CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA

DATOS DEL NIÑO/A

Nombre: ........................................Apellidos: ...............................................................

Fecha de nacimiento: .................................. Lugar: ...................................................
Domicilio: ........................................................ teléfono familiar: .................................
Otros teléfonos de
contacto: .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................
DATOS FAMILIARES

Nombre de la madre: ..................................................... Edad: ..........................

Estudios: ................................................... Profesión: ...............................................
Nombre del padre: ..................................................... Edad: ..........................
Estudios: ................................................... Profesión: ...............................................
Guarda y custodia en caso de separación: .........................................................
Otros hermanos (Nombres y edades):
1. .............................( ) 2................................( ) 3..............................( )
4...............................( ) 5 ................................( ) 6 ..............................( )
Otras personas que convivan en la casa: ...................................................................
Circunstancias familiares especiales: .........................................................................
........................................................................................................................................
.
DATOS DEL DESARROLLO
Embarazo: * normal *con problemas(incubadora, reanimación)
¿A qué edad comenzó a gatear? ....................... ¿Y a andar?..................................
Parte del cuerpo dominante: izquierda derecha ambas
Controla el pipi: de día de noche
Controla la caca: de día de noche
¿Cuándo comenzó a hablar? ..................... ¿Tiene alguna dificultad? Si no
¿Cuál? ............................................................................................................................
..
¿utiliza chupete? Sí no ¿cuándo? ......................................................................
¿utiliza biberón? Sí no ¿cuándo? ......................................................................

M.F.C
HÁBITOS

¿Come solo?............... triturado ........... entero........... ¿se lo come

todo?............................
La hora de comer ¿Es un rato agradable o una
batalla?.....................................................
Tiene algún problema (intolerancias, alergias alimenticias,
etc.) ............................................
¿Cuántas horas suele dormir de noche? ....................... ¿Y de
día? .....................................
¿A qué hora se suele acostar? ....................¿duerme
solo?.....................................................
¿Tiene pesadillas frecuentes o problemas de
sueño? .............................................................
¿Pide el pipí y la caca? ............. ¿Se limpia solo? .......... ¿usa la
cisterna? ............................
¿se lava las manos solo?........... ¿Se seca después?...........¿Se viste
solo?............................
¿Y desvestirse?.................¿tiene cepillo de dientes?............. ¿lo
usa? .................................
¿Es amable con sus hermanos? ...................... ¿tiene celos de alguno? .....................
¿Le gusta estar con adultos?............... ¿sabe compartir? ...........¿tiene
rabietas?................
¿Tiene facilidad para hacer amigos nuevos? ............ ¿Ha asistido a
guardería?...............
¿Durante cuanto tiempo?....................... ¿qué tipo de juegos prefiere? ………….
……..........
.¿Cuánto horas ve la televisión? .....................¿Qué
programas?..........................................
¿Tiene libros adecuados a su edad? .................¿ le gusta
verlos?..........................................
¿se asusta con frecuencia? .................. ¿llora con facilidad? .................................
Piense un poco, ¿que características cree que definen mejor a su hijo/a?
Inquieto o tranquilo obediente o poco obediente
alegre o triste responsable o poco responsable
pacífico o belicoso decidido o tímido

M.F.C.
DATOS MÉDICOS
¿Tiene todas las vacunas correspondientes a su edad?......................................
Enfermedades u operaciones graves padecidas.................................................
¿Tiene algún tipo de alergia? .................................................................................
Presenta alguna enfermedad crónica (cardiopatías, hepatitis, diabetes, pies planos …)
………………………………………………………………………………………………………..
GRADO DE IMPLICACION Y PARTICIPACIÓN EN LOS PROYECTOS DEL CENTRO/AULA
 Puedo colaborar tanto en casa como en el cole

 Puedo colaborar en casa y en alguna ocasión puntual, en el cole

 No puedo colaborar ni en casa, ni en el cole

 Otras……………………………………………………………………………………………………
Gracias por su colaboración Firma de los padres o tutores

M.F.C.