UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS DEL

POLITRAUMATIZADO
Dr. José León Tapia

Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas, 28 de Junio del 2019
Elaborado por Carlos Nieves y corregido por Dr. José León Tapia
Estudiantes de 6to año de Medicina - ULA
INTRODUCCIÓN
- Grado de conciencia normal
- No evidencia de intoxicación
- Ausencia de otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente
“dolor distractor” (se entiende por dolor distractor al dolor en
otra región del cuerpo que por su intensidad enmascara el dolor
cervical, como por ejemplo la fractura de hueso largo

El politraumatizado (PP) es aquel paciente que presenta múltiples lesiones
traumáticas en distintas áreas anatómicas derivadas de un mismo
1
accidente, con al menos una de ellas con riesgo vital. La adherencia a
protocolos preestablecidos mejora el manejo del PP y propicia una
respuesta coordinada y eficaz. Desde la incorporación del modelo ATLS en
las guías de manejo del paciente traumático, las pruebas de imagen vienen
formando parte de la valoración inicial, incardinadas con la evaluación
clínica primaria y las maniobras de soporte vital.2
Las radiografías simples realizadas de manera inicial a un paciente
politraumatizado son: (1) Radiografía lateral de columna cervical, (2)
Radiografía torácica anteroposterior, (3) Radiografía pélvica
3
anteroposterior.
Evaluación sistemática
Siguiendo la secuencia de evaluación sistematizada del PP, utilizamos la
regla nemotécnica del ABCD.
A. ALINEACIÓN Y VÍA AÉREA
Se trazan (3) líneas para verificar la alineación entre cuerpos vertebrales y
canal medular. Existe luxación de un cuerpo vertebral cuando el
desplazamiento es mayor de 3mm demostrado por las líneas. (Figura 1)
Además, la valoración de la columna aérea y el espacio retrofaríngeo, cuyo
aumento de espesor sea ˃5mm en el tercer cuerpo vertebral, sugiere lesion
cervical. (Figura 2)

Cualquiera de los estudios radiológico simples antes mencionados puede

realizarse en la sala de radiología o en la unidad de politraumatizado (UPT)
con equipo portátil.3 La indicación de radiología en la UPT se reserva para
pacientes inestables que requieren reanimación continua y monitoreo
constante, así como en cualquier situación en la que el equipo de trauma
considere un riesgo para el paciente el que este sea trasladado a la sala de
radiología.

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICAL
La radiografía lateral de columna cervical con técnica adecuada detecta
hasta el 70% de las fracturas cervicales. El 55% de las fracturas vertebrales
en el PP se localizan en este segmento y la estructura mayormente afectada
es el cuerpo vertebral. Con mayor frecuencia, las fracturas afectan a los
1
elementos posteriores C1-C2 e unión craneocervical y C7.
Inicialmente fueron las radiografías de columna cervical; la propia guía ATLS
acepta sus limitaciones y sugiere realizar TC, si está indicado para cerebro o
cuando así esté protocolizado en el centro. La sensibilidad agrupada de la
radiografía cervical es de 52% contra 98% para la TC.2 Incluso en pacientes
con bajo nivel de conciencia, una TC normal excluye lesión traumática
relevante, sin necesidad de resonancia magnética (RM), permitiendo la
retirada precoz del collarín cervical
Indicaciones:
 Trauma penetrante de cuello
 Dolor por la movilización de cuello
 Paciente con trauma cerrado múltiple, inconscientes
 Paciente con TEC
 Alteración neurológica de miembros superiores
Los pacientes de bajo riesgo no necesitan estudio radiológico cervical y se
identifican mediante los criterios del National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS)4:
- Ausencia de dolor en línea media cervical
- No déficits neurológicos
Figura 1 Figura 2
B. (BONE) HUESO
Cada una de las vértebras debe ser evaluada de
forma individual (desde C1 hasta C7) y verificar
su integridad, contorno y altura axial. En
situaciones normales la altura anterior del
cuerpo no debe ser ˂3mm con relación a la
posterior. De superarse este parámetro, es
sugestivo de aplastamiento del cuerpo
vertebral. La altura de los cuerpos vertebrales
puede varias en pacientes geriátricos o que
padezcan enfermedades degenerativas óseas.
3
Comparación de (a) altura anterior con (b)
altura posterior del cuerpo vertebral
C. CARTÍLAGOS (DISCOS VERTEBRALES)
Se deben evaluar los discos intervertebrales y
las facetas articulares posterolaterales. El
Angulo del espacio intervertebral no debe ser
menor de 11o. 3

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 La proyección lateral es solicitada ante estos casos:
 Sospecha de fractura esternal
 Establecimiento de la ubicación del proyectil en heridas por arma
de fuego

Evaluación sistemática
La valoración de la radiografía de tórax sigue la siguiente secuencia MIP:

o
A. MEDIASTINO:
Angulo intervertebral ˃11
Valorar vía aérea: Se evalúala
D. PARTES BLANDAS columna aérea de la tráquea y
Bajo este nombre evaluaremos todas las estructuras no óseas dentro de las bronquio principal; el objetivo es la
cuales se encuentran los espacios prevertebraes, cuyo ensanchamiento en detección de deformidades o
más de 5mm representan una probable lesion de tejidos blandos, como se desviación de la misma y depresión
3
explicó anteriormente. de bronquio principal izquierdo
(esta última es un hallazgo sugestivo
Se han definido criterios de normalidad
de lesion aortica).5
para las partes blandas prevertebrales:
1. Espacio nasofaríngeo (C1): ˂10 mm
2. Espacio retrofaríngeo (C2-C4).
Medido desde la pared posterior Ensanchamiento mediastinico: Si
de la faringe hasta el hueso existe lesion de grandes vasos
cortical anteroinferior del cuerpo torácicos, la presencia de
vertebral de C3: ˂5mm o a un ensanchamiento mediastinal mayor
tercio de la anchura del cuerpo de 8cm puede ser sugestiva de
4
vertebral. lesion de grandes vasos torácicos. El
3. Espacio retrotraqueal (C5-C7). neumomediastino es sugestivo de
Medido desde la pared posterior lesion de la vía aérea.3, 5
de la tráquea hasta el hueso
cortical anteroinferior del cuerpo
vertebral de C6: ˂22 mm o a la Silueta cardiaca: La silueta cardiaca
anchura del cuerpo vertebral.4 puede estar aumentada en un
individuo joven sin antecedentes de
Si existe un aumento de partes blandas cardiopatías) en el que
deben analizarse cuidadosamente todas sospechemos lesion cardiaca y es
las proyecciones realizadas en busca de producto del hemopericardio.3
una lesión ligamentosa u ósea. El
aumento de partes blandas
prevertebrales se da en el 50% de los
pacientes con lesiones óseas. También
puede producirse por infecciones o
tumores.3 B. INTERCOSTALES:

La valoración radiológica de la columna

cervical debe complementarse con Debe realizarse un recorrido
Evidencia de cuerpo extraño en
proyecciones adicionales, tales como la sistemático de cada una de las
esófago (prótesis dentaria)
AP, proyecciones en boca abierta (para costillas, delineación de escapulas y
valorar apófisis odotoides). esternón; esta última difícilmente
suele objetivarse en proyecciones
AP.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX 1. La fractura de los tres primeros

arcos costales indica un
La radiografía simple de tórax realizada con el equipo portátil en la unidad traumatismo de gran
de politraumatizado se ha convertido en la exploración inicial más útil en la intensidad, ya que se trata de
identificación de lesiones de riesgo vital, con elevada sensibilidad, aunque costillas más cortas, planas y
baja especificidad. Permite investigar la presencia de neumomediastino, robustas, y protegidas por la
neumotórax, trauma torácico severo o enfisema subcutáneo.
5 musculatura de la cintura
escapulohumeral. La fractura de
Indicaciones la primera costilla generalmente
La proyección radiológica inicial es la antero posterior (AP), indicada en los se asocia a lesiones de los vasos
siguientes casos3: subclavios o plexo braquial
 Todo paciente con estigmas de trauma torácico ipsilateral. Una fractura de primera costilla desplazada posteriormente
 Luego de la inserción de catéter de vía central o lateralmente conlleva, con gran probabilidad, una lesion de aorta,
3,6
que debe ser descartada con una angiografía . Por el contrario, las
 Luego de la inserción de tubo torácico
fracturas de arcos inferiores hacen pensar en lesiones de vísceras
 Luego de la inserción de sonda nasogástrica en pacientes con
abdominales (hígado, estomago, baso)
trauma cerrado y sospecha de lesion mediastinal o diafragmática

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2. Las fracturas del esternón resultan del
impacto directo sobre la pared anterior de
la caja torácica; usualmente el hueso se
fractura en forma transversal, en el cuerpo
o el manubrio. La existencia de una fractura
esternal sugiere la posibilidad de contusión
miocárdica, evidenciada por aumento de
marcadores como la CK-MB, mientras que
en otros casos se manifiesta a través de
3
arritmias en el EKG . La proyección lateral
es útil para la determinación de fracturas
esternales, las cuales son difícilmente Hallazgos radiológicos sugestivos de lesion diafragmática:
observadas en las proyecciones AP .
7 La rotura diafragmática debe sospecharse siempre que haya elevación
Signos sugestivos de fractura esternal: diafragmática. El neumoperitoneo indica la rotura de una víscera hueca
- Dolor esternal espontaneo o a la inspiración forzada intraabdominal o la existencia de una herida penetrante7.
- Dolor esternal a la compresión Signos diagnósticos:
- Dolor a la movilización de miembros superiores  Víscera en cavidad torácica (nivel hidroaereos)
- Crepitación precordial
 Sonda nasogástrica en tórax
- Estigmas de trauma torácico (sobre todo por cinturón de
 Elevación exagerada de la silueta hemidiafragmatica
seguridad)
Signos sugestivos:
3. Las fracturas de escapula representa ˂1% del total de fracturas óseas.  Hemotorax o neumotórax
Suele asociarse a lesiones del parénquima pulmonar. Los síntomas  Hemidiafragma velado
asociados a la fractura escapular incluyen dolor intenso a la  Elevación del hemidiafragma
movilización de miembros superiores, inflamación alrededor de la parte  Desplazamiento mediastinal
posterior del hombro y abrasiones en la piel.6

Se utiliza la denominación de
Trauma Torácico Severo (TTS)
para aquellos traumas de tórax
que incluyan dentro de sus
hallazgos cualquiera de las tres
entidades antes descritas, ya
que esto habla a favor de un
trauma de alto impacto3.

C. INSTRUMENTAL:
Se evalúa la inserción de catéteres venosos centrales (sobre todo su Evisceración de la silueta diafragmática. Radiografía torácica donde se evidencia
cámara gástrica en hemidiafragma izquierdo y derecho.
posición), tubos orotraqueales (su profundidad y desviación), tubos
torácicos (localización de fenestra, sonda nasogástrica, etc. Además, es
importante determinar una desviación de la sonda nasogástrica o su
3
RADIOGRAFÍA DE PELVIS
ubicación en tórax, lo que hace presumir una herida diafragmática .
La radiografía de pelvis resulta de gran utilidad en el PP debido a la
importancia de las fracturas pelvianas, que se consideran marcador de
lesion grave. Su sensibilidad es del 50-60% y su presencia justifica una
2
eventual hipotensión, cuando se han excluido otros puntos de sangrado .
Aparecen en el 4–9% de traumatismos cerrados e implican riesgo de shock
hipovolémico (32% en hemorragia abdominal y 52% en retroperitoneal). La
mortalidad predomina en las primeras 24h y se incrementa cuando la
1
fractura no es diagnosticada precozmente . La fijación externa puede
controlar el sangrado venoso, pero cuando su origen es arterial, precisa
hemostasia endovascular o quirúrgica.

Figura izquierda. Catéter venoso central derecho en vena cava superior
extrapericárdica (posición correcta). Figura derecha. Presencia de sonda nasogástrica
en bronquio izquierdo y electrodos de monitoreo.
D. SILUETA PULMONAR:
Debe realizarse una valoración sistemática de pleura, parénquima
pulmonar y diafragma. Persigue la detección de neumotórax o hemotorax,
patrón hidroaereos en tórax (sugestivo de evisceración diagramática) y
finalmente la valoración de la indemnidad del diafragma6.
Indicaciones:
La proyección inicial para la evaluación de la pelvis es la AP de pelvis
centrada en pubis. Las indicaciones para la realización de radiología son:
 Inestabilidad pélvica
 Uretrorragia (sangrado a través de la uretra).
 Hematuria macroscópica e hipotensión inexplicada
 Tacto rectal positivo para sangre, próstata flotante o deformidades
óseas palpables
 Tacto vaginal positivo para sangre (no relacionada con el ciclo
menstrual)
 Hematoma o equimosis en periné o genitales externos
 Dolor a la palpación de la pelvis durante la revisión secundaria

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  Paciente arrollado AULA DE DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL POLITRAUMATIZADO
 Caída mayor a seis metros de altura
 Mecanismo de trauma desconocido En el siguiente apartado encontraras una serie de radiografías
 Paciente politraumatizado con trastornos de conciencia correspondientes a pacientes politraumatizados, identifica sus alteraciones
 Trauma significativo del torso radiológicas y verifica tus sospechas diagnosticas con las respuestas al final
 Trauma geriátrico del capítulo.

Evaluación sistemática RADIOGRAFÍA 1. RX LATERAL DE COLUMNA CERVICAL

La radiografía de pelvis debe evaluarse de manera sistemática para
disminuir el margen de error del observador. Una manera sencilla y eficaz
de realizar esta evaluación es superponer sobre la radiografía pélvica una
imagen que asemeja una cabeza de hormiga, patrón nemotécnico para la
valoración sistemática de la radiología pélvica, en el que el cuello de la
hormiga se refiere a la valoración de la sínfisis del pubis, la cabeza a la
circunferencia pélvica y las antenas a las articulaciones sacroilíacas. Luego
de esta valoración intrínseca, se evalúa el resto de las estructuras y la
3
presencia de cuerpos extraños .

Figura. Superposición de la imagen de cabeza de hormiga sobre: a) modelo

anatómico; b) radiografía de pelvis

RADIOGRAFÍA 2. RX LATERAL DE COLUMNA CERVICAL

Correlación radiológica y anatómica al momento de suponer la imagen de

“cabeza de hormiga” a) Imagen normal; b) Desplazamiento lateral (es
evidente la separación de la articulación sacro iliaca izquierda y la sínfisis
del pubis); c) Desplazamiento lateral y posterior, llamado por algunos
autores en libro abierto, es evidente el dramático desplazamiento de la
sínfisis del pubis.

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RADIOGRAFÍA 3. RX DE TÓRAX ANTEROPOSTERIOR RADIOGRAFÍA 6. RX DE TÓRAX ANTEROPOSTERIOR

RADIOGRAFÍA 7. RX DE TÓRAX ANTEROPOSTERIOR

RADIOGRAFÍA 4. RX DE TÓRAX ANTEROPOSTERIOR

RADIOGRAFÍA 8. RX DE PELVIS CENTRADA EN PUBIS (AP)

RADIOGRAFÍA 5. RX DE TÓRAX ANTEROPOSTERIOR

RADIOGRAFÍA 9. RX DE TÓRAX ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL

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 RADIOGRAFÍA 12. RX DE PELVIS CENTRADA EN PUBIS (AP)

RADIOGRAFÍA 10. RX DE PELVIS CENTRADA EN PUBIS (AP)

RESPUESTAS:
1. Radiografía 1: Columna cervical alineada, extensión posterior por
posible fenómeno de latigazo.
2. Radiografía 2: Luxación completa posterior C5-C6 del 70%.
3. Radiografía 3: Imagen radiolúcida que ocupa hemicampo pulmonar
derecho, efecto de masa mediastínica compatible con neumotórax
derecho
4. Radiografía 4: Neumotórax a tensión izquierdo, nótese el
desplazamiento del mediastino hacia la derecha.
5. Radiografía 5: Neumotórax derecho. Enfisema subcutáneo derecho.
Ensanchamiento mediastinico. Fracturas costales izquierdas
consecutivas.
6. Radiografía 6: Rx. de tórax AP en decúbito supino de un hombre joven
atropellado por un automóvil, muestra ensanchamiento del mediastino
superior, un casquete apical izquierdo, desviación a la derecha de la
RADIOGRAFÍA 11. RX DE PELVIS CENTRADA EN PUBIS (AP)
tráquea y tubos endotraqueal y nasogástrico.
7. Radiografía 7: Contusión pulmonar en hemitórax superior derecho.
Ensanchamiento superior del mediastino sospechoso de hematoma
mediastínico.
8. Radiografía 8: Fracturas desplazadas de ambas ramas iliopubianas e
ilioisquiaticas, que en el lado izquierdo se extiende al acetábulo y
fractura de aleta sacra izquierda.
9. Radiografía 9: Izquierda: Rx. de Tórax AP de un masculino de 30 años
con herida de arma blanca, muestra un gran neumotórax izquierdo y
derrame pleural izquierdo que produce nivel hidroaéreo. Atelectasia
completa del pulmón izquierdo y efecto de masa mediastínico
compatible con neumotórax a tensión. Derecha: Rx. de tórax de perfil
del mismo Px. que muestra el gran hemoneumotórax izquierdo. Tras la
colocación de urgencia del tubo torácico, el paciente fue sometido a
reparación quirúrgica de la arteria mamaria interna.
10. Radiografía 10: Fractura sacra transforaminal derecha y diástasis
pubiana
11. Radiografía 11: Fractura en la pala iliaca izquierda, diástasis pubiana,
subluxación de la articulación sacroiliaca.
12. Radiografía 12: Fractura de la rama ilioisquiática mínimamente
desplazada y un decalaje de la sínfisis del pubis.

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CONCLUSIONES

Radiografía de Columna cervical – Evaluación sistemática (ABCD)

A. Alineación
Aire retrofaríngeo
B. Bone (Hueso)
Cuerpos vertebrales
C. Cartílagos
Espacios vertevertebrales
D. Externos
Cuerpos extraños
Tubo orotraqueal
Sonda nasogástrica

Radiografía de Tórax – Evaluación sistemática (MIP)

Mediastino
- Vía aérea
- Ensanchamiento de mediastino
- Silueta cardiaca

Intercostales
- Caja torácica (óseo)
Instrumental
- Cuerpos extraños
- Posición de tubo orotraqueal
- Drenaje torácico
- Catéteres

Pulmón
- Pleura
- Paquenquima
- Diafragma

Radiografía de pelvis – Evaluación sistemática

Cabeza de hormiga

BIBLIOGRAFÍA
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paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual. Med
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7. American College of Radiology (ACR). Appropriateness Criteria
guidelines Web Site. Disponible en: http://acsearch.acr.org.5.

Algunas de las Imágenes están disponibles en:

Brooke Jeffrey. Diagnóstico por imagen. Urgencias 2ª edición. 2016

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