obezitate, respirație dezordonată, hipertensiune arterială sau fibrilație atrială. Scopul acestui studiu este
determinarea modificărilor patologice clinice și subclinice asupra aparatului cardiovascular asociate cu durata
consumului, cantitatea și tipul de alcool.

În vederea realizării acestora vom proceda la efectuarea următoarelor investigații:

 Înregistrarea datelor demografice: date personale, stil de viață, consum alcool.
 Măsurători antropometrice: tensiune arterială, înălțime, greutate, circumferința abdominală și fesieră.
 Efectuarea de investigații: ultrasonografie (abdominală, cardiacă), electrocardiografie, holter ECG, viteza
de propagare a undei de puls.
 Efectuarea de chestionare: AUDIT (10 itemi), HADS (14 itemi).

Consimțământul dumneavoastră de participare înseamnă că sunteți de acord cu următoarele:

Am fost informat că procesul de asistență medicală este dublat de procesul educațional și consimt că,
în limitele impuse de decență și bunul simț, să particip la procesul educațional, inclusiv în ceea ce privește
vizite și mici manevre efectuate de personalul aflat în pregătire, atâta timp cât aceasta nu afectează calitatea
îngrijirilor medicale.
Am fost informat că pot refuza acest lucru de principiu sau în momentele pe care le aleg eu, fără a fi
obligat să dau alte explicații și fără a fi afectate drepturile mele de pacient. Retragerea din acest studiu va
determina și încetarea colectării datelor medicale despre dumneavoastră. Informațiile colectate până la data
retragerii vor fi folosite în continuare.
Am luat la cunoștință de prevederile stipulate în Regulamentul (UE)2016/679 care înlocuiește Legea
nr.677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera
circulație a acestor date, modificată și completată de Legea nr.506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter
personal și protecția vieții private în sectorul comunicațiilor electronice, de către Institutul de Boli
Cardiovasculare, Clinica de Prevenție și Recuperare Cardiovasculară din Timișoara și autorul studiului.

Participarea dumneavoastră la acest studiu nu afectează calitatea îngrijirilor medicale, nu implică nici
un risc pentru integritatea dumneavoastră fizică sau mentală, nu presupune nici un cost financiar și este în
totalitate voluntară. Menționăm că toate datele sunt colectate sub protecția anonimatului.

În consecință și în condițiile precizate, îmi dau liber și în cunoștință de cauză, consimțământul pentru
participarea în acest studiu.

Certific că am citit, am înțeles și accept fără echivoc cele de mai sus și ca urmare le semnez!

Numele și prenumele........................................................................................................................................

Semnătura............................. Data......................