Sunteți pe pagina 1din 6

Unitatea Sanitara:

Data: Anexa 1
PROGRAM DE AUDIT INTERN AL CALITATII PE ANUL ......
1. Obiective:
2. Critrii de audit:
3. Metode de auditare:
3. Resurse:
4. Domeniu si planificare:

Perioada programare/ realizare audit


Nr. Compartiment/ sectie auditat/a I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
crt P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R P R
Intocmirea foii de observatie
Obtinerea consimtamantului informat
Prezentarea pacientului in sala de operatie

APROBAT, INTOCMIT,
Manager US
Unitatea Sanitara:

PLAN DE AUDIT INTERN AL SMC Anexa 2

Nr. /

1. Compartimentul/ sectia auditat/a:

2. Perioada de desfasurare: 3. Componenta Echipei de audit :


3.1 Conducator Echipa audit:
2.1 Data :
3.2 Auditor 1:
2.2 Interval orar :
3.3 Auditor 2:
3.3 Expert:
4. Obiectivele auditului:

5. Criteriile auditului:

6. Metodele de auditare:

7. Reprezentant compartiment auditat:

8. Elaborat: 9. Difuzat:
8.1 Nume: 9.1 Data:
8.2 Semnatura: 9.2 Exemplare:
8.3 Data: - ex.1-
- ex.2 -
Anexa 3
RAPORT DE AUDIT INTERN AL SMC

Nr. /

1. Compartiment/ sectie auditat/a:

3. Componenta echipei de audit :


2. Perioada de desfasurare: 3.1 Conducator Echipa audit:
2.1 Data : 3.2 Auditor 1:
2.2 Interval orar : 3.3 Auditor 2:
3.3 Expert:
4. Obiectivele auditului:

5. Criteriile auditului:

6. Metodele de auditare:

7. Persoane contactate in timpul auditului:

8. Constatarile si concluziile auditului:

9. Observatii si recomandari de imbunatatire:

10. Numar de actiuni corective initiate: 11. Numar de actiuni preventive initiate:
12. Conducator EA: 13. Se difuzeaza:
12.1 Nume, prenume: 13.1 Exemplar: 13.2 Nume/ functie
12.2 Semnatura: - ex.1 -
12.3 Data: - ex.2 -
RAPORT DE NECONFORMITATE Anexa 4
Nr. Data:

Identificare neconformitate
Serviciu/situatie neconform/a
si elemente de identificare
Zona in care a fost detectata
neconformitatea
Modalitate identificare

Pacient/ parte interesata

Cerinta la care se raporteaza


neconformitatea
Descrierea neconformitatii/ cauze aparitie

Iniţiatorul RN
Data Nume Functie Semnatura

Decizia de tratare a neconformitatii


Modalitate de tratare stabilita:

Termen corectie:
Data Nume Functie Semnatura

Confirmarea inchiderii RN
Data Nume Functie Semnatura

Actiune Corectiva initiata Nr. RAC : Data:


RAPORT DE ACTIUNI CORECTIVE Anexa 5
Nr. Data

ACTIVITATE / ZONA

DESCRIEREA NECONFORMITATII; CERINTA AFECTATA

CAUZELE NECONFORMITATII

SURSA INFORMATIILOR :

B
ACTIUNEA CORECTIVA STABILITA:

Responsabil implementare Nume : Functie: Termen:

DECIZIE DE STABILIRE A ACTIUNII CORECTIVE


Nume: Functie: Semnatura: Data:

CONSTATAREA REALIZARII ACTIUNII CORECTIVE; DOVEZI

Nume: Functie: Semnatura: Data:

CONSEMNAREA EFICACITATII ACTIUNII CORECTIVE

Nume: Functie: Semnatura: Data:

DECIZIE ACTUALIZARE RISCURI SI OPORTUNITATI, MODIFICARI SMC

Nume: Functie: Semnatura: Data: