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La ansiedad de separación en la encrucijada evolutiva

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(3)

Jose Luis Pedreira Massa.

Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

[artículo original] [14/5/2002]

Introducción

Desde la perspectiva psicodinámica y genética Spitz define la aparición de la angustia en el niño en

relación a la formación del objeto; ésto es, como algo específico, en contraposición a las simples
reacciones ante los estímulos (p.e. de displacer y tensión-descarga). La ansiedad, propiamente dicha, no
aparece hasta el tercer trimestre del primer año de vida, coincidiendo con el hecho que hasta esa época
no se ha estructurado mínimamente un "yo" que pueda experimentar esta vivencia, en base a un
manifiesto conflicto con otra instancia psíquica.

Por otro lado, la organización narcisista infantil, que se encuentra carente de objetos, que transita por la
formación de pre-objetos, llegará en dicho tercer trimestre a constituir verdaderos objetos y a conseguir
para ellos una cierta integración y unificación, por lo que continúan formando parte y configurando el
"yo". Su pérdida, por lo tanto, disminuye el valor del "yo" y constituye un singular y potente daño
narcisista. Por lo que la simple amenaza de su pérdida, constituye uno de los núcleos de la angustia.

La llamada angustia ante los extraños del octavo mes, constituye la más palpable representación de la
desaparición de la esperanza del retorno de la figura materna o, en términos más actuales, de la figura de
apego primaria, reactivando la angustia que el niñ@ sintiera al dejarlo esa figura a solas. La angustia va a
manifestar, en adelante, una señal de peligro o de seria amenaza para el "yo".

Con Winnicott podemos decir que el hecho por el que los niñ@s comienzan a existir de forma diferenciada
depende de que las condiciones sean favorables o no. Los cuidados satisfactorios de la parentalidad se
inician por un estadio de "mantenimiento" -terminará con una percepción de los objetos como exteriores
al self- y continúan en el estadio de "sostenimiento" -con sus fases de dependencia absoluta, dependencia
relativa y hacia la independencia, adquiriéndose los medios para prescindir de tales cuidados mediante el
recuerdo y la introyección de los mismos y la necesidad de proyectar sus necesidades con éxito-. En
efecto, el reconocimiento del primer objeto externo en la figura materna como algo entero, unificado y
diferente del sí mismo y con el que se vincula, implica la tolerancia de la angustia ante la amenaza de su
pérdida, lo que es posible si dominan los aspectos buenos de ese objeto -que abonan la posibilidad de que
pueda volver- y no los aspectos destructivos y persecutorios -que abocan a una vivencia de abandono y
pérdida-.

Estructuralmente cabe pensar, como más acorde con la naturaleza de este proceso, el carácter afectivo o
de pérdida del trastorno al que pueda llevar una alteración del mismo, acorde con los estudios de Bowlby
acerca de "la conducta de apego", en contraste con las opiniones de D. Klein que abogan por un carácter
fóbico-trastorno de pánico, de índole más fenomenológico-descriptivo.

La etapa evolutiva que va de los 8-18 meses marca la estructuración del niñ@ ante la separación, como
ilustran desde la perspectiva cognitiva los estudios de Piaget (reacciones circulares secundarias). Una
separación real en esta etapa pondrá en dificultades dicho proceso, haciendo posible que ante situaciones
de separación que acontezcan en adelante el niñ@ pueda responder con la expresión clínica de la
denominada angustia de separación.

Concepto y nosología

En el Anexo I adjuntamos los criterios CIE-10 y DSM-IV de forma comparada, así como el enmarque
multiaxial de la CIE-10 para la infancia y la adolescencia.

Destaca en todos estos sistemas de clasificación un denominador común: la perspectiva evolutiva del
trastorno y la relación con las figuras de apego, tanto en el desencadenamiento (ausencia) como en la
restauración de la normalidad al retorno de dichas figuras. El temor a que ocurra algo irreparable a esas
figuras de apego durante la ausencia, sobresale de forma relevante, de ahí la inquietud y el malestar ante
esta marcha. La forma de expresión de este malestar es variable: cuadros somatizados, crisis de llanto,
agitación son sólo una muestra que está en íntima relación con la etapa de desarrollo.

No obstante es fundamental integrar que esta clínica es solamente una fase, una etapa, una llamada de
atención que es preciso distinguir entre la ansiedad de separación ligada al propio proceso evolutivo y
aquella otra que aparece de forma sintomática en procesos psicopatológicos más severos.

En base a estos criterios nosológicos se han realizado algunos cuestionarios sencillos (Climent & Burns;
Pedreira) de los que se pueden extraer criterios para elaborar un árbol diagnóstico y de decisión (Fig. 1).
 Figura 1

Trabajos de investigacion

1. Metodología

Realizamos un trabajo en la Unidad de Salud Mental Infantil del Area Sanitaria III del Principado de
Asturias, donde diseñamos un estudio retrospectivo, trasversal y descriptivo con los siguientes criterios de
inclusión:

1. Consulta de Salud Mental Infanto-juvenil:

1.1. Prevalencia puntual: Se incluyeron las primeras consultas que solicitaron consulta y fueron
estudiadas en el último trimestre del año 1.995.
1.2. Criterios diagnósticos de selección CIE-9, dado que es el sistema utilizado en el Registro Acumulativo
de Casos Psiquiátricos (RACP): 309.2; 313.0 y 307.4.
1.3. Cumplir criterios clínicos CIE-10, tras la recuperación de las historias clínicas.
1.4. Estudio descriptivo: para lo que se utilizó el paquete informático-estadístico SPSS, para obtener
porcentajes, medias, desviaciones estándar de los valores, X2 con la corrección de Yates y prueba de
Mann-Whitney para el estudio de la significación estadística de asociación de variables.
1.5. Fiabilidad según criterios de Chrochene International y pri8ncipios de Psiquiatría Basada en la
Evidencia (PBE): Media baja.
1.6. Un segundo trabajo, en este mismo nivel asistencial, consistió en establecer una recogida de la
prevalencia anual del trabajo, según criterios del grupo de Giel, es decir: doce meses más la prevalencia
puntual del primer y del último día del año, lo que supone una recogida de 18 meses, utilizando un
criterio de caso de tipo mixto (clínico y estadístico) y utlizando como instrumento de seguimiento
longitudinal del periodo de estudio el RACP. Con estos criterios la evidencia aportada, según criterios
Chrochane International y de la PBE, resulta ser de tipo medio.

2. Atención Primaria Pediátrica:

2.1. Prevalencia puntual: Estudio de tres meses, de los niñ@s que acudieron a consulta pediátrica
general, las figuras parentales rellenaron el cuestionario en la sala de espera.
2.2. Estudio en doble fase:
2.2.1. Primera fase: Cuestionario CBCL de Achenbach & Edelbrock para padres.
2.2.2. Segunda fase: ESPI con criterios CIE-10.
2.2.3. Estudios estadísticos con paquete SPSS.
2.2.4. Elaboración de programa informático para no eliminar los casos que cumplían los criterios de una
categoría, con el fin de investigar la co-morbilidad del mismo caso.
2.3. Fiabilidad según criterios Chrochane International y principios de PBE: Muy alta.

3. Población general:

3.1. Prevalencia puntual: edades comprendidas entre 6-11 años, selección muestral por conglomerados
seleccionados en escuelas escogidas al azar por la Consejería de Educación de la CAM.
3.2. Estudio en doble fase:
3.2.1. Primera fase: Cuestionario CBCL de Achenbach & Edelbrock a padres; cuestionario de Goodman
para padres y profesores.
3.2.2. Segunda fase: ESPI con criterios CIE-10-MIA.
3.2.3. Estudios estadísticos con paquetes SPSS y EPI-INFO.
3.2.4. Elaboración de programa informático para no eliminar los casos que cumplían los criterios de una
categoría, con el fin de investigar la co-morbilidad del mismo caso.
3.3. Fiabilidad según criterios Chrochane International y principios de PBE: Muy alta

2. Resultados

2.1. Salud Mental Infantil:

En ese periodo solicitaron consulta para la Unidad de Salud Mental Infantil un total de 92 niñ@s, de los
que 81 (89,1%) acudieron a consulta, de todos ellos se disponía como documento de análisis de caso la
historia clínica completa. De todos estos casos, en 19 se diagnosticó trastorno de ansiedad de separación
en la infancia, por lo que la prevalencia resultó ser del 23,5%, con un margen de confianza comprendido
entre el 14,8 y el 34,2. De estos casos, el 53% se corresponden con el diagnóstico CIE-9 307.4; el 32%
al 309.2 y el 16% al 313.0.

Por sexos, prácticamente se reparten por igual ambos sexos, siendo ligeramente superior en los niños
varones (58%). Los grupos etáreos en que aparecía dicha clínica eran para el 58% entre 6-11 años; el
26% edad superior a los 12 años y el 16% restante se corresponde con una edad comprendida en los
cinco primeros años de vida. Siendo la edad media de la muestra 8,95 años (DS + 3,85).

En lo relativo a la fratria, un 47% eran hijos únicos; un 37% dos hermanos y el resto tres hermanos.
Respecto al orden que ocupan en la fratria el 21% se corresponde con el primogénito otro tanto para el
intermedio, siendo un 11% para el benjamín.

La situación relacional de las figuras parentales evidenciaba que solo un 21% estaban separados o
divorciados. En cuanto al trabajo de las figuras parentales en un 26% trabajaban ambas figuras
parentales, en un 11% solo la madre y el resto solo el padre.

La figura que desencadena con su ausencia la ansiedad de separación, es la figura materna en el 53% de
los casos y en un 42% son ambas figuras parentales.

En la Fig. 2 se resumen la expresión clínica de los casos que presentaban los criterios de ansiedad de
separación.

Figura 2.
Entre los que destacan obtener la calma ante la ansiedad cuando la presencia del objeto vuelve; las
alteraciones del sueño estando el resto de los síntomas con una presencia en torno al 30-50% de los
casos. En las Tablas I, II y III se exponen de forma agrupada la expresión clínica somatizada (58% con
dos o tres síntomas), comportamental (50% entre 2-4 síntomas) y emocional (53% presenta alguna
forma sintomática), siendo las medias de asociaciones sintomáticas, las referidas en la Tabla IV.

Tabla I
Tabla II
Tabla III
 Tabla IV

En el 37% de los casos estudiados, se detectaron la presencia de acontecimientos vitales estresantes

(AVE), siendo los más significativos los que se exponen en la Tabla V.

Aunque la muestra resultaba algo escasa, se realizó un estudio de asociación de los AVE con los tres
grupos de presentación sindrómica a la que nos referimos en el párrafo anterior, la significación
estadística se obtuvo para los síntomas emocionales, siendo casi significativa para los de expresión
comportamental (Tabla VI).
Tabla 5
 Tabla VI

En casi uno de cada dos casos el tratamiento prescrito fue la psicoterapia (Fig. 3), en el resto la
evaluación clínica y seguimiento periódico daban paso a un tratamiento mixto psicofarmacológico-
psicoterapéutico.
Figura 3
En la Fig. 4 se observa que la tasa de prevalencia anual general en los 221 casos estudiados durante este
periodo, resultó del 38,3%, teniendo los picos máximos entre los 6-11 años para ambos géneros. Por
género los chicos (40,1%) presentaban este tipo de trastorno algo más que las chicas (36,5%), pero no
resultaba ser significativo, aunque el declinar era más lento que en las chicas en algo más de un año.

Figura 4
2.2. Atención Primaria Pediátrica:

En Atención Primaria Pediátrica se estudiaron 235 casos, resultando una tasa de prevalencia de trastorno
mental del 30,2 %. El número de diagnósticos obtenidos para la muestra fue de 127 en los 56 niños (2,27
diagnósticos/caso) y de 91 en las 42 niñas (2,17 diagnósticos/caso). La fiabilidad metodológica de este
estudio, empleando criterios de Chrochanne International y los de la Psiquiatría basada en la evidencia
(PBE) es muy elevada.

La tasa inferida de Trastornos de ansiedad de separación (Fig. 5) fue del 36,2%, si esa tasa se refería a
los diagnósticos de caso entonces se rebajaba al 23,2%, siendo la tasa de comorbilidad del 13%.

Figura 5
Esta co-morbilidad adquiría matices diferentes según el género (Fig. 6), pero en ambos destacaban los
trastornos de ansiedad, los trastornos somatoformes y los trastornos afectivos como más relevantes.

Figura 6
 Figura 7

En las Figs. 7-12 se pueden observar los items que se enmarcan en este tipo de procesos según el CBCL
por edad y género.
Figura 8

Figura 9
Figura 10
 Figura 11

Figura 12

Un dato de especial significación resulta ser el conocimiento de la tasa de derivación desde los servicios
de atención primaria pediátrica a los servicios asistenciales de salud mental de la infancia y la
adolescencia (Tabla VII), apenas el 50% de los trabajos hacen referencia a este aspecto, en dos de ellos
(Costello & al. y Goldberg & al.) la tasa oscila entre 2,5-3,8%; en el tercero (Pedreira & Sardinero) la tasa
es el doble (8%), pero en este caso existe un trabajo de interconsulta muy relevante que ha originado la
publicación de protocolos de salud mental para atención primaria (Pedreira, 1995).
 Tabla VII

2.3. Población general:

Por fin, la investigación en la comunidad aporta algunos datos relevantes: Se confirma que la etapa 6-11
años es una etapa homogénea para realizar investigaciones de trastornos mentales en la infancia para
ambos géneros. La tasa de problemas detectados, que no prevalencia de trastornos mentales, oscila entre
un 9-14%, dependiendo que sean los padres (cercana al 14%) o los profesores (en torno al 9%). Los
profesores tienden a puntuar más bajo que las figuras parentales, pero sin embargo luego presentan más
quejas en cuanto a los perfiles comportamentales de los chic@s. En general ambos informantes puntúan
mejor los aspectos de externalización que los de internalización (Figs. 13-22), tanto en la escala de
Goodman como en el CBCL.
Figura 13
Figura 14

Figura 15
Figura 16

Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20

Figura 21
 Figura 22

Comentarios psicopatológicos

A- LAS CARACTERISTICAS NOSOLOGICAS

Los dos sistemas diagnósticos para los trastornos mentales más utilizados en la actualidad, presentan
algunas diferencias a la hora de establecer los criterios de inclusión, por lo que pasamos a exponer ambos
(Anexo 1). Como hemos señalado en algunas otras ocasiones, el sistema CIE-10 nos parece el más
pertinente de los dos por establecer un consenso internacional, mientras que la serie DSM solo es
representativa de un único país y de una única sociedad científica, aunque sea muy poderosa y
representativa.

1.- DSM-IV: Los criterios para su diagnóstico se recogen bajo el apartado 309.21 y se resumen de la
siguiente forma:

A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación
respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres o más de
las siguientes circunstancias:

1º Malestar excesivo recurrente, cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las
principales figuras vinculares.
2º Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculares o a que
éstas sufran un posible daño.
3º Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la
separación de una figura vincular importante (p.e. extraviarse o ser secuestrado).
4º Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
5º Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin la principales figuras vinculares, o
sin adultos significativos en otros lugares.
6º Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vincular importante o a ir a
dormir fuera de casa.
7º Pesadillas repetidas con temática de separación.
8º Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, nauseas o vómitos) cuando
ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras vinculares importantes.

B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas.

C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.

D. La alteración produce malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de

otras áreas importantes de la actividad del indivíduo.

E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,

esquizofrenia u otro trastornos postpsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la
presencia de un trastornos de angustia con agorafobia.

2.- CIE-10: Corresponde al apartado F93.0 y especifica que el trastornos de ansiedad de separación se
diagnosticará solo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad y cuando la ansiedad
aparezca por primera vez en edades tempranas. Se diferencia de la ansiedad normal o evolutiva de
separación, por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia
anormal más allá de la edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social
significativamente restringido. El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la
separación de los sujetos con los que el niñ@ está vinculado (por lo general los padres u otros miembros
de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones
posibles. Puede presentarse como:

A. Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a
que alguna de éstas le abordara.

B. Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (p.e.
poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado).

C. Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras
razones, como miedo a algo que pudiese suceder en el colegio).

D. Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona
significativa.

E. Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en caso durante el día.
F. Pesadillas reiteradas sobre la separación.

G. Síntomas somáticos reiterados (p.e. nauseas, gastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que
implican la separación de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.

H. Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento
social) en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo
importante.

B- COMENTARIOS CLINICOS

La ansiedad de separación se encuentra presente a lo largo del desarrollo normal, por lo que se debe
establecer una diferencia cuantitativa y cualitativa en su presentación clínica para ser considerada como
un trastorno de ansiedad con entidad propia.

Tampoco nos parece muy adecuado referirse a la ansiedad de separación como un diagnóstico cerrado,
sino que sería una entidad sindrómica tras la que se detectan otras formas de expresión sintomática (p.e.
somatizada, conductual o emocional) dependiendo de la etapa evolutiva del sujeto infantil. Tampoco sería
extraño que un estudio en profundidad de la organización de la personalidad en estos casos, evidenciara
algunas características de interés, dado que los criterios utilizados son solo de tipo descriptivo-
fenomenológico y excluyen la presencia de procesos psicopatológicos severos (p.e. los trastornos
profundos del desarrollo, las psicosis infantiles, los retrasos mentales).

Otros trabajos han intentado relacionar la presentación clínica de la ansiedad de separación en la infancia
con la presencia de AVE. En nuestra muestra, aunque sea escasa, no más allá de un tercio de los casos
presentan AVE, por lo que la relación causa-efecto tampoco está total y plenamente justificada.

El consenso es unánime a la hora de referirse al impacto que posee la marcha/ausencia de una figura se
apego significativa para el sujeto infantil. Dicha marcha/ausencia puede ser real, pero simplemente basta
con que sea una simple amenaza o temor de que pueda acontecer. Es de tal importancia, que el retorno
de dicha figura calma la ansiedad, pero exacerba la adhesividad entre el niñ@ y la figura de apego. La
perspectiva etológica fundamenta de forma teórica y práctica esta posición que, en el futuro, tendrá un
peso específico a la hora de comprender el mecanismo de estos procesos.

Dado que la ansiedad de separación en la infancia está ligada a las figuras de apego, el contenido
estructural remite a la presencia y/o pérdida de estas figuras, por lo que estaría más cerca de un “duelo
con sordina” -si se nos permite este símil- que de una fobia o crisis de pánico como ha sugerido Klein y
cols.. Es más, en un reciente trabajo realizado sobre adolescentes, en el que participaba el propio Klein se
constata que adolescentes con trastornos bipolares tenían como co-morbilidad previa trastornos por
ansiedad de separación, entre otros. En nuestro modesto estudio, hemos detectado tres casos con más de
tres años de evolución tras el diagnóstico inicial de trastorno de ansiedad de separación, en esos tres
casos la co-morbilidad evolutiva fue: en un caso un trastorno severo de la conducta, en otro caso un
trastorno mixto de las emociones y de la conducta y el último de ellos había evolucionado hacia una
distimia.
El perfil de la ansiedad de separación en la infancia, según nuestros datos podría ser el siguiente (Tabla
VIII): un niño varón, con edad comprendida entre 6-11 años, hijo único o primogénito (de una fratria de
dos o tres); en el que la figura materna aparece como desencadenante del trastorno y calma al niño
cuando retorna; la presentación clínica se agrupa en forma somatizada y/o conductual; la presencia de
AVE (representa un tercio de los casos) se asocia de forma estadísticamente significativa con clínica de
expresión emocional; el tratamiento es variado y de preferencia mixto (psicoterapéutico +
psicofarmacológico) y la evolución longitudinal puede ser (a partes iguales) hacia un trastorno severo
conductual, un trastorno mixto de las emociones y la conducta o una distimia.

Tabla VIII
Aquí es donde viene el problema del proceso evoltivo: ¿diagnóstico o desarrollo? Para soslayar este
problema se ha ideado el concepto de comorbilidad, pero en este proceso podría resultar un tanto
equívoco y por ello hay que reflexionar más profundamente sobre el particular. Wagensberg (2000)
plantea que clasificar es una forma de inteligibilidad siempre y cuando haya más situaciones o
circunstancias o problemas que clases de ellos, es que clasificar consiste en asignar a una clase o
categoría de entre un conjunto de ellas y sólo a una circunstancia, situación o problema. Ahora bien, a la
hora de ponerlo en práctica pueden acontecer cuatro situaciones:

1ª La situación o problema encaja en una sola clase o categoría, entonces la teoría se confirma.
2ª La situación no encaja en ninguna clase o categoría, es la paradoja de incompletud y pone de
manifiesto que se precisa una ampliación de la teoría.
3ª Una circunstancia, problema o situación encaja con igual derecho en dos clases o categorías diferentes,
constituye la paradoja de contradicción e implica que la teoría actual debe ser corregida.
4ª Una clase o categoría permanece vacía, lo que sugiere que problemas, situaciones o circunstancias
verosímiles aún no han sido encontrados, lo que equivale a una predicción de la teoría vigente.

Estas consideraciones de Wagensberg constituyen el soporte científico general para los criterios de
exclusión generales de las tablas diagnósticas categoriales de los trastornos mentales: cuando un
trastorno mental es debido a causa médica responsable de alguno o todos los síntomas; cuando un
trastorno mental generalizado incluye síntomas definitorios o asociados a los de un trastorno parcial y,
por fin, cuando la complejidad, dificultad o sutileza son tales que se debe primar la experiencia y el juicio
clínicos sobre el criterio descriptivo de la categoría. Es decir que los criterios diagnósticos categoriales,
incluso los más específicos, deben servir como guías y usarse con juicio clínico y “no seguirse a rajatabla
como un libro de cocina” (DSM-IV, pág. Intr.. XXII).

De igual forma emplear el término co-morbilidad en castellano no tiene la misma dimensión que su
homónimo inglés. De hecho, siguiendo a María Moliner, el término co-morbilidad sería “cooperar o
acompañar a una enfermedad”, por lo que está en la dimensión del azar y, por lo tanto, con muy escasa
capacidad de discriminación, teniendo más la de acompañamiento descriptivo que no implica relación
causa-efecto, lo que le enmarcaría en una concepción operativa de modelo. Por el contrario, en castellano
es más preciso referirse a multiaxialidad ya que, siguiendo la misma fuente lingüística, se refiere a “las
múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”. Por lo tanto es un proceso en el que existen múltiples
posibilidades y múltiples facetas tanto en su constitución como en su contenido, es decir posbilita la
discriminación de dimensiones en el seno de una misma categoría y, por lo tanto se refiere a una visión
en perspectiva, mucho más científica, flexible, rigurosa y actual.

El desencadenante de la ansiedad de separación resulta ser la marcha o ausencia de una figura de apego
significativa para el sujeto infantil, bastando para desencadenar la ansiedad la mera amenaza o temor a
que ello acontezca. El impacto es tal que el retorno de la mencionada figura de apego calma la expresión
clínica, pero puede exacerbar la adhesividad entre el niñ@ y la figura de apego. Esta evidencia clínica y
psicopatológica nos remite a que las conductas de apego son claves para comprender la dinámica y los
contenidos de la ansiedad de separación.
El proceso y las modalidades de vinculación tienen una gran relevancia pues son modalidades sensoriales
y perceptivas que construyen la realidad del bebé. Atañen a la figura materna y construyen un lugar
topográfico en el bebé, incluyendo lo que Brazelton denominó como “competencias del bebé” y las
interacciones madre-bebé. Es cierto que el proceso de vinculación es un sistema de comunicación con
producciones lingüísticas y comportamientos que poseen una elevada calidad y sutileza de informaciones,
pero no es menos cierto que también son procesos biológicos y cognitivos, por lo tanto tienen una
actividad psíquica, que interactúan con las vivencias del entorno.

También sabemos que alteraciones del proceso de vinculación en la infancia originan perfiles evolutivos
con repercusión clínica que se enmarcan en perfiles evolutivos de tipo emocional-afectivo (relación entre
el proceso vincular y el de pérdida y duelo), psicosomático (por la cercanía corporal y táctil) y/o
comportamental (función del límite, acceso a figuras de apego sustitutas y aceptación de la
frustración).Así se comprende la forma de expresión de los trastornos vinculares como rasgos de carácter
(paso al acto, baja tolerancia a la frustración, terquedad, caprichos), cierta fragilidad emocional
(vulnerabilidad hacia establecimientos vinculares) y la vulnerabilidad psicosomática (por hiper o
hipoestimulación).

La tabla IX sistematiza una secuencia en base a dos premisas: etapa del desarrollo y forma de expresión
de los síntomas. En efecto según la etapa de desarrollo un mismo síntoma puede ser expresión de una
etapa del desarrollo, aunque sea de forma exagerada y/o extrema o bien puede ser la expresión
sintomática de un proceso psicopatológico de mayor entidad, incluida la forma de inicio solapada de
algunos procesos muy severos y, por fin, puede representar la forma de expresión genuina de una
trastorno de ansiedad de separación de tipo síndromico.
 Tabla IX

Si lo anteriormente expresado es fundamental para la comprensión del proceso psicopatológico que nos
ocupa, otro punto relevante es que hace referencia a la continuidad versus discontinuidad del proceso a lo
largo de las diferentes etapas del desarrollo humano (Fig. 23). Los diferentes estudios demuestran que
aún estamos en los inicios de este tipo de investigaciones longitudinales. Por un lado existen trabajos
acerca de la continuidad homotópica, referente a la continuidad en el mismo rango de categoría, en los
que se encuadran los trabajos referentes a la fobia social, los trastornos de pánico con agorafobia, la
presentación de fobias selectivas y la fobia escolar, en definitiva son cuadros todos emparentados con
“fobias”. En cuanto a la continuidad heterotópica, es decir que persiste el trastorno mental pero en un
rango diferente de categoría, existen varias posibilidades: En la rama de las psicosis, con o sin retraso
mental, la ansiedad de separación aparece como síntoma del proceso en su conjunto que aparece-
desaparece-reaparece a lo largo de diferentes etapas del desarrollo. En los trastornos del
comportamiento, aparece como ansiedad subyacente en gran parte de los trastornos de conductas
adictivas, con o sin sustancias. Que la ansiedad de separación sea un rasgo relevante de los trastornos de
personalidad es también de importancia en los trastornos borderline de la personalidad, pero también en
las personalidades inestables, en las dependientes y en las de evitación. Los trastornos somatoformes
hacen su labor de puente entre la continuidad homotópica y la heterotópica enlazando con los trastornos
del humor y afectivos (depresión mayor o distimia) en base a contenidos comunes con los duelos mal
elaborados, prolongados o patológicos, pudiendo decirse que la ansiedad de separación representa una
forma de expresión del duelo con “sordina”.
 Figura 23

Conclusiones

La muestra que hemos estudiado se encuentra limitada en el tiempo, precisando ser contrastada con
estudios más amplios. Por lo tanto se necesita obtener una muestra mayor y que profundice, de forma
prioritaria, el seguimiento longitudinal (con el fin de delimitar de forma más precisa la posibilidad de co-
morbilidad evolutiva hacia los trastornos de pánico o hacia los trastornos afectivos).

La ansiedad de separación en la infancia tiene interés por representar, en primer lugar, la característica
de una etapa del desarrollo del ser humano y, en segundo lugar, unas características clínicas.

En el momento actual está en un gran debate la comorbilidad de la ansiedad de separación, que en

nuestro caso se refiere a los trastornos que más frecuentemente se presentan como forma de expresión
(conductuales, somatoformes y emocionales).

Se precisa un estudio más pormenorizado de la relación que pudiera existir entre el desencadenamiento
del proceso clínico de la ansiedad de separación en la infancia y la existencia de AVE.

Como en muchos otros procesos psicopatológicos se abre una triple pregunta de muy difícil contestación
de forma contundente y consistente: ¿cuándo los síntomas de ansiedad de separación expresan, aunque
sean de forma muy evidente, simplemente un dato relativo al momento evolutivo y del desarrollo?
¿cuándo esos síntomas de ansiedad de separación expresan la clínica, aunque sea inicial, de otro
trastorno psicopatológico de mayor entidad –p.e. una psicosis infantil-? y ¿cuándo los síntomas de
ansiedad de separación son la expresión de un trastorno de personalidad, p.e. del tipo B como los
trastornos borderline de la personalidad, pero fundamental mente del grupo C como trastorno de la
personalidad por evitación o trastorno de la personalidad por dependencia?

Lo anteriormente expuesto se puede expresar diciendo que la ansiedad de separación justifica

plenamente los principios de la psicopatología del desarrollo: cómo un trastorno que aparece en un
momento dado del desarrollo humano influencia, influye o impacta en dicho desarrollo posterior y, en
segundo lugar, cómo el proceso de desarrollo sitúa su impacto sobre la evolución de un proceso
psicopatológico que aparece en un momento dado del desarrollo humano. Este planteamiento sitúa en el
ojo del huracán dos temas fundamentales: en primer lugar cuestiona desde sus más íntimas esencias en
simplismo de la co-morbilidad para resituar la reflexión en la multiaxialidad, pasando de modelos
descriptivos a perspectivas de aproximación y análisis –una vez más la riqueza en matices del castellano
es muy superior a los que “traducen” literalmente de la lengua inglesa, sin contrastar con la correcta
utilización del castellano en el territorio científico-. El segundo tema que emerge es el planteamiento de la
continuidad versus discontinuidad de los procesos psicopatológicos, sea homotópica como parece señalar
Klein y su escuela, o sea heterotópica, como apuntan algunos otras estudios de seguimiento longitudinal.

Por lo tanto la ansiedad de separación es un cuadro de gran interés, tanto desde la perspectiva
psicopatológica como clínico-evolutiva (Fig. 24). Pone en evidencia la influencia del proceso clínico en el
desarrollo del sujeto y la relación entre la etapa del desarrollo y la forma de expresión del proceso lo que,
a su vez, se ve condicionado por la relación entre vulnerabilidad considerada como proceso psico-biológico
(temperamento, conductas de apego) y factores de riesgo considerados como componentes psico-sociales
(proceso de vinculación, acontecimientos vitales estresantes, psicopatología familiar e individual, duelos).
 Figura 24

Anexo 1
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