DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

Jalan Panglima Sudirman No 112 Tuban

KEPUTUSAN
KEPALA POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN
Nomor : 188.4/UKP/IX/JAN/2015/11

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dibentuk tim peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan kerja;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a

, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pol Kesehatan
05.09.12 Tuban

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 75 th 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Kep.Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Nomor 31 Tahun 2009
tentang Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok
dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Pol Kesehatan 05.09.12 Tuban
tentang pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien;

Kedua : Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien;

Ketiga : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien berkewajiban melakukan
pemantauan kegiatan dan mengevaluasi dan tidak lanjut
upaya perbaikan;

Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Pol Kesehatan 05.09.12 Tuban
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Keenam : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
:
Pada tanggal :

KEPALA Pol Kesehatan 05.09.12

Tuban

AGUNG BUDIONO
Pelda Nrp. 21960278390176
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di
Polkes
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun
lalu sebagai pedoman dan petunjuk
pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan
kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi
dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan
kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi
petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada
anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi
hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan
saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan serta
menyusun laporan secara periodik baik
lisan maupun tertulis guna
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Polkes.

NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan
hasil kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan pasien di Polkes
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim
dalam rangka menyelaraskan kegiatan yang
akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian
hasil pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data,
penyusunan program kerja, monitoring dan
evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
 Keselamatan Pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan
rapat Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.
6. Menyusun perencanaan sumber dana
kegiatan.

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIGI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik gigi di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gigi di Polkes.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gigi di Polkes.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik gigi di Polkes dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gigi di Polkes.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien poli
gigi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai pertanggung
jawaban pelaksanaan kegiatan.

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN KLINIK KIA

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik KIA di Polkes.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien poli
KIA di Polkes.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien poli KIA di Polkes.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik KIA di Polkes dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien poli KIA di Polkes.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien poli
KIA.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai pertanggung
jawaban pelaksanaan kegiatan kegiatan poli
KIA .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN OBAT

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ruang obat di Polkes.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang obat di Polkes.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang obat di Polkes.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ruang obat di Polkes dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang obat di Polkes.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang obat.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai pertanggung
jawaban pelaksanaan kegiatan kegiatan
ruang obat

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIK

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
rekam medik di Polkes.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
rekam medik di Polkes.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien rekam medik di Polkes.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien rekam medik di Polkes dengan
 pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien rekam medik di Polkes.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
rekam medik.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan rekam medik .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
laboratorium di Polkes.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium di Polkes.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien laboratorium di Polkes.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien laboratorium di Polkes dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien laboratorium di Polkes.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai pertanggung
jawaban pelaksanaan kegiatan kegiatan
laboratorium .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN TINDAKAN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ruang tindakan di Polkes.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang tindakan di Polkes.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
 layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang tindakan di Polkes.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ruang tindakan di Polkes dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang tindakan di Polkes.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang tindakan.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai pertanggung
jawaban pelaksanaan kegiatan kegiatan
ruang tindakan .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
di Polkes.
URAIAN TUGAS : 1. Membentuk Tim Keselamatan Pasien
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan
internal tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Komite
Keselamatan Pasien Dinas Kesehatan
4. Mengidentifikasi resiko di masing-masing
poli dan mencatat hal-hal yang berpotensi
terhadap resiko
 Daftar Lampiran: Surat Keputusan
Kepala PolKes 05.09.12 Tuban
Nomor :
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA

SEKRETARIS

PPI (Pencegahan dan PJ. PENINGKATAN PJ. PENINGKATAN

Penularan Infeksi) MUTU LAYANAN KESELAMATAN
KLINIS POLI PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

ANGGOTA
 NOTULEN Rapat pembentukan Tim Peningkatan mutu Layanan
PERTEMUAN Klinis dan Keselamatan Pasien
Tanggal : Pukul : -selesai
Susunan Acara Pembukaan
Pembahasan
Penutup
Notulen
Sebelumnya
Pembahasan Dalam usaha untuk meningkatkan mutu layanan klinis
dan keselamatan klinis, setiap petugas di Pol Kesehatan
05.09.12 Tuban wajib menerapkan manajemen risiko
layanan klinis.
Identifikasi masalah dilakukan oleh semua petugas
klinis dalam pelaksanaan layanan klinis termasuk
lingkungan sekitar pelayanan .
Indikator Mutu Layanan Klinis dipilih dan ditentukan
targetnya oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien pada pertemuan selanjutnya.
Perhitungan indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dilaksanakan setiap bulan.
Analisis hasil perhitungan dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali.

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien
Penasihat Kepala Pol Kesehatan 05.09.12
Tuban
Ketua

Sekretaris

PJ Tindakan

PJ Pelayanan Umum
dan PPI
PJ KIA
PJ Laboratorium
PJ Pelayanan Obat
PJ Rekam Medik
PJ Keselamatan
Pasien

Kerangka pikir TIM:

1. Manajemen Risiko Layanan Klinis
2. Indikator Mutu Layanan Klinis
3. Sasaran Keselamatan Pasien

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis membuat

program kerja dan rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan.
Kesimpulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
pasien bertanggung jawab terhadap keberlangsungan
peningkatan mutu melalui kegiatan:
1. Manajemen Risiko Layanan Klinis
2. Pengukuran terhadap indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Rekomendasi
Daftar Hadir
No Nama Tanda Tangan

Tuban ,
Kepala Pol Kesehatan 05.09.12 Tuban

AGUNG BUDIONO
Pelda Nrp. 21960278390176
 LAMPIRAN
SK KEPALA Pol Kesehatan 05.09.12 Tuban
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 20

NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

Kepala
1 Penanggungjawab
Puskesmas
Kepala Pj. Evaluasi Perilaku Petugas
2
Subbag.TU Dalam Pelayanan Klinis
3 Epidemilog Anggota PMKP Imunisasi
4 Dokter Umum Pj. Mutu Klinis
5 Bidan Sekretaris
6 Bendahara Bendahara
7 Dokter Gigi Pj. PMKP
Anggota PMKP & Koord. Jamu &
8 Perawat Umum
SPMKK
9 Dokter Umum PJ. R. BPU
10 Sanitarian Anggota PMKP Sanitarian
11 Dokter Umum Anggota/Pj. Keselamatan Pasien
Anggota PMKP Kepuasan
12 Psikolog
Pelanggan
13 Bidan Anggota PMKP R. KIA
14 Laborat Anggota PMKP R. Laborat
Asisten
15 Anggota PMKP R. Obat
Apoteker
16 Rekam Medis Anggota PMKP R. Pendaftaran
17 Nutrisionis Anggota PMKP R. Gizi
18 Perawat Umum Anggota PMKP R. Tindakan
19 Perawat Gigi Anggota PMKP & R. BPG

Kepala Pol Kesehatan 05.09.12 Tuban

AGUNG BUDIONO
Pelda Nrp. 21960278390176
 URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

a) Pembina
 Memberikan pertimbangan teknis untuk peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
 Melakukan pengawasan umum pelaksanaan peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Pj Evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi dan saran perbaikan perilaku petugas
dalam pelayanan medis secara berkala.
c) Pj. UKP
 Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien Puskesmas.
d) Ketua/PJ. PMKP
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien/Jaga mutu
 Bekerjasama dengan tim membuat rencana dan pelaksanaan
program
 Bekerjasama dengan tim membuat laporan pelaksanaan
program
 Bekerjasama dengan penanggung jawab evaluasi perilaku
petugas dalam proses evaluasi dan bersama-sama
menyepakati rencana perbaikan berdasarkan saran PJ
evaluasi.
e) Sekretaris
 Melaksanakan proses arsip dan kesekretariatan
 Membantu penyusunan laporan
f) Pemegang program Jaga mutu
 Mengkoordinasikan pelaksanaan program jaga mutu
g) Bendahara
 Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan keuangan
terkait program.
h) Anggota
 Mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program
dimasing-masing unit pelayanan.
 Bertanggung jawab langsung pada Ketua.